Nghiên cứu kiểu hình khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khò khè là một trong các triệu chứng thường gặp ở trẻ em biểu hiện
tình trạng bệnh lý tại cơ quan hô hấp cũng như ngoài cơ quan hô hấp, đặc biệt
trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Khò khè được định nghĩa là âm thanh có âm sắc cao liên
tục phát ra từ ngực trong suốt thời kì thở ra [1]. Đây là một biểu hiện của tắc
nghẽn đường hô hấp dưới do không khí dịch chuyển và phát ra âm thanh khi
đi qua chỗ hẹp hoặc bị co thắt, chèn ép và có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào
của đường dẫn khí dưới ,[2].
Nghiên cứu của Martinez và cộng sự (1995) trên 1246 trẻ cho thấy có
khoảng 25-30% trẻ dưới 1 tuổi, 40% trẻ dưới 3 tuổi và 50% trẻ dưới 6 tuổi có
ít nhất một đợt khò khè [3]. Theo GINA 2009, có khoảng 25% trẻ em có ít
nhất một đợt khò khè trước 1 tuổi, 35% trẻ có ít nhất một đợt khò khè trước 3
tuổi và 50% trẻ có ít nhất một đợt khò khè trước 6 tuổi [4]. Tại Việt Nam theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà (2013) trên 102 trẻ khò khè tái diễn và dai
dẳng có tới 74,5% trẻ khởi phát khò khè trước 1 tuổi [5].
Triệu chứng khò khè thường không đơn độc mà đi kèm với nhiều triệu
chứng lâm sàng khác tùy thuộc vào nguyên nhân và bệnh nền gây khò khè.
Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em luôn là một thách thức
đối với các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là các thầy thuốc nhi khoa. Khò khè ở trẻ
em được chia thành các kiểu hình khác nhau dựa theo nguyên nhân gây khò
khè, theo cách khởi phát khò khè hoặc theo tính chất khò khè. Các kiểu hình
khò khè có thể thay đổi theo thời gian. Ở mỗi nhóm kiểu hình khò khè khác
nhau thường được gây ra bởi các nguyên nhân khác nhau. Trong đó các
nguyên nhân gây khò khè hay gặp nhất ở trẻ em là viêm tiểu phế quản, hen
phế quản, trào ngược dạ dày thực quản hay do các bất thường đường thở [4].


2

Tiếp cận chẩn đoán kiểu hình khò khè giúp các thầy thuốc lâm sàng
định hướng được nguyên nhân gây bệnh cũng như đề xuất các xét nghiệm
chẩn đoán phù hợp. Tại Việt Nam các nghiên cứu về kiểu hình khò khè trên
đối tượng ở trẻ em chưa nhiều. Thực tế khoa Điều trị tự nguyện B là nơi tiếp
nhận ban đầu và điều trị các bệnh lý hô hấp mắc phải tại cộng đồng. Khò khè
là một trong các lý do rất hay gặp khiến gia đình lo lắng đưa trẻ đến khám
cũng như nhập viện điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu
kiểu hình khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Trung Ương" với
hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu kiểu hình khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi điều trị tại khoa Điều

2.

trị Tự nguyện B bệnh viện Nhi Trung Ương.
Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng một số thể khò khè thường gặp ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa khò khè
Khò khè là âm thanh có âm sắc cao phát ra từ ngực trong suốt thì thở ra
[1]. Khò khè có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào của đường dẫn khí dưới, do
đường thở bị hẹp bởi các nguyên nhân như viêm, phù nề, xuất tiết, co thắt
hoặc bị chèn ép. Trên thực tế lâm sàng, “khò khè” thường được mô tả là tiếng
thở bất thường có thể nghe được bằng tai. Tuy nhiên khò khè cần được phân
biệt với các âm thanh khác cũng phát ra từ đường thở như tiếng khụt khịt mũi

ở trẻ nhỏ đặc biệt lứa tuổi sơ sinh, tiếng thở rên hoặc tiếng thở rít thanh quản
(stridor) [6], [7]. Chính vì vậy sau khi hỏi cha mẹ, để xác định đúng triệu
chứng khò khè trẻ cần được thăm khám bởi bác sỹ chuyên khoa.

Hình 1.1. Vị trí và nguồn gốc của các âm thanh từ phổi (Philip P - 2008)
1.2. Cơ chế bệnh sinh của khò khè


4

Đường dẫn khí là nơi không khí lưu thông giúp cho quá trình trao đổi
khí giữa phổi và môi trường bên ngoài. Ở thì hít vào, không khí di chuyển từ
môi trường bên ngoài qua khí quản đến phế quản rồi vào các phế nang để trao
đổi O2 và đào thải CO2 ra ngoài. Theo Pattemore (2008) khi đường dẫn khí bị
thu hẹp thì tốc độ chuyển động của không khí đi qua đoạn hẹp sẽ tăng lên do
đó làm giảm áp lực và càng làm hẹp đường dẫn khí hơn cho đến khi thành của
đường dẫn khí áp sát vào nhau. Dòng không khí di chuyển tạm thời dừng lại
cho đến khi đường dẫn khí được mở ra trở lại. Hiện tượng này cứ lặp lại nhiều
lần phát sinh ra áp lực dao động theo dạng hình sin và phát ra âm thanh. Khi
hiện tượng này xảy ra trên nhiều đường thở cùng một lúc thì các âm thanh
phối hợp với nhau tạo thành dạng đa âm [2]. Nếu hiện tượng này chỉ xảy ra
trên một vị trí ở đường thở, ví dụ như dị vật đường thở gây hẹp một nhánh
phế quản hoặc do hạch lao từ ngoài chèn ép vào phế quản thì khò khè nghe
được trong trường hợp này là đơn âm và chỉ khu trú ở một vùng hoặc một bên
của lồng ngực. Trong đa số các trường hợp khò khè thường lan toả ở toàn bộ
lồng ngực và là tiếng đa âm.

