SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYẾT ÁP SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI CỦA EPHEDRINE VÀ PHENILEPHRINE PHỐI HỢP EPHEDRINE

SỞ Y TẾ TPCT
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN


SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYẾT ÁP
SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI
CỦA EPHEDRINE VÀ PHENILEPHRINE PHỐI HỢP
EPHEDRINE

Chủ nhiệm: BSCKII. Huỳnh Công Tâm
Cộng sự:

BS. Phan Thành Quốc
CN. Nguyễn Thụy Diễm Phúc
YS. Nguyễn Hoàng Thịnh

Thành phố Cần Thơ năm 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.

Tác giả

BSCKII. HUỲNH CÔNG TÂM


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các Bảng
Danh mục các Biểu đồ
Danh mục các Hình
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Dược lý các thuốc ephedrin và phenylephrine ................................................ 3
1.1.1. Ephedrine................................................................................................... 3
1.1.2. Phenylephrin .............................................................................................. 6
1.2. Gây tê tủy sống .............................................................................................. 13
1.2.1. Dược động học của GTTS....................................................................... 13
1.2.3. Tai biến và biến chứng của GTTS .......................................................... 14
1.3. Một số đặc điểm sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức .. 15
1.3.1. Thay đổi về hô hấp .................................................................................. 15
1.3.2. Thay đổi về tuần hoàn ............................................................................. 17
1.3.3. Thay đổi về tiêu hoá ................................................................................ 21
1.3.4. Thay đổi thận, nước, điện giải ................................................................. 22
1.3.5. Thay đổi ở gan và glucose....................................................................... 22
1.3.6. Thay đổi hệ thống thần kinh.................................................................... 23

1.4. Tổng quan nghiên cứu: .................................................................................. 23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

25

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 25
2.3. Biến số và định nghĩa biến số:....................................................................... 26
2.3.1. Biến số kết cục chính: ............................................................................. 26
2.3.2. Biến số kết cục phụ: ................................................................................ 26
2.3.3. Định nghĩa biến số:: ................................................................................ 26
2.3. Phương pháp tiến hành.................................................................................. 28
2.3.1. Tại phòng tiền mê: ................................................................................... 28
2.3.2. Tại phòng mổ: . ....................................................................................... 28
2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................... 32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

33

3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: ............................................................... 33
3.2. Kết quả huyết động: ....................................................................................... 34
3.2.1. Mạch huyết áp trước và sau gây tê tủy sống trước dùng thuốc dùng thuốc:
........................................................................................................................... 34
3.2.2. Đáp ứng huyết đông sau dùng thuốc vận mạch : .................................... 35
3.2.3. Tác dụng phụ: .......................................................................................... 36
BÀN LUẬN

37

KẾT LUẬN

38

KIẾN NGHỊ

39

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

cm

: Centimet

DNT

: Dịch não tủy

ĐS

: Đốt sống

HA

: Huyết áp

GMHS

: Gây Mê Hồi Sức

GTNMC

: Gây tê ngoài màng cứng

GTTS

: Gây tê tủy sống

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

kg

: Kilogram

M

: Mạch

mcg

: Microgram

mg

: Miligram

ml

: Mililit

NC

: Nghiên cứu

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

NT

: Não tủy

O2

: Oxy

PT

: Phẫu thuật

TL

: Thắt lưng

TM

: Tĩnh mạch

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
ASA

: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)

CEIA

: Giảm đau ngoài màng cứng liên tục
(Continuous Epidural Infusion Analgesia)

EDA

: Gây tê ngoài màng cứng và giảm đau
(Epidural anesthesia and analgesia)

G

: Đơn vị tính kích thước kim tiêm
(Gauge)

INR

: Tỷ lệ bình thường hóa quốc tế
(International Normalized Ratio)

NSAIDs

: Thuốc kháng viêm không steroide
(Non-steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

PCA

: Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển
(Patient Controlled Analgesia)

PCEA

: Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển
(Patient Controlled Epidural Analgesia)

VAS

: Thang điểm mô phổng thị giác
(Visual Analogue Scale)

VNS

: Thang điểm trả lời quy số
(Verbal Numeric Scale)

VRS

: Thang điểm bằng lời nói
(Verbal Rating Scale)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2. 1 Điể m Apgar.............................................................................................. 27
Bảng 2. 2 Theo dõi tỉ lệ % hạ HA ............................................................................ 31
Bảng 3. 1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu và kết cục sơ sinh 33
Bảng 3. 2 Mạch huyết áp trước và sau gây tê, trước dùng thuốc dùng thuốc.......... 34
Bảng 3. 3 Thay đổi huyết áp sau dùng thuốc ........................................................... 35
Bảng 3. 4 Thay đổi mạch sau dùng thuốc ................................................................ 36
Bảng 3. 5 Tác dụng phụ ........................................................................................... 36

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới khi nằm ngữavà nghiên trái…….…....18
Hinh 1.2. Tuần hoàn tử cung nhau……………………………..…….………..21


