Nghiên cứu hiệu quả duy trì ống động mạch của prostaglandin e1 trên bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch ở trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch là nhóm bệnh lý cấp cứu tim
mạch sơ sinh. Bệnh thường diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong cao nếu không được
chẩn đoán sớm và xử lý đúng. Đây là nhóm bệnh tim bẩm sinh cần được can
thiệp sớm và sẽ có kết quả tốt sau khi được điều trị triệt để.
Tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch bao gồm nhóm tắc nghẽn
đường ra thất trái, tắc nghẽn đường ra thất phải và nhóm cần trộn máu. Với
những bệnh tim bẩm sinh này ống động mạch giữ vai trò sống còn để đảm
bảo tuần hoàn phổi hay tuần hoàn hệ thống hoặc cải thiện oxy máu trộn.
Nếu ống động mạch đóng một phần hay toàn bộ sẽ gây hậu quả thiếu oxy
máu trầm trọng, suy tim nặng, tình trạng toan chuyển hóa mặc dù can thiệp
hay phẫu thuật đã sẵn sàng thì tỷ lệ biến chứng và tử vong ở nhóm bệnh
này rất cao do tình trạng nặng nề trước phẫu thuật và gặp nhiều khó khăn
trong khi phẫu thuật [1]. Trong khi đó, ở trẻ đủ tháng đa số ống động mạch
sẽ tự đóng lại về mặt sinh lý sau vài giờ tuổi và đóng hoàn toàn về giải
phẫu sau 2-3 tuần tuổi [2]. Có một số yếu tố góp phần quyết định khả năng
đóng ống động mạch như tăng phân áp oxy máu động mạch, giảm nồng độ
Prostaglandin lưu thông trong máu, tình trạng co thắt gây biến đổi tổ chức
học ống động mạch [3],[4].
Dựa vào sinh lý đóng ống động mạch sau khi sinh, Prostaglandin E1
được sử dụng để giữ ống động mạch ở trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc
ống động mạch từ những năm 1970 [5],[6],[7]. Prostaglandin E1 có tác dụng
mở hay duy trì ống động mạch vì Prostaglandin E1 là yếu tố trực tiếp giúp
điều hòa trương lực cơ của ống làm cho ống không co thắt lại. Từ khi PGE1
được sử dụng đã cải thiện tình trạng nặng của bệnh nhân tim bẩm sinh phụ


2

thuộc ống động mạch trước phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh
này trước khi được chuyển đến các trung tâm phẫu thuật tim mạch [7].
Prostaglandin E1 được sử dụng sớm trong thời kỳ sơ sinh với khoảng
thời gian ngắn hay dài vẫn là biện pháp điều trị đơn giản nhưng cần thiết để
ổn định bệnh nhân chuẩn bị cho phẫu thuật, can thiệp tim mạch và làm giảm
tỷ lệ tử vong tim bẩm sinh thời kỳ sơ sinh [7],[8].
Cùng với sự phát triển không ngừng của can thiệp và phẫu thuật tim
mạch trẻ em, Prostaglandin E1 đã được sử dụng ở Việt nam trong những năm
gần đây. Tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu một cách hệ thống về hiệu
quả của Prostaglandin E1 đối với trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc
ống động mạch. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả
duy trì ống động mạch của Prostaglandin E1 trên bệnh tim bẩm sinh phụ
thuộc ống động mạch ở trẻ em” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả duy trì ống động mạch của Prostaglandin E1 trên
bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch ở trẻ em tại Bệnh viện
Nhi Trung ương.
2. Mô tả một số tác dụng phụ của Prostaglandin E1 trong điều trị bệnh
tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch ở trẻ em.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Ống động mạch


3

Ống động mạch là ống thông lớn nối giữa thân động mạch phổi và phía
bên trái động mạch chủ xuống cách vị trí xuất phát của động mạch dưới đòn
trái khoảng 5-10 mm ở trẻ đẻ đủ tháng [2].

Hình 1.1: Tuần hoàn bào thai
* Hình thái học ống động mạch
Ống động mạch là một cấu trúc bình thường tồn tại trong tuần hoàn bào
thai của người và động vật có vú, nó phát triển từ đoạn xa của cung động


4

mạch chủ số 6 khoảng tuần thứ 6 của phát triển phôi thai người. Bình thường
ống động mạch phát triển từ cung số 6 bên trái nối thân động mạch phổi và
động mạch chủ xuống [9]. Trong thời kỳ bào thai ống động mạch có kích
thước gần bằng động mạch chủ xuống [10],[11].
Cấu trúc mô học của ống động mạch được biệt hóa sớm, bắt đầu từ
tháng thứ 4 của thai kỳ. Hình thái học của ống động mạch khác với hình thái
học của thân động mạch phổi và quai động mạch chủ. Mặc dù thành của động
mạch chủ, động mạch phổi và ống động mạch có cùng độ dày, đồng thời được
cấu tạo chính bởi các sợi đàn hồi được xếp theo hình tròn, riêng lớp trung mạc
của ống động mạch bao gồm các sợi cơ trơn sắp xếp theo hình tròn ở lớp
ngoài và theo chiều dọc ở lớp trong, một số sợi cơ trơn xếp theo hình xoắn ốc
ở lớp trung mạc của thành ống động mạch. Chính vì vậy mà khi ống động
mạch bị co thắt không chỉ làm hẹp khẩu kính ống mà còn làm ống động mạch
co ngắn lại. Lớp trung mạc được phân cách với lớp nội mạc bởi một màng
mỏng đàn hồi. Lớp nội mạc luôn mỏng suốt thời kỳ bào thai, đến gần cuối
thai kỳ lớp nội mạc dày lên và một số điểm của màng đáy bị nứt vỡ [10],[11].
* Chức năng của ống động mạch
Trong thời kỳ bào thai trao đổi khí xảy ra ở bánh rau chứ
không phải ở phổi như khi trẻ đã được sinh ra. Vì vậy chỉ cần
một lượng nhỏ máu vào phổi để đảm bảo chức năng dinh
dưỡng và chuyển hóa. Ống động mạch dẫn máu từ phổi thai

nhi đang phát triển vào tuần hoàn hệ thống. Máu giàu oxy
qua ống tĩnh mạch đến tĩnh mạch chủ dưới vào nhĩ phải qua
lỗ bầu dục sang nhĩ trái xuống thất trái từ đó cấp máu cho
tuần hoàn vành và tuần hoàn não. Máu nghèo oxy từ tĩnh
mạch chủ trên về thất phải và động mạch phổi, gặp sức
kháng mạch phổi cao nên chỉ ít máu vào tuần hoàn phổi, ước


