NGHIÊN cứu PHẪU THUẬT đục THỂ THỦY TINH BẰNG HAI PHƯƠNG PHÁP PHACO và ĐƯỜNG RẠCH NHỎ tại TỈNH hà GIANG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V MNH H

Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh
bằng hai phơng pháp phaco và đờng rạch
nhỏ
Tại tỉnh Hà Giang
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s

: 62720157

LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. NGUYN TH THU YấN
2. PGS.TS. PHM TRNG VN

H NI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
- Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội
- Đảng ủy và Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu hoàn thành
luận án.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn, em xin cảm ơn:
Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Thị Thu Yên: nguyên trưởng khoa Chấn
thương – Bệnh viện Mắt Trung Ương.
Phó Giáo sư, Tiến sỹ Phạm Trọng Văn: trưởng khoa Tạo hình thẩm mỹ,
phó trưởng Bộ môn Mắt – trường Đại học Y Hà Nội
đã trực tiếp hướng dẫn em đồng thời động viên em trong những lúc khó khăn
để hoàn thành luận án này. Hơn tất cả, thầy cô đã dạy cho em phương pháp
nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá em đã có được. Điều đó sẽ giúp
ích cho em rất nhiều trong sự nghiệp nghiên cứu khoa học sau này. Thầy cô
là những tấm gương sáng về đạo đức, là những người thầy mẫu mực để em
suốt đời noi theo.
Em xin cảm ơn các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng chấm luận án đã
đóng góp cho em những ý kiến quý báu để luận án được hoàn thiện hơn.


Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn người thầy, người
anh, Bác sỹ Trần Đức Qúy – thầy thuốc Nhân dân; Phó chủ tịch UBND tỉnh Hà
Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi công tác và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban lãnh đạo Sở Y tế Hà Giang,
Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Hà Giang, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Hà Giang cùng các khoa phòng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi công
tác và nghiên cứu khoa học.
Sâu sắc nhất, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới đồng bào nhân dân Hà Giang,
những người bệnh đã gắn bó với tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và giúp đỡ
tôi hoàn thành luận án này.
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn gia đình, vợ con nơi hậu phương vững chắc

cho tôi, luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất. Tôi xin cảm tạ bạn bè, đồng
nghiệp, các bác sỹ, điều dưỡng, e kíp nghiên cứu, những người bạn đồng hành
đã giúp đỡ tôi trong nghiên cứu, lao động để tôi hoàn thành luận án này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2014
Nghiên cứu sinh

Vũ Mạnh Hà


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Mạnh Hà, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội
chuyên ngành Nhãn khoa xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Yên và PGS.TS. Phạm Trọng Văn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 06 tháng năm 2014
Nghiên cứu sinh

Vũ Mạnh Hà


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CS

: Cộng sự

BBT

: Bóng bàn tay

ĐNT

: Đếm ngón tay

HA

: Hyaluronic acid

PMMA

: Polymethyl Methacrylate

ST (-)

: Sáng tối âm tính

ST (+)

: Sáng tối dương tính

TL

: Thị lực

TNTTT

: Tán nhuyễn thể thủy tinh

TTT

: Thể thủy tinh

SICS

: Phẫu thuật đường rạch nhỏ
(Small Incision Catatact Surgery)

Phaco

: Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh
(Phacoemulsification)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
Chương 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN...............................................................................................3
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý thể thủy tinh.............................................3
1.1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu thể thủy tinh....................................3
1.1.2. Một số đặc điểm mô học.................................................................4
1.2. Bệnh đục thể thủy tinh............................................................................6
1.2.1. Một số khái niệm về đục thể thủy tinh............................................6
1.2.2. Đục thể thủy tinh tuổi già................................................................6
1.3. Phẫu thuật đường rạch nhỏ.....................................................................7

