NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của MONITORING CHẨN đoán SUY THAI cấp TRONG CHUYỂN dạ tại BỆNH VIỆNPHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ t92016 – t92017

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU TRANG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA MONITORING
CHẨN ĐOÁN SUY THAI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TỪ T9/2016 – T9/2017
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Thị Thanh Vân

HÀ NỘI - 2016


2

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BVPSTƯ
NCKD
HA
TSG
NICHD
NST

NTT
NTTCB
NTTLT
RBN
RTĐ
TB
TC
TT
ACOG 2009

Bệnh viện Phụ sản trung ương
Nhịp chậm kéo dài
Huyết áp
Tiền sản giật
National Institute of Child Health and Human
Development Reseach Planning Workshop (Hội thảo
của viện sức khỏe trẻ em quốc gia và kế hoạch nghiên
cứu phát triển người)
Non Stress Test (thử nghiệm không đả kích)
Nhịp tim thai
Nhịp tim thai cơ bản
Nhịp tim thai liên tục
Rau bong non
Rau tiền đạo
Trung bình
Tử cung
Tim thai
The Americal congress of Obstetric and Gynecology
( hội nghị sản phụ khoa Mỹ 2009)

RCOG

Royal college of Obstetric and Gynecology
( Trường đại học Phụ sản Hoàng gia)

BE

Kiềm dư (base excess)

EFM

Electronic fetal monitor ( Theo dõi tim thai điện tử)

FIGO

International federation of obstetric and gynecology
( Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế )

SuyDD

Suy dinh dưỡng


3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thai là một tình trạng đe dọa sinh mạng thai, sức khỏe thai và tương
lai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này[1]. Vì thế phát hiện sớm
những trường hợp suy thai là một nhiệm vụ quan trọng của người thầy thuốc
sản khoa để cho ra đời một đứa trẻ khỏe mạnh.
Có hai loại suy thai: suy thai mãn và suy thai cấp trong chuyển dạ. Suy
thai mãn là tình trạng thiếu oxy, dinh dưỡng cho thai từ khi còn là bào thai
gặp trong những thai nghén có nguy cơ cao. Tử vong do suy thai mãn thường
gặp khi chuyển dạ, xuất hiện một tình trạng suy thai cấp trên nền một suy thai
mãn. Suy thai cấp là hậu quả của sự rối loạn trao đổi khí giữa mẹ và con trong
lúc chuyển dạ làm cho thai bị thiếu oxy. Suy thai cấp trong chuyển dạ là
nguyên nhân của 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh[1]. Theo nghiên cứu của
Hyattsvill tại Hoa kỳ năm 1994, tỷ lệ suy thai cấp là 42,9/1000 trẻ[2]. Tỷ lệ tử
vong vì suy thai cấp tính là 17,3/100.000 trẻ đẻ ra sống. Nghiên cứu của Phạm
Thị Thanh Mai năm 1998 tại BV PSTW, tỷ lệ trẻ đẻ ra ngạt là 1%.[3]
Từ thập kỷ 50, máy Monitor sản khoa đã được áp dụng để theo dõi sự
thay đổi của nhịp tim thai trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ để phát
hiện những trường hợp suy thai. Trong thực tế, nhiều trường hợp có biểu hiện
bất thường trên biểu đồ theo dõi nhịp tim thai liên tục và được chẩn đoán là
suy thai cấp nhưng khi trẻ đẻ ra lại có chỉ số Apgar bình thường. Theo Phạm
Văn Oánh, trong số 236 trường hợp mổ lấy thai vì suy thai tại Bệnh viện phụ
sản trung ương năm 2000 thì chỉ có 175 trường hợp mổ là hợp lý[4]. Vì vậy,
việc nghiên cứu các dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chẩn đoán suy thai
là rất cần thiết để hạn chế các trường hợp mổ lấy thai không hợp lý. Gần đây

nhiều tác giả nước ngoài như Sameshima (2004), William (2003), Freeman


6

(2003)… đã đi sâu vào phân tích các dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định
chẩn đoán suy thai. Tại Việt Nam chưa thấy có những nghiên cứu đầy đủ về
vấn đề này. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu giá trị của
monitoring chẩn đoán suy thai cấp trong chuyển dạ tại bệnh viện phụ sản
trung ương từ T9/2016 đến T9/2017 ” này nhằm mục tiêu.
Mục tiêu của đề tài
1.

Nghiên cứu giá trị của các dấu hiệu bất thường trên monitoring chẩn

2.

