NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và hóa mô MIỄN DỊCH ở u xơ đơn độc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ LUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH Ở U XƠ ĐƠN ĐỘC
Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh
Mã số

: 60.72.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THÚY HƯƠNG

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô, các
anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan, tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết
ơn vô cùng sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học - Trường đại học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy
cô Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ, tạo điều

kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS Nguyễn Thúy
Hương - Bộ môn Giải phẫu bệnh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập cao học và
thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên
Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,
Bệnh viện K, Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học bệnh viện Bạch Mai đã
tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Các tác giả có công trình nghiên cứu được tham khảo trong luận văn này.
Cuối cùng, tôi vô cùng trân trọng, biết ơn sự chia sẻ khó khăn, giúp đỡ
về vật chất và tinh thần của những người thân trong gia đình và bạn bè giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận.
Hà Nội,tháng 08năm 2018

Nguyễn Thị Luân


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Luân, học viên cao học khoá 25 trường đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. Nguyễn Thúy Hương - giảng viên bộ môn Giải phẫu bệnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 08 năm 2018

Nguyễn Thị Luân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HE

Hematoxylin-Eosin

HMMD

Hóa mô miễn dịch

HPF

High Power Field (vi trường có độ phóng đại lớn)

MBH

Mô bệnh học

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

WHO

World Health Organization

KN

Kháng nguyên

KT

Kháng thể

NAB2

NGFI-A Binding Protein 2

STAT6

Signal Transducer and the Activator of Transcription 6

EGR1

early growth respone 1

Bcl2

B-cell lymphoma 2

TMZ

Temozolomide

BEV

Bevacizumab

CDK

Cyclin-dependent kinase

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3


1.1. Lịch sử chẩn đoán bệnh...........................................................................3
1.2. Các thuyết về cơ chế sinh u.....................................................................4
1.3. Các vị trí tổn thương thường gặp............................................................4
1.3.1. U xơ đơn độc màng phổi...................................................................5
1.3.2. U xơ đơn độc mô mềm......................................................................6
1.3.3. U tế bào quanh mạch/ u xơ đơn độc màng não.................................6
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh u xơ đơn độc...................................................7
1.4.1. Phân loại u xơ đơn độc......................................................................7
1.4.2. Đặc điểm đại thể u xơ đơn độc.........................................................8
1.4.3. Đặc điểm vi thể u xơ đơn độc...........................................................9
1.5. Hóa mô miễn dịch.................................................................................15
1.5.1. Các marker dương tính với u xơ đơn độc.......................................15
1.5.2. Các marker hóa mô miễn dịch dự báo tiến triển và tiên lượng trong
u xơ đơn độc...................................................................................18
1.6. Điều trị và tiên lượng............................................................................20
1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nước.....................................................22

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................25
2.2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu........................................................26
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................27
2.3. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................30
2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu..............................................................30


2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................31
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................33
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.................................................33
3.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................33
3.1.2. Đặc điểm về tuổi.............................................................................33
3.1.3. Đặc điểm về vị trí............................................................................34
3.1.4. Các đặc điểm chung giữa hai nhóm lành tính và ác tính................36
3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh.......................................................................38
3.2.1. Đặc điểm đại thể.............................................................................38
3.2.2. Đặc điểm vi thể...............................................................................40
3.3. Đặc điểm hóa mô miễn dịch..................................................................48
3.3.1. Dấu ấn STAT6.................................................................................48
3.3.2. Dấu ấn CD34...................................................................................52
3.3.3. Dấu ấn BCl2....................................................................................54
3.3.4. Dấu ấn Ki-67...................................................................................56
3.3.5. Các dấu ấn khác..............................................................................56
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN...............................................................................57

4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................57
4.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................57
4.1.2. Đặc điểm về tuổi.............................................................................58
4.1.3. Đặc điểm vị trí u xơ đơn độc...........................................................59
4.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh.......................................................................61
4.2.1. Đặc điểm đại thể.............................................................................61
4.2.2. Đặc điểm vi thể...............................................................................63
4.3. Đặc điểm hóa mô miễn dịch..................................................................67
4.3.1. Dấu ấn STAT6.................................................................................67
4.3.2. Dấu ấn CD34...................................................................................69


4.3.3. Dấu ấn Bcl2.....................................................................................70
4.3.4. Dấu ấn Ki-67...................................................................................72
KẾT LUẬN.....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tổng hợp các nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn ác tính khác nhau....24

Bảng 3.1.

Bảng phân bố vị trí u theo nhóm u lâm sàng..............................34

Bảng 3.2.

Phân bố vị trí u chi tiết................................................................35

Bảng 3.3.

