ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt đại TRÀNG DO UNG THƯ tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh hay gặp ở các nước phát
triển và đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển. Ung thư đại
tràng đứng thứ 2 trong ung thư đường tiêu hóa chỉ sau ung thư dạ dày và là
loại ung thư có tiên lượng tốt. Ở các nước công nghiệp phát triển như Tây Âu,
Bắc Mỹ, tỉ lệ UTĐTT tăng rất cao, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Ở một
số nước công nghiệp phát triển, số UTĐTT phát hiện mới hàng năm là : Pháp
khoảng 26.000 bệnh nhân, Anh khoảng 19.000 bệnh nhân, Mỹ khoảng
140.000 bệnh nhân. Theo thống kê trên thế giới của Tổ chức nghiên cứu ung
thư Quốc Tế ( IARC), mỗi năm ước tính có 1.234.000 bệnh nhân mới mắc và
có 608.000 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng. ,,.
Ở Việt Nam, theo số liệu công bố của Tổ chức nghiên cứu ưng thư Quốc
Tế (Globocan 2008- IARC), mỗi năm có khoảng 7367 bệnh nhân mới mắc,
4131 bệnh nhân chết do căn bệnh UTĐTT. Tỷ lệ mắc và chết do UTĐTT
đứng vị trí thứ 4 ở nam, đứng vị trí thứ 6 ở nữ .
Chẩn đoán ưng thư đại tràng ngày càng được hoàn thiện, đặc biệt là kỹ
thuật nội soi ống mềm, đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác hơn, do
vậy bệnh nhân được can thiệp và điều trị kịp thời, góp phần nâng cao hiệu quả
điều trị, thời gian sống thêm cho người bệnh.
Điều trị ung thư đại tràng thì phẫu thuật vẫn là phương pháp chính và
phẫu thuật mổ mở đã thành kinh điển. Tuy nhiên kể từ ca cắt túi mật nội soi
đầu tiên được thực hiện thành công bởi Phillipe Mouret năm 1987. Phẫu thuật
nội soi đã tạo nên một bước ngoặt lớn trong ngoại khoa nói chung và trong
điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng nói riêng. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi


2
ngày càng được hoàn thiện và trở thành lựa trọn hàng đầu trong điều trị nhiều

bệnh lý cần phẫu thuật.
Trong suốt hai thập kỷ vừa qua, vấn đề lợi ích của phẫu thuật nội soi
trong điều trị các bệnh lành tính cũng như ác tính luôn luôn được bàn luận. Có
nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, phẫu thuật nội soi đem lại nhiều lợi ích
cho bệnh nhân hơn so với phẫu thuật mở như giảm đau tốt hơn, thời gian hồi
phục lưu thông đường tiêu hóa nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chức
năng phổi tốt hơn . Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có đáp ứng được với các yêu
cầu trong phẫu thuật điều trị ung thư như mổ mở hay không? Vấn đề này đã
được nhiều tác giả nghiên cứu và đã chỉ ra rằng, phẫu thuật nội soi hoàn toàn
có thể đáp ứng tốt các điều kiện trong điều trị ung thư nói chung và ung thư
đại tràng nói riêng, thậm chí còn cho kết quả ngang bằng hoặc tốt hơn .
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng trong điều trị ung thư
đại tràng trong hơn một thập kỷ qua và ngày càng phát triển cả chiều rộng lẫn
chiều sâu.
Ngay từ khi mới thành lập, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã ứng dụng
phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng và có được những kết quả
tốt. Để minh chứng cho điều này, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề
tài này với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư đại tràng được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ
tháng 1/2012 đến tháng 1/2015.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư tại
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Chương 1

3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và chức năng sinh lý của đại tràng
1.1.1. Phôi thai học
Đại tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột hay quai rốn. Từ
ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng. Nụ manh tràng
biến thành manh tràng. Phần ở phía sau nụ phát triển thành đại tràng lên và
đại tràng ngang ruột cuối đi đến hậu môn phát triển thành đại tràng xuống và
trực tràng. Đoạn này cùng với nang niệu dục chạy vào ổ nhớp, nội bì ruột sau
biệt hoá thành biểu mô đại tràng sigma và trực tràng ,
1.1.2. Giải phẫu đại tràng (ĐT): ĐT xếp như hình chữ U quây ngược lấy tiểu
tràng, gồm có các đoạn sau:

Hình 1.1: Niêm mạc và cơ đại tràng
(Theo Frank. Netter. Atlas of Human anatomy)


4
Manh tràng; ĐT lên; phần phải ĐT ngang thuộc ĐT phải và phần trái ĐT
ngang; ĐT xuống; ĐT sigma thuộc ĐT trái.
* Manh tràng (MT): cao gần 5 cm, rộng 3 - 6cm, có 3 dải cơ dọc. Dải
trước, sau ngoài và sau trong. Chỗ tụm lại là gốc ruột thừa.
- Bướu của MT phình không đều, to nhất là mặt trước ngoài.
- Không có bờm mỡ.
- Thành mỏng, dễ rách.
- Van Bouhin là chỗ đổ vào MT của hồi tràng.

