NGHIÊN cứu đặc điểm xạ HÌNH THẬN CHỨC NĂNG TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn IV

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG BÁ TỎA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH THẬN CHỨC NĂNG
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN IV

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
KHÓA 2010-2016

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG BÁ TỎA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH THẬN CHỨC NĂNG
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN IV

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
KHÓA 2010-2016

Người Hướng Dẫn Khoa Học:
Ths.Bs. Nguyễn Thành Chương

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp như ngày hôm nay em xin chân
thành cảm ơn tới các thầy cô giáo Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học,
Bộ Môn Y Học Hạt Nhân trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho
em được tham gia nghiên cứu khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn tới GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS.
Trần Xuân Trường, TS. Phạm Cẩm Phương – những người thầy người cô
luôn hết lòng dạy bảo và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Em xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn tới Ths.Bs. Nguyễn Thành
Chương - Phó trưởng Bộ môn Y học hạt nhân trường Đại Học Y Hà Nội, cán
bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu bệnh viện Bạch Mai, người thầy
đã tận tụy dạy dỗ em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp dành nhiều công
sức và thời gian chỉ bảo, hướng dẫn em hoàn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Ths.Bs. Thiều
Thị Hằng- Giảng viên Bộ môn Y học hạt nhân trường Đại học Y Hà Nội, cán
bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu Bạch Mai đã hết lòng giúp đỡ, tạo
điều kiện, đóng góp kinh nghiệm quý báu cho em thực hiện khóa luận này.
Em xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các bác sĩ, y tá, nhân viên Trung
tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu bệnh viện Bạch Mai,phòng kế hoạch
tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho em
trong quá trình thực hiện khóa luận này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới: bạn bè, gia đình đã luôn ở bên tôi, an ủi,
động viên và chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn để tôi yên tâm và hoàn

thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm
2016


ĐẶNG BÁ TỎA
LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi :

- Phòng quản lý đạo tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội.
- Hội đồng chấm bảo vệ khóa luận tốt nghiệp năm 2016.
- Bộ Môn Y học hạt nhân - Trường Đại học Y Hà Nội.

Em xin cam đoan đã thực hiện quá tình làm khóa luận tốt nghiệp một
cách khoa học, trung thực và chính xác.
Các kết quả trong khóa luận là hoàn toàn khách quan từ quá trình nghiên
cứu và chưa từng được công bố và đăng tải trên bất cứ phương tiện nào.
Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2016
Sinh viên

Đặng Bá Tỏa


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đặc điểm cấu trúc, chức năng thận.........................................................3
1.1.1. Sơ lược cấu trúc nephron..................................................................3
1.1.2. Các chức năng sinh lý chính của thận...............................................4

1.1.3. Quá trình lọc ở cầu thận....................................................................4
1.1.4. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận.......................................6
1.1.5. Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận..........................................8
1.2. Đại cương về ung thư đại trực tràng.......................................................9
1.2.1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng....................................................9
1.2.2. Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng.....10
1.2.3. Chẩn đoán ung thư đại trực tràng....................................................11
1.2.4. Các phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay....................................13
1.2.5. Ung thư đại trực tràng giai đoạn IV................................................14
1.3. Y học hạt nhân thăm dò chức năng thận...............................................16
1.3.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu chức năng thận của kỹ thuật y học
hạt nhân..........................................................................................16
1.3.2. Thăm dò chức năng thận bằng ghi hình thận với Tc-99m-DPTA...17
1.3.3. Tình hình nghiên cứu chức năng thận bằng kỹ thuật y học hạt nhân....18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................20
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu.................................................................20
2.2.2. Thu thập các dữ liệu cận lâm sàng..................................................20


2.2.3. Nội dung nghiên cứu.......................................................................26
2.2.4. Xử lý số liệu....................................................................................26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢN NGHIÊN CỨU.................................................27
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu................................27
3.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân.............................................................27
3.1.2. Phương pháp bệnh nhân đã được điều trị........................................28
3.1.3. Phân nhóm bệnh nhân theo vị trí di căn..........................................28
3.2. Đặc điểm các chỉ số huyết học..............................................................29
3.3. Các chỉ số sinh hóa đánh giá chức năng thận........................................30