5
tính khoảng 15 - 20% cung lượng thất, mà chủ yếu theo ống
động mạch vào động mạch chủ xuống chiếm 55 - 60% cung
lượng thất [12],[13].
Ống động mạch mở rộng trong thời kỳ bào thai nhờ vào
áp lực được duy trì trong lòng ống của tuần hoàn bào thai và
sự cân bằng giữa các yếu tố gây co mạch và các yếu tố gây
giãn mạch. Các yếu tố gây giãn mạch bao gồm vai trò của
prostaglandin được sản xuất chủ yếu tại bánh rau và một
phần tại thành ống động mạch lưu hành trong máu giúp mở
ống động mạch. Ngoài ra để duy trì ống động mạch mở còn
do sự ảnh hưởng của phân áp oxy máu thấp (khoảng 18
mmHg), nitric oxide (NO) sản xuất tại chỗ và adenosine lưu
thông trong tuần hoàn thai [2]. Các yếu tố gây co mạch như
phân áp oxy máu cao, các chất trung gian hóa học:
Endothelin- 1, Norepinephrine, Acetylcholin, Bradikyni [3],
[14],[15].
* Cơ chế đóng ống động mạch
Quá trình đóng ống động mạch chia làm 2 giai đoạn: đóng ống động
mạch chức năng và đóng ống động mạch giải phẫu.
Ngay sau khi sinh: (1) tuần hoàn rau thai bị cắt làm giảm nồng độ
prostaglandin lưu hành trong máu đột ngột, (2) phổi của trẻ bắt đầu hoạt động

làm cho sức cản phổi giảm nhiều thấp hơn sức cản hệ thống đồng thời áp lực
động mạch phổi giảm nên giảm lưu lượng máu từ động mạch phổi qua ống
động mạch sang động mạch chủ xuống, (3) phân áp oxy máu động mạch tăng
nhanh (90-100 mmHg). Những sự kiện trên làm co thắt ống động mạch đột
ngột và đóng ống động mạch về mặt chức năng tức là không còn shunt qua
ống động mạch. Ở trẻ đẻ đủ tháng ống động mạch đóng chức năng vài giờ sau


6

sinh, theo Shiraishi H ống động mạch bắt đầu đóng sau sinh 8 giờ, 44% sau
24 giờ, 88% sau 48 giờ và không còn shunt sau 72 giờ [16]. Trong giai đoạn
ống động mạch đóng chức năng, ống động mạch vẫn đáp ứng với thay đổi
phân áp oxy trong máu, tức là ống động mạch sẽ giãn ra nếu hạ thấp phân áp
oxy máu xuống bằng cách cho thở khí có nồng độ oxy 15- 16% từ đó sẽ tăng
sức kháng mạch máu phổi và tạo ra shunt phải- trái qua ống động mạch [17],
[18].
Như đã đề cập ở phần hình thái học ống động mạch, giai đoạn cuối của
thời kỳ bào thai lớp nội mạc dày lên nhưng sau khi sinh lớp nội mạc dày lên
nhanh chóng tạo thành từng ụ lớn đẩy vào lòng ống làm giảm kích thước lòng
ống động mạch. Kèm theo sự đứt gãy của màng đáy làm các tế bào cơ trơn di
chuyển vào các ụ nội mạc, ở giai đoạn này nếu giãn cơ trơn có thể mở được
ống động mạch, nếu không sẽ đóng ống động mạch vĩnh viễn. Theo nghiên
cứu của Clyman và cộng sự trên khỉ đầu chó cho thấy mạch máu của huyết
quản chỉ cấp oxy cho lớp áo ngoài của thành ống động mạch, lớp nội mạc và
trung mạc được cung cấp oxy từ máu trong lòng ống động mạch. Khi ống
động mạch co thắt, thành ống động mạch dày lên oxy từ máu lòng ống chỉ
cung cấp được cho nội mạc và lớp trong của trung mạc, trung tâm của trung
mạc bị thiếu oxy, hậu quả của thiếu oxy nặng là tế bào bị phá hủy và thay thế
bằng tổ chức xơ, và đây cũng là cơ chế của đóng ống động mạch về mặt giải

phẫu, ống động mạch thường bắt đầu đóng từ phía phổi trước, phía chủ đóng
sau [19]. Ống động mạch đóng vĩnh viễn thường xảy ra trong vòng 5-7 ngày ở
hầu hết các trẻ, có thể quá trình này có thể xảy ra sau 2-3 tuần. Chỉ 5- 10%
trẻ đủ tháng vẫn tồn tại ống động mạch và cần can thiệp đóng
ống động mạch khi trẻ lớn lên [2],[11].
Ở trẻ đẻ non ống động mạch thường tồn tại nhiều ngày
sau do: ống động mạch ở trẻ đẻ non có ngưỡng cao đáp ứng


7
với oxy, hơn nữa ống động mạch ở trẻ đẻ non nhạy hơn với
Prostaglandin và Nitric oxide, kèm theo nồng độ Prostaglandin
trong tuần hoàn cao do phổi trẻ đẻ non không đảm nhiệm
được chuyển hóa Prostaglandin. Mặt khác khi ống động mạch
trẻ đẻ non co thắt không đủ ngưỡng để gây thiếu oxy lớp
trung mạc. Nên sau khi đóng tạm thời, ống động mạch ở trẻ
đẻ non có thể tự mở trở lại [11].