- Van Gerlach là chỗ đổ vào của ruột thừa.
- Phía trước: MT liên quan với thành bụng trước.
- Phía sau MT liên quan với phúc mạc (PM) thành sau, lớp mô liên kết
mỡ dưới PM với cơ thắt lưng chậu, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng
(thần kinh đùi và thần kinh đùi bì) và niệu quản phải sau phúc mạc, với tĩnh
mạch chủ dưới.
- Phía trong: liên quan với các quai ruột non.
- Đại tràng và manh tràng đều được bao bọc bởi các lá của mạc treo
tràng trên, sau dần mạc treo tràng dính vào thành bụng sau còn manh tràng
phần nào vẫn còn di động.
* ĐT lên: tiếp theo MT đi sát dọc thành bụng bên phải lên tới mặt dưới
gan gấp lại thành một góc (góc ĐT phải hay góc gan) rồi chuyển thành ĐT
ngang. Phía trước ĐT lên được phủ bởi phúc mạc (lá tạng) liên quan phía sau
với cơ thắt lưng chậu và mặt trước cực dưới thận với niệu quản phải và TM
chủ dưới thông qua mạc dính Toldt. Liên quan phía ngoài với thành bụng bên
phải, phía trước và phía trong ĐT lên liên quan với các quai ruột non.


5
* Góc ĐT phải hay góc gan liên quan ở phía sau với khúc tá tràng xuống
(khúc III) và thận phải, liên quan phía trước với mặt dưới của gan tạo nên lõm
ĐT ở mặt này và với đáy túi mật, góc ĐT phải được giữ tại chỗ bởi mạc
chằng hoành - ĐT phải. Góc ĐT phải là góc khoảng 60 - 80 0 mở ra trước.
* Đại tràng ngang: đi từ phải sang trái, từ gan tới lách chếch lên gấp
thành một góc (góc lách) cao hơn góc gan, dài từ 0,35 - 1m. Trung bình dài
50cm. Đại tràng ngang có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có 3 dải cơ dọc là
dải trước, dải sau trên và dải sau dưới.
Mạc treo đại tràng ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành
bụng sau, có nhiều động mạch ở bên phải hơn ở bên trái. ĐTN liên quan phía
trước với thành bụng trước, mặt trước có mạc nối lớn bám vào, phía trên liên

quan với bờ cong lớn của dạ dày bởi mạc nối vị đại tràng. Phía trước ĐTN
liên quan với góc tá - hỗng tràng và những quai tiểu tràng, phía sau liên quan
với thận phải, khúc II tá tràng, đầu và đuôi tuỵ.
Rễ mạc treo ĐTN là đường bám của mạc treo này vào thành bụng sau.
Đường bám này nằm ngang ổ bụng từ phải sang trái hướng chếch lên trên.
Đầu phải của rễ ở trên cực dưới thận phải còn đầu trái ở trên cực trên của thận
trái. Rễ mạc treo ĐTN bắt chéo phía trước khúc II tá tràng rồi đi dọc bờ dưới
thân tuỵ. Trong 2 lá của mạc treo ĐTN có cung mạch Riolan và động mạch
đại tràng giữa.
* Góc đại tràng trái hay góc lách: liên quan phía sau với thận trái và
tuyến thượng thận bên trái, phía trên ngoài với lách và phía trước với dạ dày.
Góc đại tràng trái ở cao, sâu, nhọn hơn góc đại tràng phải và nó được nối
với cơ hoành bởi mạc chằng hoành - ĐT (mạc chằng này tạo nên chân đế
của lách).


6
* Đại tràng xuống: kéo dài từ góc ĐT trái đến ngang mức mào chậu trái,
dài hơn so với ĐT lên. ĐT xuống dính vào thành bụng sau (thành hoá) bởi
mạc Toldt.
Đại tràng xuống liên quan phía sau với cơ vuông thắt lưng, bờ ngoài
thận trái và dây thần kinh chậu - hạ vị và thần kinh chậu - bẹn. Phía trước
liên quan với các quai tiểu tràng và với rãnh thành - ĐT trái. Các mặt trước,
trong và ngoài của ĐT xuống được phủ bởi phúc mạc tạng. Mặt sau có mạc
dính Toldt.
* Đại tràng Sigma: tiếp theo ĐT xuống ngang mức mào chậu trái đi tới
mặt trước của đốt sống cùng thứ II thì tiếp xúc với trực tràng. ĐT sigma chỉ
có 2 dải cơ dọc, các bờm mỡ rất nhiều sắp xếp thành 2 hàng. ĐT sigma rất di
động do được tạo bởi một mạc treo rộng. Độ dài của ĐT sigma tuỳ từng cá
thể. Đại tràng Sigma chia thành 3 đoạn bởi 2 chỗ gấp góc, rễ mạc treo ĐT

sigma bắt đầu từ mào chậu trái đi vào phía trong tới bờ ngoài cơ thắt lưng bắt
chéo phía trước niệu quản bên trái đi xuống dưới tới gần đường giữa ở đốt
sống cùng thứ 3.
Phía trước ĐT sigma liên quan với thành bụng trước, với các quai tiểu
tràng và với mạc nối lớn. Phía sau liên quan với thành bụng sau, với mạc dính
Toldt trái, với mạch chậu, cơ chậu, với các mạch tinh hoặc mạch buồng trứng,
với dây thần kinh sinh dục đùi, với các mạch chậu ngoài. Phía dưới liên quan
với bàng quang (ở nữ có tử cung, phần phụ). Phía sau liên quan với niệu quản
trái, sát cột sống là ĐM chủ bụng .
1.1.3. Mô học của Đại tràng
Thành đại tràng gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và
thanh mạc. Mặt trong ĐT niêm mạc không có nếp gấp và không có nhung
mao như ở ruột non, các ống tuyến thẳng và dàn trải khắp bề dày của niêm