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của nhiều nước trên thế giới tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng
ngày càng tăng [1] ,bên cạnh những lợi điểm khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai, gây
tê tủy sống cũng có những mặt hạn chế nhất định như tụt huyết áp [4] Tụt huyết áp
trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai có thể gây hại cho cả mẹ và bé như : giảm lưu
lượng máu trong tử cung, giảm oxy hóa bào thai, và những ảnh hưởng với mẹ khi hạ
huyết áp như buồn nôn, nôn, chóng mặt và giảm ý thức [22]. Vì vậy trong y văn đã
có đề cập đến nhiều phương pháp để nâng huyết áp trong tê tủy sống để mổ lấy thai,
chưa có phương pháp nào ngăn hoàn toàn tụt huyêt áp sau gây tê tủy sống [21] .
Thuốc tăng huyết áp được khuyên dùng là epherine, hiệu quả trong việc khôi phục
áp lực động mạch mẹ sau hạ huyết áp. Ephedrine sử dụng rộng rãi như thuốc điều
trị tụt huyết áp được lựa chọn cho gây tê tủy sống mổ lấy thai [2]. Trong lịch sử,
ephedrine được khuyến cáo trên cơ sở các quan sát trên cừu mang thai cho thấy nó
hiệu quả hơn trong việc tăng áp lực động mạch với việc bảo vệ tốt hơn lượng máu
lưu thông trong tử cung so với các thuốc tăng huyết áp khác [14],[ 19]. Điều này đã
được giải thích bằng hiệu ứng β-ephedrine gây ra sự gia tăng áp lực động mạch bằng
cách co mạch hơn là do giãn mạch. Kết quả của một số thử nghiệm [8], [13], [17],
[24] cho thấy phenylephrine có thể có hiệu quả tương tự ephedrine để dự phòng và
điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống.
Yếu điểm của ephedrine là hiện tượng dung nạp thuốc ở liều lặp lại và gây

mạch nhanh gây nguy hiểm cho sản phụ và thai nhi, tụt huyết áp kéo dài và mạch
nhanh gây toan máu ở trẻ sơ sinh [20]. Hiện tượng dung nạp ephedrine dẫn đến, trụy
mạch ngày càng trầm trọng hơn, có thể dẫn đến nguy cơ tử vong sản phụ [3].
Phenylephrine có tác dụng nâng huyết áp, làm chậm nhịp tim nên chúng tôi sử dụng
phenylephrine khi ephedrine điều trị tụt huyết áp không hiệu quả và mạch nhanh ở
liều lặp lại. Theo đó, việc sử dụng α-agonist như phenylephrine thường tránh được
những lo ngại về tác động bất lợi của ephedrine đối với lượng máu trong tử cung [3],
[20].


2

Có nhiều cách sử dụng thuốc vận mạch để nâng huyết áp khi huyết áp tâm thu
giảm 20 – 30 % (90 – 100mmHg) [7] tiêm tĩnh mạch từng liều thuốc vận mạch,
truyền tĩnh mạch liên tục ngay sau gây tê tủy sống có hiệu quả duy trì ổn định huyết
áp tâm thu. Bất lợi của phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục là liều thuốc vận mạch
khá lớn [15], [16]. Chúng tôi lựa chọn phương pháp tiêm tĩnh mạch từng liều thuốc
ephedrine và phenylephrine khi tụt huyết áp..
Kết quả của một số thử nghiệm cho thấy phenylephrine có thể có hiệu quả tương
tự như ephedrine để dự phòng và điều trị hạ huyết áp trong gây tê tuỷ sống [18].
Vì vậy chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “ So sánh hiệu quả điều trị tụt
huyết áp sau gây tê tủy sống của ephedrine và ephedrine phối hợp với
phenylephrine ”. nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá tình trạng huyết động
của sản phụ và đánh giá tình trạng sơ sinh sau gây tê tủy sống,.
Mục tiêu tổng quát:
So sánh kết quả điều trị tụt huyết áp của ephedrine đơn thuần và ephedrine
phối hợp với phenylephrine ở sản phụ gây tê tủy sống mổ lấy thai.
Mục tiêu cụ thể:
So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống của ephedrine và
ephedrine phối hợp với phenylephrine ở sản phụ gây tê tủy sống mổ lấy thai.

So sánh tác không mong muốn của ephedrine và ephedrine phối hợp với
phenylephrine trên sản phụ và bé.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dược lý các thuốc ephedrin và phenylephrine
1.1.1. Ephedrine
 Dược lý và cơ chế tác dụng
Ephedrine là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và gián tiếp
lên các thụ thể adrenergic. Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và beta, chủ yếu
nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương. So với tác dụng của adrenalin,
ephedrin có tác dung yếu hơn nhưng kéo dài hơn. Với liều điều trị, ephedrin làm tăng
huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch ngoại vi. Nhịp tim nhanh có thể xảy ra
nhưng không hay gặp bằng adrenalin. Ephedrine còn gây giãn phế quản, giảm trương
lực cơ và nhu động ruột, làm giãn cơ thành bàng quang, trong khi làm co thắt cổ bàng
quang nhưng lại làm giãn cơ mu bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung.
Thuốc kích thích truug tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên
phản xạ ánh sáng. Sau khi dùng ephedrine một thời gian có thể có hiện tượng quen
thuốc, đòi hỏi phải tăng liều. [5]
 Chỉ định
- Ðiều trị sung huyết mũi, thường đi kèm với cảm lạnh, viêm mũi dị ứng, viêm
mũi, viêm xoang.
- Ðề phòng hay điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống.
- Ðề phòng co thắt phế quản trong hen.
 Chống chỉ định
- Quá mẫn với ephedrine.
- Tăng huyết áp.

- Đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase.
- Cường giáp.


4

- Hạ kali huyết chưa được điều trị.
 Thận trọng
- Kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ.
- Không dùng quá 7 ngày liên tục.
- Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi.
- Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường,
cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người cao tuổi.
- Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt.
- Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài có thể dẫn đến hiện tượng sung
huyết mũi.
- Dùng ephedrin kéo dài có thể gây quen thuốc và phụ thuộc vào thuốc,
nghiện thuốc.
- Dùng dưới dạng khí dung hay thuốc nhỏ mũi vẫn có thể gây tác dụng toàn
thân, có nguy cơ nghiện thuốc.
- Khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng nhịp tim nên không dùng
với các thuốc chống tăng huyết áp.
 Tác dụng phụ
Ephedrin có thể gây bí đái.
Thường gặp
- Ðánh trống ngực.
- Ở người bệnh nhạy cảm, ngay cả với liều thấp ephedrin cũng có thể gây mất
ngủ, lo lắng và lú lẫn, đặc biệt khi dùng đồng thời với cafein.
- Bí đái, đái khó.
Ít gặp

- Chóng mặt, nhức đầu, vã mồ hôi.
- Ðau bụng, buồn nôn, nôn.


5

- Run, mất ngủ, lo lắng, bồn chồn.
- Yếu cơ.
- Khát.
Hiếm gặp
- Tiêm ephedrin trong lúc đẻ có thể gây nhịp tim thai nhanh.
- Tự dùng thuốc quá nhiều có thể dẫn đến loạn tâm thần, nghiện thuốc.
 Liều lượng và cách dùng
- Nhỏ mũi hay xịt dung dịch 0,5% (với trẻ nhỏ: dung dịch 0,25 - 0,5%).
- Không dùng quá 7 ngày liền, không nên dùng cho trẻ dưới 3 tuổi.
- Tiêm dưới da ephedrin hydroclorid 50 mg, 30 phút trước khi gây tê tủy sống.
Ephedrin hydroclorid hay ephedrin sulfat uống 15 đến 60 mg, chia làm 3 đến 4 lần
mỗi ngày, hoặc tiêm dưới da 15 - 50 mg, nếu cần có thể tiêm nhắc lại, tối đa 150
mg/ngày. Hiện nay ephedrin không được coi là thuốc chọn lọc để chữa hen nữa,
người ta ưa dùng các thuốc kích thích chọn lọc lên thụ thể beta 2 hơn, ví dụ như
salbutamol.
 Tương tác
- Dùng các thuốc ức chế beta không chọn lọc sẽ làm giảm hoặc làm mất hoàn
toàn tác dụng của các thuốc kích thích beta.
- Ephedrin làm tăng đào thải dexamethason.
- Kiềm hóa nước tiểu bằng natri bicarbonat hay thuốc kiềm hóa nước tiểu khác
gây tích tụ ephedrine và pseudoephedrin trong cơ thể. Toan hóa nước tiểu với
amoni clorid có tác dụng ngược lại.
- Hydroxyd nhôm có thể làm cho tác dụng của pseudoephedrin xuất hiện nhanh
hơn.

- Ephedrine phối hợp với theophylin không tác dụng mạnh hơn khi dùng
theophylin một mình mà có nhiều tác dụng phụ hơn.
- Các tương tác khác cũng giống như với adrenalin và với các thuốc giống giao
cảm khác: Các thuốc ức chế enzym mono amino oxydase không chọn lọc:


