tài liệu chuyên ngành Bệnh án sản khoa

Bệnh án sản khoa
I, Hành chính:
Họ và tên sản phụ: PHẠM THU Q

27 tuổi

Nghề nghiệp: kỹ sư công nghệ thông tin
Địa chỉ: 70B- tổ 1- Hoàng Văn Thụ- Hoàng Mai- Hà Nội
Khi cần liên lạc với: chồng sản phụ: nguyễn đức phong sđt 0984699693
Ngày giờ vào viện:16h20 ngày 14/6/2014
Ngày giờ làm bệnh án:11h00 ngày 16/6/2014
II, Hỏi bệnh:
1, lý do vào viện: sản phụ quá dự kiến sinh 2 ngày
2, tiền sử
+. Bản thân:
Chưa phát hiện bệnh lý nội ngoại khoa trước đây
Phụ khoa: viêm lộ tuyến cổ tử cung cách đây 2 năm đã điều trị khỏi
Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh 35 ngày, đều, hành kinh 7 ngày số lượng
vừa,màu đỏ sậm, không đau bụng khi hành kinh.
Sản khoa: PARA 0000. Lấy chồng năm 25 tuổi
Kế hoạch hóa gia đình: sử dụng bao cao su
+. Gia đình: không ai mắc bệnh mạn tính, bệnh di truyền.
3, bệnh sử:
Sản phụ mang thai 40 tuần 2 ngày, KCC 5/9/2013 – DKS 12/6/2014 ( theo siêu âm tuần 12) .
Khám thai định kỳ tại bệnh viện bạch mai, không THA, không ĐTĐ, tăng 10kg trong suốt thai kì.
ốm nghén từ tháng thứ 3 tới tháng thứ 5, nôn nhiều, mệt mỏi, sút 5kg trong 5 tháng, không cần điều trị gì
sau tự hết.
dùng thuốc giảm co tử cung vào tháng thứ 4 trong 10 ngày( không rõ loại), sau hết co cứng bụng
thai máy tuần 16, đã tiêm uốn ván vào tuần 24 và 29.
Cách đây 2 ngày, Sản phụ thấy quá ngày dự kiến sinh 2 ngày chưa thấy đau bụng, không ra máu ra nước
âm đạo, không sốt . vào viện khám và theo dõi 1 ngày không thấy có chuyển dạ  chuyển sản bệnh

Hiện tại sản phụ tỉnh, không sốt, không đau bụng, không ra máu ra nước âm đạo, đại tiểu tiện bình
thường.
III, khám bệnh:
1. Khám toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, Chiều cao
M:91 l/p

HA:110/80mmHg

cân nặng 63Kg
NT: 20 l/p

BMI

nhiệt độ:37*C

Da, niêm mạc hồng. không phù, không XHDD
2. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Gõ trong, rì rào phế nang rõ, đều 2 bên.
3. Tim mạch
Mỏm tim đập KLS 4 đường giữa đòn trái, không rung miu, không ổ đập bất thường
Tim đều, tần số 91ck/p. T1 T2 rõ
Không tiếng thổi bất thường.
4. Sản khoa:
Bụng có các đường nâu, vết dạn da màu hồng, ko sẹo mổ cũ
Tử cung hình trứng, trục trung gian, CCTC 33cm, VB 95, ULTLT 3200gr

Leopol

1, mông ở đáy TC
2, P: lưng

T: tứ chi

3, đầu ở hạ vị
4, ấn đầu thai nhi xuống dễ, 2 bàn tay hướng vào trong
Kết luận: Ngôi đầu, thế P, chưa lọt
Thấy 1 cơn co tử cung dài 25s, không đau bụng trong cơn co
Tim thai nghe được 1 ổ dưới rốn P, gần đường giữa, đều 140ck/p
Khung chậu ngoài: boudeloque:
Tầng sinh môn chắc, âm hộ không viêm

trám Michaelis bình thường- đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm


Khám trong: âm đạo trơn, nhẵn
Cổ tử cung ngả trước, còn dày, hơi hé mở
ối

, ngôi đầu, độ lọt cao.

Bishop: 4 điểm.
Không sờ thấy mỏm nhô, 2 gai hông tù, góc vòm vệ tù.
KL: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
5. Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì đặc biệt.
IV, cận lâm sàng đã có:
Công thức mau bình thường:

Nhóm máu B+
Sinh hóa máu:

Miễn dịch:
Đông máu:
Siêu âm ngày 14/6 1 thai trong BTC, ngôi thuận, TL 3447gr
Rau bám mặt sau tử cung, không thấy bất thường dây rốn, chỉ số ối bình
thường
Monitoring ngày 14/6: tim thai dao đọngo bình thường, tần số 145ck/p. cơn co tử cung thưa, yếu,
Braxton Hick
V, Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 27 tuổi PARA 0000 - thai 40W4 ngày vào viện do quá ngày dự kiến sinh 2 ngày, được
theo dõi tại phòng đẻ 1 ngày không thấy chuyển dạ. hiện tại qua HB-TK thấy:
Tiền sử: ốm nghén tới tháng thứ 5, cả quá trình mang thai tăng 10kg, không phát hiện bệnh lý gì.
viêm lộ tuyến cổ tử cung 2 năm trước đã điều trị ổn định.
Sản phụ tỉnh, không sốt
Âm đạo không ra máu, không ra nước
Cơn co tử cung rất thưa, dài ~ 25s không gây đau


Tim thai đều, 145ck/p, nghe được dưới rốn, lệch phải.
Cổ tử cung ngả trước, mềm, hé mở, còn dày. Ngôi đầu, thế P, độ lọt cao, ối còn. Bishop 4 điểm
Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.
HCNT không có: không sốt
HCTM không có: da, niêm mạc hồng, Hb 125g/l
CLS: siêu âm 14/6 1 thai trong BTC, ngôi thuận, 3447gr, rau, ối, dây rốn bình thường
Monitoring 14/6 tim thai dao động bình thường, 145ck/p. CCTC dạng Braxton Hick

VI, chẩn đoán sơ bộ:

Sản phụ thai lần 1 quá ngày sinh 4 ngày, chưa chuyển dạ, ngôi đầu cao thế phải, rau ối bình thường.

VII, CLS đề nghị
Monitoring hàng ngày theo dõi tim thai, cơn co tử cung
Siêu âm theo dõi thai, tim thai, rau, ối.