NGHIÊN cứu đặc điểm một số GIÁ TRỊ xét NGHIỆM TRONG CHẨN đoán DIC TRÊN BỆNH NHÂN LƠXÊMI cấp tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI đoạn 2015 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ DUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM
TRONG CHẨN ĐOÁN DIC TRÊN BỆNH NHÂN LƠXÊMI CẤP
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI ĐOẠN 2015-2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2012-2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
ThS.BS. HOÀNG THỊ THU THỦY

Hà Nội- 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Huyết học và
truyền máu Trường ĐH Y Hà Nội, Khoa Huyết học và Truyền máu- Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.
GS.TS. Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học và truyền máu
đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
ThS. Hoàng Thị Thu Thủy, giảng viên bộ môn Huyết học và Truyền máu,
cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương
pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá trong suốt quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, Ban lãnh đạo bệnh viện, toàn thể các
thầy cô, anh chị đang làm việc tại khoa Huyết học và Truyền máu- Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình làm nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, gia đình
luôn quan tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững
chắc để tôi không ngừng phấn đầu trong suốt quá trình học tập và làm
khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Vũ Thị Duyên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của cá nhân, được
thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của ThS. Hoàng Thị Thu Thủy.
Các kết quả được trình bày trong khóa luận này hoàn toàn trung thực,
khách quan và chưa được công bố trong bất kì một nghiên cứu nào trước đây.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nghiên cứu của mình.
Hà nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Vũ Thị Duyên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3

1.1. Sinh lí đông máu.........................................................................................3
1.1.1. Cầm máu ban đầu.................................................................................3
1.1.2. Đông máu huyết tương.........................................................................4
1.1.3...........................................................................................Tiêu sợi huyết
...............................................................................................................6
1.2. Hội chứng ĐMRRTLM.............................................................................7
1.2.1. Khái quát lịch sử hội chứng ĐMRRTLM.............................................7
1.2.2 Định nghĩa và mối liên quan của ĐMRRTLM......................................8
1.2.3. ĐMRRTLM trong lơxêmi cấp............................................................10
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của ĐMRRTLM......................11
1.2.5. Chẩn đoán ĐMRRTLM......................................................................13
1.2.6. Điều trị ĐMRRTLM...........................................................................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........17
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................18
2.2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...................................................18
2.2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu....................................................19
2.2.3. Một số kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu......................20
2.2.4. Thu thập số liệu và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học
theo chương trình SPSS 16.0...............................................................22
2.3. Mô hình nghiên cứu..................................................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................23
3.1. Đặc điểm lâm sàng hội chứng ĐMRRRTLM...........................................23


3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới....................................................................23
3.1.2. Đặc điểm phân bố các thể lơxêmi cấp................................................24
3.1.3. Thời điểm xuất hiện............................................................................25
3.1.4. Đặc điểm xuất huyết...........................................................................25
3.2. Một số đặc điểm xét nghiệm hội chứng ĐMRRTLM..............................26

3.2.1. Đặc điểm chung của một số xét nghiệm............................................26
3.2.2. Đặc điểm các xét nghiệm Đông máu cơ bản......................................27
3.2.3. Đặc điểm các xét nghiệm đông máu khác..........................................28
3.2.4. Tỷ lệ bất thường của một số xét nghiệm............................................30
3.2.5. Thời gian trở về trung bình của một số xét nghiệm...........................30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................32
4.1. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng ĐMRRTLM.......................................32
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới.........................................................................32
4.1.2. Phân bố về tỷ lệ các thể lơxêmi..........................................................32
4.1.3. Thời điểm xuất hiện và đặc điểm xuất huyết.....................................33
4.2. Một số đặc điểm xét nghiệm hội chứng ĐMRRTLM..............................34
4.2.1. Đặc điểm xét nghiệm chẩn đoán ĐMRRTLM...................................34
4.2.2. Đặc điểm một số xét nghiệm theo dõi ĐMRRTLM...........................37
KẾT LUẬN....................................................................................................38
KIẾN NGHỊ...................................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO


CHỮ VIẾT TẮT
APTT
AT- III
DIC
ĐMRRTLM
HH- TM
ISTH

Thời gian Thromboplastin hoạt hóa
Antithrombin III
Disseminated intravuscular coagulation
Đông máu rải rác trong lòng mạch

Huyết học- Truyền máu
The Internation Society on Thrombosis and Haemostasis

NP rượu
NP Von- kaulla
PT s
PT%
rAPTT
SL tiểu cầu

(Hiệp hội huyết khối và cầm máu Quốc tế)
Nghiệm pháp rượu
Nghiệm pháp Von- kaulla
Thời gian prothrombin
Tỷ lệ prothrombin
APTT bệnh/chứng
Số lượng tiểu cầu


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Hệ thống tính điểm chẩn đoán ĐMRRTLM................................13

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi.........................................................................23

Bảng 3.2.