Đặc điểm về tuổi giữa hai nhóm lành tính và ác tính.................36

Bảng 3.4:

Phân bố nhóm vị trí u giữa hai nhóm lành tính và ác tính..........37

Bảng 3.5:

Phân bố vị tríu giữa hai nhóm lành tính và ác tính chi tiết.........37

Bảng 3.6:

Kích thước khối u.......................................................................39

Bảng 3.7.

Đặc điểm về kích thước u giữa hai nhóm lành tính và ác tính. . .39

Bảng 3.8.

Bảng phân nhóm mô học lành tính, ác tính................................40

Bảng 3.9.

Chỉ số nhân chia trung bình/10HPFs..........................................40

Bảng 3.10. Mật độ tế bào u trong nhóm u xơ đơn độc lành tính...................41
Bảng 3.11. Phân loại dưới nhóm của u xơ đơn độc......................................42
Bảng 3.12. Các đặc diểm mô bệnh học.........................................................45
Bảng 3.13. Tỷ lệ nhân chia trong nhóm u xơ đơn độc ác tính......................46
Bảng3.14.

Cường độnhuộm màu nhân của dấu ấn STAT6..........................48

Bảng 3.15. Cường độ nhuộm màu dấu ấn STAT6 theo típ MBH lành tính. .48
Bảng 3.16. Mức độ bộc lộ dấu ấn STAT6.....................................................49
Bảng 3.17. Mức độ bộc lộSTAT6 giữa hai nhóm MBH lành và ác tính.......49
Bảng 3.18. Mức độ bộc lộ dấu ấn STAT6 theo típ MBH..............................50
Bảng 3.19. Đặc điểm bộc lộ dấu ấn CD34....................................................52
Bảng 3.20: Bộc lộ dấu ấn CD34 theo típ MBH............................................53
Bảng 3.21. Dấu ấn BCl2...............................................................................54
Bảng 3.22. Đặc điểm bộc lộ dấu ấn Bcl2 theo típ MBH...............................55
Bảng 3.23. Bộc lộ dấu ấn Bcl2 , CD34 trong hai nhóm MBH lành và ác....55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

CT scans ngực u xơ đơn độc thùy dưới phổi phải.......................5

Hình 1.2.

Đại thể u xơ đơn độc...................................................................8

Hình 1.3.

U xơ đơn độc típ xơ.....................................................................9

Hình 1.4.

U xơ đơn độc giàu tế bào..........................................................10

Hình 1.5.

U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ...........................................12

Hình 1.6.

U xơ đơn độc dạng mỡ..............................................................13

Hình 1.7.

U xơ đơn độc ác tính.................................................................14

Hình 1.8.

Gen hòa nhập NAB2 - STAT6...................................................17

Hình 2.1.

Các tế bào u dương tính nhân với STAT6.................................27


DANH MỤC ẢNH
Ảnh 3.1.

Đại thể u xơ đơn độc ở phổi..........................................................38

Ảnh 3.2.

Mạch máu tròn thành dày hyalin hóa............................................42

Ảnh 3.4.

U xơ đơn độc típ xơ collagen hóa.................................................43

Ảnh 3.5.

U xơ đơn độc típ xơ......................................................................43

Ảnh 3.6.

U xơ đơn độc típ giàu tế bào.........................................................44

Ảnh 3.7.

U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ...............................................44

Ảnh 3.8.

U xơ đơn độc dạng mỡ..................................................................45

Ảnh 3.9.

U xơ đơn độc ác tính.....................................................................46