Chưa trưởng thành

Giai đoạn trung gian

Trưởng thành

Đóng

Hình 1.2. Sự trưởng thành tổ chức học ống động mạch
[20]
* Ống động mạch trong các bệnh tim bẩm sinh [2] [11]
Bình thường ống động mạch trong bào thai cừu vận chuyển khoảng 5560% cung lượng thất từ động mạch phổi vào động mạch chủ. Ống động mạch

nối với động mạch chủ phía sau bởi một góc tù khả năng là do dòng máu trực
tiếp đi xuống động mạch chủ dưới. Nếu teo van động mạch chủ hay gián đoạn
quai động mạch chủ và cung lượng thất vẫn đảm bảo thì phần lớn cung lượng
sẽ đi qua ống động mạch. Teo van động mạch chủ toàn bộ cung lượng thất sẽ


8

đi qua ống động mạch trong đó 20% vào động mạch phổi và 80% qua ống
động mạch vào động mạch chủ vì vậy có thể ống động mạch lớn hơn bình
thường. Tuy nhiên trong nhóm bệnh lý teo động mạch chủ, máu qua ống động
mạch và vào động mạch phổi có độ bão hòa oxy cao hơn bình thường nên có
thể gây co thắt ống động mạch ở các mức độ khác nhau.
Nếu tim thai có tổn thương teo van ba lá hoặc teo van động mạch phổi,
không có máu được tống từ thất phải vào động mạch phổi mà máu sẽ từ động
mạch chủ theo ống động mạch vào động mạch phổi, lượng máu vào động
mạch phổi chiếm khoảng 20% cung lượng thất. Ống động mạch có thể hẹp
hoặc kém phát triển do lượng máu lưu thông qua ít và ống động mạch nối với
động mạch chủ bởi một góc nhọn. Hơn nữa máu từ tĩnh mạch rốn và tĩnh
mạch hệ thống được trộn ở nhĩ trái nên đôi khi máu vào động mạch chủ có độ
bão hòa oxy thấp hơn bình thường, nhưng máu qua ống động mạch vẫn có độ
bão hòa oxy cao hơn bình thường. Đây có thể là nguyên nhân gây co thắt ống
động mạch đặc biệt ở cuối thai kỳ.
Trong trường hợp chuyển gốc động mạch không có máu trộn giữa hai
thất, thất trái tống máu vào động mạch phổi được xem là có độ bão hòa oxy cao
hơn bình thường nó có thể gây giảm sức kháng mạch máu phổi và tăng lưu
lượng máu lên phổi, đây là nguyên nhân gây tăng áp lực nhĩ trái và giảm kích
thước lỗ bầu dục. Đồng thời gây co thắt ống động mạch, có thể dẫn đến phát
triển cơ trơn mạch máu phổi quá mức dẫn đến tăng áp phổi dai dẳng sau sinh.
Ống động mạch trong một số tổn thương tim bẩm sinh không đóng

ngay sau khi đẻ. Những tổn thương tim bẩm sinh tím như teo phổi, teo ba lá
và chuyển gốc động mạch, sau đẻ phân áp oxy máu động mạch có thể vẫn
như cũ hoặc tăng nhẹ so với trong thời kỳ bào thai, nếu PaO 2 không tăng trên
35 mmHg thì vấn đề oxy kích thích co thắt ống động mạch giảm đáng kể. Đây


9

là lý do ống động mạch tồn tại kéo dài sau đẻ. Đôi khi PaO 2 vẫn giữ được
mức như trong bào thai nhưng co thắt ống động mạch vẫn xảy ra sau vài ngày.
Có thể do bất thường cấu trúc ống động mạch hoặc các yếu tố khác (chưa
được làm rõ) ảnh hưởng đến đóng ống động mạch.
Những tổn thương TBS tắc nghẽn đường ra thất trái có thể ống động
mạch đóng chậm. Bởi vì sau khi sinh máu từ động mạch phổi qua ống động
mạch cung cấp một phần hoặc toàn bộ máu cho động mạch chủ, những bệnh
nhân này PaO2 tăng có ý nghĩa ngay sau khi sinh, có thể gần như bình thường.
Một yếu tố có thể có vai trò đó là ống động mạch bị ảnh hưởng bởi độ bão
hòa oxy máu của động mạch phổi sau sinh hơn là độ bão hòa oxy cao của máu
động mạch chủ và nó có thể cản trở co thắt ống động mạch. Ở những bệnh
nhân này áp lực động mạch phổi vẫn tăng cao sau sinh có liên quan đến áp lực
máu cao qua ống động mạch làm cho ống động mạch mở. Tuy nhiên, không
giải thích được tại sao ống động mạch co thắt trong khi vẫn còn dòng máu
qua ống và áp lực qua ống như cũ.
1.2. Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch [3],[17]
Những bệnh lý TBS phụ thuộc ống động mạch bao gồm TBS có tắc
nghẽn đường ra thất phải, TBS có tắc nghẽn đường ra thất trái, TBS cần
trộn máu.
Những trẻ mắc bệnh này mới sinh ra có thể không có biểu hiện gì
nhưng chỉ vài giờ sau trẻ sẽ có biểu hiện tím nặng hoặc sốc do thiếu máu cung
cấp cho tuần hoàn phổi hoặc tuần hoàn hệ thống vì ống động mạch đóng một

phần hoặc hoàn toàn.
1.2.1. Bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch


10

* Là nhóm bệnh tắc nghẽn đường ra thất phải, máu từ tĩnh mạch hệ
thống trở về nhĩ phải bình thường nhưng máu bị hạn chế lên động mạch phổi
hoặc không có thông thương thất phải - động mạch phổi.
* Nhóm bệnh lý này bao gồm:
- Nhóm bệnh teo van động mạch phổi hoặc teo động mạch phổi:
Teo phổi vách liên thất nguyên vẹn,
Teo phổi - Thông liên thất,
Teo phổi - Thông sàn nhĩ thất,
Teo phổi - Chuyển gốc động mạch,
Teo phổi - Thất phải hai đường ra
- Hội chứng thiểu sản tim phải
- Hẹp van động mạch phổi nặng đơn thuần hoặc kèm theo các tổn
thương khác như: Thông sàn nhĩ thất, thất phải hai đường ra, chuyển gốc động
mạch.
- Tứ chứng Fallot- Hẹp phổi nặng hoặc tứ chứng Fallot - Teo phổi
- Bệnh Ebstein thể nặng.
* Do tắc nghẽn đường ra thất phải nên thiếu máu cung cấp cho tuần
hoàn phổi, trẻ có biểu hiện tím nặng, sau đó toan chuyển hóa do thiếu oxy tổ
chức. Trong trường hợp này ống động mạch là nguồn máu duy nhất tới phổi,
rất hiếm có các tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi.
* Biểu hiện lâm sàng là tím sớm vài giờ đầu sau sinh không đáp ứng
với oxy liệu pháp. Không có tổn thương tại phổi. Nghe tim thấy T2 đơn độc
hoặc khó nghe, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu.

11

Thất phải
Động mạch
phổi

Van ĐMP

Vách liên nhĩ
Ống động
mạch
Van ba lá

Hình 1.3. TBS tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động
mạch
* Nhóm bệnh lý này có thể được chẩn đoán trước sinh nhờ siêu âm tim
thai dựa vào hình ảnh bất thường 4 buồng tim hoặc hở van ba lá nặng, không
thấy thông thương thất phải - động mạch phổi [21]. Từ đó có hướng điều trị
tiếp theo: ngừng thai kỳ, can thiệp trong bào thai hay chuẩn bị kế hoạch cho
cuộc đẻ và can thiệp sau khi sinh.
* Sau khi sinh trẻ được chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim Doppler
màu. Hình ảnh siêu âm tim thấy [22],[23]:
- Nhĩ phải giãn to.
- Van ba lá bất thường (giãn vòng van, bất thường lá van, hẹp nặng
hoặc teo van).
- Lỗ bầu dục shunt phải- trái.
- Thất phải thiểu sản hoặc giãn to, cơ thất phải dày hoặc rất mỏng.
- Teo van động mạch phổi hoặc hẹp nặng.

12

- Thân và hai nhánh động mạch phổi thiểu sản hoặc không tìm thấy
thân nhánh động mạch phổi trên siêu âm.
- Còn ống động mạch.
* Bệnh nhân thuộc nhóm bệnh tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động
mạch thường có dấu hiệu khá nặng nề trong vòng sau đẻ vài ngày do co thắt
ống động mạch mà không được điều trị, thông thường bệnh nhân sẽ tử vong
trong vòng vài tuần sau sinh. Rất hiếm các trường hợp ống động mạch vẫn
mở sau đẻ trong khoảng thời gian lâu hơn và tuần hoàn phổi có thể được cấp
máu bởi tuần hoàn bàng hệ. Đa số các trường hợp ống động mạch co thắt sớm
và lưu lượng tuần hoàn máu phổi giảm rõ rệt. Kết quả là bệnh nhân tiến triển
nặng nề với dấu hiệu nổi bật của thiếu oxy nặng và toan chuyển hóa [24].
Trước khi PGE được phát hiện, một lượng bệnh nhân đã sẵn sàng cho
phẫu thuật nhưng không thành công do hậu quả của thiếu oxy trong thời gian
vận chuyển, làm xét nghiệm chẩn đoán, và huy động nhóm phẫu thuật. Khi
chuyển bệnh nhân tới phòng mổ, vấn đề thiếu oxy nặng kèm với nguy cơ cao
khi gây mê làm tăng nguy cơ tổn thương hệ thần kinh do ảnh thưởng của thiếu
oxy kéo dài [25].
Từ giữa những năm 1970s, PGE1 được sử dụng để duy trì ống động
mạch đã làm cải thiện toàn cảnh bệnh lý tim bẩm sinh hạn chế máu lên
phổi. Mở rộng ống động mạch được biểu hiện bởi tăng nhanh PO 2 từ 20 đến
30 mmHg [26]. Triệu chứng lâm sàng cải thiện, biểu hiện thiếu oxy nặng
và toan chuyển hóa được đẩy lùi. Chẩn đoán chi tiết có thể được thực hiện
đầy đủ và bệnh nhân được chuyển đến trung tâm phẫu thuật tim mạch trong
tình trạng ổn định.
PGE1 được cho là có tác dụng làm giãn giường mạch máu phổi, làm
cải thiện lưu lượng máu tới phổi đồng thời làm giảm sức cản mạch máu phổi
[27]. Hơn nữa, vài bệnh nhân tiếp tục duy trì PGE1 vài ngày và thậm chí vài

