Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây giảm sút từ từ
số lượng nephron làm giảm dần chức năng của thận. Một trong những chức
năng chính của thận là điều hoà sản xuất hồng cầu vì vậy,suy thận là nguyên
nhân dẫn đến thiếu máu. Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn trong
một thời gian dài do vậy nó có ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ và chất lượng cuộc
sống của người bệnh[1].
Tỷ lệ suy thận mạn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới đặc biệt là suy
thận giai đoạn cuối. Theo báo cáo của NHANES (National Health and
Nutrition Examination Survey) ở Hoa Kỳ thì số người suy thận mạn trong giai
đoạn từ 1999-2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200 triệu dân Hoa Kỳ tuổi
từ 20 trở lên và trong số này có khoảng 65,3% mắc suy thận mạn giai đoạn III
hoặc IV. Còn theo thống kê của Trần Thị Thịnh (1991-1995) tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
chiếm 40,4%, không thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ.
Thận nhân tạo chu kỳ là một phương pháp điều trị phổ biến được sử
dụng để điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Trước đây bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ có thiếu máu nặng thường phải truyền máu nhiều
và từ đó nguy cơ tích luỹ sắt và nhiễm các virus tăng cao. Và gần đây việc
điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn đã có những tiến bộ đáng kể khi
các nhà khoa học đã sản xuất được Erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO)
để thay thế cho Erythropoietin nội sinh, từ đó đã làm giảm tình trạng phụ
thuộc truyền máu của bệnh nhân suy thận mạn[2], [3].Nhờ phương pháp điều
trị này mà người bệnh vẫn có thể ổn định cuộc sống, sinh hoạt và công việc
trong nhiều năm[4].


2

Tuy nhiên, thận nhân tạo chu kỳ có thay đổi hằng số nội môi, từ đó

ảnh hưởng đến một số thông số tế bào máu hay không thì hiện nay vẫn chưa
được nghiên cứu. Tại khoa Thận nhân tạo- bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có
hàng trăm ngàn lượt bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Điều đó càng đặt ra
vấn đề cần tìm hiểu tình trạng tế bào máu ở các bệnh nhân này để có biện
pháp can thiệp giúp làm tăng hiệu quả trong điều trị kéo dài cuộc sống cho
bệnh nhân.
Ở Việt Nam cho đến nay đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn tuy nhiên chưa có công trình đi sâu
nghiên cứu sự biến đổi về số lượng và hình thái các dòng tế bào máu ở bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ và điều trị Erythropoietin.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Bạch
Mai”với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm số lượng, hình thái tế bào máu ở bệnh nhânthận
nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2014.
2. Tìm hiểu một số liên quan giữa số lượng tế bào máu, thiếu máu với
thời gianthận nhân tạo, thời gian sử dụng Erythropoietin.

Chương 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. QUÁ TRÌNH SINH MÁU

1.1.1. Vị trí sinh máu
Sinh máu (hemopoiesis) là sự sinh sản của các tế bào tiền thân (được duy
trì nhờ tế bào gốc sinh máu) và sự biệt hoá các tế bào này thành tất cả các
dòng tế bào máu, sau đó trưởng thành để tạo nên các tế bào lưu hành trong

máu[5], [6], [7].
Vị trí sinh máu phụ thuộc vào từng thời kỳ phát triển của cá thể và sự
xuất hiện của bệnh.

Hình 1.1: Vị trí sinh máu trong thời kỳ bào thai và sau sinh
Có thể chia sinh máu thành ba thời kỳ chính:
- Thời kỳ phôi thai: Sự tạo máu tháng đầu của thời kỳ này được tiến hành
ở túi noãn hoàng. Vào các tháng thứ 5,6,7 của quá trình phát triển phôi
tạo máu chủ yếu do gan và lách. Sau đó tạo máu chủ yếu ở tuỷ xương
chiếm 90%.
- Thời kỳ sơ sinh và trẻ em: Thời kỳ này tuỷ xương của tất cả các xương
đều tham gia tạo máu kể cả xương ống và xương dẹt.


4

- Thời kỳ trưởng thành: Tạo máu được khu trú chủ yếu ở các xương dẹt,
càng về già sự tạo máu ở các vị trí này càng giảm và tổ chức xơ bắt đầu
phát triển.
1.1.2. Quá trình sinh máu
1.1.2.1. Giai đoạn tế bào gốc
Tế bào gốc được sinh ra và tồn tại chủ yếu ở tuỷ xương, luôn duy trì ở
mức độ vừa phải và khi cần thiết sẽ tăng sinh biệt hoá để tạo nên một dòng tế
bào nào đó.
Người ta chia tế bào gốc sinh máu thành bốn loại:
- Tế bào gốc sinh máu vạn năng (Pluripotential stem cells) là tế bào gốc
non nhất, phát triển sớm nhất, bao quát tất cả các dòng tế bào, có khả năng
sống dài ngày và tái sinh sản tốt. Tế bào gốc vạn năng có chủ yếu trong tuỷ
xương nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ ở lách và ở máu ngoại vi.
- Tế bào gốc sinh máu đa năng (Multipotential stem cells) phát triển từ

tế bào gốc sinh máu vạn năng. Chúng có khả năng tạo tế bào gốc cho từng
nhóm tế bào, còn gọi là tế bào gốc sinh máu định hướng như nhóm định
hướng dòng tuỷ (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướng dòng lympho
(lymphoid) CFU-L.
-Tế bào gốc có khả năng sinh hai dòng tế bào (Bipotential stem cells):tế
bào này chỉ sinh được hai dòng tế bào như CFU-EM (Erythroid/Megakaryocyte)
chỉ sinh ra hồng cầu và tiểu cầu hoặc CFU-GM (Granulocyte/Macrophage) chỉ
sinh ra bạch cầu hạt và bạch cầu mono/đại thực bào.
- Tế bào nguồn chỉ có khả năng sinh ra một dòng tế bào và biệt hoá
thành tế bào chín (Unipotential stem cells):
Đó là các tế bào mẹ của dòng hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu
hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acid (CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) và mẫu
tiểu cầu (CFU-Meg).


