Khảo sát các biến chứng của bệnh uốn ván và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân uốn ván điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Uốn ván là bệnh nhiễm trùng - nhiễm độc nặng do trực khuẩn
Clostridium tetani gây nên. Mặc dù có những thành công của Chương trình
Tiêm chủng Mở rộng, bệnh uốn ván vẫn là vấn đề sức khỏe toàn cầu [1]. Hiện
nay, theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới ở các nước phát triển uốn ván trở
thành một bệnh hiếm gặp [2]. Tuy vậy, ở các nước đang phát triển thì uốn ván
vẫn còn là một vấn đề nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao [3]. Theo báo cáo ở
Mỹ từ 2001 đến 2008, tỷ lệ tử vong của bệnh uốn ván là 13,2% [4], tại Việt
Nam tỷ lệ tử vong do uốn ván thống kê được là 19% năm 1995 [5].
Bệnh diễn biến phức tạp và khó lường trước được. Bệnh cảnh lâm sàng
nổi bật là sự xuất hiện những triệu chứng co cứng cơ vân và những cơn co
giật [6]. Bệnh nhân uốn ván có thời gian điều trị kéo dài 3 - 5 tuần [7]. Trong
quá trình nằm viện, bệnh nhân có thể có các can thiệp điều trị như: mở khí
quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt sonde tiểu, sonde dạ dày,… Các
can thiệp này có thể gây nên nhiều biến chứng cho bệnh nhân: nhiễm khuẩn
đường hô hấp, nhiễm trùng tiết niệu, viêm nhiễm vết mở khí quản, chân
catheter tĩnh mạch trung tâm, loét…Bên cạnh đó, bệnh nhân uốn ván cũng có
thể gặp các biến chứng về hô hấp, về tim mạch, suy dinh dưỡng, xuất huyết
tiêu hóa, vv… [8]. Trong đó, biến chứng về tim mạch và hô hấp là một trong
các nguyên nhân gây tử vong trong bệnh uốn ván [8]. Sự co cứng cơ liên tục,
co giật toàn thân có thể làm cho bệnh nhân uốn ván tiêu tốn rất nhiều năng
lượng trong giai đoạn toàn phát của bệnh. Mặt khác, bệnh nhân uốn ván cũng
có biến chứng liên quan đến sự hấp thu các chất dinh dưỡng tại hệ thống tiêu
hóa như: xuất huyết tiêu hóa, ỉa chảy, liệt ruột, ứ trệ dạ dày dẫn đến việc hấp
thu các chất dinh dưỡng gặp khó khăn dù được cung cấp đầy đủ năng lượng
[7]. Theo O'Keefe và cộng sự thì khó có thể duy trì được trạng thái cân bằng


2

dinh dưỡng của bệnh nhân uốn ván nếu chỉ cho ăn qua sonde dạ dày. Và việc
sụt cân là không thể tránh khỏi trừ khi phản ứng dị hóa bị ức chế hoặc có một
hình thức hỗ trợ về dinh dưỡng tích cực hơn [9]. Do đó mà dinh dưỡng hợp lý
là một trong những yếu tố góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của những ca uốn
ván nặng [10]. Theo nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân trưởng
thành tại bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ bệnh nhân nội trú suy dinh dưỡng là
33,3 % [11]. Vì thế suy dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện có thể vẫn còn là
vấn đề phổ biến và chưa được quan tâm đúng mức có thể làm cho bệnh nặng
lên, số biến chứng gặp phải nhiều hơn, mức độ nặng của biến chứng tăng lên,
tăng thời gian nằm viện. Với mong muốn tìm hiểu các biến chứng và tình
trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân uốn ván nhằm góp phần nâng cao hiệu quả
điều trị và chăm sóc bệnh nhân uốn ván tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung
ương. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát các biến chứng của
bệnh uốn ván và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân uốn ván điều trị tại
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương”. Với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả các biến chứng của bệnh uốn ván.

2.

Nhận xét tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân uốn ván.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh uốn ván.