6

không nên dùng cùng với ephedrine vì có nguy cơ tăng huyết áp kịch phát có
thể gây tử vong và tăng thân nhiệt. Nguy cơ này vẫn có thể xảy ra 15 ngày sau
khi ngừng dùng thuốc ức chế MAO. Ephedrin có thể làm mất tác dụng hạ
huyết áp của guanethidin, bethanidin và debrisoquin. Cần thận trọng khi phải
gây mê bằng các thuốc mê halogen bay hơi. Nếu có thể được ngừng dùng
ephedrin vài ngày trước khi gây mê.
1.1.2. Phenylephrin
 Dược lý và cơ chế tác dụng
Phenylephrin hydroclorid là một thuốc cường giao cảm a1 (a1-adrenergic)
có tác dụng trực tiếp lên các thụ thể a1-adrenergic làm co mạch máu và làm tăng
huyết áp. Tác dụng làm tăng huyết áp yếu hơn norepinephrin, nhưng thời gian tác
dụng dài hơn. Phenylephrin hydroclorid gây nhịp tim chậm do phản xạ, làm giảm thể
tích máu trong tuần hoàn, giảm lưu lượng máu qua thận, cũng như giảm máu vào
nhiều mô và cơ quan của cơ thể. [6]
Ở liều điều trị, phenylephrin thực tế không có tác dụng kích thích trên thụ thể
b-adrenergic của tim (thụ thể b1-adrenergic); nhưng ở liều lớn, có kích thích thụ thể
b-adrenergic. Phenylephrin không kích thích thụ thể b-adrenergic của phế quản hoặc
mạch ngoại vi (thụ thể b2-adrenergic). Ở liều điều trị, thuốc không có tác dụng trên
hệ thần kinh trung ương.
Cơ chế tác dụng a-adrenergic của phenylephrin là do ức chế sự sản xuất AMP
vòng (cAMP: cyclic adenosin - 3’, 5’- monophosphat) do ức chế enzym adenyl
cyclase, trong khi tác dụng b-adrenergic là do kích thích hoạt tính adenyl cyclase.

Phenylephrin cũng có tác dụng gián tiếp do giải phóng norepinephrin từ các nang
chứa vào tuần hoàn. Thuốc có thể gây quen thuốc nhanh, tức là tác dụng giảm đi khi
dùng lắp lại nhiều lần, nhưng nhà sản xuất cho là không gây quen thuốc nhanh.
Phenylephrin có thể dùng đường toàn thân. Trước đây, thuốc đã được dùng để
điều trị sốc sau khi đã bù đủ dịch để nâng huyết áp, nhưng hiệu quả chưa được chứng


7

minh và có thể còn gây hại cho người bệnh. Norepinephrin, metaraminol thường
được ưa dùng hơn, nhất là khi cần kích thích cơ tim, đặc biệt trong sốc do nhồi máu
cơ tim, nhiễm khuẩn huyết hoặc tai biến phẫu thuật. Tuy vậy, phenylephrin có thể có
ích khi không cần phải kích thích cơ tim như trong điều trị hạ huyết áp do gây mê
bằng cyclopropan, halothan hoặc các thuốc khác dễ gây loạn nhịp tim.
Phenylephrin cũng đã được dùng để dự phòng và điều trị hạ huyết áp do gây
tê tuỷ sống, nhưng có người cho là không nên dùng các thuốc chủ vận a-adrenergic
thuần tuý, vì có thể làm giảm lưu lượng tim.
Dùng phenylephrin để điều trị hạ huyết áp trong khi gây mê cho sản phụ còn
tranh cãi, vì có thể điều trị bằng bù đủ dịch và thay đổi tư thế người bệnh để tử cung
không đè lên tĩnh mạch chủ dưới. Nếu cần dùng thuốc để nâng huyết áp, thường
ephedrin được ưa dùng hơn.
Phenylephrin cũng đã được dùng để điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên
thất, đặc biệt khi người bệnh bị hạ huyết áp hoặc sốc, nhưng một thuốc kháng
cholinesterase tác dụng ngắn (thí dụ edrophonium clorid) thường được ưa dùng vì an
toàn hơn.
Phenylephrin có thể dùng tại chỗ với các dung dịch có nồng độ khác nhau từ
đậm đặc (nồng độ từ 2,5% trở lên) đến loãng (nồng độ 0,125% - 0,5%). Khi nhỏ vào
niêm mạc mắt, phenylephrin tác động trực tiếp trên thụ thể a-adrenergic ở cơ giãn
đồng tử làm co cơ này, nên đồng tử giãn rộng; tác động nhẹ đến thể mi, nên không
làm liệt thể mi; tác động đến cơ vòng mi, nên làm giảm sụp mi trong hội chứng

Horner hoặc Raeder; có thể làm giảm nhãn áp ở mắt bình thường hoặc bị glôcôm góc
mở do thuỷ dịch thoát ra tăng, hoặc do giảm sản xuất thuỷ dịch. Phenylephrin còn
làm co các mạch máu, nên làm giảm sung huyết ở kết mạc. Khi nhỏ vào niêm mạc