Hình 1.2. Áp lực dao động không khí qua đoạn đường thở bị hẹp

5

1.3. Phân loại kiểu hình khò khè
1.3.1. Phân loại theo diễn biến khò khè
Phân loại theo diễn biến khò khè dựa vào thời điểm khởi phát khò khè
và tính chất khò khè. Cách phân loại này được sử dụng trong các nghiên cứu
dịch tễ học và thường được mô tả trong các nghiên cứu hồi cứu.
Nghiên cứu của Martinez và cộng sự (Tucson -1995) trên 1246 trẻ được
theo dõi từ thời kỳ sơ sinh đến 6 tuổi có các kiểu hình khò khè chủ yếu như sau
[3]:
-

Không bị khò khè : 51,5%

-

Khò khè thoáng qua: 19,9%

-

Khò khè dai dẳng: 13,7%

- Khò khè khởi phát muộn: 15,0%
Ở nhóm trẻ có kiểu hình khò khè thoáng qua: triệu chứng khò khè
thường khởi phát sớm và kết thúc trước 3 tuổi. Trẻ có biểu hiện giảm chức
năng hô hấp ngay từ đợt khò khè đầu tiên. Chức năng hô hấp giảm là hậu quả
của mẹ tiếp xúc với khói thuốc lá trong quá trình mang thai và không liên
quan tới tiền sử chàm hay tiền sử gia đình mắc các bệnh dị ứng [3].
Ở nhóm trẻ có kiểu hình khò khè khởi phát muộn: triệu chứng khò khè
thường khởi phát sau 3 tuổi, liên quan tới tiền sử mẹ bị hen, hay gặp ở trẻ nam

và thường kèm theo viêm mũi dị ứng. Nhóm trẻ này thường có cơ địa dị ứng
và chức năng hô hấp trong giới hạn bình thường từ khi sinh ra cho tới tuổi vị
thành niên [3].
Đối với nhóm trẻ có kiểu hình khò khè dai dẳng: triệu chứng khò khè
thường xuất hiện trước 3 tuổi và kéo dài đến sau 6 tuổi. Chức năng hô hấp
bình thường trong năm đầu tiên, nhưng lại giảm dần từ giai đoạn mẫu giáo tới
khi trưởng thành. Nhóm trẻ này cũng có khuynh hướng mắc các bệnh dị ứng và
có tiền sử bố mẹ mắc hen [3].


6

Ngoài yếu tố dị ứng thì nhiễm virus đường hô hấp đặc biệt là virus hợp
bào hô hấp (RSV) và Rhinovirus là hai căn nguyên chính thường gặp gây khò
khè ở trẻ nhỏ [8],[9]. Trong nghiên cứu của Jackson và cộng sự (2008),
Rhinovirus có nguy cơ gây khò khè dai dẳng và hen cao hơn RSV [10].
Rhinovirus gây ra những thay đổi không hồi phục của tế bào biểu mô đường
thở đặc biệt ở những cá thể có cơ địa dị ứng [11].
Nghiên cứu của Herderson và cộng sự (2008) [12] trên 6265 trẻ từ sơ sinh
được theo dõi kiểu hình khò khè đến 81 tháng đã đề xuất 6 kiểu hình khò khè:
-

Không bị khò khè / khò khè không thường xuyên (59,3%)

-

Khò khè thoáng qua (16,3%)

-

Khò khè sớm kéo dài (8,9%): khò khè khởi phát từ 6 tháng, không
liên quan đến cơ địa dị ứng hoặc tình trạng nhạy cảm với kháng
nguyên đặc hiệu nhưng có tăng mẫn cảm đường thở và giảm chức
năng phổi lúc 8-9 tuổi.

-

Khò khè khởi phát trung gian (2,7%. Khò khè khởi phát trong
khoảng thời gian từ 18 tháng đến 42 tháng. Kiểu hình này có liên
quan chặt chẽ với cơ địa dị ứng, test lẩy da dương tính với dị
nguyên lông mèo và mạt nhà, giảm chức năng phổi, tăng mẫn
cảm đường thở.

-

Khò khè khởi phát muộn (6%) liên quan chặt chẽ đến tình trạng dị
ứng đặc biệt với các dị nguyên bụi nhà, lông mèo.

-

Khò khè dai dẳng (6,9%) có liên quan đến tình trạng dị ứng.


7

Hình 1.3. Tỷ lệ khò khè theo kiểu hình ở trẻ sơ sinh đến 81 tháng.
Với nhóm khò khè thoáng qua, nghiên cứu của Lau và cộng sự (2003)
cũng cho thấy chức năng phổi bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ [13]. Nguyên
nhân của nhóm này do tình trạng tiếp xúc với khói thuốc lá của mẹ và không
liên quan đến tiền sử chàm hay tiền sử gia đình bị hen.

Khò khè dai dẳng và khò khè kéo dài là những kiểu hình phức tạp do
nhiều nguyên nhân khác nhau như bất thường về cấu trúc giải phẫu của đường
thở, yếu tố cơ địa dị ứng hoặc tiền sử gia đình bị hen phế quản, khò khè kéo dài
sau nhiễm các virus đường hô hấp như Rhinovirus, RSV, Parainfluenza virus,
Adenovirus, Coronavirus, Human metapneumovirus [14].
1.3.2. Phân loại dựa vào yếu tố khởi phát
Theo phân loại của Brand và cộng sự (2008) chia khò khè làm 2 nhóm:
khò khè từng đợt và khò khè nhiều yếu tố khởi phát. Cách phân loại này
thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng [1].
Khò khè từng đợt (Episodic Viral Wheeze): Khò khè chỉ xuất hiện
trong từng đợt bệnh, giữa các đợt trẻ không có triệu chứng. Kiểu hình khò khè


