Nghiên cứu đặc điểm của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông qua giám định y pháp trong 3 năm 2004 2006

đặt vấn đề
Chấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ được
xếp vào nhóm tổn thương nặng cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời vì có thể
gây nguy hiểm đến tính mạng của nạn nhân. Khoảng 70% sè người chết do
TNGT có CTN trong đã 25% là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, khoảng 10-
15% số nạn nhân bị CTN cần phải có can thiệp của y học, 85% số nạn nhân bị
CTN chỉ cần can thiệp đơn giản, không cần phải điều trị ngoại khoa [2,5,20].
Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong vì CTN do TNGT mỗi ngày là 12/1triệu dân, ước tính
hàng năm số người chết do CTN là 16.000 người, là hậu quả trực tiếp của sự gia
tăng số lượng các phương tiện giao thông tốc độ cao. Brian Mullan (Trường đại
học tổng hợp IOWA - Mỹ) cũng nhận định trong các vô TNGT gây chết người
có 25% nạn nhân tử vong do CTN và 25% là yếu tố góp phần trong các trường
hợp tử vong do đa chấn thương. Nghiên cứu của Shorr RM và cộng sự trên
những nạn nhân tử vong do TNGT tại Oxford (Anh) năm 1988, đã kết luận
trong tổng số nạn nhân tử vong do TNGT có 20% bị CTN có thể được cứu sống
nếu cấp cứu kịp thời[25,97].
Tại Việt Nam, từ năm 1989-1990, số vô TNGT và người bị thương vong
tăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương
sọ não (CTSN). Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giao
thông và tăng nhanh về số lượng các loại xe ôtô cùng với quy định về đội mũ
bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướng chuyển dịch
từ CTSN sang CTN và các loại hình chấn thương khác[1,14].
Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT rất quan
trọng với các nhiệm vụ chính là xác định nguyên nhân tử vong, cơ chế gây
thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn, nghiên cứu đặc điểm tổn thương
của những nạn nhân tử vong do TNGT nhằm tìm ra những biện pháp phòng
1
tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm sàng trong chẩn
đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị tai nạn được tốt
hơn.
Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng của GĐYP trong các vụ

TNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta việc khám nghiệm tử thi không phải lúc
nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, rất nhiều
trường hợp giám định viên không giải thích được cơ chế hình thành dấu vết
thương tích và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, đặc biệt trong những trường
hợp có chấn thương ngực .
Nghiên cứu về CTN ở nước ta có nhiều, nhưng tập trung chủ yếu trong các
chuyên khoa lâm sàng, trong lĩnh vực GĐYP cho đến nay chưa có công trình
nghiên cứu chính thức nào được công bố, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong
do TNGT qua giám định Y Pháp trong 3 năm 2004-2006 ” nhằm mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm hình thái học của chấn thương ngực ở những nạn
nhân tử vong do TNGT.
2. Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn
thương bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp.
3. Rót ra một số ý kiến trong công tác giám định Y pháp các vụ tai
nạn giao thông.
2
3
Chương 1
Tổng quan
1. Tình hình chung về TNGT trên thế giới và Việt nam.
1.1.1. Trên thế giới :
Trong 100 năm hình thành và phát triển ngành sản xuất xe hơi (1896 -
1996) đã làm hơn 30 triệu người trên thế giới thiệt mạng vì tai nạn ôtô, hiện nay
TNGT đã trở thành quốc nạn đối với nhiều quốc gia, chủ yếu ở những nước
đang phát triển với 85% số người chết, 90% số người bị thương và 96% số trẻ
em bị chết mỗi năm do TNGT. Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á là hai khu
vực có số người chết do TNGT cao nhất thế giới với trung bình hàng năm ở mỗi
nơi có trên 300.000 người thiệt mạng, chiếm hơn 50% tổng số người chết vì
TNGT trên toàn thế giới[15,16, 110,119].

Theo số liệu thống kê năm 2002 của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân
hàng thế giới ( WB), tỷ lệ tử vong do TNGT cao nhất là 28,3 ở châu Phi (tính
trên 100.000 dân), tiếp đến là 26,4 với các nước phía đông Địa Trung Hải, ở khu
vực Đông Nam Á là 19,0, các nước có thu nhập cao tại châu Âu là 11. Tính
trung bình cứ 1 người chết vì TNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phải
điều trị tại các cơ sở y tế và 70 người bị thương nhẹ[86,87,119].
Trung bình mỗi ngày trên thế giới có hơn 1000 người dưới 25 tuổi thiệt
mạng vì TNGT, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thanh thiếu niên trong
độ tuổi 15-19, trong đó nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xe máy ở các
nước châu Phi, ven Địa Trung Hải và Đông nam Á [37]. Tại Mỹ, trong năm
2004 số người bị chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ
cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5 tuổi Ýt bị thương
nhất[119].
4
Số nạn nhân bị thương và tử vong do TNGT là nam giới cao gấp 3 lần so
với nữ giới, năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong
do TNGT trên toàn thế giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày do TNGT
ở châu Á và châu Phi cao nhất thế giới. Năm 2004 tỷ lệ tử vong của nam giới ở
Mỹ là 26,7 và 8,4 với nữ giới là (tính trên 100.000 dân)[87].
Thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra chiếm khoảng 1% GNP với những nước
có thu nhập thấp, 1,5% GNP ở các nước có mức thu nhập trung bình và 2%
GNP với các nước có thu nhập cao, TNGT còn tác động trực tiếp tới lực lượng
lao động chính trong xã hội ở các nước đang phát triển, năm 1998 có 51% số
người thiệt mạng và 59% số người tàn tật do TNGT là lao động chính trong mỗi
gia đình và xã hội[86].Theo John H. Siegel thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra tại
nước Mỹ trong năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tương đương 230 tỷ
đôla[88].
Mặc dù TNGT đã gây ra những tổn thất rất lớn cho mỗi gia đình và xã hội,
nhưng ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở những nước có thu nhập trung
bình và thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT như giáo dục ý thức chấp

