NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ hẹp ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI sọ BẰNG đặt STENT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGỤY THỊ VÂN

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ BẰNG ĐẶT STENT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2011-2017

Người hướng dẫn khoa học:
ThS.BS. Nguyễn Quang Anh

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn!
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bach Mai
đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo đã tần hướng dẫn, giảng
dạy trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và rèn luyện ở Trường Đại Học
Y Hà Nội.
Tôi xin được thể hiện lòng biết ơn sâu sắc đến ThS.BS Nguyễn Quang
Anh, người thầy đã tận tình, chu đáo hướng dẫn tôi thực hiện khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến các thầy trong ban hội đồng chấm luận

văn nghiên cứu khoa học, đã cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thiện luận
văn này.
Lời cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè trong khu
nội trú kí túc xá, người luôn động viên giúp đỡ và là chỗ dựa tinh thần cho tôi
trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, Ngày 25 tháng 5 năm 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan tất cả số liệu trong nghiên cứu là số liệu lấy từ bệnh án tại
Khoa Cấp cứu, Tim mạch và Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai và là một phần
thuộc các nghiên cứu của khoa chẩn đoán hình ảnh. Khoa Chẩn đoán hình ảnh
hoàn toàn có quyền sử dụng các số liệu trong nghiên cứu này trong các đề tài
khoa học cũng như các báo cáo của Khoa.
Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứu trong đề tài nghiên cứu đều
được thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từng được
công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước đây.
Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo
bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế.

Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2017

Ngụy Thị Vân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CAS
CEA
DSA

CTA
MRA
TIA
PSV
EDV
EPDs
NASCET

ECST
CHT
CLVT
TBMMN
ĐMC

Carotid Artery Stenosis
Can thiệp đặt stent động mạch cảnh
Carotid Endarterectomy Anatomy
Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh
Digital Substraction Angiography
Chụp mạch số hóa xóa nền
Computed Tomographic Angiography
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu
Magnetic Resonance Angiography
Chụp cộng hưởng từ mạch máu
Transient Ischemic Attack
Tai biến mạch máu não thoáng qua
Peak Sytolic Velocity
Vận tốc đỉnh thì tâm thu
End Diastolic Velocity
Vận tốc cuối thì tâm trương

Embolic Protection Devices
Dụng cụ bảo vệ chặn huyết khối
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Nghiên cứu bóc tách nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng
Bắc Mỹ
European Carotid Surgery Trial
Nghiên cứu phẫu thuật động mạch cảnh Châu Âu
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Tai biến mạch máu não
Động mạch cảnh


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Giải phẫu mạch cảnh...............................................................................3
1.1.1. Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ........................................................3
1.1.2. Động mạch cảnh đoạn trong sọ.........................................................5
1.1.3. Động mạch đốt sống-nền..................................................................5
1.2. Cơ chế bệnh sinh hẹp động mạch cảnh...................................................6
1.3. Đặc điểm lâm sàng hẹp động mạch cảnh................................................6
1.3.1. Cơn thiếu máu não thoáng qua..........................................................6
1.3.2. Triệu chứng thiếu máu não cục bộ....................................................7
1.4. Đặc điểm hình ảnh chẩn đoán hẹp ĐM cảnh..........................................8
1.4.1. Siêu âm Doppler động mạch cảnh....................................................8
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch cảnh .............................................11
1.4.3. Chụp mạch số hóa xóa nền ............................................................12
1.5. Các phương pháp điều trị......................................................................14

1.5.1. Điều trị nội khoa.............................................................................14
1.5.2. Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh ...............................15
1.5.3. Phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh...............................................16
1.5.4. Can thiệp nội mạch đặt stent động mạch cảnh................................16
1.6. Nghiên cứu trong và ngoài nước...........................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............20
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................20


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................21
2.3.2. Cỡ mẫu............................................................................................21
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................21
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................21
2.3.5. Quy trình thực hiện nghiên cứu......................................................22
2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................24
2.4.1. Các biến đánh giá trong thời gian nằm viện...................................24
2.4.2. Các biến số trong, ngay sau khi can thiệp.........................................25
2.4.3. Các biến đánh giá và theo dõi sau 3 tháng can thiệp..........................25
2.4.4. Tiêu chuẩn thành công của thủ thuật...............................................25
2.5. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................25
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................27
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................27
3.1.1. Tuổi.................................................................................................27
3.1.2. Giới.................................................................................................27
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................28

