Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật mổ mở sỏi đường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ có sử dụng nội soi đường mật trong mổ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt
Nam mà còn ở trên thế giới.
Ở Việt Nam sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa đứng hàng thứ hai trong
bệnh lý cấp cứu ổ bụng. Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đ ứng hàng th ứ
ba trong các trường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột th ừa.
Ở các nước phương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình
thành do rối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật.
Còn ở Việt Nam phần lớn là sỏi sắc tố mật hình thành do nhi ễm
khuẩn và ký sinh trùng nên sỏi có thể được hình thành ở đường m ật
trong và đường mật ngoài gan, trong đó sỏi đường mật chính ngoài gan
chiếm một tỷ lệ không nhỏ, khoảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5].
Về điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel
(Đức) và Ludiwig Courvoisier (Pháp) là người đầu tiên m ở OMC l ấy s ỏi,
sau đó vào năm 1897 Hans Kehr là người đầu tiên gi ới thiệu ống d ẫn l ưu
đường mật hình chữ T, cũng từ đó phương pháp mở OMC lấy sỏi, d ẫn
lưu Kehr ra đời. Theo thời gian sự ứng dụng thành tựu của khoa h ọc kỹ
thuật vào Y học mà các phương pháp mới điều trị sỏi đ ường mật chính
ra đời: lấy sỏi qua đường hầm của Kehr, phẫu thuật nội soi l ấy sỏi, n ội
soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc không cắt c ơ vòng Oddi. Tuy
nhiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai trò
chủ yếu và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam vì th ường mổ khi đã có
biến chứng, sỏi đường mật chính ngoài gan thường ph ối h ợp v ới s ỏi
trong gan, tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao [4], [5], [6], [7].
Mục đích của dẫn lưu Kehr là: làm giảm áp lực đường mật, dẫn lưu
dịch mật nhiễm trùng, để chụp đường mật phát hiện sót sỏi, kiểm tra sự
1

1

2

lưu thông mật ruột sau mổ, lấy sỏi qua đường hầm của Kehr nếu có sót
sỏi sau mổ.
Tuy nhiên, đặt dẫn lưu Kehr thì thời gian bệnh nhân nằm viện dài,
mất dịch mật sau mổ có thể gây ra rối loạn nước điện giải, nhiễm
khuẩn đường mật ngược dòng, tụt Kehr, khi rút Kehr có th ể gây ch ảy
máu đường mật, rò mật sau khi rút Kehr [8].
Ngày nay với sự ra đời ống soi mềm, có thể s ử dụng để ki ểm tra
đường mật trong và ngoài gan, sự lưu thông mật của Oddi, nh ằm phát
hiện những bất thường ( hẹp, sỏi, u….), kết hợp tán sỏi đường m ật trong
mổ nhằm hạn chế sót sỏi và đảm bảo lưu thông đường mật tốt .
Vì vậy mà ở trên thế giới cũng như ở Việt nam đã có nhiều tác giả
khâu kín ống mật chủ sau khi đã lấy hết sỏi, đường mật không chít h ẹp,
lưu thông dịch mật qua Oddi bình thường [9], [10], [11]. Tuy nhiên s ố
báo cáo này còn ít và chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ về vấn đ ề này .
Đó là lý do chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và k ết qu ả đi ều tr ị
phẫu thuật mổ mở sỏi đường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ
có sử dụng nội soi đường mật trong mổ ’’
Đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có sỏi
đường mật ngoài gan được mổ lấy sỏi, kiểm tra đường mật bằng n ội soi
và đóng kín ống mật chủ.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này.

2

2


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan.
Đường dẫn mật ngoài gan được tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ
của ống gan phải và ống gan trái đến cơ vòng Oddi. Bao gồm OGC, OMC,
ống túi mật và túi mật. Ống gan chung và ống mật chủ được gọi là đường mật
chính ngoài gan.
1.1.1. Ống gan chung.
Ống gan chung là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống
gan phải nhận mật ở nửa gan phải và m ột phần nh ỏ của thùy đuôi. Ống
gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thùy đuôi. Hai ống này đi t ừ
trong gan ra và nằm trong rãnh ngang, tiếp nối nhau thành OGC ở tr ước
chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang ph ải. OGC ch ạy d ọc b ờ
phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái có đ ường kính
4 - 5mm, dài 2 - 4cm, hay thay đổi tuỳ theo t ừng ng ười. Đ ộ dài c ủa OGC
tuỳ thuộc vào sự gặp nhau của ống gan phải và ống gan trái. Khi t ới b ờ
trên khúc I tá tràng, OGC nhận ống túi mật để hình thành ống m ật ch ủ
[12], [13].
1.1.2. Ống mật chủ.
- Đường đi: OMC tiếp theo OGC, đi ra phía sau khúc I tá tràng r ồi đi
sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (bóng Vater) và đổ vào nhú tá l ớn ở