Thời điểm xuất hiện hội chứng ĐMRRTLM..............................25

Bảng 3.3.

Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu của hội chứng
ĐMRRTLM ...............................................................................26

Bảng 3.4.

Đặc điểm xét nghiệm PT.............................................................27

Bảng 3.5.

Đặc điểm xét nghiệm fibrinogen.................................................27

Bảng 3.6.

Đặc điểm SL tiểu cầu..................................................................27

Bảng 3.7.

Đặc điểm xét nghiệm APTT........................................................28

Bảng 3.8.

Đặc điểm NP Von- kaulla............................................................29

Bảng 3.9.

Đặc điểm xét nghiệm D-Dimer...................................................29

Bảng 3.10. Tỷ lệ bất thường của một số xét nghiệm đông máu ở hội chứng
ĐMRRTM...................................................................................30
Bảng 3.11. Thời gian trung bình (ngày) của một số xét nghiệm trở về bình
thường sau điều trị.......................................................................30


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm giới..........................................................................23

Biểu đồ 3.2.

Biểu đồ về tỷ lệ các thể lơxêmi cấp có hội chứng ĐMRRTLM. .24

Biểu đồ 3.3.

Biểu đồ đặc điểm xuất huyết của hội chứng ĐMRRTLM......25

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm NP rượu...................................................................28

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ giai đoạn cầm máu ban đầu.....................................................4
Hình 1.2. Sơ đồ đông máu huyết tương.............................................................6
Hình 1.3. Sơ đồ tiêu giai đoạn tiêu sợi huyết....................................................7
Hình 1.3. Bệnh cảnh lâm sàng ĐMRRTL.........................................................9

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những tình trạng rối loạn đông cầm máu được lưu ý nhiều nhất là
đông máu rải rác trong lòng mạch. Đông máu rải rác trong lòng mạch là một
hội chứng hoạt hóa đông máu nội mạch có tính hệ thống, dẫn đến lắng đọng
fibrin lan rộng trong tuần hoàn. Các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đã
chứng tỏ rằng đông máu rải rác trong lòng mạch có liên quan đến rối loạn
chức năng vi mạch và góp phần vào suy nội tạng [12]. Hơn nữa, sự hoạt hóa
hệ thống đông máu diễn ra ồ ạt dẫn đến tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông
máu, từ đó gây chảy máu [17],[18],[23],[24]. Đông máu rải rác trong lòng
mạch là một hội chứng bệnh lý khá phổ biến và rất nghiêm trọng trong lâm
sàng, diễn biến thường cấp tính, đe dọa tính mạng bệnh nhân với biểu hiện
lâm sàng điển hình là chảy máu nhiều nơi, ngoài ra còn thấy tắc mạch dù
hiếm gặp.
Bệnh có thể gặp ở tất cả các chuyên khoa khác nhau (nội, ngoại, sản, nhi,
ung thư, huyết học, truyền nhiễm,…). Trong các bệnh lý huyết học và đặc
biệt ở bệnh nhân lơxêmi cấp hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch
thường gặp và diễn biến lâm sàng nặng, do đó cần được phát hiện và theo dõi
kịp thời và điều trị có hiệu quả.
Đặc điểm của lơxêmi là sự tăng sinh tế bào máu mà không biệt hóa hay
trưởng thành được dẫn đến tích tụ các tế bào non trong máu và tủy xương,
gây thiếu các tế bào có chức năng là hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,…kết hợp
với việc điều trị hóa chất, thuốc ức chế sinh tủy dẫn đến các yếu tố tiền đông
máu như: yếu tố tổ chức, protease hoạt hóa yếu tố X, tăng Interleukin-I, tăng
mảnh prothrombin1- 2, và phức hợp anti thrombin III…được phóng thích từ
các tế bào lơxêmi hoạt hóa hệ thống đông cầm máu nên dễ xảy ra các rối loạn
đông cầm máu đặc biệt là đông máu rải rác trong lòng mạch. Theo Marcel

