NGHIÊN cứu PHÂN bố BỆNH máu và đặc điểm điều TRỊ một số BỆNH máu ác TÍNH tại KHOA HUYẾT học TRUYỀN máu BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2016 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

NGHIÊN CỨU PHÂN BỐ BỆNH MÁU VÀ ĐẶC ĐIỂM
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU ÁC TÍNH TẠI KHOA
HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
2016 - 2017
Chuyên ngành : Huyết học - Truyền máu
Mã số
: CK. 62722501

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN TUẤN TÙNG

HÀ NỘI - 2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALL

: Acute lymphoblastic leukemia
(Lơ xê mi cấp dòng lympho)

AML

: Acute myeloid leukemia (Lơ xê mi cấp dòng tủy)

BN

: Bệnh nhân

CFU

: Clony forming unit (Tế bào gốc)

CQTM

: Cơ quan tạo máu

HC

: Hội chứng

HH-TM

: Huyết học - Truyền máu

LXM

: Lơ xê mi

MDS

: Myelodyspalastic syndrom
(Hội chứng rối loạn sinh tủy)

MDS with 5q

: Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp...nhánh dài
nhiễm sắc thể số 5

MDS-U

: Myelodysplastic syndrom un.......
(Hội chứng rối loạn sinh tủy không xếp loại)

RA

: Refractory anemia (Thiếu máu dai dẳng)

RAEB -1

: Refractory anemia with excess blasts - 1
(Thiếu máu dai dẳng tăng quá mức tế bào blasts-1)

RAEB -2

: Refractory anemia with excess blasts-2
(Thiếu máu dai dẳng tăng quá mức blasts-2)

RARS

: Refractory anemia with ringed siderroblast
(Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên cầu sắt vòng)

RCMD

: Refractory cytopenia with multilineage dysplastic

RCUD

: Refractory cytopenia with unilineage dysplasia
(Giảm tế bào dai dẳng loạn sản đơn dòng)

XHGTC

: Xuất huyết giảm tiêủ cầu

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................................................................3
1.1. Khái niệm về sinh máu................................................................................................................3
1.1.1. Một vài điểm về thuyết sinh máu:......................................................................................3
1.1.2. Sinh máu trong điều kiện bình thường và bệnh lý.............................................................6
1.2. Các nguyên nhân gây bệnh về máu và cơ quan tạo máu..........................................................8
1.2.1. Các bệnh máu mắc phải:.....................................................................................................8
1.2.1.1. Do thuốc........................................................................................................................8
1.2.1.2. Do hóa chất...................................................................................................................9
1.2.1.3. Do phóng xạ..................................................................................................................9
1.2.1.4. Do nhiễm trùng.............................................................................................................9
1.2.2. Các bệnh máu liên quan đến dị ứng, miễn dịch...............................................................10
1.2.3. Các bệnh máu do di truyền...............................................................................................10

1.3. Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu...................................................................................11
1.3.1. Phân loại bệnh máu dựa vào bệnh lý của cơ quan tạo máu và máu ngoại vi [15], [16]. 12
1.3.1.1. Bệnh lý cơ quan tạo máu............................................................................................12
1.3.1.2. Bệnh lý máu ngoại vi: 2 nhóm....................................................................................13
1.3.1.3. Các bệnh có liên quan đến máu :...............................................................................16
1.3.2. Phân loại bệnh máu và cơ quan tạo máu theo nguồn gốc tế bào và nguyên nhân [13]
[14]..................................................................................................................................16
1.3.3.1. Bệnh hồng cầu và huyết sắc tố...................................................................................16
1.3.3.2. Bệnh bạch cầu :..........................................................................................................18
1.3.4. Phân loại bệnh máu và cơ quan tạo máu theo Wintrobe [11]........................................20
1.3.5. Phân loại bệnh máu và cơ quan tạo máu theo Nathan và Oski [12]:..............................22
1.3.2. Cơ sở của phương pháp xếp loại bệnh lý tế bào máu......................................................23
1.3.3. Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu...........................................................................24
1.3.2.1. Bệnh ác tính cơ quan tạo máu:..................................................................................24


1.3.2.2. Suy tủy và giảm sinh tủy.............................................................................................29
1.3.2.3. Bệnh huyết sắc tố.......................................................................................................30
1.3.2.4. Bệnh lý về màng, enzyme:..........................................................................................30
1.3.2.5. Bệnh rối loạn đông cầm máu.....................................................................................30
1.3.2.6. Bệnh lý dòng hồng cầu ngoại vi.................................................................................31
1.3.2.7. Bệnh lý dòng tiểu cầu ngoại vi...................................................................................31
1.3.2.8. Các bệnh liên quan đến sinh máu..............................................................................31
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh máu, cơ quan tạo máu tại Việt nam và trên thế giới.................32
Chương 2..............................................................................................................................................33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu................................................................34
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu............................................................................................................34

Cơ sở dữ liệu của bệnh nhân đã được lưu trữ trên phần mềm của Khoa Huyết học - Truyền
máu Bệnh viện Bạch Mai (bệnh án điện tử) và bệnh án điều trị của bệnh nhân.........34
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.........................................................................................................34
2.2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................................................34
2.2.3.2. Nghiên cứu phân bố bệnh máu và cơ quan tạo máu................................................34
Sốt xuất huyết, Lupus ban đỏ hệ thống, Sốt rét, Suy thận, HIV,...........................................36
2.2.3.3. Nêu lên một số đặc điểm điều trị một số bệnh máu gặp ở BN điều trị tại Khoa
Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai từ 01/ 1/2016 đến 30/ 6/2017......................36
- Số ngày điều trị trung bình từng bệnh......................................................................................36
2.2.4. Các phương pháp kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu....................................................37
2.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh trong nghiên cứu:.........................................................39
2.2.5.1. Bệnh ác tính trong cơ quan tạo máu.........................................................................39
2.2.5.3. Nhóm bệnh rối loạn đông cầm máu..........................................................................43
* Bẩm sinh: Rối loạn chảy máu bẩm sinh như:.......................................................................43
- Bất thường Fibrinogen bẩm sinh gây giảm hoặc không có Fibrinogen;...............................43