3

3


4

khúc II tá tràng cùng với ống tụy chính. OMC đổ chung v ới ống tụy chính
thành bóng gan tụy chiếm 50% trường hợp.
OMC chia thành 3 đoạn chính.
+ Đoạn sau khúc I tá tràng.
+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng.
- Kích thước: OMC dài khoảng 5 - 6cm, đường kính 5 - 6mm, ch ỗ
hẹp nhất là ở bóng Vater, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng.
- Liên quan: đường mật chính ngoài gan bao gồm OGC và OMC t ừ
hội lưu của ống gan phải - trái đến cơ tròn Oddi. Đ ường này có 4 đo ạn: 1.
trong rốn gan; 2. trong cuống gan và mạc n ối nhỏ; 3. sau tá tràng và sau
tụy; 4. trong thành tá tràng. Hai đoạn đầu của đường m ật chính ngoài
gan cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạch mạch và m ạng
thần kinh tạo nên cuống gan .
+ Trong rốn gan, các thành phần xếp theo ba bình diện: sau cùng là
hai ngành cùng của tĩnh mạch cửa, ở giữa là hai ngành cùng c ủa đ ộng
mạch gan riêng, ở trước OGC được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.
+ Trong mạc nối nhỏ, cuống gan nằm trong phần phải của m ạc
nối nhỏ, sau cuống gan là khe Winslow. Các thành ph ần c ủa cu ống gan
xếp thành hai bình diện: phía sau là tĩnh mạch cửa, phía tr ước bên ph ải
là OMC, bên trái là động mạch gan riêng.
+ Sau tá tràng và đ ầu t ụy: tĩnh m ạch c ửa l ấn sang trái, khi đ ến
tụy thì đi ra sau t ụy; OMC ch ạy ch ếch sang ph ải. Tĩnh m ạch c ửa, OMC
cùng khúc II tá tràng t ạo nên tam giác gánh - ch ủ. Đ ộng m ạch v ị - tá
tràng đi qua tam giác này.

+ Trong thành tá tràng: ở bờ trái khúc II tá tràng OMC đi cùng v ới
ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có c ơ tròn Oddi
để giữ vai trò điều hòa bài tiết dịch mật và dịch tụy xuống tá tràng.

4

4


5

Hình 1.1. Đường mật ngoài gan và các thành phần của cu ống gan.
1.1.3. Mạch máu.
Cấp máu cho đường dẫn mật là các nhánh của động m ạch túi mật.
Tĩnh mạch của đường dẫn mật là tĩnh mạch túi mật dẫn máu về tĩnh
mạch cửa [13].
1.1.4. Túi mật.
Túi mật hình bầu dục, nằm trong rãnh dọc phải ở m ặt d ưới gan,
dài 8 - 10cm, rộng 3cm. Túi mật chia thành 3 vùng: vùng đáy, vùng thân
và vùng cổ. Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật của bờ tr ước gan, nhô
ra khỏi bờ gan và đối chiếu trên thành bụng là chỗ gặp nhau của b ờ
dưới sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng to. Thân túi mật dính vào mặt dưới
gan, có phúc mạc phủ lên, đôi khi nếp phúc mạc dài tạo nên m ạc n ối gan
5

5


6

- túi mật. Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật có thể căng và giãn
to được.
Vùng cổ túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ (bể Hartman), đây
là nơi sỏi hay dừng lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới OMC dài 3 - 4 cm,
đường kính trung bình 3 mm. Khi tới gần OGC thì ống túi m ật ch ạy sát và
dính vào nhau một đoạn 2 - 3 mm sau đó đổ vào b ờ ph ải c ủa OGC [12],
[13].
1.2. Đặc điểm sinh lý của bài tiết mật [14], [15], [16].
- Đường mật có vai trò quan trọng trong việc dẫn mật từ gan xuống tá
tràng và điều hoà lưu lượng mật. Gan bài tiết trung bình từ 700-800 ml mật
trong 24 giờ. Mật này có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ
lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn.
- Túi mật và các cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào vịêc tống mật xuống
ruột, túi mật bình thường chứa 30- 90 ml mật. Nếu có hiện tượng tắc mật, túi
mật còn chứa nhiều hơn. Trong thành phần của mật có các chất cholesterol,
muối mật, sắc tố mật và một số chất khác. Bình thường pH của mật gần trung
tính khoảng 6,6-7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH giảm xuống do xuất
hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sỏi hình thành. Áp lực
đường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp kế Caroli là 10-15 cm
H2O. Ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực tăng cao lên tới 20-30 cm H 2O
hoặc hơn nữa.
1.3. Các loại sỏi mật và cơ chế tạo sỏi.
Sỏi mật là một bệnh lý đặc trưng bởi sự hình thành và tồn tại sỏi trong
hệ thống đường mật, dựa theo thành phần cấu tạo, sỏi được phân loại thành
hai nhóm chính là sỏi cholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấu
tạo bởi các tinh thể cholesterol xếp theo hình hướng tâm ( tỉ lệ cholesterol
6