8

mũi, phenylephrin gây co mạch tại chỗ, nên làm giảm sung huyết mũi và xoang do
cảm lạnh.
 Dược động học
Phenylephrin hấp thu rất bất thường qua đường tiêu hoá, vì bị chuyển hoá ngay
trên đường tiêu hoá. Vì thế, để có tác dụng trên hệ tim mạch, thường phải tiêm. Sau
khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài
15 – 20 phút. Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10 – 15 phút và kéo dài từ
30 phút đến 1 – 2 giờ.
Khi hít qua miệng, phenylephrin có thể hấp thu đủ để gây ra tác dụng
toàn thân. Sau khi uống, tác dụng chống sung huyết mũi xuất hiện trong vòng
15 – 20 phút, và kéo dài 2 – 4 giờ.
Sau khi nhỏ dung dịch 2,5% phenylephrin vào kết mạc, đồng tử giãn tối đa vào
khoảng 15 – 60 phút và trở lại như cũ trong vòng 3 giờ. Nếu nhỏ dung dịch 10%
phenylephrin, đồng tử giãn tối đa trong vòng 10 – 90 phút và phục hồi trong vòng 3
– 7 giờ. Đôi khi phenylephrin bị hấp thu đủ để gây tác dụng toàn thân.
Để làm giảm sung huyết ở kết mạc hoặc ở mũi, thường dùng các dung dịch
loãng hơn (0,125 – 0,5%). Sau khi nhỏ thuốc vào kết mạc hoặc vào niêm mạc mũi,
mạch máu tại chỗ hầu như co lại ngay. Thời gian tác dụng làm giảm sung huyết sau
khi nhỏ thuốc đối với kết mạc hoặc niêm mạc mũi dao động nhiều, từ 30 phút đến
4 giờ.
Phenylephrin trong tuần hoàn, có thể phân bố vào các mô, nhưng còn chưa biết
thuốc có phân bố được vào sữa mẹ không. Phenylephrin bị chuyển hoá ở gan và ruột
nhờ enzym monoaminoxidase (MAO). Còn chưa xác định được các chất chuyển hoá

là gì, nên cũng chưa biết được con đường chuyển hoá và tốc độ thải trừ của
phenylephrin.
 Chỉ định


9

Toàn thân: Hiện nay thuốc này ít được chỉ định. Trước đây, thuốc đã được chỉ
định để điều trị giảm huyết áp trong sốc sau khi đã bù đủ dịch, hoặc giảm huyết áp
do gây tê tuỷ sống; cơn nhịp nhanh kích phát trên thất; để kéo dài thời gian tê trong
gây tê tuỷ sống hoặc gây tê vùng.
Chống chỉ định
- Bệnh tim mạch nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành.
- Tăng huyết áp nặng, blốc nhĩ thất, xơ cứng động mạch nặng,
nhịp nhanh thất.
- Cường giáp nặng hoặc bị glôcôm góc đóng.
- Dung dịch 10% không dùng cho trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi.
- Mẫn cảm với thuốc, hoặc mẫn cảm chéo với pseudoephedrin.
- Thận trọng: Ở bệnh nhân bị sốc, dùng phenylephrin hydroclorid không phải là
để thay thế cho việc bổ sung máu, huyết tương, dịch và điện giải. Cần phải bổ sung
dịch trước khi dùng phenylephrin. Khi cấp cứu, có thể dùng thuốc làm chất bổ trợ
cho bù dịch, hoặc được dùng như biện pháp hỗ trợ tạm thời để đảm bảo cho sự tưới
máu cho động mạch cảnh hoặc động mạch não, cho đến khi hoàn tất việc
bù dịch. Phenylephrin hydroclorid không được dùng như một liệu pháp điều trị duy
nhất ở bệnh nhân giảm thể tích máu. Liệu pháp bù dịch có thể cần phải bổ sung trong
hoặc sau khi dùng thuốc; đặc biệt là nếu hạ huyết áp lại bị tái lại. Theo dõi áp lực
tĩnh mạch trung tâm hoặc huyết áp thất trái để phát hiện và xử lý giảm thể tích máu;
theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực động mạch phổi để tránh gây tăng
gánh cho hệ tuần hoàn, có thể gây suy tim sung huyết. Hạ oxy huyết và nhiễm acid
cũng làm giảm hiệu quả của phenylephrin; vì vậy, cần xác định và điều chỉnh trước

khi hoặc cùng một lúc với dùng thuốc. Trong thuốc tiêm phenylephrin hydroclorid,
để chống oxy hoá, thường có natri metabisulfit, là chất có khả năng gây phản ứng dị
ứng, kể cả phản ứng phản vệ, đặc biệt là ở người bị hen. Cần thận trọng khi dùng cho