2

Levi (1999) có gần 15% bệnh nhân lơxêmi cấp có đông máu rải rác trong lòng
mạch [17],[19],[20],[22],[26]. Theo Mark ở bệnh nhân lơxêmi cấp 63% có
đông máu rải rác trong lòng mạch. Theo Đỗ Trung Phấn, Trần Thị Kiều My
có 90% bệnh nhân lơxêmi cấp M3 có ĐMRRTLM [29].
Do đó, ĐMRRTLM cũng là một trong những nguyên nhân gây khó khăn
cho điều trị lơxêmi và góp phần tăng tỷ lệ tử vong. Vấn đề xác định chẩn đoán
và điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch đã được đông đảo các thầy thuốc
điều trị quan tâm, nó là cơ sở giải quyết những hiện tượng nguy kịch trong
lâm sàng.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm một số giá trị xét
nghiệm trong chẩn đoán DIC trên bệnh nhân lơxêmi cấp tại Bệnh viện
Bạch Mai giai đoạn 2015- 2016”, nhằm mục tiêu:
Mô tả đặc điểm một số giá trị xét nghiệm đông máu của hội chứng
đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân lơxêmi cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Sinh lí đông máu
Đông máu là phản ứng tự bảo vệ cơ thể nhằm ngăn không cho máu

thoát ra khỏi thành mạch bằng cách tạo ra cục đông máu bịt kín chỗ tổn

thương và tạo điều kiện cho vết thương liền sẹo. Quá trình đông máu bao
gồm một loạt các phản ứng men theo kiểu dây chuyền. Trong cơ thể luôn
có sự cân bằng giữa hệ thống đông máu và hệ thống chống đông làm cho
máu có thể lưu thông và ngăn chặn chảy máu [1],[2]. Qúa trình đông máu
gồm ba giai đoạn chính:
 Cầm máu ban đầu
 Đông máu huyết tương
 Tiêu sợi huyết [2],[3]
1.1.1. Cầm máu ban đầu
Hai yếu tố tham gia giai đoạn này là thành mạch và tiểu cầu.
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức có phản xạ co mạch, làm
giảm lượng máu lưu thông. Ngay sau đó tiểu cầu sẽ dính vào tổ chức nội mạc
có chứa collagen. Các tiểu cầu đã dính vào các tế bào nội mạc bị tổn thương
này có khả năng giải phóng ADP, serotonin, thromboxan A2… làm cho tiểu
cầu kết dính lại với nhau tạo nên nút cầm máu ban đầu, còn gọi là nút trắng
tiểu cầu hay đinh cầm máu Hayem


4

Thành mạch bị tổn thương

Tiểu cầu

Dính vào collagen
(lớp dưới nội mạc)

ADP, thromboxan A2…

Kết dính có hồi phục

Yếu tố tiểu cầu

Kết dính không hồi phụ
Thrombin huyết tương
Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)
Hình 1.1. Sơ đồ giai đoạn cầm máu ban đầu [1]
1.1.2 Đông máu huyết tương
Qúa trình đông máu huyết tương chia thành ba giai đoạn:
- Hình thành Thromboplasmin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase) bằng
hai con đường nội và ngoại sinh.
- Hình thành Thrombin


5

- Hình thành Fibrin.
1.1.2.1

Đông máu huyết tương

 Con đường nội sinh
Con đường này được khởi phát do sự tiếp xúc của máu với bề mặt mang
điện tích âm (cấu trúc dưới nội mạc). Yếu tố XII được hoạt hóa thành XIIa
sau khi liên kết với HMWK (kininogen trọng lượng phân tử cao) và
prekallikrein tại lớp dưới nội mạc vừa bộc lộ. XIIa có tác dụng hoạt hóa XI
thành XIa. XIa vừa được hình thành hoạt hóa IX thành IXa. XIa cùng với
VIIIa được tạo thành dưới tác dụng của thrombin sẽ cùng với , phospolipid
hoạt hóa X thành Xa [1],[2],[3]. Yếu tố IXa còn có khả năng hoạt hóa yếu tố
VII tạo nên mối liên quan giữa đường nội sinh và ngoại sinh.

