đÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT u TUYẾN GIÁP KHÔNG sử DỤNG dẫn lưu tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN HIỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
U TUYẾN GIÁP KHÔNG SỬ DỤNG DẪN LƯU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ung Thư
Mã số: 62722301
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS Lê Văn Quảng

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT

FNA

Chọc hút tế bào kim nhỏ (Fine Needle Aspiration)

PTC
STTT

Ung thư tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma)
Sinh thiết tức thì
Hệ thống phân loại mức độ nguy cơ u tuyến giáp trên hình ảnh

TIRADS
TNM

(Thyroid Imaging Reporting And Data System)
Phân loại xâm lấn u, di căn hạch, di căn xa
(Tumor – Node – Metastasis)

UTBMTG Ung thư biểu mô tuyến giáp
UTTG

Ung thư tuyến giáp


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN......................................................................................................3
1.1. 1.1. Tổng quan về tuyến giáp......................................................................................3
1.1.1. 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp.....................3
1.1.1.1. Phôi thai học..................................................................................................3
1.1.1.2. Giải phẫu học................................................................................................3
1.1.1.3. Mô học tuyến giáp.........................................................................................5
1.1.1.4. Sinh lý tuyến giáp..........................................................................................5
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp.........................................6
1.1.2.1. Lâm sàng.......................................................................................................6
1.1.2.2. Cận lâm sàng.................................................................................................8
1.1.2.2.1.Định lượng hormone tuyến giáp:................................................................8
1.1.2.2.2.Siêu âm tuyến giáp....................................................................................10
1.1.1.2.3. Xạ hình tuyến giáp [24]............................................................................11

1.1.2.2.4. Tế bào học................................................................................................12
1.1.2.2.5.Phương pháp sinh thiết tức thì..................................................................13
1.1.3. Chẩn đoán một số thể bệnh u tuyến giáp...........................................................14
1.1.3.1. Bướu giáp đơn thuần...................................................................................14
1.1.3.2.Viêm tuyến giáp...........................................................................................14
1.1.3.2.1.Viêm tuyến giáp mạn tính giàu lympho bào: Hashimoto..........................14
1.1.3.2.2.Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn...................................................................15
1.1.3.3. U nang lành tính..........................................................................................15
1.1.3.4. Ung thư tuyến giáp......................................................................................16
1.1.4. Điều trị u tuyến giáp...........................................................................................19
1.1.4.1. Phẫu thuật....................................................................................................19
1.1.4.1.1.Các phương pháp phẫu thuật khối u giáp..................................................19
1.1.4.1.2. U giáp lành tính........................................................................................19
1.1.4.1.3.Ung thư tuyến giáp....................................................................................19
1.1.4.2. Biến chứng..................................................................................................20
1.1.4.3. Điều trị I–131..............................................................................................22


1.1.4.4. Điều trị hormone.........................................................................................23
1.1.5. Xạ trị...................................................................................................................23
1.6.5.Hóa chất..............................................................................................................24
1.6.6. Điều trị đích........................................................................................................24
1.2. Vấn đề đặt dẫn lưu sau phẫu thuật u giáp..................................................................24
1.2.1. ợi ích của dẫn lưu trong phẫu thuật ung thư giáp trạng.....................................24
Chương 2..............................................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................27
2.1.Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................27
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...........................................................................27
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................27
2.2.Phương pháp nghiên cứu............................................................................................28

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có nhóm chứng...............................28
2.2.2.Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích và lấy mẫu toàn bộ.............28
2.2.3.Các biến số nghiên cứu.......................................................................................28
2.2.4.Xử lý số liệu........................................................................................................30
Chương 3..............................................................................................................................31
DỰ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................................31
3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..............................................................................31
3.1.1 Tuổi và giới.........................................................................................................31
3.1.2 Tiền sử.................................................................................................................31
3.1.3 Triệu chứng cơ năng............................................................................................31
3.1.4 Triệu chứng thực thể...........................................................................................31
3.1.5 Cận lâm sàng.......................................................................................................31
3.1.6 Mô bệnh học........................................................................................................32
3.1.7 Chọc hút kim nhỏ................................................................................................32
3.1.8 Phẫu thuật............................................................................................................32
3.1.9: Kết quả phẫu thuật.............................................................................................32
3.2.Đánh giá kết quả u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu..............................................32
Chương 4..............................................................................................................................33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN........................................................................................................33
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.............................................................................33
4.2. Đánh giá kết quả u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu.............................................33


DỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................................................................34

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ...................21
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp...........................................................4