- Thiếu hụt yếu tố V; XI; XIII.....................................................................................................43
2.2.5.4. Nhóm bệnh lý về màng, enzyme:..............................................................................44
2.2.5.5. Nhóm bệnh về huyết sắc tố.......................................................................................44
2.2.5.6. Bệnh lý dòng hồng cầu ngoại vi:................................................................................45
2.2.5.7. Nhóm bệnh lý dòng tiểu cầu ngoại vi........................................................................45
2.2.5.8. Nhóm một số bệnh khác có liên quan đến máu.......................................................45
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu: Sử dụng phần mềm EXCEL và SPSS 16.0.........................................46
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:..........................................................................................47
Chương 3..............................................................................................................................................48
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................................................................48
3.1. Một số đặc điểm chung............................................................................................................48
Giới.......................................................................................................................................................48
Số lượt..................................................................................................................................................48

Số BN....................................................................................................................................................48
Tỷ lệ%....................................................................................................................................................48
Nam......................................................................................................................................................48
3589......................................................................................................................................................48
1359......................................................................................................................................................48
47.62.....................................................................................................................................................48
Nữ.........................................................................................................................................................48
3706......................................................................................................................................................48
1495......................................................................................................................................................48
52.38.....................................................................................................................................................48
Tổng số..................................................................................................................................................48
7295......................................................................................................................................................48
2854......................................................................................................................................................48
100........................................................................................................................................................48


..............................................................................................................................................................48
Nhận xét: Trong số 2854 bệnh nhân vào điều trị tại khoa Huyết học - Truyền máu bệnh viện Bạch
Mai, tuổi thấp nhất là 15 (có 1 bệnh nhân nữ), cao tuổi nhất là cụ bà 98 tuổi. Có 545 bệnh nhân ở
độ tuổi > 70, có 10 bệnh nhân trên 90 tuổi. Độ tuổi trung bình là 53.1 +- 17.9. Tuổi mắc bệnh có tỷ
lệ cao nhất là 51 - 60............................................................................................................................48
..............................................................................................................................................................50
..............................................................................................................................................................50
Nhận xét: Trong từng tháng của năm, số bệnh nhân vào điều trị nhiều, luôn trên con số 100, có
nhiều tháng trên 200. Cùng với đó là số lượt vào điều trị của các bệnh nhân thường xuyên duy trì
ở gần 400 lượt, thậm chí có tháng trên 500 lượt...............................................................................50
Số BN cũ................................................................................................................................................51
Số BN mới.............................................................................................................................................51
Tổng số..................................................................................................................................................51
2016......................................................................................................................................................51

2017(6 th).............................................................................................................................................51
Nam......................................................................................................................................................51
251........................................................................................................................................................51
1108......................................................................................................................................................51
1357......................................................................................................................................................51
756........................................................................................................................................................51
352........................................................................................................................................................51
Nữ.........................................................................................................................................................51
277........................................................................................................................................................51
1218......................................................................................................................................................51
1497......................................................................................................................................................51
840........................................................................................................................................................51
378........................................................................................................................................................51
Tổng số..................................................................................................................................................51


528........................................................................................................................................................51
2326......................................................................................................................................................51
2854......................................................................................................................................................51
1596 (mới)............................................................................................................................................51
730 (mới)..............................................................................................................................................51
Nhận xét: Trong số 2854 bệnh nhân có 528 trường hợp đã từng là bệnh nhân cũ của khoa tái
khám vào điều trị theo hẹn và 2326 bệnh nhân vào mới. Số bệnh nhân mới của cả năm 2016 là
1596 và 6 tháng đầu năm 2017 là 730................................................................................................51
3.2. Phân bố các loại bệnh máu và cơ quan tạo máu tại khoa Huyết học - Truyền máu bệnh viện
Bạch mai từ 01/01/2016 đến 30/6/2017:.............................................................................51
3.3. Một số đặc điểm điều trị ở một số bệnh máu ác tính:............................................................61
Chương 4..............................................................................................................................................65
BÀN LUẬN.............................................................................................................................................66
4.1. Đặc điểm chung............................................................................................................................66