1.1.1. Lịch sử bệnh uốn ván.
Uốn ván được mô tả rất sớm trong lịch sử y học ở Ai Cập, Trung Hoa và
Hy Lạp với đặc trưng cứng hàm và co cứng cơ có liên quan đến vết thương
[7], [12].
Uốn ván là một bệnh nhiễm độc - nhiễm trùng do vi khuẩn clostridium
tetani (còn gọi là trực khuẩn Nicolaier) gây nên [13].
Bệnh được mô tả từ thời Hippocrat nhưng mãi đến năm 1884, Carle và
Ratone mới chứng minh được sự lây truyền của bệnh uốn ván khi ông lấy mủ
vết thương của bệnh nhân chết vì bệnh này tiêm cho thỏ [7].
Năm 1890, Von Behring và Kitasato chứng tỏ rằng tiêm chủng chất tinh
chiết đã bất hoạt từ vi khuẩn này phòng được bệnh uốn ván trên động vật, lần
đầu tiên mô tả miễn dịch chủ động với giải độc tố uốn ván [14].
Năm 1924, Descombey chế giải độc tố uốn ván và tính hiệu quả của việc
tạo miễn dịch chủ động đã được chứng minh trong chiến tranh Thế giới thứ hai
[12].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh.
Trực khuẩn uốn ván Clostridium Tetani (trực khuẩn Nicolaier) là trực
khuẩn kỵ khí Gram dương, Clostridium Tetani có nha bào và gây bệnh bằng
sinh ngoại độc tố [8]. Trực khuẩn uốn ván phát triển tốt nhất từ 33°C đến
37°C và có thể tồn tại ở nhiệt độ 80°C trong 6h. Trong đất và khí hậu khó
khăn nha bào có thể tồn tại từ vài tháng đến vài năm. Nha bào uốn ván phân
bố rộng rãi trong môi trường và được tìm thấy trong hệ đường ruột của vật
nuôi, ngựa, gà, con người [15]. Vi khuẩn không thể tồn tại được khi có mặt


4

oxy, còn nha bào thì ở nhiệt độ 1200C trong vòng 15 phút mới chết và đề
kháng với các chất sát khuẩn thông thường [5], [7], [15].
Trực khuẩn uốn ván sinh hai loại ngoại độc tố: Tetanolysin và

Tetanospasmin, trong đó tetanospamin là độc tố thần kinh rất mạnh [7].

Hình 1.1. Hình ảnh trực khuẩn uốn ván [5].
Sau khi xâm nhập cơ thể, trong điều kiện yếm khí của vết thương hoặc
vùng hoại tử, trực khuẩn uốn ván tiết ra tetanolysin gây hủy hoại tổ chức xung
quanh ổ nhiễm và tạo điều kiện cho vi khuẩn nhân lên [16].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh.
1.1.3.1. Sự lan tràn và gây độc của độc tố uốn ván.
Sau khi xâm nhập cơ thể, trong điều kiện yếm khí của vết thương hoặc
vùng hoại tử, trực khuẩn uốn ván tiết ra tetanolysin gây hủy hoại tổ chức xung
quanh ổ nhiễm và tạo điều kiện cho vi khuẩn nhân lên [5]. Đồng thời cũng tiết
ra tetanospasmin là độc tố hướng thần kinh gây các biểu hiện lâm sàng [8].
Từ đó độc tố di chuyển từ hệ thần kinh ngoại vi vào đến tủy sống rồi xâm
nhập vào hệ thống trung tâm ức chế thần kinh [17]. Mất kiểm soát ức chế các
nơ-ron vận động α ở sừng trước tủy sống làm tình trạng hưng phấn liên tiếp


5

gây ra các hiểu hiện co cứng, co giật cơ đặc trưng của uốn ván khi có các kích
thích bình thường như: tiếng động hoặc ánh sáng [15].
1.1.3.2. Sự thiếu hụt miễn dịch với bệnh uốn ván.
Bệnh uốn ván hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân đã tiêm phòng đầy đủ
vaccin phòng bệnh uốn ván. Bệnh chỉ xảy ra ở những người thiếu hụt miễn
dịch do không tiêm hoặc tiêm không đầy đủ [15].
1.1.4. Lâm sàng bệnh uốn ván.
Chẩn đoán bệnh uốn ván chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng [8].
Vết thương đường vào của bệnh uốn ván thường là sau các chấn thương,
tai nạn chiếm 40 - 60% với tỷ lệ tử vong là 29% [18].
1.1.4.1. Thời gian ủ bệnh.

Thời gian này tính từ khi bị thương, trực khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua
vết thương cho đến lúc bệnh xuất hiện, thường từ 6 - 12 ngày. Khi thời gian ủ
bệnh càng ngắn thì tỷ lệ tử vong càng cao [8].
1.1.4.2. Thời gian khởi phát.
Giai đoạn này tính từ khi mỏi hàm đến khi co cứng toàn thân và xuất
hiện cơn co giật đầu tiên, trung bình từ 2 - 3 ngày. Thời gian giai đoạn khởi
phát mà càng ngắn thì tiên lượng bệnh nhân càng nặng [8].
1.1.4.3. Thời kì toàn phát.
Giai đoạn này kéo dài từ 1 đến 3 tuần với ba biểu hiện rõ nhất là co cứng cơ
toàn thân liên tục, các cơn co giật toàn thân trên nền co cứng cơ và rối loạn thần
kinh thực vật [15]. Co cứng cơ toàn thân tăng lên khi có các kích thích và làm
cho người bệnh rất đau đớn. Khi các cơ hô hấp co cứng mạnh bệnh nhân sẽ có
dấu hiệu chẹn ngực như các cơ liên sườn không di động, ho khạc kém, suy hô
hấp, đờm dãi ứ đọng và khi đó cần mở khí quản cấp cứu bệnh nhân [8].