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến giáp là bệnh hay gặp nhất trong khối u các tuyến nội tiết, bao
gồm u tuyến giáp lành tính và ung thư tuyến giáp. U tuyến giáp lành tính
chiếm đại đa số các trường hợp, gặp chủ yếu ở nữ giới, người lớn gặp nhiều
hơn trẻ em. Bệnh phát triển âm thầm, diễn biến trong một thời gian dài. Bệnh
nhân thường đến viện với những khối u lớn, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt,
thẩm mỹ và đặc biệt gây suy giảm chất lượng cuộc sống [1]. Ung thư tuyến
giáp (UTTG) chỉ chiếm 1-2% trong tất cả các loại ung thư nói chung nhưng là
loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết chiếm 90% và chiếm 63% trong
tổng số tử vong do ung thư tuyến nội tiết [2], [3]. Theo công bố mới nhất của
hội ung thư Hoa Kỳ năm 2016, ung thư tuyến giáp là loại ung thư thường gặp
thứ 5 ở nữ giới và con số này đang ngày càng tăng lên [4]. Việt Nam cũng là
một trong các nước có tỷ lệ mắc UTTG cao, theo ghi nhận năm 2000, tỉ lệ
mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12, ở nam xếp hàng thứ 13 trong các
loại ung thư nói chung [5]. Nhưng từ giai đoạn 2011 – 2014, tỷ lệ mắc ở nữ đã
lên đến hàng thứ 6: ung thư tuyến giáp đang ngày càng gia tăng [6].
Chẩn đoán UTTG dựa vào lâm sàng, siêu âm vùng cổ và chọc hút tế bào
kim nhỏ (FNA). Lâm sàng thường không đặc hiệu, thông thường bệnh nhân
phát hiện ra bệnh qua các đợt khám định kì, hay có thể có triệu chứng như tự
sờ thấy u vùng cổ, đau cổ, nuốt vướng, khàn tiếng, …Siêu âm vùng cổ đánh
giá tốt đặc điểm u giáp, hạch cổ, nhất là các u nhỏ không sờ thấy khi thăm
khám, cung cấp thông tin định hướng tổn thương lành hay ác tính, di căn hạch

hay chưa, đồng thời hướng dẫn FNA góp phần làm giảm tỷ lệ âm tính giả.
Về điều trị, đối với u giáp lành tính chỉ định phẫu thuật khi u kích thước
lớn, chèn ép hoặc gây mất thẩm mỹ ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống. Đối với ung thư tuyến giáp, phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất.


2
Phẫu thuật trong UTTG thường được áp dụng là cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc
cắt thùy và eo giáp có thể kèm theo vét hạch cổ hoặc không.
Trước đây, các phẫu thuật viên thường áp dụng việc đặt dẫn lưu sau phẫu
thuật khối u tuyến giáp nhằm mục đích theo dõi máu chảy sau phẫu thuật và
hạn chế biến chứng tụ dịch sau mổ [7]. Tuy nhiên, các nghiên cứu phân tích
trên thế giới gần đây đã chỉ ra rằng việc đặt dẫn lưu hay không trong phẫu
thuật khối u tuyến giáp không làm thay đổi hiệu quả phẫu thuật cũng như làm
giảm các biến chứng: chảy máu, tụ dịch, …. Hơn nữa, việc đặt dẫn lưu làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và đau sau phẫu thuật, đồng thời kéo dài
thời gian nằm viện.
Tại khoa UB và CSGN, BV ĐHY HN, u tuyến giáp là một trong những
loại u được chẩn đoán, điều trị với số lượng lớn, phẫu thuật u tuyến giáp
không đặt dẫn lưu đã được triển khai trong những năm gần đây tuy nhiên
chưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương
pháp này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật
u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu tại BV ĐH Y Hà Nội” nhằm 2 mục
tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u
tuyến giáp được phẫu thuật tại khoa UB và CSGN, BV ĐHY Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu tại
khoa UB và CSGN, BV ĐHY Hà Nội.