 Con đường ngoại sinh.
Đường đông máu ngoại sinh được khởi phát do yếu tố VII được hoạt hóa
nhờ sự giải phóng các yếu tố tổ chức và từ thành mạch tổn thương. VIIa mới
hình thành sẽ có tác dụng hoạt hóa trực tiếp yếu tố X thành Xa [1],[2],[3].
1.1.2.2

Hình thành thrombin và fibrin

Thrombin hoạt hóa hay phức hệ prothrombinase bao gồm Xa, V, ,
phospholipid sẽ có tác dụng chuyển prothrombin thành thrombin. Thrombin
đóng vai trò quan trọng trong đông máu vì nó có tác động nhiều khâu nhưng
quan trọng nhất là chuyển fibrinogen thành fibrin. Sợi fibrin sẽ được yếu tố
XIIIa làm bền vững tạo nút cầm máu đỏ thay thế nút tiểu cầu trắng kém bền
vững. Như vậy tổn thương thành mạch sẽ được bịt kín [1],[2],[3].
Quá trình đông máu sẽ được khuyếch đại bởi thrombin. Yếu tố này
không những hoạt hóa VIII, V, tăng hoạt hóa X mà còn có sự tăng tốc độ hình
thành bản thân. Nó cũng là chất kích thích tiểu cầu mạnh nhất bằng cách cố
định lên tế nào và hoạt hóa chúng.


6

Ngoại sinh

Nội sinh
XII

XIIa

( khi thành mạch bị tổn thương)

Yếu tố tổ chức

XI

XIa
IXa

VII

VIIa

IX
VIII
Phospholipid
Xa
V

X
Phospholipid

Prothrombin

XIII

Thrombin
XIIIa
( ổn định)
Fibrinogen

Fibrin

Hình 1.2. Sơ đồ đông máu huyết tương [1]


7

1.1.3 Tiêu sợi huyết
Cục máu đông sau khi đã bịt kín chỗ tổn thương dần dần phải được tiêu
đi để tuần hoàn không bị cản trở. Qúa trình này được thực hiện bởi hệ thống
tiêu sợi huyết, thông qua hoạt hóa plasminogen thành plasmin. Chất này có
tác dụng phân hủy fibrin tạo ra sản phẩm thoái giáng là các mảnh X, Y, D, E.
XIIa. Kallikrein

tPA. Urokinase

Plasminogen

Plasmin

Streptokinase

Fibrin

Mảnh X

Mảnh Y+ D

Mảnh E+ D
Hình 1.3. Sơ đồ tiêu giai đoạn tiêu sợi huyết [1]
1.2 Hội chứng ĐMRRTLM

1.2.1. Khái quát lịch sử hội chứng ĐMRRTLM
- Năm 1834 Dupuy đã thông báo rằng viêm não có thể gây ra
ĐMRRTLM, ông là người đầu tiên mô tả hội chứng bệnh lý này [2],[16].
- Năm 1865 Trauseau trên cơ sở quan sát của mình và của một số người
khác đã đề cập đến xu hướng đông máu và gây ra huyết khối, đôi khi lan tỏa ở
bệnh nhân bị suy mòn vì bệnh ác tính [2].


8

- Năm 1873 Nauryn cho rằng khi tiêm hồng cầu đã bị phân hủy vào tĩnh
mạch thì có thể gây ra huyết khối lan tỏa. Wooldridge và một số tác giả khác
đã chứng minh được rằng chất gây ra bệnh lý không phải hemoglobin mà là
chất chứa trong thành phần đệm của hồng cầu [2].
- Sau đó gần 100 năm, năm 1962 Lasch và cộng sự mới trình bày khái niệm
về bệnh lý rối loạn đông máu do tiêu thụ từ đó làm sáng tỏ hơn nữa cơ chế gây
chảy máu trong ĐMRRTLM. Lý luận cũng đã giúp ích rất nhiều trong điều trị
hội chứng bệnh lý nặng nề này. Năm 1965 khái niệm ĐMRRTLM đã được trình
bày rộng rãi trong giới y học bởi hai tác giả Mỹ [2].
- Vào những năm 1970, rất nhiều tác giả đã nêu ra tiêu chuẩn labo quyết
định để chẩn đoán ĐMRRTLM [2].
- Các dữ liệu Medline đã có khoảng 10.000 bài viết về ĐMRRTLM đã
được xuất bản từ năm 1966 đến nay. Phần lớn các bài công bố đã đề cập đến
báo cáo trường hợp và nghiên cứu liên quan đến sinh lý bệnh ĐMRRTLM.
Hiện nay, ĐMRRTLM vẫn là một bệnh lý lâm sàng thực sự nghiêm
trọng [12].
1.2.2 Định nghĩa và mối liên quan của ĐMRRTLM
ĐMRRTLM không phải là một bệnh lý hoặc một triệu chứng mà là một
hội chứng thứ phát sau một bệnh lý tiềm ẩn. Hội chứng này được đặc trưng
bởi sự hoạt hóa hệ thống đông máu có tính hệ thống dẫn đến lắng đọng fibrin