1.3.1. Phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ ,......................................7
1.3.2. Các biến chứng phẫu thuật đường rạch nhỏ..................................12
1.3.3. Kết quả phẫu thuật đường rạch nhỏ..............................................13
1.4. Phẫu thuật phaco...................................................................................15
1.4.1. Phương pháp phẫu thuật phaco.....................................................15
1.4.2. Máy phaco.....................................................................................18
Các máy phaco hiện đại đã tập trung cải thiện hai chức năng chính của
máy phaco là chức năng quản lý dịch và chức năng cắt nhân .
.................................................................................................18
Chức năng quản lý dịch đã được nâng cấp với phần mềm vi tính để điều
chỉnh tốc độ tưới hút, giúp cho tiền phòng ổn định trong quá
trình phẫu thuật. Những cải tiến đầu tiên của chức năng quản
lý dịch gồm có: lỗ hút phụ của Alcon, bộ lọc của Bausch &
Lomb, phần mềm chống xẹp tiền phòng của AMO, bộ phận
cảm biến tự động điều chỉnh quá trình phẫu thuật, điều chỉnh


lượng nước tưới và hút, giúp cho tiền phòng ổn định, hạn chế
nguy cơ xẹp tiền phòng và rách bao sau ................................19
1.4.3. Biến chứng phẫu thuật phaco........................................................19
1.4.4. Kết quả phẫu thuật phaco..............................................................26
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật......................................32
1.5.1. Đường mổ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật..............................32
1.5.2. Phương pháp phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.........34
1.5.3. Mức độ đục thể thủy tinh ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.......34
1.5.4. Thời gian phẫu thuật......................................................................34
1.5.5. Địa dư............................................................................................34
1.5.6. Tuổi bệnh nhân..............................................................................35
1.5.7. Trình độ học vấn............................................................................35
Chương 2....................................................................................................36

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................39
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................39
2.2.4. Phương tiện trong nghiên cứu.......................................................40
2.2.5. Quy trình nghiên cứu.....................................................................41
2.2.6. Dữ liệu nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá kết quả sau mổ........51
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................60
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................62
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật..................................................62
3.1.1. Một số đặc điểm chung.................................................................62


3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo tuổi.......................................................62
n...................................................................................................................62
%..................................................................................................................62
n...................................................................................................................62
%..................................................................................................................62
n...................................................................................................................62
%..................................................................................................................62
20.................................................................................................................62
18,9..............................................................................................................62
11.................................................................................................................62
10,4..............................................................................................................62
31.................................................................................................................62
14,6..............................................................................................................62

p>0,05..........................................................................................................62
35.................................................................................................................62
33,0..............................................................................................................62
45.................................................................................................................62
42,5..............................................................................................................62
80.................................................................................................................62
37,7..............................................................................................................62
35.................................................................................................................62
33,0..............................................................................................................62
39.................................................................................................................62
36,7..............................................................................................................62
74.................................................................................................................62
34,9..............................................................................................................62
16.................................................................................................................62
15,1..............................................................................................................62
11.................................................................................................................62
10,4..............................................................................................................62


27.................................................................................................................62
12,8..............................................................................................................62
106...............................................................................................................62
100...............................................................................................................62
106...............................................................................................................62
100...............................................................................................................62
212...............................................................................................................62
100...............................................................................................................62
70,09 ± 9,38.................................................................................................62
70,5 ± 8,31...................................................................................................62
70,3 ± 8,84...................................................................................................62

p>0,05..........................................................................................................62
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và phương pháp mổ.................63
3.1.4. Dân tộc..........................................................................................64
64
3.1.5. Trình độ học vấn............................................................................64
3.1.6. Liên quan độ tuổi và độ đục thể thủy tinh.....................................65
3.1.7. Thị lực trước phẫu thuật................................................................66
3.1.8. Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật.............................................66
3.1.9. Loạn thị giác mạc trước phẫu thuật...............................................67
3.1.10. Độ cứng của nhân........................................................................67
67
3.1.11. Trục nhãn cầu..............................................................................68
3.1.12. Nguồn thông tin về dịch vụ mổ đục thể thủy tinh.......................68
3.1.13. Nguồn kinh phí chi trả cho phẫu thuật........................................69
3.2. Kết quả sau phẫu thuật của hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ
.........................................................................................................................70
3.2.1. Thị lực sau mổ...............................................................................70


3.2.2. Loạn thị sau phẫu thuật.................................................................73
3.2.3. So sánh sự thay đổi trục loạn thị giữa hai nhóm...........................73
3.2.4. Thời gian phẫu thuật......................................................................74
3.2.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân với phẫu thuật............................75
3.2.6. Chi phí phẫu thuật.........................................................................76
3.2.7. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật................................................77
3.2.8. Thời gian điều trị trung bình.........................................................77
3.2.9. Tình trạng nhãn cầu.......................................................................78
3.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật.....................................................78
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật.........................................................78
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................79