7
mạc gọi là tuyến Liberkuhn. Biểu mô bao gồm các tế bào hấp thu hình trụ cao
có viền khía. Các tế bào ở đáy tuyến thường không biệt hoá, có mật độ gián
phân cao, chúng phân bào nhanh chóng đẩy những tế bào mới lên bề mặt để
thay thế những tế bào bong róc ở niêm mạc. Dải cơ trơn trải ở giữa các tuyến
cơ niêm mạc bao gồm lớp cơ vòng bên trong và lớp cơ dọc bên ngoài, là chỗ
dựa cho tuyến Liberkuhn. Các mạch bạch huyết đi theo cơ niêm không trải
rộng theo các dải cơ trơn hoặc biểu mô bề mặt. Điều này quan trọng trong
việc quyết định cắt các tuyến đã thoái hoá thành ác tính .
Lớp dưới niêm mạc bao gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo, đây là lớp kém
bền nhất của thành ruột. Nếu cắt ngang dễ gây thủng đại tràng. Các nang
Lymphô đơn độc từ các dải cơ trơn trải ra lớp dưới niêm mạc. Lớp cơ thành
ruột được sắp xếp thành lớp cơ vòng bên trong, cơ dọc bên ngoài. Mạch máu
trong thành ĐT chạy vòng, ĐM viền có ngành dài, ngắn khác nhau chạy
quanh thành ruột.

Goligher đã chứng minh rằng các nhánh này sẽ tắc lại nếu bị căng mạc
treo. Cole đã nêu ra giải phẫu bạch mạch của thành ĐT theo sự lan tràn vi thể
của khối u. Các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc bị tổn thương sau đó
thâm nhiễm vào lớp cơ vòng phía trong, giữa 2 lớp cơ có các mạch bạch
huyết cũng được phát hiện. Các dòng bạch huyết này dần qua lớp cơ dọc tới
các mạch bạch huyết cạnh đại tràng. Hầu hết các đường kính ngang của u dài
hơn bề dọc của u, điều đó chứng tỏ rằng sự lan tràn của ung thư dài theo chiều
vòng của thành ĐT là chủ yếu .


8
1.1.4. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh của đại tràng.

Hình 1.2: Các động mạch đại tràng
(Theo Frank. Netter. Atlas of Human anatomy)
1.1.4.1. Động mạch của đại tràng:
Toàn bộ ĐT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn ĐM là ĐM mạc treo
tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD)
* ĐM MTTT: tách ra từ ĐM chủ bụng dưới ĐM thân tạng 2cm, kích
thước 10-12mm, ĐM này nuôi dưỡng tiểu tràng và ĐT phải, các nhánh phải
nuôi đại tràng còn các nhánh trái nuôi tiểu tràng. Gồm các nhánh sau:


9
- ĐM hồi manh tràng (ĐM ĐT phải dưới) đi trong rễ mạc treo tiểu tràng
chếch xuống dưới và sang phải, ĐM này bắt chéo TM MTTT và niệu quản
bên phải, các mạch tinh và tận hết ở phía trước góc hồi manh tràng. ĐM này
chia ra các nhánh nhỏ là ĐM đại tràng lên, ĐM manh tràng trước và ĐM
manh tràng sau, ĐM ruột thừa và ĐM hồi tràng.
- ĐM đại tràng phải trên: tách ra từ ĐM MTTT ở trước phía ngang tá

tràng, đi chếch lên phía trên và sang phải bắt chéo mặt trước của phần tá tuỵ
nằm dưới mạc treo đại tràng ngang rồi tách ra thành các nhánh nuôi dưỡng và
tham gia vào cung ĐM cạnh đại tràng phải. Nhánh trên đi vào giữa 2 lá của
mạc treo ĐTN rồi nối tiếp với một nhánh của ĐM đại tràng trái trên hình
thành cung Riolan - Haller.
- ĐM đại tràng phải giữa: tách ra dưới chỗ nguyên uỷ của ĐM ĐT phải
trên đi tới bờ trong của ĐT lên chia 2 nhánh. 1 nhánh lên và 1 nhánh xuống
nối với các nhánh của các ĐM khác tạo cung ĐM cạnh ĐT.
* ĐM MTTD: tách ra từ ĐM chủ bụng trên chỗ phân đôi gần 5 cm ngay
đốt thắt lưng L4 - L5, chia làm 4 đoạn.
- Đoạn sau tá tràng: phía trước bởi mạc Treitz, tuỵ và tá tràng.
- Đoạn thắt lưng: nằm giữa cơ thắt lưng trái và niệu quản trái, tĩnh mạch
MTTD đi kèm bên phải.
- Đoạn chậu: nằm giữa 2 lá của mạc treo ĐT Sigma bắt chéo phía trước
ĐM chậu gốc.
- Đoạn chậu hông bé: vẫn nằm trong mạc treo đại tràng ngang và tận hết
ngang đốt sống cùng 3, động mạch mạc treo tràng dưới chia ra các nhánh bên sau.
+ Động mạch đại tràng trái trên: bắt chéo TMMTTD và cùng với tĩnh
mạch này tạo ra cung mạch Treitz, bắt chéo trước niệu quản bên trái, các
mạch tinh và động mạch buồng trứng trái (nữ), chia ra các nhánh lối với động