Ảnh 3.10. U xơ đơn độc ác tính.....................................................................47
Ảnh 3.11. U xơ đơn độc ác tính.....................................................................47
Ảnh 3.12. Bộc lộ STAT6 mức 0......................................................................51
Ảnh 3.13. Bộc lộ STAT6 mức 1+....................................................................51
Ảnh 3.14. Bộc lộ STAT6 mức 2+....................................................................51
Ảnh 3.15. Dấu ấn CD34 dương tính..............................................................53
Ảnh 3.16. Dấu ấn CD34 âm tính....................................................................54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức y tế thế giới trong phân loại các u mô mềm và xương năm
2013, u xơ đơn độc được định nghĩa là u trung mô típ tế bào xơ với đặc trưng
về hình thái học bao gồm các cấu trúc mạch máu thành mỏng, chia nhánh,
giống cấu trúc u tế bào quanh mạch [1].
U tế bào quanh mạch được Stout và Murray lần đầu tiên mô tả cho các
tân sản được cho là có nguồn gốc từ tế bào quanh mạch là một biến thể của tế
bào cơ trơn. Các tế bào này giống các tế bào có nhánh nhánh quây xung quanh
các mạch máu. Tuy nhiên ngày nay, thuật ngữ này ngày càng được hạn chế sử
dụng vì nhận thấy có nhiều tổn thương khác nhau nằm trong nhóm này [2].
U xơ đơn độc có thể gặp ở rất nhiều vị trí trong cơ thể. Ở mô mềm, u
chủ yếu xuất hiện ở các vị trí sâu của các chi hoặc vùng đầu mặt cổ đặc biệt ổ
mắt, thành ngực, màng tim, trung thất, khoang sau phúc mạc và khoangổ
bụng. Một số vị trí khác đã được ghi nhận trong các tài liệu y văn như màng
não, tủy sống, tuyến nước bọt, phổi, tuyến giáp, gan, đường tiêu hóa, thận,
tuyến thượng thận, bàng quang… [1]. Biểu hiện lâm sàng của u xơ đơn độc đa
dạng phụ thuộc vào vị trí của khối u như đau đầu, chóng mặt, khó thở...
Nhưng đa số các trường hợp u xơ đơn độc được phát hiện một cách tình cờ.
U xơ đơn độc thường có ranh giới rõ, xuất hiện dưới dạng một khối có

không có vỏ hoặc có vỏ trong. Kích thước dao động từ 1cm đến 25cm (trung
bình, 5-8 cm), diện cắt qua u có thể chảy máu và nang hóa. Trên vi thể, u xơ
đơn độc điển hình cho thấy một cấu trúc không có hình thái xác định, là sự
kết hợp giữa các vùng giàu và vùng nghèo tế bào được ngăn cách với nhau
bởi các bó xơ collagen xen lẫn các mạch máu thành mỏng, chia nhánh. Các tế
bào u có hình thoi hoặc ô van; nhân hốc hóa với chất nhiễm sắc phân tán; bào
tương nhạt, không rõ ranh giới. Các dấu hiệu của u xơ đơn độc ác tính trên


2
mô bệnh học bao gồm tăng tỉ lệ nhân chia (> 4 nhân chia/10 HPF), xuất hiện
nhân không điển hình, hoại tử và xâm lấn mô xung quanh [1], [3]. Hóa mô
miễn dịch giúp khẳng định chẩn đoán với CD34 dương tính ở bào tương tế
bào u; STAT6 một dấu ấn đặc hiệu cho u xơ đơn độc, dương tính nhân các tế
bào u, chứng minh có sự hòa nhập của gen NAB2-STAT6-một gen đặc hiệu
cho u này. Bên cạnh đó các dấu ấn khác như Ki67, P16, P53 giúp tiên lượng
sự tiến triển của u [4], [5].
Trong thời gian vừa qua tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu vều mô
mềm nói chung như nghiên cứu của Bùi Thị Mỹ Hạnh trên 246 bệnh nhân
sarcoma mô mềm có 4 trường hợp u xơ đơn đơn độc; nghiên cứu của Ngô
Trường Sơn trên 95 trường hợp sarcoma mô mềm có 5 trường hợp u xơ đơn độc.
Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu cứu riêng lẻ về đặc điểm mô bệnh học và
vai trò hóa mô miễn dịch trong việc chẩn đoán u xơ đơn độc. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và hóa mô
miễn dịch ở u xơ đơn độc” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh của u xơ đơn độc.
2. Xác định tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn miễn dịch STAT6, CD34 ở u xơ đơn
độc và đối chiếu típ mô bệnh học.