3.3.1. Đặc điểm điện giải đồ.....................................................................30
3.3.3. Đánh giá mức độ suy thận qua Creatinin máu................................32
3.4. Đánh giá một số thông số trên xạ hình thận chức năng........................32
3.5. Đánh giá mức độ suy thận trên xạ hình và xét nghiệm Creatinin máu. 36
3.6. Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng thận với các chỉ số huyết học36
3.7. Tương quan giữa xét nghiệm sinh hóa chức năng thận với xạ hình đánh
giá chức năng thận.................................................................................37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................38
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu...........................................38
4.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân.............................................................38
4.1.2. Vị trí cơ quan di căn xa của ung thư đại trực tràng giai đoạn IV....39
4.1.3. Các phương pháp điều trị bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV trước
chụp xạ hình thận chức năng...........................................................40
4.2. Đặc điểm của các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu đánh giá chức
năng thận...............................................................................................40
4.2.1. Đặc điểm xét nghiệm huyết học......................................................40
4.2.2. Đặc điểm các xét nghiệm chức năng thận và điện giải đồ..............41


4.3. Đặc điểm hình ảnh xạ hình thận chức năng của BN UTĐTT giai đoạn IV và
giá trị của xạ hình thận chức năng trong đánh giá chức năng thận............41
4.3.1. Chức năng tương đối của từng thận trên xạ hình............................41
4.3.2. Đặc điểm độ tập trung (ĐTT) phóng xạ từng thận trên kết quả
xạ hình............................................................................................42
4.3.3. Đặc điểm kết quả MLCT của từng thận xác định bằng xạ hình.....43
4.3.4. Đặc điểm đánh giá mức độ suy thận dựa trên chỉ số mức lọc cầu
thận đã hiệu chỉnh xác định trên xạ hình thận chức năng...............44
4.3.5. Đặc điểm đánh giá Tmax và T1/2 của từng thận dựa trên kết quả
chụp xạ hình thận chức năng...........................................................45
4.4. Đặc điểm so sánh đánh giá mức độ suy thận dựa trên chỉ số MLCT hiệu

chỉnh đo trên xạ hình và xét nghiệm Creatinin máu.............................46
4.5. Đánh giá Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng thận với các chỉ
số huyết học...........................................................................................47
4.6. Đánh giá Tương quan giữa xét nghiệm sinh hóa chức năng thận với xạ
hình đánh giá chức năng thận................................................................47
KẾT LUẬN....................................................................................................48
KIẾN NGHỊ...................................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADH

: Antidiuretic hormone

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh Viện

CT

: Computed Tomography

DCPX

: Dược chất phóng xạ

ĐTT

: Độ tập trung phóng xạ

Hb

: Hemoglobin

HĐPX

: Hoạt độ phóng xạ

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MLCT_xh

: Mức lọc cầu thận hiệu chỉnh đo trên xạ hình

SPECT

: Single Photon Emission Computed Tomography

T1/2

: Time of ½ Max

Tc-99m-DTPA

: Technetium 99m-Dietylene triamine pentaacetic acid

Tmax

: Time of Max

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân loại giai đoạn UTĐTT theo TNM………………………13

Bảng 2.1.

Phân độ mức đố thiếu máu trên huyết học................................26

Bảng 2.2.

Phân độ suy thận dựa trên mức lọc cầu thận và nồng độ creatinin
máu............................................................................................26

Bảng 3.1.

Các phương pháp bệnh nhân đã được điều trị..........................28

Bảng 3.2.

Các chỉ số xét nghiệm huyết học..............................................29

Bảng 3.3.

Điện giải đồ...............................................................................30

Bảng 3.4.

Các chỉ số sinh hóa khác đánh giá chức năng thận...................31

Bảng 3.5.

Đánh giá mức độ suy thận trên chỉ số creatinin máu................32

Bảng 3.6.

Chức năng tương đối của từng thận..........................................32

Bảng 3.7.

Độ tập trung (ĐTT) phóng xạ từng thận...................................33

Bảng 3.8.

MLCT của từng thận xác định bằng xạ hình và MLCT đã hiệu chỉnh. 33

Bảng 3.9.

Đánh giá Tmax của từng thận trên xạ hình...............................34

Bảng 3.10.

So sánh đánh giá mức độ suy thận dựa trên chỉ số MLCT hiệu
chỉnh đo trên xạ hình và xét nghiệm Creatinin máu.................36

Bảng 3.11.

Tương quan giữa nồng độ Ure,Creatinin, MLCT hiệu chỉnh trên
xạ hình với Hb, SLHC, SLBC, SLTC.......................................36

Bảng 3.12.