10
mạch đại tràng phải trên tạo cung Riôlan và một nhánh đi xuống dọc đại tràng
xuống lối với các nhánh ĐMĐTT giữa tạo cung mạch cạnh đại tràng xuống.
+ Thân động mạch sigma: chia làm 3 nhánh nhỏ là Sigma trên, giữa và
dưới cho các nhánh nuôi đại tràng Sigma và các nhánh nối với nhau tạo cung
động mạch cạnh đại tràng xuống.
+ ĐM trực tràng trên: chia các nhánh nuôi phía trên của trực tràng.
1.1.4.2. Tĩnh mạch của đại tràng:

Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc
ĐT, đi kèm ĐM tương ứng rồi đổ vào TMMTTT và TM MTTD. TM MTTD
hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TM MTTT thành
tĩnh mạch cửa đổ vào gan do đó di căn của UTĐT hay xảy ra trước hết ở gan .
1.1.4.3. Mạch bạch huyết của đại tràng:
Mạch bạch huyết của ĐT thường được bố trí giống nhau trong suốt chiều
dài của ĐT và được chia thành 4 chặng hạch: .
- Chặng hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm
mạc và dưới thanh mạc trong thành đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp
cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh
mạc. Đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng Sigma.
- Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặng
hạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên,
đại tràng xuống và đại tràng sigma nằm ở bờ trên của ĐT ngang và dọc theo
mạc treo của đại tràng Sigma.
- Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ vào
hạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của ĐM mạc treo
tràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng.


11
- Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian bạch huyết từ ĐT phải đổ vào
hạch chính nằm ở quanh gốc của ĐMMTTT, bạch huyết từ ĐT trái đổ vào các
hạch quanh gốc của ĐM MTTD rồi tất cả tập trung đổ vào ống ngực.
1.1.4.4. Thần kinh của đại tràng:
- Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo lên từ các rễ sống chui
từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực
đến đám rối tạng trong ổ bụng rồi đến các đám rối trước ĐM chủ bụng và ĐM
MTTT. Từ đây xuất hiện các đám rối hậu hạch phân phối dọc theo ĐM MTTT
và các nhánh đến ĐT phải, ĐT trái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao

cảm có nguồn gốc xuất phát từ các rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I - II. Các
nhánh thần kinh giao cảm tiếp nối với nhau ở các hạch giao cảm cạnh đốt
sống, từ đây cho ra các nhánh đi theo ĐM MTTT đến thành của ĐT.
- Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành của ĐT phải xuất phát từ dây
thần kinh phế vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây thần kinh
phó giao cảm chi phối cho ĐT trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang
mức đốt sống cùng II, III, IV các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám
rối hông và cho các nhánh đến chi phối cho ĐT ngang và ĐT xuống, ĐT
Sigma .
1.1.5. Chức năng sinh lý của ĐT.
2 chức năng chính của ĐT là hình thành và thải phân ra ngoài, việc hình
thành qua 2 quá trình.
- Quá trình hoàn tất việc chuyển hoá các thành phần cuối cùng của thức
ăn hình thành các khí ở trong ruột với vai trò quan trọng của quần thể vi
khuẩn ĐT.
- Quá trình hút nước, điện giải và một phần chất hữu cơ.


12
Khả năng hấp thu chịu tác động của một số Aldosteron, ADH Hydrocortison...
Trong suốt quá trình của ĐT, nước được hấp thu và càng về cuối, phân càng
đặc dần. Phân bình thường chứa 75% nước, nếu dưới 70% sẽ gây táo bón,
trên 80% gây lỏng. Thời gian thức ăn qua hết ĐT là từ 18 - 20 giờ. Bình
thường mỗi ngày bài xuất 150 - 200 gr phân mềm màu vàng, tần xuất 1-2
lần/ngày. Đa phần nếu tổn thương ở ĐT phải gây lỏng, tổn thương ở ĐT trái
gây táo, phân có thể thay đổi màu sắc do có máu hoặc nhầy, không được tiêu
hoá đầy đủ do sống phân . Trong ung thư ĐT, rối loạn phân chủ yếu là nhầy
máu, lỏng, táo hoặc sống phân.
Tóm lại: ĐT là phần cuối của ống tiêu hoá, có thành mỏng, trong lòng rất
bẩn, dễ bị nhiễm khuẩn và dễ bị tổn thương.