8

này thường liên quan tới nhiễm virus đường hô hấp như Rhinovirus, RSV,
Parainfluenza virus, Adenovirus, Coronavirus, Human Metapneumovirus.
Hoàn cảnh khởi phát các đợt khò khè có xu hướng theo mùa, trong đó RSV và
Rhinovirus là hai căn nguyên hay gặp nhất gây khò khè ở trẻ nhỏ. Nghiên cứu
của Stein và cộng sự (1999) chỉ ra rằng nhiễm RSV tăng nguy cơ khò khè dai
dẳng [9]. Khò khè từng đợt thường sẽ giảm dần theo thời gian và khỏi khi trẻ
6 tuổi, nhưng một số ít có thể kéo dài sau 6 tuổi và chuyển thành khò khè đa
yếu tố khởi phát hoặc biến mất ở lứa tuổi muộn hơn , [15].
Khò khè nhiều yếu tố khởi phát (Multiple trigger wheeze): Khò khè
không chỉ xuất hiện trong những đợt cấp mà triệu chứng còn tồn tại giữa
các đợt khò khè. Mặc dù virus đường hô hấp là yếu tố gây khởi phát khò
khè hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tuổi, nhưng còn có một số yếu tố khác cũng
tham gia khởi phát khò khè như khói thuốc lá và dị nguyên hô hấp. Bên
cạnh đó khò khè còn khởi phát bởi thay đổi thời tiết, gắng sức hoặc thay
đổi cảm xúc như khóc, cười [1]. Có những nghiên cứu cho rằng khò khè

nhiều yếu tố khởi phát phản ánh tình trạng viêm mạn tính đường thở nhưng
cần thêm những bằng chứng khoa học để khẳng định điều này.
1.3.3. Phân loại dựa vào yếu tố dị ứng
Trong một nghiên cứu về mô hình khò khè ở trẻ nhỏ Stein và cộng sự
đã xác định có 3 kiểu hình khò khè: [16]
Khò khè thoáng qua: khò khè xảy ra trong 2 hoặc 3 năm đầu tiên.
Khò khè không liên quan đến dị ứng: căn nguyên là do virus và triệu
chứng khò khè sẽ hết dần khi trẻ lớn.
Khò khè có liên quan đến dị ứng: Trẻ khò khè có nồng độ IgE tăng cao.


9

Hình 1.4. Stein RT, et al. Thorax. 1997, 52: 946-952
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ khò khè
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Khò khè là lý do khám bệnh thường được mô tả bởi bố mẹ hoặc người
chăm sóc trẻ. Mục đích của hỏi bệnh giúp xác định thực sự trẻ có triệu chứng
khò khè, tính chất khò khè, mức độ nặng cũng như tìm hiểu các yếu tố khởi
phát và triệu chứng khác kèm theo có tính chất gợi ý nguyên nhân gây khò khè.
Tuy nhiên việc nhận định triệu chứng khò khè dựa vào hỏi bệnh là rất
khó vì bố mẹ bệnh nhân thường hiểu thuật ngữ “khò khè” bao gồm nhiều loại
âm thanh khác nhau của đường hô hấp như tiếng ngáy, ngạt mũi, hoặc rít
thanh quản hay tiếng lọc xọc [6], [7]. Âm thanh phát ra từ đường hô hấp rất
hay gặp ở trẻ dưới 6 tháng tuổi nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ trong số đó thực sự
là khò khè [7]. Các nghiên cứu so sánh tỷ lệ khò khè được thông báo bởi bố
mẹ so với khò khè được chẩn đoán bởi bác sĩ cho kết quả rất khác biệt.
Nghiên cứu của Cane và cộng sự (2000) cho thấy dưới 50% các trường hợp
được xác định thực sự khò khè, 40% trường hợp khò khè được bố mẹ mô tả là

những âm thanh khác mà chủ yếu của đường hô hấp trên [17]. Những âm


10

thanh phát ra từ đường hô hấp mà đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản đó là
khò khè bởi vì nó thể hiện sự co thắt của các cơ trơn phế quản [18].
Các thông tin quan trọng trong phần hỏi bệnh bao gồm tuổi khởi phát khò
khè, thời gian của một đợt khò khè, tính tái đi tái lại của khò khè. Khò khè khởi
phát cấp tính thường có thể do dị vật đường thở do đó cần chú ý khai thác tiền
sử hội chứng xâm nhập. Khò khè dai dẳng khởi phát sớm thường gặp do
nguyên nhân bất thường đường thở bẩm sinh. Khò khè từng đợt tái đi tái lại đặc
trưng cho hen phế quản [19]. Khò khè từng đợt thường liên quan tình trạng
nhiễm virus đường hô hấp và có xu hướng theo mùa. Khò khè có liên quan tới
ăn uống, nôn có thể do trào ngược dạ dày thực quản. Khò khè thay đổi theo tư
thế hay gặp trong bệnh lý bẩm sinh: nhuyễn khí phế quản, vòng động mạch.
Khò khè kéo dài tiến triển chậm có thể là dấu hiệu chèn ép phế quản nội sinh
hoặc ngoại sinh do khối u hoặc do hạch.
Ho là một trong triệu chứng hay gặp đi kèm với khò khè. Tính chất ho
cũng giúp ích cho chẩn đoán nguyên nhân. Ho có đờm, ho lọc xọc thường là
kết quả của tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng (viêm tiểu phế quản, viêm phế
quản, bệnh xơ nang, …). Ngược lại, co thắt phế quản đơn thuần hay các bất
thường về cấu trúc làm hẹp đường thở (dị vật đường thở, vòng động mạch,
hen phế quản, chèn ép…) hay gây ho khan.
Ngoài biểu hiện ho, các triệu chứng cơ năng khác có liên quan hay đi
kèm triệu chứng khò khè cần được mô tả như viêm long đường hô hấp, nôn
trớ, chậm phát triển thể chất, giảm hoạt động, vv…
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định
nguyên nhân gây khò khè. Tuy nhiên, mức độ hẹp đường thở có thể được

lượng giá gián tiếp qua hoạt động cơ hô hấp như co kéo cơ hô hấp, phập
phồng cánh mũi và thời gian thở ra kéo dài hơn. Vì vậy trước một trẻ bị khò
khè, việc khám một cách toàn diện rất quan trọng.