4.1.1. Số bệnh nhân và số lượt bệnh nhân vào điều trị tại Khoa...................................................66
Trong thời gian từ 01/01/2016 đến 30/06/2017 có 2854 bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Huyết học
- Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai với tổng số lượt điều trị là 7295 (Bảng 3.1). Trung bình 2.56
lượt/ 1bệnh nhân.................................................................................................................................66
Trong số đó có 528 bệnh nhân đã từng là bệnh nhân cũ của khoa tái khám và vào điều trị theo hẹn
với 2037 lượt........................................................................................................................................66
Có 2326 bệnh nhân mới lần đầu vào điều trị tại Khoa kể từ thời điểm nghiên cứu với tổng số lượt
là 5258 (Bảng 3.2)................................................................................................................................66
Trong các tháng của năm, số bệnh nhân vào mới rất nhiều, thường xuyên trên 100, có nhiều tháng
trên 200 (Bảng 3.3). Điều đáng chú ý là các bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Huyết học - Truyền
máu không chỉ vào 1 lần được chữa khỏi bệnh, ra viện mà đa phần bệnh nhân phải vào điều trị
nhiều đợt theo hẹn, đảm bảo được điều trị theo đúng phác đồ nên tháng nào số lượt bệnh nhân
vào điều trị cũng rất cao. Tổng số 7295 lượt bệnh nhân vào trong 18 tháng, trung bình 405 lượt
bệnh nhân mỗi tháng, là một chuyên khoa khám và điều trị các bệnh lý về huyết học - truyền máu
chỉ có 90 giường bệnh, bệnh nhân thường phải nằm ghép đôi, ghép ba, quả là một thách thức
không hề nhỏ đối với các cán bộ y tế nơi đây. Số lượt bệnh nhân vào rất nhiều và ổn định giữa các
tháng, như vậy không có sự khác biệt về bệnh nhân giữa các mùa trong năm bởi bệnh máu và cơ
quan tạo máu không khởi phát theo mùa; không liên quan đến thời tiết như một số bệnh lý khác
(Bảng 3.3). Vào các tháng 1, tháng 2 hàng năm là thời điểm Tết Nguyên đán, số lượt bệnh nhân
vào điều trị cũng không kém gì so với các tháng khác, có lẽ những bệnh nhân bị bệnh máu và cơ


quan tạo máu vào nhập viện thường ở mức độ trung bình hoặc nặng, cũng như vào điều trị đúng
hẹn để đảm bảo việc tuân thủ đúng phác đồ điều trị là việc làm cần thiết không thể trì hoãn.......66
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo dân tộc......................................................................................67
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi.....................................................................................67
Bảng 3.3, biểu đồ 3.3 cho thấy độ tuổi trung bình là 53.1 ±17.9. Mắc bệnh nhiều nhất là 51- 60, độ
tuổi > 70................................................................................................................................................67
4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo vùng dân cư..............................................................................67
Bảng 3.15 về phân bố bệnh nhân theo vùng dân cư cho thấy, bệnh nhân đến từ 33 tỉnh thành ở

miền Bắc, miền Trung và một số tỉnh miền Nam. Chiếm tỷ lệ cao nhất là ở Hà Nội 95,3%. Một số
tỉnh khác có số bệnh nhân bị bệnh máu và cơ quan tạo máu vào điều trị tương đối cao như Nam
Định (215), Hải Dương (159), Hưng Yên (154), Thanh Hóa (148), Nghệ An (105). Hà Nội là nơi có
nhiều bệnh viện lớn, nên khả năng người bệnh được tiếp cận chẩn đoán và điều trị cao. Bệnh
nhân ở một số tỉnh thành vào điều trị tương đối cao hơn các tỉnh khác có thể do tỷ lệ mắc bệnh
cao hơn…, cùng với khoảng cách về địa lý không quá xa Hà nội và phương tiện đi lại cũng thuận
tiện hơn................................................................................................................................................68
4.1.5. Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu hệ ABO, Rh............................................................68
Bảng 3.19 cho thấy: trong số 2326 bệnh nhân vào điều trị mới tại khoa Huyết học - Truyền máu
Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/01/2016 đến 30/6/2017, đã có 2243 bệnh nhân có kết
quả nhóm máu hệ ABO, Rh. Trong đó có 2 bệnh nhân có nhóm máu Rh (âm tính) chiếm tỷ lệ
0.09%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với tỷ lệ nhóm máu hệ Rh ở người Việt Nam [9], [20]....................68
Nghiên cứu phân bố nhóm máu ở bệnh nhân mắc bệnh máu và cơ quan tạo máu có ý nghĩa quan
trọng trong kế hoạch dự trù máu và các chế phẩm máu....................................................................68
Mặt khác, nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho rằng có mối liên quan giữa nhóm máu
và bệnh lý [21], [22], [23], [24], [25], [26]. Biểu đồ 3.4 cho thấy trong các bệnh nhân bệnh máu và
cơ quan tạo máu, nhóm máu O vẫn là nhóm máu phổ biến nhất với 44,6%; nhóm B 30,4%; nhóm
A 19.7%; nhóm AB 5.3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các nhóm máu hệ ABO ở bệnh
nhân không có sự khác biệt với nghiên cứu về tỷ lệ các nhóm máu ở người trưởng thành bình
thường [7], [20]. Như vậy, chưa tìm thấy mối liên quan giữa nhóm máu và bệnh máu, cơ quan tạo
máu ở bệnh nhân.................................................................................................................................68
4.2. Phân bố bệnh máu và cơ quan tạo máu tại Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch
Mai từ 01 /01/2016 đến 30/6/2017......................................................................................68
4.2.1. Phân bố bệnh máu và cơ quan tạo máu...........................................................................69
4.2.2. Phân bố nhóm bệnh lý dòng hồng cầu ngoại vi...............................................................69
4.2.3. Tình trạng khi ra viện.........................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................................................12