3.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch..........................................................28
3.2.2. Phân bố theo tiền sử........................................................................29
3.3. Đặc điểm hình ảnh................................................................................29
3.4. Đặc điểm kỹ thuật và kết quả can thiệp................................................31
3.4.1. Kỹ thuật đặt stent............................................................................32
3.4.2. Kết quả can thiệp.............................................................................35
3.5. Tai biến và các triệu chứng bất thường liên quan đến can thiệp...........35
3.6. Thời gian nằm viện sau can thiệp..........................................................35


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................36
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................36
4.2. Tiền sử có TBMMN và/ hoặc TIA........................................................39
4.3. Đặc điểm hình ảnh................................................................................39
4.4. Kết quả can thiệp đặt stent động mạch cảnh.........................................41
4.5. Tai biến và các triệu chứng bất thường liên quan đến can thiệp...........44
KẾT LUẬN.....................................................................................................46
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Chẩn đoán mức độ hẹp trên siêu âm...........................................10

Bảng 3.1:

Tiền sử biến cố thần kinh............................................................29

Bảng 3.2.

Phân bố vị trí hẹp động mạch cảnh.............................................29

Bảng 3.3:

Chỉ số vận tốc trên siêu âm.........................................................30

Bảng 3.4:

Phân bố theo vị trí động mạch được can thiệp............................31

Bảng 4.1:

Phân bố về tuổi trong các nghiên cứu.........................................36

Bảng 4.2:

Phân bố về giới tính trong nghiên cứu........................................36

Bảng 4.3:

Tỷ lệ bệnh nhân bị THA trong các nghiên cứu...........................37

Bảng 4.4:

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong các nghiên cứu...............................37

Bảng 4.5:

Tỷ lệ bệnh nhân có RLMM ở các nghiên cứu.............................38



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi...................................................27

Biểu đồ 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................28

Biểu đồ 3.3:

Phân bố theo các yếu tố nguy cơ tim mạch.............................28

Biểu đồ 3.4:

Tương quan tỷ lệ hẹp trên chụp mạch DSA với các chỉ số trên
siêu âm....................................................................................30

Biểu đồ 3.5.

Tương quan tỷ lệ hẹp trên chụp mạch DSA với các chỉ số trên
MSCT......................................................................................31

Biểu đồ 3.6:

Phân bố các loại filter được sử dụng trong can thiệp..............32

Biểu đồ 3.7:

Phân bố các loại stent được sử dụng trong can thiệp..............32

Biểu đồ 3.8:

Phân bố đường kính stent........................................................33

Biểu đồ 3.9:

Phân bố chiều dài stent............................................................33

Biểu đồ 3.10. Phân bố đường kính bóng.......................................................34
Biểu đồ 3.11. Phân bố chiều dài bóng nong sau bung stent..........................34


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giải phẫu hệ động mạch não.......................................................3

Hình 1.2.

Xoang cảnh và tiểu thể cảnh.......................................................4

Hình 1.3.

Siêu âm Doppler màu hẹp động mạch cảnh................................9

Hình 1.4.

Hình ảnh hẹp đoạn gốc ĐMCT...................................................9

Hình 1.5.

Hẹp nặng (70% tới gần tắc) ĐM cảnh trong ............................10

Hình 1.6.

Đánh giá hẹp mạch cảnh theo NASCET trên MSCT................12

Hình 1.7.

Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong trên DSA........................13

Hình 1.8.

Kỹ thuật mở dọc động mạch cảnh bóc mảng xơ vữa................15

Hình 1.9.

Kỹ thuật can thiệp nội mạch bằng bóng nong và đặt stent........16

Hình 1.10.