6

7

chiếm > 50% trọng lượng sỏi) và sỏi sắc tố thường có màu nâu hay đen, mặt
nhẵn, dưới kính hiển vi điện tử có dạng kiến trúc phân lớp đồng tâm (tỉ lệ
billirubinat canxi chiếm > 50%). Khi cả 2 loại trên đều < 50% thì gọi là sỏi
hỗn hợp [17], [18].
1.3.1. Cơ chế tạo sỏi cholesterol.
Khi có sự quá bão hoà cholesterol trong dịch mật: có thể do một trong
các nguyên nhân sau: (1) Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiết
muối mật và phospholipid bình thường. (2) Tăng bài tiết cholesterol của gan
trong khi bài tiết muối mật và phospholipid giảm. (3) Bài tiết cholesterol của
gan bình thường nhưng bài tiết muối mật và phospholipid giảm. (4) Bài tiết
phospholipid giảm. Dịch mật quá bão hòa cho lesterol là điều kiện để tạo
thành sỏi mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại và
tạo nên các tinh thể cholesterol (còn gọi là hiện tượng tạo nhân). Từ những
tinh thể nhỏ này, hiện tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi có sự
ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới hình thành
sỏi. Ứ trệ và tăng tiết niêm dịch của túi mật chính là cầu nối giữa sự quá bão
hoà cholesterol và sỏi túi mật [19].
1.3.2. Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật.
1.3.2.1. Do tan máu :
Trong các bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tự do làm
tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến đổi
có hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan. Lượng bilirubin tự do này sẽ liên
hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các
phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen. Trong bệnh Minkowski - Chauffard
có 60% bệnh nhân bị sỏi túi mật. 12-25% bệnh nhân mắc bệnh Thalasemie bị

7

7


8

sỏi sắc tố. Ở Jamaica 50% số trẻ em 10 năm tuổi mắc bệnh hồng cầu hình
liềm đồng hợp tử bị sỏi mật [19].

8

8


9

1.3.2.2. Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng :
Trong dịch mật, bilirubin có thể hoà tan được và được hoà tan nhờ liên
kết với axit glucuronic tạo ra phức hợp bilirubin - glucuronic có cấu tạo hoá
học như sau:
-

Bilirubin

Sỏi sắc tố nâu được hình thành do sự thuỷ phân bilirubin liên hợp dưới
tác dụng của β- glucuronidase của vi khuẩn khi xâm nhập vào hệ thống đường
mật, gây viêm đường mật như Ecoli, Enterococcus... ( β - glucuronidase ngoại
sinh ) hay β- glucuronidase do tế bào biểu mô đường mật, túi mật, tế bào gan
tiết ra dưới ảnh hưởng của sự gia tăng áp lực trong đường mật (β- glucuronidase
nội sinh) [19]. β - glucuronidase phá huỷ liên kết giữa bilirubin và axit

glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dưới dạng: COO- - Bilirubin - COO-;
Bilirubin dưới dạng ion hoá sẽ kết hợp với Ca++ tạo nên bilirubinat can xi rồi
lắng đọng tạo thành sỏi.
Ký sinh trùng nh ư giun đũa t ừ ru ột lên đ ường m ật mang theo các
VK đường ruột gây viêm và tổn th ương đ ường m ật. Trong môi tr ường
dịch mật ưu tr ương, giun sẽ ch ết trong vòng 6 - 8 ngày, các m ảnh xác
giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng c ốt cho bilirubinat canxi
lắng đọng hình thành sỏi [20].
1.4. Tổn thương giải phẫu trong bệnh lý sỏi đường mật.
- Gan: Do tắc mật làm gan to ra, màu nâu xen lẫn những chấm xanh.
Khi tắc mật mạn tính, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ trắng, sờ nắn
thấy mật độ gan chắc. Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình
ảnh xơ gan mạn tính, xơ hoá các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan
9

9


10

mật. Tế bào gan, ngoài tổn thương thoái hoá mỡ còn có tổn thương thoái hoá
kính. Trong các khoảng cửa, biểu mô của những ống mật tăng sinh dưới dạng
nhú lồi vào trong lòng ống mật. Tổ chức dưới niêm mạc xơ dày, hình ảnh
viêm hạt gồm những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân.
- Túi mật: Thường căng to trong tắc mật cấp tính, viêm dày, ít khi teo
nhỏ, có khi viêm hoại tử gây viêm phúc mạc [4], [21], [22], [23].
- Đường mật: Do tắc mật và nhiễm khuẩn nên toàn bộ đường mật
thường viêm dày và giãn to. Có trường hợp OMC giãn to như quai ruột, ít khi
thấy OMC không giãn. Thành OMC có khi dày đến vài mm và thường có
nhiều mạch máu tăng sinh, đôi khi có điểm hoại tử. Khi viêm đường mật nhẹ

thì dịch mật trong, khi nhiễm trùng đường mật nặng thì dịch mật đen, đục có
thể có mủ, giả mạc kèm theo [1], [7], [11].
- Ổ bụng: Do viêm nhiễm kéo dài nên các tạng xung quanh (tá tràng, dạ
dày, đại tràng) có thể có phản ứng dính vào quanh túi mật và vùng dưới gan
gây khó khăn cho việc phẫu tích bộc lộ OMC, nhất là các trường hợp sỏi mật
mổ lại. Trong những trường hợp có viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc mạc
thì trong ổ bụng có dịch mật [6], [7].
1.5. Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật.
Dịch mật trong đường mật ở người bình thường là vô khuẩn. Vào năm
1991, Nguyễn Thụ đã lấy dịch mật chọc qua da ở tử thi trong vòng 6 giờ sau
khi chết vì bệnh lý khác trên 11 trường hợp không thấy trường hợp nào có vi
khuẩn [24].
Các yếu tố chính duy trì tình trạng vô trùng của dịch mật là: cơ vòng
Oddi, sự lưu thông của dịch mật xuống tá tràng và tính chất diệt khuẩn của
dịch mật. Khi đường mật bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn, vi khuẩn sẽ
xâm nhập vào đường mật từ hệ thống tĩnh mạch cửa hay di chuyển ngược
dòng qua nhú tá tràng. Vì vậy mà nhiễm trùng dễ xảy ra khi có sự hiện diện
10