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng xếp loại hội chứng rối loạn sinh tủy theo WHO 2008 [10].......25
Bảng 1.2. Bảng xếp loại u lympho Hodgkin theo WHO 2008 [10].....................28
Bảng 1.3. Bảng xếp loại u lympho không Hodgkin và LXM dòng lympho theo
WHO 2008 [10]....................................................................................................28
Bảng 2.1. Bảng điểm DIC theo Hiệp hội đông máu và tắc mạch thế giới [20]. .44
Bảng 3.1. Số bệnh nhân và số lượt bệnh nhân vào điều trị tại khoa.................48
(Từ tháng 01/01/2016 đến 30/6/2017) n= 7295................................................48
Bảng 3.2: Số bệnh nhân vào khoa điều trị theo tháng (n=2854).......................49
Bảng 3.3. Số bệnh nhân cũ vào điều trị theo hẹn và bệnh nhân vào điều trị mới
trong thời gian nghiên cứu (n=2854)..................................................................51
Bảng 3.4. Số BN và số lượt bệnh nhân theo từng nhóm bệnh (n= 2326).........51
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh ác tính cơ quan tạo máu......52
(n= 1012)..............................................................................................................52
Bảng 3.6. Phân bố thể bệnh trong nhóm LXM cấp (n= 318)..............................52
Nhận xét: Trong số 318 bệnh nhân Lơ xê mi cấp thì số bệnh nhân lơ xê mi cấp
dòng tủy có 200, chiếm tỷ lệ 62.9%, nhiều hơn số bệnh lơ xê mi cấp dòng
lympho. Số bệnh nhân chưa được phân loại là 38 chiếm 11.9%......................53
Bảng 3.7. Phân bố BN trong nhóm tăng sinh tủy mạn tính (n=267)..................53
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân rối loạn sinh tủy (n=103)....................................54
Nhận xét: Trong số 103 bệnh nhân bị rối loạn sinh tủy có 1 bệnh nhân ở thể
RCUD (0.97%) và 4 trường hợp thế RARS (3.88%). Thể RAEB - 1 và RAEB - 2
cùng có 23 bệnh nhân chiếm 23.23%. Thể RCMD có 26 bệnh nhân chiếm 25.
24%, đó cũng là con số của rối loạn sinh tủy chưa phân thể.............................54
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân trong nhóm u lympho ác tính (n=136)..............54
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân trong nhóm suy tủy (n=…)...............................55


Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh lý về màng, enzyme:..............................55
Nhận xét: Số bệnh nhân bị bệnh lý về màng, enzyme chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong
số các bệnh nhân vào điều trị tại Khoa...............................................................55

Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh rối loạn đông máu (n=56). .55
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh về huyết sắc tố (n=170)......56
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh lý dòng hồng cầu ngoại vi...56
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh lý dòng tiểu cầu ngoại vi....56
(n=229).................................................................................................................56
Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân trong nhóm bệnh lý khác có liên quan đến máu
(n= 393)................................................................................................................57
Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo vùng dân cư: (từ nhiều đến ít)................58
Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân theo dân tộc (n=2326).....................................59
Nhận xét: Bệnh nhân là người Kinh chiếm tỷ lệ cao nhất (95.3%), các dân tộc
thiểu số chiếm một tỷ lệ rất nhỏ 4.7%................................................................59
Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=2326).............................59
..............................................................................................................................59
..............................................................................................................................60
Nhận xét: Về ngành nghề của những bệnh nhân vào điều trị tại khoa vô cùng
phong phú, từ cán bộ đến công nhân, nông dân, từ học sinh phổ thông, sinh
viên đại học đến các cụ hưu trí. Chủ yếu vẫn là các đối tượng có các ngành
nghề khác chiếm đến 48.2%...............................................................................60
Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu ABO và Rh (n=2243)..............60
Bảng 3.20. Liên quan tuổi và giới trong nhóm U lympho ác tính......................60
Bảng 3.20. Hình thức vào viện (n=601)..............................................................61
Bảng 3.21. Tình hình truyền máu, chế phẩm máu ở một số bệnh máu ác tính (n
= 601)...................................................................................................................62
Bảng 3.22. Truyền máu, chế phẩm máu theo nhóm máu hệ ABO ở một số bệnh
máu (n=421)........................................................................................................63


Bảng 3.23. Kết quả điều trị của bệnh nhân bị LXM cấp, đa u tủy xương và u
lympho (n= 601)..................................................................................................64
Bảng 3.24. Tình trạng ra viện của bệnh nhân thuộc 3 nhóm bệnh máu nghiên

cứu (n= 601).........................................................................................................65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
- Bệnh lý tế bào dòng bạch cầu (chủ yếu thay đổi về mặt số lượng).........................................14
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo độ tuổi..............................................................................48
Biểu đồ 3.2. Số lượt khám theo thời gian...................................................................50
Biểu đồ 3.3. Số bệnh nhân khám theo tháng.............................................................50
Biểu đồ 3.4. Phân bố nghề nghiệp..............................................................................60
Biểu đồ 3.5. Số Bn truyền máu, chế phẩm máu trong quá trình điều trị..................62
Biểu đồ 3.6. Phân bố số lần vào viện của một số bệnh máu ác tính.........................64

DANH MỤC HÌNH
....................................................................................................................................5
Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt sinh sản và biệt hóa tế bào máu [8]..................................5
Khi sự biệt hóa này bị rối loạn thì xảy ra bệnh lý bệnh lý máu và cơ quan tạo máu.
Như vậy là sự phát triển của các tế bào máu là một quá trình phát triển liên tục
từ tế bào gốc vạn năng đến các tế bào trưởng thành và chúng có các chức năng
đặc thù khác nhau. Trong quá trình phát triển luôn có sự tăng sinh tế bào để đảm
bảo số lượng và biệt hóa để đảm bảo về chất lượng...............................................6
Hình 1.2. Sơ đồ sinh máu thời kỳ phôi thai và sau đẻ [8]........................................7
Hình 1.3. Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu..................................................11