Các loại lưới lọc bảo vệ đoạn xa trong can thiệp động mạch cảnh 17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp động mạch cảnh do xơ vữa là một bệnh lý mạch máu thường gặp ở
các nước Châu Âu, Mỹ. Nghiên cứu cho thấy 80% các trường hợp tai biến
mạch máu não là nhồi máu não trong đó nguyên nhân do hẹp động mạch cảnh
chiếm 15-30% [1]. Tại Hoa Kỳ khoảng 730.000 trường hợp bị TBMMN mỗi
năm và chi phí cho các bệnh nhân này lên đến 40 tỉ đô la [2,3].Tổn thương
gây ra hậu quả ảnh hưởng nghiêm trọng không chỉ đến đời sống của người
bệnh (tàn tật suốt đời, mất khả năng hoạt động, hòa nhập cộng đồng …) mà
còn là gánh nặng kinh tế lớn cho gia đình và xã hội.
Với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm
Doppler, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (MSCT) và chụp cộng
hưởng mạch máu não (MRA), chẩn đoán và đánh giá mức độ hẹp trong bệnh
lý động mạch cảnh ngày càng dễ dàng và chính xác, có khả năng phát hiện
sàng lọc sớmngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng.
Bên cạnh nền tảng điều trị nội khoa, có hai phương pháp điều trị triệt để
tình trạng hẹpđộng mạch cảnhlà phẫu thuật bóc tách nội mạc và can thiệp đặt
giá đỡ (stent) động mạch cảnh.
Phương pháp phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) đã
được thực hiện từ năm 1950 nhưng đến những năm 1990 mới được chứng
minh về tính an toàn và hiệu quả trong dự phòng đột quỵ trong các nghiên
cứu ngẫu nhiên không đối chứng lớn [4, 5]. Cùng với đó, sự ra đời và tiến bộ
của kỹ thuật can thiệp nội mạch đã đưa ra một phương pháp mới, ít xâm lấn
hơn với tính hiệu quả và độ an toàn cao tương đương phẫu thuật, được triển
khai từ năm 1998 cho tới nay, đặc biệt là trong các nghiên cứu so sánh ngẫu
nhiên có đối chứng như CAVATAS, SAPHIRRE hay CREST [5, 6, 23].


2

Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent động mạch cảnh được tiến
hành lần đầu tiên vào năm 2003 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Hiện nay, kỹ thuật
này đã được tiến hành và triển khai rộng rãi tại nhiều trung tâm can thiệp lớn
trong đó có khoa Chẩn đoán hình bệnh viện Bạch Mai. Từ năm 2007 đến nay,
kỹ thuật bắt đầu được triển khai trên các bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạn
ngoài sọ tại khoa tuy nhiên chưa có báo cáo hay thống kê chính thức nào.Do
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét kết quả điều trị hẹp động
mạch cảnh ngoài sọ bằng đặt stent” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh các bệnh nhân hẹp mạch
cảnh đoạn ngoài sọ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện
Bạch Mai.

2.

Đánh giá kết quả điều trị ban đầu bằng can thiệp đặt stent tại các
bệnh nhân nói trên.


3

CHƯƠNG1
TỔNG QUAN
1.1.Giải phẫu mạch cảnh
Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch
cảnh tạo thành vòng tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành
vòng tuần hoàn sau của não[7].Về mặt giải phẫu, động mạch cảnh được chia
làm hai đoạn: đoạn ngoài sọ tương ứng với đoạn cổ và đoạn trong sọ.

Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch não (nguồn internet)
1.1.1.Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
Thân động mạch cánh tay đầu xuất phát từ quai động mạch chủ sau cán
xương ức và chia đôi ở ngang khớp ức đòn thành động mạch dưới đòn phải và
động mạch cảnh chung phải. Ở bên trái, động mạch cảnh chung (thường nằm
sát thân động mạch cánh tay đầu) và động mạch dưới đòn xuất phát trực tiếp
từ quai động mạch chủ, động mạch cảnh chung mỗi bên sau đó chia đôi ở
ngang mức sụn giáp thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài,
nằm song song và cạnh nhau sau chỗ chia đôi, động mạch cảnh ngoài nằm ở