dẫn đến huyết khối vi mạch ở nhiều cơ quan và góp phần vào tiến triển của
suy nội tạng. Mặc dù có sự hình thành các cục đông nhỏ, nhưng sự tiêu thụ
cạn kiệt các protein đông máu và tiểu cầu tiếp theo- vì sự hoạt hóa đông máu
tiếp diễn của hệ thống đông cầm máu- có khả năng gây biến chứng chảy máu
trầm trọng (Levis và Cs, 1999) [2],[17]. Tiểu ban về đông máu nội mạch rải
rác của Hiệp hội huyết khối và cầm máu Quốc tế năm 2001 định nghĩa
ĐMRRTLM như sau: “Đông máu nội mạch rải rác là một hội chứng mắc phải


9

đặc trưng bởi sự hoạt hóa hệ thống đông máu nội mạch với hiện tượng tiêu
thụ tại chỗ do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Nó có thể bắt nguồn từ
hệ vi mạch và gây tổn thương cho hệ vi mạch, nếu đủ mạnh có thể gây suy
giảm chức năng các cơ quan”.

Bệnh lý tiềm ẩn

Hoạt hóa hệ thống đông máu

Lắng đọng fibrin lan rộng

Tắc mạch huyết khối vi mạch

Tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố ĐM

Giảm tiểu cầu và thiếu yếu tố ĐM

Suy nội tạng

Chảy máu

Hình 1.3. Bệnh cảnh lâm sàng ĐMRRTL
Rõ ràng không thể bàn cãi về tầm quan trọng đối với lâm sàng do mất
máu nặng nề tiểu cầu và các yếu tố đông máu ở những bệnh nhân chảy máu
lan rộng. Đông máu có tính hệ thống, góp phần vào suy nội tạng và tử vong
[12]. Các nghiên cứu mô học ở những bệnh nhân bị ĐMRRTLM cho thấy có
thiếu máu cục bộ và hoại tử, do lắng đọng fibrin ở các mạch máu nhỏ và vừa
ở nhiều cơ quan [12]. Sự hiện diện các huyết khối nội mạch này gây nên
những rối loạn chức năng nội tạng trên lâm sàng.
Vai trò của một số yếu tố ĐM trong ĐMRRTLM.


10

- Vai trò của yếu tố tổ chức: trong ĐMRRTLM yếu tố tổ chức có từ nhiều
nguồn: từ tế bào lành bị tổn thương, từ tổ chức hoạt tử của ung thư, từ tế bào
ung thư hoặc từ bề mặt monocyte hoạt hóa… Yếu tố tổ chức đã hoạt hóa đông
máu theo con đường ngoại sinh, đây là con đường nhanh, mạnh và hiệu quả.
- Vai trò của yếu tố nội mạc: dưới tác động của virus, vi khuẩn, các yếu
tố hoạt tử u (TNF), tế bào nội mạc bị tổn thương, mất chức năng sinh lý hoạt
hóa hệ thống ĐM gây ra ĐMRRTLM.
- Monocyte có vai trò rất quan trọng trong cơ chế ĐMRRTLM. Dưới tác
động của virus, vi khuẩn, bổ thể được hoạt hóa dẫn đến bộc lộ yếu tố tổ chức
ở vùng tế bào của mình tạo điều kiện cho phức hợp prothrombinase gắn vào.
- Trong ung thư: yếu tố hoạt tử u (TNF) và interleukin-1 làm tăng tác
dụng của các chất hoạt hóa plasminogen. Theo Marcel Levis (1999) có tới
25% bệnh nhân ung thư di căn có ĐMRRTLM, gần 155 bệnh nhân lơxêmi
cấp có ĐMRRTLM [17],[19],[20],[22],[26]. Các nghiên cứu cho thấy các yếu
tố tổ chức của tế bào ung thư đã gây ra ĐMRRTLM. Khi bạch cầu trung tính