6

Trên nền co cứng cơ như vậy, bệnh nhân xuất hiện các cơn co giật toàn
thân có thể tự nhiên hoặc tăng lên khi có kích thích. Trong cơn giật, bệnh
nhân vẫn tỉnh táo nhưng dễ bị co thắt thanh quản [8].

Hình 1.2. Minh họa triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh uốn ván [13].
1.1.4.4. Thời kì lui bệnh.
Sau giai đoạn toàn phát, cơn giật của bệnh nhân thưa dần rồi hết giật.
Tình trạng co cứng cơ còn kéo dài nhưng mức độ co cứng giảm dần. Miệng
mở rộng dần, phản xạ nuốt và ho khạc dần trở về bình thường [8].
1.2. Biến chứng của bệnh uốn ván.
1.2.1. Biến chứng về hô hấp.
Là biến chứng hay gặp nhất và là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong

của bệnh uốn ván [19]. Suy hô hấp do nuốt sặc, tắc nghẹn đường hô hấp trên,
tăng tiết đờm dãi, co thắt thanh môn, co cứng cơ hô hấp…dẫn đến bệnh nhân
ngừng thở và tử vong [6]. Bệnh nhân bất chợt ngừng thở do co thắt thanh
quản trong cơn co cứng toàn thân gây nên suy hô hấp, cần phải mở khí quản
cấp [8].
1.2.2. Biến chứng về tim mạch.
1.2.2.1. Ngừng tim đột ngột: có thể do nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi.
1.2.2.2. Trụy tim mạch: do độc tố uốn ván ảnh hưởng đến rối loạn thần kinh
thực vật. Đặc biệt có thể do hậu quả của điều trị bằng thuốc giãn cơ gây trụy


7

mạch không hồi phục [8]. Ở bệnh nhân có bệnh tim cũ thì sự gia tăng các biến
chứng tim mạch là điều đáng lo ngại [19].
1.2.3. Biến chứng bội nhiễm.
- Viêm phổi:
Là biến chứng bội nhiễm hay gặp nhất [13], [21]. Nguyên nhân có thể do
bệnh nhân uốn ván tăng tiết và ứ đọng nhiều đờm dãi, nằm bất động hạn chế
các kích thích lâu ngày… nên có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi.
- Nhiễm khuẩn vết mở khí quản:
Là tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào vết mở khí quản, gây phản ứng
viêm tại chỗ. Mặc dù mở khí quản có nhiều tác dụng tốt trong cấp cứu các
trường hợp suy hô hấp cấp, nhưng cũng có những biến chứng nhất định. Khi
nhiễm trùng vết mở khí quản sẽ để lại di chứng khó rút ống cho bệnh nhân
[6]. Nguyên nhân có thể do săn sóc không tốt sau mở khí quản, các điều kiện
chăm sóc không đúng quy cách, không đảm bảo vệ sinh.
- Nhiễm khuẩn huyết:
Mặc dù tỷ lệ mắc ít nhưng là một trong các nguyên nhân chính gây tử
vong với bệnh uốn ván [22].

- Nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt sonde bàng quang.
- Nhiễm khuẩn chân catheter.
1.2.4. Biến chứng về tiêu hóa.
Bao gồm các biến chứng: xuất huyết tiêu hóa, ỉa chảy, chướng bụng, ứ
trệ dạ dày, liệt ruột...
1.2.5. Các biến chứng khác.
Có thể kể đến các biến chứng khác mà bệnh nhân uốn ván có thể gặp
phải trong quá trình nằm viện: loét do tỳ đè, huyết khối tĩnh mạch, rối loạn
nước điện giải, tăng huyết áp, gãy xương do co giật, suy dinh dưỡng…[7],
[8].