Tương quan giữa xét nghiệm sinh hóa chức năng thận với xạ
hình đánh giá chức năng thận...................................................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới....................................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................27
Biểu đồ 3.3. Phân nhóm bệnh nhân theo vị trí ung thư di căn......................28
Biểu đồ 3.4. Đánh giá mức độ suy thận dựa trên chỉ số MLCT đã hiệu chỉnh..34
Biểu đồ 3.5. Đánh giá T1/2 (phút) từng thận dựa trên kết quả xạ hình...........35

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Ghi hình thận chức năng.................................................................22

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là những tổn thương ác tính xuất phát
từ các lớp của thành đại trực tràng, nằm từ manh tràng đến trực tràng và là
bệnh rất thường gặp trong số các bệnh ung thư đường tiêu hóa [1]. Theo tổ
chức nghiên cứu ung thư quốc tế (Globocan 2012 – IARC), UTĐTT đứng vị
trí thứ 3 trong số các bệnh ung thư thường gặp với gần 1,4 triệu trường hợp
được chẩn đoán năm 2012, là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư
phổi [2]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại Hà nội, UTĐTT đứng thứ 2
trong số các bệnh ung thư đường tiêu hóa, đứng thứ 5 trong số các bệnh ung
thư ở cả 2 giới sau ung thư phổi, gan, dạ dày và ung thư vú ở nữ. Tỉ lệ mắc
bệnh chuẩn theo tuổi là 7,5/100.000 dân [3].
Chẩn đoán xác định bệnh ung thư đại trực tràng chủ yếu dựa vào nội soi
đại trực tràng, sinh thiết tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học. Để chẩn đoán
giai đoạn bệnh dựa vào siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng-lồng
ngực, cộng hưởng từ tiểu khung, xạ hình xương bằng máy SPECT hoặc
SPECT/CT [4].
Ung thư đại trực tràng giai đoạn IV là giai đoạn muộn của bệnh. Theo
phân loại TNM của AJCC 2010 thì UTĐTT ở giai đoạn IV khi có di căn xa
tới cơ quan khác (gan, phổi, xương,…). UTĐTT giai đoạn IV có tổn thương
nặng lan rộng chèn ép xâm lấn các tạng xung quanh (niệu quản, bàng quang,
…) và di căn tới các cơ quan khác trong cơ thể (gan, phổi, não, buồng trứng..)
ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan đó, dẫn đến có thể giảm hiệu quả
điều trị. Mức độ tổn thương của từng thận trong Ung thư đại trực tràng giai
đoạn IV cũng không giống nhau, vì vậy việc đánh giá chức năng từng thận là
cần thiết, vì nó giúp cho các nhà lâm sàng quyết định hướng can thiệp cho
bệnh nhân, điều trị tích cực cho mỗi thận, nhờ đó có thể bảo tồn và/hoặc cải