13

tuần sau phẫu thuật trong thời gian đó chức năng thất phải cải thiện và tăng
lưu lượng máu từ thất phải tới phổi [28].
* Duy trì PGE1 là bước điều trị cấp cứu và tạm thời với mục đích ổn
định tình trạng bệnh nhân chuẩn bị cho can thiệp tim mạch, phẫu thuật. Trong
một số trường hợp như bệnh nhân đẻ non, cân nặng thấp, kích thước động
mạch phổi nhỏ PGE1 được điều trị kéo dài với mục đích cải thiện cân nặng,
kích thước động mạch phổi để tỉ lệ phẫu thuật thành công cao hơn và giảm số
lần phải phẫu thuật cho bệnh nhân.
* Các phương pháp điều trị triệt để
Can thiệp tim mạch:
- Nong van động mạch phổi bằng bóng: được chỉ định cho các trường hợp:
Hẹp van động mạch phổi đơn thuần.
Teo van động mạch phổi lành vách liên thất với điều kiện thất phải đủ
tiêu chuẩn sửa hai thất.
- Nong van động mạch phổi kết hợp với đặt stent ống động mạch trong
trường hợp thất phải không đảm bảo đủ lưu lượng máu tới phổi.
- Đặt stent ống động mạch để đảm bảo lưu lượng máu lên phổi, chuẩn bị
hoàn thiện giải phẫu động mạch phổi và toàn trạng cho bước phẫu thuật sau đó.
Phẫu thuật
Tùy thuộc tổn thương cụ thể của từng trường hợp mà có chỉ định phẫu
thuật phù hợp.
- Phẫu thuật sửa toàn bộ
- Phẫu thuật cầu nối chủ phổi
1.2.2. Bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch
* Đây là những dị tật bẩm sinh nặng do tắc nghẽn đường ra thất trái,
máu từ các tĩnh mạch phổi về nhĩ trái nhưng không có sự thông thương của

thất trái với một phần hoặc toàn bộ quai động mạch chủ nên cung lượng tuần


14

hoàn hệ thống được cung cấp chủ yếu bởi ống động mạch, một số trường hợp
như hẹp eo động mạch chủ, gián đoạn quai động mạch chủ có tuần hoàn bàng
hệ nhỏ từ nửa trên đến nửa dưới của cơ thể.
* Nhóm bệnh này bao gồm:
- Hội chứng thiểu sản thất trái.
- Hẹp nặng hoặc teo chủ.
- Hẹp eo động mạch chủ nặng đơn thuần hoặc kèm theo: Thông liên
thất, hông sàn nhĩ thất, thất phải hai đường ra, chuyển gốc động mạch.
- Gián đoạn quai động mạch chủ đơn thuần hoặc kèm các tổn thương
tim khác như: Thông liên thất, cửa sổ chủ phế, thân chung động mạch, thông
sàn nhĩ thất…
* Biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện sớm, cấp tính và nặng vài ngày
sau đẻ do ống động mạch đóng từ từ hoặc do sức kháng mạch phổi giảm
xuống nhanh trong khi còn ống động mạch lớn nên lưu lượng máu lên phổi
nhiều làm giảm lưu lượng tuần hoàn hệ thống.
Triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh cảnh sốc, suy tim nặng: vã mồ
hôi, chi ẩm, refill kéo dài, huyết áp tụt, rối loạn nhịp thở, gan to, suy thận,
viêm ruột hoại tử, toan chuyển hóa.


15

Hội chứng thiểu sản tim
trái
Quai ĐMC

Ống động mạch

TMC trên
Lỗ bầu dục

Thất trái

TMC dưới

Hình 1.4. TBS tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động
mạch
* Hiện nay nhóm bệnh tim bẩm sinh này có thể được chẩn đoán trước
sinh nhờ sự phát triển của siêu âm tim thai biểu hiện bất thường 4 buồng tim,
bất thường van hai lá, thiểu sản hoặc hoặc hẹp nặng van động mạch chủ hoặc
quai động mạch chủ [29]. Sau khi được chẩn đoán trước sinh sẽ có quyết định
đình chỉ thai kỳ hoặc chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc đẻ và can thiệp cho trẻ sau
khi ra đời.
* Sau khi trẻ ra đời chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm tim Doppler
màu, những hình ảnh siêu âm có thể gặp :
Van động mạch chủ hẹp nặng hoặc teo van động mạch chủ.
Thiểu sản nặng động mạch chủ lên.
Thất trái thiểu sản hoặc giãn to.
Bất thường van hai lá: thiểu sản hoặc teo van hai lá.


16

Hẹp eo động mạch chủ nặng.
Gián đoạn quai động mạch chủ.

Còn ống động mạch và có thể kèm theo một số tổn thương tim khác
như: thông liên thất, thông liên nhĩ, thông sàn nhĩ thất, chuyển gốc động
mạch, thất phải hai đường ra, cửa sổ chủ - phế [22],[23].
* Trong những trường hợp này ống động mạch phải được duy trì bằng
PGE1 ngay sau khi sinh hoặc ngay sau khi trẻ được chẩn đoán bệnh để cấp
máu cho tuần hoàn hệ thống cấp máu cho não và các tạng. Nếu ống động
mạch đóng sẽ gây hậu quả rất nặng nề. Trong một nghiên cứu từ năm 1981
Freed và cộng sự nghiên cứu trên 107 trẻ mắc TBS tuần hoàn hệ thống phụ
thuộc ống động mạch và cho thấy triệu chứng lâm sàng cải thiện 80% các
trường hợp, biểu hiện bằng tăng huyết áp sau ống động mạch, tăng tưới máu
chi dưới, tăng bài niệu và giảm tình trạng toan chuyển hóa [26]. Những
trường hợp đã có biểu hiện co thắt ống động mạch thì đáp ứng chậm hơn và
những trường hợp ống động mạch đã đóng trước đó thì truyền PGE1 không
có lợi, tỷ lệ thành công thấp [30], [31], [32].
* Sau khi trẻ được điều trị ổn định bằng PGE1 trẻ sẽ được điều trị được
tiếp theo bằng phẫu thuật, phẫu thuật tạm thời hay sửa chữa toàn bộ tuỳ thuộc
tổn thương cụ thể từng trường hợp:
Phẫu thuật tạm thời (phẫu thuật Norwood với những trường hợp hội
chứng thiểu sản tim trái), phẫu thuật Damus–Kaye–Stansel (DKS)
Phẫu thuật sửa toàn bộ:
Tạo hình quai động mạch chủ với những trường hợp hẹp eo động mạch
chủ hay gián đoạn quai động mạch chủ.