* Biến chứng đục bao sau.......................................................................80
3.4. Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật......................80
3.4.1. Mức độ đục thể thủy tinh liên quan đến thị lực............................80
3.4.2. Tuổi bệnh nhân liên quan đến thị lực sau mổ 1 tuần.....................81
3.4.3. Trình độ học vấn liên quan đến thị lực sau mổ một tuần..............81
3.4.4. Thời gian phẫu thuật liên quan đến thị lực sau mổ 1 tuần............82
3.4.5. Địa dư liên quan đến thị lực sau mổ 1 tuần...................................82
3.4.6. Liên quan đường mổ với kết quả thị lực.......................................83
3.4.7. Phương pháp mổ liên quan đến kết quả phẫu thuật......................84
Chương 4....................................................................................................85
BÀN LUẬN................................................................................................85
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu....................................................................85
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................85
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính..................................................85
4.1.3. Công suất thể thủy tinh nhân tạo trung bình.................................86
4.1.4. Nhãn áp trung bình........................................................................86
4.1.5. Thị lực trước mổ............................................................................86


4.1.6. Độ đục của nhân............................................................................86
4.1.7. Địa dư và dân tộc..........................................................................87
4.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................87
4.2.1. Thị lực...........................................................................................87
4.2.2. Loạn thị do phẫu thuật...................................................................91
4.2.3. Thời gian phẫu thuật và mức độ hài lòng của bệnh nhân với phẫu
thuật.........................................................................................92
4.2.4. Đục bao sau...................................................................................92
4.2.5. Chi phí phẫu thuật.........................................................................93
4.2.6. Biến chứng và kinh nghiệm phẫu thuật.........................................93
4.2.6.2. Kinh nghiệm phẫu thuật.............................................................99

4.2.7. Những khó khăn và thuận lợi thực hiện đề tài............................105
4.3. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật...................................................107
4.3.1. Mức độ đục thể thủy tinh ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.....107
4.3.2. Tuổi bệnh nhân liên quan đến kết quả thị lực sau mổ.................107
4.3.3. Trình độ học vấn liên quan đến thị lực sau mổ...........................108
4.3.4. Địa dư liên quan đến kết quả sau mổ 1 tuần...............................108
4.3.5. Đường mổ liên quan đến kết quả phẫu thuật...............................109
4.3.6. Phương pháp mổ liên quan đến thị lực........................................110
NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN.................................................113
Triển khai áp dụng phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ tại tuyến
huyện kết quả tốt giảm bớt chi phí cho bệnh nhân. Đưa kỹ thuật cao về
vùng khó khăn, đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe................113
Phẫu thuật đường rạch nhỏ kết quả tốt, an toàn, rẻ tiền tại tuyến
huyện phù hợp với những vùng kinh tế khó khăn chưa phát triển được
phẫu thuật phaco.........................................................................................113


Đào tạo phẫu thuật viên mổ theo phương pháp đường rạch nhỏ đơn
giản, kinh phí ít, khi đã thành thạo, phẫu thuật viên chuyển sang học mổ
theo phương pháp phaco thuận lợi hơn, nhanh hơn................................113
Rút ra những kinh nghiệm trong phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ
áp dụng tại cộng đồng.................................................................................113
KIẾN NGHỊ..............................................................................................114
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................116


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu được phân bố theo các huyện......36
Bảng 2.2. Phẫu thuật phaco và phẫu thuật đường rạch nhỏ.............................50
Bảng 3.1. Phân loại theo tuổi..............................................................................62