8

1.3. Tiên lượng và phân độ.
Tiên lượng và phân độ bệnh nhân uốn ván thì có rất nhiều thang phân độ
bệnh nhân của từng tác giả. Tại hội nghị Quốc tế về uốn ván tổ chức tại Dakar
năm 1975 [23], thang phân độ sau đây đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi
hiện nay trên thế giới:
Bảng 2.1. Bảng phân độ theo thang điểm Dakar [23].
Yếu tố tiên

Điểm Dakar
Điểm 1

Điểm 0

lượng
Thời gian ủ

< 7 ngày

≥ 7 ngày

bệnh
Thời gian khởi

< 2 ngày

≥ 2 ngày

phát
Đường vào

Rốn, bỏng, tử cung, gãy hở, vết

Các đường vào khác và

Co giật
Sốt
Nhịp tim

thương ngoại khoa, tiêm bắp
Có
> 38,40C
Người lớn > 120 nhịp/phút

đường vào không rõ
Không
< 38,40C

Người lớn < 120 nhịp/phút

Trẻ sơ sinh > 150 nhịp/phút

Trẻ sơ sinh < 150 nhịp/phút

Tổng số điểm
Tổng số điểm Dakar
0 và 1
2
3
≥4

Tỉ lệ tử vong
Không có
4%
16% (gấp 4 lần 2 điểm)
≥ 64% (gấp 4 lần 3 điểm)

Hiện nay, tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương đang áp dụng bảng
phân độ sau đây [24]:
Bảng 2.2. Bảng phân độ.
Yếu tố tiên lượng

Độ I (nhẹ và vừa)

Độ II (nặng)

Độ III (rất

9

Thời gian ủ bệnh
> 12 ngày
Thời gian khởi phát
> 5 ngày
Cơn co giật toàn thân Không hoặc rất nhẹ

7-12 ngày
2-5 ngày
Ngắn và thưa

nặng)
< 7 ngày
< 48 giờ
Nặng và mau

Tác dụng của thuốc Seduxen tác dụng tốt Seduxen liều cao

Mở khí quản và

an thần

thông khí nhân

Mạch

< 100 lần/phút

100-140 lần/phút

tạo
> 140 lần/phút

Huyết áp
Xuất huyết dạ dày

Bình thường
Không

Bình thường
Không hoặc có ít

Hạ
Nhiều và kèm

(Dịch nâu đen)

Không kèm chướng chướng bụng
bụng

1.4. Dinh dưỡng và nhu cầu dinh dinh dưỡng với bệnh uốn ván.
1.4.1. Những vấn đề cơ bản về dinh dưỡng.
Từ lâu người ta đã biết rằng giữa dinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ có
mối liên quan mật thiết đến nhau. Có thể hiểu là chăm sóc dinh dưỡng là vấn
đề không thể thiếu trong chăm sóc bệnh nhân điều trị tại bệnh viện [25].
Vấn đề cơ bản trong chăm sóc dinh dưỡng là đảm bảo cung cấp đủ nhu
cầu năng lương cần thiết. Đối mỗi người thì mức nhu cầu năng lượng là khác
nhau [25]. Có thể tính nhu cầu năng lượng dựa vào công thức sau:

Nhu cầu năng lượng = BMR * hệ số nhu cầu năng lượng.
Trong đó năng lượng chuyển hóa cơ bản (BMR) được tính theo phương
trình harris - Benedict [25]:
Nam: BMR = 66,5 +(13,8 * thể trọng) + (5* chiều cao) - (6,8* tuổi).
Nữ:

BMR =655,1 + (9,6* thể trọng) + (1,8 * chiều cao ) - (4,7* tuổi).

Phần lớn khi nhập viện điều trị thì tình trạng suy dinh dưỡng tăng lên, có
khoảng 30 % số bệnh nhân nằm viện suy dinh dưỡng [26]. Tại Việt Nam theo
điều tra tại Bệnh viện Bạch mai thì tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nội trú
là 33,3% [11]. Tình trạng suy dinh dưỡng làm cho nguy cơ mắc bệnh, tỷ lệ tử


10

vong tăng lên, thời gian nằm viện kéo dài, làm chậm khả năng phục hồi và
chất lượng chăm sóc, tăng chi phí điều trị [27], [28], [29].
Điều đó cho thấy dinh dưỡng đóng một vai trò quan trọng đối với bệnh
nhân nằm viện nói chung.
1.4.2. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh uốn ván.
Đối với những bệnh nhân uốn ván thì trạng thái tăng trương lực cơ
nhiều, hệ thống cơ bắp của cơ thể luôn trong trạng thái kích thích, hoạt động,
co cứng. Chính điều này làm cho bệnh nhân uốn ván tiêu tốn rất nhiều năng
lượng trong giai đoạn toàn phát của bệnh. Có thể coi tương đương với một
người lao động nặng . Trong khi đó, bệnh nhân uốn ván có những rối loạn cơ
năng dẫn đến việc nuốt khó, phải cung cấp dinh dưỡng qua sonde dạ dày [8].
Theo nghiên cứu của O'Keefe và cộng sự thì khó có thể duy trì được trạng
thái cân bằng dinh dưỡng của bệnh nhân uốn ván nếu chỉ cho ăn qua sonde dạ
dày [9]. Hơn nữa, bệnh nhân uốn ván hay gặp các biến chứng liên quan đến