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh máu và cơ quan tạo máu là những bệnh lý phức tạp, đa dạng và

phổ biến. Gặp ở mọi lứa tuổi. Do sự phát triển của các ngành công nghiệp, sự
thay đổi các yếu tố khí hậu, yếu tố môi trường đã khiến cho tỷ lệ người dân
mắc các bệnh về máu và cơ quan tạo máu ngày càng tăng. Theo nghiên cứu tại
Khoa Nội, Bệnh viện Bạch Mai trong 6 năm từ 1969 đến năm 1974 thì tỷ lệ
bệnh nhân mắc các bệnh về máu và cơ quan tạo máu chiếm 10% trên tổng số
bệnh nhân vào Khoa Nội điều trị [1]. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Truyền
máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 đến năm 1992 thì tỷ
lệ mắc các bệnh về máu ở người lớn là 55,3% trong tổng số các bệnh [2].
Theo nghiên tại Viện Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai trong
thời gian 3 năm từ 1997-1999, tỷ lệ này tăng lên chiếm từ 10,9% đến 11,9%
bệnh máu, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và tiêu hóa [3]. Bệnh máu và cơ
quan tạo máu ở người lớn chủ yếu là bệnh mắc phải, mang tính chất cấp
tính, hoặc mạn tính, trong một bệnh cũng có giai đoạn cấp và mạn tính xen
kẽ nhau, làm cho bệnh diễn biến nặng nề dễ dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử vong
của bệnh nhân mắc bệnh máu chiếm 25% bệnh nhân Khoa Nội nói chung
[1]. Bệnh máu và cơ quan tạo máu ở người lớn có những bệnh mang tính di
truyền, mạn tính như bệnh huyết sắc tố di truyền liên quan với nguồn gốc
dân tộc và mang tính chất địa phương [4], chiếm 31,2% các bệnh di truyền
theo thống kê của Khoa Nội, Bệnh viện Bạch Mai [1].
Ở các cơ sở điều trị khác nhau và ở từng giai đoạn, từng thời điểm, bệnh
tật thay đổi nên phân bố bệnh cũng thay đổi theo. Đã có nghiên cứu về mô
hình bệnh máu ở người lớn tại Viện Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch
Mai như nghiên cứu của Trần Thị Minh Hương năm 2000 [3], nghiên cứu của


2
Nguyễn Thế Hải năm 2007 [5]. Nghiên cứu tình hình bệnh tật tại Viện Huyết
Học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2006-2010 của tác giả Ngô Huy
Minh [6]. Có một số nghiên cứu về mô hình bệnh máu và cơ quan tạo máu ở
trẻ em như tại Trung tâm Truyền máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh

của tác giả Trần Văn Bé năm 1992 [2], tác giả Phi Nga năm 1999 tại khoa
Huyết học lâm sàng Viện Nhi khoa [7], tác giả Mai Lan nghiên cứu tại Viện
Huyết học Truyền máu Trung ương vào năm 2016 [8]. Để có được tỷ lệ phân
bố các loại bệnh trong từng nhóm bệnh, đặc điểm điều trị một số bệnh máu ác
tính là các thông tin cần thiết trong hoạch định chiến lược quản lý bệnh nhân,
xây dựng kế hoạch cho chẩn đoán và điều trị, đồng thời biết được xu hướng
mắc bệnh máu và cơ quan tạo máu để phát triển chuyên ngành phù hợp với
tình hình khám, chữa bệnh của Bệnh viện, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh
của bệnh nhân. Từ tháng 01/2016, Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện
Bạch Mai đã ứng dụng quản lý bệnh nhân, quản lý bệnh bằng bệnh án điện tử,
có thể cập nhật chính xác các nhóm bệnh nhân và một số đặc điểm điều trị
của các bệnh nhân bị bệnh máu, cơ quan tạo máu. Vì vậy tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nghiên cứu phân bố bệnh máu và đặc điểm điều trị một số
bệnh máu ác tính tại khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai
năm 2016 - 2017” với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu sự phân bố bệnh máu gặp ở bệnh nhân điều trị tại
Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/ 2016
dến 30/06/2017.
2. Nhận xét một vài đặc điểm điều trị một số bệnh máu ác tính thường
gặp tại Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai từ 01 /
01/ 2016 đến 30/6/ 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về sinh máu
1.1.1. Một vài điểm về thuyết sinh máu:
Trước đây có nhiều trường phái, quan niệm về sinh máu và mối quan hệ

bên trong các tế bào máu. Người ta đưa ra hai loại thuyết sinh máu chính là:
Thuyết một nguồn và thuyết nhiều nguồn.
* Thuyết một nguồn: Theo các tác giả: Maximov, Dantsokakoff,
Weidenreich, Jordan, Bloom và Doway cho rằng bất kỳ tế bào nào cũng đều
sinh ra từ một thủy tổ, đó là tế bào gốc vạn năng với những kích thích đặc
hiệu sinh ra chúng. Quá trình sinh máu được kiểm soát chặt chẽ đảm bảo sự
cân bằng ổn định các dòng tế bào máu [8].
* Thuyết nhiều nguồn: Còn một số quan niệm khác chủ trương theo
thuyết 2, 3 nguồn và nhiều nguồn: như các tác giả Ehrlich, Schridde, Naegeli,
Schilling cho rằng mỗi loại tế bào máu đều có một thủy tổ riêng.
- Thuyết hai nguồn:
Ehrlich, Schiride, Naegeli cho rằng: Lymphoblast là thủy tổ của dòng
lympho. Myeloblast là thủy tổ của dòng hạt, mono, tiểu cầu và hồng cầu.
- Thuyết ba nguồn:
Đại diện là Schilling cho rằng: Lymphoblast là thủy tổ của dòng lympho.
Myeloblast là thủy tổ của dòng hạt, tiểu cầu, hồng cầu. Tế bào liên võng là
thủy tổ của dòng mono.
- Thuyết nhiều nguồn:
Sabin cho rằng: Lymphoblast là thủy tổ của dòng lympho; Monoblast là
thủy tổ của dòng mono; Tế bào liên võng nội mạc xoang mao mạch của tủy
xương là thủy tổ của dòng hồng cầu.


