Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch màng bụng

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ALOUNNY SISAYKEO

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG ở BệNH NHÂN XƠ
GAN
Có NHIễM TRùNG DịCH MàNG BụNG
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TRN NGC NH


HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc,
tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
Học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, viện Đại Học Y Hà Nội

- Ban Chủ nhiệm Khoa tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Nội tổng
hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội
- Các thầy cô, bác sỹ, điều dưỡng viên khoa tiêu hóa - Bệnh viện Bạch
Mai, khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS. Trần Ngọc Ánh, bộ môn Nội tổng hợp, Trưởng khoa Nội tổng
hợp Bệnh viện Đại học Y, người thầy đã hết lòng giảng dạy, dìu dắt, trực tiếp
hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
GS.TS Đào Văn Long, chủ tịch hội đồng, và các thầy cô trong Hội
đồng khoa học bảo vệ và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu
cho tôi trong quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp..
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới bố mẹ,
tất cả những người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động
viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và trong quá trình
hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2016.


ALOUNNY SISAYKEO


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là ALOUNNY SISAYKEO, cao học khóa 23, trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan.

1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trần Ngọc Ánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan

ALOUNNY SISAYKEO


DANH MỤC VIẾT TẮT
ALT:

Alanin amino tranferase

ALTT:

Áp lực thẩm thấu

AST:

Aspartat amino tranferase

BCĐNTT:

Bạch cầu đa nhân trung tính

CRP:

C-reactive protein

DAAs:

Direct acting antivirals

DMB:

Dịch màng bụng

E.coli:

Escherichia coli

E.faecalis:

Enterococcus faecalis

HATT:

Huyết áp tâm thu

IL - 6:

Interleukin 6

IL - 8:

Interleukin 8

K. Pneumoniae:

Klebsiella pneumoniae

LDH:

Lactat dehydrogenase

NO:

Nitric oxide

NTDMB:

Nhiễm trùng dịch màng bụng

SPB:

Sponteneous bacterial peritonitis

TNF-α:

Tumour necrosis factor – α (yếu tố hoại tử u)

XHTH:

Xuất huyết tiêu hóa

αFP:

Alpha fetoprotein


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh thường gặp ở nước ta và các nước trên thế giới, với tỷ lệ
chiếm hàng đầu trong bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [1]. Xơ gan có rất
nhiều nguyên nhân gây nên đặc biệt là do virus viêm gan B, C, D và rượu
ngoài ra còn một số nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bệnh lý chuyển
hóa di truyền, bệnh lý đường mật, các bệnh tự miễn, thuốc và nhiễm
độc.....Theo B.S.Anand, khoảng gần 30-40% các trường hợp xơ gan phát hiện
được khi mổ tử thi [2].
Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100000 dân có 12 đến
15 người chết và xơ gan [2]. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại
bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [3]. Nhiễm trùng là một trong những biến
chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan trong đó nhiễm trùng dịch màng bụng
là biến chứng nặng có thể dẫn đến các tử vong. Nhiễm trùng dịch màng bụng
được coi như một trong các yếu tố khởi phát của hội chứng gan-thận, hội

chứng não-gan, xuất huyết tiêu hóa... mặt khác nhiễm trùng dịch màng bụng
còn làm nặng thêm trình trạng suy giảm chức năng gan và thúc đẩy những đợt
mất bù của xơ gan.
Phần lớn nguyên nhân gây nhiễm trùng dịch màng bụng là do tự phát,
không phát hiện được đường vào của vi khuẩn. Đa phần vi khuẩn có nguồn
gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh do vi khuẩn Gram âm, rất hiếm khi gặp
vi khuẩn kỵ khí [2], [4]. Triệu chứng lâm sàng nhiều không có tính chất đặc
hiệu. Chẩn đoán xác định nhiễm trùng dịch màng bụng hiện nay dựa vào tiêu
chuẩn của hiệp hội cổ trướng quốc tế năm 2007: số lượng bạch cầu đa nhân
trung tính có trong dịch màng bụng >250 TB/ml và cấy tìm thấy vi khuẩn
trong dịch màng bụng [4], [5]. Tuy nhiên tỷ lệ phát hiện ra vi khuẩn có trong
dịch màng bụng thường rất thấp. Từ năm 1987 trên thế giới đã có nhiều cải