11

Khám toàn diện chú ý các biểu hiện sau:
 Toàn trạng: nhiệt độ, biểu hiện viêm da cơ địa, tình trạng dinh dưỡng
dựa trên các chỉ số cân nặng và chiều cao, các bất thường về mặt hình
thái bên ngoài.
 Khám cơ quan hô hấp:
o Quan sát phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp: thở nhanh, rối
loạn nhịp thở, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, phập phồng
cánh mũi, biểu hiện tím tái…hoặc các bất thường lồng ngực, đo
chỉ số SpO2.
o Xác định các đặc tính và vị trí của khò khè, cũng như sự thay đổi
thông khí giữa các vùng của phổi.
o Nghe các tổn thương tại phổi như rale rít, rale ngáy, rales ẩm, rì
rào phế nang giảm. Thông khí giảm hay gặp trong dị vật đường
thở hay viêm phổi tập trung. Nghe phổi nhiều rales rít, rales ngáy


hay gặp trong viêm tiểu phế quản, hen phế quản.
Khám tim mạch: đánh giá nhịp tim, tiếng thổi ở tim, tình trạng suy tim



và các bệnh lý tim mạch kèm theo.
Khám tai mũi họng: đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp trên, viêm

xoang, viêm mũi dị ứng, phát hiện dị tật vùng hầu họng.

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán nguyên
nhân gây khò khè. Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, chúng ta
có thể áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau để xác định nguyên nhân gây khò
khè theo kiểu hình. Dựa vào các gợi ý trên lâm sàng các thầy thuốc cần đưa ra
các chỉ định xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân gây khò khè.
1.4.2.1. Xét nghiệm vi sinh


12

Virus: nhiễm virus là một nguyên nhân hay gặp nhất gây khò khè ở trẻ
em . Có mối liên quan giữa nhiễm virus đường hô hấp và tình trạng khò khè
dai dẳng hoặc tái đi tái lại ở trẻ nhỏ và nguy cơ tiến triển thành hen phế quản
ở trẻ lớn [9], [11]. Các virus họ Paramyxoviridae như RSV, á cúm và các virus
họ Picornavirus như Rhinovirus là những virus hay gây khò khè ở trẻ nhỏ.
Rhinovirus và RSV được coi là hai căn nguyên chính gây khò khè ở trẻ dưới 6
tuổi , [9]. Gần đây Human Metapneumovirus là virus thuộc họ
Paramyxoviridae được cho là căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp trên
và dưới và cũng là nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em [20]. Các xét nghiệm
tìm virus có vai trò quan trọng trong việc xác định căn nguyên gây khò khè ở
trẻ nhỏ tuy nhiên tuỳ vào điều kiện ở từng cơ sở y tế khác nhau mà xét
nghiệm này được chỉ định thường qui hay không.
Vi khuẩn: nuôi cấy dịch tỵ hầu và nhuộm soi đờm là xét nghiệm được chỉ
định khi trẻ khò khè có dấu hiệu nhiễm trùng để phát hiện căn nguyên như vi
khuẩn, nấm hoặc lao. Khi nghĩ đến nguyên nhân gây bệnh do nhóm vi khuẩn
không điển hình mà thường gặp là Mycoplasma pneumonia cần làm xét nghiệm
đặc hiệu như huyết thanh chẩn đoán hoặc PCR để xác định căn nguyên.

1.4.2.2. Xét nghiệm về dị ứng
Hen phế quản là nguyên nhân hay gặp gây khò khè tái diễn ở trẻ nhỏ.
Các nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân có các bệnh lý dị ứng như hen phế
quản thì nồng độ IgE thường cao hơn bệnh nhân không mắc các bệnh dị ứng
[21]. Tuy nhiên, nồng độ IgE toàn phần thường không có giá trị nhiều trong
lượng giá khò khè tái diễn ở trẻ nhỏ [22]. Hiện nay, để đánh giá tình trạng dị ứng
với dị nguyên người ta cần định lượng nồng độ IgE đặc hiệu (sIgE) với từng loại
dị nguyên tương ứng [23].
Bạch cầu ưa acid là một trong những thành phần quan trọng tham gia
đáp ứng viêm tại đường hô hấp [24]. Bào tương của bạch cầu ưa acid có nhiều
túi nhỏ chứa các cytokines, các yếu tố tham gia vào quá trình viêm. Bạch cầu
ưa acid tham gia vào cơ chế bệnh sinh của hen và các bệnh lý dị ứng khác


13

[25], [26]. Tỷ lệ bạch cầu ưa acid được dùng để đánh giá chỉ số dự đoán hen
và tiên lượng điều trị đáp ứng với corticoid [27].
1.4.2.3. Đo chức năng hô hấp
Đo chức năng hô hấp giúp đánh giá các thể tích khí lưu thông tại phổi.
Trong hen phế quản, đo chức năng hô hấp nhằm đánh giá tình trạng giới hạn
luồng khí thở ra. Kết hợp giữa kiểu hình khò khè khởi phát muộn, dai dẳng và
giới hạn luồng khí thở ra giúp chẩn đoán xác định hen phế quản. Đo chức
năng hô hấp thường chỉ thực hiện được ở trẻ có khả năng hiểu và hợp tác tốt.
1.4.2.4. Chẩn đoán hình ảnh
 Chụp X-quang ngực:
Chụp Xquang ngực có vai trò hỗ trợ trong chẩn đoán nguyên nhân khò
khè ở trẻ em [28]. Chụp Xquang ngực cho ta một hình ảnh tổng quan về
đường thở lớn, bao gồm khí quản và cây phế quản chính. Phim Xquang ngực
thông thường có thể giúp phân biệt bệnh lý phổi lan tỏa hay khu trú. Hình ảnh