17

Sửa chữa các tổn thương tim khác kèm theo như: vá thông liên thất, vá
cửa sổ chủ phế, switch động mạch, mở rộng đường ra các thất…
Phẫu thuật Ross hoặc Ross-Kono cho những trường hợp hẹp nặng van
động mạch chủ…

1.2.3. Dạng phụ thuộc sự pha trộn máu: Chuyển gốc động mạch
* Chuyển gốc động mạch hay còn gọi chuyển gốc động mạch hoàn toàn
là bệnh lý tim bẩm sinh tím với đặc điểm bất tương hợp giữa tâm thất và các
đại động mạch (động mạch chủ xuất phát từ thất phải, động mạch phổi xuất
phát từ thất trái) và có sự tương hợp giữa tâm nhĩ với tâm thất. Động mạch
chủ có thể nằm trước và chếch về phải động mạch phổi (D- TGA) hoặc trái
(L-TGA) hoặc nằm song song.
Bệnh chiếm khoảng 5% các bệnh lý tim bẩm sinh, tương ứng với 20-30
trẻ trong 100.000 trẻ sinh ra. Bệnh nhân thường có biểu hiện suy hô hấp, tím
tái ngay sau khi sinh. Trẻ sống được là nhờ sự trộn máu do còn lỗ bầu dục,
còn ống động mạch, thông liên nhĩ hoặc thông liên thất. Nếu không được điều
trị thì 30% trẻ mắc bệnh tử vong trong tuần đầu sau khi sinh.
* Đặc điểm nổi trội trong chuyển gốc động mạch là hiện tượng thiếu
cung cấp oxy cho tổ chức và tăng gánh thất phải và thất trái. Hệ tuần hoàn
phổi và tuần hoàn hệ thống đi song song với nhau nên cung lượng của mỗi
tâm thất lại được tuần hoàn quay trở lại chính tâm thất đó. Đặc biệt trong
chuyển gốc động mạch lành vách liên thất chỉ có một lượng máu nhỏ được
trao đổi nhờ shunt giữa hai vòng tuần hoàn.
Trong giai đoạn đầu ngay sau khi đẻ, lượng máu trộn giữa hai vòng
tuần hoàn có thể cung cấp đủ, hạn chế được tình trạng thiếu oxy nặng. Tuy
nhiên hầu hết ống động mạch sẽ dần dần đóng lại gây nên tình trạng thiếu


18

oxy. Nhu cầu oxy của trẻ tăng mạnh do tăng chuyển hóa cơ thể, nhu cầu duy
trì nhiệt độ cơ thể, sự kích thích các receptor ß- adrenergic. Tình trạng toan
chuyển hóa nặng do thiếu oxy sẽ dẫn đến rối loạn khác như: chuyển hóa yếm
khí, các sản phẩm của lactat tăng cao, cạn kiệt dự trữ glycogen và suy chức
năng các tế bào. Do vậy, độ bão hòa oxy của tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn

phổi phụ thuộc vào một trong những đường trộn máu sau: trong tim (lỗ bầu
dục, thông liên nhĩ, thông liên thất) và ngoài tim (ống động mạch, tuần hoàn
bàng hệ).
Mức độ trộn máu phụ thuộc vào số lượng, kích thước, vị trí giải phẫu
của các lưu thông giữa hai vòng tuần hoàn (ống động mạch, lỗ bầu dục, thông
liên thất) và phụ thuộc vào lưu lượng máu phổi. Trong trường hợp shunt tại vị
trí tầng nhĩ hoặc tầng thất có kích thước tốt cho sự trộn máu thì mức độ bão
hòa oxy máu động mạch căn bản sẽ phụ thuộc vào tỉ lệ Qp: Qs. Nếu lưu lượng
máu phổi cao sẽ làm tăng độ bão hòa oxy máu động mạch. Nếu lưu lượng
máu phổi giảm tăng sức cản mạch máu phổi thì độ bão hòa oxy máu động
mạch sẽ thấp hơn cho dù kích thước shunt trộn máu tốt.

Động mạch chủ
Động mạch
phổi
Thông liên thất
Thông liên nhĩ
Ống động
mạch

Hình 1.5. Chuyển gốc động mạch


19

* Lâm sàng
- Thông thường có thể biểu hiện hiện tím nặng rất sớm mà không suy
tim hoặc tím nhẹ nhưng có suy tim nặng.
- Khám thực thể có thể thấy:
+ T1 bình thường

+ T2 đơn độc
+ Tiếng thổi còn ống động mạch trong chuyển gốc động mạch thường
chỉ là thổi tâm thu, rất hiếm khi liên tục do máu chỉ chảy từ động mạch chủ về
động mạch phổi trong thời kỳ tâm thu
* X quang phổi:
- Kích thước của tim phụ thuộc vào lượng máu lên phổi, khi lượng máu
lên phổi nhiều tim có hình trứng
- Bó đại động mạch thường hẹp do vị trí trước sau của động mạch chủ
và động mạch phổi.
* Bệnh được chẩn đoán trước sinh dựa vào siêu âm tim thai với bất
thường tương hợp thất động mạch, tương hợp nhĩ thất bình thường, hai động
mạch ra song song (mất dấu hiệu bắt chéo hai động mạch) [33]
* Sau đẻ trẻ được chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim [22], [23]
+ Mặt cắt cạnh ức theo trục dọc và mặt cắt dưới bờ sườn theo trục đứng
động mạch chủ và động mạch phổi nằm song song và động mạch phổi nằm
phía sau so với động mạch chủ. Ở mặt cắt này cũng xác định được sự bất
tương hợp giữa tâm thất và đại động mạch.
- Các tổn thương phối hợp như: còn ống động mạch, thông liên thất,
hẹp eo động mạch chủ...