10

người cao tuổi, bệnh nhân cường giáp, nhịp tim chậm, blốc tim một phần, bệnh cơ
tim, xơ cứng động mạch nặng, đái tháo đường týp I.
 Tác dụng không mong muốn (ADR)
Thường gặp: Thần kinh trung ương: Kích động thần kinh, bồn chồn, lo âu,
khó ngủ, người yếu mệt, choáng váng, đau trước ngực, run rẩy, dị cảm đầu chi.
Tim mạch: Tăng huyết áp. Da: Nhợt nhạt, trắng bệch, cảm giác lạnh da, dựng lông
tóc.Tại chỗ: Kích ứng tại chỗ.
Ít gặp: Tim mạch: Tăng huyết áp kèm phù phổi, loạn nhịp tim, nhịp tim chậm,
co mạch ngoại vi và nội tạng làm giảm tưới máu cho các cơ quan này. Hô hấp:
Suy hô hấp. Thần kinh: Cơn hưng phấn, ảo giác, hoang tưởng. Da: Hoại tử hoặc tróc
vảy, nếu tiêm để thuốc thoát ra ngoài mạch. Tại mắt: Giải phóng các hạt sắc tố ở
mống mắt, làm mờ giác mạc.
Hiếm gặp: Tim mạch: Viêm cơ tim thành ổ, xuất huyết dưới màng ngoài tim.
 Liều lượng và cách dùng
Cách dùng: Thuốc có thể tiêm dưới da, tiêm bắp (dung dịch 1%), tiêm tĩnh
mạch chậm (dung dịch 0,1%), truyền tĩnh mạch (10 mg/500 ml dung dịch
glucose 5% hoặc dung dịch natri clorid 0,9%). Dung dịch để nhỏ mắt
(2,5% - 10%); nhỏ mũi (0,125% - 0,5%)
Liều dùng:
Dùng toàn thân: Dùng liều thấp nhất có hiệu quả và ngắn nhất, nếu có thể.
Hạ huyết áp: Liều ban đầu 2 – 5mg (0,2 – 0,5ml dung dịch 1%), tiêm dưới da hoặc
tiêm bắp; liều sau 1 - 10 mg nếu cần tuỳ theo đáp ứng. Có thể tiêm tĩnh mạch chậm
100 – 500microgam (0,1 – 0,5ml dung dịch đã pha loãng 10 lần tức là 0,1%),

lặp lại nếu cần sau ít nhất 15 phút. Hạ huyết áp nặng: Hoà 1 ống 10mg trong 500ml
dung dịch glucose 5% hoặc natri clorid 0,9% (được nồng độ 20microgam/ml),


11

tiêm truyền tĩnh mạch với tốc độ ban đầu tới 180 microgam/phút, rồi giảm dần tuỳ
theo đáp ứng tới 30 – 60 microgam/phút.
Hạ huyết áp trong khi gây tê tuỷ sống: Dự phòng hạ huyết áp: 2 – 3mg tiêm
dưới da hoặc tiêm bắp 3 – 4 phút trước khi gây tê tuỷ sống. Điều trị hạ huyết áp đã
xảy ra ở người lớn: Tiêm tĩnh mạch, liều ban đầu 0,2 mg; liều tiêm sau không được
vượt quá liều trước 0,1 – 0,2mg, và một liều đơn không được vượt quá 0,5mg. Nhà
sản xuất khuyến cáo liều 0,044 – 0,088mg/kg tiêm bắp hoặc dưới da để điều trị hạ
huyết áp trong gây tê tuỷ sống ở trẻ em. Kéo dài thời gian tê trong gây tê tuỷ sống:
Có thể thêm 2 – 5mg phenylephrin hydroclorid vào dung dịch gây tê. Gây co mạch
trong gây tê vùng: Theo nhà sản xuất, nồng độ thuốc tối ưu là 0,05mg/ml (1 : 20
000). Chuẩn bị dung dịch gây tê bằng cách cứ 20 ml dung dịch thuốc tê thêm 1 mg
phenylephrin. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất: Để dứt cơn, tiêm tĩnh mạch nhanh
(trong vòng 20 – 30giây) liều khởi đầu khuyến cáo không được vượt quá 0,5 mg; liều
tiếp theo có thể tăng thêm 0,1 – 0,2mg phụ thuộc vào đáp ứng về huyết áp của người
bệnh. Huyết áp tâm thu không được cao quá 160 mmHg. Liều tối đa một lần 1 mg.
 Tương tác thuốc
Phentolamin và thuốc chẹn alpha-adrenergic: Tác dụng tăng huyết áp của
phenylephrin sẽ giảm, nếu trước đó, đã dùng thuốc chẹn alpha-adrenergic như
phentolamin mesylat. Phentolamin có thể được dùng để điều trị tăng huyết áp do
dùng quá liều phenylephrin.
Các phenothiazin (như clorpromazin): Các phenothiazin cũng có một số tác
dụng chẹn alpha-adrenergic; do đó, dùng một phenothiazin từ trước, có thể làm giảm
tác dụng tăng huyết áp và thời gian tác dụng của phenylephrin. Khi huyết áp hạ do
dùng quá liều một phenothiazin hoặc thuốc chẹn alpha-adrenergic, có thể phải dùng

liều phenylephrin hydroclorid cao hơn liều bình thường.
Propranolol và thuốc chẹn beta-adrenergic: Tác dụng kích thích tim của
phenylephrin hydroclorid sẽ bị ức chế bằng cách dùng từ trước thuốc chẹn
beta-adrenergic như propranolol. Propranolol có thể được dùng để điều trị loạn nhịp
tim do dùng phenylephrin.