1.2. Sinh bệnh học và tiến triển của ung thư ĐT.
1.2.1. Những yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư ĐT:
- Tần xuất và phân bố địa lý: có sự khác biệt lớn giữa các châu lục và các
quốc gia. Ở Bắc Mỹ và Tây Âu có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới. Châu Á có tỷ lệ
mắc ít hơn và châu Phi có tỷ lệ thấp nhất. Tỷ lệ mắc UTĐT ở thành thị nhiều
hơn ở nông thôn. Nghề nghiệp và lối sống cũng có ảnh hưởng đến sự xuất
hiện của UTĐT. S.Tewart.J thấy tỷ lệ mắc UTĐT cao hơn hẳn ở các công
nhân hoá chất tiếp xúc với Formaldehyde.
- Chế độ ăn: chế độ ăn nhiều chất xơ làm tăng khối lượng phân dẫn đến
các chất gây ung thư trong ruột được pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thời gian
tiếp xúc với niêm mạc ruột. Ngược lại, chế độ ăn cung cấp nhiều calo từ đạm
động vật như mỡ, thịt đỏ... làm tăng nguy cơ UTĐT. Một số chất như:
Vitamin A, D, E, canxi, thuốc chống viêm không Steroid có tác dụng làm
giảm UTĐT. Việc vận động thể lực giúp bài xuất nhanh phân ra ngoài cũng
làm giảm UTĐT.


13
- Chất béo: năm 1967, Wynder.G.E cho rằng các chất béo trong thức ăn
sẽ làm tăng a xit mật thứ phát, a xit Deoxycholic; axit lithocholic. Các a xit
mật này sẽ bị các vi khuẩn đậm đặc ở ĐT chuyển hoá thành các chất có khả
năng gây UTĐT đồng thời các a xit này làm thay đổi PH ruột, thúc đẩy sự
hoạt động của các chất gây ung thư. Hill.M.J và cộng sự đã xác định lượng a
xit mật trong phân của người phương tây cao hơn hẳn người châu Phi và
phương Đông.
- Tuổi và giới: UTĐT là bệnh gặp nhiều ở người có tuổi. Tỷ lệ mắc tăng
từ 10/100.000 dân ở độ tuổi 40 - 45 và gần 300/100.000 dân ở độ tuổi từ 75 80, dưới 35 tuổi, tỷ lệ mắc chỉ 1/100.000 dân. Tỷ lệ bệnh chung cho cả 2 giới
nhưng nam mắc nhiều hơn nữ 1,5 - 2 lần.
- Polyp tuyến: UTĐT phát triển chủ yếu từ polyp tuyến. được phân thành 3 loại.
+ Polyp ống tuyến.

+ Polyp tuyến nhung mao.
+ Polyp nhung mao.
Tuổi càng cao, polyp ở ruột càng nhiều. Có tới 30% cộng đồng dân cư
trên 50 tuổi có polyp tuyến ở ruột mà không có triệu chứng. Nguy cơ phát
triển từ polyp thành ung thư phụ thuộc vào kích thước và đặc tính mô bệnh
học. Polyp có cấu trúc nhung mao và loạn sản có nhiều khả năng trở thành ác
tính. Sự khác biệt giữa polyp và ung thư rất ít. Phát hiện sớm và cắt polyp
trước khi chúng phát triển thành ác tính giúp làm giảm UTĐT.
- Tiền sử gia đình: trong gia đình có một người bị UTĐT thì tỷ lệ mắc
bệnh, tỷ lệ chết vì bệnh này của những người trong gia đình đó tăng 2-3 lần so
với cộng đồng dân cư nói chung và gấp 3,5 - 5,5 lần nếu có 2 người bị bệnh.
Bệnh đa polyp tuyến gia đình FAP (Familiae Adenomateus Polyposis) và
hội chứng Gardm được di truyền theo kiểu nhiễm sắc thể trội với sự không


14
hoạt động của gen APC. Nếu không được lấy đi thì sau 10 năm có thể xuất
hiện UTĐT.
- Bệnh viêm ruột mạn tính và bệnh Crohn: 2 bệnh này làm tăng nguy cơ
UTĐT. Sau 10 năm mắc viêm loét ĐT thì tỷ lệ bị UTĐT là 10%, sau 20 năm
nguy cơ là 13%. Với bệnh Crohn sau một thời gian dài bị bệnh thì nguy cơ
mắc UTĐT là 100 lần
1.2.2. Tiến triển của UTĐT
UTĐT tiến triển qua 3 giai đoạn.
- Giai đoạn khởi đầu.
- Giai đoạn thúc đẩy.
- Giai đoạn phát triển.
Mỗi giai đoạn có sự thay đổi về di truyền và gen học, thay đổi đó ở trong
cơ chế dưới mức phân tử chi phối sự phát tiển và biệt hoá tế bào. Khi tế bào
tích luỹ được một số lượng nhất định các rối loạn biểu lộ gen và rối loạn chức

năng gen nó có thể trở thành ác tính .
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
1.3.1. Đại thể:
- Vị trí giải phẫu: khoảng 60 - 70% UTĐT nằm ở nửa trái của ĐT.
Corman M.J nghiên cứu 10 năm trên 1108 bệnh nhân thấy 43% ung thư trực
tràng, 25% UTĐT Sigma, 5% UTĐT xuống, 9% ở đại tràng ngang và 18% ở
đại tràng lên. Tình trạng có nhiều khối ung thư ở ĐT ở nhiều nơi rất hiếm gặp.
Theo Moertel C.G gặp 4,3% trong số 6.120 ca. G.s Nguyên Văn Vân thông
báo gặp 1,3% trong 157 ca UTĐT...