CHƯƠNG 1

3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử chẩn đoán bệnh
U xơ đơn độc là u trung mô típ tế bào hình thoi. U xơ đơn độc được đề
cập lần đầu tiên ở màng phổi bởi Wagner vào năm 1870 nhưng mô tả đặc
điểm lâm sàng cũng như mô bệnh học của u này lần đầu là vào năm 1931 bởi
Klemperer, ông gọi nó là “u trung biểu mô xơ khu trú”[6]. Trước kia, hầu hết
các trường hợp u xơ đơn độc đều được chẩn đoán là u tế bào quanh mạch.
Thuật ngữ u tế bào quanh mạch được dùng lần đầu tiên bởi Stout va Murray
năm 1942 để mô tả cho một tân sản có nguồn gốc tế bào quanh mạch [2].
Trước kia, thuật ngữ này đã từng được sử dụng khá tùy tiện để chỉ những u có
mạch máu thành mỏng, chia nhánh. Mặc dù hầu hết được nhìn thấy ở u xơ
đơn độc nhưng đặc điểm mạch máu thành mỏng, chia nhánh “sừng hươu”
cũng có thể được thấy xuất hiện trong rất nhiều loại u khác không có liên
quan như: sarcoma bao hoạt dịch, sarcoma sụn trung mô, sarcoma xơ típ trẻ
em và các u khác có biệt hóa tế bào quanh mạch thực sự. Chính vì vậy rất
nhiều trường hợp các loại u khác nhau trước kia đã bị che lấp dưới thuật ngữ
u tế bào quanh mạch [7].
Các tổn thương trước kia được coi là u tế bào quanh mạch được chia
thành ba nhóm như sau:
 Nhóm thứ nhất bao gồm các u tế bào quanh mạch thực sự: các tổn thương
có bằng chứng về biệt hóa tế bào quanh mạch và dạng cơ rõ ràng. Các tổn thương
bao gồm: u tế bào quanh mạch mũi xoang, u xơ cơ dưới da típ trẻ em (hay u tế
bào quanh mạch típ trẻ em), u tế bào quanh cơ (myopericytoma) hay u tế bào
quanh cuộn mạch (glomangiopericytoma).

4
 Nhóm thứ hai bao gồm các tổn thương có đặc điểm giống u tế bào
quanh mạch. Những tổn thương thương thường bị phân loại nhầm nhất là biến
thể tế bào thoi của sarcoma màng hoạt dịch típ đơn pha.
 Nhóm thứ ba bao gồm các u xơ đơn độc típ thông thường và hai biến
thể của nó như u xơ đơn độc dạng mỡ (fat-forming solitary fibrous tumor) và
u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ (giant cell rich solitary fibrous tumour).
Ngày nay, thuật ngữ u tế bào quanh mạch ít được sử dụng để tránh sự nhầm
lẫn trong chẩn đoán. Thuật ngữ này chủ yếu được các nhà giải phẫu bệnh thần
kinh sử dụng dưới thuật ngữ kết hợp u xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch, còn
thuật ngữ u xơ đơn độc được các nhà giải phẫu bệnh mô mềm sử dụng chẩn
đoán là chính [8].
1.2. Các thuyết về cơ chế sinh u
Nguồn gốc phát sinh u của u xơ đơn độc hiện nay vẫn còn chưa sáng tỏ.
Có hai giả thuyết trái ngược nhau đã được đưa ra để giải thích cơ chế sinh u.
Giả thuyết thứ nhất cho rằng các khối u xơ đơn độc phát sinh từ các tế bào
cận trung biểu mô có khả năng biệt hóa thành trung biểu mô bề mặt [9], [10].
Trái ngược lại hoàn toàn, giả thuyết thứ hai lại cho rằng u có nguồn gốc
nguyên bào xơ cơ - trung mô thuần túy [11], [12]. Giả thuyết thứ hai hiện giờ
nhận được sự ủng hộ và chấp nhận nhiều hơn dựa trên các nghiên cứu mô
bệnh học, hóa mô miễn dịch và cấu trúc siêu vi của u.
1.3. Các vị trí tổn thương thường gặp
U xơ đơn độc được phát hiện lần đầu tiên ở màng phổi. Tuy nhiên, qua
thời gian nhận thấy ngoài màng phổi thì có thể gặp u xơ đơn độc ở hầu hết các
vị trí giải phẫu trong cơ thể từ mô dưới da, mô mềm sâu đến các cơ quan nội
tạng [7].


5
Trong thực hành lâm sàng u xơ đơn độc được chia thành 3 thể lâm sàng

kinh điển đó là:
 U xơ đơn độc màng phổi
 U xơ đơn độc mô mềm (u xơ đơn độc ngoài màng phổi)


U xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch màng não [8]

1.3.1. U xơ đơn độc màng phổi
Màng phổi là vị trí mà u xơ đơn độc xuất hiện nhiều nhất, tuy nhiên u xơ
đơn độc không phải là loại u phổ biến của màng phổi. U này chỉ chiếm dưới 5%
các khối u màng phổi [13]. U có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào nhưng phổ biến
nhất 60 - 70 tuổi và không có sự khác biệt giữa hai giới. U thường xuất hiện ở
màng phổi tạng hiếm khi xuất hiện ở màng phổi thành. Các khối u hầu hết là các
tân sản lành tính, phát triển chậm, nhưng đến 10% ác tính. Mặc dù kích thước
của các khối u rất lớn (đường kính lớn nhất có thể lên đến 40 cm) nhưng hơn
một nửa các các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng và chỉ được phát
hiện tình cờ. Các triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện là ho, khó thở, đau tức
ngực, ngón tay dùi trống và đôi khi có thể gặp triệu chứnghạ đường huyết (liên
quan với việc sản xuất yếu tố ILGF- yếu tố phát triển giống insulin) [14].
Trên chẩn đoán hình ảnh, khối u có ranh giới rõ, bờ sắc nét dính với
màng phổi và không xâm lấn tổ chức xung quanh, không làm biến dạng thành
ngực. U thường đơn độc nhưng cũng có thể là đa ổ tổn thương [14].