10


11

của sỏi mật. Khi có sỏi trong OMC, tỷ lệ dịch mật nhiễm trùng đến 90%
trường hợp [25].
Theo các công trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường mật trong sỏi mật
ở nước ta cho thấy: tỷ lệ cấy dịch mật có vi khuẩn ái khí cao từ 87,23 – 97,22%,
chủ yếu thuộc họ vi khuẩn đường ruột, trong đó E.coli là loài hay gặp nhất,
tiếp đến là Proteus, Enterobacter, Klebsiella. Ngoài ra còn gặp các loài vi

khuẩn kỵ khí thuộc họ Bacteroidaceae và Clostridium, liên cầu đường ruột
Enterococcus, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), tụ cầu mủ
(Staphilococcus pyogenes) [1], [23], [24].
Để điều trị sỏi mật hiệu quả, cần phối hợp phương pháp loại bỏ sỏi gây
tắc nghẽn đường mật với điều trị nhiễm khuẩn đường mật. Theo các công
trình nghiên cứu của Nguyễn Thụ (1991), Lê Trung Hải (1996), Lê Thị Thiều
Hoa (1998), Trần Bảo Long (2005), vi khuẩn phân lập được trong dịch mật của
bệnh nhân còn nhạy cảm với gentamycin, kanamycin, cephalosporin thế hệ 3,
kháng sinh nhóm quinolon, metronidazole, ampicillin/sulbacstam [1], [26], [27].
1.6. Những biến đổi giải phẫu.
- Các ống gan phụ lạc:

a. Ống gan phụ lạc đổ vào OGC.
b. Ống gan phụ lạc đổ vào ống TM.
c. Ống gan phụ lạc đổ vào OMC.
d. Ống gan phụ lạc đổ vào TM.
e. Hai ống gan phụ.

-Bất thường ống túi mật :
11

11


12

a. Hợp nhất thấp với OGC.
b. Dính vào OGC.
c. Hợp nhất cao với OGC.
d. Ống túi mật không hiện diện

hay rất ngắn.
e. Xoắn trước đổ vào OGC ở
bên trái.
h. Xoắn sau đổ vào OGC ở bên
trái.

Những biến đổi giải phẫu này sẽ gây ra những khó khăn trong việc
xác định OMC và soi đường mật kiểm tra trong mổ.

12

12


13

1.7. Chẩn đoán sỏi đường mật chính.
1.7.1. Lâm sàng:
Khi sỏi OMC còn di động, sỏi nhỏ thường không gây ra các triệu chứng
lâm sàng, chỉ có thể phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống hoặc đôi khi
có biểu hiện bằng cơn đau nhẹ dưới sườn phải. Sỏi OMC gây tắc mật điển
hình có bệnh cảnh lâm sàng với ba triệu chứng Đau HSP – Sốt – Vàng da gọi
là tam chứng Charcot do nhà thần kinh người Pháp Jean Martin Charcot mô tả
năm 1877 về viêm đường mật do sỏi OMC.
- Cơ năng:
• Đau: Đau ở hạ sườn phải, kiểu cơn đau bụng gan đau xuyên ra sau
lưng và lan lên vùng bả vai phải, cường độ đau thay đổi theo kích thước và sự
di chuyển của viên sỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật.
0

• Sốt: Thường xuất xuất hiện sau vài giờ, nhiệt độ 39-40 , kèm rét run ,
vã mồ hôi… Nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao.
• Vàng da: Sỏi OMC không gây tắc mật, không có biểu hiện vàng da và
niêm mạc. Khi sỏi gây tắc mật vàng da sẽ xuất hiện. Vàng da xuất hiện sau
các dấu hiệu đau bụng và sốt. Khi mức độ tắc mật tăng, vàng da sẽ đậm lên.
Tính chất đau, sốt, vàng da xuất hiện theo thứ tự thời gian là đặc điểm nổi bật
của sỏi OMC.
- Thực thể:
• Toàn thân: Sỏi OMC không gây tắc mật hay chưa có biến chứng, tình
trạng toàn thân gần như bình thường. Khi sỏi gây tắc mật, dấu hiệu toàn thân
được biểu hiện bằng hai hội chứng: Hội chứng vàng da và hội chứng nhiễm
trùng, nếu kéo dài thể trạng BN biểu hiện bằng tình trạng suy kiệt, tình trạng

13

13


14

nhiễm độc. Có thể có dấu hiệu của suy thận: đái ít, vô niệu. Nếu sỏi tồn tại lâu
gây tắc mật tái đi tái lại nhiều lần sẽ dẫn đến tình trạng xơ gan mật.
• Tại chỗ: Ấn đau tức vùng hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy dương tính.
Có thể sờ thấy túi mật căng, gan to khi sỏi gây tắc mật.
1.7.2. Xét nghiệm.
- Xét nghiện huyết học:
+ Số lượng bạch cầu tăng >10 G/L, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung
tính.