Bảng 3.2. Trình độ học vấn..................................................................................64
Bảng 3.3. Liên quan độ tuổi và độ đục thể thủy tinh.........................................65
Bảng 3.4. Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật................................................66
Bảng 3.5. Loạn thị trung bình trước phẫu thuật................................................67
Bảng 3.6. Nguồn thông tin về dịch vụ mổ đục thể thủy tinh.............................68
Bảng 3.7. Các lý do chính khiến bệnh nhân đi mổ.............................................69
Bệnh nhân đến khám và phẫu thuật mắt do đã ý thức được tác động của mù
lòa đối với đời sống và sự ủng hộ, giúp đỡ của người thân. Hơn nữa tuyên
truyền từ các bệnh nhân đã được phẫu thuật từ các lần phẫu thuật trước cũng
có ý nghĩa quan trọng..........................................................................................69
Nguồn kinh phí tài trợ cho phẫu thuật là yếu tố vô cùng quan trọng ảnh hưởng
đến quyết định của bệnh nhân. Đa số bệnh nhân được các nhà từ thiện chi trả
cho phẫu thuật. Tuy nhiên các chi phí khác như: đi lại, ăn ở cho bệnh nhân và
người thân đi cùng do gia đình bệnh nhân tự túc. Chúng tôi cũng phân tích các
chi trả này trong bảng 3.8...................................................................................69
Bảng 3.8. Nguồn kinh phí chi trả cho phẫu thuật...............................................70
Bảng 3.9. Thị lực chưa chỉnh kính.......................................................................71
Bảng 3.10. Thị lực sau chỉnh kính........................................................................72
Bảng 3.11. Thị lực ≥ 9/10 sau mổ........................................................................72
Bảng 3.12. Loạn thị sau phẫu thuật....................................................................73
Bảng 3.13. So sánh sự thay đổi trục loạn thị giữa hai nhóm.............................73
..............................................................................................................................74
..............................................................................................................................75
Bảng 3.14. So sánh chi phí vật tư phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ..........76
Bảng 3.15. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật.................................................77
Bảng 3.16. Thời gian điều trị...............................................................................77
Bảng 3.17. Tình trạng nhãn cầu..........................................................................78
Bảng 3.18. Biến chứng trong phẫu thuật............................................................78
Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật 1 tuần...................................................79

Bảng 3.20. Đục bao sau.......................................................................................80
Bảng 3.21. Mức độ đục thể thủy tinh.................................................................80
Bảng 3.22. Tuổi bệnh nhân..................................................................................81
Bảng 3.23. Trình độ học vấn................................................................................81
Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật.........................................................................82
Bảng 3.25. Địa dư liên quan đến thị lực sau mổ 1 tuần.....................................82
Bảng 3.26. Liên quan đường mổ với kết quả thị lực..........................................83
Bảng 3.27. Liên quan phương pháp mổ sau một tuần.......................................84
Bệnh nhân của chúng tôi bao gồm các lứa tuổi từ 50 đến 92 tuổi, độ tuổi trung
bình ở nhóm bệnh nhân mổ bằng phương pháp phaco và đường rạch nhỏ lần
lượt là 70,09 ± 9,38 và 70,5 ± 8,31 tuổi. Tập trung chủ yếu ở độ tuổi 61 đến 80
tuổi, chiếm 72,6%................................................................................................85
Không có sự khác biệt giữa tuổi trung bình ở nhóm các bệnh nhân phẫu thuật
phaco và phẫu thuật đường rạch nhỏ................................................................85
Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thu
Hương nhóm tuổi từ 70 - 80 tuổi chiếm 45,98% , Vũ Thị Thanh nhóm tuổi > 70
chiếm 55,6% .......................................................................................................85
Bệnh nhân nam chiếm 45,2%, bệnh nhân nữ chiếm 54,8%. Trong nghiên cứu
tỷ lệ nam và nữ ở nhóm phẫu thuật phaco là 50,9% và 49,1%. Trong khi ở
nhóm phẫu thuật đường rạch nhỏ tỷ lệ này là 39,6% và 60,4%. Không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ nam và nữ ở hai phương pháp mổ
phaco và đường rạch nhỏ. Nghiên cứu của chúng tôi gần tương đồng với tỷ lệ
nam nữ trong nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn có tỷ lệ nam 35,26%, nữ 64,73% .
Nguyễn Thu Hương có tỷ lệ nam 37,96%, nữ 62,04% . Vũ Thị Thanh có tỷ lệ
nam chiếm tỷ lệ 44,4%, nữ chiếm tỷ lệ 55,6% ...................................................85
Công suất thể thủy tinh nhân tạo trung bình của nhóm phẫu thuật phaco và
đường rạch nhỏ lần lượt là 21,21±2,58 và 21,17±2,61. Có lẽ do trục nhãn cầu
của bệnh nhân phần lớn trong giá trị bình thường 22 - 24mm nên công suất
thể thủy tinh nhân tạo trung bình ở cả hai nhóm trong khoảng +21D và không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm...........................................86
Nhãn áp trung bình của hai nhóm phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ trong
nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 20,05±1,99 và 20,14±1,98 mmHg. Không
có bệnh nhân nào tăng nhãn áp, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa hai nhóm về chỉ số nhãn áp. Nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn nhãn áp
trước mổ trung bình của bệnh nhân là 18,487 ± 1,675 mmHg ........................86
Đa số các bệnh nhân trong cả 2 nhóm nghiên cứu đều có thị lực trước mổ
thấp, tỷ lệ thị lực từ ST(+) đến dưới 1/10 ở hai nhóm lần lượt là 99,1% và
98,1%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thị lực trước mổ của hai