đoán suy thai cấp trong chuyển dạ.
Nhận xét thái độ xử trí suy thai cấp trong chuyển dạ tại Bệnh viện
phụ sản trung ương


7

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. SUY THAI

1.1.1. Khái niệm về suy thai
Suy thai là suy giảm hoạt động của thai về chức phận và khả năng tồn tại
thường do thiếu oxy, biểu hiện bằng nhịp TT quá nhanh, quá chậm, không
đều, nước ối có phân su, pH máu của thai thấp.[5]
Suy thai xảy ra trong khi có thai thường không đột ngột gọi là suy thai
mãn, thường có liên quan đến vấn đề dinh dưỡng của thai. Trái lại suy thai
xảy ra trong quá trình chuyển dạ thường là cấp tính. Các trường hợp suy thai
mãn có thể nhanh chóng trở thành suy thai cấp tính trong chuyển dạ.
Suy thai trong chuyển dạ chiếm tỉ lệ không cao nhưng là nguyên nhân
quan trọng dẫn đến tử vong chu sinh. Suy thai còn dẫn đến bại não và chậm
phát triển trí tuệ ở trẻ em, 8-15% trường hợp bại não ở trẻ em do suy thai
trong chuyển dạ gây nên. Ngoài ra, suy thai còn làm tăng tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ
sơ sinh, đòi hỏi những chăm sóc hồi sức tốn kém về sức lực và kinh tế.
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn tử cung -rau [1]
•

Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ)
Máu của mẹ theo động mạch xoắn và nhánh tận của nó đổ vào hồ huyết.
Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thời
cùng một lúc. Những động mạch xoắn phải đi qua lớp cơ tử cung dày mới tới
được các nhung mao. Áp lực trung bình của máu đến hồ huyết là 25 mmHg,
trong khi ở động mạch xoắn là 70 - 80mmHg. Áp lực máu giữa các gai rau là
10mmHg. Áp lực trong tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hồ huyết là 3 - 8 mmHg.


8

Đây là một hệ thống huyết động có áp lực thấp nhưng cũng đủ sức làm lưu
thông và trộn lẫn các dòng máu trong hồ huyết. Sức cản của mạch máu ở bánh
rau là thấp. Thể tích của hồ huyết là 150ml đến 250ml. Khi thai nghén ở quý

3, lưu lượng máu mẹ đi vào hồ huyết là 135± 47ml/phút/100g rau.
•

Tuần hoàn gai rau (phía thai)
Dòng máu thai đi qua bánh rau ước tính là 500ml/ phút. Lưu lượng máu ở
dây rốn là vào khoảng 180ml - 200ml/ phút/ kg thân trọng thai. Lưu lượng máu
qua dây rốn chiếm khoảng 40% cung lượng tim thai ở cuối thời kỳ thai nghén.
Hầu hết các tác giả đều nhất trí rằng xấp xỉ 85% lượng máu tới TC dùng
để cung cấp cho tuần hoàn rau thai và khoảng 15% cung cấp cho cơ TC phía
ngoài bánh rau. Trong lâm sàng, tuần hoàn rau thai có thể đạt tối đa khi người
mẹ nghỉ ngơi ở tư thế nằm nghiêng.
1.1.3. Sinh lý bệnh suy thai cấp tính trong chuyển dạ[1, 6]

•

Giảm tỷ lệ oxy tới bánh rau

-

Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý ( bệnh tim, bệnh
phổi) : làm giảm nồng độ oxy trong máu mẹ, thai nhi bị thiếu oxy trường diễn
gây suy thai mãn.

-

Thiếu oxy do tư thế: Những thay đổi tư thế của mẹ có thể làm giảm dòng máu
tới TC ít nhất bởi hai cơ chế: Khi nằm ngửa, cơn co TC sửa lại tư thế quay
phải của TC, có thể làm cho TC chèn ép lên động mạch chủ và động mạch
chậu gốc làm cho lưu lượng hồ huyết giảm đi (hiệu ứng Poseiro), ngoài ra nó
còn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm cho dòng máu về tim giảm đi. Hiện

tượng này có thể giảm lưu lượng tim, giảm HA của mẹ và làm giảm dòng máu
tới TC. [7]


9

-

Giảm tuần hoàn tử cung rau trong thai nghén nguy cơ cao : mẹ tăng huyết áp,
bất thường động mạch tử cung…. làm giảm lượng máu đến nuôi thai, gây suy
thai.

•

Giảm lưu lượng máu giữa dây rau và thai

-

Các nguyên nhân do chuyển dạ: cơn co tử cung bất thường, chuyển dạ kéo
dài: Cơn co tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể. Ban đầu, tăng áp
lực trong cơ tử cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, trong khi tuần hoàn
động mạch tiếp tục hoạt động. Hậu quả là máu bị dồn ứ lại trong hồ huyết.
Khi áp lực ở cơ tử cung đạt 30 đến 55mmHg thì tuần hoàn động mạch bị
ngừng lại, lúc này trao đổi khí trong hồ huyết được thực hiện với máu nghèo
dần oxy. Bình thường tuần hoàn tử cung rau bị ngừng trong cơn co tử cung từ
10 đến 20 giây và thai nhi chịu đựng tốt. Các rối loạn cơn cơ tử cung ( quá
mau, quá mạnh) sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết. Những bệnh
nhân RBN có thể có tăng trương lực TC và giảm dòng máu đến rau thai gây
ra thiếu oxy cho thai.[1]