10

tiến về phương pháp cấy dịch màng bụng, đặc biệt là phương pháp cấy dịch
màng bụng vào chai cấy máu, cho tỷ lệ phát hiện vi khuẩn cao hơn và thời
gian từ khi cấy cho đến khi vi khuẩn mọc ngắn hơn. Nếu bệnh nhân xơ gan bị
nhiễm trùng dịch màng bụng được phát hiện và điều tri kịp thời, bệnh nhân
hoàn toàn có thể qua khỏi đợt nhiễm trùng dịch màng bụng mặc dù tỷ lệ tái
phát sau đó khá cao và tiên lượng xa không tốt. Theo Moore KP do chẩn đoán
sớm và điều trị thích hợp tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng dịch màng bụng trước
đây là 90% nay đã giảm xuống còn 20% [6].
Các nghiên cứu về biến chứng nhiễm khuẩn dịch màng bụng ở bệnh
nhân xơ gan đã được đề cập đến tại Việt Nam, tuy nhiên còn ít tác giả nghiên
cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch
màng bụng” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

2.

Đặc diểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch màng bụng.
Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch màng bụng.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Những vấn đề chung về xơ gan
Những phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều
có thể dẫn đến những tổn thương xơ hóa. khi sự xơ hóa nay lan tỏa, tiến triển
xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc gan và hình thành xơ gan. Xơ gan do nhiều
nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính.
Xơ gan được mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 do Laenec mô tả trên một
bệnh nhân nghiện rượu [7]. Xơ gan rượu thường gặp ở nước Âu Mỹ, như ở
Pháp chiếm tới 55-75% [3]. Còn ở Việt Nam chủ yếu gặp xơ gan sau viêm
gan B, viêm gan C, có tới 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sử nhiễm virus
viêm gan [3].
Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 năm
chưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus có tới 75% tử vong
trong vòng 1-5 năm. Theo tài liệu các nước, có tới 69% bệnh nhân tử vong
trong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau 2 năm và chỉ 8,3% bệnh nhân
sống quá 3 năm. Ở bệnh viên Bạch Mai, số bệnh nhân xơ gan còn sống quá 3
năm chiếm tỷ lệ 6,6% [3].
1.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: giai đoạn sớm là xơ
gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [1], [2].
Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân

vẫn làm việc bình thường, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng
chướng hơi, gan có thể to mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn các vi mao mạch
dưới da. Để chẩn đoán ở giai đoạn này càn làm các xét nghiệm thăm do chức
năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [2].


12

Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng [7]:
-

Hội chứng suy tế bào gan

-

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

•

Hội chứng suy tế bào gan:
o

Toàn thân:

-

Mệt mỏi kém ăn

-

Phù hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá hay
mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân.

-

Biểu hiện ngoài da: vàng da do ứ mật, da xạm do lắng dọng sắc tố hay ứ sắt, mẩn
ngứa, có thể có sao mạch....thường vàng da vàng mắt kín đáo, tuy nhiên trong xơ
gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật.

-

Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chân răng,
trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết
màng não.

-

Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu
hóa.
o

-

Tiêu hóa:

Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng.
o

Biểu hiện nội tiết:

-

Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới.

•

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

-

Tuần hoàn bàng hệ: rất thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khi
bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểu
tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.

-

Cổ trướng: gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dưới siêu âm) đến nhiều, là
loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện của suy
gan nặng.


13

-

Lách to: thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi lách rất to.

-

Xuất huyết tiêu hóa: thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

-

Có thể gặp trĩ, xuất huyết tiêu hóa thấp do vỡ các bũi trĩ.
1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

•

Sinh hóa máu:

-

Protid máu giảm, đặc biệt là albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/ globulin đảo
ngược.

-

Bilirubin tăng cả gián tiếp lẫn trực tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn.

-

Đường máu có thể giảm

-

Cholesterol máu giảm.

-

Ure, creatinin bình thường, tăng nếu có suy thận.

-

Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế bào gan.

•

Công thức máu:

-

Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu
nhược sắc.

•

Đông máu:

-

Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường làm là giảm tỷ lệ
prothrombin.

•

Dịch màng bụng:

-

Dịch thấm, Rivalta âm tính.

•

Siêu âm: nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, có thể
phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn.

•

Nội soi dạ dày thực quản: thường có giãn tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh
mạch phình vị.