hành luật lệ giao thông, cải tạo hệ thống đường giao thông, xử phạt người vi
phạm, cấp cứu người bị nạn…cũng như chi phí cho nghiên cứu về ATGT còn ở
mức rất thấp so với chi phí cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Ước tính thiệt
hại kinh tế do TNGT gây ra với các nước có thu nhập trung bình và thấp mỗi
năm khoảng 100 tỷ USD, vượt xa mức viện trợ hàng năm mà những nước này
nhận được. Trong khi đó, tại nước Anh, chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT
cho một trường hợp tử vong tương đương 1.492.910 bảng Anh, chi phí cho một
nạn nhân bị thương tích nặng là 174.520 bảng. Năm 2002, chi phí cho phòng
chống TNGT tại nước Anh là 18 tỷ bảng trong đó 13 tỷ bồi thường cho nạn nhân
và 5 tỷ đền bù các phương tiện giao thông bị hư hỏng[79].
5
Trước những diễn biến phức tạp về TNGT nên ngay từ năm 1962 và liên
tục cho đến nay, WHO đã tổ chức nhiều cuộc vận động về ATGT trên khắp thế
giới. Năm 1974 dự luật WHA27.59 được thông qua nhằm tuyên bố tình trạng
nghiêm trọng về TNGT và kêu gọi các quốc gia là thành viên cùng tham gia để
giải quyết vấn đề. WHO cũng quyết định ngày 7 tháng 4 hàng năm, kể từ năm
2004 là ngày ATGT trên toàn thế giới[86]. Trong năm 2007, tuần lễ ATGT được
tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 trên toàn cầu nhằm đạt được sự quan tâm đúng
mức từ chính phủ, các cơ quan chức năng cho đến mỗi người dân về thực trạng
TNGT, trong đó vai trò chức năng chính thuộc về Bộ giao thông vận tải và Bộ Y
tế của các quốc gia trên thế giới[87].
1.1.1. Tại Việt Nam.
Với hệ thống giao thông đường bộ có chiều dài hơn 2 triệu km nhưng
phần lớn không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, chưa đáp ứng được nhu cầu giao
thông trong thời kỳ phát triển kinh tế với số lượng các phương tiện giao thông cơ
giới ngày càng gia tăng[63]. Theo số liệu của Uỷ ban an toàn giao thông quốc
gia (UBATGTQG), năm 2001 cả nước có hơn 8 triệu xe máy đến cuối năm 2006
đã có 18,4 triệu xe máy được đăng ký trên toàn quốc, được đánh giá là quốc gia
có tỷ lệ xe máy/người dân cao nhất thế giới.
Số lượng xe máy tăng nhanh được xem là một trong những nguyên nhân

làm TNGT ở Việt Nam tăng lên đáng kể những năm gần đây, trong 10 năm
1989-1998 có 130.820 vô TNGT làm chết 43.675 người và 137.280 người bị
thương, năm 1998 số vụ TNGT và số người thiệt mạng vì tai nạn TNGT tăng
gấp 3 lần so với năm 1989. Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp 5 lần so với
năm 1990, năm 2006 cả nước có 14.161 vô TNGT làm chết 12.373 người, tăng
10,7% so với năm 2005( số liệu của UBATGTQG 2005-2006).
Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tình hình tai nạn giao
thông tại Việt Nam của trường đại học Massachusetts ( Mỹ) trong năm 2002, tỷ
6
lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58
người chết vì TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong.
TNGT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em bằng hoặc lớn hơn
15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày)
và 275.000 nạn nhân bị thương tích ( 750/ngày). Trẻ em không những là nạn
nhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích do TNGT mà còn là những nạn nhân
gián tiếp khi cha mẹ của các em bị chết, bị thương trong các vụ TNGT. Thiệt hại
kinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm 2003-2004 là 900 triệu USD[62,63].
2. Nghiên cứu CTN do TNGT trên thế giới và Việt Nam.
2.1.1. Trên thế giới :
Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trước công nguyên tại Ai Cập cổ đại đã
có nhiều tài liệu Y học ghi trên giấy cói về cách chữa trị bệnh nhân bị CTN[].
Tại Trung Quốc, thời Chiến Quốc (475-221 trước Công nguyên), sách “Lễ ký”
và “Lã Thị Xuân Thu” đã ghi: “ mệnh lý chiêm thương, sát sáng, thị tích, thẩm
đoán, quyết ngục tụng, tất đoan bình”, có nghĩa là “Lý giải về mạng người, quan
sát thương tích, phân tích vết thương, thẩm tra phán đoán để định tội tất sẽ công
bằng”. Thời nhà Tần ( 220 năm trước Công nguyên) đã có nhiều văn bản viết
trên thẻ tre liên quan đến y pháp, trong đó có nội dung “phong chẩn thức” qui
định người gây ra những vết thương nặng nhẹ khác nhau sẽ phải chọn những
hình phạt nặng nhẹ khác nhau. Khoảng đầu thế kỷ thứ V sau Công nguyên,
người Đức là dân tộc đầu tiên thời bấy giờ đề ra việc giám định thương tích để

xác minh hung khí, thầy thuốc phải gửi văn bản giám định cho tòa án. Ở Pháp,
dưới thời Vua Hăng-ri đệ tứ luật pháp qui định các bác sĩ, nội, ngoại, sản sau khi
được trưng dụng giám định những trường hợp chết do thương tích hoặc thai
nghén đều phải làm nhân chứng tại tòa án[1].
Mặc dù tài liệu về CTN và cách chữa trị đã có từ thời Hyppocrates, nhưng
phải đến năm 1764 tổn thương đụng dập cơ tim mới được Akenside mô tả, sau
7
đó John Hunter(1794) mô tả chi tiết tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) và
cách thức điều trị[49,71]. Năm 1826 Berart mô tả tổn thương vỡ tim ở nạn nhân
bị CTN do ngã từ cao, đến năm 1897 Rehn là người đầu tiên trên thế giới đều trị
thành công một nạn nhân bị vết thương tim. Còng trong thời gian này đã hình
thành cách phân loại chấn thương ngực do vật nhọn và chấn thương ngực do vật
tày[1,26 ].
Trước thế kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu là những người lính trong
chiến tranh, một số Ýt nạn nhân trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp CTN do
TNGT[80]. Đến những năm giữa thập kỷ 50 và 60, với sự ra đời của các loại xe
ôtô tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở những nước công nghiệp
phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạn nhân bị CTN tăng lên
đáng kể. Trong thời gian này đã có rÊt nhiều công trình nghiên cứu về CTN do
TNGT được thực hiện như Avery(1956), Griffiths(1960), Windsor và
Dwyer(1961)[32, 49]
Năm 1956, trong cuốn sách giáo khoa “Thực hành giám định Y Pháp ”
lần đầu tiên Francis Edward Camps mô tả các pha va chạm trong TNGT và đặc
điểm tổn thương tương ứng với từng pha va chạm ở nạn nhân là lái xe, hành
khách hoặc người đi bộ. Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN của người lái
xe khi va đập trực tiếp vào vô lăng[29].
Năm 1958, Parmley và cộng sự thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm
tổn thương qua khám nghiệm tử thi 546 nạn nhân bị vỡ tim do vật tày” được ghi
nhận là công trình nghiên cứu khoa học đầu tiên về tổn thương tim và mạch máu
lớn trong CTN do vật tày. Tác giả kết luận 7 yếu tố có thể gây tổn thương tim