-

Giảm diện tích trao đổi của bánh rau: rau bong non, rau tiền đạo, bánh rau
thoái hóa: Bất cứ yếu tố nào làm giảm diện tích trao đổi của bánh rau cũng
làm tăng nguy cơ thiếu oxy cho thai, trong đó một ví dụ điển hình là RBN.[8]

-

Thay đổi huyết áp của mẹ :
Hội chứng tăng huyết áp của mẹ có thể dẫn đến giảm dòng máu đến các
gai rau, do vừa co mạch cấp tính vừa do xơ hóa mạch máu (trong THA mãn
tính) dẫn đến những thay đổi cung cấp máu của động mạch TC.[9]
Tụt HA : Mức độ giảm lưu lượng máu ở hồ huyết có liên quan với mức
độ tụt HA. Nếu tụt HA vừa phải chỉ làm giảm nhẹ lưu lượng hồ huyết. Tới
một ngưỡng nào đó của HA, lưu lượng hồ huyết tụt đột ngột vì tăng sức cản
mạch máu ngoại vi.


10

- Bất thường về dây rốn: dây rốn thắt nút, sa dây rốn, u dây rốn, dây rốn
bị chèn giữa phần thai và tử cung, dây rốn bám màng, làm giảm hoặc tắc
nghẽn hoàn toàn dòng máu đến nuôi thai gây suy thai.[1]
-

Chảy máu ở mẹ: người ta chưa có tài liệu cụ thể ở người. Trên động vật thí
nghiệm người ta thấy: Mất máu tới 15% thể tích máu sẽ làm giảm áp lực động
mạch 10% và làm giảm 20% lưu lượng hồ huyết. Mất 30% thể tích máu làm
giảm 65% lưu lượng ở hồ huyết

-

Mẹ làm việc, hoạt động thể lực quá sức: làm giảm lưu lượng máu ở các tạng
và hồ huyết vì đã tăng cường một phần thể tích máu đến cơ , da

-

Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý dẫn đến co thắt động
mạch tử cung làm giảm máu đến hồ huyết

-

Do thai: Thiếu máu do chảy máu tĩnh mạch Benkiser, do thai non tháng, thai
già tháng, thai chậm phát triển…
1.1.4. Các đáp ứng của thai với tình trạng thiếu oxy.[10, 11]
Khi thiếu oxy ở giai đoạn đầu, thai có thể phản ứng bằng cách:

-

Giảm tiêu thụ oxy. Mức tiêu thụ oxy của thai có thể giảm 50% và có thể duy
trì trong thời hạn khoảng 45 phút. Nếu tình trạng thiếu oxy chấm dứt thai có
thể trở lại hoàn toàn bình thường.

-

Điều chỉnh sự phân phối oxy, ưu tiên phân phối oxy cho cơ quan quan trọng
như tim, não, gan và giảm nồng độ oxy ở da và ruột.

-

Thiếu oxy đến ruột làm tăng nhu động ruột của thai nhi làm bài tiết phân su.
Thiếu oxy đến da thai nhi gây bong da.
Tổng lưu lượng tim sẽ được duy trì tương đối ổn định nếu thiếu oxy ở
mức độ trung bình. Nhưng nếu thiếu oxy ở mức độ nặng hơn, lưu lượng tim
sẽ giảm.
Thiếu oxy ở giai đoạn cuối:


11

- Sự giảm lưu lượng tim dẫn đến giảm HA và cuối cùng làm giảm dòng
máu lên não thai nhi. Sự kháng trở của mạch não có thể giảm ít nhất 50% cho
phép với lượng cung cấp oxy giảm tối đa. Nếu thiếu oxy còn tổn hại đến giảm
HA động mạch, sự giảm kháng trở của mạch không thể duy trì được dẫn đến
giảm đáng kể dòng máu đến não và có thể dẫn đến hoại tử trong não thai.
- Ngoài ra còn có những đáp ứng rất quan trọng để bảo về sự toàn vẹn
của hệ thống thần kinh trong tình trạng thiếu oxy. Đó là:
+ Thai tiêu thụ những chất có năng lượng cao trong quá trình thiếu oxy
cục bộ thấp hơn so với trẻ đủ tháng và người lớn.
+ Não thai nhi có khả năng sử dụng nhóm lactate và keton để sản sinh
năng lượng.
+ Có sự chống cự tương đối của cơ tim thai đối với tình trạng thiếu oxy
cục bộ.
+ Vai trò bảo vệ tiềm tàng của hemoglobin thai thông qua vai trò vận
chuyển oxy của hemoglobin.
Qua những đáp ứng trên với tình trạng thiếu oxy, thai được bảo vệ đáng
kể để tránh khỏi những thương tổn thần kinh, thậm chí với tình trạng thiếu
oxy nặng, hầu hết những thai này đều sống sót mà không có hoặc có rất ít
những tổn thương thần kinh.
1.1.5. Một số thăm dò đánh giá tình trạng thai trước khi sinh[6, 10]