2

thiện triệu chứng cho từng thận, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân. Trong thực hành lâm sàng hiện nay phần lớn các phương pháp thăm dò
chức năng thận (xét nghiệm hóa sinh máu: urê, creatinin, điện giải đồ,…; xét
nghiệm huyết học; xét nghiệm nước tiểu; xác định độ thanh thải creatinin)
thường chỉ đánh giá chung chức năng của cả hai thận, không khảo sát được
từng thận. Đặc biệt Y học hạt nhân đang ứng dụng phương pháp ghi hình thận
chức năng thận với dược chất phóng xạ Tc-99m-DTPA (Technetium 99mDietylene triamine pentaacetic acid) như một xét nghiệm thường quy để đánh
giá chức năng lọc cầu thận. Phương pháp này còn cho phép đánh giá hình ảnh
động của thận, niệu quản, bàng quang vừa cho phép đánh giá nhanh, lượng hóa
tình trạng chức năng từng thận. Kỹ thuật tiến hành đơn giản, an toàn, nhanh
chóng, không gây phiên hà cho người bệnh và áp dụng được cho cả những
bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang.
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ về việc đánh giá chức
năng thận sử dụng phương pháp xạ hình thận chức năng bằng Tc-99m-DTPA
trên những bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn đoạn IV để lựa chọn
phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm xạ hình thận chức năng trên bệnh nhân
ung thư đại trực tràng giai đoạn IV”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm xạ hình thận chức năng trên bệnh nhân ung thư đại
trực tràng giai đoạn IV.
2. Bước đầu tìm mối tương quan giữa kết quả xạ hình thận chức năng
với các xét nghiệm đánh giá chức năng thận trên bệnh nhân ung thư đại trực
tràng giai đoạn IV.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm cấu trúc, chức năng thận
1.1.1. Sơ lược cấu trúc nephron
Đơn vị giải phẫu và chức năng thận là nephron,khi mô tả chức năng của
một nephron cũng là mô tả chức năng thận [5]. Mỗi thận chứa khoảng 1-1,3
triệu nephron. Nephron gồm cầu thận và ống thận. Máu đi vào cầu thận qua
tiểu động mạch đến và rời khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi. Cầu thận là
một búi mao mạch gồm trên 50 nhánh mạch song song. Các mao mạch nối
với nhau và được bao bọc trong bao Bowman. Ống thận gồm ống lượn gần,
quai Henle, ống lượn xa và ống góp. Cầu thận và ống lượn gần nằm ở vùng
vỏ của thận. Quai Henle nằm trong khối thận. Một số quai Henle đi vào tận
vùng đáy của tủy thận. Quai Henle gồm 2 nhánh, nhánh xuống và nhánh lên.
Thành của nhánh xuống và phần dưới nhánh lên rất mỏng, gọi là đoạn mỏng
của quai. Khi nhánh lên của quai Henle quay lại vùng vỏ thận thì thành ống
dày lên như những phần khác của ống thận,đó là đoạn dày của quai. Ống lượn
xa cũng nằm trong vùng vỏ thận. Tại đây, khoảng 8 ống lượn xa hợp lại thành
ống góp vùng vỏ. Rồi ống góp rời vùng vỏ đi sâu vào vùng tủy để thành ống
góp vùng tủy. Sau đó các ống góp họp lại thành những ống góp lớn hơn đi
suốt qua vùng tủy song song với quai Henle. Các ống góp lớn đổ vào bể thận.
Mỗi ống này nhận nước tiểu của khoảng 4000 nephron. Xung quanh hệ thống
ống thận có mạng lưới mao mạch phong phú gọi là mạng lưới mao mạch
quanh ống. Máu khi qua cầu thận sẽ theo tiểu động mạch đi qua mạng lưới
mao mạch quanh ống. Từ những phần sâu của mạng lưới này, các quai mạch
chia ra nhánh dài gọi là nhánh thẳng đi sâu vào vùng tủy đến tận gai thận. Sau

4

đó chúng quay trở lại vùng vỏ và vận chuyển máu vào tĩnh mạch vùng vỏ. Bộ
máy cầu thận gốm các tế bào cạnh cầu thận ở thành tiểu động mạch đến và
các tế bào biểu mô đậm đặc gọi là macula densa ở đoạn đầu ống lượn xa.
1.1.2. Các chức năng sinh lý chính của thận
Điều chỉnh cân bằng nội môi qua duy trì nước, điện giải và toan kiềm.
Loại trừ sản phẩm cặn bã chuyển hóa và chất độc nội, ngoại sinh khác. Điều
chỉnh huyết áp qua hệ renin-angiotensin-aldosterol và prostaglandin. Sản xuất
erythropoietin giúp tạo hồng cầu.
Tham gia điều hòa chuyển hóa calci, phosphor qua sản xuất 1,25
dihydroxy cholecalciferol và tân tạo glucose từ acid amin và từ các tiền thân
khác [5],[6].
Để thực hiện chức năng tạo nước tiểu tại các nephron luôn xảy ra 2 quá
trình: quá trình lọc ở cầu thận và quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận [5].
1.1.3. Quá trình lọc ở cầu thận
Dịch lọc có thành phần tương tự huyết tương nhưng có rất ít protein
(bằng 1/24 protein của huyết tương). Lưu lượng lọc cầu thận (mức lọc cầu
thận) là lượng dịch lọc được tạo ra trong một phút ở toàn bộ nephron của cả 2
thận. Ở người bình thường, lưu lượng này khoảng 125ml/phút.
1.1.3.1. Cơ chế lọc qua màng cầu thận
Quá trình lọc ở cầu thận chịu ảnh hưởng của những áp lực sau:
Áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận (PH), có trị số bằng 60
mmHg, có tác dụng đẩy dịch vào bao Bowman.
Áp suất thủy tĩnh của bao Bowman (PB) khoảng 18 mmHg, có tác
dụng đẩy dịch vào mao mạch, do đó ngăn cản sự lọc.