3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. 1.1. Tổng quan về tuyến giáp
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp
1.1.1.1. Phôi thai học
Tuyến giáp được bắt nguồn từ lá mầm giữa của ống nguyên nội bì. Ống
nguyên nội bì trong quá trình biệt hóa tạo thành một dải gọi là dây lưỡi giáp,
dây lưỡi giáp sau này biệt hóa tạo thành 1 dải, phần dưới của dải này sẽ tạo
thành lá mầm giữa và hai mầm bên ở tháng thứ 2 của thời kì thai nghén, sau
này lá mầm giữa sẽ biệt hóa thành hai thùy và eo tuyến giáp. Có nhiều trường
hợp bất thường biệt hóa ở thời kì này sẽ tạo thành tuyến giáp lạc chỗ có thể ở
đáy lưỡi, trên và dưới xương móng hoặc trong trung thất. Hai mầm bên sau
này sẽ biệt hóa thành hai tuyến cận giáp trên. Hai tuyến cận giáp dưới thì xuất
phát từ túi mang nội bì thứ 3 [8].
1.1.1.2. Giải phẫu học
Tuyến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ôm quanh phần cao của
khí quản đoạn sát với thanh quản, có 2 thùy bên và eo giáp, đôi khi eo giáp có
1 thùy phụ hướng lên trên và thường lệch về bên trái giống hình tháp được gọi
là thùy tháp [9].
Mỗi thùy bên của tuyến giáp hình tam giác, gồm có 3 mặt. Mặt trước
ngoài liên quan với các cân cơ dưới móng của vùng cổ. Mặt sau có 2 cực trên
và dưới là nơi các tuyến cận giáp trên và dưới, liên quan với bao cảnh trong
đó chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh 10. Mặt
trước trong ôm sát mặt bên của khí quản, liên quan với khí quản ở trước và
thực quản ở sau, thần kinh quặt ngược thanh quản ở giữa thùy bên tuyến giáp
và khí quản. Khối u tuyến giáp đủ lớn có thể gây nuốt khó, khó thở, và gây
khàn tiếng nếu gây chèn ép hoặc xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược thanh

4
quản. Eo giáp là phần nhu mô tuyến giáp mỏng ôm phía trước vòng sụn khí
quản số 2-3 và ở ngay vùng cổ trước [9].
Tuyến giáp nhận cấp máu từ 3 động mạch chính là động mạch giáp trên,
giáp dưới và 1 nhánh nhỏ giáp giữa . Động mạch giáp trên tách ra từ động
mạch cảnh ngoài chạy vào tới cực trên thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần
trên của tuyến giáp và 2 tuyến cận giáp trên. Động mạch giáp dưới xuất phát
từ động mạch dưới đòn, chạy vào cực dưới thùy bên tuyến giáp, cấp màu cho
phần thấp tuyến giáp và hai tuyến cận giáp dưới. Động mạch giáp giữa, cấp
máu ít, chạy từ ngoài vào trong bắt chéo trước thần kinh quặt ngược thanh
quản đi vào phần giữa thùy bên tuyến giáp. Tĩnh mạch nhận máu từ tuyến
giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy trên bề mặt tuyến, giữa tổ chức
tuyến và lớp vỏ tuyến giáp, sau đó tập trung thành 2 nguồn mạch chính là tĩnh
mạch giáp trên và giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cảnh trong [9].

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp


5
1.1.1.3. Mô học tuyến giáp
Cấu trúc vi thể: Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến.
Thành nang là phần lớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ
giữa các tế bào nang tuyến giáp. Các tế bào nang thường là hình trụ, hình
khối vuông hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp. Trong
lòng nang chứa chất keo do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra. Bản chất của
chất keo là Thyroglobulin. Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm
trong thành nang tuyến nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang
tuyến. Tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến
giáp thể tủy. Tất cả các loại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ
từ tế bào nang. Xen kẽ giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp.

Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho. Các
nang tuyến phân cách với mô liên kết này bởi lớp màng đáy [10].
1.1.1.4. Sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết, có chức năng tiết ra Triiodothyroxin (T3) và
Tetraiodothyroxin (T4). Hai loại hormon này tham gia vào rất nhiều hoạt
động của cơ thể. Tham gia vào sự phát triển và hình thành não bộ của thai nhi
trong thời kì thai nghén và trong thời kì sơ sinh. T3, T4 tham gia vào quá trình
chuyển hóa của cơ thể, hệ thống điều nhiệt và tham gia vào điều hòa hệ thần
kinh giao cảm và phó giao cảm, trong đó quan trọng nhất là ảnh hưởng tới
nhịp tim. Nếu cường giáp thì chuyển hóa cơ bản của cơ thể sẽ tăng, cường
giao cảm, tim nhịp nhanh và hay vã mồ hôi [11].
Điều hòa hormon của tuyến giáp chịu sự chi phối của trục dưới đồi,
tuyến yên thông qua 2 loại hormon là TSH của tuyến yên và TRH của tuyến
dưới đồi. Khi nồng độ T3, T4 trong máu thấp, sẽ kích thích tuyến dưới đồi
sinh ra TRH. TRH kích thích tuyến yên sinh ra TSH từ đó kích thích tế bào
tuyến giáp hoạt động tạo ra T3, T4. Và ngược lại khi T3, T4 tăng sẽ tạo ra 1
vòng điều hòa ngược làm giảm TRH và TSH, từ đó làm tuyến giáp giảm hoạt