1.1.5.1. Vi định lượng máu thai:
Xác định trị số có liên quan đến cân bằng kiềm toan của thai: Độ pH, áp
suất từng phần oxy, C02, dự trữ kiềm, là phương pháp thăm dò thai có độ tin
cậy cao nhất.
Phương pháp Astrup của Saling: Lấy một giọt máu ở da đầu
Bình thường: pH > 7,25. pCO2 <60 mmHg.pO2 > 15mmHg. BE > 8 mEq


12

pH : 7,20-7,25 là giới hạn của bình thường
pH < 7,20 bệnh lý: suy thai chắc chắn.
Đo pH là chỉ tiêu duy nhất cho phép chẩn đoán chính xác suy thai cấp,
nhất là trong chuyển dạ.
Lấy máu tĩnh mạch rốn hoặc máu da đầu thai để xét nghiệm pH thường
khó khăn, hay có biến chứng nhiễm trùng và dễ chảy máu. Phương pháp này
không dùng để thăm dò với thai chưa vỡ ối. Hiện nay nhiều cơ sở sản khoa
không còn sử dụng phương pháp này vì nguy cơ lây truyền HIV và virus viêm
gan B.
1.1.5.2. Dựa vào màu sắc nước ối:
Dựa vào nguyên lý nếu có suy thai thì thai sẽ thải phân su vào trong
buồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối , nếu nước ối xanh có nghĩa là có suy
thai. Người ta thường đánh giá nước ối vào giai đoạn đầu của chuyển dạ qua
soi ối hoặc vào lúc ối vỡ. Mầu sắc nước ối cần phải đánh giá trong suốt quá
trình chuyển dạ.
Nước ối đặc phân su là một dấu hiệu của suy thai mới xảy ra và trên thực
tế thường liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng chỉ số Apgar<7 điểm.
Sự nguy hiểm của nước ối lẫn phân su là thai hít phải nước ối bẩn khi cất
tiếng khóc đầu tiên dẫn đến tình trạng suy hô hấp hoặc nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh.
1.1.5.4. Doppler động mạch rốn, động mạch TC[6]

Doppler là một phương pháp thăm dò hệ thống tuần hoàn mẹ-con.
Dùng Doppler để theo dõi tình trạng thai, không có giá trị chẩn đoán suy thai.
Đánh giá hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn của thai.
Đánh giá mức độ bão hoà Oxy của thai
Doppler Đm rốn: đánh giá tuần hoàn trong bánh rau


13

Doppler ĐM não và sử dụng chỉ số Não/rốn: đánh giá phân phối tuần
hoàn (bình thường>1)
Doppler ống Arrantius: đánh giá mức độ bão hoà oxy của thai.
1.5.5.5. Theo dõi tim thai bằng monitoring sản khoa.
Các dấu hiệu trên monitoring.
Tần số tim thai cơ bản
Độ dao động của nhịp tim thai
Các loại nhịp chậm liên quan hoặc không liên quan với cơn co tử cung.
(Dip)
Nghi ngờ suy thai khi:
-Nhịp phẳng
-Nhịp nhanh liên tục, hoặc nhịp chậm liên tục
-Xuất hiện Dip II, Dip biến đổi hoặc Dip I liên tục
1.1.6. Một số phương pháp đánh giá tình trạng thai sau sinh.
1.1.6.1. Đo pH máu động mạch rốn và khí máu ngay sau sinh.
Lấy máu động mạch rốn của trẻ ngay sau sinh và đo pH động mạch và
pCO2 . Nếu pH máu động mạch rốn dưới 7,1 thì được coi là có biểu hiện suy
thai [7]
1.1.6.2. Chỉ số Apgar.
Chỉ số Apgar đã được bác sĩ Virginia Apgar đưa ra vào năm 1952 nhằm
để đánh giá tình trạng trẻ ngay sau đẻ vào phút đầu tiên. Sau đó hệ thống điểm

của bà đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.[12]
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỂ MONITOR SẢN KHOA

1.2.1. Lịch sử phát triển của Monitoring sản khoa.
Monitoring sản khoa là một phương tiện ghi lại đồng thời hoạt động của
TT và cơn co TC. Đường biểu diễn thu được gọi là cardiotocogram (CTG)