5

Áp suất keo của mao mạch cầu thận (PK): ngăn cản sự lọc, có giá trị
trung bình khoảng 32 mmHg.
Áp suất lọc (PL) là áp suất có tác dụng đẩy dịch lọc qua màng cầu thận.
PL = PH – (PB + PK) = 60 – (18 + 32) = 10 mmHg
Hệ số lọc là tỷ lệ giữa lưu lượng lọc và áp suất lọc.
Kf = 125 ml/phút/10 mmHg = 12,5ml/phút/mmHg
1.1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng lọc
Từ công thức của áp suất lọc ta thấy ba yếu tố quyết định lưu lượng lọc
là áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận, áp suất của huyết tương và áp
suất thủy tĩnh trong bao Bowman. Tất cả những điều kiện nào ảnh hưởng đến
3 yếu tố trên sẽ ảnh hưởng đến lưu lượng lọc. Đó là:
+ Ảnh hưởng của lưu lượng máu qua thận: lưu lượng máu qua thận
tăng thì lưu lượng lọc cũng tăng và ngược lại.
+ Ảnh hưởng của co tiểu động mạch đến: co tiểu động mạch đến làm
giảm áp suất trong mao mạch cầu thận nên lưu lượng lọc giảm.
+ Ảnh hưởng của co tiểu động mạch đi: co mạnh và kéo dài làm huyết
tương bị giữ lại ở cầu thận và bị lọc nhiều hơn làm áp suất keo trong mao
mạch cầu thận tăng cao, kết quả lưu lượng lọc giảm dù áp suất trong mao
mạch cầu thận tăng.
1.1.3.3. Điều hòa lưu lượng lọc cầu thận và lưu lượng máu thận
Lưu lượng máu đến thận và lưu lượng lọc cầu thận luôn được giữ hằng
định nhờ những cơ chế điều hòa ngược tại chỗ bên trong thận.
Cơ chế làm giãn tiểu động mạch đến: Khi lưu lượng lọc cầu thận giảm
thấp, sự tái hấp thu Na+ và Cl- ở quai Henle tăng, làm cho nồng độ các ion này


6

ở macula densa giảm đi. Các tế bào macula densa phát ra tín hiệu làm giãn
tiểu động mạch đến làm cho lưu lượng lọc tăng trở lại mức bình thường.

Co tiểu động mạch đi: Sự giảm nồng độ Na + và Cl- ở macula densa
cũng làm cho các tế bào cạnh cầu thận giải phóng renin hoạt động. Renin xúc
tác quá trình tạo angiotensin II. Angiotensin II làm co các tiểu động mạch đi
và tăng lưu lượng lọc ở cầu thận trở lại bình thường.
Hai cơ chế trên hoạt động đồng thời làm cho lưu lượng lọc ở cầu thận
duy trì ở mức hằng định, mặc dù huyết áp (HA) có thay đổi từ 75-165 mmHg.
1.1.4. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận
1.1.4.1. Sự tái hấp thu và bài tiết các chất ở ống lượn gần
Tái hấp thu ion Na+: khoảng 67% ion Na+ được tái hấp thu ở ống lượn
gần: Bơm Na+, K+- ATPase khu trú ở mặt bên và mặt đáy tế bào biểu mô có
tác dụng bơm Na+ từ tế bào ra dịch kẽ và bơm K + từ dịch kẽ vào tế bào. Na+
đồng vận chuyển với glucose, acid amin từ lòng ống vào trong tế bào biểu mô
nhờ các protein mang.
Ion Cl- được khuếch tán thụ động theo Na+ để duy trì sự trung hòa về điện.
Ion K+ được tái hấp thu theo cơ chế đồng vận chuyển với Na+.
Ion HCO3- được tái hấp thu gián tiếp qua CO2.
Urê được tái hấp thu thụ động cùng nước,một nửa còn lại bài xuất theo
nước tiểu.
Nước được tái hấp thu thụ động cùng với Na+ và Cl- theo lực thẩm
thấu. Khoảng 67% nước được tái hấp thu ở ống lượn gần.


7

Các chất dinh dưỡng: glucose, protein, acid amin, ion acetoacetate và
các vitamin được tái hấp thu hoàn toàn ở ống lượn gần theo cơ chế vận
chuyển tích cực.
Urê, ion urat, sulphat, phosphate, nitrat một phần được tái hấp thu, một
phần bài xuất ra nước tiểu.
Ion H+ và creatinin không được tái hấp thu, chỉ có bài tiết.