6
động và giảm sản sinh ra T3, T4. Đó là cơ sở của liệu pháp hooc môn thay thế
trong điều trị ung thư tuyến giáp [11].
Tế bào C (tế bào cận nang) của tuyến giáp tiết ra Calcitonin tham gia vào quá
trình chuyển hóa canxi của cơ thể thông qua tác động lên các tạo cốt bào và
hủy cốt bào ở tổ chức xương. Do đó ung thư tuyến giáp thể tuyến giáp thể tủy
có thể gây rối loạn chuyển hóa canxi của cơ thể, tác động tới mật độ xương và
nồng độ canxi máu, thông qua đó ảnh hưởng lên tim mạch và huyết áp [11].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp
1.1.2.1. Lâm sàng
- Đối với u tuyến giáp lành tính

+ Triệu chứng cơ năng
Nhìn chung triệu chứng cơ năng thường không có hoặc rất ít gặp, đa số
phát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kì. Một số bệnh nhân đến khám vì tự
phát hiện hoặc do người thân bạn bè phát hiện ra khối vùng cổ.
Hoàn cảnh, thời gian xuất hiện của khối u, sự thay đổi mật độ, kích
thước khối u rất quan trọng: u mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày, rồi
biến mất hoặc giảm nhanh gợi ý tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử
hoặc u nang tuyến giáp.
Đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.
Khi khối u to gây ra triệu chứng chèn ép các cơ quan xung quanh khiến
bệnh nhân phải đến khám, thường gặp ở bệnh nhân lứa tuổi trung niên hoặc
già, gồm các triệu chứng: cảm giác nghẹn, tức, đầy, nặng ở vùng cổ; nuốt
vướng nuốt nghẹn do u tuyến giáp to đè lên thực quản [12].
Toàn thân thường không thay đổi, tuy nhiên viêm tuyến giáp bán cấp và
mạn tính có thể tiến triển thành cường giáp hoặc suy giáp. Một số triệu chứng
không đặc hiệu: hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn thần kinh thực vật [12].


7
+ Triệu chứng thực thể
 U lành tính có thể có một hoặc nhiều nhân, khu trú một thùy hoặc rải

rác cả tuyến giáp. Mật độ mềm, căng hoặc chắc, di động theo nhịp nuốt, ranh
giới rõ, ấn không đau, vùng da trên u thường không đổi màu, nếu da trên u
màu đỏ thường gợi ý viêm tuyến giáp [12].
 Hạch cổ thường không có, nếu có thường mềm, di động, ranh giới rõ.
- Đối với ung thư tuyến giáp
+ Triệu chứng cơ năng
Ở giai đoạn sớm, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị,
chủ yếu phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ, siêu âm phát hiện thấy u [13].

Một số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Tuy nhiên ở giai đoạn
muộn khối u xâm lấn có thể xuất hiện triệu chứng như:
 Chèn ép, xâm lấn dây thần kinh quặt ngực gây nói khàn, giợi ý khối
giáp là ung thư, bởi khối u giáp lành tính hiếm khi gây khàn tiếng.
 Chèn ép thực quản gây khó nuốt.
 Khó thở do u xâm lấn vào khí quản
 Một số bệnh nhân đến viện vì triệu chứng của di căn xa, phát hiện qua

thăm khám [14].
+ Triệu chứng thực thể
 Sờ phát hiện khối u tuyến giáp với đặc điểm:
 U có thể ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy tuyến giáp
 U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân. Thông thường các khối ung
thư tuyến giáp thường biểu hiện một khối đơn độc ở 1 thùy hoặc eo giáp hơn
là ung thư đa ổ hoặc ung thư cả 2 thùy.
 Đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp
nuốt. U lớn thường có biểu hiện; khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét, hoặc


8
chảy máu. Thường khối ung thư tuyến giáp thường cứng, còn di động khi u
nhỏ, nhưng dính và di động hạn chế khi u to, xâm lấn rộng.
 Khám phát hiện hạch cổ:
 Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc 2 bên)
 Hạch di căn tuyến giáp hay gặp là chuỗi hạch cảnh, hạch trước khí

quản, hạch chuỗi quặt ngược. Hạch gai và hạch dưới hàm, dưới cằm ít gặp
hơn. Với đặc điểm hạch rắn, không đau, di động được khi hạch chưa xâm lần.
Khi hạch xâm lấn tổ chức xung quanh thì di động hạn chế [14].
 Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người

trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư giáp trạng ngay cả khi không sờ thấy u
tuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể có nhiều năm [15], [16].
 Tình trạng cường giáp ít khi gặp trên các bệnh nhân ung thư giáp

trạng [14].
 Các triệu chứng của di căn xa tới các cơ quan khác như phổi, xương,

não và thường gặp ở ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa hơn là ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa [14].
1.1.2.2. Cận lâm sàng
1.1.2.2.1.Định lượng hormone tuyến giáp:
- Định lượng TSH
+ Ý nghĩa:
 Giá trị bình thường phụ thuộc vào từng loại xét nghiệm định lượng.