•

Soi ổ bụng và sinh thiết gan: gan thường nhạt màu, bề mặt lần sần, trường hợp
nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.
1.1.3. Các nguyên nhân của xơ gan


14

-

Viêm gan virus: virus viêm gan B và C gây nên các bệnh gan mạn tính và dẫn
đến xơ gan.

-

Bệnh gan do rượu: uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể dẫn
đến phá hủy gan.

-

Viêm gan tự miễn.

-

Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt (hetochromatosis), bệnh
Wilson, thiếu alpha-1 antitrypsin [2].

-

Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ
phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [8].
1.1.4. Các biến chứng thường gặp của xơ gan

-

Xuất huyết tiêu hóa.

-

Hôn mê gan.

-

Nhiễm trùng: nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch màng bụng
hay nhiễm khuẩn huyết.

-

Ung thư hóa.

-

Hội chứng gan thận.
1.1.4.1. Xuất huyết tiêu hóa
Là biến chứng thường gặp nhất trong xơ gan. Nếu không được điều trị dự
phòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản lần đầu dao động từ 1568% trong thời gian theo dõi là 2 năm.
Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH ở bệnh nhân xơ gan như
giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá
tràng, giảm các yếu tố đông máu.
Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan là nội soi
cầm máu.
1.1.4.2. Hôn mê gan


15

Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan là nguyên nhân gây tử
vong thường gặp nhất của bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan xảy ra có thể ngay
tại thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm
viện để điều trị các biến chứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng gan
thận, nhiễm trùng [9], [10].
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của hôn mê gan song có 3 giả
thuyết được lưu ý hơn cả là giả thuyết về nhiễm độc NH 3, giả thuyết về chất
dẫn truyền thần kinh, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin.
Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH 3
ra khỏi cơ thể là chính.
1.1.4.3. Nhiễm trùng
Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm quá trình đề kháng với vi khuẩn của cơ

thể nên dễ mắc các bênh nhiễm khuẩn, giảm sức đề kháng là do:
-

Rối loạn chức năng đại thực bào và các tế bào Kupffer.

-

Giảm năng lực hóa ứng động và quá trình opsonin hóa của bạch cầu do giảm
bổ thể và các fibronectin.

-

Hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa chủ làm giảm chức năng chống
đỡ vi khuẩn của hệ thống liên võng nội mô trung gian [4].

-

Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng
hay nhiễm khuẩn huyết. Khi có nhiễm trùng phải điều trị tích cực phòng biến
chứng hôn mê gan.
1.1.4.4. Ung thư hóa
Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta và tỷ lệ nhiễm viêm
gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giả là từ
70-90%. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (αFP), siêu
âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp khó phải soi ổ bụng sinh


16

thiết. Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm

tra αFP và siêu âm cứ 06 tháng một lần.
1.1.4.5. Hội chứng gan thận
Hội chứng gan thận là một dạng của suy thận cấp chức năng, thường xảy
ra ở bệnh nhân suy gan nặng. Những biến đổi thường gặp nhất của chức năng
thận ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nước, giảm mức lọc
cầu thận thứ phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến biến đổi natri
máu do pha loãng, và cuối cùng là suy thận chức năng hay còn gọi là hội
chứng gan thận [11].
Cho đến nay có rất nhiều cải tiến trong điều trị hội chứng gan thận song
tiên lượng của bệnh nhân xơ gan có biến chứng này vẫn không tốt. Tỷ lệ tử
vong do hội chứng gan thận khá cao, 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần.
1.1.5. Điều trị xơ gan
Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau [12]:
-

Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ), nhưng
nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài.

-

Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan nếu có
thể.

-

Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử dụng
thuốc và các chất có hại cho gan.

-

Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan, và điều
trị ngăn ngừa các biến chứng.
1.1.5.1. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi [7], [12]

-

Trong giai đoạn sớm bệnh nhân có thể làm việc và sinh hoạt bình thường
nhưng tránh vận động mạnh.

-

Giai đoạn muộn bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối.

-

Kiêng hoàn toàn rượu bia.


17

-

Nên đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng, ăn nhiều chất đạm, hạn chế mỡ,
khi xuất hiện hội chứng não gan cần phải hạn chế protid, tăng cương ăn nhiều
rau quả tươi để cung cấp vitamin.