5

Hình 1.2: Quá trình phân chia và biệt hoá của tế bào máu
(Quesenberry PJ)[8]
1.1.2.2. Giai đoạn các tế bào tăng sinh và trưởng thành
Ở giai đoạn này các tế bào có đặc điểm tăng sinh để tăng lên về mặt số
lượng và trưởng thành về mặt chất lượng. Tăng số lượng bằng cách phân chia
nguyên nhiễm và tăng chất lượng bằng quá trình trưởng thành.
 Hồng cầu:
Quá trình sinh hồng cầu ở người trưởng thành bình thường xảy ra ở tủy
xương. Trong quá trình tăng sinh và biệt hoá của dòng hồng cầu có hai hiện
tượng xảy ra đồng thời là tổng hợp DNA ở nhân giúp phân chia tế bào và tổng
hợp huyết sắc tố ở bào tương. Hai quá trình này xảy ra đồng bộ sao cho mỗi

6

giai đoạn biệt hoá của nhân sẽ tương ứng về hình thái với một giai đoạn biệt
hoá của bào tương.
Từ tế bào nguồn dòng hồng cầu (CFU-E), dưới tác động của Erythropoietin
tế bào đầu dòng của dòng hồng cầu được tạo ra gọi là tiền nguyên hồng cầu
(Proerythroblast). Một tiền nguyên hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ưa
base I (Erythroblast basophil) và thành bốn nguyên hồng cầu ưa base II. Tuy
nhiên dưới kính hiển vi quang học không thể phân biệt được nguyên hồng cầu
ưa base I và nguyên hồng cầu ưa base II.
Một nguyên hồng cầu ưa base sinh ra hai nguyên hồng cầu đa sắc
(Erythroblast polycromatophil). Đây là giai đoạn cuối cùng tế bào còn khả
năng nhân đôi trong quá trình biệt hoá dòng hồng cầu. Nguyên hồng cầu ưa
acid (Erythroblast acidophil) được tạo ra bởi nguyên hồng cầu đa sắc. Từ
nguyên hồng cầu ưa acid trưởng thành thành hồng cầu lưới và từ hồng cầu
lưới trưởng thành thành hồng cầu trưởng thành.
Hồng cầu lưới ở tủy xương khoảng 24 giờ thì được phóng thích ra máu
ngoại vi. Tại đây chúng tồn tại thêm khoảng 24-48 giờ nữa ở trạng thái ‘lưới’
thì mất lưới ribosom để trở thành hồng cầu trưởng thành. Hồng cầu trưởng
thành sống khoảng 120 ngày ở máu ngoại vi trước khi bị tiêu hủy.
Ở máu ngoại vi số lượng hồng cầu ở người trưởng thành khỏe mạnh
bình thường nói chung trong khoảng 4,0-6,0 x 10¹²/l, tương ứng với H ST là
120-180g/l.Hồng cầu trưởng thành có hình đĩa lõm hai mặt, đường kính 78µm, dày 1-3µm, không có nhân. Trên tiêu bản nhuộm Giêmsa hồng cầu bắt
màu đỏ hồng, ở giữa có khoảng sáng tròn.
 Bạch cầu:Gồm bạch cầu dòng tuỷ và dòng lympho:
- Bạch cầu dòng tủy:


7

+Bạch cầu hạt: Bạch cầu trung tính sinh ra từ tiền thân dòng hạt (GCFC). Tế bào đầu dòng là nguyên tuỷ bào (myeloblast), từ nguyên tuỷ bào sẽ
sinh ra hai tiền tuỷ bào (promyelocyte), từ tiền tuỷ bào sẽ sinh ra tuỷ bào
(myelocyte). Hậu tuỷ bào (metamyelocyte) được tạo ra do tuỷ bào phân chia,
hậu tuỷ bào không còn khả năng phân bào. Trong quá trình phân chia các hạt
trung tính sẽ tăng dần từ tế bào đầu dòng đến bạch cầu đoạn.
Bắt đầu từ tiền tủy bào, khi nhuộm Giêmsa thì các hạt đặc hiệu trong bào
tương cho ba màu: trung tính, ưa acid và ưa base đại diện cho ba dòng tế bào
trưởng thành là BC hạt trung tính, BC hạt ưa acid (Eosinophil) và BC hạt ưa
base (Basophil).
Ở máu ngoại vi số lượng bạch cầu hạt trung tính đếm được khoảng 1,98,0 x/l. Nhân chia đoạn, các đoạn nối với nhau bằng một eo nhỏ, số đoạn tuỳ
thuộc sự trưởng thành của tế bào và bệnh lý (thường là từ 3-5 đoạn), lưới màu
của nhân rất thô và bắt màu tím sẫm. Nguyên sinh chất bắt màu hồng tím.
Đường kính tế bào khoảng 10-12[6], [9].
+ Bạch cầu mono hay bạch cầu đơn nhân biệt hóa theo các giai đoạn:
nguyên bào mono, tiền mono, mono, đại thực bào. Ngày nay, người ta biết
rằng dòng mono không chỉ sinh ra bạch cầu mono lưu hành trong máu mà còn
tạo ra một mạng lưới rộng lớn các đại thực bào, gọi là hệ thống thực bào đơn
nhân. Hệ thống này phân bố khắp cơ thể và có tên gọi khác nhau tùy vị trí khu
trú. Đó là, đại thực bào ở phế nang, màng phổi và màng bụng; tế bào Kupffer
ở gan; mô bào của trung mô và mô liên kết; tế bào kẽ của thận...Bạch cầu
mono ở máu ngoại vi chiếm khoảng 3 - 5% số lượng bạch cầu. Chức năng
quan trọng của mono là đại thực bào - trình diện kháng nguyên và tiết các
cytokine điều hòa sinh máu. Nó là cầu nối trung gian của 2 hệ thống bảo vệ
đặc hiệu và không đặc hiệu đang diễn ra một cách nghiêm ngặt và uyển
chuyển trong mỗi cơ thể con người.