bị phá huỷ bởi hóa chất, phóng thích ra một số cytokine như Interleukin- 8,
làm dính bạch cầu trung tính vào tế bào nội mạc làm tổn thương tế bào nội
mạc tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình đông máu phát triển.
1.2.3. ĐMRRTLM trong lơxêmi cấp.
Đặc điểm của lơxêmi là sự tăng sinh tế bào máu mà không biệt hóa hay
trưởng thành được dẫn đến tích tụ các tế bảo non trong máu và tủy xương,
gây thiếu các tế bào có chức năng là hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,…kết hợp
với việc điều trị hóa chất, thuốc ức chế sinh tủy dẫn đến các yếu tố tiền đông
máu như: yếu tố tổ chức, protease hoạt hóa yếu tố X, tăng Interleukin-I, tăng
mảnh prothrombin1- 2, và phức hợp anti tthrombin III…được phóng thích từ
các tế bào lơxêmi hoạt hóa hệ thống đông cầm máu nên dễ xảy ra các rối loạn


11

đông cầm máu đặc biệt là ĐMRRTLM [17],[18],[20],[26]. ĐMRRTLM
thường gặp trong thể M3- lơxêmi cấp tiền tủy bào.
Các tác giả cho rằng tiền tủy bào ác tính đã giải phóng ta các yếu tố tiêu
đông gây đông máu nội mạch rải rác. Theo Mark ở bệnh nhận lơxêmi 63% có
ĐMRRTLM còn theo Trần Thị Kiều My có 90% bệnh nhân lơxêmi cấp M3
có ĐMRRTLM [29].
Theo Wijermans (1989) một số dạng yếu tố tiêu đông hoạt động tìm thấy
trong tiền tủy bào ác tính có khả năng hoạt hóa yếu tố X theo cả con đường
nội và ngoại sinh.
Trong lơxêmi cấp M3, rối loạn thứ hai góp phần vào bệnh lý của lơxêmi
cấp M3 là tiêu sợi huyết, người ta cho rằng các yếu tố hoạt hóa plasminogen
có thể cùng được tiết ra bởi tế bào nội mô. Nồng độ yếu tố ức chế hoạt hóa
plasminogen là chất ức chế tự nhiên chính của t- PA bị giảm nặng ở bệnh
nhân lơxêmi cấp M3.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của ĐMRRTLM

1.2.4.1 . Triệu chứng lâm sàng của ĐMRRTLM
- Chảy máu/ xuất huyết
Đây là triệu chứng hay gặp nhất với đặc điểm:
 Nhiều hình thái khác nhau: chấm, nốt, đám, mảng…
 Ở nhiều tổ chức: dưới da, niêm mạc đường tiêu hóa, não, hô hấp,
đường sinh dục…
 Với nhiều mức độ khác nhau: bầm tím chỗ tiêm chọc, chảy máu chân
răng, bọng máu ở niêm mạc; thậm chí ồ ạt như rong kinh, băng huyết,
nôn ra máu…
- Nghẽn mạch huyết khối: biểu hiện là các bọng xuất huyết và kèm theo
hoạt tử đầu chi.


12

- Shock.
- Rối loạn chức năng thận.
- Có thể biểu hiện thiểu niệu, vô niệu, tăng ure máu. Nguyên nhân là do
huyết khối nhỏ gây thiếu máu ở thận, gây hoại tử cấp.
- Rối loạn chức năng gan.
- Tổn thương đường tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa
- Rối loạn chức năng phổi.
- Tổn thương hệ thần kinh: xuất huyết não…
1.2.4.2. Triệu chứng xét nghiệm của ĐMRRTRL
- Số lượng tiểu cầu:
Trong ĐMRRTLM tiểu cầu thường bị giảm, càng về sau càng giảm
nặng, có tính động học . Đây là triệu chứng vừa để chẩn đoán (xác định và
phân biệt) vừa để tiên lượng.
- Nồng độ fibrinogen
Fibrinogen giảm trong ĐMRRTLM vì hai nguyên nhân: bị tiêu thụ vào

quá trình đông máu và bị giáng hóa trong quá trình tiêu fibrin thứ phát.
- Thời gian prothrombin (PT): Thời gian Quick
Trong ĐMRRTLM thời gian prothrombin (PT) bị kéo dài: tỷ lệ
prothrombin giảm nặng hoặc rất nặng.
- Xét nghiệm thời gian Thromboplasmin từng phần hoạt hóa (APTT).
Ở giai đoạn đầu của ĐMRRTL, do có sự tăng đông nên APTT có thể
bình thường hoặc rút ngắn, nhưng giai đoạn này thoáng qua, sau đó thì APTT
kéo dài, rối loạn đông máu ngày càng nặng.
- Xét nghiệm D- Dimer: trong ĐMRRTLM thì D- Dimer tăng cao
- Nghiệm pháp ethanol ( NP rượu).
Là một xét nghiệm có độ nhạy không cao nhưng khá đặc hiệu. Bởi vậy
khi kết quả dương tính thì cho phép chẩn đoán ĐMRRTLM.