-

Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt hoàn toàn.
1.1.5.2. Điều trị theo nguyên nhân

-

Xơ gan do viêm gan virus B: nên dung thuốc ức chế virus như: lamivudin,
entercavir, tenofovir.
-

Xơ gan do virus viêm gan C: trước đây điều trị bằng Peginterferon kết
hợp với Ribavirin cho các trường hợp xơ gan giai đoạn đầu, hiện nay
thuốc được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị DAAs,
Sofosbuvir…

-

Xơ gan rượu: bênh nhân phải ngừng sử dụng rượu, có thể xem xét dùng
corticoid.

-

Xơ gan mật tiên phát: dùng acid urosodeoxycholic.
1.1.5.3. Điều trị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

-

Khi XHTH cần bồi phụ lại lượng máu đã mất.

-

Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin, glypressin,
somatostatin.

-

Cầm máu qua nội soi bằng ống thông có bóng chèn, tiêm xơ, thắt bũi giãn
bằng vòng cao su.

-

Dùng thuốc nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolol) để làm giảm áp lực
tĩnh mạch cửa.

-

Có thể tạo đường thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch
chủ (TIPS).

-

Phẫu thuật tạo các shunt cửa chủ: nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận, tĩnh
mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dưới.


18

1.1.5.4. Điều trị phù, cổ trướng
-

Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể.

-

Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng căng.

-

Truyền đạm: có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịch đạm như
albumin, morihepamin.

-

Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: tốt nhất nên dung spironolacton. Nếu lượng
nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượng nước
tiểu 1,5-2 lít/ngày.

-

Một số biện pháp khác:
•

Chọc tháo dịch cổ trướng và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân.

•

Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylene để dẫn dịch
cổ trướng từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dưới.

•

Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong qua đường tĩnh mạch cảnh.

•

Ghép gan.

1.1.5.5. Các điều trị khác
-

Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào khác như vitamin C, vitamin B, đặc
biệt vitamin B12, acid folic.

-

Trong xơ gan rượu, xơ gan mật có thể dùng prednisolon với liều vừa
phải song không dùng cho những bệnh nhân cổ trướng, phù, vàng da, có viêm
loét ở ống tiêu hóa và mang virus viêm gan.
1.2. Nhiễm trùng dịch màng bụng
1.2.1. Dịch tễ học
Nhiễm khuẩn dịch màng bụng (NKDMB) hay viêm phúc mạc tiên phát
(Spontaneous Bacterial Peritonitis: SPB) là nhiễm khuẩn của dịch màng bụng
không phải do nguồn nhiễm khuẩn từ trong ổ bụng gây nên viêm phúc mạc
(như viêm ruột thừa, viêm túi mật,...).


19

Đây là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển gặp ở
khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng, tỷ lệ tử vong 20% đến 50%,
NKDMB là điều kiện thuận lợi dẫn đến hội chứng gan thận và hội chứng não
gan, hai nguyên nhân trực tiếp gây tử vong lớn nhất ở bệnh nhân xơ gan.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của NTDMB ở bệnh nhân xơ gan chưa đựoc biết rõ.
Tuy nhiên theo những hiểu biết gần đây nhất về cơ chế bệnh sinh của
NTDMB có liên quan đến sáu các yếu tố sau [13]:
-

Sự quá phát của vi khuẩn đường tiêu hóa: trong bệnh nhân xơ gan 30% đến
48% các trường hợp có vi khuẩn đại tràng xâm nhập đoạn ruột phía trên, sự
xâm nhập của vi khuẩn tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh gan. Quá trình
lan tràn vi khuẩn đựoc thực hiện theo các bước, đầu tiên vi khuẩn nằm trong
lòng ruột, đi qua thành ruột, sau đó xâm nhập ruột hay hạch lympho. ở bệnh
nhân xơ gan, do suy giảm đáp ứng miễn dịch IgA tại chỗ và chậm thời gian
luân chuyển ở ruột dẫn đến sự quá phát vi khuẩn này.

-

Tăng tính thấm của ruột: bệnh nhân xơ gan hay gặp những bất thường về cấu
trúc đường tiêu hóa như phù nề xung huyết mạch máu ruột, tăng khoảng trống
giữa các tế bào nội mô. Những biến đổi này làm tăng khả năng thấm của ruột
và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình vận chuyển vi khuẩn.