6
Hình 1.1. CT scans ngực u xơ đơn độc thùy dưới phổi phải [15]
1.3.2. U xơ đơn độc mô mềm (u xơ đơn độc ngoài màng phổi)
Ta có thể thấy u ở bất kì vị trí nào của cơ thể. Trong nhóm u xơ đơn độc
mô mềm, vị trí hay gặp nhất là mô dưới da (chiếm tỷ lệ 40%); mô mềm sâu
của chi thể, vùng cổ; thành ngực; trung thất; màng tim; sau phúc mạc và

khoang ổ bụng. Các vị trí khác ít gặp hơn bao gồm tuyến nước bọt, tuyến
giáp, phổi, gan, dạ dày ruột, tuyến thượng thận, thận, đường tiết niệu, bàng
quang, tiền liệt tuyến, dây sinh dục, dương vật, xương và da [1], [7].
Biến thể dạng mỡ của u xơ đơn độc thường xuất hiện ở mô mềm sâu với
các vị trí giải phẫu đa dạng, bao gồm chi dưới (đặc biệt là đùi), thân mình,
vùng ổ bụng khung chậu (nhất là sau phúc mạc) và đầu cổ [7].
Hầu hết các khối u là các khối có ranh giới rõ, không đau và phát triển
chậm. Các khối u lớn gây ra các triệu chứng chèn ép đặc biệt ở khoang mũi.
Các khối u ác tính thường thâm nhiễm khu trú. Rất hiếm, các trường hợp u
lớn có thể gây ra triệu chứng hạ đường huyết do u sản xuất ILGF.
1.3.3. U xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch màng não.
Nhiều thập kỉ trước kia, thuật ngữ u tế bào quanh mạch vẫn được các nhà
giải phẫu bệnh thần kinh sử dụng. Theo phân loại các u hệ thần kinh trung
ương của TCYTTG năm 2007, u tế bào quanh mạch là một khối u tiến triển
xấu được coi như một u hoàn toàn riêng biệt với u xơ đơn độc của màng não.
Tuy nhiên, sự xuất hiện của gen hòa nhập NAB2-STAT6 và bộc lộ protein
STAT6 bằng hóa mô miễn dịch ở cả u xơ đơn độc và u tế bào quanh mạch đã
chỉ ra rằng chúng là biến thể mô học của cùng một loại u. Chính vì lý do này,
phân loại các u thuộc hệ thần kinh trung ương củaTCYTTG năm 2016 đã đưa


7
ra thuật ngữ kết hợp u xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch màng não để mô tả
những tổn thương như thế [6], [16].
U xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch nguyên phát của hệ thần kinh trung
ương hầu hết là khối u đơn độc gắn với màng cứng của sọ não hay ống sống.
Do vị trí của khối u nên các triệu chứng của u xơ đơn độc/u tế bào quanh
mạch màng não giống với các khối u màng não. Các khối u này thường phát
triển chậm và gây ra các dấu hiệu, triệu chứng thần kinh do khối u chèn ép
các cấu trúc lân cận. Đau đầu và chóng mặt là hai triệu chứng xuất hiện nhiều

nhất. Mức độ biểu hiện còn phụ thuộc kích thước và vị trí khối u [16].
U xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch màng não cần được chẩn đoán phân
biệt với u màng não đặc biệt u màng não thể xơ. Trên chẩn đoán hình ảnh, tổn
thương có ranh giới rõ và gây hủy xương lân cận gợi ý đến u xơ đơn độc/u tế
bào quanh mạch, trái ngược với triệu chứng dày xương - một đặc điểm điển
hình của u màng não- không xuất hiện. Trên phim chụp mạch thấy tổn thương
tăng sinh mạch máu. Chụp CT và MRI cho thấy khối u cản âm mạnh, ranh
giới rõ dính với màng cứng; bờ u sắc nét. Dấu hiệu phù nề nhu mô não có thể
xuất hiện. Khác với u màng não, u tế bào quanh mạch thường không có can-xi
hóa. Về mô học, phân biệt hai khối u này nhiều khi gặp khó khăn bởi vì nhiều
khối u màng não có đặc điểm hình thái của cả hai loại u. Nhiều trường hợp
phải phân biệt dựa vào hóa mô miễn dịch [16].
Các khối u ở màng não có tiến triển lâm sàng xấu hơn so với các khối u
tương tự ở vị trí khác, một phần vì khó phẫu thuật cắt bỏ khối u hoàn toàn. Tỷ
lệ tái phát u tại chỗ 60-80%, và tỷ lệ di căn cao (25-65%). Vị trí di căn phổ
biến nhất bao gồm xương, gan, ống tiêu hóa dạ dày ruột. Di căn thường xảy ra
trong vòng 10 năm kể từ khi cắt bỏ khối u nguyên phát [16].
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh u xơ đơn độc