4

phía trong so với động mạch cảnh trong. Đoạn cuối động mạch cảnh chung ở
chỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong phình ra gọi là xoang cảnh.
Ở xoang cảnh có thụ thể cảm nhận áp suất (còn được gọi là
Baoreceptor).Khi áp suất ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh
tăng do một số nguyên nhân (bao gồm nong bóng trong quá trình can thiệp
đặt stent) dẫn đến sự kích thích quá mức, xung động từ những thụ thể này sẽ
theo dây thần kinh IX, X về hành não, ức chế vùng co mạch làm giảm xung
động giao cảm ra ngoại biên gây giãn mạch, huyết áp giảm, đồng thời kích
thích dây X làm tim đập chậm và ngược lại.
Hình 1.2. Xoang cảnh và tiểu thể cảnh
(nguồn internet)
1. Hạch dưới dây thần kinh lang thang
2. Hạch giao cảm cổ
3. Xoang cảnh
4. Tiểu thể cảnh
5. Rể trên quai cổ
6. Động mạch cảnh trong

7. Dây thần kinh thiệt hầu
8. Động mạch cảnh ngoài
9. Động mạch cảnh chung
Động mạch cảnh ngoài chia ra các nhánh động mạch giáp trên, động
mạch lưỡi, động mạch mặt và động mạch hàm trên ở phía trước, và động
mạch hầu ở phía trong, động mạch chẩm và động mạch tai sau ở phía sau.
Động mạch cảnh trong không chia nhánh ở đoạn ngoài sọ.Đây là đặc
điểm giải phẫu quan trọng để phân biệt với động mạch cảnh ngoài.Phần cổ
của động mạch này đi ở phía ngoài hoặc sau ngoài so với động mạch cảnh
ngoài.


5

Về giới hạn và liên quan của động mạch cảnh trong đoạn cổ: bắt đầu từ
nguyên ủy cho tới vị trí động mạch chui qua lỗ cảnh ở mặt dưới của xương
đá. Liên quan chặt chẽ với động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong và
thần kinh X.
1.1.2. Động mạch cảnh đoạn trong sọ
Động mạch cảnh trong được chia làm 7 đoạn giải phẫu bao gồm đoạn cổ
(C1), đoạn xương đá (C2), đoạn lỗ rách (C3), đoạn xoang hang (C4), đoạn
mấu giường (C5), đoạn mắt (C6) và đoạn tận (C7).
Sau khi vào lỗ động mạch cảnh, động mạch cảnh trong xuyên qua nền sọ
trong ống cảnh, nằm trong phần đá của xương thái dương, động mạch này đi
lên khoảng 1cm, sau đó quặt vào trong và đi hướng về đỉnh xương đá, ở đó nó
ra khỏi xương thái dương và đi vào xoang hang. Trong xoang hang, động
mạch cảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân xương bướm. Từ đó động mạch
chạy ra trước xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xương bướm và tận hết ở
dưới chất thủng trước của não bằng cách chia hai động mạch: động mạch não
trước và động mạch não giữa. Các nhánh tận của động mạch cảnh trong cung

cấp 90% lượng máu cho hai bán cầu đại não.
1.1.3.Động mạch đốt sống-nền
Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn, chui qua mỏm
ngang của 6 đốt sống cổ rồi hợp lại với động mạch đốt sống bên đối diện tại
rãnh nền tạo thành động mạch nền.Cấp máu cho hành tủy, cầu não và một
phần tiểu não.Động mạch đốt sống nền cho nhánh tận là hai động mạch não
sau.Cùng với động mạch não trước và động mạch não giữa, động mạch thông
trước và động mạch thông sau tạo nên đa giác WiIllis.
Đa giác Willis là vòng nối chủ yếu của thệ thống động mạch cảnh trong,
hai bên và hệ thống mạch đốt sống.Có nhiều biến thể của vòng nối Willis,
phần lớn là không đối xứng, chỉ có 20% là có sự đối xứng nhau.Cùng với đó
là sự thay đổi của tuần hoàn phụ (người trẻ thường tốt hơn người già), mức độ