8

- Bạch cầu lympho: Tế bào định hướng dòng lympho (CFU-L) được phát

triển từ tế bào gốc tạo máu (CFU-S) từ đây chúng phân chia thành 3 nhóm
chính: lympho T, lympho B và NK (Natural killer cell). Quá trình biệt hoá của
các tế bào dòng lympho về bản chất liên quan đến sự thêm vào hoặc mất đi của
hàng loạt các kháng nguyên bề mặt CD (Cluster ofDifferentiation). Hầu hết các
kháng nguyên bề mặt chủ yếu được xác định bằng kháng thể đơn dòng.
Số lượng bạch cầu lympho ở máu ngoại vi khoảng 0,9-5,2 x/l. Về hình
thái, lympho được chia thành hai loại là lympho nhỏ có kích thước tương tự
hồng cầu trưởng thành (chiếm phần lớn) và lympho lớn có đường kính 9-12.
Đây là loại tế bào có nhân tròn, chiếm gần hết bào tương, không thấy hạt
nhân.
 Tiểu cầu:
Từ tế bào nguồn đa năng dòng tuỷ (CFU-GEMM) sinh ra tế bào mẹ của
dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg), sau đó sinh ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu
gọi là nguyên mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast). Quá trình nhân lên và biệt hoá
của mẫu tiểu cầu cho đến giai đoạn tiểu cầu ở người bình thường diễn ra ở tuỷ
xương. Trong một số trạng thái bệnh lý (như tăng sinh tuỷ ác tính), quá trình
này có thể xảy ra ngoài tuỷ xương.
Tiểu cầu là những tế bào nhỏ nhất (đường kính 2-5). Số lượng tiểu cầu
bình thường ở máu ngoại vi là 150-450 x/l. Tiểu cầu hình tròn, có nhiều dạng
chấm. Do có đặc tính dính lại với nhau khi ra khỏi lòng mạch nên nếu tiêu
bản làm từ máu không chống đông thì phần lớn tiểu cầu tập trung thành đám,
bao gồm từ vài tiểu cầu đến nhiều tiểu cầu.


9

1.1.2.3. Giai đoạn các tế bào thực hiện chức năng
Sau khi đã tăng sinh đủ về số lượng và đã biểu hiện đến mức hoàn chỉnh
về mặt chất lượng để thực hiện chức năng của mình thì các tế bào của tất cả
các dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu có mặt ở máu ngoại vi, các cơ quan dự

trữ (xoang gan, lách) và cả trong tuỷ xương và hạch bạch huyết.
1.1.3. Điều hoà sinh máu
Hai quá trình tăng sinh và biệt hoá các tế bào máu đều chịu sự điều hoà
chung của cơ thể thông qua cơ chế điều hoà làm cho số lượng các dòng tế bào
luôn luôn ổn định và cân bằng. Cơ chế điều hoà sinh máu có sự tham gia của
nhiều yếu tố. Các yếu tố kích thích sinh máu là các protein dạng hocmon
được phân loại như sau:
- Yếu tố kích thích tạo cụm đa dòng (multi-CSF).
- Yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt mono (GM-CSF).
- Các yếu tố tăng sinh đặc hiệu dòng: gồm yếu tố kích thích tạo cụm
dòng hạt (G-CSF), yếu tố kích thích tạo cụm đại thực bào (M-CSF), yếu tố
kích thích bạch cầu ưa acid (Eo-CSF), Erythropoietin, thrombopoietin.
- Các lymphokin và monokin.
Tóm lại, sinh máu là một quá trình phát triển liên tục đi từ tế bào gốc
vạn năng cho đến các tế bào trưởng thành. Trong quá trình này, luôn luôn
có sự tăng sinh để đảm bảo về mặt số lượng cũng như biệt hoá và trưởng
thành để hoàn thiện về chất lượng. Quá trình sinh máu được điều hoà và
quyết định bởi vi môi trường sinh máu (tuỷ xương, tế bào đệm, chất đệm
gian bào, các tế bào sinh máu, các yếu tố sinh trưởng và phát triển, các
hormon). Rối loạn sự tăng sinh hay biệt hoá hoặc rối loạn cả hai sẽ dẫn đến
rối loạn của hoạt động sinh máu bình thường.