ứ khí toàn bộ phế trường gợi ý bệnh lý gây tình trạng ứ khí hoặc bệnh lý
đường thở như hen phế quản, viêm tiểu phế quản. Ngược lại, hình ảnh ứ khí
khu trú có thể do bất thường cấu trúc bẩm sinh hoặc dị vật đường thở. Phim
Xquang ngực còn giúp phát hiện các bệnh lý nhu mô phổi, xẹp phổi và trong
một số trường hợp có giãn phế quản.
Mặt khác, phim chụp xquang ngực còn đánh giá tình trạng bóng tim, ứ
máu phổi, phù phổi hoặc dấu hiệu của suy tim, các khối choán chỗ ở ngực.
 Nội soi phế quản
Nội soi phế quản là công cụ hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp nghi
ngờ dị vật đường thở, khò khè dai dẳng hoặc không đáp ứng với điều trị. Nội
soi phế quản ống cứng được chỉ định trong các trường hợp khò khè xuất hiện
đột ngột và nghi ngờ dị vật đường thở. Nội soi ống mềm có thể xác định các
bất thường về cấu trúc đường thở như hẹp khí quản, mềm sụn khí quản…
Hơn thế nữa, nội soi phế quản giúp phân biệt các bất thường ngoài đường thở
thứ phát do chèn ép như vòng động mạch, sling động mạch…[29], [30].


14
 Siêu âm tim
Siêu âm tim được chỉ định trong trường hợp lâm sàng khò khè kèm
theo dấu hiệu nghi ngờ có bất thường ở tim. Siêu âm tim giúp xác định bệnh
nền tim mạch gây khò khè. Sling động mạch và vòng động mạch là hai
nguyên nhân về tim mạch hay gặp gây khò khè dai dẳng và xuất hiện sớm ở
trẻ nhỏ [31].
 Siêu âm bụng
Siêu âm bụng tìm luồng trào ngược dạ dày thực quản được chỉ định
trên trẻ có tình trạng khò khè khởi phát sớm, thường kèm nôn trớ kéo dài. Đây
là phương pháp rất đơn giản, dễ thực hiện và có độ nhậy cao từ 90% đến
100% nhưng độ đặc hiệu dao động 35% đến 87,5% tùy từng nghiên cứu [36].
Siêu âm bụng cho phép quan sát hình thể và động học của thực quản bụng tâm vị và có thể phát hiện những cơn trào ngược xảy ra bất chợt sau ăn mà

thường không được nhận biết bởi đo pH kế. Các tác giả gợi ý có thể sử dụng
siêu âm trong chẩn đoán ban đầu trào ngược dạ dày thực quản [33].
 Chụp CT lồng ngực
Chụp CT lồng ngực giúp phát hiện các bất thường tại đường dẫn khí và
nhu mô phổi, trung thất. Trên phim chụp CT lồng ngực có thể giúp định
hướng nguyên nhân gây khò khè dai dẳng như hình ảnh tổn thương phổi kẽ do
virus, các dị dạng đường thở bẩm sinh hoặc hạch gây chèn ép đường thở trong
lao phổi, vv….
1.4.2.5. Các xét nghiệm khác
 Đo pH thực quản 24h
Đo pH thực quản là thăm dò chức năng được xem là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán GERD nhưng khá tốn kém về trang thiết bị máy móc và mất
nhiều thời gian. Đây là biện pháp được dùng để chẩn đoán xác định trào
ngược dạ dày trong hầu hết các nghiên cứu [33],[34].
 Xét nghiệm dịch tại đường thở
Các nghiên cứu gần đây đã phân tích thành phần tế bào của dịch phế
nang và sinh thiết biểu mô đường thở của bệnh nhân khò khè dưới 6 tuổi để


15

đánh giá tình trạng viêm tại đường thở [30],[35]. Một số trẻ có tăng bạch cầu
trung tính trong dịch viêm, một số khác tăng bạch cầu ưa acid, một số không
có bất thường về tế bào trong dịch rửa phế quản. Ở trẻ khò khè dai dẳng
thường lớp màng đáy thường dày lên do hiện tượng tăng sinh [35].
 Test mồ hôi
Test mồ hôi đo nồng độ Clo trong mồ hôi, giúp chẩn đoán bệnh xơ
nang gây tổn thương phổi mạn tính. Ở những trẻ viêm phổi tái diễn sau khi đã
loại trừ các nguyên nhân thường gặp cần chỉ định làm test mồ hôi để xác định
bệnh xơ nang. Tuy nhiên tại Việt nam bệnh rất hiếm gặp và chưa có nghiên

cứu nào báo cáo về bệnh này.
1.5. Nguyên nhân gây khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi
Khò khè đơn thuần là một triệu chứng có thể gặp ở nhiều bệnh lý khác
nhau. Có nhiều cách phân loại các nguyên nhân gây khò khè ở trẻ nhỏ dựa
vào tần suất mắc bệnh, mức độ nặng, lứa tuổi khởi phát và cơ chế bệnh sinh.
1.5.1. Phân loại nguyên nhân khò khè theo GINA (2009) [4]
Nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi được chia làm 4 nhóm:
 Hen phế quản
 Nhiễm trùng đường hô hấp:
o Viêm tiểu phế quản
o Viêm phổi