Giá trị bình thường: 0,5 - 5 mUI/L [17].
 TSH tăng khi nồng độ > 6,0 UI/ml, trong trường hợp: Suy giáp, viêm
tuyến giáp Hashimoto, đang sử dụng thuốc chứa Iod, dopamine, có tồn tại
kháng thể kháng TSH.


9
 TSH giảm khi nồng độ < 0,1 UI/ml, trong trường hợp: suy tuyến yên,
sử dụng các hormone tuyến giáp đưa từ ngoài vào, nhiễm độc giáp, suy dinh
dưỡng, suy gan, …
- Định lượng T4, FT4 [17]
+ Ý nghĩa:
 Bình thường: T4: 50 – 150 nmol/l; FT4: 9 – 25 pmol/l
 Tăng trong trường hợp: Cường chức năng tuyến giáp, phụ nữ khi mang

thai, dùng các thuốc (Estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, TSH,
amiodaron, heroin, amphetamine, một số thuốc cản quan trong chụp XQ, …),
hội chứng “yếu tuyến giáp bình thường”, TBG (globulin gắn kết với thyroxin)
hay TBPA (thyroxin gắn kết với albumin)
 Giảm trong: nhược năng tuyến giáp, giảm protein máu (suy thận, xơ gan,
…), dùng thuốc (phenytoin, triiodthyroin, testosterone, ACTH, corticoid, …)
- Định lượng T3, FT3 [17]
+ Ý nghĩa: Bình thường 1 – 3 nmol/l
 Dựa vào nồng độ hormone TSH, T4 (FT4), T3 (FT3) có thể đánh giá
chức năng tuyến giáp:
 Cường giáp: TSH < 0,03 mUI/l; FT4 > 25pmol/l; T3 > 3,1 mmol/l [18]
 Suy giáp: TSH > 5,5 mUI/l; FT4 < 9 pmol/l; T3 < 1mmol/l [19]

 Bình giáp: TSH: 0,03 – 5,5 pmol/l; FT4: 9 – 25 pmol/l; T3: 1 – 3,1 mmol/l.
- Thyroglobulin [17]
+ Ý nghĩa:
 Bình thường: Thyroglobulin 2 – 50 ng/ml
 Thyroglobulin được sử dụng như một chất chỉ điểm ung thư và theo
dõi trong quá trình điều trị. Mức độ thyroglobulin không còn phát hiện được
hoặc rất thấp sau khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và/ hoặc sau khi điều trị iod
phóng xạ tiếp theo. Nếu mức độ vẫn còn phát hiện, có thể là bình thường hoặc


10
mô ung thư tuyến giáp còn sót lại trong cơ thể. Thyroglobulin thấp trong một
vài tuần hoặc vài tháng sau phẫu thuật và sau đó bắt đầu tăng lại theo thời
gian, ung thư có thể tái phát.
 Mức giảm của thyroglobulin trong những người điều trị bệnh Graves
cho thấy có đáp ứng điều trị.
 Thyroglobulin tăng trong một số trường hợp: cường giáp, viêm tuyến

giáp, bướu cổ.
- Thyroglobulin antibody [17]
+ Ý nghĩa:
 Giá trị tham khảo bình thường: TPOAb < 34 U/ml; TGAb < 34 U/ml;
TRAb ≤ 1,0 U/ml.
 TPOAb có thể gặp trong viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Graves.
 TgAb gặp trong viêm tuyến giáp Hashimoto, ung thư tuyến giáp
 TRAb gặp trong bệnh Graves
Định lượng các hormone rất quan trọng, sự thay đổi nồng độ các
hormone trên là dấu hiệu sớm để phát hiện các rối loạn chức năng của tuyến
giáp, là tiêu chuẩn không thể thiếu để chẩn đoán cũng như theo dõi trong quá
trình điều trị bệnh tuyến giáp.
1.1.2.2.2.Siêu âm tuyến giáp
- Siêu âm giúp chẩn đoán xác định có hay không có nhân giáp, nhất là
nhân không sờ thấy trên lâm sàng. Đối với mỗi u tuyến giáp, siêu âm được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),
cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, và
dòng chảy mạch máu bên trong [20], [21]. Bên cạnh đó, siêu âm còn giúp
chẩn đoán phân biệt với các khối lân cận tuyến giáp như nang giáp móng,


11
nang bạch huyết, hạch to vùng cổ làm thay đổi kế hoạch điều trị ở khoảng
60% bệnh nhân chẩn đoán u giáp [21], [22]
- Siêu âm còn giúp đánh giá nguy cơ ác tính của các khối u giáp. Jin
Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc điểm
siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm
hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn
hơn chiều rộng [23]. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:

+ TIRADS 1: Mô giáp lành
+ TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
+ TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
+ TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
 TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 - 10%
nguy cơ ác tính)
 TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 - 50%
nguy cơ ác tính).
 TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 95% nguy cơ ác tính)
+ TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%
nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó.
- Siêu âm hướng dẫn chọc hút kim nhỏ chẩn đoán
- Trong trường hợp ung thư tuyến giáp, siêu âm góp phần đánh giá giai
đoạn trước phẫu thuật.
1.1.1.2.3. Xạ hình tuyến giáp [24]
Người ta thường sử dụng các đồng vị phóng xạ như I – 131, I – 123 hoặc
Tc – 99m đường tiêm hoặc uống vào cơ thể để ghi hình phóng xạ. Thời điểm
ghi hình là 24 h đối với I – 131 hoặc Tc – 99m là 30 phút. Tc – 99m có độ


12
nhạy ghi hình cao và thời gian bán hủy ngắn hơn. Ghi hình bằng các máy
Scanner, gamma camera, SPECT với bao định hướng Pinhole.
- Chỉ định
+ Đánh giá tình trạng hoạt động tuyến giáp
+ Nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ
+ Nhân đặc trên siêu âm, TSH giảm thấp
+ Phát hiện các di căn xa trong ung thư tuyến giáp
- Kết quả

 Nhân tăng xạ (nhân nóng):
Nhân tăng xạ, bắt nhiều tia phóng xạ ở phần nhu mô còn lại
Nhân tăng xạ xóa hết phần nhu mồ còn lại. Phần nhu mô còn lại sẽ bắt
xạ khi được tiêm TSH (test Querido), tuy nhiên test này ít dùng vì có thể gây
nhiễm độc giáp khi nó là một nhân bình thường hóa độc.
Nếu kết hợp với test Werner mà test âm tính thì là nhân tăng xạ xóa tự
động bình thường.
 Nhân giảm xạ (nhân lạnh) ít bắt tia phóng xạ hoặc không bắt tia phóng xạ
 Nhân đẳng xạ (nhân ấm)
- Ý nghĩa
 Xác định vị trí lạc chỗ của tuyến giáp: tuyến giáp sau xương ức
 Trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp: xạ hình cho kết quả nhân nóng

thì hầu hết là lành tính, nhân lạnh có nguy cơ ác tính cao do các tế bào ung
thư bắt iod kém hơn các tế bào bình thường. Tuy nhiên hầu hết các nhân lạnh
là lành tính, ung thư chỉ chiếm 15 – 25%. Song 84% ung thư tuyến giáp có
hình ảnh nhân lạnh. Nếu như xạ hình tuyến giáp bắt xạ ở hệ thống hạch cổ
hoặc các cơ quan khác như gan, phổi… thì có thể nghĩ tới đó là tổn thương di
căn của tuyến giáp, mặc dù tình huống này gặp không nhiều trong thực hành
lâm sàng [25]


13
1.1.2.2.4. Tế bào học
Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản, cho
kết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt rất có ý nghĩa để sàng lọc bệnh,
định hướng cho điều trị tiếp theo, tránh cho bệnh nhân phải chịu cuộc phẫu
thuật không cần thiết.
Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE)
thì đây là phương pháp "được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân

biệt các nhân giáp lành tính và ác tính" với độ chính xác lên tới 95%, nếu
người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ.
Chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả chính xác hơn:
độ nhạy 76 – 98%, độ đặc hiệu 71 – 100%, tỷ lệ âm tính giả 0 – 5%, tỷ lệ
dương tính giả 0 – 5.7% và độ chính xác chung 69 – 97%. Trong một báo cáo
khác dựa trên đánh giá của 12 nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình
là 88% và 90.5% [26]. Tỷ lệ âm tính giả khi chọc hút thường quy (1-3%) cao
hơn khi chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm (0.6%) [27].
- Kết quả
Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại Bethesda
năm 2007
Bảng 1.1. Phân loại Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ
Các tiêu chí chẩn đoán

Tỷ lệ ác

tính (%)
Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán
1-4
Lành tính
<1
Tế bào không điển hình
5-10
Nghi ngờ u nang
15-30
Nghi ngờ ác tính
60-75
Ác tính
97-99
1.1.2.2.5.Phương pháp sinh thiết tức thì

Xử trí
Làm lại CHKN dưới siêu âm
Theo dõi trên lâm sàng
Làm lại CHKN
Cắt thùy tuyến giáp
Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp
Cắt toàn bộ tuyến giáp