4
Người ta đã chia sự phát triển của quá trình sinh máu thành 5 giai đoạn
như sau:
* Tế bào nguồn sinh máu vạn năng (Pluriopotential stem cells): Là tế
bào non nhất, phát triển sớm nhất, là thủy tổ của tất cả các dòng tế bào. Có
khả năng sống dài ngày và tái sinh sản tốt, tế bào nguồn sinh máu vạn năng có
nhóm quyết định kháng nguyên là CD 34. Tế bào nguồn sinh máu vạn năng

có chủ yếu trong tủy xương nhưng cũng gặp ở lách và máu ngoại vi với tỷ lệ
nhỏ [8], [9].
* Tế bào nguồn sinh máu đa năng (Multipotential stem cells): Là tế
bào phát triển từ tế bào nguồn vạn năng, có khả năng tạo tế bào gốc cho từng
nhóm tế bào, còn gọi là tế bào nguồn sinh máu định hướng dòng tủy (CPU GEMM), nhóm định hướng lympho (CPU- L) [8], [9].
* Tế bào nguồn có khả năng sinh hai dòng tế bào (Bipotential stem
cells): Tế bào này chỉ sinh được hai dòng tế bào, như CPU- EM chỉ sinh ra
dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu; CPU- GM chỉ sinh ra dòng bạch cầu hạt và
monocyte, đại thực bào [8], [9].
* Tế bào nguồn chỉ sinh một dòng tế bào và biệt hóa thành tế bào
chín (Unipotential stem cells): Là các tế bào mẹ của dòng hồng cầu (BFU-E,
CFU- E), dòng bạch cầu hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acide (CFU- Eo); bạch cầu
ưa Bazơ (CFU- Ba), mẫu tiểu cầu (CFU- Meg) [8], [9].
* Tế bào trưởng thành (Mature cells): là các tế bào cuối cùng của từng
dòng, hầu hết không có khả năng sinh sản, được biệt hóa đầy đủ, chỉ trừ một
số lymphoblast và monoblast khi có điều kiện kích thích [8], [9].


5
Lymphoxít T

TB tiền thân
sinh Lympho T (CFU-T)

TBG định
hướng
sinh Lympho
(CFU-L)

Tế bào gốc

(CFU-S)

TB tiền thân
sinh Lympho T (CFU-B)

Lymphoxít B

TNK

TBG định hướng
sinh HC

TBG định hướng
sinh HC

TB tiền thân sinh
MTC CFU -Meg

TBG định
Hướng sinh tủy
(CFU-GEMM)

TBG định hướng
sinh BC hạt Mô nô
CFU-GM

TB tiền thân sinh
MTC CFU -Meg

TB tiền thân sinh

Bạch cầu ưa Bazơ CFU-B

Hồng cầu

Tiểu cầu

TB tiền thân dòng
Mônô: CFU-M

Monoxit

TB tiền thân dòng
BC hạt – CFU-G

BC đoạn
Trung tính

BC đoạn ưa axit

BC đoạn ưa bazơ

Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt sinh sản và biệt hóa tế bào máu [8]


6
Khi sự biệt hóa này bị rối loạn thì xảy ra bệnh lý bệnh lý máu và cơ
quan tạo máu. Như vậy là sự phát triển của các tế bào máu là một quá trình
phát triển liên tục từ tế bào gốc vạn năng đến các tế bào trưởng thành và
chúng có các chức năng đặc thù khác nhau. Trong quá trình phát triển luôn có
sự tăng sinh tế bào để đảm bảo số lượng và biệt hóa để đảm bảo về chất

lượng.
Khi có các tác nhân gây rối loạn tăng sinh hoặc biệt hóa sẽ dẫn đến rối
loạn quá trình sinh máu bình thường, gây ra những bệnh lý về máu và cơ quan
tạo máu [8].
1.1.2. Sinh máu trong điều kiện bình thường và bệnh lý
* Sinh máu trong điều kiện bình thường
Sinh máu phụ thuộc vào các thời kỳ khác nhau của cơ thể, hầu hết các tế
bào máu có nguồn gốc từ tủy xương, riêng tế bào lympho T và B thì quá trình
biệt hóa và phát triển lại được diễn ra ở các vị trí ngoài tủy xương. Dựa trên cơ
sở phát triển cá thể có thể chia quá trình sinh máu thành hai thời kỳ [8], [9].
* Sinh máu thời kỳ phôi thai:
Ngay từ ngày thứ tám của thời kỳ phôi thai, sinh máu đã bắt đầu được
hình thành bởi các tiểu đảo Woll Parder và được gọi là sự sinh máu ở trung bì
phôi. Từ tuần thứ tư trở đi, sinh máu được thực hiện tại trung mô trong phôi
và rõ nhất ở gan và lách. Đến tháng thứ ba thì tủy xương, hạch và tuyến ức
cũng bắt đầu sinh máu, từ tháng thứ tám sinh máu chủ yếu tại tủy xương. Sinh
máu ở thời kỳ bào thai là một quá trình biệt hóa không ngừng và mạnh mẽ.
Lúc đầu sinh máu lan tỏa ở đâu có mảnh trung mô là ở đó có sinh máu, về sau
sinh máu được khu trú dần tại lách, hạch và tủy xương. Các dòng tế bào dần
được hoàn thiện về số lượng, hình thái, chức năng và tính kháng nguyên bề
mặt [8].