16

 Bất thường bẩm sinh:
o Nhuyễn khí quản
o Bệnh xơ nang (cystic fibrosis).
o Bệnh loạn sản phổi
o Bệnh tim bẩm sinh
o Bất thường bẩm sinh gây hẹp đường thở
o Suy giảm miễn dịch
o Hội chứng rối loạn lông chuyển nguyên phát
 Bệnh lý khác
o Dị vật đường thở
o Trào ngược dạ dày thực quản
1.5.2. Viêm tiểu phế quản
Viêm tiểu phế quản là nguyên nhân gây khò khè hay gặp nhất đối với
trẻ em dưới 2 tuổi. RSV là nguyên nhân hàng đầu gây viêm tiểu phế quản ở
trẻ em, ngoài ra bệnh có thể gây ra bởi các virus khác như Human

Metapneumonia, Rhinovirus, Adenovirus. Ở những nơi có khí hậu nóng và độ
ẩm cao thì nhiễm RSV thường xảy ra vào mùa thu đông . Nhiễm RSV bắt đầu
tại biểu mô vòm họng nhưng sau đó lan nhanh xuống đường hô hấp dưới tới
các tiểu phế quản - nơi mà virus sao chép đạt hiệu quả cao nhất [36].
Rhinovirus là nguyên nhân hàng đầu gây triệu chứng cảm lạnh ở cả trẻ
em và người lớn. Rhinovirus thường gây bệnh vào mùa thu (tháng 9,10) và
mùa xuân (tháng 3, 4). Virus này thường được tìm thấy trong dịch rửa mũi kể
cả ở người khoẻ mạnh [8], [10]. Virus từ đường hô hấp trên đi xuống và nhân
lên tại tế bào biểu mô tiểu phế quản gây phá vỡ tế bào biểu mô . Những tổn
thương này gây tình trạng viêm mãn tính biểu mô đường thở và thường kéo
dài đặc biệt trên các cá thể có cơ địa dị ứng [11]. Điều này giải thích tình
trạng khò khè kéo dài sau nhiễm virus ở một số trẻ viêm tiểu phế quản.
Những tế bào biểu mô bị nhiễm Rhinovirus phát động quá trình viêm, giải
phóng nhiều loại chất trung gian hoá học như yếu tố tăng trưởng làm tăng tiết


17

dịch nhầy vào lòng phế quản và tăng sinh mạch máu. Quá trình viêm cũng làm
tăng sản xuất protein, tăng tái tạo lại đường thở làm dầy thành phế quản. Những
thay đổi này gây hậu quả làm hẹp đường thở với biểu hiện lâm sàng là tình trạng
khò khè dai dẳng và nguy cơ tiến triển thành hen phế quản. Nghiên cứu của
Jackson và cộng sự (2008) chỉ ra Rhinovirus có nguy cơ gây khò khè dai dẳng
và hen phế quản cao hơn RSV [10] .

Hình 1.5. Cơ chế gây khò khè kéo dài của Rhinovirus
* Nguồn: theo Proud D. (2011) [11]
1.5.3. Hen phế quản
Hen phế quản được định nghĩa là một tình trạng bệnh lý viêm đường
thở mạn tính và là nguyên nhân gây khò khè rất hay gặp ở trẻ em. Trong các

nguyên nhân gây khò khè tái diễn ở trẻ dưới 5 tuổi, hen phế quản là nguyên
nhân hay gặp nhất [4], [38]. Theo GINA (2009), hen là tình trạng viêm mạn
tính của đường thở với sự tham gia của rất nhiều tế bào viêm, có liên quan tới
tình trạng tăng phản ứng đường thở gây ra biểu hiện khò khè, khó thở, nặng
ngực và ho tái đi tái lại nhiều lần. Khò khè trong hen phế quản chủ yếu là do co
thắt các nhánh phế quản cùng với sự xuất tiết và phù nề của đường thở. Đặc


18

điểm khò khè trong hen phế quản là khò khè khởi phát muộn , tồn tại sau 3 tuổi
và kéo dài, tái đi tái lại, hay xuất hiện về đêm trong lúc ngủ hoặc sau kích thích
như gắng sức hoặc thay đổi cảm xúc. Tuy nhiên, chẩn đoán hen phế quản ở trẻ
dưới 5 tuổi còn gặp nhiều khó khăn vì trẻ không đo được chức năng hô hấp.
Chẩn đoán hen phế quả ở trẻ dưới 5 tuổi chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm
sàng sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác .
1.5.4. Bất thường bẩm sinh
1.5.4.1. Mềm khí quản và hẹp khí quản bẩm sinh
 Mềm khí quản
Đây là bệnh lý do sự mềm và thiếu các sụn ở khí quản nên thành khí quản
mềm và đường thở bị hẹp lại thì thở ra, làm cho không khí đi qua bị cản trở gây
ra tiếng khò khè, tiếng thở rít [39]. Đây là bệnh lý bẩm sinh nên thường xuất
hiện sớm trong 3 tháng đầu sau sinh. Chụp Xquang phổi thường khó phát hiện
được tổn thương này. Soi phế quản giúp chẩn đoán xác định bệnh.
 Hẹp khí quản bẩm sinh
Đây là bệnh lý hiếm gặp do bất thường của sụn (hình nhẫn) làm cho khí
quản hẹp lại. Triệu chứng xuất hiện sớm bao gồm khò khè dai dẳng, thở rít,
viêm phổi tái diễn [40]. Chẩn đoán xác định bằng soi phế quản và chụp cắt
lớp lồng ngực.
1.5.4.3. Bệnh tim mạch bẩm sinh

 Sling động mạch phổi [41]
Đây là bất thường về giải phẫu có liên quan tới vị trí của động mạch
phổi và cây phế quản (hình 1.6). Động mạch phổi trái xuất phát từ động mạch
phổi phải vòng ra sau khí quản và trước thực quản làm hẹp một đoạn khí
quản. Triệu chứng xuất hiện sớm trước 2 tuổi bao gồm: ho, khò khè tái diễn
và khó thở. Chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp lồng ngực, siêu âm tim.