-

Sự lan truyền vi khuẩn: khi vi khuẩn qua lớp niêm mạc và thoát khỏi ruột,
chúng có thể đến các mô khác theo hệ tuần hoàn. Ở những cơ thể khoẻ mạnh,
khi vi khuẩn xâm nhập vào hạch lympho, nó sẽ bị tiêu diệt do miễn dịch tại
chỗ. Tuy nhiên ở bệnh nhân xơ gan, do suy giảm miễn dịch dẫn đến sự lan
tràn vi khuẩn theo hệ tuần hoàn.

-

Sự biến đổi hệ thống miễn dịch ở bệnh nhân xơ gan: ở những người khỏe
manh khi vi khuẩn vào trong máu sẽ nhanh chóng bị bao phủ bởi IgG,
và/hoặc phức hợp bổ thể và sau đố bị bao bọc và tiêu diệt bởi bạch cầu đa


20

nhân trung tính (BCĐNTT) trong hệ thống tuần hoàn. Tuy nhiên ở bệnh nhân
xơ gan, có sự suy giảm về hệ thống diệt khuẩn của tế bào và thể dịch gồm có
giảm các yếu tố bổ thể, suy giảm về mặt hóa học, nghèo nàn về chức năng và
hoạt động thực bào của BCĐNTT, và giảm chức năng cơ quan cảm thụ Fc của
đại thực bào [5].
-

Hoạt động thực bào của hệ thống liên võng nội mô: đại thực bào tại chỗ như
tế bào Kuffer của gan, BCĐNTT của hệ tuần hoàn có thể bao phủ và tiêu diệt
những yếu tố lạ (vi khuẩn) của hệ thống tuần hoàn, những tế bào này (có thể
bao gồm cả những yếu tố khác nữa) thuộc về hệ thống liên võng nội mô của
cơ thể. Chức năng của hệ thống diệt khuẩn cần thiết này bị suy giảm nặng ở
bệnh nhân xơ gan. Sự rối loạn nặng chức năng của hệ thống này làm cho bệnh
nhân xơ gan có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và rút ngắn tuổi thọ do nhiễm
khuẩn sự có mặt của các shunt tĩnh mạch cửa trong và ngoài gan do hậu quả
của tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến một số vi khuẩn không đi vào trong tế
bào Kuffer. Hậu quả cuối cùng của những bất thường này là kéo dài thời gian
vi khuẩn ở trong máu và ở cả những vị trí khác như DMB.

-

Cơ chế bảo vệ của DMB: Khi vi khuẩn đến DMB không đồng nghĩa là nhiễm
khuẩn sẽ phát triển. Thực tế DMB trong xơ gan có khả năng tự bảo vệ theo cơ

chế thể dịch, phần lớn dựa trên sự hoạt động hữu hiệu của hệ thống bổ thể.
Những bệnh nhân có hoạt động cân bằng của hệ thống diệt khuẩn cần thiết thì
không phát triển NTDMB. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng, trong số
những bệnh nhân đó nếu lượng bổ thể C3 dưới 13 mg/dl và hoặc protein trong
dịch dưới 1 g/dl là những yếu tố tiên lượng cho NTDMB phát triển. Lượng bổ
thể có thể bị suy giảm vì tăng tiêu thụ và giảm tổng hợp. Hầu hết vi khuẩn
xâm lấn dịch màng bụng là vi khuẩn Gram âm đường ruột. Sự có mặt của lớp
lipopolysaccarides ở màng tế bào của vi khuẩn sẽ hoạt hóa con đường bổ thể
cân bằng và đủ hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn thì nhiễm khuẩn sẽ không phát


21

triển, tuy nhiên nếu lượng bổ thể không đủ và bị suy giảm thì sự tiêu diệt vi
khuẩn sẽ không hiệu quả. Một điều rất thú vị rằng điều trị dự phòng
Norfloxacin sẽ làm giảm sự phát triển vi khuẩn Gram âm ở lòng ruột, kết quả
là làm giảm sự xâm lấn của vi khuẩn vào dịch màng bụng, và làm tăng lượng
bổ thể C3 có trong DMB. Tóm lại, sự xâm chiếm thường xuyên của vi khuẩn
vào trong DMB làm giảm khả năng kháng khuẩn của DMB và có thể dẫn tới
sự phát triến của nhiễm trùng.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
-

Xơ gan mức độ nặng (Child – Pugh C) [14], [15], [16], [17].