15
- Hình thể ngoài:

Hình 1.3. Hình ảnh nội soi u đại tràng thể sùi
+ Thể sùi: khối u hình súp lơ lồi vào lòng của đại tràng, mặt u không đều
có thể chia thành nhiều múi, thuỳ, màu sắc loang lổ trắng lẫn đỏ tím, mật độ
mủn bờ dễ chảy máu. Khi u phát triển có thể hoại tử ở trung tâm tạo giả mạc
lõm xuống thành ổ loét, hay gặp ở ĐT phải, ít gây chít hẹp, ít di căn hơn các
thể khác.
+ Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành đại tràng, màu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc nhẵn,
bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi. Mật độ đáy thường mủn, bở, ranh
giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một núi lửa. Khối u thể loét
gặp ở ĐT trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp của thành ruột
theo chu vi thành ruột, xâm lấn vào các cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch
bạch huyết kèm theo cao.


16

Hình 1.4. Hình ảnh nội soi u đại tràng thể loét
+ Thể thâm nhiễm hay thể chai: trung tâm u lan toả không danh giới, mặt
trung tâm hơi lõm nhưng có nốt sùi nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng.
Khi mổ thường thấy thành ĐT chắc, cứng, thanh mạc sần. Khối u dạng này
thường phát triển mạnh theo chu vi, chiều dọc, chiều dày, nhiều khi u phát
triển làm ruột cứng lại tròn như 1 đoạn ống.

Hình 1.5. Hình ảnh nội soi u đại tràng thể thâm nhiễm
+ U chít hẹp nghẹt: thường ở nửa trái của ĐT nhất là đại tràng sigma,
mặt u giống thể loét phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính của ĐT gây
tắc ruột, đoạn ruột 2 phía của u tạo như vành khăn, u thường gây di căn
hạch sớm.


17
+ U dưới niêm mạc: u đội niêm mạc của ĐT phồng lên, niêm mạc trên
bình thường, vi thể thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp
ở manh tràng và trực tràng.
1.3.2. Đặc điểm và bệnh học của UTĐT.
1.3.2.1. Phân loại mô bệnh học của UTĐT:
Hầu hết các loại ung thư ở đại tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ
90-95% trong đó 80% là Adenocarcinome Liberkuhniens, 18% Adenocarcinome
Mucineux, hiếm gặp hoặc không biệt hoá Anaplasiques.
Phân loại mô bệnh học của UTĐT theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
năm 2000 .
+ Các khối u biểu mô (E- pithelial tumors).
- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô thể nhày (Mucinous adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signel ring cell adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến vẩy (Adenosqua mous carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuỷ
- Ung thư biểu mô tuyến không biệt hoá
+ Các Carcinoid (Carcinoid tumors): u nội tiết biệt hoá cao.
- U tế bào EC: sản xuất Serotonin
- U tế bào L : Sản xuất peptid giống glucagon và PP/PYY.
+ Các loại khác: ung thư biểu mô tuyến - Carcinoid kết hợp.
- Ung thư cơ trơn.
- U lympho ác tính.


18
1.3.2.2. Độ mô học của ung thư biểu mô tuyến:
Năm 1925, BRoders A.C là người mở đầu cho việc phân loại ung thư
biểu mô tuyến theo độ biệt hoá. Ông đã phân chia UTĐT thành 4 độ dựa vào
tỷ lệ biệt hoá của tế bào u: độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hoá lần lượt là 75%,
75-50%, 50-25% và dưới 25%. U nhày xếp vào độ IV.
Hệ thống phân độ theo Dukes C.E dựa vào sự sắp xếp tế bào lớn hơn
tỷ lệ biệt hoá tế bào u. Hệ thống này chia 3 độ và hiện nay được sử dụng
rộng rãi.
Độ I: hầu hết là tế bào biệt hoá cấu trúc ổ tuyến rõ, ít dạng nhân và ít
phân chia.
Độ III: Ít biệt hoá, ít cấu trúc tuyến đa hình thái tế bào và tỷ lệ phân chia cao.
Độ II: là độ trung gian của độ I và độ III
1.3.3. Sự lan toả và phát triển của UTĐT.
1.3.3.1. Lan rộng của u tại chỗ.
Sự xâm lấn của khối u theo chiều sâu của thành đại tràng là một yếu tố
có giá trị tiên lượng, theo thời gian u mới đầu ở dưới niêm mạc, sau đó nó sẽ

phá vỡ màng đáy xâm lấn lớp cơ, qua lớp cơ đến thanh mạc, trên bề mặt thanh
mạc, qua thanh mạc xâm lấn vào tổ chức xung quanh.
Đặc biệt cần xác định u xâm lấn thanh mạc chưa. Khi u đã xâm lấn thanh
mạc là một yếu tố tiên lượng bất lợi. Tuy nhiên việc xác định u đã xâm lấn thanh
mạc hay chưa là một công việc khó khăn, rất rễ nhầm lẫn, và hiện tại vẫn còn
thiếu một hướng dẫn chuẩn, đồng nhất về sự xâm lấn của u đến thanh mạc.
U tồn dư – vùng rìa khối u (Residual tumor – resection margin): Đây là
tình trạng u còn sót lại sau phẫu thuật, đây cũng là một yếu tố tiên lượng bệnh
cho thấy khối u chưa được lấy đi một cách rộng rãi, là một tiêu chuẩn cần