10

1.2. SUY THẬN MẠN

1.2.1. Khái niệm chung
Suy thận là giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường tương
xứng với tuổi và giới. Suy thận được gọi là mạn tính khi MLCT giảm thường

xuyên, cố định và có liên quan đến sự giảm số lượng nephron chức năng[1].
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính
qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hoá các nephron chức năng gây giảm
sút từ từ MLCT dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như: urê,
creatinin, acid uric...[10]
Để giải thích cho cơ chế bệnh sinh của STM thì đến nay thuyết
“nephron nguyên vẹn” do Bricker đề xuất và chứng minh vẫn được đa số các
tác giả thừa nhận. Có thể tóm tắt nội dung của thuyết “nephron nguyên vẹn”
của Bricker như sau: Trong đa số các trường hợp bệnh thận mạn tính có tổn
thương đến số lượng và cấu trúc nephron nhưng dù khởi phát ở cầu thận,
ống thận hay hệ mạch thận thì các nephron bị tổn thương sẽ bịloại trừ khỏi
chức năng sinh lý của thận. Chức năng của thận chỉ được các nephron
nguyên vẹn còn lại đảm nhiệm. Khi số lượng nephron chức năng bị tổn
thương quá nhiều, số nephron còn lại không đủ khả năng thực hiện chức
năng duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biểu hiện về rối
loạn cân bằng nước - điện giải, rối loạn về tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh…
[1], [11].
1.2.2. Nguyên nhân
Năm nhóm nguyên nhân chính gây nên STM:
- Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: Lupus ban đỏ, đái
tháo đường…).
- Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết
niệu mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài…).


11

- Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm
mạch dị ứng…).
- Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…).

- Không rõ nguyên nhân.
Ở nước ta hiện nay thì STM thường do bệnh cầu thận mạn tính và viêm
thận bể thận mạn tính gây nên [1], [12].
1.2.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định STM gồm hai bước[12], [13]:
- Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm MLCT (hệ số thanh thải
creatinin nội sinh) và tăng creatinin máu trên 110mol/l.
- Chẩn đoán tính chất mạn tính:
+ Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận cũ nay có da và niêm mạc nhợt, có
xuất huyết dưới da, có tăng huyết áp.
+ Xét nghiệm máu: Giảm canxi máu rõ rệt, thiếu máu bình sắc, suy thận
càng tăng thiếu máu càng nặng. Đôi khi triệu chứng thiếu máu bị lu mờ (bệnh
thận đa nang).
+ X-Quang: Có thể giảm kích thước đều cả hai thận.
+ Siêu âm: Thấy giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn hoặc
nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ nước thận do sỏi. Một số trường
hợp thấy kích thước thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận bột,
thận ứ nước, bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận...).
1.2.4.Các giai đoạn của suy thận mạn
Tiến triển của suy thận mạn có thể từ 5-10 năm hoặc lâu hơn tuỳ theo sự
giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng và MLCT.


12

Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận mạn và chỉ định điều trị[12]
Mức độ
ST

MLCT

Creatinin Creatinin máu
Chỉ định điều trị
(ml/phút) máu (mg/dl)
(

Bình thường

120

0,8-1,2

70-130

Bảo tồn

ST độ I

60-41

1,5

ST độ II

40-21

1,5-3,4

130-299

Bảo tồn

ST độ IIIa

20-11

3,5-5,9

300-499

Bảo tồn

ST độ IIIb

10-5

6,0-10

500-900

Lọc máu

ST độ IV

5

10

Bảo tồn

Lọc máu bắt buộc

hoặc ghép thận

1.3. NHỮNG THAY ĐỔI TẾ BÀO MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO
CHU KỲ

1.3.1. Đặc điểm thiếu máu
Trong suy thận mạn thì thiếu máu là một trong những biến chứng chính,
xuất hiện sớm và có ảnh hưởng ở hầu hết các bệnh nhân. Thiếu máu gây ra
nhiều biến chứng như: suy tim, giảm sử dụng oxy tổ chức giảm khuyếch tán
oxy ở phổi, giảm tập trung, giảm nhận thức, sa sút trí nhớ...làm ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy thận mạn, nhiều trường hợp thiếu máu
đe doạ đến tính mạng bệnh nhân. Mức độ thiếu máu và mức độ suy thận mạn có
mối tương quan lẫn nhau, suy thận càng nặng thì mức độ thiếu máu càng tăng.
Tuy nhiên nó thường không được phát hiện sớm do sự khởi đầu âm thầm và diễn
biến từ từ của nó. Đến giai đoạn cuối của suy thận mạn thì người bệnh có biểu
hiện rõ rệt như: da xanh, niêm mạc nhợt, chán ăn, mệt mỏi, giảm sút mọi hoạt
động thể lực...[13], [14], [15], [16], .