+ Tốc độ máu lắng tăng: >10mm sau 1h và > 20mm sau 2h.

- Xét nghiệm sinh hóa:
µ

+ Bilirubin máu TP, TT, GT tăng. Bilirubin TP > 17 mol/l.
+ Men gan GOT, GPT tăng.
+ Men photphatase kiền tăng > 10 đv KA.
- Xét nghiệm đông máu:
+ Prothrombin giảm, thời gian đông kéo dài.
1.7.3. Chẩn đoán hình ảnh.
1.7.3.1. Siêu âm.
Nguyên lý của siêu âm dựa trên sự phản hồi của sóng âm cao tần, được tạo
ra tại nơi giao diện giữa 2 mô với 2 cấu trúc có đặc tính về âm học khác nhau.
Siêu âm chẩn đoán xác định có sỏi trong đường mật dựa vào: Hình ảnh
trực tiếp của sỏi là hình tăng âm của sỏi nằm trong đường mật hoặc túi mật có
kèm bóng cản phía sau; hình ảnh gián tiếp của sỏi là hình giãn đường mật
phía trên.
Siêu âm giúp xác định: Vị trí, kích thước, số lượng sỏi trong đường
mật, tình trạng đường mật, tình trạng túi mật, nhu mô gan, tụy.
Theo nghiên cứu của Tôn Thất Bách và cộng sự (1986), độ nhạy của
siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính là 78% [28]. Tổng kết của Đỗ
Kim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật của siêu âm là 90%
[29]. Trong những năm gần đây, do sự tiến bộ của các máy siêu âm với độ
14

14


15

phân giải ngày càng cao và kinh nghiệm chẩn đoán của các bác sĩ siêu âm

cũng nâng cao nên siêu âm chẩn đoán sỏi mật ngày càng chính xác hơn. Theo
nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính tại
Bệnh viện Việt Đức trong hai năm 1998 - 1999 của Nguyễn Duy Huề và Lê
Tuấn Linh thì độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính là
95,9% [30].
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng rộng rãi
nhất để chẩn đoán sỏi mật vì có nhiều ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, chi phí ít,
không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao.
Tuy nhiên, siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khảo sát đường
mật ở người béo, người có sẹo mổ cũ, sỏi nhỏ dưới 6mm, sỏi phần thấp OMC
thì khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng, đại tràng ngang che lấp, độ chính xác
còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm.

Hình 1.2. Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm.

15

15


16

1.7.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (Chụp CLVT).
Chụp CLVT dựa trên nguyên lý: Khi chiếu tia X vào cơ thể thì các mô
trong cơ thể hấp thu tia X với mức độ khác nhau, lượng tia X đi qua cơ thể
được đo bằng các đầu dò, nhờ máy vi tính xử lý và tạo ra hình ảnh.
Hình ảnh CT của tắc mật ngoài gan do sỏi: Hình ảnh trực tiếp của sỏi là
hình tăng âm của sỏi nằm trong đường mật; hình ảnh gián tiếp của sỏi là hình
giãn đường mật phía trên.
Chụp CLVT ngoài xác định vị trí, kích thước, số lượng của sỏi còn giúp

xác định chính xác các biến chứng của sỏi OMC gây ra như: viêm tụy cấp, áp
– xe đường mật, viêm phúc mạc mật. Để kiểm tra đường mật chính xác hơn
có thể sử dụng thêm thuốc cản quang bằng đường tiêm tĩnh mạch rồi chụp.
Ngoài ra, chụp CLVT còn cung cấp nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt
sỏi mật với các nguyên nhân gây tắc mật khác như: ung thư đường mật, ung
thư đầu tụy, ung thư bóng Vater...
Vì vậy mà chụp CLVT thường được chỉ định trong trường hợp siêu âm
đường mật không làm sáng tỏ được nguyên nhân gây tắc mật.
Theo nghiên cứu của Lê Tuấn Linh thì chụp CLVT trong chẩn đoán sỏi
đường mật chính ngoài gan có độ nhạy là 88,6% và độ đặc hiệu là 98,3% [31]
trong chẩn đoán sỏi trong gan có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 98,2%, trong
chẩn đoán sỏi túi mật có độ nhạy là 91,7%, độ đặc hiệu là 95,1%.
Chụp CLVT có ưu điểm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây
sang chấn, có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn so với siêu âm,
nhất là các trường hợp sỏi nằm ở phần thấp của OMC.
Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh nhân bởi tia X (nhất là phụ nữ
có thai), thuốc cản quang có thể gây dị ứng, chi phí tốn kém, chỉ định còn hạn
chế. Chụp CLVT cũng khó phát hiện được sỏi trong trường hợp sỏi có kích
thước nhỏ hoặc sỏi có tỉ trọng thấp [31].
16