việc hấp thu dinh dưỡng của hệ tiêu hóa như: ứ trệ dạ dày, liệt ruột, ỉa chảy,
xuất huyết tiêu hóa…[7]. Vì những nguyên nhân trên trên mà việc mất cân
nặng ở bệnh nhân uốn ván là khó tránh khỏi [9].
Do đó, dinh dưỡng hợp lý ở bệnh nhân uốn ván đóng vai trò quan trọng,
là một trong những yếu tố góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng của
uốn ván [10]. Việc cung cấp năng lượng phù hợp cho bệnh nhân uốn ván là
vấn đề thực sự cần thiết. Chẳng những thế cung cấp năng lượng còn giúp cho
người bệnh tăng sức đề kháng với bệnh tật, không mắc thêm các nhiễm trùng
thứ phát trong quá trình nằm viện.
1.4.3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào chỉ số nhân
trắc
Phương pháp này đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến thay
đổi về tình trạng dinh dưỡng [25].


11

Có thể chia nhóm các chỉ số đánh giá nhân trắc học như sau :
1.4.3.1.Trọng lượng cơ thể.
Đây là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm
sàng. Các thay đổi ngắn hạn phản ánh sự cân bằng dịch và là phương pháp đo
tốt nhất xác định cân bằng dịch. Các thay đổi dài hạn có thể phản ánh toàn bộ
khối mô thực nhưng không cung cấp thông tin về thành phần cấu tạo. Một sự
sụt cân không chủ ý trong 3 tháng từ nhẹ (<5%) đến nặng (>10%) trong 3
tháng là một ước số có giá trị cho tình trạng dinh dưỡng [25].
1.4.3.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI).
Công thức này luôn được mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều cao và cho
phép so sánh giữa 2 giới và hầu hết mọi nhóm tuổi.
Theo Tổ chức Y Tế thế giới (2000), khuyên dùng chỉ số khối của cơ thể để
đánh giá mức độ của tình trạng suy dinh dưỡng và được tính theo công thức:







BMI
< 16 : Thiếu năng lượng trường diễn độ III (SDD nặng).
BMI 16 - 16,9 : Thiếu năng lượng trường diễn độ II (SDD trung bình).
BMI 17 - 18,4 : Thiếu năng lượng trường diễn độ I (SDD nhẹ).
BMI 18,5 - 22,9: Bình thường.
BMI
>23
: Thừa cân.

1.4.3.3. Chu vi giữa cánh tay (MAC), độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF).
MAC được đo bằng một thước dây tại điểm giữa mỏm cùng vai và mỏm
khuỷu. MAC là phép đo tốt thay thể cho thể trọng khi không thể đo được
trọng lượng cơ thể. Phương pháp này đo tổng số mô, xương, cơ, dịch và mỡ,
tuy nhiên khi kết hợp với phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu thì có
thể ghi nhận được mối tương quan của khối cơ và khối mỡ [25].
1.4.4. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các chỉ số xét
nghiệm.
1.4.4.1. Albumin huyết tương.


12

Là chỉ số được sử dụng ở nhiều nghiên cứu để thể hiện tình trạng dinh
dưỡng. Sau đợt bệnh cấp tính, nồng độ albumin huyết thanh sẽ bị thay đổi bởi

protein và năng lượng đưa vào cơ thể [25]. Các các ảnh hưởng của chuyển
hóa có thể làm thay đổi nồng độ albumin trong huyết tương [25]. Chỉ số
Albumin huyết thanh bình thường trong khoảng 35 - 50 mg/ml. SDD khi <
35mg/ml.
1.4.4.2. Protein toàn phần.
Là protein có chu kì bán hủy ngắn. Cũng giống như albumin thì thì khi
thay đổi chuyển hóa, việc cung cấp protein và năng lượng đưa vào cơ thể
cũng làm ảnh hưởng đến nồng độ protein trong máu.
bình thường khi protein TP trong máu 60 - 80g/l.
Được coi là thấp khi < 60g/l.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
2.1.1. Thời gian nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 5 năm 2015


13

2.1.2. Địa điểm tiến hành nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân chẩn đoán uốn ván.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán uốn ván khi nhập viện.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1.Thiết kế nghiên cứu.

 Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 27 bệnh nhân uốn ván nằm điều trị tại
bệnh viện năm 2014 tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.
 Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 18 bệnh nhân uốn ván nằm điều trị tại
bệnh viện 1/2015 đến tháng 5/2015.
2.3.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu:
2.3.2.1. Thông tin chung.
Tiến hành thu thập các thông tin:
 Tuổi.
 Giới.
 Nghề nghiệp.
 Địa chỉ.
 Ngày vào viện.
 Ngày ra viện.
 Kết quả điều trị.
2.3.2.2. Phần chuyên môn
a. Đánh giá mức độ bệnh.