7
* Sinh máu ở thời kỳ sau đẻ:
Sinh máu ở thời kỳ sơ sinh và ở trẻ em được thực hiện ở ba cơ quan
chính, đó là tủy xương, hạch và lách. Tủy xương có vai trò chính là sản sinh
ra ba dòng tế bào máu: Dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Ở trẻ sơ sinh tất
cả tủy xương của xương dài, xương ngắn và xương dẹt đều có khả năng sinh
máu [Hình 1.2]. Trong những năm đầu của cuộc đời, mỗi dòng tế bào máu

cũng vẫn có những biến đổi quan trọng: Số lượng hồng cầu giảm dần, huyết
sắc tố F được thay thế bởi huyết sắc tố A, số lượng và thành phần kháng
nguyên bề mặt tế bào cũng có sự thay đổi. Có thể coi sinh máu ở giai đoạn sơ
sinh và trẻ em là một giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong đời sống cá thể,
đồng thời cũng tạo ra những yếu tố cần thiết để cơ thể thích nghi được với
ngoại cảnh [8], [9].

Hình 1.2. Sơ đồ sinh máu thời kỳ phôi thai và sau đẻ [8]
Ở thời kỳ sau đẻ, cùng với những thay đổi về vị trí còn có những thay
đổi về hình thái và cấu trúc của tủy, tủy được phân chia thành hai phần rõ rệt:
- Tủy đỏ: Phần tạo máu, gồm nhiều trung tâm tạo máu có màu đỏ, vùng
này có rất nhiều tế bào nguồn tạo máu và tế bào máu đang biệt hóa hoặc đã
trưởng thành [9].


8
- Tủy vàng: Vùng chứa các tế bào mỡ, có màu vàng, trong các trường
hợp bệnh lý của tủy hoặc tuổi già, tế bào mỡ thường xâm lấn vùng tạo máu và
hạn chế khả năng sinh máu của tủy.
* Sinh máu trong điều kiện bệnh lý:
Khi tủy xương bị bệnh thì vị trí sinh máu có thể thay đổi:
- Có thể trở lại sinh máu thời kỳ bào thai (sinh máu tại gan, lách) như
trong bệnh lách to sinh tủy [9].
- Các tác nhân rối loạn tăng sinh hoặc biệt hóa sẽ dẫn tới rối loạn hoạt động
sinh máu bình thường, gây nên tình trạng bệnh lý của hệ thống sinh máu [6].
1.2. Các nguyên nhân gây bệnh về máu và cơ quan tạo máu
Mặc dù nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh máu chưa được
rõ ràng, nhưng người ta đã tìm thấy một số yếu tố nguy cơ có thể gây bệnh
máu và cơ quan tạo máu như: Hóa chất, thuốc, yếu tố ô nhiễm môi trường,
một số bệnh do di truyền...[9].

1.2.1. Các bệnh máu mắc phải:
Hầu hết các bệnh máu và cơ quan tạo máu là do mắc phải, nguyên nhân
và cơ chế bệnh sinh đến nay hầu hết chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta đã xác
định một số yếu tố nguy cơ sau:
1.2.1.1. Do thuốc
Một số thuốc điều trị có thể gây ra các bệnh về máu như một số thuốc
chống ung thư, thuốc kháng sinh, thuốc chống lao và thuốc chống động kinh.
Ví dụ như Cloramphenicol đã được xác định có khả năng gây bệnh suy tủy
xương, nguy cơ bị suy tủy xương ở người điều trị bằng Cloramphenicol là
1/200.000 dân, cao gấp 10 đến 15 lần so với người bình thường. Các thuốc
khác có thể gây suy tủy xương như thuốc phòng sốt rét Quinacrin, thuốc


9
chống ung thư Cyclophosphomid, Vincristin, Methotrexat… Các thuốc chống
viêm non steroid, đặc biệt là muối vàng; thuốc chống lao; thuốc điều trị đái
tháo đường; thuốc chống động kinh và co giật...[8], [9].
1.2.1.2. Do hóa chất
* Benzen: Dẫu biết benzen là rất độc, có thể gây bệnh suy tủy xương,
bệnh lơ xê mi …[8], [9] nhưng chất này vẫn được dùng làm dung môi, là chất
không thể thiếu trong sản xuất hàng da, cao su.
* Thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ gỗ...[8], [9]
* Chì, thạch tín vô cơ...
1.2.1.3. Do phóng xạ
Bị nhiễm xạ liên tục với liều lượng lớn sẽ dẫn đến suy tủy xương, lơ xê
mi... Tỷ lệ mắc lơ xê mi trong nhóm các nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạt
nhân tại hai thành phố ở Nhật Bản là Hiroshima và Nagasaki cao gấp 20 lần
so với người dân ở các vùng khác [8].
1.2.1.4. Do nhiễm trùng
* Nhiễm vius: Một số bằng chứng xác nhận mối liên quan giữa Human

Tcell Leukemia Virus 1 (HTLV1) với bệnh LXM, u lympho tế bào T; Burkitt.
HIV tác động trên các lympho bào có thẩm quyền miễn dịch. Virus Dengue
gây giảm tiểu cầu ngoại vi [8], [9];
* Vi khuẩn: nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến
suy tủy xương, tan máu...[9];
* Nhiễm ký sinh trùng: Nhiễm giun móc gây thiếu máu, nhiễm ký sinh
trùng sốt rét gây tan máu cấp [9].
Còn nhiều nguyên nhân khác có thể gây nên các bệnh lý về máu. Các tác
nhân này có thể tác động vào quá trình sinh máu gây rối loạn quá trình tăng
sinh và biệt hóa hoặc tác động vào tế bào máu ngoại vi gây nên các bệnh lý về
máu đa dạng và phức tạp [8].