14

Năm 1958, Edward Hon (Mỹ), được gọi là cha đẻ của EFM, đã báo cáo
về cách ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy theo dõi điện tâm đồ thai qua
thành bụng của mẹ, bắt đầu giải thích nguyên nhân của nhịp chậm và xác định
nó là biểu hiện của suy thai.[13]
Năm 1959, Hon đã xác định nhịp TT chậm biến đổi có liên quan đến chèn
ép dây rau và đề xuất cơ chế thiếu oxy TC rau gây ra nhịp chậm biến đổi.[14]
Năm 1963, Caldeyro-Bacia và cộng sự đã báo cáo sự quan sát của họ về
giá trị tiên lượng của các loại nhịp chậm mà họ gọi là nhịp TT chậm muộn và
nhịp TT chậm biến đổi. Ngoài ra độ dao động của nhịp TT lần đầu tiên cũng
đã được nghiên cứu.
Có rất nhiều nghiên cứu thăm dò NTT trên thế giới đã cho kết quả quan
sát tương tự và những thuật ngữ về NTT trở nên rất lẫn lộn. Hon,CaldreyroBacia và rất nhiều cộng sự của họ đã gặp nhau trong một hội nghị quốc tế về
theo dõi NTT vào tháng 12.1972 ở New Jersey và vào tháng 3.1972 ở
Amsterdam để bàn về những thuật ngữ và đề ra những tiêu chuẩn cho theo dõi
nhịp tim thai liên tục. Các thuật ngữ này cũng được định nghĩa lại theo ACOG
2009.[7]
Máy Mornitor thực hành thương mại đầu tiên được dùng trong lâm sàng
đã được sản xuất năm 1968
Ngày nay, máy Monitor sản khoa được sử dụng rộng rãi, là một phương
tiện đầu tiên được sử dụng để thăm dò thai trong TC, trong chuyển dạ, dễ thực

hiện mà không ảnh hưởng đến tình trạng của sản phụ và thai.
1.2.2. Cấu tạo của máy monitor sản khoa [15]
Bao gồm 2 phần: Thân máy và thiết bị ngoại vi: đầu dò TT, đầu dò CCTC
Đôi khi monitor còn trang bị thêm bộ phận đánh dấu cử động thai và một
đầu ghi TT thứ 2


15

Thân máy: bộ phận tiếp nhận và xử lý các tín hiệu từ các đầu ghi. Máy in
hay màn hình
Đầu dò CCTC: một màng cảm biến thu nhận sự thay đổi về áp lực
Đầu dò TT: nguồn phát và thu sóng siêu âm, sử dụng hiệu ứng Doppler
Nguyên tắc vận hành: Khi lá van tim hay dòng hồng cầu di chuyển, tần
số hồi âm từ chúng sẽ thay đổi. Mỗi chu chuyển tim sẽ gây ra một chu kỳ thay
đổi tần số hồi âm
Số chu kỳ thay đổi tần số hồi âm/ phút tương ứng với nhịp TT/ phút.
Khoảng cách giữa 2 chu chuyển tim được dùng để tính giá trị tức thời của
NTT. Mỗi giá trị tức thời được biểu hiện bằng một điểm trên băng ghi
Có 2 hình thức ghi CTG: ghi trong (chính xác hơn) và ghi ngoài (dễ thực
hiện hơn)
1.2.3. Các chỉ định theo dõi nhịp tim thai liên tục [16]
- Các tình trạng của mẹ trước sinh: Bệnh lý mẹ ( TSG, THA, cường giáp,
bệnh tim, bệnh thận, đái đường, bệnh mạch máu dễ tạo huyết khối), các tình
trạng nhiễm trùng của mẹ, chấn thương, mất máu, thiếu máu.
-

Các tình trạng của thai trước sinh: Đẻ non, thai suy dinh dưỡng, thiểu ối, thai
già tháng, đa thai, dòng chảy ĐM rốn bất thường, đột ngột mất cử động thai

-

Các tình trạng trong chuyển dạ: chuyển dạ kéo dài, mất máu, nước ối lẫn phân
su, khởi phát chuyển dạ hoặc tăng cơn co trong chuyển dạ, ngôi mông, nhiễm
trùng, nhịp TT bất thường khi bắt đầu chuyển dạ

-

Cho tất cả các sản phụ trong chuyển dạ nếu có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị
Tại Mỹ, nhiều tác giả đã thống kê và thấy tỉ lệ sản phụ được áp dụng
phương pháp theo dõi nhịp tim thai liên tục trong chuyển dạ ngày càng tăng
lên. Năm 1989, tỷ lệ theo dõi monitor tại Pháp đã l à 99%.


16

Hiện nay nhiều nước đã áp dụng máy theo dõi nhịp tim thai liên tục phát
nhận tín hiệu từ xa để theo dõi cho những sản phụ thai nghén có nguy cơ cao
ở nhà mà không cần phải nhập viện.
1.2.4. Phân tích nhịp tim thai [6, 16-18]
1.2.4.1. Nhịp tim thai cơ bản.
* Nhịp tim thai cơ bản bình thường:
Là một đường thẳng tưởng tượng mà NTT dao động quanh nó
Trị số NTT cơ bản bình thường theo một số tác giả:
- FIGO 1987: 110 - 150l/phút
- NICHD : 120 – 160L/ phút
- RCOG 2001: 110 - 160l/phút
Theo định nghĩa của NICHD thì NTT cơ bản khi thay đổi phải kéo dài ít
nhất 10 phút. Nếu có nhịp giảm kéo dài trên 10 phút, theo định nghĩa này
chính là NTT cơ bản chậm

Hình 1.1. Nhịp tim thai bình thường
Nhiều tác giả đã kết luận rằng monitoring cực kỳ chính xác trong chuẩn
đoán những thai khỏe khi dạng NTT bình thường. Theo Trần Danh Cường,