nhóm. Qua nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân thường đến bệnh viện khi mà thị
lực đã thấp, không tự sinh hoạt được, cũng có thể một phần do trình độ văn
hóa của người dân tại miền núi chưa được cao, điều kiện kinh tế khó khăn.
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh thì tỷ lệ thị lực trước mổ từ ST(+) đến đếm
ngón tay 1 mét chiếm 93,3% . Theo tác giả Nguyễn Thu Hương thì tỷ lệ thị lực
trong nhóm nghiên cứu từ ST(+) đến dưới 1/10 chiếm 73,44% .......................86
Đa số các bệnh nhân đến vào giai đoạn nhân đã cứng, độ đục III-IV chiếm
89,6% ở cả hai nhóm phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ. Có lẽ do nhận
thức, trình độ văn hóa của người dân tỉnh miền núi chưa được cao nên đa số
các bệnh nhân đến bệnh viện ở thời điểm mà thể thủy tinh đã đục cứng, từ độ
III trở lên - khi mà thị lực của bệnh nhân rất thấp. Điều này cũng tương đồng
với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thu Hương từ độ III trở lên chiếm
65,1% . Vũ Thị Thanh từ độ III trở đi chiếm 95,6% ............................................86
Bảng 4.1. Thị lực sau mổ phaco và đường rạch nhỏ theo các tác giả................90
Bảng 4.2. Độ loạn thị do phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ theo các tác giả
..............................................................................................................................91

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và phương pháp mổ.......................63
Biểu đồ 3.2. Dân tộc....................................................................................................64
Biểu đồ 3.3. Thị lực trước phẫu thuật.........................................................................66
Biểu đồ 3.4. Độ cứng của nhân...................................................................................67
Biểu đồ 3.5.Thời gian phẫu thuật................................................................................74
Biểu đồ 3.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân với phẫu thuật...................................75
Biểu đồ 3.7. Tự đánh giá thị lực sau mổ của bệnh nhân............................................75


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc thể thủy tinh và dây chằng Zinn...................................4
Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc thể thủy tinh........................................................5
Hình 1.3. Phẫu thuật đường rạch nhỏ...........................................................9
Hình 1.4. Phẫu thuật đường rạch nhỏ.........................................................10
G. Tạo đường hầm củng mạc; H. Đặt kim nước tiền phòng (Blumenthal);
I. Mở vào tiền phòng; J. Tách nước; K. Xoay và đưa nhân
cứng ra ngoài tiền phòng; L. Đặt tấm silicon xuống dưới nhân
cứng trung tâm để lấy nhân ra ngoài (Blumenthal).................10
11
11
Hình 1.5. Phẫu thuật đường rạch nhỏ (tiếp theo).......................................11
Hình 1.6. Kỹ thuật chia nhân hình chữ thập và tách nhân (divide and
conquer)........................................................................................16
Hình 1.7. Kỹ thuật chẻ nhân phaco chop....................................................17
Hình 1.8. Kỹ thuật dừng và chẻ nhân (stop and chop)..............................17
Dùng đầu phaco xẻ rãnh, phối hợp hai dụng cụ chia nhân thành hai, xoay
nhân và tiếp tục cắt nhân thành nhiều mảnh (giống kỹ thuật
phaco chop)..................................................................................18
Hình 1.9. Kỹ thuật chẻ nhân nhanh (quick chop)......................................18
Hình 2.1. Sơ đồ các huyện tiến hành nghiên cứu tại tỉnh Hà Giang.........37

Hình 2.2. Đo khúc xạ và siêu âm A xác định trục nhãn cầu, tính công suất
thể thủy tinh nhân tạo.................................................................41
Hình 2.3. Trang thiết bị phẫu thuật.............................................................41
EF

47

Hình 2.4. Phẫu thuật phaco tại tỉnh Hà Giang...........................................47
Hình 2.5. Phẫu thuật phaco tại tỉnh Hà Giang (tiếp theo).........................48
Hình 2.6. Các thì phẫu thuật đường rạch nhỏ tại tỉnh Hà Giang.............49