6

xơ vữa động mạch là khác nhau nên việc có hay không các triệu chứng là tùy
từng bệnh nhân.
1.2. Cơ chế bệnh sinh hẹp động mạch cảnh
Có 2 cơ chế gây hẹp động mạch cảnh: tại chỗ từ động mạch cảnh (mảng
xơ vữa) hoặc di trú từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim) [8].
Mảng xơ vữa động mạch cảnh thường được phát hiện ở những nơi động
mạch phân chia nhánh, do dòng máu xoáy và thay đổi bởi lực xé làm tổn
thương nội mạc động mạch. Vì vậy, với đoạn ngoài sọ, thường gặp mảng xơ
vữa tại vị trí chia nhánh của động mạch cảnh chung vào động mạch cảnh
trong và động mạch cảnh ngoài.
Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của hẹp hoặc tắc mạch do một hay
kết hợp nhiều cơ chế bao gồm[9]:
− Tắc mạch do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa.
− Tắc mạch do các tinh thể cholesterol hoặc các mảnh vụn xơ vữa khác.

− Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính một động mạch cảnh ngoài sọ.
− Phá hủy cấu trúc thành động mạch do tụ máu hoặc tách thành động
mạch dưới lớp áo trong.
− Giảm tưới máu não do hẹp, tắc lòng mạch gây ra do quá trình phát
triển của mảng xơ vữa…
1.3. Đặc điểm lâm sàng hẹp động mạch cảnh
Bệnh động mạch cảnh có thể không gây ra dấu hiệu hoặc triệu chứng
cho đến khi nó thu hẹp nghiêm trọng hoặc tắc hoàn toàn động mạch cảnh. Các
dấu hiệu và triệu chứng có thể bao gồm tiếng thổi, cơn thiếu máu não thoáng
qua (TIA), hoặc cơn đột quỵ não.
1.3.1. Cơn thiếu máu não thoáng qua
Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phù
hợp với vùng của não do ĐM tương ứng chi phối. Tiêu chuẩn thời gian không


7

hằng định, đa số kéo daì từ vài giây đến 10 phút, kéo dài trên 1 giờchỉ chiếm
25%[10].
Các biểu hiện của TIA đa dạng bao gồm: yếu, liệt nửa người, rối loạn
cảm giác một bên, nói líu lưỡi, mù một mắt thoáng qua, thất ngôn, mất điều
hòa, chóng mặt, bán manh cùng bên, nhìn đôi, yếu chi hai bên, nuốt khó, rối
loạn cảm giác và vận động.
TIA có thể có tổn thương nhiều vị trí khác nhau: 80% do tổn thương
động mạch cảnh, 10% hệ sống nền, 17% tổn thương võng mạc đơn thuần (mù
đột ngột thoáng qua), 10% không rõ vị trí.
Một số đặc điểm TIA do nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặc giảm
cảm giác nửa người, rồi loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bán
manh đồng bên, mù thoáng qua một bên.
TIA là một yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ. Sau TIA, nguy cơ đột

quỵ cao nhất trong tuần đầu tiên, ngày thứ 90 là 13% và trong vòng 5 năm là
30% [11]. Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh lại yếu tố nguy cơ có thể thay đổi
được là bước quan trọng dự phòng đột quỵ.
1.3.2.Triệu chứng thiếu máu não cục bộ
Trong các trường hợp TBMMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột
ngột, tiến triển có thể cấp tính trong vài giờ hoặc mạn tính, kéo dài vài ngày.
 Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bên người,
một phần (tay hoặc chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng bằng.
 Rối loạn ngôn ngữ, lời nói: khó hiểu hay khó diễn tả bằng lời nói, khó
đọc hoặc khó viết, nói khó.
 Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, một phần hay
toàn bộ, mất thị lực một bên, choáng mặt.
 Triệu chứng hành vi nhận thức: mất phương hướng, hay quên…
Các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với khu vực tưới máu của
động mạch bị tổn thương.