là : (a) do tác động trực tiếp, (b) do tác động gián tiếp, (c) do tác động từ hai bên
thành ngực, (d) do bị đè Ðp hoặc sóng nổ, (e) do chấn động và (f) tổng hợp của
các yếu tố trên [82].
8
Sau đó W.Bargh(1967), G.M.Mackay(1969) đã nghiên cứu, tìm hiểu
những đặc điểm của tổn thương ở ngực nạn nhân bị TNGT, các tác giả đã đi sâu
phân tích mối liên quan giữa tổn thương các tạng trong lồng ngực như tim, phổi,
quai động mạch chủ với tốc độ xe chạy và loại hình tai nạn trên những nạn
nhân là lái xe hoặc người ngồi ở ghế trước [ 47, 115].
Năm 1972 Donald F Huelk nêu cơ chế gây tổn thương tim và động mạch
chủ ở người lái xe ô tô là do giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vết
thương tích ở thành ngực nạn nhân không phải là yếu tố quyết định để đánh giá,
tiên lượng mức độ tổn thương nặng hay nhẹ các tạng bên trong lồng ngực[55].
Những năm tiếp theo, rất nhiều nhà khoa học như Pevec (1986), Shorr
RM(1987), Brathwaite(1990), Paula D Tomczak và Jane E.Buikstra(1999) ,
Dileck Durak(2001) tiếp tục nghiên cứu về CTN[25, 98, 89, 109, 40]. Trong thời
gian này đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học của CTN do TNGT
ở nhiều quốc gia trên thế giới như :
Tại Mỹ : Nghiên cứu của Locicero và Mattox(1989) đã ghi nhận trung
bình hàng năm ở nước Mỹ có 150.000 người chết vì chấn thương, trong đó CTN
là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong do tai
nạn thương tích, CTN cũng là yếu tố phối hợp gây tử vong của 50% tổng số nạn
nhân tử vong do chấn thương[64]. Nghiên cứu của Devitt năm 1991 cho kết quả
tỷ lệ tử vong ở những nạn nhân phải nhập viện vì CTN là 62,5%[38].
Nghiên cứu của John H. Siegel và cộng sự đã ghi nhận trong năm 2002,
nước Mỹ có 42.815 nạn nhân tử vong do TNGT, hơn 5 triệu người bị thương
trong đó 356.000 người bị thương nặng cần phải có can thiệp của y học. Trung
bình cứ 1 triệu người thì có 12 người tử vong do CTN mỗi ngày, tương đương
với số người chết vì CTN trong 1 năm là 16.000 người[57]
Số liệu của trung tầm hồi sức cấp cứu tại Maryland cho thấy có 70,9% số

nạn nhân bị CTN do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn
9
thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương phối hợp với CTN[44]. Sawyer
MA ghi nhận 25% số nạn nhân bị TNGT có CTN và 50% số nạn nhân bị CTN
có tổn thương thành ngực, trên 80% số nạn nhân CTN nặng có tổn thương khác
phối hợp[41]. Peter.J Shirley kết luận ở những nạn nhân bị đa chấn thương do
TNGT, tỷ lệ bị CTN chiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong cho
khoảng 60% số nạn nhân[38].
Theo Hill (1991), qua nghiên cứu những bệnh nhân cấp cứu ở một trung
tâm cấp cứu ở ngoại ô thủ đô Toronto – Canada cho kết quả trong tổng số những
người bị CTN có 96,3% số nạn nhân bị chấn thương ngực do vật tày, trong đó
trên 70% là nạn nhân của các vụ TNGT. Nguyên nhân tử vong do CTN là
15,7%[54].
Tại Áo, chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng đồng
ở lứa tuổi từ 26-35, trong đó CTN là tổn thương có liên quan đến hơn 50% sè
nạn nhân tử vong do chấn thương[114].
Tây Ban Nha : Nghiên cứu của Galan và cộng sự trên 1696 bệnh nhân bị
CTN trong đó 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ở mức độ trung
bình và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại viện, nguyên nhân chủ yếu do
TNGT[48].
Đan Mạch : Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điều
trị CTN do TNGT, trong đó có hơn 40% số nạn nhân có CTN kết hợp với đa
chấn thương[90].
Nước Anh và xứ Wales : trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người
phải nhập viện do bị chấn thương trong các vụ TNGT, ở London và các tỉnh
thuộc miền đông nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong
hoặc chấn thương nặng trên quãng đường 100km. Trong các vụ TNGT, chấn
thương ngực là đặc trưng của tổn thương do giảm tốc độ đột ngột[118].
10
Nghiên cứu của Martinus Richter và cộng sự về TNGT tại Hannover