8
1.4.1. Phân loại u xơ đơn độc
Theo phân loại Tổ chức y tế thế giới về các u tim phổi trung thất (WHO
2015), u xơ đơn độc được phân loại như sau [14]:
U xơ đơn độc lành tính

8815/1

U xơ đơn độc ác tính

8815/3

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới về các u mô mềm và xương
(WHO 2013), u xơ đơn độc được phân loại như sau [1]:
U xơ đơn độc lành tính

8815/1

U xơ đơn độc ác tính

8815/3

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới về các u hệ thống thần kinh
trung ương, u xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch được phân loại như sau [16]:
U xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch độ I

8815/0

U xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch độ II

8815/1

U xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch độ III

8815/3

1.4.2. Đặc điểm đại thể u xơ đơn độc
Hầu hết các u xơ đơn độc là các khối đặc, ranh giới rõ, không có vỏ trong
hoặc có vỏ trong một phần, bề mặt có thể chia thùy múi. Diện cắt qua thấy mật
độ u mềm hoặc hơi chắc; màu trắng hồng hay nâu đỏ; đôi khi có thể thấy chảy

máu, nang hóa. Hoại tử u hầu hết xuất hiện ở các u ác tính [1], [16].


9

Hình 1.2. Đại thể u xơ đơn độc
Khối u có vỏ trong một phần; diện cắt qua u thấy đặc, mầu trắng hồng.
1.4.3. Đặc điểm vi thể u xơ đơn độc
1.4.3.1. Đặc điểm u xơ đơn độc lành tính
U xơ đơn độc có các hình thái mô bệnh học rất đa dạng từ các tổn
thương giàu tế bào cho đến các tổn thương chủ yếu là xơ collagen. Trên mô
bệnh học, u xơ đơn độc được chia thành 4 típ: u xơ đơn độc típ xơ, u xơ đơn
độc giàu tế bào, u xơ đơn độc dạng mỡ và u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ.
A. U xơ đơn độc típ xơ
Típ xơ là một típ kinh điển của u xơ đơn độc được đặc trưng bởi sự đan
xen của các vùng giàu và vùng xơ nghèo tế bào [17], [18]. Các vùng nghèo tế
bào rất giàu xơ collagen. Ngược lại, vùng giàu tế bào chủ yếu là những tế bào
hình thoi hoặc tròn, không có ranh giới rõ ràng giữa các tế bào. Nhân tế bào u
có hình thoi hoặc o-van, chất nhiễm sắc phân tán, có thểcó giả thể vùi trong
nhân. Đặc điểm mạch máu ở típ xơ là có các mạch máu có kích thước trung
bình; hình tròn với thành dày, kính hóa bên cạnh các mạch máu thành mỏng,
chia nhánh. Các thể amianthoid do sự kết tụ collagen ngoài tế bào có thể thấy
xuất hiện trong tổn thương [7].


10

A

B

Hình 1.3. Uxơ đơn độc típ xơ
A, Típ xơ điển hình có sự đan xen vùng giàu và vùng nghèo tế bào.
B, Mạch máu tròn, thành dày hyalin hoá, mô đệm collagen [7]


11
B. U xơ đơn độc giàu tế bào
Típ giàu tế bào là típ kinh điển của u xơ đơn độc. Típ này có đặc điểm vi
thể rất giống với những u trước đây được gọi là u tế bào quanh mạch. Trái
ngược với típ xơ, típ giàu tế bào có cấu trúc đơn dạng với mật độ tế bào từ
vừa đến cao. Xơ collagen xen giữa các tế bào u rất ít. Điển hình típ giàu tế bào
có rất nhiều mạch máu thành mỏng chia nhánh hay còn được gọi là mạch máu
“sừng hươu”. Nhân tế bào u đơn hình, tròn hoặc o-van. Các đặc điểm chuyển
đổi vi nang hoặc mô đệm nhày, hàng rào nhân, ổ viêm mạn tính và các dưỡng
bào thường có thể được nhìn thấy ở thể này. Thêm vào đó, đôi khi có thể thấy
các khoang mạch máu giả; hiếm khi có can-xi hóa [19].
Các tổn thương lành tính không có nhân không điển hình, không có hoại
tử và hiếm nhân chia [3].