14
STTT hay còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoán
MBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat), cho
phép chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút với độ chính xác cao, giúp các nhà
phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút
ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và ung
thư nói chung, đặc biệt STTT có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim
nhỏ khi kết quả là nghi ngờ. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được sử dụng tại
một số bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố và hầu hết các bệnh viện tuyến Trung
ương. Đặng Thế Căn và CS nghiên cứu trên 1917 bệnh nhân làm sinh thiết
tức thì tại bệnh viện K từ 7/1996 - 7/2001 thì độ chính xác, độ đặc hiệu của
xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và 97,9% [28].
1.1.3. Chẩn đoán một số thể bệnh u tuyến giáp
1.1.3.1. Bướu giáp đơn thuần
- Tiêu chuẩn chẩn đoán
+ Lâm sàng: Phát hiện bướu giáp to không đi kèm các dấu hiệu cường
giáp, suy giáp, viêm giáp, ung thư giáp
+ Cận lâm sàng
 Định lượng nồng độ homron giáp lưu hành: bình thường
 Độ tập trung Iod phóng xạ bình thường, trong trường hợp bướu giáp

do iod độ tập trung có thể cao, không có góc thoát
 Xạ hình và siêu âm tuyến giáp: cho biết kích thước, hình thể, vị trí,
tính đồng nhất của bướu giáp.
1.1.3.2.Viêm tuyến giáp
1.1.3.2.1.Viêm tuyến giáp mạn tính giàu lympho bào: Hashimoto
- Lâm sàng: Tuyến giáp to, lan tỏa, có thể có một hoặc nhiều nhân. Mật
độ chắc, đàn hồi, không đau, không có hạch phản ứng.
- Cận lâm sàng


15
+ Định lượng hormone tuyến giáp
 T3, T4 bình thường
 Trong giai đoạn nhược giáp: T3, T4 giảm; TSH tăng
 Trong giai đoạn cường giáp: T3, T4 tăng; TSH giảm
+ Định lượng kháng thể trong máu: Kháng thể kháng Thyroglobulin
(ATGA), kháng thể kháng microsome (AMCA), kháng thể kháng peroxidase
(ATPO), …
+ Xạ hình tuyến giáp: Độ tập trung xạ không đồng đều, có khi chỉ thấy
một nhân lạnh
+ Sinh thiết kim nhỏ: Phân biệt viêm tuyến giáp Hashimoto với các
bệnh lý u giáp khác (lành tính và ác tính)
1.1.3.2.2.Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn
- Lâm sàng
+ Bệnh thường xuất hiện đột ngột, có thể sau một nhiễm trùng khác
+ Cơ năng: Sốt, sưng đau vùng trước cổ, nuốt đau
+ Thực thể: Tuyến giáp to hơn bình thường, nóng, đỏ, mật độ mềm, di
động theo nuốt, khi thăm khám thấy đau. Có thể khám thấy một hoặc nhiều
hạch vùng, chắc, di động, ấn đau.
- Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu trung tính tăng
- Định lượng hormone lưu hành trong máu bình thường hoặc tăng nhẹ
- Siêu âm tuyến giáp: Hình ảnh tuyến to lan tỏa hoặc hình ảnh loãng âm
có vỏ rõ
- Xạ hình tuyến giáp: Nhân lạnh
- Chọc hút tế bào: Tế bào viêm chiếm đa số, không có tế bào bất thường.
1.1.3.3. U nang lành tính
- Lâm sàng


16
+ Tiến triển từ từ
+ Tuyến giáp to, không có sự thay đổi màu sắc hay xâm lấn da quanh u,
một hoặc nhiều nhân, mật độ mềm, căng hoặc chắc, không đau, di động tốt.
- Cận lâm sàng
+ Định lượng hormone tuyến giáp bình thường
+ Siêu âm: Hình ảnh một hoặc nhiều u, thường là nang bên trong chứa
dịch đồng nhất, hoặc không đồng nhất nếu chảy máu trong u, có thể có canxi
hóa phía ngoại vi, tăng sinh mạch quanh u, ranh giới rõ, không xâm lấn.
+ Xạ hình: Thường là nhân lạnh
+ Xquang cổ ngực: Thường bình thường, đôi khi u to có thể chèn ép đẩy
lệch khí quản.
+ Tế bào học, giải phẫu bệnh: Chẩn đoán xác định
+ Phân loại – dựa vào vi thể:
● U tuyến bè (u tuyến phôi)
● U tuyến nang nhỏ
● U tuyến nang lớn (u nang keo)
● U tuyến nang trung bình
● U tế bào lớn ưa acid (u tuyến tế bào Hurthle)
● Một số loại u tuyến nang không điển hình

1.1.3.4. Ung thư tuyến giáp
- Lâm sàng
+ Thường bệnh nhân tự phát hiện được u vùng cổ: cứng, bờ rõ, bề mặt
nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt, lớn nhanh, dính vào các cấu trúc lân
cận. Da thâm nhiễm, loét, chảy máu. Có hạch cổ.
- Cận lâm sàng
+ Tế bào học: Chẩn đoán chính xác được 90% cho kết quả lành tính hay
ác tính. 5% âm tính giả hoặc dương tính giả
+ Siêu âm tuyến giáp: xác định vị trí, kích thước, số lượng u, mật độ u,
hạch cổ,…