16


17

Hình 1.3. Hình ảnh sỏi ống mật chủ trước mổ trên CLVT.
1.7.3.3. Chụp cộng hưởng từ đường mật (Chụp CHTĐM).
Hình ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý: Các phân tử trong tế bào
và tổ chức khác nhau có những tính chất từ tính khác nhau. Khi đưa vào cơ

thể một từ trường cực mạnh, chúng sẽ dao động ghi lại được các hình ảnh
khác nhau của các cơ quan, tổ chức [32].
Hình ảnh cộng hưởng từ của tắc mật ngoài gan do sỏi:
Hình ảnh giãn đường mật (dấu hiệu gián tiếp của sỏi): Dịch mật giảm tín
hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. Tiêu chuẩn để chẩn đoán giãn đường
mật và ống tụy trên ảnh chụp đường mật - ống tụy bằng cộng hưởng từ:
+ Đối với đường mật trong gan phía trên chạc phân chia đầu tiên đường
kính từ 2mm trở nên.
+ Ống gan chung trên 6mm.
+ Đối với đường mật chính, đường kính từ 7mm trở nên.
+ Đối với ống Wirsung, đường kính từ 3mm trở nên.
Các con số trên không có ý nghĩa ở người già, thực tế nhiều trường
hợp đường kính OMC bình thường ở người già đo được trên 10mm.
Dấu hiệu trực tiếp của sỏi: Trên T2W các loại sỏi mật đều là hình ảnh trống
tín hiệu ( Giảm nhiều tín hiệu, đen) trong lòng đường mật chứa dịch mật tăng tín
hiệu nên các chuỗi xung T2W cho thấy rõ sỏi mật nhất. Trên T1W tín hiệu sỏi mật
17

17


18

có thể tăng nhiều ( trắng) với sỏi đặc có đậm độ canxi cao ( sỏi bilirubinate calci),
có thể tăng nhẹ tín hiệu hoặc đồng tín hiệu nếu là sỏi có độ cô đặc ít, đậm độ can
xi thấp ( sỏi cholesterol).

Hình 1.4. Hình ảnh sỏi OMC trên phim CHTĐM
Theo nghiên cứu của Phùng Tấn Cường: Chụp CHTĐM có độ nhạy
97% và độ đặc hiệu là 90,9% trong chẩn đoán sỏi đường mật [32].

Theo nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng và Nguyễn Ngọc Bích thì chụp
CHTĐM phát hiện sỏi đường mật cũng như giãn đường mật có độ nhạy 95%,
độ đặc hiệu 97% [33].
Chụp cộng hưởng từ đường mật là phương pháp chẩn đoán sỏi mật tốt
nhất vì có nhiều ưu điểm:
- Cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường mật và ống tụy.
- Cã gi¸ trÞ chuÈn ®o¸n chÝnh x¸c cao.
- Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi.
- Phân tích cấu trúc của sỏi, giới hạn, kích thước và số lượng của sỏi ở
các vị trí trong gan và ngoài gan.
- Cho phép tạo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian.

18

18


19

Nhược điểm:
- Trang thiết bị đắt tiền, chi phí tốn kém.
- Không thực hiện được trong trường hợp có dị vật kim loại trong cơ thể
1.7.3.4. Chụp đường mật - tụy ngược dòng qua nội soi dạ dày tá tràng.
Năm 1968, Mc Cune (Mỹ) và năm 1970, Oi (Nhật Bản) là những người
đầu tiên qua đường nội soi dạ dày tá tràng đặt catheter vào đường mật rồi
chụp đường mật bằng thuốc cản quang. Từ năm 1978, phương pháp này được
ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính.
Phương pháp này có ưu điểm: chẩn đoán sỏi đường mật có độ chính
xác cao, cho thấy được hình ảnh của cây đường mật và ống tụy, không những
chẩn đoán tốt trong bệnh lý sỏi mật mà còn cho biết nhiều tính chất các

thương tổn khác của đường mật [43].
Tuy có tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao nhưng chụp đường mật - tụy
ngược dòng cũng có những biến chứng: viêm tụy cấp, chảy máu đường
mật, nhiễm trùng đường mật. Kỹ thuật thực hiện cũng phức tạp hơn nhiều
so với siêu âm, đòi hỏi phải làm ở các trung tâm lớn, trang thiết bị đầy đủ,
người làm có kinh nghiệm.
Theo Lê Quang Quốc Ánh, tỷ lệ chẩn đoán chính xác sỏi đường mật
của phương pháp chụp đường mật - tụy ngược dòng là 92,6% [43].
Theo Mai Thị Hội, tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật của phương
pháp này là 94,83% [44].

19

19


20

Hình 1.5. Hình ảnh sỏi OMC trên chụp đường mật - tụy ngược dòng.
1.7.4. Chẩn đoán sỏi đường mật chính trong mổ.
1.7.4.1. Siêu âm gan, đường mật trong mổ .
Siêu âm trong mổ cho phép áp sát đầu dò trực tiếp lên bề mặt gan nên
đã khắc phục được những hạn chế của siêu âm trước mổ. Hơn nữa, siêu âm
trong mổ còn xác định được chính xác kích thước của đường mật, định vị các
thương tổn và hướng dẫn dụng cụ lấy sỏi.
Theo các nghiên cứu thì độ chính xác của siêu âm trong mổ rất cao, từ
98 - 100% [34], [35], [36].
Ưu điểm: Đây là kỹ thuật thực hiện đơn giản, không nguy hiểm, không
gây sang chấn, nhanh và hiệu quả, cho độ chính xác cao, làm được trên mọi
bệnh nhân.