A

B

Hình 1.4. U xơ đơn độc giàu tế bào.
A,Mật độ tế bào cao, các tế bào đồng dạng, xơ đan xen giữa các tế bào rất
ít,mạch máu giãn rộng.
B, Các tế bào u đồng dạng có nhân hình trứng, bào tương hẹp [7].
C. U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ (u xơ mạch tế bào khổng lồ)
Thuật ngữ u xơ mạch tế bào khổng lồ (giant cell angiofibroma) được giới

thiệu vào năm 1995 để mô tả một khối u đặc biệt ở hốc mắt. Khối u này có rất
nhiều tế bào khổng lồ nằm rải rác trong mô đệm và lợp các khoang mạch máu
giả. U xuất hiện ở những người trung niên [20]. Theo như mô tả ban đầu, các
tổn thương tương tự cũng được ghi nhận ở các vị trí ngoài hốc mắt. Hiện nay,


12
u xơ mạch tế bào khổng lồ được công nhận thực chất chính là biến thể hình
thái giàu tế bào khổng lồ của u xơ đơn độc và được gọi là u xơ đơn độc giàu
tế bào khổng lồ.
U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ thường là khối nhỏ (trung bình 3 cm),
ranh giới rất rõ nhưng không có vỏ trong. U xuất hiện ở hốc mắt nhiều nhất
(đôi khi ở mí mắt), ngoài ra có thể thấy ở da đầu, tuyến nước bọt mang tai,
các khối dưới hàm, trung thất sau, sau phúc mạc và âm hộ [21].
Mô bệnh học, u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ có hình thái giống với u
xơ đơn độc thể kinh điển, trừ thể nhiều tế bào khổng lồ thì có các tế bào
khổng lồ mô đệm. Các tế bào khổng lồ này nằm rải rác trong mô đệm khắp
tổn thương hoặc lợp các khoang mạch máu giả. Các tế bào khổng lồ có nhiều
nhân tập trung ở trung tâm hoặc phân tán dạt ra phía ngoại vi của tế bào. Đặc
điểm hóa mô miễn dịch của biến thể này cũng giống như thể kinh điển.
Chẩn đoán phân biệt u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ cũng gần giống
nhưcác thể kinh điển của u xơ đơn độc. U nguyên bào xơ tế bào khổng lồ
(giant cell fibroblastoma)- một tân sản không di căn nhưng hay tái phát của
trẻ con liên quan với sarcoma xơ bì lồi-là tổn thương hay bị nhẫm lẫn vềMBH
với típ u xơ đơn độc này nhất. U nguyên bào xơ tế bào khổng lồ chỉ xảy ra ở
trung bì và hạ bì. Các tổn thương này thường thâm nhập vỏ; không có đặc
điểm mạch máu tròn, thành dày hyalin hóa hay mạch máu chia nhánh “sừng
hươu”- đặc điểm điển hình của u xơ đơn độc. Thêm vào đó, u nguyên bào xơ
tế bào khổng lồ còn có bất thường về chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(17,22); bất
thường gen tế bào này không tìm thấy ở u xơ đơn độc.

Tỷ lệ tái phát của u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ rất thấp. Nghiên cứu
trên một loạt bệnh nhân, chỉ có một trường hợp có tái phát tại chỗ sau 5 năm
và không có một trường hợp di căn nào [20].