19

Hình 1.6. Sling động mạch phổi
 Vòng động mạch (vascular ring)[42]
Đây là bất thường về giải phẫu có liên quan tới vị trí của động mạch
chủ và cây phế quản và hoặc thực quản gây chèn ép vào đường dẫn khí. Vòng
mạch được phân loại làm hai thể: hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Bệnh nhân
thường có biểu hiện lâm sàng từ khá sớm với các triệu chứng về hô hấp, đặc
biệt là tiếng thở rít hoặc khò khè. Chụp phim Xquang phổi có thể phát hiện ra
bất thường về giải phẫu, tuy nhiên chẩn đoán xác định phải dựa vào chụp CT
hoặc soi phế quản .


20

Hình 1.7. Giải phẫu mô tả vòng động mạch
1.5.5. Các bệnh lý khác
1.5.5.1. Dị vật đường thở
Đây là bệnh lý hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, và thức ăn là nguyên nhân
hàng đầu gây dị vật đường thở như: hạt lạc, hoa quả, đồ chơi…
Triệu chứng lâm sàng đột ngột với triệu chứng của hội chứng xâm nhập
như ho sặc sụa, tím tái, khó thở, sau đó trẻ nhập viện thường thấy có biểu hiện

thở rít, khò khè, tím. Nghe phổi có thể có rale rít, rale ngáy hoặc giảm thông
khí bên tổn thương. Trong trường hợp hội chứng xâm nhập bị bỏ quên, trẻ có
thể nhập viện muộn vài ngày thậm chí vài tuần với biểu hiện của viêm phổi
một bên tái đi tái lại, ho và khò khè kéo dài [43].
Triệu chứng cận lâm sàng gồm:
 Xquang tim phổi: giúp xác định vị trí tổn thương, có thể thấy dị vật
nếu cản quang, thông khí không đều hai bên, hoặc xẹp phổi, viêm
phổi một bên, tăng thông khí bên đối diện.
 Nội soi phế quản để chẩn đoán xác định và điều trị.
1.5.5.2. Trào ngược dạ dày thực quản


21

Trào ngược dạ dày thực quản là tình trạng co thắt bất thường của cơ
thắt thực quản dưới làm cho các chất chứa trong dạ dày trào ngược lên thực
quản và gây bệnh. Đây là bệnh lý hay gặp ở trẻ bú mẹ [44].
Luồng trào ngược dạ dày thực quản có mối liên quan tới các bệnh lý hô
hấp ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ, nó làm gia tăng tần suất hen và ngược lại hen phế
quản cũng làm tăng mức độ nặng của trào ngược dạ dày thực quản. Mối liên
quan giữa khò khè và trào ngược do các receptor ở đường thở dễ bị kích hoạt
bởi dịch, acid và sự căng giãn của dạ dày. Khi có luồng trào ngược dạ dày
thực quản dẫn đến tăng mẫn cảm đường thở và gây biểu hiện khò khè trên
lâm sàng [45],[46].
Triệu chứng lâm sàng ở trẻ nhỏ có trào ngược dạ dày thực quản thường
không điển hình [44]:
 Chậm tăng cân do trẻ bị nôn trớ nhiều.
 Quấy khóc trong hoặc sau bữa ăn.
 Ho, khò khè tái diễn và dai dẳng. Tính chất khò khè ở nhóm bệnh
này thường khởi phát sớm trong năm đầu tiên [55]. Khò khè kém

đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
Triệu chứng cận lâm sàng:
 Siêu âm bụng tìm luồng trào ngược dạ dày thực quản sau ăn có độ
nhạy cao nhưng độ đặc hiệu rất thấp phụ thuộc vào kinh nghiệm của
người làm siêu âm.
 Đo pH thực quản: đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá trào ngược và
có độ nhạy cao. Bình thường pH thực quản là 5 - 6.8, khi acid của
dạ dày lên thực quản làm cho pH thực quản giảm xuống, máy đo sẽ
ghi lại các giai đoạn pH < 4 ở đoạn thực quản gần và xa .

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu


22

Bệnh nhi dưới 5 tuổi có triệu chứng khò khè và điều trị nội trú tại
khoa Điều trị tự nguyện B, bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 8/2017 đến
tháng 7/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi.
- Bệnh nhân được bác sỹ nhi khoa hỏi và khám bệnh khẳng định có triệu
chứng khò khè.
- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân khò khè có kèm theo di chứng bệnh lý thần kinh.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả
các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được mời tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Thu thập số liệu
Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám bệnh và chỉ định các xét
nghiệm cận lâm sàng phù hợp để định hướng nguyên nhân gây khò khè.
 Hỏi bệnh
- Thông tin hành chính: tên, giới, tuổi (tháng), ngày vào viện
- Tiền sử bản thân bao gồm:
 Tiền sử sản khoa: tuổi thai, cân nặng khi sinh theo WHO
 Đẻ non khi tuổi thai < 37 tuần, đẻ đủ tháng khi tuần thai ≥


37 tuần.
Cân nặng khi sinh thấp khi trọng lượng ≤ 2500g, cân nặng
khi sinh bình thường khi trọng lượng > 2500g.