10
1.2.2. Các bệnh máu liên quan đến dị ứng, miễn dịch
Các biểu hiện dị ứng, miễn dịch trong Huyết học - Truyền máu thường
gặp nhất là các bệnh lý tự miễn dịch. Sự có mặt của tự kháng thể và lymphoT
hoạt hóa bởi tự kháng nguyên là nguyên nhân gây nên tổn thương tế bào và tổ
chức như phản ứng tan máu, giảm bạch cầu, hồng cầu, hoặc gây bệnh ở nhiều
cơ quan [9].
Bên cạnh các bệnh lý tự miễn là các bệnh lý đồng miễn dịch, với các
kháng thể miễn dịch như trong những trường hợp truyền nhầm nhóm máu hệ
ABO, bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rh, Kidd...[9].
Ngoài ra còn rất nhiều nguyên nhân khác gây ra các bệnh lý về máu như
thiếu nguyên liệu tạo máu, do mất máu, do tiêu thụ quá mức các yếu tố đông
máu…[9].
1.2.3. Các bệnh máu do di truyền
• Bệnh suy tủy xương bẩm sinh: Bệnh Fanconi, Black Fan Diamon
• Bệnh Hemophilia: Là bệnh rối loạn đông máu di truyền, nguyên nhân
là do đột biến gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể X.

• Bệnh Thalassemia: Bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh di truyền gây ra
do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp một chuỗi Globin.
• Bệnh lý màng hồng cầu: Hồng cầu nhỏ hình cầu; hồng cầu hình bầu
dục; bệnh lý về thiếu hụt enzym: thiếu G6PD, pyruvat kinase…
• Bệnh lý về tiểu cầu: Suy nhược tiểu cầu Glanzmann, Hội chứng
Evans…


11
1.3. Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu
PHÂN LOẠI BỆNH MÁU
Bệnh tế báo nguồn

Tại tủy

Ngoài tủy

Bệnh tế bào

Tăng
sinh
ác
tính

. Bẩm sinh
. Mắc phải

Cấp
. AML
. ALL

.APL

NN Ngoại sinh
Tiêu sợi huyết

Hồng cầu

(5 loại)

Tăng HC

. Đa HC
. Tăng TC
. CML
. Xơ tủy

NN Nội sinh

. Lupus ban đỏ
. Sốt rét
. Dengue XH
. HIV/AIDS
. Suy thận

Rối
loạn
sinh
tủy

Mạn

Bệnh.H.tương

Hodgkin
Non Hodgkin

. Ulympho
. Di căn tủy

Giảm
Vô
sinh
S.T

Bệnh LQ đến máu

Bệnh máu ngoại vi

Thiếu
Ng/liệu
. Sắt
. Đạm
. Vitamin

Bạch cầu

Giảm HC

Mất
máu

. Cấp
. Mạnh

Tăng
BC
Tan
máu

. Tại HC
- Màng
- Men
- HST

. Ngoài HC
- KT
- KST-VT
- Độc tố
- Thuốc

Giảm
BC
Tăng

Tiểu cầu

Số
lượn
Giảm
. XH GTC
. DIC

. V.Gan mạn

Chất
lượng
Tăng
. Đông máu
(Thrombosis)

Hình 1.3. Xếp loại bệnh máu và cơ quan tạo máu

Giảm
. Suy nhược TC
. Loạn dưỡng TC
. Bệnh TC mắc phải
. Bệnh TC + tan máu
. Bệnh TC + H.khối + T.T/thận


12

Từ những hiểu biết về sự sinh sản và biệt hoá của tế bào nguồn tạo máu
đã có nhiều ứng dụng vào lâm sàng nhất là trong phân loại bệnh máu và
CQTM.
1.3.1. Phân loại bệnh máu dựa vào bệnh lý của cơ quan tạo máu và máu
ngoại vi [15], [16]
1.3.1.1. Bệnh lý cơ quan tạo máu
Tại đây việc phân loại dựa vào bệnh lý của tế bào nguồn sinh máu
(Bệnh lý tế bào nguồn sinh máu có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào trong
quá trình sinh sản, biệt hoá và trưởng thành của tế bào máu). Tế bào nguồn

sinh máu có ở 2 khu vực: tại tuỷ và ngoài tủy.
* Bệnh lý tế bào nguồn sinh máu tại tủy gồm các nhóm bệnh lý sau:
- Hội chứng suy tuỷ xương: Suy tủy và giảm sinh tủy
- Hội chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS: Myelodysplastic Syndromes) theo
FAB có thể chia 5 dưới nhóm :
+ Thiếu máu không hồi phục (RA)
+ Thiếu máu không hồi phục với Sideroblasts hình vòng (RARS)
+ Thiếu máu không hồi phục với nhiều blast (RAEB)
+ Thiếu máu không hồi phục với nhiều blast đang chuyển dạng cấp
(RAEBt)
+ Lơ xê mi Myelo - Mono kinh (CMML)
- Tăng sinh tủy ác tính: Có thể chia hai nhóm
+ Tăng sinh tủy mạn tính (H/C tăng sinh tuỷ MPS: Myelo
Proliferative Syndrome):
- Đa hồng cầu nguyên phát" Vaquez " (Polycythemia vera)
- Xơ tuỷ vô căn (AMM : Agnogenic myeloid metaplasia)
- Lơ xê mi mạn dòng tủy (CML:Chronic Myelogenou Leukemia)
- Lơ xê mi mạn dòng Lympho (CLL: Chronic Lymphocytic Leukemia)