Tuy vậy siêu âm trong mổ cũng có một số nhược điểm là: Không thăm
dò đường mật một cách liên tục, không mô tả được các tổn thương bên trong

20

20


21

đường mật, chỉ dừng lại ở mức độ phát hiện sỏi, đòi hỏi phải có trang bị máy
phù hợp, dễ di chuyển, đảm bảo đầu dò vô trùng tuyệt đối.
1.7.4.2. Nội soi đường mật trong mổ.
Lịch sử: Vào năm 1923, Baker đã thiết kế một kính viễn vọng phản xạ
để nhìn bên trong đường mật trong khi mổ. Hệ thống này bao gồm một kính
viễn vọng mở với một gương gắn ở đầu xa. Phẫu thuật viên đeo đèn đầu với
kính viễn vọng phản xạ trong đường mật ánh sáng được phản xạ bởi gương
xuống kính viễn vọng phản xạ làm phẫu thuật viên có thể nhìn vào trong đường
mật. Tuy nhiên hệ thống này không được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận.
Năm 1941, Iven M.C (Mỹ) lần đầu tiên mô tả ống soi đường mật quang
học. Mặc dù đây là một bước tiến quan trọng để chẩn đoán sỏi đường mật
trong mổ, nhưng cũng không được áp dụng nhiều.
Năm 1955, Wildegans hoàn chỉnh ống soi đường mật mới kèm theo
một ống cao su có đường tưới rửa và truyền ánh sáng với góc quẹo 60 độ, độ
dài 70mm. Wildegans cũng mô tả giá trị của soi trong việc xác định sỏi trong
gan và sỏi OMC.
Năm 1962, Shore J. M và cộng sự [37], [38] đã tiến hành NSĐM bằng
ống soi mềm. Đây là phương pháp dùng ống soi mềm có đường kính từ 3 5mm luồn vào trong OMC để đánh giá đường mật từ bóng Vater tới các ống
mật phân thùy, hạ phân thùy theo trục đường mật.
Ở Việt Nam, nội soi đường mật bằng ống soi mềm mới được áp dụng từ

năm 1996 ở một số trung tâm phẫu thuật lớn: Bệnh viện Việt Đức, bệnh viện
Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân. Và các tác giả Phạm Văn Đởm,Trần Đình
Thơ Đỗ Kim Sơn và cộng sự và một số tác giả khác cũng đã có những tổng kết
và đánh giá ban đầu của mình về nội soi đường mật trong mổ [1], [35], [39],
[40].

21

21


22

Hình 1.6. Hình ảnh nội soi đường mật trong mổ của Shore J. M [37].
Phương pháp nội soi đường mật trong mổ cho phép chẩn đoán chính
xác tình trạng đường mật, vị trí sỏi, nguyên nhân gây chít hẹp đường mật, xơ
chít cơ vòng Oddi mà các phương pháp cận lâm sàng khác không phát hiện
được, giúp cho phẫu thuật viên lấy được hết sỏi, giảm thiểu đến mức thấp
nhất tỷ lệ sót sỏi sau mổ. Nhờ nội soi đường mật trong mổ mà tỷ lệ hết sỏi là
64,2%, tỷ lệ sót sỏi là 35,8% [40].
Ưu điểm: Đây là phương pháp giúp phẫu thuật viên nhìn trực tiếp thấy
sỏi, phát hiện những thay đổi bệnh lý đường mật, vị trí chảy máu đường mật.
Ngoài ra nội soi đường mật kết hợp với tán sỏi trong mổ giúp cho phẫu thuật
viên lấy được hết sỏi, giảm thiểu đến mức thấp nhất tỷ lệ sót sỏi sau mổ, nhất
là các trường hợp sỏi trong gan [1], [35], [37], [41].
Tuy nhiên nội soi đường mật cũng có một số nhược điểm nhất định:
Với các trường hợp hẹp đường mật thì ống soi không đưa lên được vì thế
không phát hiện được sỏi ở đoạn trên chỗ hẹp, một số trường hợp có thể gặp
22

22


23

biến chứng sau soi như: Nhiễm khuẩn đường mật, viêm tụy cấp, chảy máu
đường mật [35].
1.8. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính .
1.8.1. Điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa rất quan trọng nhưng không phải là điều trị cơ bản.
Điều trị nội khoa với mục đích làm giảm nhẹ các triệu chứng, hạn chế các
biến chứng, trì hoãn các diễn biến của bệnh để chuẩn bị cho điều trị thực thụ.
Điều trị nội khoa bao gồm các nội dung:
- Kháng sinh toàn thân:
Chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm, có khả
năng ngấm vào dịch mật tốt. Các nghiên cứu cho thấy những vi khuẩn thường
gặp trong nhiễm trùng đường mật là: E.Coli, Enterobacter, Pseudomonas
Aeruginosa, Klebsiella, Proteus [14], [16], [18]. Kháng sinh thường được dùng
là cephalosporin thế hệ II, III phối hợp với Aminoglycoside..
- Các thuốc chống co thắt: Buscopan ; Visceralgin ; Nospa…
- Các biện pháp phối hợp khác: Vitamin K, chống suy thận, hạ sốt, an
thần, nuôi dưỡng.
1.8.2. Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ th ắt ho ặc nong
Oddi.
William S.Mc Kune là người đầu tiên thực hiện kĩ thuật chụp đường
mật ngược dòng qua nội soi tá tràng tại Mỹ vào năm 1968. Đến năm 1974,
Classen và Kawai thông báo những trường hợp đầu tiên lấy sỏi qua nội soi tá
tràng, cắt cơ vòng Oddi.
Ở Việt Nam, phương pháp NSMTND lấy sỏi được áp dụng tại bệnh
viện Việt Đức từ năm 1993, bệnh viện Bạch Mai năm 1996 và một số bệnh

viện lớn khác.