-

Protein dịch cổ trướng < 1,5 g/dl và hoặc C3 huyết thanh < 13mg/dl.

-

Billirubin toàn phần > 2,5 mg/dl.

-

Xuất huyết tiêu hóa.

-

Quá phát vi khuẩn đường tiêu hóa.

-

Bệnh nhân có tiền sử đặt sonde tiểu hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

-

Tiền sử NKDMB [5].

1.2.4. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng của NTDMB ở bệnh nhân xơ gan rất đa dạng và có
giá trị gợi ý rất cao cho chẩn đoán. Chỉ có tỷ lệ rất thấp bệnh nhân có triệu
chứng lâm sàng điển hình của NTDMB [5], [18].
Ngoài những triệu chứng chung của xơ gan cổ trướng bệnh nhân còn có
các triệu chứng gợi ý sau:
•

Triệu chứng lâm sàng điển hình:

-

Đau bụng hay căng tức bụng.

-

Giảm nhu động của ruột, thậm chí biểu hiện bằng tắc ruột.

-

Sốt.

-

Đại tiện phân lỏng.


22

•

Những triệu chứng có thể liên quen đến NTDMB

-

Buồn nôn và nôn.

-

Đau khớp.

-

ớn lạnh.

-

Cổ trướng không được cải thiện mặc dù đã điều trị lợi tiểu.

-

Hội chứng gan thận mới xuất hiện hay trở nên nặng hơn.

-

Hạ thân nhiệt.
Trong một số trường, NTDMB biểu hiện bằng hội chứng não gan, chức
năng gan hay thận nặng lên thậm chí có shock nhiễm khuẩn trong khi đó dấu
hiệu lâm sàng của màng bụng thì rất ít hoặc không có. Có khoảng 10% trường
hợp NTDMB hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng [18].
1.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng
- Đếm số lượng BCĐNTT trong dịch màng bụng: Bình thường số
lượng BCĐNTT trong DMB dưới 250 tế bào/µl, khi có nhiễm trùng dịch
màng bụng thì số lượng BCĐNTT trong DMB ≥ 250 tế bào/µl. Trong trường
hợp DMB có xuất huyết hay chấn thương khi chọc dò lượng bạch cầu đa nhân
trung tính (BCĐNTT) được điều chỉnh lại trung bình một BCĐNTT tương
ứng với 250 tế bào hồng cầu.
- Cấy dịch màng bụng: trước năm 1987, cấy DMB chỉ được thực hiện
theo phương pháp cũ: DMB lấy ra cho vào ống vô khuẩn sau đó quay ly tâm,
phần nước nổi bị loại bỏ còn phần lắng cặn được nhỏ vào các môi trường
phân lập.

Năm 1987, tác giả Runyon và cộng sự đã thông báo rằng bơm trực tiếp
DMB vào chai cấy máu có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện NTDMB so
với phương pháp thường quy (ở đây tác giả định nghĩa NTDMB tương đương
với việc cấy dịch màng bụng có vi khuẩn) [19], [20], [21], [22].


23

Từ tháng 3 đến tháng 12 năm 1987 tác giả Miriam Bobadilla và cộng sự
đã tiến hành cấy DMB đồng thời theo hai phương pháp; phương pháp 1:
DMB sau khi ly tâm, phần lắng cặn được được đưa vào môi trường nước rửa
thịt – thioglycolate và môi trường thạch socola; phương pháp 2: một lượng
lớn DMB được bơm trực tiếp vào môi trường canh thang cấy máu. Tác giả đã
nhận thấy rằng, ở phương pháp 1 tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn là 52% còn ở
phương pháp 2 tỷ lệ này là 81%. Tác giả cũng kết luận rằng khi cấy bằng
phương pháp 2 thời gian vi khuẩn mọc sớm hơn phương pháp 1[23].
1.2.6. Đăc điểm các loại vi khuẩn gây NTDMB
Theo Crossly và Williams, NTDMB ở bệnh nhân xơ gan trong hầu hết
các trường hợp là do một loại vi khuẩn gây nên, thường là vi khuẩn đường
ruột [24], [25]. Vi khuẩn đường ruột hay gặp nhất trong NTDMB là vi khuẩn
Gram âm thuộc họ Enterobacterieaceae, nó chiếm khoảng 70% các trường
hợp NTDMB [26], [27], ngoài ra có thể gặp vi khuẩn Gram dương chiếm 1020% Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn Gram dương có
thể được tăng lên [28], [29] và vi khuẩn kỵ khí chiếm khoảng 6 -14% [26].
Trong họ vi khuẩn Gram âm này có 3 loại vi khuẩn hay gặp nhất là
Escherichia coli (E. Coli), Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) và
Enterobacter [27]. E.coli vừa là vi khuẩn thường trục ở đường tiêu hóa vừa là
vi khuẩn gây nhiều bệnh ở đường ruột và các cơ quan khác, E.coli thường khu
trú ở phần thấp của ống tiêu hóa, khi gặp điều kiện thuận lợi chúng phát triển
nhanh về số lượng, độc lực, gây loạn khuẩn, bội nhiễm đường tiêu hóa và gây
ra các triệu chứng tiêu chảy ngoài cac triệu chứng tại đường tiêu hóa còn gây

nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm màng não, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn
huyết,... Theo nghiên cứu của nhiều tác giả như J Scemama-Clergue và cộng


24

sự, Peter D. Siersema và cộng sự ..., E. Coli là nguyên nhân số một gây
NTDMB [30], [31]. K.pneumoniae là trực khuẩn hình gậy, không di động, có
vỏ, lên men lactose, có thể tìm thấy ở niêm mạc miệng, da và ống tiêu hóa, là
thành phần quan trọng nhất của giống Klebsiella. K.pneumoniae thường gây
nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân nằm viện và nhiễm trùng vết thường đặc
biệt ở những cá thể có tổn thương về miễn dịch tuy nhiên nó có thể gây viêm
phổi – thường gặp những bệnh nhân nghiện rượu. K.pneumoniae xếp hàng
thứ hai sau E.coli trong căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở người già, nó
cũng là vi khuẩn cơ hội trong bệnh nhân bị viêm phổi mạn tính, phì đại niêm
mạc mũi, xơ hóa cuốn mũi.
Loại vi khuẩn Gram dương hay gặp nhất trong NTDMB ở bệnh nhân
xơ gan là thuộc họ Streptococcaceae [5]. Trong họ này hay gặp nhất là
Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn này thông thường gây viêm phổi nhưng
nó có thể gây viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, viêm
màng não hoặc abces não....Đứng thứ hai là Enterococcus faecalis (E.faecalis),
đây là vi khuẩn cộng sinh cư trú ở ống tiêu hóa của người và động vật có vũ
khác. E.faecalis có thể gây nhiễm trùng nguy hiểm đe dọa tính mạng của người
đặc biệt là nhiễm trùng bệnh viện với tỷ lệ kháng kháng sinh cao. Vi khuẩn này
kháng nhiều loại kháng sinh như nhóm aminoglycoside, aztreonam,
cephalospolin, clindamycin, penicillin bán tổng hợp, biseptol.
1.2.7. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phúc mạc thứ phát: thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa, vết thương

thành bụng, áp xe thành bụng…

25

Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt viêm phúc mạc tiên phát
và viêm phúc mạc thứ phát
Đặc điểm

Viêm phúc mạc tiên phát

Viêm phúc mạc thứ phát

Protein dịch

< 10 g/l

> 10 g/l

Glucose dịch

> 50 mg/dl

< 50 mg/dl

LDH dịch

< 225 UI/l

> 225 UI/l

Cấy dịch

Một loại vi khuẩn

Nhiều loại vi khuẩn

1.2.8. Điều trị
1.2.8.1. Nguyên tắc điều trị
-

Khi chẩn đoán NTDMB được đặt ra, bệnh nhân cần được điều trị ngay mà
không cần đợi kết qủa cấy dịch màng bụng.

-

Dự phòng các biến chứng: hội chứng gan thận, hôn mê gan.
1.2.8.2. Chế độ sinh hoạt [5]

-

Hạn chế muối đảm bảo cân bằng natri âm.

-

Tránh sử dụng những thuốc độc với thận.

-

Không cần hạn chế nước trừ khi natri máu < 125 mol/l (giảm natri máu do
pha loãng).

-

Không cần hạn chế protid trong khẩu phần ăn trừ khi có hội chứng não gan