(CHLB Đức) cho kết quả trong thời gian từ 1985 đến 1998 đã xảy ra 12.310 vô
TNGT, trong tổng số 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN có 205 (38,1%)
là nạn nhân của các vụ xe ôtô đâm nhau ngược chiều, 106 số nạn nhân của các
vụ xe đâm ngang và 7 nạn nhân là hậu quả của các vụ đâm từ sau xe ôtô, 3 nạn
nhân của các vụ xe ôtô đổ, 214 nạn nhân trong các vụ TNGT có nhiều xe ôtô va
chạm cùng lúc. Các tác giả cũng đưa ra nhận định nguy cơ bị CTN cao nhất với
nạn nhân trong các vụ TNGT xe ôtô đâm từ phía bên[70].
Số liệu thống kê tại khoa phẫu thuật lồng ngực thuộc khoa Y trường đại học
tổng hợp Ondokuz Mayis (Thổ Nhĩ Kỳ) ghi nhận trong thời gian từ 9/1997 đến
8/2002 có 521 bệnh nhân bị CTN phải vào điều trị tại viện, nguyên nhân do
TNGT chiếm 62%, trong đó 56% số nạn nhân có đa chấn thương phối hợp với
CTN[80]. Nghiên cứu của Liman ST và cộng sự[62] trên 1490 nạn nhân được
cấp cứu tại trung tâm cấp cứu chấn thương của Ankara - Thổ Nhĩ Kỳ cũng ghi
nhận 67% số nạn nhân bị chấn thương ngực do TNGT, trong số này có 482 nạn
nhân phải nhập viện do CTN nặng.
Nghiên cứu của Pathak Manoj Kumar và cộng sự trên những nạn nhân tử
vong do TNGT tại Varanasi và Adjoining (Ên Độ) cho thấy có 61,76% số nạn
nhân có CTN trong đó chủ yếu là tổn thương ở phổi(81,3%) và ở tim (43,08%),
tổn thương mạch máu lớn 21,95%[85].
Tại Nhật Bản : TNGT tăng cao nhất trong những năm 1970-1979, trong
khoảng thời gian này số nạn nhân TNGT bị chấn thương sọ não (CTSN)
chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng từ năm 1992 trở lại đây số vụ TNGT có xu hướng
giảm dần, tỷ lệ CTSN cũng giảm nhưng số nạn nhân bị CTN lại tăng lên một
cách đáng kể [78].
11
Nghiên cứu của Than K.Y và cộng sự trên 1018 nạn nhân được cấp cứu tại
bệnh viện Tan Tock Seng(Singapore) do bị TNXM trong thời gian từ
01/12/1998 đến 31/5/1999 đã kết luận tỷ lệ CTN nặng là 79,2%[106].
2.1.2. Tại Việt nam.
Chuyên nghành Y Pháp được đưa vào giảng dạy tại trường đại học Y khoa

Hà Nội từ năm 1919 dưới thời Pháp thuộc, hơn hai tháng sau ngày tuyên bố độc
lập, nhà nước ta đã có sắc lệnh về công tác giám định y pháp (GĐYP), những
năm đầu sau hoà bình lập lại, các vụ việc cần phải có GĐYP như án mạng, tai
nạn… được cố giáo sư Vũ Công Hòe, người đầu tiên xây dựng nền móng cho
chuyên nghành Giải Phẫu Bệnh-Y Pháp ở Việt Nam thực hiện. Sau đó bác sỹ
Trương Cam Cống, giáo sư Nguyễn Như Bằng, giáo sư Nguyễn Vượng và nhiều
thế hệ tiếp tục thực hiện công việc giám định và nghiên cứu khoa học trong
chuyên ngành y pháp[12,13].
Ngay từ những năm 1975 đến 1979 giáo sư Nguyễn Như Bằng đã có công
trình nghiên cứu trên 1107 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện Việt Đức trong đó
số nạn nhân tử vong do TNGT là 380, tác giả nhận xét số nạn nhân tử vong
ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn [10]. Còng trong thời gian này giáo sư
Nguyễn Vượng thực hiện đề tài “nghiên cứu những đặc điểm của tổn thương
do TNGT”, được ghi nhận là công trình nghiên cứu khoa học đầu tiên trong
lĩnh vực Y Pháp về TNGT.
Những năm sau đó công trình nghiên cứu khoa học của PGS Trần Văn
Liễu và BS Đào Thế Tân trên 1329 nạn nhân tử vong do chấn thương trong đó
35 nạn nhân có tổn thương tim và 32/35 trường hợp là do TNGT. Các tác giả đã
đi sâu phân tích đặc điểm tổn thương, mối liên quan giữa dấu vết thương tích
bên ngoài với tổn thương bên trong[14].
12
Năm 1985 -1986 BS Đinh Gia Đức bảo vệ thành công luận án tiến sỹ Y
học tại Tiệp Khắc về đề tài TNGT, sau đó từ năm 1989 đến nay PGS Đinh Gia
Đức đã có nhiều đề tài nghiên cứu về Rượu và An toàn giao thông [4].
Trước thực trạng về số lượng các vụ TNGT cũng như số nạn nhân bị
thương tật và tử vong ngày càng gia tăng, đã có nhiều công trình nghiên cứu của
rất nhiều các cơ quan, ngành nhằn tìm ra những giải pháp làm giảm số vụ
TNGT. Tại bệnh viện Việt Đức, rất nhiều báo cáo khoa học về những nạn nhân
bị TNGT như đề tài “cấp cứu tai nạn giao thông tại BV Việt Đức” của Nguyễn
Mạnh Nhâm thực hiện năm 1998 với số liệu thu thập được trong 3 tháng (từ

24/3/1998 đến 23/6/1998), tác giả ghi nhận có 2282 nạn nhân bị TNGT đến
khám và điều trị tại phòng khám bệnh viện Việt Đức , trong số đó có 522 nạn
nhân phải vào viện, mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường hợp), có 4,4% số nạn
nhân bị chấn thương ngực phải mổ cấp cứu, 47% số nạn nhân bị đa chấn thương
đã tử vong. Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong do TNGT
tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị đa chấn
thương chiếm tỷ lệ cao nhất tại bệnh viện Việt Đức (73,9%) gấp 3 lần so với con
số tử vong do bệnh lý[8,9].
3. Phân loại chấn thương ngực
3.1.1. Định nghĩa :
Chấn thương ngực là mọi tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng
ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ
yếu do TNGT[2,5,7,20].
3.1.2. Phân loại
3.1.2.1. Trên lâm sàng :
Nhiều tác giả đã phân loại tổn thương giải phẫu của CTN nh sau [2,5,7] :
13
3.1.2.2.Trong giám định Y Pháp :
Chấn thương ngực được chia thành hai nhóm chính là thương tích do vật
tày và vật sắc nhọn hoặc chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở. Mọi tổn
thương của thành ngực và các tạng trong lồng ngực được phân loại theo tổn
thương bên ngoài và bên trong bao gồm[1,12,13,39] :
Gãy xương sườn.
Mảng sườn di động.
Gãy xương ức.
Tràn máu màng phổi.
Tràn khí màng phổi.
Xẹp phổi.
Vết thương ngực hở.
Vết thương ngực bụng.