8

1.4. Đặc điểm hình ảnh chẩn đoán hẹp ĐM cảnh
1.4.1.Siêu âm Doppler động mạch cảnh
Siêu âm là một phương pháp khảo sát hình ảnh học bằng cách cho một
phần của cơ thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao để tạo ra hình ảnh bên
trong cơ thể. Siêu âm Doppler là phương pháp ứng dụng hiệu ứng Doppler,
thường sử dụng để khảo sát các dòng chảy dựa vào mã hóa Doppler màu
(màu đỏ: hướng về đầu dò, màu xanh: hướng xa đầu dò) và khảo sát tốc độ
trên Doppler xung. Đây là một trong những lựa chọn đầu tiên để sàng lọc hẹp
động mạch cảnh.
- Ưu điểm:
 Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻ

tiền, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về giải phẫu, huyết động của
mạch máu.
- Nhược điểm:
 Mang tính chủ quan, phụ thuộc vào người làm siêu âm và các phương
tiện máy móc.
 Sai số trong nhiều trường hợp, đặc biệt khi chỗ chia động mạch ở cao,
các mạch máu ngoằn ngoèo, các ống mở khí quản hoặc khi có mảng xơ vữa
quanh thành ĐM…
 Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐM cảnh.
Có 3 phương pháp đánh giá độ hẹp trên siêu âm Doppler: thay đổi phổ
màu trên Doppler màu; chỉ số đường kính; chỉ số tốc độ trên Doppler xung.
1.4.1.1.Thay đổi phổ màu trên Doppler màu
Một số các dấu hiệu hình ảnh có thể quan sát thấy trên cửa sổ Doppler
màu như:
 Có hình ảnh tốc độ dòng chảy cao (dựa trên thang màu)
 Dấu hiệu của dòng chảy rối do hẹp khít


9

Hình 1.3. Siêu âm Doppler màu hẹp động mạch cảnh [12]
1.4.1.2.Chỉ số đường kính
 Phương pháp NASECT [13]
Cách đo: mức độ hẹp được dựa trên tý số giữa đường kính lòng mạch tại chỗ
hẹp nhất của đoạn ĐM bất thường so với đường kính của ĐM sau chỗ hẹp.
 Phương pháp ECST [14]
Cách đo: tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính ở chỗ hẹp nhất so với
đường kính ban đầu ước tính của lòng mạch cùng vị trí.

ĐMCT

A

B

c

ĐMCN

Hình 1.4. Hình ảnh hẹp đoạn gốc ĐMCT [12]
NASECT = (B – A)/ B
ECST = (C – A)/C


10

1.4.1.3.Chỉ số tốc độ trên Doppler xung
Chỉ số tốc độ dòng chảy bao gồm: vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc
cuối tâm trương (EDV) và tỷ sốPSV của ĐM cảnh trong và ĐM cảnh chung.
Bảng1.1. Chẩn đoán mức độ hẹp trên siêu âm [15]
Tỉ lệ hẹp

Tiêu chuẩn
chính
PSV (cm/s)

Bình thường
< 50%
50- 69%
≥ 70%

Gần tắc
Tắc hoàn toàn

< 125
< 125
125 – 230
>230
Cao, thấp hoặc
không xác định
Không xác định

Tiêu chuẩn phụ
EDV
(cm/s)
< 40
<40
40 – 100
>100

PSV ĐM cảnh trong/
PSV ĐM cảnh chung
<2
<2
2–4
>4

Thay đổi

Thay đổi
Không áp dụng

Hình 1.5.Hẹp nặng (70% tới gần tắc) ĐM cảnh trong [12]
Ảnh siêu âm Doppler của ĐM cảnh trong trái cho thấy hẹp nặng tại đoạn
gốc với các dấu hiệu: tốc độ đầu tâm thuvà cuối tâm trương tăng cao
(366cm/s -182cm/s), quan sát rõ mảng xơ vữa, có hiện tượng“aliasing” dù đặt
thang màu cao (114 cm/s) kèm theo dòng chảy rối và xoáy sau đoạn hẹp.