23


Tiền sử dị ứng: hen phế quản, chàm hoặc viêm da cơ địa, viêm mũi
dị ứng, dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc. Những bệnh này phải được



chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa.
Tiền sử bệnh lý khác: viêm phế quản phổi, viêm tiểu phế quản,
viêm đường hô hấp trên, dị dạng phế quản hoặc phổi, loạn sản phế

quản phổi, tim bẩm sinh, trào ngược dạ dày thực quản, suy giảm

miễn dịch…
- Tiền sử gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột) về bệnh lý dị ứng: hen phế
quản, viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, mày đay, dị ứng thuốc.
- Yếu tố môi trường sống:
 Gia đình có nuôi động vật (chó, mèo) trong nhà.
 Gia đình có người hút thuốc lá và trẻ có tiếp xúc với khói thuốc lá.
- Đặc điểm của triệu chứng khò khè:
 Thời điểm xuất hiện khò khè lần đầu tiên: tháng tuổi
 Số đợt khò khè đã mắc
 Tính chất đợt khò khè: từng đợt hay liên tục dai dẳng, xuất hiện
cùng các triệu chứng khác như nôn khi thay đổi tư thế, sau vận
động hoặc thay đổi cảm xúc như khóc hoặc cười, khò khè về đêm


hay liên tục trong ngày.
Yếu tố khởi phát khò khè: nhiễm virus, tiếp xúc dị nguyên, thay đổi
thời tiết.

- Triệu chứng kèm theo:
 Ho
 Viêm long đường hô hấp trên (hắt hơi, sổ mũi).
 Sốt: Sốt khi nhiệt độ cặp ở nách > 37.50C [47]
 Nôn
 Các triệu chứng khác: khàn tiếng, thở rít
 Khám bệnh:
- Khẳng định triệu chứng khò khè: Đây là âm thanh có âm sắc cao, liên
tục, phát ra ở thì thở ra.
- Khám cơ quan hô hấp:

 Lồng ngực bất thường


24

Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn hoặc hõm ức
Tần số thở: số lần/phút
Nghe phổi: thông khí 2 bên, các tiếng bất thường tại phổi
SpO2 (khi thở khí trời)
- Khám tim mạch: Nhịp tim, tiếng tim bất thường
- Các dấu hiệu khác:
 Sốt
 Tím tái
 Biểu hiện bệnh lý tai mũi họng: Viêm VA, viêm amydal, viêm tai giữa
 Tình trạng dinh dưỡng: cân nặng so với tuổi
 Các xét nghiệm cận lâm sàng





- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi : làm tại khoa Huyết
học bệnh viện Nhi Trung Ương.
Số lượng bạch cầu toàn phần, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid [48].
o Số lượng bạch cầu toàn phần:
 Bình thường: ≤ 17,5 G/l
 Tăng : >17,5G/l
o Số lượng bạch cầu trung tính:
 Bình thường: ≤ 8,5 G/l
 Tăng : > 8,5 G/l

o Số lượng bạch cầu ưa acid: Tăng khi ≥ 0,3 G/l
- Xét nghiệm sinh hoá máu: làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Nhi
Trung Uơng





CRP và/hoặc Procalcitonin: CRP tăng khi CRP > 6 mg/dl,
Procalcitonin tăng khi Procalcitonin > 0,5 mg/dl
IgE toàn phần: nồng độ IgE tăng [49],[50]
o IgE ≥ 100 IU/ml ở trẻ <12 tháng
o IgE ≥ 200 UI/ml ở trẻ ≥ 12 tháng
Các xét nghiệm sinh hoá khác: xét nghiệm ELISA tìm kháng thể đặc
hiệu theo nguyên nhân như IgM, IgG Mycoplasma pneumonia.

- Xét nghiệm vi sinh: làm tại khoa Vi sinh, bệnh viện Nhi Trung Uơng
 PCR Rhinovirus, Adenovirus từ bệnh phẩm dịch tỵ hầu
 Test nhanh RSV từ bệnh phẩm dịch tỵ hầu


25
 Nuôi cấy và định danh vi khuẩn bằng phương pháp Phoenix từ bệnh
phẩm: dịch tỵ hầu hoặc dịch rửa phế quản.
 Thủ thuật lấy dịch tỵ hầu
o Chuẩn bị dụng cụ: Ống vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, bơm tiêm
10ml, sonde dạ dày, kim 18G, 1 chai nước muối sinh lý (100ml).
o Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho gia đình trẻ về thủ thuật
o Tiến hành:
 Rửa tay, sát khuẩn tay rồi đeo găng vô khuẩn.

 Người phụ xé bơm 10 ml và kim 18G  người chính cầm
bơm 10 ml và kim lấy 2ml nước muối 0.9%, sau đó bỏ kim.
 Người phụ xé vỏ sonde dạ dày  người chính cầm lấy sonde
lắp vào bơm, đo chiều dài của đoạn sonde cần đưa vào bằng
1/2 khoảng cách từ cánh mũi tới dái tai cùng bên và đánh dấu.
Sonde được đưa vào mũi theo một đường song song với vòm
miệng tới điểm được đánh đấu. Người chính bơm vào 1ml rồi
hút vừa đủ 3ml chứa cả dịch và nước muối. Sau đó người
chính rút sonde và bơm dịch vào ống xét nghiệm. Mẫu bệnh
phẩm được ghi đầy đủ thông tin và gửi ngay tới khoa Vi sinh.
- Chẩn đoán hình ảnh: thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện
Nhi Trung Uơng, các kết quả được nhận định bởi bác sỹ chẩn đoán hình ảnh.






Chụp Xquang tim phổi thẳng
Siêu âm bụng tìm luồng trào ngược dạ dày thực quản.
Siêu âm tim: Khi nghi ngờ các bệnh lý tim mạch bẩm sinh
Nội soi phế quản: Khi nghi ngờ dị vật hay bất thường tại đường thở
Chụp cắt lớp lồng ngực: Nghi ngờ khối chèn ép đường thở

2.2.3.2. Các tiêu chuẩn đánh giá
 Tiêu chuẩn về khò khè: [1],[3],[13]
o Khò khè từng đợt: khò khè xuất hiện trong đợt nhiễm virus, ngoài

đợt trẻ không có triệu chứng.