Máu cục khoang màng phổi.
Tổn thương tim.
Vỡ thực quản.
Vỡ cơ hoành.
Tổn thương mạch máu lớn .
Vỡ phế quản.
14
1.3.2.2.1. Tổn thương bên ngoài : Bao gồm các loại : Vết xây sát da, bầm
tụ máu, vết thương rách da, vết vân lốp ôtô, , biến dạng, dập nát thành ngực
1.3.2.2.2. Tổn thương bên trong.
 Gãy xương sườn
 Gãy xương ức
 Gãy xương đòn
 Gãy xương bả vai và đốt sống
ngực
 Tràn máu tràn khí màng phổi
 Tụ máu trung thất
 Đụng dập tụ máu phổi
 Rách phổi
 Vỡ phế quản
 Dập nát, đứt rời hai phổi
 Tụ máu cơ tim
 Vì tim
 Tổn thương động mạch chủ và
mạch máu lớn ở khoang ngực.
 Chèn Ðp tim cấp
 Rách bao tim
 Tổn thương các van tim
 Tổn thương thực quản
 Tổn thương cơ hoành

4. Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và tổn thương liên quan.
Lồng ngực bao gồm thành ngực và khoang ngực, hình nón cụt, hẹp ở trên
và rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước sau, thành sau cao hơn thành trước.
Lồng ngực có 4 thành và 2 lỗ[6].
Thành trước : Được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn.
Thành sau : Được tạo bởi cột sống ngực cong lồi ra phía trước và phần sau
của các xương sườn lõm thành 2 rãnh sâu và rộng ở hai bên tạo thành hai rãnh
phổi nằm hai bên cột sống đoạn ngực
Thành bên : Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn
ngăn cách nhau bởi các khoang gian sườn. Có 11 khoang gian sườn được lấp kín
bởi các cơ gian sườn và màng gian sườn
Lỗ ngực trên được giới hạn bởi mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn 1
và khuyết tĩnh mạch cảnh của xương ức.
15
Lỗ ngực dưới được giới hạn bởi thân đốt sống ngực XII, xương sườn XII,
cung sườn và góc xương ức.
4.1.1. Thành ngực :
Theo phân loại giải phẫu bề mặt, từ ngoài vào trong thành ngực có 3 líp :
4.1.2. Lớp ngoài : Bao gồm
Da : Dày và rất di động, trừ vùng mặt trước xương ức.
Lớp mì : Phía trước xương ức hầu nh không có, ở các nơi khác lớp mỡ
dày hay mỏng tuỳ theo vị trí, ở phụ nữ còn có 2 tuyến vú phát triển.
Lớp mô liên kết dưới da và mạc nông( màng liên kết mỏng).
Các cơ : Ở phía trước có cơ ngực to ở nông, các cơ dưới đòn, cơ ngực bé
và một phần nguyên ủy cơ thẳng bụng ở sâu. Phía sau có cơ thang, cơ lưng rộng,
cơ nâng vai, cơ trám, cơ răng sau trên và dưới và các cơ lưng đích thực.
Phần trên của thành ngực được bao phủ bởi nhiều lớp cơ và mô mỡ tạo
thành lớp đệm có tác dụng bảo vệ các tạng trong lồng ngực, tuy nhiên nếu có
chấn thương thì các dấu vết thương tích trên da lại Ýt khi rõ ràng, rất khó đánh
giá bằng quan sát bên ngoài vì không tương xứng với tổn thương bên trong, có

khi dấu vết bên ngoài chỉ là vết xây sát da, tụ máu nhẹ nhưng dấu hiệu tụ máu ở
mô liên kết dưới da lại rất rõ với những tổn thương bên trong rất nặng như vỡ
tim, rách quai động mạch chủ[6,11].
Những trường hợp bị vết thương ngực hở do vật tày(vỡ thành ngực)
thường có nhiều tổn thương rất nặng cho các tạng trong lồng ngực như dập nát
phổi, vỡ tim. Hiếm gặp hơn, đầu gãy xương sườn chọc thủng thành ngực làm
khoang màng phổi thông trực tiếp với bên ngoài tại ổ gãy xường sườn, không khí
trong khoang màng phổi lan đến các lớp cơ và tổ chức dưới da gây tràn khí dưới
da. Khi có tràn khí màng phổi dưới áp lực cao, không khí ở dưới da có thể lan đi
rất xa tới đầu, cổ, ngực, bụng hoặc các chi[3,5].
16
4.1.2.1.Lớp giữa ( lớp gian sườn ) :
Gồm khung xương lồng ngực và các khoang gian sườn. Trong các khoang
gian sườn có cơ gian sườn ngoài, cơ nâng sườn, cơ gian sườn trong, màng gian
sườn, động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết gian sườn.
Trong GĐYP, tụ máu khoang liên sườn là dấu hiệu quan trọng chỉ điểm
cho tổn thương xương sườn, dấu hiệu này rõ ràng hơn nếu quan sát từ bên trong,
mức độ tụ máu cũng rõ hơn so với tổn thương ngoài da. Gãy xương sườn do hồi
sức cấp cứu cũng gây tụ máu cơ liên sườn nhưng thường không rõ ràng nh với
nạn nhân bị gãy xương sườn do chấn thương[12,17].
Xương ức : Là xương dẹt nằm ở giữa thành trước lồng ngực gồm 3 phần :
cán ức, thân ức và chuôi ức ( mỏm mũi kiếm). Cán ức có khuyết tĩnh mạch cảnh
ở bờ trên và khuyết đòn để tiếp khớp với đầu ức của xương đòn. Mỗi bờ bên của
cán và thân xương ức có 7 khuyết sườn để tiếp khớp với đầu ức của 7 xương
sườn.
Trong chấn thương ngực kín Ýt gặp tổn thương xương ức. Xương ức chỉ
gãy khi bị tác động trực tiếp vào mặt trước của xương ức, bị đè Ðp bởi vật nặng
hoặc do thân người bị cúi gập mạnh (nh trường hợp gãy lún thân đốt sống ) làm
cho xương ức bị đè nén, gãy gập. Trong hầu hết các trường hợp, đường gãy
thường nằm ngang hoặc gãy tại chỗ sụn tiếp giáp giữa cán ức và thân ức . Xương