Hình 4.1. Phương pháp xử trí khi kiến tạo đường hầm củng giác mạc bị
thất bại..........................................................................................97
Hình 4.2. Cấu trúc đường rạch nhỏ...........................................................104
Hình 4.3. Cấu trúc đường rạch nhỏ (tiếp theo)........................................105
Hình 1. Ảnh mắt bệnh nhân nghiên cứu...................................................128
Hình 2. Ảnh mắt bệnh nhân nghiên cứu (tiếp theo).................................129
Hình 3. Ảnh mắt bệnh nhân nghiên cứu (tiếp theo).................................130


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đục thể thủy tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở các nước trên
thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê của Bệnh viện Mắt Trung ương
năm 2007 có khoảng 380.000 người mù 2 mắt, trong đó có 251.700 người mù
do đục thể thủy tinh (TTT) . Nếu không được phẫu thuật kịp thời bệnh nhân
sẽ mù hoàn toàn, làm tăng gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội. Phẫu

thuật là phương pháp duy nhất để mang lại ánh sáng cho người bệnh khi bị
đục thể thủy tinh.
Từ trước đến nay có nhiều phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh.
Phẫu thuật đục thể thủy tinh chỉ thực sự bắt đầu từ Jacques Daviel (1745) với
việc mổ lấy thể thủy tinh trong bao và sau đó là phẫu thuật lấy thể thủy tinh
ngoài bao vào cuối thế kỷ XVIII, đầu thế kỷ XIX, sau mổ bệnh nhân phải đeo
kính. Phát minh của Kelman (1967) - phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh
bằng siêu âm hay còn gọi là phương pháp phaco, là một cuộc cách mạng
trong phẫu thuật đục thể thủy tinh. Năm 1992, Blumenthal (Mỹ) đề ra phương
pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ, sau đó được áp dụng phổ biến ở các nước
đang phát triển .
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam có hai phương pháp được
áp dụng phổ biến nhất, mổ đục thể thủy tinh là phương pháp phaco và đường
rạch nhỏ. Phương pháp phaco được áp dụng tại Việt Nam những năm 1995 .
Phẫu thuật này phát triển nhanh chóng, đến nay gần như các tỉnh thành trong
cả nước đều triển khai phẫu thuật. Đặc biệt là các thành phố và các trung tâm
lớn đa số các bác sỹ phẫu thuật bằng phương pháp phaco, rất ít triển khai mổ
đục thể thủy tinh bằng các phương pháp khác. Phương pháp phẫu thuật đường
rạch nhỏ được áp dụng tại Việt Nam từ những năm 2000, phẫu thuật này giá
thành rẻ hơn phẫu thuật phaco, được đông đảo các bác sỹ chuyên ngành mắt


2

các tỉnh trong toàn quốc áp dụng. Việt Nam là nước đang phát triển, điều kiện
kinh tế còn khó khăn, nơi mà chi phí khám chữa bệnh ảnh hưởng lớn đến
chăm sóc sức khỏe, giải phóng mù lòa của nhân dân. Trong nhiều năm qua,
một lượng lớn bệnh nhân đục thể thủy tinh tồn đọng chưa được phẫu thuật,
đặc biệt ở các tỉnh nghèo, thì việc nghiên cứu tìm ra phương pháp phẫu thuật
phù hợp điều kiện kinh tế nhưng kết quả sau mổ không thua kém nhau là hết

sức quan trọng.
Tại Hà Giang, qua điều tra ban đầu tại tỉnh, ước tính có khoảng 4000 5000 bệnh nhân mù do đục thể thủy tinh hàng năm, cộng thêm số bệnh nhân
mù tồn đọng ở nhiều năm trước chưa được phẫu thuật. Để hoạch định một
chính sách và một phương pháp điều trị đục thể thủy tinh phù hợp, hiệu quả
với tỉnh cần có một nghiên cứu khoa học. Trong những năm qua, ngành mắt
Hà Giang đã được đầu tư cả về con người và trang thiết bị để làm tốt công tác
giải phóng mù loà nói chung và công tác mổ thể thủy tinh nói riêng. Hiện các
bác sỹ mắt Hà Giang đang áp dụng mổ đục thể thủy tinh bằng hai phương
pháp phaco và đường rạch nhỏ nhưng đến nay chưa có một nghiên cứu khoa
học nào để đánh giá kết quả tại cộng đồng. Đó là lý do chính dẫn tôi đi đến
lựa chọn đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng hai
phương pháp phaco và đường rạch nhỏ tại tỉnh Hà Giang”, với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng hai phương
pháp phaco và đường rạch nhỏ.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý thể thủy tinh
1.1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu thể thủy tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ có hai mặt lồi, ở người trẻ mật độ
thể thủy tinh mềm, nên có thể thay đổi độ cong của hai mặt lồi để tăng công
suất hội tụ trong khi điều tiết. Thể thủy tinh là một tổ chức không có mạch
máu và thần kinh. Dinh dưỡng phụ thuộc vào quá trình thẩm thấu từ thủy dịch
qua màng bọc hay bao tinh thể . Một số bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường đi
kèm đục thể thủy tinh.
Đường kính xích đạo của thể thủy tinh người trưởng thành đo được