12

Thuốc oxytocic: Khi phối hợp phenylephrine hydroclorid, tác dụng tăng huyết
áp sẽ tăng lên. Nếu phenylephrine được dùng khi chuyển dạ và xổ thai để chống hạ
huyết áp, hoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, bác sĩ sản khoa phải lưu ý là,
oxytocine có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài, và vỡ mạch máu não có thể xảy
ra sau khi đẻ.
Thuốc cường giao cảm: Sản phẩm thuốc phối hợp phenylephrine và một thuốc
cường giao cảm giãn phế quản, không được dùng phối hợp với epinephrin hoặc thuốc
cường giao cảm khác, vì nhịp tim nhanh và loạn nhịp tim có thể xảy ra.
Thuốc mê: Phối hợp phenylephrine hydroclorid với thuốc mê là hydrocarbon
halogen hoá (ví dụ cyclopropan) làm tăng kích thích tim và có thể gây loạn nhịp tim.
Tuy nhiên, với liều điều trị, phenylephrine hydroclorid ít gây loạn nhịp tim hơn nhiều
so với norepinephrin hoặc metaraminol.
Monoaminoxidase (MAO): Tác dụng kích thích tim và tác dụng tăng huyết áp
của phenylephrine hydroclorid được tăng cường, nếu trước đó đã dùng thuốc ức chế
MAO là do chuyển hoá phenylephrin bị giảm đi. Tác dụng kích thích tim và tác dụng
tăng huyết áp sẽ mạnh hơn rất nhiều, nếu dùng phenylephrin uống so
với tiêm, vì sự giảm chuyển hoá của phenylephrin ở ruột làm tăng hấp thu thuốc. Vì
vậy, không được dùng phenylephrin hydroclorid uống phối hợp với thuốc ức chế
MAO.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramin) hoặc guanethidin cũng làm
tăng tác dụng tăng huyết áp của phenylephrine. Atropin sulfat và các thuốc liệt thể

mi khác khi phối hợp với phenylephrine sẽ phong bế tác dụng chậm nhịp tim phản
xạ, làm tăng tác dụng tăng huyết áp và giãn đồng tử của phenylephrine.
Alcaloid nấm cựa gà dạng tiêm (như ergonovin maleat) khi phối hợp với
phenylephrine sẽ làm tăng huyết áp rất mạnh. Digitalis phối hợp với phenylephrine
làm tăng mức độ nhạy cảm của cơ tim do phenylephrine. Furosemid hoặc các thuốc
lợi niệu khác làm giảm đáp ứng tăng huyết áp do phenylephrine. Pilocarpin là thuốc
co đồng tử, có tác dụng đối kháng với tác dụng giãn đồng tử của phenylephrine. Sau
khi dùng phenylephrine làm giãn đồng tử để chẩn đoán mắt xong, có thể dùng
pilocarpin để mắt phục hồi được nhanh hơn. Với guanethidin: Dùng phenylephrine
cho người bệnh đã có một thời gian dài uống guanethidin, đáp ứng giãn đồng tử của


13

phenylephrine tăng lên nhiều và huyết áp cũng tăng lên rất mạnh. Với levodopa: Tác
dụng giãn đồng tử của phenylephrine giảm nhiều ở người bệnh dùng levodopa.
Không dùng cùng với bromocriptin vì tai biến co mạch và tăng huyết áp.
1.2. Gây tê tủy sống
Gây tê tủy sống còn được gọi là gây tê dưới màng cứng, nhưng gọi chính xác là
gây têkhoang dưới màng nhện. Đó là một phương pháp gây tê vùng, thực hiện bằng
cách đưa một lượng thuốc tê thích hợp vào khoang dưới màng nhện, thuốc tê hoà vào
dịch não tủy, thuốc tê sẽ tác dụng vào những rễ thần kinh gây nên mất cảm giác và
liệt vận động. [2]
1.2.1. Dược động học của GTTS
 Phân bố của thuốc tê tại chỗ trong dịch não tủy
Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy phụ thuộc vào vị trí tiêm thuốc, tốc độ
tiêm thuốc và sự trộn thuốc, tỷ trọng thuốc tê, thể tích dịch não tủy phản ánh gián
tiếp bằng áp lực của dịch não tủy.
 Sự hấp thu thuốc
Tất cả các tổ chức của tủy đều ngấm thuốc tê. Thuốc tê ngấm vào các tổ chức

nhờ ba đặc điểm: tổ chức dễ ngấm, tính tan trong mỡ của thuốc và lưu lượng máu
tưới tổ chức đó.
 Sự thải trừ thuốc ở tủy sống
Thuốc tê được thải ra khỏi khoang dưới nhện bởi hai đường: ngấm ra khoang
ngoài màng cứng và hấp thụ bởi các mạch máu.
1.2.2. Ảnh hưởng của GTTS
Thứ tự tác dụng phong bế hệ thần kinh:
- Các sợi có chứa nhiều myelin: các sợi dẫn truyền cảm giác sờ và nhiệt độ, các
sợi thần kinh giao cảm giàu synap.