13

Nhưng trong ĐMRRTLM nghiệm pháp rượu chủ yếu dương tính giả ở
giai đoạn đầu- giai đoạn có tăng đông.
- Thời gian tiêu euglobulin ( NP von- kaulla).
Thời gian tiêu euglobulin bình thường ở giai đoạn đầu và giảm đông đơn
thuần. Tuy nhiên ở giai đoạn có tiêu fibrin thứ phát, thời gian tiêu euglobulin
có thể bị rút ngắn.
- Định lượng anti thrombin (AT- III).
Nồng độ AT- III trong huyết tương bị giảm do tiêu thụ quá lớn.
- Tìm mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản.
Xét nghiệm huyết tủy đồ, ngoài việc phát hiện tình trạng giảm tiểu cầu,
thiếu máu… còn có thể thấy được những mảnh hồng cầu trên tiêu bản máu
ngoại vi. Nguyên nhân có các mảnh hồng cầu là do hiện tượng nghẽn mạch
huyết khối gây vỡ hồng cầu.
1.2.5. Chẩn đoán ĐMRRTLM

 Chẩn đoán ĐMRRTLM là phải đánh giá toàn bộ lâm sàng và xét
nghiệm của bệnh nhân. Không có một xét nghiệm nào đủ độ nhạy và độ đặc
hiệu có thể chẩn đoán ĐMRRTLM. Gần đây tiểu ban đông máu nội mạch rải
rác của Hiệp hội huyết khối và cầm máu Quốc tế (ISTH) năm 2001 đã giới
thiệu hệ thống tính điểm sử dụng những xét nghiệm đơn giản có thể thực hiện
được ở hầu hết những phòng xét nghiệm.
Bảng 1.1. Hệ thống tính điểm chẩn đoán ĐMRRTLM [13],[27],[28].
Chỉ số
Số lượng tiểu cầu
D- Dimer so với giới hạn
cao bình thường

>100 G/l
50- 100 G/l
<50 G/l
<2 lần
2- 5 lần
>5 lần

Điểm
0
1
2
0
2
3


14

g/l
Fibrinogen

Tỷ lệ prothrombin
Tính điểm:

<1 g/l
>70%
40-70 %
<40%

0
1
0
1
2

 Nếu >5: chẩn đoán xác định ĐMRRTLM, lặp lại việc tính điểm hằng
ngày.
 Nếu <5: gợi ý (nhưng không khẳng định) về chẩn đoán ĐMRRTLM rõ
rệt, lặp lại việc tính điểm trong 1- 2 ngày tiếp.
 Dựa theo tiêu chuẩn của Viện HH- TM TW (2005), tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐMRRTLM trên bệnh nhân lơxêmi gồm các đặc điểm xét nghiệm:
- Giảm SL tiểu cầu: < 150 G/l.
- Kèm theo có rối loạn tối thiểu ba trong số các xét nghiệm sau:
+ Tỷ lệ phức hệ prothombin giảm < 70 %
+ APTT kéo dài: khi rAPTT >1,2
Hoặc APTT rút ngắn: rAPTT < 0,8
+ Thời gian thrombin kéo dài: khi rTT> 1,15
+ Fibrinogen giảm < 2g/l

+ D- Dimer tăng > 250 ng/ml
+ NP rượu: dương tính.
1.2.6. Điều trị ĐMRRTLM
Không có một phác đồ chuẩn chung cho các trường hợp ĐMRRTLM mà
chỉ có những phác đồ cụ thể được dựa trên những dấu hiệu/triệu chứng cụ thể.
1.2.6.1. Điều trị bệnh chính
Điều trị bệnh gây ra DIC, như lơxêmi cấp thể M3: điều trị chống nhiễm
trùng là rất quan trọng, nhiễm trùng là nguyên nhân gây ra ĐMRRTLM chiếm