khoảng 9 mm. Trong khi ở trẻ em đường kính này thay đổi từ 4,3 đến 7,2 mm,
trung bình là 6,0 đến 6,5 mm. Đường kính trước sau trung bình là 4 mm, giảm
khi nhìn xa (3,7 mm) và tăng khi điều tiết (4,4 mm). Bán kính độ cong của
mặt trước thể thủy tinh là 10 mm và bán kính độ cong mặt sau là 6mm. Khi
điều tiết thì bán kính mặt trước là 6 mm, mặt sau là 5,5 mm. Thể thủy tinh có
trọng lượng tăng dần theo tuổi trung bình 190 - 200 mg .


4

Hình 1.1. Cấu trúc thể thủy tinh và dây chằng Zinn
1.1.2. Một số đặc điểm mô học
Y văn thường coi thể thủy tinh như là một tổ chức da cuộn lại với biểu bì
nằm ở bên trong. Khi cắt dọc, thể thủy tinh bao gồm các lớp sau:
- Màng bọc thể thủy tinh thường được gọi là bao thể thủy tinh là một
màng đàn hồi, trong suốt hoàn toàn. Màng này bao quanh, cách ly thể thủy
tinh khỏi hệ miễn dịch và đảm bảo cân bằng nội mô của tổ chức bên trong.
Biến đổi lớp màng này thường gây ra đục thể thủy tinh.
- Biểu mô dưới màng bọc chỉ có một lớp tế bào ở dưới bao trước và
phần trước của xích đạo. Các sợi của thể thủy tinh được hình thành từ các
tế bào biểu mô biệt hóa và sừng hóa xếp theo hướng trước - sau thành
những dải hình lăng trụ sáu cạnh. Các sợi thể thủy tinh được cấu thành từ


5

chất albumin, được tập hợp lại nhờ một chất đồng nhất, gọi là chất gắn,
chất gắn này tạo thành các khớp nối, chỗ đó cũng là nơi giao nhau của
nhiều lớp sợi thể thủy tinh. Do đặc điểm này mà thể thủy tinh có thể bị chia
dễ dàng thành nhiều phần và đó là cơ chế hoạt động của phẫu thuật phaco

sẽ đề cập đến dưới đây , .

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc thể thủy tinh
Nguồn: Phan Dẫn (2006)


6

1.2. Bệnh đục thể thủy tinh
1.2.1. Một số khái niệm về đục thể thủy tinh
Đục thể thủy tinh đã được y văn đề cập đến từ những năm trước công
nguyên với thuật ngữ “cataract” nghĩa là “thác nước” (theo tiếng Hy Lạp) mô
tả cảm giác khó nhìn qua “làn hơi nước”. Đục thể thủy tinh có thể xảy ra do
bẩm sinh, chấn thương hay bệnh lý. Nhưng nhóm bệnh nhân bị đục thể thủy
tinh do lão hóa là nguyên nhân thường gặp nhất có thể gây mù lòa ở người
cao tuổi . Nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ đục thể thủy tinh là 50% ở nhóm người từ
65 đến 74 tuổi, là 70% ở nhóm người trên 70 tuổi. Cho đến nay bệnh vẫn
chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Khi thể thủy tinh già đi sẽ tăng trọng
lượng và độ dày đồng thời giảm công suất điều tiết. Nhân thể thủy tinh ngày
càng bị ép vào và cứng lại (xơ cứng nhân). Các protein thể thủy tinh trải qua
quá trình biến đổi hóa học và tụ tập thành protein trọng lượng phân tử cao. Sự
kết tụ protein này gây ra những biến đổi đột ngột chiết suất thể thủy tinh, làm
tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt của nó. Ngoài ra, còn có những biến
đổi khác ở đục thể thủy tinh do tuổi già như giảm nồng độ glutation và kali,
tăng nồng độ natri, canxi và tăng hydrat hóa.
Quá trình khởi động gen có thể liên quan đến điều kiện sống, dinh dưỡng
và thói quen sinh hoạt làm cho quá trình sừng hóa của biểu mô dưới bao trước
thể thủy tinh tăng nhanh gây xơ hóa nhân trung tâm . Bên cạnh đó, hiện tượng
lắng đọng các chất chuyển hóa bất thường cũng đã được báo cáo .
1.2.2. Đục thể thủy tinh tuổi già