23

23


24

Kỹ thuật: Được thực hiện nhờ ống soi mền, tìm núm ruột lớn. Rồi tiến
hành mở cơ Oddi bằng cách cắt cơ hoặc nong với baloon catheter, dùng
catheter có rọ (Dormia) hoặc catheter có bóng để kéo sỏi xuống tá tràng. Có
thể sử dụng máy tán sỏi nếu sỏi quá to.
Chỉ định: Bệnh nhân có nguy cơ cao trong phẫu thuật hoặc những
bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật. Vị trí của sỏi ở OMC hoặc ống gan
chung, số lượng sỏi ít, kích thước sỏi nhỏ.
Kết quả: Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: M.
Nakajima và cộng sự (1997) nghiên cứu 103 TH, tỷ lệ thành công của
NSMTND trong điều trị sỏi OMC là 93,2% [42].
Theo tổng kết của một số tác giả trong nước: Lê Quang Quốc Ánh
(1999) nghiên cứu 291 TH lấy sỏi qua đường NSMTND thấy tỷ lệ lấy sỏi
thành công là 91% với sỏi OMC đơn thuần và 73,5% với sỏi OMC kết hợp
với ống gan, tỷ lệ biến chứng là 5,2% [43].
Mai Thị Hội và cộng sự tại bệnh viện Việt Đức (1998) lấy sỏi OMC
qua đường NSMTND cho 72 TH, tỷ lệ thành công là 95,8%, tỷ lệ biến chứng
là 4,1%, tỷ lệ tử vong là 1,7% [44].
Ưu nhược điểm của phương pháp lấy sỏi qua nội soi tá tràng:
- Ưu điểm:
+ Là phương pháp điều trị ít xâm hại.
+ Thực hiện được trên bệnh nhân già yếu, bệnh nhân có nguy cơ cao

trong phẫu thuật.
+ Có thể thực hiện nhiều lần cho đến khi hết sỏi.
+ Không bị trở ngại bởi tiền sử phẫu thuật đường mật trừ phẫu thuật nối
mật ruột.
- Nhược điểm:
+ Có thể thất bại trong trường hợp sỏi quá to >20mm, sỏi kẹt Oddi.
24

24


25

+ Khi có nhiều sỏi ở OMC rất khó lấy hết qua một lần thực hiện, khả
năng lấy sỏi trong gan rất hạn chế.
+ Gặp khó khăn trong trường hợp đã cắt dạ dày, đã nối mật ruột.
+ Phương pháp này có thể có một số tai biến, biến chứng như: viêm tụy
cấp, viêm đường mật cấp, chảy máu đường mật, thủng tá tràng hoặc nhiễm
khuẩn ngược dòng sau cắt cơ Oddi.
1.8.3. Phương pháp lấy sỏi qua đường hầm của Kehr.
Vào năm 1964, Mazzariello (Achentina) là người đầu tiên nghiên cứu
lấy sỏi mật sót không mổ theo đường hầm của Kehr bằng dụng cụ gắp sỏi hay
bằng catheter có rọ. Năm 1976, Namakawa (Nhật Bản) sử dụng ống soi mềm
lấy sỏi kết hợp với tán sỏi bằng điện thủy lực hay laser qua đường hầm Kehr
để điều trị sỏi sót.
Ở Việt Nam, kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm của Kehr đã được thực hiện
ở bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trưng Vương từ năm 1999, rồi đến bệnh viện
Việt Đức, bệnh viện Bình Dân.
Kỹ thuật: Ban đầu từ chỗ lấy sỏi theo đường hầm của Kehr bằng dụng
cụ gắp sỏi, cho đến sử dụng ống soi mềm lấy sỏi kết hợp với tán sỏi bằng điện

thủy lực hay laser qua đường hầm Kehr để lấy sỏi.
Chỉ định: Phương pháp này chỉ áp dụng được trong trường hợp sót sỏi
mà bệnh nhân còn dẫn lưu Kehr.
Kết quả: Theo nghiên cứu Mazzariello tỷ lệ thành công từ 86,49 92,7%. Còn theo nghiên cứu Namakawa thì tỷ lệ lấy hết sỏi ngày càng cao.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Mạnh Côn ở bệnh viện Bình Dân
(2008) trên 25 TH sót sỏi OMC được tán và lấy sỏi qua đường hầm của Kehr,
tỷ lệ thành công là 92% [45]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hải Nam và cộng
sự ở bệnh viện Việt Đức (2008) trên 66 TH sỏi sót OMC và trong gan cho thấy:

25

25