13

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) thì thiếu máu là tình trạng giảm lượng
huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với
người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống[17], [18].
Theo giá trị sinh học người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90- thế kỷ
XX một số chỉ số huyết học được nêu trong bảng sau[19]:
Bảng 1.2: Một số chỉ số huyết học ở người Việt Nam bình thường
Nhóm tuổi
18-59
60-80

Số lượng HC

Huyết sắc tố

Hematocrit

(T/l)

(g/l)

(l/l)

Nam

5,080,38

1516

0,440,03

Nữ

4,660,36

1355

0,410,03

Nam

4,430,36

14113

0,410,03

Nữ

4,380,26

1328

0,370,02

Giới

Thông thường thiếu máu trong suy thận mạn là thiếu máu đẳng sắc với thể
tích hồng cầu bình thường. Ở giai đoạn đầu số lượng hồng cầu và huyết sắc tố
giảm nhẹ. Khi suy thận ở mức độ nặng, đặc biệt là giai đoạn cuối thì hồng cầu có
thể giảm xuống dưới 2.0T/l, HST< 50g/l, HCT < 15%.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh thiếu máu trong suy thận mạn
Trong suy thận mạn các yếu tố gây nên tình trạng thiếu máu bao gồm:
- Tổng hợp Erythropoietin tại thận giảm.
- Đời sống hồng cầu giảm cũng là một yếu tố làm nặng thêm tình trạng
thiếu máu.
- Khi bị suy thận mạn sẽ xuất hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính
của Erythropoietin do đó làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu.
Các cơ chế chính gây thiếu máu trong suy thận mạn

14

* Do thiếu Erythropoietin (EPO)
Erythropoietin là hocmon điều hoà quá trình sinh hồng cầu. Đó là một
glycoprotein có trọng lượng phân tử 34.000. Ở người bình thường, khoảng
80-90% erythropoietin do thận sản xuất, phần còn lại là do gan.
EPO có tác động kích thích quá trình chuyển cụm tạo dòng hồng cầu Colony forming uint erythrocyte (CFU-E) thành tiền nguyên hồng cầu và kích
thích chuyển nhanh các hồng cầu non thành hồng cầu trưởng thành. Ngoài ra
EPO còn có vai trò biệt hoá dòng hồng cầu từ giai đoạn hồng cầu ưa kiềm
sang hồng cầu ưa acid, kích thích phân bào,tăng tổng hợp huyết sắc tố và tăng
đưa hồng cầu lưới ra máu ngoại vi.
Các nguyên bào sợi ở khoảng kẽ quanh ống thận có chức năng tiết
EPO mang thụ thể nhận biết tình trạng oxy của cơ thể, qua đó kiểm soát
lượng hồng cầu lưu hành. Thiếu oxy ở nhu mô thận làm tiết các yếu tố điều
hoà, gây tăng tổng hợp EPO qua đó kích thích quá trình tạo máu. Ở những
người thiếu máu nhưng không mắc bệnh thận quá trình điều hoà ngược này
làm phục hồi số lượng tế bào hồng cầu và lượng oxy ở các mô. Tuy nhiên ở
bệnh nhân suy thận mạn thì một hay nhiều khâu của quá trình điều hoà này bị
tổn thương. Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn thể hiện sự mất điều hoà
giải phòng EPO do tổn thương các tế bào có chức năng tiết EPO quanh ống
thận. Thận càng suy thì thiếu máu càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp
phần làm suy thận càng nặng[20], [21].


15

Hình 1.3: Vai trò của Erythropoietin trong điều hoà sinh hồng cầu
Sự tổng hợp EPO chịu ảnh hưởng của hormon sinh dục. Hormon sinh dục
nam testosteron kích thích sự sản xuất EPO. Đó cũng là một trong những lý

do làm cho số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin và hematocrit của nam
cao hơn nữ[5], [22], [14], [15], [23], [24].
* Tình trạng thiếu sắt
Thiếu sắt là nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân STM. Trên lâm
sàng, thiếu sắt là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng
kháng với điều trị bằng erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO). Nguyên
nhân gây thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn rất đa dạng: mất máu qua quá
trình lọc máu, mất máu do xét nghiệm, tổn thương đường tiêu hoá do nồng
độ urê máu cao dẫn đến xuất huyết đường tiêu hoá và chế độ ăn uống quá
kiêng khem. Khi điều trị bằng rHu-EPO, hoạt động tạo máu tăng lên kéo
theo tình trạng thiếu sắt cơ năng ở những cơ thể có dự trữ sắt đầy đủ. Ở


16

bệnh nhân STM, dự trữ sắt không đáp ứng thỏa đáng với mức độ gia tăng
hoạt động tạo máu nhất là khi sử dụng rHu-EPO. Các bệnh nhân suy thận
mạn tồn tại sự tăng cao các cytokin trong máu như IL2, IL6, IL10, TNFα,
INFγ... cho thấy có tình trạng viêm tiềm tàng; đây là nguyên nhân quan
trọng không chỉ gây ra kháng EPO mà còn gây tổn thương quá trình sử
dụngsắt dự trữ ở hệ thống lưới nội mô[13], [15], [25], [26], [27], [28], [29].
* Do giảm đời sống hồng cầu, tan máu
Ở hầu hết các bệnh nhân suy thận mạn đời sống hồng cầu giảm so với
người bình thường. Tan máu có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau
cùng với đời sống hồng cầu giảm. Tổn thương do nhiệt độ dịch lọc hoặc sự có
mặt của đồng, nitrat, cloramin trong dịch lọc là nguyên nhân gây tan máu ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.
Nhiễm độc nhôm có thể gặp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, đây cũng là
một trong những nguyên nhân gây thiếu máu do ức chế quá trình tổng hợp
nhân Hem trong tuỷ xương. Nồng độ nhôm tăng lên trong máu bệnh nhân có