19
phải đánh giá trong mô bệnh học . Mức độ triệt căn của phẫu thuật được chia
thành 3 mức:
- R0: Khối u được lấy bỏ hoàn toàn.
- R1: Khối u chưa được lấy bỏ hoàn toàn, còn sót lại ở mức vi thể
- R2: Khối u chưa được lấy bỏ hoàn toàn, còn sót lại ở mức đại thể cả u
nguyên phát và hạch vùng.
1.3.3.2 Di căn hạch vùng:
Di căn hạch tại vùng là một yếu tố tiên lượng đáng tin cậy, là cơ sở quan
trọng cho việc chỉ định có điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
Di căn hạch vùng có liên quan đến tình trạng xâm lấn u tại chỗ và đọ biệt
hóa của tế bào u. Đồng thời số hạch di căn có liên quan đến tiên lượng bệnh,
thời gian sống thêm của bệnh nhân . Các chuyên gia ở mỹ khuyến cáo cần
thiết phải kiểm tra mô bệnh học tối thiểu 12 hạch để xác định chính xác tình
trạng di căn vùng. Do vậy tiêu chuẩn khi phẫu thuật, cần phải nạo vét tối thiểu
12 hạch .
Di căn hạch vi thể: Đó là một nhóm tế bào u biệt lập, hoặc một trùm
nhóm tế bào u có kích thước đường kính lớn nhất ≤ 0,2mm, được phát hiện
bằng phương pháp nhuộm HE, hóa mô miễn dịch, hoặc dùng kỹ thuật phản

ứng chuỗi trùng phân. Phát hiện vi thể di căn hạch sẽ làm thay đổi giai đoạn
bệnh ở những bệnh nhân có hạch âm tính.
1.3.3.3 Nhân di căn mạc treo:
Năm 2010 hệ thống TNM đã đưa ra thuật ngữ mới, đó là nhân vệ tinh
trên bề mặt của thanh mạc và mạc treo ruột, những nhân vệ tinh này được
xem như là các hạch di căn, tuy nhiên sự di căn nhân vệ tinh này có tiên
lượng xấu hơn [86].


20
1.3.3.4. Xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết.
Sự xâm lấn của u vào mạch máu, mạch bạch huyết cho thấy tiên lượng
bệnh xấu hơn, tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn.
1.3.3.5. Di căn xa theo đường bạch huyết
Đây là hình thái lan tràn hay gặp nhất. Tế bào u đi theo hệ bạch mạch
ngoài thành đại tràng. Vì thế trong phẫu thuật triệt căn phải bỏ hết hệ thống
bạch mạch của ung thư. Mức độ xâm lấn hạch có liên quan đến kích thước
khối u, cũng như phụ thuộc nhiều vào mức độ biệt hóa của tế bào ung thư.
1.3.3.6. Di căn xa theo đường máu
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo đường máu đến các cơ
tràng hay di căn gan(25%), phúc mạc, phổi, não, xương.
1.4. Các phân loại giai đoạn của ung thư đại tràng.
Trong ung thư đại tràng, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có ưu
điểm riêng, các phân loại giai đoạn đều dựa theo mức độ xâm lấn của ung thư.
1.4.1. Phân loại theo Dukes cổ điển.
Năm 1932, Cuthbert Dukes, nhà giải phẫu bệnh học người Xcốt len lần
đầu tiên đề xuất phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng làm 4 giai đoạn: A,
B, C, D .
+ Dukes A: Ung thư xấm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa
di căn hạch.

+ Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc, hoặc qua thanh mạc đến tổ chức
xung quanh nhưng chưa di căn hạch.
+ Dukes C: Có di căn hạch.
+ Dukes D: Di căn xa.


21
Phân loại theo Dukes cổ điển là phân loại đơn giản nhất nhưng có giá trị
đánh giá tiên lượng.
1.4.2. Phân loại Dukes cải tiến
1.4.2.1. Phân loại Astler – Coller .
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes:
+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn B2: U xâm lấn lớp cơ tới thanh mạc, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng có di căn hạch.
+ Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành của đại tràng và có di căn hạch.
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng so với
phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler và Coller chi tiết hơn và hoàn thiện
hơn, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị ung thư đại trực tràng.
1.4.2.2. Phân loại Astler – Coller sửa đổi (MAC)
Sau đó Gunderson – Solin đã sửa đổi phân loại Astler – Coller cho chi
tiết và hoàn thiện hơn:
+ Dukes A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
+ Dukes B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Dukes B2: U xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc, hoặc nó gây thâm
nhiễm trên bề mặt thanh mạc, chưa di căn hạch.
+ Dukes B3: U xâm lấn qua thanh mạc vào tổ chức xung quanh, chưa di
căn hạch.