13

Hình 1.5. U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ.
Ngoài các đặc điểm điển hình của u xơ đơn độc, u này có các tế bào khổng lồ
rải rác trong mô đệm và lợp các khoang mạch máu giả (mũi tên) [7].
D. U xơ đơn độc dạng mỡ
Năm 1995, Nielsen và các đồng nghiệp đã báo cáo 3 ca bệnh của một
khối u lạ tạo bởi các tế bào mỡ trưởng thành và các vùng giống u tế bào
quanh mạch. Tiếp theo đó, các trường hợp tương tự cũng được báo cáo. Hiện
nay, u tế bào quanh mạch u mỡ (lipomatous hemangiopericytoma) được công
nhận là một biến thể của u xơ đơn độc có dị sản tế bào mỡ và được gọi là u xơ
đơn độc dạng mỡ (fat-forming solitary fibrous tumour) [22]. Các khối u xơ
đơn độc dạng mỡ có ranh giới rõ, ở sâuhoặc ngay trên bề mặt. Các vị trí đã
được báo cáo có u bao gồm màng phổi, trung thất, tuyến giáp và ổ mắt; tuy
nhiên các mô mềm sâu ở sau phúc mạc và đùi lại là vị trí hay gặp nhất [23].
Giống với u xơ đơn độc thể kinh điển, típ dạng mỡ xảy ra ở người trung niên,
nam giới hay gặp hơn nữ giới [7].
Mô bệnh học, u xơ đơn độc dạng mỡ rất giống với u xơ đơn độc típ giàu
tế bào ngoại trừ có nhiều tế bào mỡ trưởng thành. Bộc lộ hóa mô miễn dịch
của biến thể này tương tự thể kinh điển. Thành phần tế bào thoi không phải tế
bào mỡ dương tính với CD99, trong khi đó tỉ lệ dương tính với CD34 thấp
hơn (75% các trường hợp). Dương tính ổ với SMA và EMA cũng được báo
cáo trong một nhóm nhỏ các trường hợp [24].

14
Chẩn đoán phân biệt chính của u xơ đơn độc dạng mỡ là u cơ mỡ
mạch, u cơ mỡ và sarcoma mỡ. U cơ mỡ mạch bao gồm các tế bào mỡ
trưởng thành kết hợp với các tế bào thoi hoặc dạng biểu mô vây quanh các
mạch máu. Các tế bào u bộc lộ đa dạng với các dấu ấn SMA, HMB-45,
Melan-A và âm tính với dấu ấn CD34. U cơ mỡ điển hình thường xuất
hiện ở khung chậu phụ nữ, được cấu tạo gồm các tế bào mỡ trưởng thành
kết hợp với các tế bào cơ trơn biệt hóa cao. Những tế bào cơ trơn này
dương tính với các dấu ấn SMA, desmin và cadesmon. Sarcoma mỡ có
các tế bào mô đệm không điển hình với nhân tăng sắc và đặc biệt chúng
dương tính với dấu ấn MDM2 và dấu ấn CDK4 [7].
Mặc dù u xơ đơn độc dạng mỡ thường có đặc điểm mô học lành tính
và tiến triển lâm sàng tốt nhưng thi thoảng có những trường hợp ác tính
trênmô học và lâm sàng. Tiêu chuẩn ác tính của típ này như tiêu chuẩn ác
tính của thể kinh điển. Thêm vào đó, có sự xuất hiện của các nguyên bào
mỡvà các vùng rất giống với u mỡ không điển hình. Vây nên chúng còn
được gọi u xơ đơn độc ác tính có biệt hóa sarcoma mỡ [15].

Hình 1.6. U xơ đơn độc dạng mỡ


15
1.4.3.2. Đặc điểm mô bệnh học của u xơ đơn độc ác tính
Đa phần u xơ đơn độc là các khối u lành tính, chỉ khoảng 10% là các
khối u ác tính [25].
Các khối u xơ đơn độc ngoài màng phổi và u xơ đơn độc màng phổi mà
được xếp vào nhóm u xơ đơn độc “ác tính” khi có một số đặc điểm hình thái
MBH. Những đặc điểm MBH gợi ý u xơ đơn độc ác tính (những đặc điểm
này cũng được ghi nhận ở cả những vùng chuyển dạng ác tính hoặc mất biệt
hóa xuất phát từ các u xơ đơn độc lành tính) [1], [14]:

 Tỉ lệ nhân chia cao (> 4/10 vi trường)
 Nhân tế bào không điển hình
 Hoại tử u
 Tăng mật độ tế bào
U xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch ở hệ thần kinh trung ương được xếp
vào nhóm ác tính khi có chỉ số nhân chia tăng (> 4 nhân chia trên 10 HPFs).
Các tiêu chuẩn khác hỗ trợ chẩn đoán ác tính là hoại tử và tăng mật độ tế bào.
Theo phân loại các khối u hệ thần kinh trung ương, các khối u xơ đơn độc/u tế
bào quanh mạch hệ thần kinh trung ương, độ I là lành tính; độ II và độ III
được coi là ác tính. Việc phân độ mô bệnh học u xơ đơn độc/u tế bào quanh
mạch dựa vào chỉ số nhân chia. U độ II khi có 5 nhân chia/10HPFs, u độ III
khi có >5 nhân chia/10HPFs [16].

A

B

Hình 1.7. U xơ đơn độc ác tính
A, Ở vật kính nhỏ, khối u có hình ảnh như u xơ đơn độc thể giàu tế bào.