15

tỷ lệ khá cao, nhất là nhiễm trùng Gram âm chiếm tỷ lệ 30-50% [17]; điều trị
liều hóa chất vừa đủ để không gây phóng thích quá nhiều yếu tố tổ chức do
việc phân hủy quá nhiều tế bào lơxêmi.
1.2.6.2 . Điều trị thay thế
- Khi bệnh ở giai đoạn giảm đông, bệnh nhân chảy máu nhiều, các yếu tố
đông máu giảm, tiểu cầu giảm thì điều trị thay thế là rất quan trọng.
Nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử vong vì chảy máu.
- Truyền huyết tương tươi đông lạnh: mục đích bù các yếu tố đông máu
bị thiếu, số lượng tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm đông máu trong
ngày, không có một liều cố định cho tất cả bệnh nhân.
- Truyền tủa lạnh yếu tố VIII.
- Truyền tiểu cầu: chỉ định số lượng tiểu cầu dưới 20 G/l hoặc số lượng
tiểu cầu <50 G/l và có chảy máu.
1.2.6.3. Liệu pháp Heparin
Dùng heparin với mục đích ngăn chặn hình thành huyết khối.
- Heparin trọng lượng phân tử cao.
 Cơ chế tác dụng: chủ yếu tác dụng vào con đường nội sinh. Cơ
chế tác dụng của thrombin thông qua tạo phức hợp bậc 3 mà

heparin gắn với cả antithrombin III và thrombin.
Thời gian bán hủy từ 30- 150 phút, nồng độ trong máu cực đại
khoảng từ 4-6 giờ sau tiêm.
Có nhiều cách dùng: truyền tĩnh mạch liên tục, tiêm tĩnh mạch
hoặc tiêm dưới da ngắt quãng, tuy nhiên tiêm tĩnh mạch ngắt
quãng nguy cơ chảy máu cao nên ít dùng. Hiện nay đa số dùng
tiêm tĩnh mạch liều đầu sau đó truyền duy trì đường tĩnh mạch
 Cách dùng:


16

Tiêm tĩnh mạch liều đầu tiền: 5000 IU.
Sau đó truyền duy trì đường tĩnh mạch liên tục với liều: 3000040000 IU/ngày hoặc 400 UI- 800 UI/ ngày.
 Cách theo dõi
Lấy máu: sau 4-6h sau bắt đầu tiêm heparin.
Duy trì APTT: 1,5- 2,5 lần so với chứng.
Nếu APTT < 1,2 lần so với chứng, cần tiêm bổ sung 5000 IU,
nếu APTT bằng 1,2- 1,5 lần so với chứng, cần bổ sung 2500 IU,
sau đó lại tiếp tục truyền duy trì heparin tĩnh mạch. Lấy máu sau
tiêm liều bổ sung 4-6h để kiểm tra APTT.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp.
 Là heparin có trọng lượng phân tử trung bình 6000 dalton, có
hoạt tính chủ yếu ức chế Xa, ngoài ra còn ức chế cả thrombin.
 Cách dùng: ngày tiêm dưới da 2 lần/24h
Thời gian lấy máu: 3-4h sau tiêm
Kết quả cần đạt: nồng độ hoạt tính anti- Xa từ 0,5 -1 IU anti- Xa/ml.
1.2.6.4. Biện pháp điều trị hỗ trợ khác
 Khôi phục thể tích tuần hoàn
 Duy trì thăng bằng kiềm toan

 Bổ sung vitamin K…


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
- 39 bệnh nhân lơxêmi cấp được chẩn đoán ĐMRRTLM theo tiêu chuẩn
của Hiệp hội huyết khối và cầm máu Quốc tế (ISTH - International Society on
Thrombosis and Haemostasis) năm 2001. Các bệnh nhân điều trị tại khoa HHTM bệnh biện Bạch Mai thời gian từ 10/2014 đến tháng 3/2016.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐMRRTLM của
ISTH năm 2001 [13],[27].[28].
Chỉ số

Điểm

Số lượng tiểu cầu

D- Dimer so với giới hạn
cao bình thường

>100 G/l

0

50- 100 G/l

1

<50 G/l

2

<2 lần

0

2- 5 lần

2

>5 lần

3

g/l
Fibrinogen

Tỷ lệ prothrombin

0
<1 g/l

1

>70%

0

40-70 %

1

<40%

2