1.1.4.2. Sự tái hấp thu ở quai Henle
Khoảng 25% ion Na+, K+, Cl- và 15% nước được tái hấp thu.
1.1.4.3. Sự tái hấp thu và bài tiết ống lượn xa
Tái hấp thu Na+: khoảng 5% natri được tái hấp thu, tốc độ tái hấp thu
Na+ được kiểm soát bởi nồng độ aldosterol trong máu.
Bài tiết K+: ở đoạn cuối của ống lượn xa và ống góp vùng vỏ có các tế
bào chính có khả năng bài tiết một lượng rất lớn ion K+.
Bài tiết H+: các tế bào nâu của ống lượn xa có khả năng bài tiết H+
theo cơ chế vận chuyển tích cực nguyên phát.
Tái hấp thu nước: phụ thuộc vào nồng độ ADH (antidiuretic hormone)
của huyết tương. ADH làm tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp.
Khoảng 10% nước của dịch lọc cầu thận được tái hấp thu ở ống lượn xa.
1.1.4.4. Tái hấp thu và bài tiết ở ống góp
Tái hấp thu khoảng 9% nước của dịch lọc cầu thận, phụ thuộc nồng độ
ADH huyết tương.
Tế bào biểu mô ống góp có khả năng bài tiết ion H+ theo cơ chế vận
chuyển tích cực nguyên phát, do vậy có vai trò trong việc điều hòa cân bằng
toan kiềm của cơ thể.


8

1.1.5. Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận
1.1.5.1. Xét nghiệm nước tiểu thông thường
Đánh giá đại thể nước tiểu [7]: thể tích, màu sắc, mùi nước tiểu. Xét
nghiệm vi thể tìm: hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô, tinh thể, trụ hình, vi
khuẩn, ký sinh trùng trong nước tiểu.
1.1.5.2. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm sinh hóa máu: urê, creatinin, điện giải đồ, pH máu.
Xét nghiệm huyết học: thận sản xuất erythropoietin để tạo hồng cầu, huyết

sắc tố, hematocrit vẫn là những thông số tham khảo đánh giá chức năng thận [6].
1.1.5.3. Các xét nghiệm khác
Chụp thận thuốc (UIV).
Chụp Cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, chụp cộng hưởng từ (MRI).
Soi bàng quang chất màu, siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu quản bể thận
ngược dòng.
Trong thực hành lâm sàng hiện nay người ta thường sử dụng các
nghiệm pháp thăm dò chức năng thận như: đo mức lọc cầu thận, đo khả năng
cô đặc của ống thận [7].
* Đo mức lọc cầu thận
Người ta đo mức lọc cầu thận thông qua việc xác định độ thanh thải
(clearance) của một chất qua thận. Clearance huyết tương của một chất là khả
năng thận có thể lọc sạch chất đó khỏi huyết tương trong thời gian một phút.
Công thức tính độ thanh thải [1], [3]: C = U/P x V và được hiệu chỉnh từ diện
tích da của bệnh nhân (S m2) về diện tích da của người chuẩn (1,73 m2) theo
công thức:


9

C hiệu chỉnh = C x (1,73 m2)
Với C là độ thanh thải của một chất (ml/phút), U là nồng độ chất đó
trong nước tiểu (mg/dl hoặc mmol/l), P là nồng độ chất đó trong huyết tương
(mg/dl hoặc mmol/l), V lưu lượng nước tiểu (ml/phút), S m 2 là diện tích da
của bệnh nhân được tính từ chiều cao và cân nặng.
Độ thanh thải Inulin (Cin): Cin là tiêu chuẩn vàng để đo mức lọc cầu
thận. BÌnh thường Cin 120 ± 10ml/phút ở nam,110 ± 15 ml/phút ở nữ và giảm
theo tuổi (giảm 1ml/phút/tuổi kể từ sau 30 tuổi).
Độ thanh thải creatinin nội sinh (Ccr): là xét nghiệm cơ bản thăm dò
chức năng thận trong lâm sàng. Ccr đánh giá mức lọc cầu thận nhất là trong

phạm vi mà tăng creatinin huyết tương không tương xứng với giảm Ccr.
* Đo khả năng cô đặc của ống thận
Đo tỷ trọng nước tiểu: tỷ trọng nước tiểu dao động khoảng 1,003 –
1,035, bình thường 1,015 – 1,025, phụ thuộc vào tình trạng nước của cơ thể.
Đo áp suất thẩm thấu nước tiểu: bình thường có áp suất thẩm thấu nước
tiểu trung bình 600 mosm/kg H20 (có thể cô đặc tới 1200 mosm/kg H 20 hoặc
pha loãng tới 10 mosm/kg H20) để duy trì áp suất thẩm thấu huyết tương hằng
định trong phạm vi 280 – 295 mosm/kg H20.
Độ thanh thải thẩm thấu (Cosm) và độ thanh thải nước tự do (CH20).
1.2. Đại cương về ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh ung thư thường gặp đứng
thứ 2 trong các loại ung thư đường tiêu hóa.
1.2.1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng
1.2.1.1. Trên thế giới