20

* Điều trị tạm thời
Mục đích của xử trí ban đầu là bảo đảm sự trộn máu tốt giữa hai vòng
tuần hoàn, giúp cho bệnh nhân sống để tiến hành phẫu thuật chuyển gốc động
mạch sau đẻ khoảng 2 tuần.
+ Truyền PGE1
Nhằm duy trì mở ống động mạch tăng dòng máu lên phổi, tăng lượng
máu tĩnh mạch phổi trở về nhĩ trái và áp lực nhĩ trái sẽ tăng qua đó làm tăng

luồng shunt ở tầng nhĩ.
Tuy nhiên việc duy trì mở ống động mạch chỉ bảo đảm một chừng mực
nào đó cho việc trộn máu, trộn máu ở tầng nhĩ vẫn là quan trọng trong chuyển
gốc động mạch. Trong một số trường hợp ống động mạch quá lớn sẽ gây suy
tim xung huyết, suy thận, viêm ruột hoại tử sẽ khiến khó kiểm soát toàn trạng.
Duy trì mở ống động mạch còn có ý nghĩa trong huấn luyện thất trái
nếu thất trái nhỏ trước phẫu thuật [34].
+ Phá vách liên nhĩ
Phương pháp phá vách liên nhĩ bằng bóng do Rashkind tiến hành đầu
tiên khi dùng bóng đưa qua lỗ bầu dục vào nhĩ trái, bóng được bơm lên và kéo
lại về phía nhĩ phải để xé rộng vách liên nhĩ giúp trộn máu ở tầng nhĩ tốt hơn.
Sau khi vách liên nhĩ được mở rộng, PGE1 nên được giảm dần, không nên
dừng truyền PGE1 đột ngột vì sẽ gây thiếu oxy nặng do hiện tượng phản ứng
ngược. Một số trường hợp chuyển gốc động mạch sau khi phá vách liên nhĩ
nhưng shunt tầng nhĩ không đảm bảo trộn máu, khi đó ống động mạch rất cần
thiết được duy trì [35].
* Điều trị triệt để bằng phẫu thuật switch động mạch (ASO)


21

Phẫu thuật ASO được giới thiệu từ những năm 1980 và vẫn được áp
dụng cho đến ngày nay vì đây là phương pháp phẫu thuật mà sinh lý tuần
hoàn đảm bảo tốt nhất sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong 2- 5% [36]. Thời điểm
phẫu thuật ASO tốt nhất là trong vòng 3 tuần đầu sau sinh [37]. Ở châu Âu
25-30% bệnh nhân chuyển gốc động mạch được mổ trong vòng 1 tuần sau đẻ
là thường quy [36].
1.3. Prostaglandin
* Prostaglandin E1 hay Alprostadil là một prostaglandin tự nhiên thuộc
gia đình Prostaglandin.

* Prostaglandin là các acid béo không bão hòa có hầu hết ở các mô, bao
gồm cả ống động mạch phôi thai. Enzym Cyclooxygenase (COX) tổng hợp
PGE từ acid arachidonic. Enzym COX có 2 dạng đồng phân là COX1 và
COX2. Cả hai enzym này đều có vai trò trong tổng hợp prostaglandin của tổ
chức thành ống động mạch, nếu ức chế hoạt động 2 enzym này sẽ gây co thắt
ống động mạch. Mặc dù thành ống động mạch sản xuất cả PGI và PGE,
nhưng ống động mạch nhạy cảm với PGE gấp hàng nghìn lần so với PGI
chính vì vậy nồng độ PGE lưu thông trong tuần hoàn bào thai là rất quan
trọng [11]. Sau khi sinh nồng độ PGE giảm nhanh chóng và trở về nồng độ
bình thường như trong máu người trưởng thành sau khoảng 3 giờ.
Nếu trẻ có bệnh lý tại phổi hoặc thiếu oxy do co thắt mạch máu phổi làm
giảm lưu lượng máu vào phổi sẽ ảnh hưởng đến tốc độ giảm PGE do PGE
được chuyển hóa chủ yếu tại phổi. PGE còn có tác dụng làm giãn ống động
mạch khi nồng độ oxy máu cao mặc dù độ nhạy kém hơn khi nồng độ oxy máu
thấp [40]. Sự sản xuất PGE trong thời kỳ bào thai còn bị ảnh hưởng bởi các
chất chống viêm non- steroid, do các thuốc này ức chế các enzyme COX.
* Công thức hóa học của Prostaglandin E1:


22

Hình 1.6. Công thức hóa học của PGE1
* PGE1 đầu tiên được sản xuất bởi công ty Upjohn của Mỹ, đóng dạng
ống 500 mcg trong 1ml. Trước khi dùng thuốc sẽ được pha với dung dịch
Glucose 5% hoặc Natriclorid 0,9%. Thuốc phải hủy nếu pha trên 24h [24].
* Tác dụng của Prostaglandin E1:
Prostaglandin type E có tác dụng mạnh làm giãn hầu hết các động
mạch qua tác dụng trực tiếp giãn cơ trơn mạch máu.
Các tác dụng khác bao gồm tăng cung lượng tim, giãn mạch máu phổi
và ống động mạch, ức chế kết tập tiểu cầu, giãn cơ phế quản, tăng lưu lượng

máu thận và chậm thời gian làm rỗng dạ dày.
Có vai trò như một chất trung gian hóa học của quá trình viêm và nhận
cảm đau, ngoài ra còn có các tác dụng sinh lý ở các mô riêng biệt.
* PGE1 được dùng truyền tĩnh mạch liên tục do: PGE1 được tiết ra và
chuyển hóa tại phổi, có tới 80% PGE1 được chuyển hóa ở phổi. Những sản
phẩm chuyển hóa, 13fs,14-dihydro-PGE1, 15-keto-13, 14-dihydro-PGE1
được bài tiết bởi thận. Nửa đời (half-life) của Alprostadil là 5- 10 phút sau
liều đầu ở người lớn và nó ngắn hơn ở trẻ sơ sinh, chỉ khoảng 42 giây [41].
PGE1 được thải trừ trong vòng 24 giờ, khi lưu hành trong máu 90% PGE1
gắn với Albumin.
* Ứng dụng Prostaglandin E1 trong điều trị:


23

- Prostaglandin E1 có tác dụng mở hay duy trì ống động mạch bởi vì
Prostaglandin E1 là yếu tố trực tiếp giúp điều hòa trương lực cơ của ống làm
cho ống không co thắt lại, giúp cải thiện tuần hoàn hệ thống và oxy máu, nhờ
đó các bác sĩ có thời gian ổn định huyết động học cho trẻ cho đến khi trẻ được
can thiệp tim mạch hay phẫu thuật tim [42].
- Liều dùng:
Prostaglandin E1 được khuyến cáo dùng với liều khởi đầu 50- 100
ng/kg/phút [41]. Hầu hết ở trẻ em ống động mạch sẽ mở sau khi dùng PGE1
30 phút đến 2 giờ. Sau khi ống động mạch đã mở lại có thể giảm liều xuống
2- 50 ng/kg/phút. Liều PGE1 sẽ được điều chỉnh để đạt được đáp ứng mong
muốn như cải thiện được vấn đề oxy hóa đối với TBS có tắc nghẽn đường ra
thất phải và nhóm cần trộn máu, cải thiện được tưới máu đối với nhóm TBS
tắc nghẽn đường ra thất trái.
PGE1 liều thấp đã được sử dụng ở một số trung tâm, một trung tâm báo
cáo chỉ dùng PGE1 liều trên 20 ng/kg/phút cho 5,3% tổng 23656 giờ điều trị

[43]. Liều khuyến cáo cao nhất có thể dung là 400 ng/kg/phút chỉ có trong y
văn [44]. Một nghiên cứu chỉ ra rằng để tránh tác dụng phụ PGE1 liều duy trì
5- 10 ng/kg/phút có hiệu quả tương tự [26]. Huang F.K và cộng sự dùng
PGE1 liều khởi đầu 20ng/kg/phút nếu sau đó không thấy cải thiện sẽ tăng mỗi
5 ng/kg/phút, khi bệnh nhân ổn định sẽ giảm liều xuống xung quanh 10
ng/kg/phút, xác định là PGE1 có hiệu quả [45]. Một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ
cho thấy PGE1 liều 3- 5 ng/kg/phút là có hiệu quả duy trì ống động mạch
[46].Theo hướng dẫn điều trị của European Asociation for Cardio-Thoracic
Surgery năm 2017, PGE1 sẽ được dùng liều cao 100 ng/kg/phút để mở ống
động mạch và liều khởi đầu từ 12,5- 50 ng/kg/phút [47]. Theo Frank Shann


24

thì liều khởi đầu được khuyến cáo từ 10- 60 ng/kg/phút và liều mở ống là 100
ng/kh/phút [48].
- Prostaglandin còn được dùng trong điều trị viêm dạ dày hay rối loạn
cương dương ở người lớn.
* Các tác dụng phụ của PGE1 được ghi nhận qua các nghiên cứu bao
gồm[49- 56]:
- Hô hấp: ngừng thở, thở ức chế.
- Sốt
- Tim mạch: nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, loạn nhịp tim, hạ huyết áp.
- Thần kinh: Co giật, kích thích.
- Tiêu hóa: tiêu chảy, tắc ruột do phì đại niêm mạc môn vị, viêm ruột.
- Đỏ da, nề da.
- Tăng kali, hạ kali máu.
- Tăng natri máu, hạ natri máu.
- Hạ đường máu.
- Vô niệu, đái máu.

- Phản ứng dày màng xương.
- Rối loạn chức năng ngưng tập tiểu cầu.
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về Prostaglandin E1
1.4.1. Trong nước
PGE1 đã được sử dụng ở Việt Nam trong những năm gần đây ở các
bệnh viện : viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, BV Tâm Đức, BV Nhi Đồng 1,
BV Tim Hà Nội.


25

PGE1 được đưa vào dùng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương khoảng 5 năm
trở lại đây. Nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả của
PGE1, liều dùng PGE1 hợp lý hay đánh giá về tác dụng phụ trong quá trình
truyền PGE1.
1.4.2.Tình hình nghiên cứu về PGE1 ở nước ngoài.
Năm 1962 Bergstrom tìm được cấu tạo hóa học và năm 1964
Prostaglandin bắt đầu được sinh tổng hợp.
Từ những năm 1970 prostaglandin E1 bắt đầu được đưa vào sử dụng để
duy trì ống động mạch ở cừu mới sinh, sau đó áp dụng ở trẻ sơ sinh có bệnh
tim bẩm sinh phụ thuộc ống. Ở Mỹ qua 56 nghiên cứu của Lewis AB với 492
bệnh nhân dùng PGE1 từ năm 1976 đến 1979 đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong
sau sinh (34% tử vong so với nghiên cứu trước đó năm 1967-1976 có 68% tử
vong không dùng prostaglandin). Trong nghiên cứu này liều PGE1 dùng khởi
đầu là 0,05 mcg/kg/phút được đánh giá là cải thiện tốt PaO 2, với 43% có ít
nhất 1 tác dụng phụ nhưng không đáng kể và không có ca nào tử vong do tác
dụng phụ của thuốc [51].
Từ năm 1981 Prostaglandin E1 đã được FDA chấp nhận sử dụng cho
trẻ sơ sinh. Từ đó đến nay Prostaglandin E1 đã được sử dụng rộng rãi trên
thế giới.

Heyman và Clyman đánh giá tác dụng của PGE1 trong điều trị các
bệnh tim bẩm sinh đưa ra kết luận: hầu hết PGE1 có tác dụng duy trì ống
động mạch cho đến khi ngừng truyền, với bệnh tim bẩm sinh tím PGE1 làm
tăng lưu lượng máu lên phổi, cải thiện phân áp oxy máu động mạch. PGE1
làm tăng tưới máu chi dưới sau đó làm tăng tưới máu thận trong bệnh TBS có
tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch. PGE1 có thể trì hoãn được
cuộc mổ để chẩn đoán đầy đủ và ổn định bệnh nhân. Mặc dù có khoảng 20%