17

nếu nhịp tim thai cơ bản và độ dao động bình thường thì 93,2% số trẻ đẻ ra
không suy thai.
•

Nhịp tim thai cơ bản nhanh
Khi đường nhịp TT nằm trên giới hạn > 160 nhịp/phút thì được gọi là
nhịp tim thai cơ bản nhanh. Nhịp tim thai cơ bản nhanh được chia làm 2 loại:

-

Nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa: 161 - 180 nhịp/phút

-

Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh: > 180 nhịp/phút.
Các nguyên nhân gây ra nhịp tim thai cơ bản nhanh gồm có: Thai thiếu
oxy mãn, mẹ sốt, các thuốc tác dụng lên hệ phó giao cảm (Atropin. . .), mẹ bị
cường giáp, thai thiếu máu, thai bị nhiễm trùng, suy thai, loạn nhịp TT
nhanh...
Các tác giả đều cho rằng nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa, nhất là khi độ dao
động tim thai vẫn bình thường thì không có liên quan với tình trạng suy thai
Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh cũng do những nguyên nhân tương tự như

trên nhưng thường ở mức độ nặng hơn. Trong trường hợp mẹ bị sốt mà có
nhịp tim thai cơ bản rất nhanh, luôn phải kiểm tra xem có tình trạng nhiễm
khuẩn ối và nhiễm trùng sơ sinh hay không.
Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh thường kết hợp với độ dao động giảm
thậm chí ở những thai bình thường do hoạt động của hệ giao cảm tăng tương
đối so với hệ phó giao cảm. Đặc điểm này gây khó khăn trong việc chẩn đoán
nhịp tim thai cơ bản nhanh do suy thai hay do nguyên nhân khác. Tuy vậy,
theo tác giả Gaziano, nhịp TT quá nhanh kết hợp với giảm độ dao động
thường tăng nguy cơ trẻ có điểm Apgar thấp hoặc toan máu thai.[11]


18

Hình 1.2. Nhịp tim thai cơ bản nhanh
Theo Hon, nếu nhịp phẳng kết hợp với nhịp tim thai cơ bản nhanh từ 180 199 nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 4 điểm, còn nếu kết hợp với nhịp tim
thai cơ bản rất nhanh > 200 nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 5 điểm .[13]
Trong những trường hợp nhịp tim thai cơ bản > 200 nhịp/phút cần loại
trừ nguyên nhân do suy thai hay do rối loạn nhịp TT bẩm sinh. Nhịp tim thai
cơ bản nhanh thường xuất phát từ mức nhịp tim thai cơ bản thấp hơn và tăng
dần, trong khi rối loạn NTT bẩm sinh thì nhịp tim thai cơ bản lúc nào cũng
cao như vậy. Ghi điện tâm đồ tim thai có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt
hai loại này .
Nhịp tim thai cơ bản chậm.
Có 2 loại nhịp tim thai cơ bản chậm :
-

Nhịp TT chậm vừa từ 100 đến 119 nhịp/ phút.

-

Nhịp TT chậm nặng dưới 100 nhịp/ phút có giá trị tiên lượng thai suy.


19

Nhịp tim thai cơ bản chậm vừa thường gặp trong giai đoạn 2 của cuộc
chuyển dạ và có 2% trường hợp có nhịp tim thai cơ bản chậm vừa kéo dài
trung bình khoảng 50 phút. Cơ chế gây ra nhịp tim thai cơ bản chậm vừa ở
giai đoạn này do phản ứng của hệ phó giao cảm đối với sự chèn ép liên tục
của đầu thai nhi. Trong giai đoạn này, nếu nhịp tim thai cơ bản chậm không
dưới 80-90 nhịp/phút và độ dao động vẫn bình thường thì không có giá trị tiên
lượng suy thai.[16]
Nhịp tim thai cơ bản rất thấp, trong khoảng 50-80 nhịp/phút, đặc biệt khi
kết hợp với độ dao động loại 0, có thể là hậu quả của ngạt nặng do thai không
còn khả năng để duy trì nhịp tim thai cơ bản ổn định và thường xảy ra sau một
số dạng NTT bất thường trước đó (nhịp chậm muộn và độ dao động loại 0).
Ngoài ra, nhịp tim thai cơ bản quả thấp còn có thể là biểu hiện của rối loạn
nhịp tim, thường là do block tim bẩm sinh
Một số nguyên nhân hiếm gặp của nhịp tim thai cơ bản chậm là giảm
nhiệt độ của mẹ, thuốc chẹn beta, suy toàn bộ tuyến yên của thai.[7]
Cần phân biệt: Với mạch mẹ và do máy hỏng
1.2.4.2. Độ dao động của nhịp tim thai.
Dao động của NTT là sự thay đổi của NTT qua từng giây phản ánh sự
đáp ứng, điều hoà của hệ thống thần kinh tim và hệ thống thần kinh thực vật
của thai đối với sự thay đổi của môi trường.
Có hai loại dao động NTT: Dao động nhỏ và dao động lớn
-

Dao động nhỏ: dao động “nhịp to nhịp’’: là sự biến đổi trị số TT tức
thời từ chu chuyển tim này sang chu chuyển tim khác

-

Dao động lớn: dao động hình sóng cho TT cơ bản, bình thường 3 5 chu kỳ/ phút hay 5 - 25 nhịp/ phút

Trên lâm sàng thường phân tích dao động lớn.