10

Ung thư đại trực tràng là bệnh hay gặp ở các nước phát triển. Tỷ lệ mắc
cao ở các nước Bắc Mỹ, Tây Âu, Đông Âu. Tỷ lệ mắc thấp ở các nước châu
Phi, châu Mỹ La Tinh, châu Á nhưng bệnh có xu hướng gia tăng. Bệnh hay gặp
ở những người trên 45 tuổi và tỷ lệ mắc tăng gấp đôi sau mỗi thập kỷ.Ước tính
hàng năm trên toàn thể giới có khoảng 780.000 ca mới mắc và hơn 440.000 ca tử
vong vì bệnh này. Nếu tính riêng UTĐT, tại Mỹ hang năm có hơn 130.000 ca
đứng thứ hai hang năm về số ca tử vong sau ung thư phổi [8], [9].
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Ở nước ta, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ngày càng tăng dần. Theo
kết quả ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-2004 cho thấy ung thư đại
trực tràng đứng hàng thứ tư ở cả hai giới, ở nam là 13,9/100.000 dân, ở nữ là
10,1/100.000 dân.

Hội thảo phòng chống ung thư quốc gia lần thứ 13 tổ chức tại Huế
tháng 6 năm 2006, theo báo cáo của các tác giả Nguyễn Bá Đức và các cộng
sự về tình hình ung thư ở việt Nam giai đoạn 2001-2004 qua ghi nhận tại 5
tỉnh thành ở Việt Nam thì tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng
tại Hà Nội là 13,9/100.000,tại Cần Thơ là 15,5/100.000 dân [10], [11].
1.2.2. Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng
Các yếu tố môi trường, yếu tố gen và một số bệnh có vai trò trong sinh
UTĐTT.
Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
- Chế độ ăn nhiều mỡ động vật, đạm,thịt, thịt hun khói, thực phẩm lên men,
mốc có chứa nhiều nitrosamine và aflatoxin làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư.


11

- Một số chất khác như vitamin A,D,E và calcium có tác dụng làm giảm
mắc ung thư đại trực tràng.Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò
quan trọng trong ung thư đại trực tràng [3], [12].
Yếu tố di truyền,gen ung thư
- Bệnh đa polyp di truyền (Familial Adenomatous Polyposis-FAP) [13].
- Hội chứng Peutz-Jegher
- Hội chứng Garder: Đa polyp kèm theo u thần kinh đệm.
- Hội Chứng ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp
(Hereditary nonpyposis colorectal – HNPCC) [14], [15].
- Gen sinh ung thư và gen kháng u.
Các tổn thương tiền ung thư
- Các u tuyến lành tính (polyp)
- Viêm loét đại trực tràng chảy máu [3].
- Bệnh Crohn đại tràng [3].
1.2.3. Chẩn đoán ung thư đại trực tràng

1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
UTĐTT thường có biểu hiện âm thầm với diễn tiến qua nhiều năm
không có triệu chứng hay chỉ có thay đổi nhẹ về thói quen đi cầu. Triệu chứng
thường có khác nhau tùy thuộc vị trí của khối u như: đau bụng, táo bón, ỉa
lỏng hay ỉa ra máu, tắc ruột hay bán tắc ruột, biến chứng thiếu máu. Sờ thấy
khối u ở hố chậu phải, mạn sườn phải ít khi sờ thấy hố chậu trái hay thăm trực
tràng thấy khối u là dấu hiệu bệnh đã giai đoạn tiến triển làm cho điều trị khó
khan và ít có kết quả [3], [16], [17].
1.2.3.2. Các thăm dò cận lâm sàng


12

+ Soi đại tràng sigma: thủ thuật đơn giản, nhanh chóng giúp phát hiện
2/3 đến 3/4 các trường hợp UTĐTT khi có biểu hiện hội chứng lỵ. Nó còn
giúp sinh thiết hoặc cắt bỏ u khi có thể hoặc điều trị cầm máu tại chỗ [18].
+ Soi đại tràng toàn bộ: Là phương tiện chẩn đoán rất tốt giúp phát hiện
vị trí tổn thương cũng như sinh thiết để chẩn đoán mô học [18].
+ Siêu âm nội soi, CT Scanner, chụp cộng hưởng từ: Là phương tiện
chẩn đoán tốt các tổn thương khu trú dưới niêm mạc cũng như để phát hiện di căn
vào các cơ quan kế cận, giúp chẩn đoán giai đoạn TNM [18], [19].
+ Chụp khung đại tràng có Baryt: Phát hiện các khối u có đường kính >
2 cm, với các hình ảnh loét sùi, hình ảnh chit hẹp lòng đại tràng không đều
hình lõi táo. Trường hợp khối u nhỏ < 1 cm thì cần dùng kỹ thuật chụp đối
quang kép [18].
+ Công thức máu: Hồng cầu, Hb giảm khi có thiếu máu.
+ Sắt huyết thanh: Giảm khi thiếu máu do thiếu sắt.
+ Các chất chỉ điểm ung thư: CEA và CA-199 trong đó CEA rất có giá
trị trong tiên lượng bệnh và theo dõi tái phát [20].
1.2.3.3. Phân loại UTĐTT