14

Theo dõi bệnh nhân trên lâm sàng và thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh
án để phân loại mức độ bệnh theo thang phân độ bệnh đang được áp dụng tại
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương:
 Thời gian ủ bệnh.
 Thời gian khởi phát.
 Tính chất cơn co giật toàn thân.
 Đáp ứng với thuốc an thần.
 Mạch, huyết áp.
 Dấu hiệu chướng bụng và xuất huyết tiêu hóa.
b. Biến chứng của bệnh uốn ván.

Biến chứng được định nghĩa là chứng bệnh mới phát sinh thêm trong quá
trình mắc và điều trị bệnh chính, xảy ra do hậu quả của bệnh chính hoặc có
nguyên nhân độc lập [30].
Bội nhiễm là tình trạng nhiễm trùng tại một cơ quan, bộ phận sau khi
bệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc
ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [30 ].
Các biến chứng được theo dõi, phát hiện và ghi lại khi đã được chẩn đoán
xác định trên lâm sàng theo hồ sơ bệnh án và chẩn đoán của bác sỹ.
 Các biến chứng bội nhiễm.
 Viêm phổi gồm có viêm phổi thùy và phế quản phế viêm.
Chẩn đoán xác định viêm phổi thùy [31]:
 Khởi phát đột ngột ở người trẻ.
 Cơn rét run và sốt cao 39 - 40°C.
 Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao.
 Đau ngực có khi rất nổi bật.
 Ho và khạc đờm màu gỉ sắt.


15

 Khám phổi: hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì
rào phế nang giảm), tiếng thổi ống.
 X-quang có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình
tam giác đáy quay ra ngoài.
Chẩn đoán xác định phế quản phế viêm [31]:
 Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già.
 Bệnh khởi phát từ từ sốt nhẹ 37°5 - 38°C.
 Khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.
 Khám phổi: nghe phổi hai bên có nhiều ran rít và ran nổ từng
vùng, có vùng đục xen lẫn vùng phổi bình thường.

 X-quang có nhiều nốt mờ rải rác khắp cả hai phế trường, nhất là
vùng đáy.
 Nhiễm khuẩn chân catheter.
Chẩn đoán xác định khi [32]:
(1) Sưng nề, đỏ chân catheter, chảy dịch vàng hoặc chảy mủ chân.
(2) Cấy dịch chân catheter có vi khuẩn gây bệnh.
 Nhiễm khuẩn vị trí mở khí quản.
Là tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào vết mở khí quản, gây phản ứng
viêm tại chỗ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định là [32]:
(1) Viêm nhiễm tại chân canule mở khí quản: sưng nề, tấy đỏ, chảy
dịch chảy dịch vàng, chảy máu.
(2) Cấy dịch tại chân canule thấy vi khuẩn.
 Nhiễm khuẩn tiết niệu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán sau: đi tiểu ra vi khuẩn trên 105 khóm vi trùng
trong 1ml nước tiểu lấy giữa dòng hoặc 102- 104 khúm vi khuẩn lấy


16

bằng phương pháp chích hút trên xương mu hoặc qua ống thông hoặc
trên bệnh nhân đặt sonde tiểu [33].
 Nhiễm khuẩn huyết.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định sau [8]:
(1) Cấy máu và các dịch cơ thể như màng phổi, màng bụng, màng não,
dịch từ nốt xuất huyết, cấy tủy xương có vi khuẩn gây bệnh.
(2) Các phản ứng huyết thanh, hoặc PCR.
 Các biến chứng khác.
 Loét do tỳ đè.
 Biến chứng tim mạch.

 Biến chứng hô hấp.
 Biến chứng tiêu hóa.
 Biến chứng khác: rối loạn nước điện giải, gãy xương, huyết khối tĩnh
mạch, tăng huyết áp…
 Số biến chứng gặp phải trên bệnh nhân.
c. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo các chỉ số nhân trắc.
 Các chỉ số nhân trắc được thu thập bao gồm cân nặng, chiều cao, BMI.
 Thời điểm thu thập: trong thời gian nhập viện và trước khi bệnh nhân ra viện.
 Đối với thu thập số liệu hồi cứu: thu thập cân nặng và chiều cao, BMI
của bệnh nhân được theo dõi trong phần chăm sóc của điều dưỡng
trong hồ sơ bệnh án khi vào viện và thời gian ra viện.
 Đối với thu thập số liệu tiến cứu gồm có:
 Cân trọng lượng bệnh nhân: cân bằng cân nằm tại khoa hoặc cân đứng
nếu bệnh nhân ổn định có thể đứng vững. Thực hiện cân đúng kĩ thuật
và đọc kết quả trên cân với một số lẻ, đơn vị đo kg.