thể có liên quan đến việc sử dụng thuốc băng se điều trị tổn thương đường
tiêu hoá hoặc sử dụng dịch lọc có chứa nhôm. Biểu hiện sớm của tình trạng
nhiễm độc nhôm là thiếu máu hồng cầu nhỏ bất thường[13], [22], [30].
Một số kết quả nghiên cứu cho thấy hồng cầu của bệnh nhân suy thận
mạn khi được truyền vào cơ thể người khoẻ mạnh thì có đời sống bình
thường, trong khi đó hồng cầu của người bình thường khi được truyền vào
cho bệnh nhân suy thận mạn lại có đời sống ngắn. Điều này có thể gợi ý rằng
trong huyết thanh của bệnh nhân suy thận mạn có sự tồn tại của một hay
nhiều chất hoà tan làm rút ngắn đời sống hồng cầu. Sau khi bệnh nhân được
lọc máu tích cực thì đời sống hồng cầu trở về bình thường. Như vậy môi
trường chuyển hoá ở bệnh nhân có nồng độ urê máu cao là yếu tố không
thuận lợi đối với đời sống hồng cầu[31].


17

* Do mất máu:
Mất máu có thể do xuất huyết dưới da hay nội tạng (đường tiêu hóa,
đường tiết niệu…), do chấn thương hoặc phẫu thuật…
Ngoài ra việc lấy máu làm xét nghiệm nhiều lần trong quá trình lọc
thận nhân tạo chu kỳ cũng góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân STM, đặc
biệt là ở giai đoạn cuối. Những bất thường về tiểu cầu làm kéo dài thời gian
chảy máu[32],[22], [15], [31].
* Rối loạn tạo máu do cường chức năng tuyến cận giáp:
Đa số các bệnh nhân suy thận mạn có cường chức năng tuyến cận giáp thứ
phát do giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận gây nên
giảm calci và tăng phospho máu, có trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ một
phần tuyến cận giáp mới hồi phục được rối loạn chuyển hoá calci phospho[1].
Ngoài ra một số yếu tố khác góp phần gây nên tình trạng cường chức
năng tuyến cận giáp thứ phát như:

- Giảm khả năng đáp ứng của xương với parathyroid hormone (PTH).
- Thay đổi quá trình chuyển hoá vitamin D và tình trạng kháng với calcitriol.
- Tăng sinh các tế bào của tuyến cận giáp.
- Thay đổi quá trình giáng hoá PTH trong suy thận mạn.
- Những bất thường trong quá trình điều hoà bài tiết PTH bởi calci ion hoá.
Hormon PTH tác động lên sinh tổng hợp EPO của cơ thể, ảnh hưởng đến
hoạt động của các tế bào đầu dòng hồng cầu ở tuỷ xương và lên thời gian
sống của hồng cầu do vậy cường chức năng tuyến cận giáp là một nguyên
nhân gây thiếu máu và kháng EPO[33].


18

* Một số nguyên nhân khác:
Vấn đề dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn cũng gây nên tình trạng
thiếu các yếu tố tạo máu cần thiết như: acid amin thiết yếu, acid folic, vitamin
B12, vitamin B6...[32], [34].
Ngoài ra người ta cũng đã chứng minh được các độc tố tích tụ trong máu
của bệnh nhân suy thận mạn cũng gây ức chế tuỷ xương.
1.3.3. Ảnh hưởng của thận nhân tạo chu kỳ lên các tế
bào máu ngoại vi:
Thận nhân tạo chu kỳ là phương pháp điều trị chủ yếu ở những bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Thận nhân tạo chu kỳ loại bỏ các chất
độc nội sinh ra khỏi cơ thể, qua đó giảm sự ức chế tủy xương.Tuy nhiên,
thận nhân tạo chu kỳ cũng có các tác dụng có hại lên các dòng tế bào máu.
Sự tương tác trực tiếp của máu với màng lọc trong quá trình lọc máu dẫn
đến một loạt thay đổi ở các tế bào máu ngoại vi. Tổng số lượng bạch cầu và
số lượng tế bào lympho giảm, các bạch cầu hạt bị kích thích và thoái giáng
mất hạt, các tiểu cầu tăng kết dính[35].Tương tác giữa các bạch cầu hạt với
màng lọc kích thích sự sản xuất các gốc oxy phản ứng (ROS: reactive

oxygen species) và hoạt hóa stress oxy hóa do các phản ứng ái khí gây
nên.Các gốc oxy phản ứng gây biến đổi thành phần lipid [36]cũng như
protein của màng hồng cầu[37], làm giảm sức kháng của màng với áp lực
thẩm thấu và làm cho màng dễ bị vỡ hơn, dẫn đến giảm đời sống hồng cầu.
Tác dụng của các màng lọc khác nhau lên các tế bào máu ngoại vi cũng
được ghi nhận. Khi so sánh ảnh hưởng của các màng lọc cuprophan,
cellulose triacetate và polysulfone lên hồng cầu, Lucchi và cộng sự nhận
thấy, màng cuprophan, loại màng có mức độ tương thích sinh học
(biocompatible) thấp hơn, gây tăng tổn thương màng hồng cầu do oxy hóa
so với các màng lọc khác[38]. Tương tự như vậy, một nghiên cứu khác cho