ức có thể bị gãy làm đôi, đoạn trên bật ra trước (hay gặp ở người nhiều tuổi).
Gãy xương ức là dấu hiệu chỉ điểm cho tổn thương tim phổi hoặc các tạng trong
lồng ngực.[6,3,5]
Xương sườn : Có 12 đôi xương sườn, là xương dài, dẹt và cong, trong đó
các xương sườn từ số I đến số VII tiếp khớp với xương ức bằng sụn sườn riêng
(được gọi là các xương sườn thật). Các đôi xương sườn VIII đến X không có sụn
sườn riêng để tiếp khớp với xương ức nên được gọi là các xương sườn giả. Các
xương sườn XI-XII không tiếp khớp với xương ức được gọi là xương sườn cụt.
17
Về hình thể, mỗi xương sườn có 1 chỏm, 1 cổ và 1 thân. Chỏm sườn nằm
ở đầu sau của thân xương, có mặt khớp để tiếp khớp với thân đốt sống ngực. Cổ
sườn là chỗ thắt giữa chỏm và thân xương sườn. Thân sườn dẹt và cong, có rãnh
sườn để thần kinh và mạch máu đi bên trong. Đầu sau của thân sườn có củ sườn,
trên củ sườn có mặt khớp củ sườn để tiếp khớp với mỏm ngang đốt sống ngực.
Đầu trước của thân sườn tiếp giáp với sụn tương ứng.
Các xương sườn trên từ số 1-3 được các cơ vùng vai cánh tay và cánh tay,
xương bả vai và xương đòn và các cơ đi kèm bao bọc phía ngoài có tác dụng
như một lớp đệm, vì vậy nếu các xương sườn này tổn thương chứng tỏ ngực nạn
nhân bị tác động với lực rất lớn, có thể gây tổn thương cho các vùng giải phẫu
liên quan như đầu mặt cổ, khí quản, phổi, mạch máu lớn[4,6,17].
Hay gặp nhất là tổn thương các xương sườn từ số 4 đến số 9 do các xương
có chiều dài và độ cong lớn, lớp cơ thành ngực không dày nên khi bị tác động vị
trí gãy thường ở điểm xương sườn có độ cong nhất. Khi bị gãy đầu xương sườn
có xu hướng chọc vào trong khoang ngực làm rách màng phổi, gây tụ máu hoặc
đụng dập nhu mô phổi, tràn máu tràn khí màng phổi[17].
Do những đặc điểm về vị trí giải phẫu nên khi bị gãy các xương sườn từ
số 10-12 Ýt khi gây tổn thương phổi mà chủ yếu liên quan đến chấn thương gan,
lách hoặc các tạng trong ổ bụng[5,7,10,].
Ở trẻ em : Gãy xương sườn hiếm gặp hơn so với người lớn tuổi do lồng
ngực trẻ em nhiều sụn, độ co giãn lớn, tuy nhiên nếu bị chấn thương mạnh vẫn

có thể gây tổn thương các tạng trong lồng ngực mặc dù không gãy xương
sườn[7].
Điểm gãy xương sườn có thể ở ngay nơi tác động (gãy xương trực tiếp)
hoặc ở xa nơi tác động(gãy gián tiếp). Theo Vincent Dimaio, nếu là gãy xương
trực tiếp, đường gãy xương sườn có thể nằm ngang hoặc chéo, các đầu gãy nằm
chồng lên nhau hoặc bị đẩy vào trong theo chiều tác động gây rách màng phổi, tụ
18
máu phổi, hiếm gặp hơn là đầu xương sườn chọc vào làm rách cơ hoành hoặc tụ
máu, thủng rách bao tim, cơ tim[39].
Gãy xương sườn do tác động gián tiếp (gãy xương gián tiếp) : Thường
gặp trong các trường hợp lực tác động quá lớn như đè Ðp thành ngực theo chiều
trước sau trong các trường hợp bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm gãy nhiều xương
sườn ở vị trí cung bên, nơi xương sườn có độ cong lớn nhất. Nếu bị đè Ðp từ
phía bên, điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát xương ức và cột sống.
Nếu bị đè Ðp từ phía sau, điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát cột
sống[39,34].
Mảng sườn di động : Là hậu quả của chấn thương rất mạnh vào thành
ngực làm gãy nhiều xương sườn. Khi có 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở 2 đầu
xương và ổ gãy cùng trên đường thẳng sẽ hình thành mảng sườn di động. Diện
tích mảng sườn có thể to nhỏ khác nhau, chiều cao phụ thuộc vào số xương
sườn bị gãy và chiều dài phụ thuộc vào độ dài giữa hai đầu gãy. Ngoài những tổn
thương ở thành ngực có thể có những tổn thương khác nhau như tràn máu tràn
khí màng phổi, đụng dập phổi, rách phổi, vỡ phế quản, tổn thương mạch máu
lớn trong lồng ngực[].
Theo vị trí giải phẫu có thể gặp một số loại mảng sườn di động trước và
sau nhưng hay gặp nhất là mảng sườn di động bên được giới hạn bởi 2 đường
gãy ở phía trước có thể nằm gần đến xương ức và đường gãy phía sau nằm giữa
cung xường sườn[2,5].
Có thể gặp mảng sườn ở cả 2 bên lồng ngực hoặc mảng sườn toàn bộ
ngực trong trường hợp bị gãy nhiều xương sườn và một xương sườn bị gãy

thành nhiều đoạn làm lồng ngực bị xẹp hoặc biến dạng hoàn toàn, hay gặp trong
các vụ TNGT bị bánh xe ôtô đè qua ngực nạn nhân[2,5].
Tổn thương sụn sườn : Nguyên nhân giống như gãy xương sườn. Sụn
sườn có thể bị gãy, bị tách rời 1 phần hoặc rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn.
19
Thường khó phát hiện trên phim chụp X quang vì tổ chức sụn không cản
quang[3,5] .
Các đốt sống ngực : Đặc điểm chung là có hõm sườn ngang ở mỏm
ngang để tiếp khớp với củ sườn và các hõm sườn trên và dưới trên thân đốt để
tiếp khớp với chỏm sườn tạo thành khung xương vững chắc bảo vệ các tạng
trong lồng ngực. Nguyên nhân gây chấn thương cột sống hay gặp nhất là TNGT
và sau đó là ngã cao với cơ chế chủ yếu là các đốt sống bị uốn cong, soắn vặn
hoặc bị đè Ðp mạnh và đột ngột gây tổn thương trật gãy, lún xẹp thân đốt sống.
Trong GĐYP, những trường hợp trật gãy thân đốt sống thường có nhiều tổn
thương nặng các tạng ở ngực, bụng kèm theo, hay gặp ở những nạn nhân bị bánh
xe ôtô đè qua ngực bụng, lưng nạn nhân[2,17, 19].
Cơ hoành : Được xem là cơ hô hấp quan trọng nhất, cấu trúc nửa mái
vòm, có tác dụng ngăn cách lồng ngực và ổ bụng, cơ hoành được cấu tạo bởi 4
thành phần chính sau : Vách ngăn ngang, nếp gấp màng phổi, cơ cột sống và
mạc treo tiểu tràng. Các cơ của cơ hoành bắt nguồn từ 6 đôi xương sườn dưới
cùng phía cung sau và từ phía trong và ngoài của mạc chằng liềm. Sự khác nhau
về cấu trúc của 3 thành phần trên tạo nên những lỗ hổng để động mạch chủ, tĩnh
mạch chủ, thực quản và nhánh thần kinh tạng đi qua[6].
Nơi ĐMC đi qua là nơi thấp nhất và ở sau cùng của vòm hoành, ngang
mức thân đốt sống ngực số12. Lỗ ĐMC cũng đồng thời mở vào ống ngực, nơi
có tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch bán đơn.
Các cơ của vòm hoành bao quanh lỗ thực quản ở ngang mức thân đốt
sống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ đi qua ở cao nhất ngang thân đốt
sống từ T8-T9[8].
Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái (84%) so với bên phải (16%)