20

Có sự khác nhau trong phân loại độ dao động NTT giữa các tác giả.
Theo Trần Danh Cường[16], độ dao động TT được chia làm 4 loại:
-

Độ dao động loại 0: khi độ dao động < 5 nhịp (nhịp phẳng):

Gặp trong

Sinh lý trong trường hợp thai ngủ
Mẹ dùng thuốc anh thần như Dolosal
Bệnh lý trong trường hợp suy thai mãn

-

Độ dao động loại 1: độ dao động nằm trong khoảng 5 – 10 nhịp ( nhịp

hẹp): Không có giá trị bệnh lý, nằm trung gian giữa nhịp phẳng và NTT bình
thường
-

Độ dao động loại 2: độ dao động nằm trong khoảng 5 – 25 nhịp ( nhịp

sóng): Đây là NTT bình thường
-

Độ dao động loại 3: độ dao động > 25 nhịp / phút (nhịp nhảy)

1

Gặp trong: Thai non tháng

1

Nhiều nước ối

2

Thai tăng hoạt động

Các tác giả Mỹ thì lại coi độ dao động 0 (mất độ dao động) trong khoảng
< 2 nhịp/phút và độ dao động loại 1 (giảm độ dao động) là <5 nhịp/phút. Dao
động bình thường từ 5-25 nhịp /phút [18]
Độ dao động bình thường rất có giá trị trong việc đánh giá thai khỏe.
Giá trị tiên đoán âm tính của độ dao động rất cao, từ 95-99%. William trong
một nghiên cứu đã kết luận rằng nếu độ dao động bình thường thì 97%
trường hợp có pH máu động mạch rốn > 7 , kể cả khi có xuất hiện nhịp TT
chậm muộn hoặc giảm nhịp kéo dài.[19]
Bất cứ nguyên nhân nào gây ức chế hoạt động của hệ thần kinh trung
ương đều có thể gây giảm hoặc mất độ dao động NTT: thai thiếu oxy, các
thuốc ức chế thần kinh trung ương (Morphin, Barbiturale, Diazepam...), thai

21

ngủ, thai quá non tháng, dị dạng bẩm sinh, bất thường hệ thống thần kinh sẵn
có từ trước.[7]
Theo Cohen WR dây thần kinh phế vị có ảnh hưởng đầu tiên lên dao
động tim thai. Tình trạng thiếu oxy có thể ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâm
thần kinh, nơi điều khiển những hoạt động của dây thần kinh phế vị. Nhịp
phẳng là một dấu hiệu gợi ý của tổn thương hệ thần kinh trung ương. [8]

Hình 1.3. Nhịp phẳng.
Tuy vậy, giảm hoặc mất độ dao động NTT không hoàn toàn chắc chắn
phản ánh tình trạng suy giảm thần kinh trung ương do thiếu oxy hoặc nhiễm
toan trừ khi có kết hợp với các dạng DIP hoặc trước đó có xuất hiện DIP
chứng tỏ tình trạng thiếu oxy đang tiến triển. Theo Zanini B, giảm độ dao
động TT không kết hợp với các DIP thì không có hoặc có rất ít nguy cơ thai
bị nhiễm toan.[20]
Trần Danh Cường đã nghiên cứu trên 64 sản phụ nhiễm độc thai nghén
thì thấy nhịp phẳng có giá trị tiên đoán suy thai là 30% [21], trong một nghiên
cứu tương tự của ĐàoThị Hoa thì thấy giá trị tiên đoán của dạng NTT này là
39,5% [22]


22

1.2.4.3. Những thay đổi NTT nhất thời [6, 15]
Tăng NTT nhất thời: Nhịp tăng từ 15 - 25 nhịp trong thời gian 10 - 30
giây. Tần số xuất hiện từ 2 - 6 lần, còn gọi là NTT đáp ứng, gặp trong thai
nghén bình thường, thường gặp khi có cử động thai hoặc khi thăm khám chạm

vào ngôi thai. Một thai nhi khỏe mạnh luôn luôn thể hiện các nhịp tăng từng
hồi liên quan đến các hoạt động lớn của cơ thể. Không thấy xuất hiện nhịp
tăng trong > 45 phút mà không có bất kỳ lý do nào để giải thích ( mẹ dùng
thuốc, dị tật tim….) cần nghi ngờ thai suy
Giảm NTT nhất thời không liên quan đến CCTC : còn gọi là gai. Giảm
NTT rải rác không liên quan đến CCTC, dao động không quá 30 nhịp/ phút,
kéo dài không quá 30 giây, không có ý nghĩa bệnh lý (Dip 0 )
Giảm NTT nhất thời liên quan đến CCTC (Dip ): NTT chậm trên 15
nhịp, kéo dài từ 10 - 30 giây. Tùy theo sự liên quan đến CCTC có các loại Dip
khác nhau.
□ Nhịp TT chậm sớm (DIP I):
Là nhịp giảm: Ngắn hạn. Tuần tiến, cân xứng
Hằng định với CCTC
Cực tiểu đồng thời với đỉnh cơn co
Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịp
giảm tuần tự trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co
Nguyên nhân: Chèn ép đầu thai nhi, thay đổi dòng máu não làm nhịp tim
giảm xuống thông qua phản xạ của dây X. Khi CCTC kết thúc, máu trở về
não bình thường, nhịp giảm mất