19

thấy màng lọc có độ tương thích sinh học cao hơn cũng ít gây ảnh hưởng
đến số lượng và độ kết dính tiểu cầu hơn[39]. Phương pháp thận nhân tạo
chu kỳ cũng ảnh hưởng đến các tế bào máu. Đa số các trung tâm lọc máu
hiện nay dùng phương pháp lọc máu thông thường (HD: hemodiafiltration).
Tuy nhiên, một số trung tâm đã sử dụng phương pháp siêu lọc bù dịch trực
tiếp trước quả lọc (HDF online) cho phép tách được các chất độc có trọng
lượng phân tử lớn hơn ra khỏi cơ thể. Phương pháp này đã được chứng
minh làm cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân không những nhờ
loại bỏ các chất độc gây ức chế tủy xương, giảm sự phá hủy hồng cầu, cải
thiện chuyển hóa sắt mà còn hạn chế phản ứng viêm và rối loạn chức năng
nội mạc[40].
1.3.4. Điều trị thiếu máu trong suy thận mạn:
Điều trị thiếu máu là một vấn đề mà nếu can thiệp kịp thời ở bệnh nhân
suy thận mạn có thể cải thiện rất nhiều tiên lượng của họ, cả ở đối tượng điều
trị bảo tồn lẫn đối tượng điều trị thay thế.
Trước đây truyền máu định kỳ giúp ngăn chặn tình trạng thiếu máu và

làm tăng tưới máu mô, đáp ứng với đòi hỏi cung cấp oxy của mô. Ngày nay
Erythropoietin (EPO) tái tổ hợp đã được sử dụng rộng rãi để điều trị thiếu
máu trong STM đã làm giảm đáng kể nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân thận
nhân tạo chu kỳ như: quá tải sắt, phụ thuộc truyền máu, nhiễm virus, sản sinh
kháng thể kháng lại kháng nguyên HLA[41].
EPO là một nội tiết tố làm biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu non,
chín và trưởng thành. 90% EPO được sản xuất tại các tế bào quanh ống thận, 510% được sản xuất tại các cơ quan khác (gan, lách...)[42], [43], [44], [45], [46].
* Mục đích sử dụng EPO trong suy thận mạn:
- Cải thiện tình trạng thiếu máu.
- Kéo dài thời gian tiến triển suy thận mạn đến giai đoạn cuối phải lọc


20

máu ngoài thận.
- Giảm nguy cơ bị các biến chứng về tim mạch: Dày, giãn thất trái, suy
tim xung huyết.
- Tránh được giảm sút trí nhớ.
- Đáp ứng lâm sàng tốt, chất lượng cuộc sống được cải thiện rõ rệt,
người bệnh vẫn có thể làm việc và đóng góp cho xã hội.
- Tăng cơ hội thành công cho ghép thận sau này[43], [47].
* Liều điều trị:
- Điều chỉnh liều phụ thuộc vào:
+ Mức độ thiếu máu và nguyên nhân gây thiếu máu.
+ Căn cứ vào nồng độ huyết sắc tố để điều chỉnh liều EPO.
- Giai đoạn điều trị tấn công: 50UI/kg x 3 lần /tuần (tiêm tĩnh mạch hoặc
dưới da).
+ Theo dõi và để HST tăng từ 10-20g/l trong 4 tuần đầu. Nếu HST tăng
dưới 10g/l thì tăng 25% liều.
+ Nếu HST tăng trên 20g/l thì ngừng hoặc giảm 25-50% liều/tuần.

- Giai đoạn điều trị duy trì: 25UI-100UI/kg/tuần. Căn cứ vào HST để
ổn định liều.
* Những lưu ý khi sử dụng EPO:
- Nguy cơ tăng huyết áp do đó cần theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn đầu
khi HST chưa ổn định.
- Tình trạng dị ứng với thuốc.
- Tình trạng không đáp ứng hoặc xuất hiện kháng thể kháng EPO[48], [49].


21

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO MÁU Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN

1.4.1. Trên thế giới
Theo nghiên cứu ở Hoa Kỳ từ năm 1999-2000 thì tỷ lệ thiếu máu chiếm
78% trong đó có 51,7% thiếu máu nhẹ và 26,3% thiếu máu trung bình[50].
Một nghiên cứu khác của các tác giả Iran (2010) cho rằng tỷ lệ thiếu máu
đẳng sắc hồng cầu bình thường chiếm 80%, thiếu máu hồng cầu to chiếm 5%
và thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ chiếm 15%[51].
Ở Nigieria theo các tác giả Akinsola, Durosinmi, Akinola khi nghiên cứu
cho kết quả: thiếu máu chiếm 87%, trong đó thiếu máu ở mức độ nhẹ đến
trung bình chiếm 69%, thiếu máu nặng chiếm 18%, hematocrit có mối tương
quan chặt chẽ với nồng độ creatinin máu với r=0,35, p<0,05[30].
Năm 2005 một nghiên cứu khác của các tác giả Indonesia lại cho thấy
hemoglobin có tương quan tuyến tính chặt chẽ với nồng độ creatinin máu, tình
trạng thiếu máu và giai đoạn suy thận có mối tương quan tuyến tính tỷ lệ nghịch
với nhau với hệ số tương quan nằm trong khoảng -0,6 ≤ r ≤ -0,3[52].
1.4.2. Ở Việt Nam
Theo Nguyễn Thị Hương (2006) thì 100% bệnh nhân suy thận mạn có

biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau. Trong đó sự khác biệt về nồng
độ Hb của bệnh nhân qua từng giai đoạn suy thận mạn là có ý nghĩa thống kê
với p <0,05. Có mối tương quan nghịch giữa mức độ suy thận và nồng độ Hb
máu với r = 0,369. Các giá trị MCV,MCH,MCHC trong giới hạn bình thường.
Điều này cho thấy thiếu máu trong suy thận mạn là thiếu máu bình sắc hồng
cầu bình thường[25].