22
+ Dukes C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng có di căn
hạch.
+ Dukes C2: U đã xâm lấn qua thành của đại tràng và có di căn hạch.
+ Dukes C3: U đã xâm lấn qua thành của đại tràng tới tổ chức xung
quanh và có di căn hạch.
+ Dukes D1: Di căn xa một vị trí, cơ quan.
+Dukes D2: Di căn xa nhiều vị trí, cơ quan
Phân loại Astler và Coller sửa đổi(MAC) chi tiết hơn và hoàn thiện hơn,
giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng, chọn phác đồ điều trị, được nhiều tác giả
ứng dụng vào điều trị ung thư đại trực tràng.
1.4.3. Phân loại TNM trong ung thư đại tràng theo AJCC 2010
T: U Nguyên phát:
Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc
T4a: U thâm nhiễm bề mặt thanh mạc
T4b: U xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại tràng
N: Hạch vùng:
N0: Chưa di căn hạch vùng
N1: Di căn 1 -3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch vùng
N1b: Di căn 2 – 3 hạch vùng


23
N1c: Di căn nhân vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức xung

quanh đại tràng.
N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên
N2a: Di căn 4 -6 hạch vùng
N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên
M: Di căn xa:
M0: Chưa di căn
M1: Có di căn xa
M1a: Có di căn một cơ quan, vị trí, hạch xa.
M1b: Có di căn nhiều cơ quan , phúc mạc.
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn UTĐT của AJCC (2010)
Giai đoạn
0
1
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IIIc
IV

T
Tis
T1, T2
T3
T4
T1-T2
T3-T4
T bất kỳ
T bất kỳ

N
No
No
No
No
N1
N1
N2
N2, N bất kỳ

M
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1

Dukes

Astler Coller

A
B
B
C
C
C

D

A, B1
B2
B3
C1
C2/C3
C1/C2/C3
D

1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư đại tràng.
1.5.1. Lâm sàng:
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng: Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân.
+ Hội chứng lỵ : Đau quặn, mót rặn đại tiện phân có nhày máu mũi hay
gặp ở UTĐT trái .


24
+ Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ở
UTĐT phải.
+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn hay
gặp ở UTĐT trái.
+ Đại tiện phân có máu : xuất hiện với tỷ lệ 40%, đi ngoài ra máu là triệu
chứng hay gặp nhất của ung thư đại tràng. Đây là triệu chứng quan trọng báo
hiệu ung thư đại tràng. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ lờ
máu cá khi ở đại tràng trái, phân đen, màu bã cà phê khi ở đại tràng phải, có
mùi rất khẳn và kéo dài. Dầu hiệu đi ngoài ra máu có thể lâm sang bệnh lỵ
hoặc viêm đại tràng, trĩ .
+ Rối loạn lưu thông ruột: Xuất hiện với tỷ lệ 43%, đây là dấu hiệu sớm,
báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua. Thường xảy ra với ung thư đại tràng

trái, sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc
đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lần trong ngày. Bệnh nhân có
khi bị táo bón, bị ỉa chảy hoặc xen kẽ cả táo bón và ỉa lỏng.
+ Đau bụng: xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột,
hoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc.
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân:
+ Sức khỏe suy giảm: xuất hiện với tỷ lệ 20%, do ăn uống, tiêu hóa kém,
do đau, mất máu.
+ Thiếu máu : xuất hiện với tỷ lệ 11%, do tình trạng chảy máu mạn tính
kéo dài, chẩn đoán muộn, thường là thiếu máu nhược sắc.
+ Gầy sút: xuất hiện với tỷ lệ 6%, bệnh nhân có thể gầy sút 5 – 10kg
trong vòng 2 – 4 tháng.
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể:


25
- Khối u trên thành bụng: do u to, có khi xâm lấn thành bụng
- Gan to do di căn gan: sờ thấy gan dưới bờ sườn.
- Bụng lổn nhổn: do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ trướng.
- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu hóa,
bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi.
- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ
- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn
- Vàng da: do khối u di căn gan, hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật .
- Ho khó thở: do di căn phổi
Tuy nhiên đây là những triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn gặp
khoảng 20% khi bệnh nhân đến khám.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. X quang
- Chụp khung đại tràng có Barit: là phương tiện chẩn đoán quan trọng đã

có từ lâu, giúp cho việc chẩn đoán xác định vị trí tổn thương trên khung đại
tràng. Hình ảnh X quang là hình khuyết, hình chít hẹp khung đại tràng. Nếu u
lớn gây tắc ruột hình ảnh là hình cắt cụt và không phát hiện được tổn thương
ở đoạn còn lại, thành ruột quanh u xơ cứng mất vẻ mềm mại và mất các nếp
niêm mạc.
Theo Merrill U. và Imbembo A.L. thì chụp khung đại tràng qua hậu môn
có thể phát hiện 80% các tổn thương trên 1cm. Tuy vậy chụp khung đại tràng
dễ bỏ sót các polyp, che lấp các dứt khúc niêm mạc, các ung thư nhỏ. Khi thụt
phân không sạch hoặc u quá thấp, bệnh nhân không hợp tác... thì kết quả
không chính xác.