17
+ Xạ hình tuyến giáp bằng Technetium 99m hoặc Iod 131 thường là
nhân lạnh
+ Chụp nhấp nháy: Chụp bằng đồng vị phóng xạ I131 toàn bộ hệ xương
phát hiện di căn xa
+ XQ cổ thẳng nghiêng: Canxi hóa, chèn ép khí quản, thực quản. XQ
phổi phát hiện di căn
- Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC sửa đổi lần thứ 7 năm 2010 [29]
+ T: khối u nguyên phát (Primary Tumor)
Tx: khối u nguyên phát không đánh giá được
T0: không phát hiện khối u nguyên phát
T1: U có kích thước theo chiều lớn nhất ≤ 2cm, khu trú trong bao tuyến.
T1a: U có kích thước chiều lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 1cm.
T1b: U có kích thước chiều lớn nhất > 1cm và ≤ 2cm.
T2: U có kích thước chiều lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng không quá 4cm
và còn khu trú trong bao tuyến giáp.
T3: U có kích thước lớn hơn 4cm hoặc bất kì kích thước nhưng có xâm
lấn tối thiểu qua vỏ bao tuyến giáp nhưng chưa xâm lấn các cơ quan lân cận.

T4: U xâm lấn các cơ quan lân cận.
T4a: Khối u xâm lấn vào khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược
thanh quản
T4b: Khối u xâm lấn xuống trung thất, động và tĩnh mạch cảnh.
Tất cả các khối u ung thư tuyến giáp không biệt hóa đều được xếp T4
T4a: Khối u còn khu trú trong tuyến giáp
T4b: Khối u vỡ vỏ tuyến xâm lấn các cơ quan lân cận
+ N: Hạch vùng
Nx: Hạch vùng không đánh giá được
N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Có di căn hạch vùng trong đó bao gồm


18
N1a: Hạch cổ nhóm VI hạch trước và cạnh khí quản,cạnh hạ họng (hạch
Delphian) cùng bên
N1b: Hạch cổ nhóm I, II, III, IV, V hạch trung thất trên cùng bên,
cổ đối bên hoặc hạch cổ 2 bên
+ M: Di căn xa ( Distant Metastasis)
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
+ Phân loại giai đoạn
Ung thư thể nhú và thể nang
Dưới 45 tuổi

Trên 45 tuổi

Giai đoạn I

Bất kì T và N, M0

T1N0M0

Giai đọa II

Bất kì T và N, M1

T2N0M0

Giai đoạn III

T3N0M0;T1,2,3N1aM0

Giai đoạn IV

T4 hoặc N1b hoặc M1

Ung thư thể tủy
Giai đoạn I

T1N0M0

Giai đọa II

T2N0M0, T3N0M0

Giai đoạn III

T1,2,3N1aM0

Giai đoạn IV

T4 hoặc N1b hoặc M1

IV a:

T1,2,3N1bM0 hoặc T4aN0,1M0

IV b:

T4b N bất kì M0

IV c:

T bất kì, N bất kì M1

Ung thư thể không biệt hóa: Tất cả đề xếp vào giai đoạn IV
IV a:

T4a N bất kì M0

IV b:

T4b N bất kì M0

IV c:

T bất kì, N bất kì M1

hạch

19
1.1.4. Điều trị u tuyến giáp
1.1.4.1. Phẫu thuật
1.1.4.1.1.Các phương pháp phẫu thuật khối u giáp
- PT lấy u tuyến giáp đơn thuần: PT lấy u và rất ít tổ chức tuyến xung
quanh. Hiện ít được áp dụng.
- Cắt tuyến giáp một phần: PT cắt u và rộng tổ chức xung quanh
- Cắt thùy giáp trạng có thể kết hợp thêm cắt eo giáp trạng hoặc không
- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: Cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại 1 phần
sau bên của thùy bên đối diện
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn
1.1.4.1.2. U giáp lành tính
- Chỉ định phẫu thuật [30]
 U giáp to chèn ép khí quản hoặc thực quản
 Các nhân tuyến giáp phát triển nhanh
 Nang tái phát sau khi chọc hút
 U giáp lành gây ra cảm giác khó chịu vùng cổ
 U giáp gây mất thẩm mỹ
 Bệnh nhân lo ngại về khối u tuyến giáp
1.1.4.1.3.Ung thư tuyến giáp
Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng
nhất. Chỉ định điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp dựa theo phác đồ của
NCCN, cho đến hiện tại phiên bản mới nhất được công bố tháng 1 năm
2015, về cơ bản trong 10 năm gần đây chỉ định điều trị thay đổi không nhiều
như sau [31], [32].