22

Theo Nguyễn Văn Thanh (2009) khi nghiên cứu 124 bệnh nhân suy thận
mạn chưa điều trị thay thế thận thấy triệu chứng thiếu máu chiếm tỷ lệ cao
nhất 96,8%[53].
Theo tác giả Nguyễn Thị Lết khi nghiên cứu trên 104 bệnh nhân suy thận
mạn thì thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường chiếm 95%, thiếu máu đẳng
sắc hồng cầu nhỏ chiếm 2,88%, thiếu máu hồng cầu to chiếm 5,77%[54].
Khi nghiên cứu đặc điểm thiếu máu của 69 bệnh nhân suy thận mạn tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương tác giả Bùi Thị Hằng thấy thiếu máu là biểu hiện
sớm và hay gặp nhất trong suy thận mạn chiếm 89,85%, trong đó thiếu máu
nhẹ 21,74%, thiếu máu vừa chiếm 27,53% còn thiếu máu nặng là 40,58%.
Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường chiếm chủ yếu với 65,22%, thiếu
máu nhược sắc hồng cầu nhỏ chiếm 30,43% và thiếu máu hồng cầu to chỉ
chiếm 4,35%[32].
Theo Lê Như Lan khi theo dõi các bệnh nhân suy thận mạn sau 6 tháng
không điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin thì tình trạng thiếu máu có xu
hướng nặng lên với HC là 2,010,49T/l; Hb là 68,016,0g/l; Hct là
0,2000,051l/l. Có sự khác biệt với nhóm được điều trị Erythropoietin có ý
nghĩa thống kê với p<0,05[55].

23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

500 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện
Bạch Mai trong năm 2014. Trong đó:
- 500 bệnh nhân được xét nghiệm tế bào máu trên máy huyết học tự động.
-100 bệnh nhân được lấy máu ngoại vi dàn tiêu bản máu, nhuộm Giêmsa
và đọc phân tích tế bào bằng kính hiển vi quang học.
- 300 bệnh nhân nghiên cứu so sánh thông số tế bào và thông số thận chu
kỳ, thời gian điều trị erythropoietin.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện
Bạch Mai năm 2014.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc thận nhân tạo hoặc lọc thận nhân
tạo lần đầu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:mô tả cắt ngang
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.2.1. Thông tin bệnh nhân và thận nhân tạo chu kỳ:
- Họ và tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, chẩn đoán.


24

- Thời gian thận nhân tạo của bệnh nhân.
- Thời gian điều trị Erythropoietin của bệnh nhân.
- Nồng độ Creatinin máu của bệnh nhân trước lọc.
2.2.2.2.Thông số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi:
* Các thông số hồng cầu và giá trị đánh giá:
- Số lượng hồng cầu (RBC)
- Lượng huyết sắc tố (HGB)
- Nồng độ Hematocrit (HCT)
- Thể tích trung bình hồng cầu (MCV):
MCV = HCT/ RBC
(bình thường 85-95 fl)
- Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH):
MCH = HGB/ RBC
(bình thường 28-32 pg)
- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC):
MCHC = HGB/ HCT
(bình thường 320-360 g/l)
- Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW%):
RDW bình thường: 11.5 - 14.5%.
RDW cao: > 14.5%.
- Xác định thiếu máu: Theo tiêu chuẩn của WHO (2005) thì thiếu máu ở
người trưởng thành khi:


25

+ Nam: Hb < 130 g/l.
+ Nữ (không mang thai): < 120 g/l.
- Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu:
+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ: MVC < 80 fl.

+ Thiếu máu hồng cầu bình thường: 80 MCH 100 fl.
+ Thiếu máu hồng cầu to: MCV > 100 fl.
- Phân loại thiếu máu theo độ bão hoà huyết sắc tố:
+ Thiếu máu nhược sắc: MCHC < 320 g/l.
+ Thiếu máu đẳng sắc: 320 MCHC 360 g/l.
Bảng 2.1: Phân loại thiếu máu theo mức độ thiếu máu[56]
Mức độ thiếu máu

Lượng huyết sắc tố (g/l)

Nhẹ

90 Hb <120

Trung bình

60 Hb <90

Nặng

30 Hb <60

Rất nặng

< 30

- Các thông số về hình thái HC trên tiêu bản:
Bệnh nhân được tập trung xét nghiệm tế bào máu ngoại vi trong hai ngày
mỗi ngày 250 bệnh nhân, lấy 50 mẫu đầu tiên trong 1 ngày tiến hành dàn tiêu
bản, nhuộm Giêmsa và đọc phân tích bằng kính hiển vi quang học để nhận

định hình thái các dòng tế bào máu.
Hồng cầu trưởng thành có hình đĩa lõm hai mặt, đường kính 7-8µm, dày
1-3µm, không có nhân. Trên tiêu bản nhuộm Giêmsa hồng cầu bắt màu đỏ
hồng, ở giữa có khoảng sáng tròn.