14

- Vận động giảm dần.
- Sự phục hồi theo chiều ngược lại.
 Hệ tim mạch
Tác dụng chính là hạ huyết áp do phong bế sợi tiền hạch của rễ thần kinh đoạn
đi qua vùng dưới màng cứng.
Nguyên nhân gây hạ huyết áp: lưu lượng tim giảm do giảm lưu lượng máu chảy về
tim, dãn cơ thắt sau mao mạch do phong bế đối giao cảm, phong bế đối giao cảm đến
thượng thận do đó làm giảm lượng catecholamins trong máu, hấp thu thuốc tê vào
mạch máu sau khi bơm thuốc tê vào khoang dưới màng cứng, thiếu máu và dưỡng
khí cho các trung tâm sống.
 Hệ tiêu hoá
Sợi tiền hạch của D5-T1 ức chế nhu động ruột. Nó không có tác dụng lên thực
quản do dây thần kinh phế vị chi phối. Các cơ thắt thì dãn nhưng nhu động ruột
vẫn còn.
 Hệ niệu - sinh dục
Trương lực niệu quản thay đổi không đáng kể, cơ thắt cổ bàng quang
không dãn.Trương lực của cơ tử cung không thay đổi.

1.2.3. Tai biến và biến chứng của GTTS
 Hạ huyết áp
Là tai biến tim mạch hay gặp nhất khi GTTS. Ảnh hưởng hạ huyết áp ở GTTS
gia tăng quá mức hơn ở thai phụ do: sự đè ép tĩnh mạch chủ gây ra bởi tử cung lớn
khi mang thai, sợi thần kinh ở thai phụ cũng trở nên nhạy cảm hơn với thuốc tê,
có lẽ do sự ngấm progesteron mạn tính thay cho protein tổng hợp ở mô thần kinh.
 Đau đầu


15

Nguyên nhân được cho là chính nhất là do kim gây tê chọc thủng màng cứng
và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực
dịch não tủy, mất cân bằng giữa áp lực động mạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp
lực tưới máu, do đó phù não gây đau đầu.
Đặc điểm của đau đầu là thay đổi theo tư thế: ngồi dậy nhanh gây đau vùng đỉnh và
hai bên thái dương, nằm xuống hay để đầu thấp sẽ đỡ đau.
 Buồn nôn và nôn
Trong GTTS, buồn nôn và nôn hầu như liên quan với hạ huyết áp.
Những cơ chế giải thích cho sự buồn nôn trong GTTS là:thiếu oxy não, vô cảm không
đầy đủ, phản xạ phó giao cảm liên quan đến sự lôi kéo quá mức do thao tác của phẫu
thuật viên.
 Bí tiểu
Gặp ở thời gian sau mổ do hệ thống thần kinh điều khiển đi tiểu chưa được phục
hồi trọn vẹn.
 GTTS toàn bộ
Là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê vào tủy sống hoặc gây
tê ở quá cao.
 Tổn thương thần kinh
Các tổn thương người ta đề cập đến là: liệt dây thần kinh VI, tổn thương chùm

đuôi ngựa, viêm dày dính màng não tủy, viêm rễ thần kinh.
1.3. Một số đặc điểm sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích nghi với
điều kiện sinh lý mới. Những thay đổi này liên quan đến các hormon, sự tiến triển
của tử cung có thai và tăng nhu cầu của chuyển hoá.
1.3.1. Thay đổi về hô hấp
 Thay đồi về giải phẫu


16

Niêm mạc đường thở (nhất là thanh quản) đỏ do giãn mạch, phù do ứ nuớc
và muối.
Tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao 4cm cuối thai nghén. Đường kính
truớc - sau ngực tăng 2cm, vòng đáy ngực tăng 5-7cm. Do thai phát triển thở bụng
giảm và thở ngực tăng.
 Thay đổi thông khí
- Thể thích khí lưu thông tăng 40% cuối thai nghén.
- Thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15-20% cuối thai nghén.
- Thể tích dự trữ hít vào không đổi.
- Dung tích sống và dung tích phổi toàn phần rất ít thay đỗi.
- Dung tích hít vào tăng.
- Dung tích cặn chức năng giảm 15-20%.
- Sự co giãn phổi ít thay đổi, co giãn ngực giảm.
- Chỉ số thông khí/tưới máu ít thay đổi.
 Thay đồi về trao đổi khí
Tăng thông khí là thay đổi chính. Cuối thai nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích
khí lưu thông và làm tăng thông khí phế năng (70%) giảm CO2. Nhu cầu chuyển hoá
tăng 14%. Tiêu thụ 02 tăng 21%.
Khuếch tán phế nang - mao mạch không hoặc ít thay đổi.

Khí động mạch: giảm CO2 nên kiềm hô hấp (thận bù) pH = 7,40 - 7,45.
PaO2 tăng vừa (106-108 mmHg) trong 3 tháng đầu, giảm nhẹ hoặc vẫn tăng cao
trong 3 tháng cuối.
Trong chuyến dạ:
Đau làm tăng thông khí. Thông khí phút > 10 lít/phút ngoài cơn co và 231/phút
lúc co tử cung. Tăng thông khí làm PaC02 giảm đến 10-15mmHg và
H = 7,55 - 7,60 kiềm hô hấp làm đường cong phân ly Hb sang trái và co mạch