Không như các cơ quan khác, quá trình lão hóa của thể thủy tinh xuất
hiện rất sớm và liên tục trong suốt cuộc đời. Như trên đã đề cập, đục thể
thủy tinh tuổi già là kết quả của hai quá trình: xơ hóa nhân trung tâm và


7

lắng đọng các chất bất thường. Chuyển hóa protein phức tạp và hình thành
protein phân tử cao, gây ra những biến đổi chiết suất thể thủy tinh làm tán xạ
ánh sáng hay giảm độ trong suốt. Biến đổi hóa học của protein thể thủy tinh
và xơ hóa làm cho màu sắc thể thủy tinh chuyển đổi theo tuổi từ màu ánh
xanh sang màu vàng, vàng đậm, nâu và đen. Đó là cơ sở của phân mức độ đục
thể thủy tinh thường áp dụng hiện nay . Ngoài ra, những trường hợp thể thủy
tinh đục trắng hay màu sữa là kết quả của một hay cả hai quá trình lắng đọng
và xơ hóa nói trên .
1.3. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
Phương pháp đường rạch nhỏ được tác giả Blumenthal (Mỹ) đề ra đầu
tiên vào năm 1992 và được áp dụng rộng rãi tại các nước có tỷ lệ bệnh đục
thể thủy tinh cao, hình thái đục phức tạp và thiếu thốn máy phaco như Ấn Độ,
Nepal. Phương pháp cổ điển sử dụng kim nước tiền phòng và tấm silicon để
lấy nhân trung tâm đã được cải biên cùng với cấu trúc của đường rạch.
Phương pháp này còn được mở rộng áp dụng sang những trường hợp đục thể
thủy tinh phức tạp như đục quá chín, đục gây tăng nhãn áp và một số trường
hợp đục kèm theo đứt một phần dây chằng Zinn, hay đục thể thủy tinh trong
hội chứng giả bong bao.
1.3.1. Phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ ,
Phẫu thuật bao gồm các bước cơ bản như sau:
1/ Tạo đường hầm củng mạc. Đường rạch củng mạc dài 6 mm, cách rìa 2,5 mm.
Tạo đường hầm củng mạc hình vuông chiều rộng 5,5 mm, và đi sâu vào giác
mạc trong 2 mm.

2/ Tạo đường rạch phụ, bơm dịch nhày và xé bao trước thể thủy tinh. Có
thể dùng thuốc nhuộm bao xanh trypan khi đục thể thủy tinh trắng hay quá
chín. Có 3 phương pháp mở bao trước hay được áp dụng là:


8

- Xé bao tròn liên tục bằng panh hay kim bẻ cong đầu. Kích thước xé
bao (6 - 7 mm) rộng hơn phẫu thuật phaco kinh điển (5 mm) để cho bước lấy
nhân trung tâm được thuận lợi.
- Mở bao hình con tem giống như phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài
bao kinh điển.
- Rạch bao phía trên theo đường thẳng ít được sử dụng do khó đưa
nhân ra ngoài tiền phòng.
3/ Tách nước và xoay nhân ra ngoài tiền phòng. Có thể bơm dịch nhày ra
sau để đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng.
4/ Lấy nhân cứng trung tâm. Có bốn phương pháp được áp dụng hiện nay là:
- Dùng móc Kinskey
- Dùng tấm trượt silicon (Blumenthal)
- Dùng dịch nhày
- Dùng thòng lọng cắt nhân và dùng panh gắp nhân.
5/ Rửa hút chất nhân
6/ Bơm dịch nhày và đặt thể thủy tinh nhân tạo (cứng hay mềm)
7/ Rửa hút dịch nhày và kiểm tra lại vết mổ