do gan được xem là một lá chắn bảo vệ cơ hoành phải. Nếu lỗ thương tổn lớn và
ở bên trái thì dễ có thoát vị các tạng của ổ bụng vào lồng ngực như dạ dày, đại
20
tràng, thuỳ trái của gan, lách, tiểu tràng[10]. Thoát vị hoành là do áp lực âm tính
của khoang màng phổi và do sức căng thường xuyên trong ổ bụng . Nếu lỗ thủng
lớn ở bên phải thì có khi toàn bộ gan thoát vị lên lồng ngực làm cho phổi bị Ðp
mạnh, trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nạn nhân thường bị sốc nặng, suy hô
hấp và tử vong[2,5] .
4.1.2.2. Líp trong ( lớp dưới xương ) :
Gồm nội mạc ngực, cơ ngang ngực và phế mạc thành, khi lồng ngực bị
chấn thương, đầu xương gãy có thể gây nên những thương tổn khác nhau trong
lồng ngực nhưng hay gặp nhất là tràn máu màng phổi và tràn khí màng phổi
[6,11].
4.1.3. Khoang ngực :
Khoang ngực được chia thành ba phần, ở giữa là trung thất, hai bên là các
ổ màng phổi chứa phổi. Mặt trước của trung thất là xương ức, sau là cột sống, ở
dưới là cơ hoành, trên là lỗ ngực trên, hai bên là các ổ màng phổi.
4.1.3.1.Trung thất :
Được chia thành trung thất trên và trung thất dưới. Trung thất trên chứa
tuyến ức, các tĩnh mạch máu lớn dẫn máu từ chi trên và đầu - cổ về tim, cung động
mạch chủ và các nhánh của nó, khí quản, thực quản, thần kinh cơ hoành, thần kinh
lang thang.
Trung thất dưới được chia thành 3 phần trung thất trước-giữa và sau chứa
thực quản, động mạch chủ ngực và các nhánh của nó, hệ tĩnh mạch đơn, ống
ngực và các nhánh giao cảm. Trung thất trước là khoảng giữa màng tim và sau
xương ức. Trung thất sau là khoảng giữa màng tim và cột sống, tim và màng tim
nằm trong trung thất giữa[6].
Do trung thất chứa các tạng quan trọng như tim, mạch máu lớn, thực
quản, khí quản, phế quản, ống ngực… nên khi có tổn thương của bất kỳ thành
21

phần nào trong trung thất cũng có thể gây tụ máu hoặc tràn máu, tràn khí trung
thất. Tụ máu trung thất rất hay gặp ở nạn nhân bị chấn thương ngực nặng, là
dấu hiệu của tổn thương tim, động mạch chủ khoang màng tim hoặc các thành
phần trong trung thất. Tụ máu đơn thuần ở cuống tim phổi là do cơ thể nạn nhân
bị ngã, lực văng quật mạnh hoặc có tăng và giảm tốc độ đột ngột[2,5,17].
4.1.3.2.Tim và mạch máu lớn
Là một khối cơ rỗng, hình tháp, có 3 mặt, một đỉnh và một nền, trục tim
chếch xuống dưới, sang trái và ra trước. Các mạch máu đi vào và ra khái tim có
tác dụng như dây chằng treo tim trong bao tim bao gồm tĩnh mạch chủ trên và
chủ dưới đổ vào nhĩ phải, tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái. Động mạch chủ và
động mạch phổi xuất phát từ tâm thất trái và phải.
Tim được treo lơ lửng ở trung thất giữa, được bảo vệ rất tốt bởi các xương
thành ngực và tổ chức phần mềm bao quanh, tuy nhiên ở những nạn nhân bị
TNGT tim vẫn có thể bị tổn thương vì khi thành ngực bị tác động mạnh theo
chiều trước sau sẽ làm cho tim bị đè Ðp giữa xương ức và cột sống. Hay gặp
nhất là những trường hợp ngực nạn nhân( lái xe) bị va đập, đè Ðp vào vòng tay
lái, trong thi đấu thể thao, bóng đá, khúc côn cầu…Ngoài ra tim cũng dễ bị tổn
thương theo cơ chế tăng và giảm tốc độ đột ngột[6,18, 20].
Parmley và cộng sự cho rằng tim cũng có thể bị tổn thương do lực tác
động truyền qua cơ hoành theo cơ chế “búa thủy lực” hay gặp ở những nạn nhân
là lái xe có xử dụng dây an toàn, khi tai nạn xảy ra dây an toàn tác động vào
bụng và gây tổn thương tim qua cơ hoành. Tổn thương đụng dập cơ tim ở thất
phải hoặc mỏm tim hình thành do va đập mạnh vào mặt sau thành ngực trước
của nạn nhân cũng hay gặp ở nạn nhân bị CTN do TNGT[82].
Tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực : Hay gặp nhất là rách động
mạch chủ, có thể bị đứt ngang hoàn toàn hoặc đứt một phần thành mạch. Rất Ýt
22
khi rách dọc theo thành mạch. Nếu chỉ bị rách lớp cơ và nội mạc sẽ hình thành
túi phồng động mạch chủ và sau đó có thể vỡ thứ phát.
Vị trí tổn thương hay gặp nhất là ở nơi tiếp nối giữa quai và đoạn đi xuống