17

 Đo chiều cao bệnh nhân: sử dụng thước đo chiều dài nằm để đo chiều
cao bệnh nhân hoặc thước đo chiều cao đứng nếu bệnh nhân ổn định
đứng vững được.
Độ chính xác là milimet, kết quả được ghi theo mét với một số lẻ.
Chênh lệch giữa chiều cao đứng và chiều dài nằm là 2 cm.
Tính BMI của bệnh nhân theo công thức:
BMI = thể trọng (kg)/ (chiều cao)²(m²).
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào một số chỉ số cận lâm sàng:
Các chỉ số sinh hóa, huyết học máu được thực hiện tại các labo chuẩn
của khoa Huyết học và Sinh hóa máu của Bệnh viện Bệnh nhiệt đới

Trung ương.
Thu thập các chỉ số cận lâm sàng về albumin và protein máu khi vào viện
và khi ra viện.
 Albumin huyết tương.
Người lớn bình thường: 35 - 48 g/l.






21 - 27g/l: SDD mức độ vừa.
< 21g/l : SDD mức độ nặng.
Protein toàn phần(TP).
Protein(TP) từ 60 - 80g/l là bình thường.
Protein(TP) < 60g/l là thấp.

2.4. Các sai số và biện pháp khắc phục.
Sai số kĩ thuật: thu thập thiếu sót các biến chứng hoặc đo lường kết quả sai.
Để khắc phục sai số trên:
Khi phỏng vấn ghi chép không chỉ khai thác thông tin từ người bệnh,
có thể hỏi lại người nhà để thông tin thu thập được là tin cậy nhất.
Chuẩn hóa công cụ đo lường có độ chính xác cao, phải đo ít nhất 2 lần.
Sử dụng thống nhất dụng cụ đo lường, phương pháp tiến hành giữa các
đối tượng nghiên cứu.
2.5. Phương pháp xử lý số liệu.
Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 như sau:


18

Các tỷ lệ %.
So sánh các tỷ lệ với test x2.
Khảo sát mối tương quan giữa 2 biến và tính hệ số tương quan r. Với r
> 0,3 thì 2 biến được coi là có mối tương quan với nhau.
Có ý nghĩa thống kê khi trị số p < 0,05.
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.
Tất cả nhưng thông tin của bệnh nhân đều được bảo mật
Chỉ được sự đồng ý của bệnh nhân mới đưa vào đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân,
chỉ nhằm mục đích đánh giá tình trạng dinh dưỡng mà không nhằm mục đích
nào khác.
2.7. Hạn chế của đề tài
Không can thiệp.
Khó kiểm soát chế độ dinh dưỡng.
Bản thân còn ít kinh nghiệm trong nghiên cứu.

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung.
3.1.1. Tuổi.
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của nhóm nghiên cứu.
Tuổi
< 20

N
1

%
2,2

19

20 - 45
4
8,9
45 - 60
21
46,7
> 60
19
42,2
Tổng
45
100
Nhận xét: nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi từ 45 - 60 chiếm 46,7%
và độ tuổi > 60 chiếm tỷ lệ 42,2%. Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là < 20
tuổi chiếm 2,2% và nhóm tuổi 20 - 45 chiếm 8,9%.
3.1.2. Giới

Giới

46.70%

53.30%

Nam
Nữ

Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính của nhóm nghiên cứu.
Nhận xét: nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn là 53,3%, nữ giới chiếm tỷ lệ thấp
hơn chiếm 46,7%.
3.1.3. Nghề nghiệp.
Bảng 3.2. Phân bố về nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu.
Nghề nghiệp
Nông dân
Công nhân viên chức
Khác
Tổng

n
24
7
14
45

%
53,3
15,6
31,1
100

Nhận xét: nông dân chiếm tỷ lệ phần trăm cao nhất 53,3 %. Các nghề còn lại
chiếm 46,6%.


20

3.1.4. Địa chỉ.

20.00%

Nông
thôn
80.00%

Thành
thị

Biểu đồ 3.2. Phân bố về địa dư.
Nhận xét: bệnh nhân uốn ván có địa bàn cư trú vùng nông thôn chiếm tỷ lệ cao
80%. Bệnh nhân có địa bàn cư trú vùng thành thị thấp hơn chiếm tỷ lệ 20%.