23

Cơ chế hình thành nhịp TT chậm sớm [51.
Cơn co TC
Đẩy đầu thai nhi xuống ép vào khung chậu
Tăng áp lực nội sọ của thai
Lưu lượng máu ở não giảm
Giảm oxy ở não thai
Kích thích trung tâm dây thần kinh X

Nhịp TT chậm sớm (DIP I)
Do cơ chế trên nên nhịp TT chậm nhất khi cơn co TC có cường độ cao
nhất. Nhịp TT chậm sớm thường xuất hiện trong giai đoạn tích cực của
chuyển dạ, khi CTC mở được 4-7 cm. (12 - 30% trường hợp chuyển dạ có
Dip I, thường sau khi vỡ ối).
Theo các tác giả, nhịp TT chậm sớm không có giá trị trong việc chẩn
đoán suy thai .[5]
Tuy nhiên theo Rozenberg, nếu nhịp TT chậm sớm có biên độ >60 hoặc
sâu xuống dưới 80 nhịp/phút hoặc kéo dài > 1h thì là dấu hiệu xấu có giá trị
trong tiên lượng suy thai.[23]
□ Nhịp TT chậm muộn (DIP II):
Là nhịp giảm:Ngắn hạn. Tuần tiến
Hằng định so với CCTC
Đến trễ, với cực tiểu xảy ra sau đỉnh cơn co


24

Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịp
giảm tuần tự đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co
Nguyên nhân: do thiếu oxy không hồi phục sau CCTC. Đây là biểu hiện
chắc chắn của suy thai
Cơ chê hình thành nhịp TT chậm muộn
Cơn co TC
Chèn ép vào mạch máu ở cơ TC + hiệu ứng Poseiro
Oxy trong hồ huyết giảm
Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch rốn giảm
Giảm áp suất oxy của máu thai
Kích thích trung tâm dây thần kinh X + Thiếu máu cơ tim
Nhịp TT chậm muộn (DIP II)

Cách đọc nhịp TT chậm muộn có sự khác nhau giữa các tác giả. NICHD
không qui định về thời gian giữa đỉnh nhịp TT chậm muộn và đỉnh cơn co là
bao nhiêu mà lại quan trọng về thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện DIP đến
đỉnh DIP phải > 30 giây. Freeman cũng cho rằng điều quan trọng nhất để xác
định nhịp TT chậm muộn là thời gian giảm nhịp từ từ của nó.[7, 18]
Nhịp TT chậm muộn hiếm gặp nhưng nặng vì nó thường biểu lộ một tình
trạng thiếu oxy tuy rằng tình trạng nhiễm toan không phải luôn luôn xuất
hiện. Trong giai đoạn này chưa có tổn thương não nhưng nếu hiện tượng này
vẫn tồn tại hoặc tăng lên thì những tổn thương thần kinh trung ương có thể


25

xuất hiện .Nhịp TT chậm muộn không liên quan đến sự chèn ép trong buồng
ối, trái với nhịp TT chậm sớm, nó có thể xuất hiện trong thời kỳ thai nghén và
trong chuyển dạ với màng ối còn nguyên vẹn.[16]

Hình 1.4. Nhịp TT chậm muộn
Nhiều tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của độ dao động 0 khi kết hợp
với nhịp TT chậm muộn. Theo Williams : dạng nhịp TT có giá trị nhất trong
chẩn đoán suy thai là độ dao động 0 kết hợp với nhịp TT chậm muộn, tỷ lệ suy
thai của nhịp TT chậm muộn có độ dao động bình thường trong nghiên cứu của
tác giả là 13%, khi kết hợp với độ dao động giảm thì tỉ lệ này là 44% [19]
Có sự liên quan quan giữa tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan với mức độ
nặng của nhịp chậm muộn được đánh giá dựa trên: biên độ, thời gian, tần số
xuất hiện so với cơn co TC, diện tích tồn dư và độ chênh lệch của nhịp TT
chậm muộn so với đỉnh cơn co TC[24]
□ Nhịp TT chậm biến đổi (DIP biến đổi)
Là dạng nhịp chậm: Ngắn hạn
Xuất hiện đột ngột không liên quan đến CCTC

Hình dạng không hằng định
Thường có nhịp tăng trước và sau nhịp giảm (dấu hiệu gù vai)