của động mạch chủ. Bệnh nhân thường tử vong trong khoảng một vài phút đến
trong vòng 30 phút, ở những trường hợp sống sót thì sẽ thấy cục máu bao quanh
động mạch chủ hoặc phồng động mạch chủ. Khối máu tụ này to dần nếu vỡ sẽ
làm bệnh nhân chết. Thời gian vỡ có thể sớm(sau một vài giờ )hoặc muộn (sau
vài tháng ). Rất Ýt trường hợp trở thành tổ chức hoá. Nếu rách mạch máu ở
cuống phổi thì bệnh nhân thường chết ngay tại chỗ, rách mạch máu ở thuỷ phổi
có nhiều hy vọng cứu sống bệnh nhân nếu được xử trí sớm[2,92,96].
4.1.3.3.Phổi
Là tạng xốp và đàn hồi, thể tích thay đổi theo lượng khí bên trong, mỗi
phổi có 1 đỉnh, 1 đáy và 3 mặt là mặt sườn, mặt trung thất và mặt hoành. Phổi
phải có 3 thùy trên, giữa và dưới ngăn cách nhau bởi khe chếch và khe ngang
phổi trái được chia thành 2 thùy trên và dưới, được ngăn cách bởi khe chếch. Phế
quản gốc bên phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn so với phế quản gốc
bên trái khoảng 2,5cm. Màng phổi là bao thanh mạc bọc kín phổi gồm lá thành
và lá tạng nằm sát nhau, giữa 2 lá là ổ màng phổi.
Cuống phổi nối mặt trong phổi với trung thất, được tạo nên bởi các thành
phần đi vào hoặc ra khỏi phổi là phế quản chính, động mạch phổi, động mạch
phế quản, đám rối thần kinh tự chủ của phổi, các tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch phế
quản, bạch mạch, hạch bạch huyết phế quản phổi và mô liên kết lỏng lẻo. Tất cả các
thành phần trên được bao bọc bởi màng phổi. Vị trí của cuống phổi nằm ngang mức
các thân đốt sống ngực từ V-VII, cuống phổi phải nằm sau tĩnh mạch chủ trên và
tâm nhĩ phải, cuống phổi trái nằm dưới cung động mạch chủ và trước động mạch
chủ ngực.
23
Do phổi có khả năng co rãn, luôn có xu hướng nở ra dưới tác động của áp
lực âm tính trong khoang màng phổi, nên khi có tổn thương màng phổi và rách
vỡ phế nang, không khí sẽ tràn vào khoang màng phổi cho đến khi áp lực hai bên
cân bằng nhau[6].
Áp lực trong lòng phế nang tăng cao đột ngột dễ gây rách vỡ thành vách
phế nang làm cho không khí tràn vào trong tổ chức kẽ của phổi sau đó tiếp tục đi

sâu vào trung thất và gây tràn khí trung thất, các nội tạng, vùng sau hầu họng, tổ
chức liên kết dưới da vùng cổ, ngực hoặc có thể lan ra toàn thân. Khí ở trung thất
cũng có thể đi vào mô liên kết sau phúc mạc hoặc các khoang ngoài phúc mạc
khác, khi áp lực tại trung thất quá lớn có thể gây rách màng phổi ở gần sát trung
thất và gây tràn khí màng phổi[2,5,6].
Tổn thương thành ngực và mô phổi là nguyên nhân gây chảy máu vào
trong khoang màng phổi với số lượng nhỏ. Nếu có mảng sườn di động thường
gây tràn máu màng phổi với số lượng lớn đồng thời gây suy hô hấp.
Đụng dập nhu mô phổi, tràn máu và tràn khí màng phổi là những tổn
thương liên quan chặt chẽ với nhau trên nạn nhân bị CTN nặng. Trong các vụ
va chạm xe ở tốc độ cao, áp lực trong khoang màng phổi tăng lên đột ngột có thể
gây rách nhu mô phổi hoặc làm đứt ngang một nhánh phế quản chính sẽ gây xẹp
phổi và tràn máu, tràn khí dưới da[100,102].
Với người còn trẻ, do xương sườn có khả năng chịu đựng tốt với lực đè
Ðp và uốn cong nên Ýt khi bị gãy nhưng vẫn có tổn thương mô phổi nếu lực va
đập đủ mạnh để tạo áp lực tăng cao đột ngột trong khoang màng phổi, ở người
già do xương dòn, dễ gãy nên tổn thương đụng dập mô phổi chủ yếu do đầu gãy
xương chọc vào nhu mô phổi[103].
Tổn thương rách vỡ khí phế quản do tác động của vật tày hiếm gặp, nhưng
nếu có thường làm nạn nhân tử vong ngay tại hiện trường hoặc trước khi tới
bệnh viện do bị nhiều tổn thương nặng phối hợp. Khí quản được bảo vệ rất tốt
24
bởi các lớp cơ vùng cổ, cột sống do đó có thể chịu đựng được với những chấn
thương nhẹ, lực va đập nhá. Theo Devitt và cộng sự[38], cơ chế của vỡ phế quản
trong chấn thương ngực kín là :
− Áp lực trong lòng khí quản tăng đột ngột khi nắp thanh quản đang
đóng gây tổn thương rách phần màng khí quản
− Thành ngực bị va đập, đè Ðp mạnh theo chiều trước – sau sẽ đẩy phổi
ra hai bên gây rách, đứt khí quản hoặc phế quản gốc.
− Do tăng và giảm tốc độ đột ngột làm cho hai phổi bị rung lắc mạnh và

gây ra những vết thương rách đứt ở khí quản ở những vùng gắn cố định
với sụn khí quản và quanh trạc ba khí phế quản.
− Tổn thương nặng do bị bánh xe ô tô đè quan vùng ngực, cổ.
− Do tai biến điều trị ngay sau khi đặt nội khí quản
4.1.3.4. Thực quản
Là ống cơ nối hầu với dạ dày, dài khoảng 25cm. Trong lồng ngực thực
quản đi qua trung thất trên và trung thất sau, phía trước có khí quản và phế quản
gốc bên trái, tâm nhĩ trái, phía sau thực quản đi trước cột sống ngực, tĩnh mạch
đơn, ống ngực và động mạch chủ ngực.
Do ở vị trí đặc biệt nên thực quản được che chở tốt, Ýt bị chấn thương
ngoại trừ những trường hợp bị chấn thương rất mạnh, thành ngực bị tổn thương
nặng thì thực quản mới bị rách vỡ, thường kèm theo những tổn thương rất nặng
trong lồng ngực như vỡ tim, rách động mạch chủ, đứt rời cuống phổi. Rất khó
phát hiện tổn thương thực quản ngay từ đầu mà chủ yÕu qua khám nghiệm tử
thi[6,27,].
5. Cơ chế chấn thương ngực :
Do những đặc điểm về cấu tạo giải phẫu của lồng ngực nên cơ chế CTN ở
nạn nhân bị TNGT cũng có những điểm riêng như :
25