Hầu hết UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến,chiếm tỷ lệ 90-95%,ngoài ra
còn có một số loại mô học khác.
Phân loại UTĐTT giai đoạn theo TNM của AJCC(2010) [21],[22],[23]:
T: U nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ hay xâm lấn tổ chức dưới niêm mạc
T1: U xâm lấn dưới niêm mạc (submucosa)
T2: U xâm lấn cơ niêm (muscularis propria)


13

T3: U xâm lấn qua lớp cơ niêm mạc tới lớp dưới thanh mạc; hay tới tổ
chức quanh đại tràng không có phúc mạc phủ hay tổ chức cạnh đại tràng.
T4: U xâm lấn trực tiếp tới các cơ quan hay cấu trúc khác và /hoặc ăn
xuyên phúc mạc.
N: Hạch bạch huyết vùng
Nx: Không thể đánh giá được hạch bạch huyết vùng
N0: Không di căn hạch vùng.
N1: Di căn tới 1 đến 3 hạch vùng.
N2: Di căn tới ≥ 4 hạch vùng
M: Di căn xa
Mx: Không thể đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTĐTT theo TNM
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB

IIIA
IIIB
IIIC
IV

Tis N0 M0
T1-2 N0 M0
T3 N0 M0
T4 N0 M0
T1-2 N1 M0
T3-4 N1 M0
Bất kỳ T N2 M0
Bất kỳ T bất kỳ N M1

1.2.4. Các phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay


14

- Phẫu thuật: là phương pháp điều trị triệt căn trong UTĐTT. Nguyên
tắc phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo, vét
hạch vùng, lập lại lưu thông đường tiêu hóa. Tùy vị trí khối u ở đại tràng hay
trực tràng mà có các phương pháp phẫu thuật khác nhau [3], [18].
- Xạ trị: là phương pháp dùng tia phóng xạ để tiêu diệt tế bào ung thư, và
ngăn chúng phát triển.
- Hóa trị: được chỉ định đối với ung thư đại tràng và trực tràng cao. Hóa
trị bao gồm hóa trị bổ trợ, hóa trị tạm thời và hóa trị tại chỗ. Phác đồ hóa trị
bổ trợ thường sử dụng là một trong các phác đồ: hóa trị cho các trường hợp
hóa trị hoặc xạ trị trước mổ, hóa trị cho các trường hợp không hóa trị trước
mổ và phác đồ hóa xạ trị đồng thời [3], [18].

- Liệu pháp miễn dịch: kháng thể đơn dòng 17-1A edrecolomab
(Panorex) đang được thử nghiệm nhằm giúp hệ miễn dịch cơ thể tấn công và
tiêu diệt tế bào ung thư.
1.2.5. Ung thư đại trực tràng giai đoạn IV
Ung thư đại trực tràng giai đoạn IV là giai đoạn muộn của bệnh. Theo
phân loại của Dukes thì giai đoạn IV thuộc giai đoạn Dukes D. Theo phân loại
TNM của AJCC 2010 thì UTĐTT ở giai đoạn IV khi có di căn xa.
Di căn xa hay còn gọi là ung thư thứ phát, là tình trạng các tế bào ung thư
di chuyển và phát triển thành những ổ ung thư mới tại những mô hay cơ quan
xa nơi có ung thư nguyên phát. Đây là một trong những hiện tượng sinh học
chủ yếu của ung thư. Khi có di căn xa nghĩa là tế bào ung thư đã vượt qua giai
đoạn tại chỗ và xâm nhập vào hệ thống tuần hoàn toàn thân. Các bệnh nhân
ung thư chủ yếu chết vì di căn xa chứ không phải ung thư nguyên phát. Theo
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, ung thư đại trực tràng có tỉ lệ di căn xa khoảng
20% và tỉ lệ sống 5 năm ước tính khoảng 10% [24]. Nguyễn Văn Hiếu khi