21

3.1.5. Thời gian nằm viện.
Bảng 3.3. Thời gian nằm viện.
Thời gian nằm viện
<14 ngày
14-30 ngày
>30 ngày
Tổng

n
3
21
21
45

%
6,7
46,7
46,7
100

Trung bình
29,13 ± 8,96

Nhận xét: thời gian nằm viện trung bình của đối tượng nghiên cứu là 29,13 ±
8,96 ngày. Thời gian nằm viện > 30 ngày và 14 - 30 ngày chiếm tỷ lệ cao
ngang nhau 46,7%. Thời gian nằm viện < 14 ngày có tỷ lệ thấp nhất 6,7%.
3.2. Mức độ bệnh.
Bảng 3.4. Phân độ uốn ván.
Mức độ bệnh
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Tổng

n
6
26
13
45

%
13,3
57,8
28,9

100

Nhận xét: số bệnh nhân mức độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,8% và tỷ lệ
số bệnh nhân mức độ 3 là 28,9 %. Độ 1 là 13,3% thấp nhất.


22

3.3. Các biến chứng gặp phải ở bệnh nhân uốn ván.
3.3.1. Kết quả điều trị.
Bảng 3.5. Kết quả điều trị.
Kết quả điều trị
Khỏi
Tử vong
Tổng

n
45
0
45

%
100
0
100

Nhận xét: không có bệnh nhân tử vong.
3.3.2. Biến chứng.
3.3.2.1. Tỷ lệ biến chứng.
11.20%

Có biến
chứng

88.80%

Không
biến chứng

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ xuất hiện biến chứng ở bệnh nhân uốn ván.
Nhận xét: tỷ lệ xuất hiện biến chứng của bệnh nhân uốn ván là 88,8% và
không có biến chứng là 11,2 % trong tổng số 45 bệnh nhân.

3.3.2.2. Tỷ lệ nhóm biến chứng.


23

36.10%
Bội nhiễm
Không bội
nhiễm
63.90%

Biểu đồ 3.4. Biến chứng bội nhiễm trong tổng số biến chứng.
Nhận xét: tỷ lệ nhóm biến chứng bội nhiễm chiếm tỷ lệ cao là 63,9% trong
tổng số 119 biến chứng ở 45 bệnh nhân.
3.3.2.3.

Tỷ lệ các biến chứng trong nhóm biến chứng bội nhiễm.

45.0%
40.0%
35.0%
30.0%
25.0%
20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%

Tỷ lệ các biến chứng bội nhiễm

44.7%
21.1%

êm
i
V

ổi
h
p

N

ễm
hi

ẩn
u
kh

tiế

u
iệ
n
t

N

ễm
hi

ẩn
u
kh

15.8%

M

13.2%

KQ

N

ễm
hi

n
uẩ
h
k

C

r
te
e
h
at

N

ễm
hi

n
uẩ
h
k

5.3%

yế
u

h

t

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các biến chứng trong nhóm bội nhiễm
Nhận xét: trong 76 biến chứng bội nhiễm thì viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất
44,7 %, đến nhiễm khuẩn tiết niệu với 21,1 % và tỷ lệ thấp nhất là nhiễm
khuẩn huyết với 5,3 %.


24

3.3.2.4. Tỷ lệ gặp phải biến chứng bội nhiễm trong số bệnh nhân được can
thiệp thủ thuật.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

M

ở

69.30%

69.70%

60.00%

30.70%

30.30%

40.00% Không
Có

í
kh

ản
u
q

9)
3
=
(n
tc
ặ
Đ

r
te

e
h
at

3)
3
=
(n
t
Đặ

e
nd
o
s

u
tiể

0)
3
=
(n

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ gặp phải biến chứng bội nhiễm trên số bệnh nhân can
thiệp thủ thuật.
Nhận xét:
Tỷ lệ bội nhiễm trên 39 bệnh nhân có can thiệp mở khí quản, 33 bệnh
nhân đặt catheter, 30 bệnh nhân đặt sonde tiểu lần lượt là 30,7%; 30,3%; 40%.

25

Tỷ lệ gặp phải các biến chứng không bội nhiễm.

84.5%

hấ
p

Khôn
g
Có

ch
ứn
g

hô
ch
ứn
g

Bi
ến

tiê
u

h

m
ạc
tim
ch
ứn
g
Bi
ến

t

15.5%

6.6%

44.4%

28.9%

Lo
é

93.4%

55.6%

71.1%

hó
a

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Bi
ến

3.3.2.5.

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ các biến chứng không bội nhiễm trên tổng số bệnh nhân.
Nhận xét: Trong các biến chứng gặp phải ở 45 bệnh nhân thì loét chiếm
tỷ lệ cao nhất là 44,4%; biến chứng tiêu hóa cũng chiếm tỷ lệ cao 28,9%.