11

1.4.2.Chụp cắt lớp vi tính động mạch cảnh (CTA)
Chụp CTA là phương pháp thăm khám động mạch cảnh không xâm lấn
sử dụng thuốc cản quang bơm đường tĩnh mạch kết hợp máy chụp cắt lớp tốc
độ cao. Đặc biệt từ khi có máy chụp CLVT đa dãy đầu thu ra đời vớicác lát
cắt, khả năng tái tạo hình ảnh mỏng hơn, dựng hình trên không gian ba chiều
giúp xác định chính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn thương đã tạo
ra bước tiến lớn trong chẩn đoán hẹp mạch cảnh với độ chính xác rất cao. Độ
nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% khi khảo sát tổn thương hẹp long
mạch từ 70-99%; còn với tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [16].
- Ưu điểm:
 Tốc độ nhanh, cho các thông tin về giải phẫu ĐM
 Không phụ thuộc vào dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ hẹp, đường
kính và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vôi hóa khi hình ảnh siêu âm
Doppler hạn chế.
- Nhược điểm:
 Ít có khả năng cung cấp dữ liệu về vận tốc và hướng dòng chảy như
MRA và siêu âm Doppler.
 Đánh giá độ hẹp bị hạn chế ở những mạch có mảng xơ vữa calci hóa nặng.
 Nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động trong lúc chụp. hạn chế bằng giải thích
cách để bệnh nhân hợp tác tốt, đồng thời cố định bệnh nhân tốt trong lúc chụp.

 Nguy cơ liên quan đến sử dụng thuốc cản quang.
Hình ảnh tổn thương trên chụp CTA của hẹp ĐM cảnh là hình ảnh giảm
khẩu kính đột ngột của ĐM hay mất liên tục của ĐM trên một đoạn nhất
định.Đánh giá hẹp ĐM cảnh trên CTA cũng dựa theo hai phương pháp khi so
sánh khẩu kính tại vị trí hẹp với khẩu kính đoạn mạch cùng vị trí (ECST)
hoặc đoạn mạch sau vị trí hẹp (NASECT). Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng


12

áp dụng phương pháp so sánh với khẩu kính động mạch cảnh chung đoạn
trước đó (CC – common carotid).

Hình 1.6. Đánh giá hẹp mạch cảnh theo NASCET trên MSCT [13]
1.4.3.Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán,
giúp so sánh, đánh giá giá trị của các phương pháp khảo sát không xâm lấn,
đồng thời cũng là phương pháp điều trị cho các bệnh nhân hẹp nặng động
mạch cảnh.
Nguyên lý cơ bản của hệ thống chụp DSA là dùng ánh sáng huỳnh quang
vàtia X chụp hình mạch máu ở những vị trí cần kiểm tra sau khi đã bơm thuốc
cản quang trực tiếp vào lòng động mạch. Máy tính xử lý sẽ xóa mờ xương và
các ảnh nền để làm rõ hệ thống mạch máu trên ảnh chụp.
Đánh giá hẹp động mạch cảnh trên DSA sử dụng theo NASCET


13

Hình 1.7. Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong trên DSA (nguồn internet)
- Ưu điểm

 Là kỹ thuật tốt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ định
tái tưới máu) và tắc hoàn toàn (không có chỉ định tái tưới máu).
 Đánh giá tốt các tổn thương nối tiếp nhau trên một đoạn dài.
 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ.
 Thực hiện quy trình can thiệp một thì.
- Nhược điểm:
 Là phương pháp xâm lấn.
 Phải sử dụng thuốc cản quang gây tác dụng phụ do thuốc.


14

 Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân.


15

1.5. Các phương pháp điều trị
1.5.1. Điều trị nội khoa
Điều trị chống đông chống ngưng tập tiểu cầu.
ASA/ACCF/AHA 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chống huyết khối
cho bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh như sau 10:
− Chỉ định dùng Aspirin liều thấp (75 – 325 mg/ngày) nhằm mục tiêu
phòng ngừa NMCT và các biến cố tắc mạch khác.
− Bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh đã đột quỵ hoặc TIA được
khuyến cáo điều trị theo một trong phác đồ: Aspirin đơn trị, Clopidogrel đơn
trị, hoặc Aspirin kết hợp Dipyridamole hơn là Aspirin kết hợp Clopidogrel.
Lựa chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể.
− Bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh có chống chỉ định với Aspirin
nên được thay thế bằng Clopidogrel (75mg/ngày) hoặc Ticlopidine (250mg, 2

lần/ngày).
− Với bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh có chỉ định dùng thuốc
chống đông (bệnh nhân rung nhĩ, van cơ học), khuyến cái ưu tiên dùng nhóm
chống đông kháng vitamin K với mức INR mục tiêu 2,5 (2 – 3) để dự phòng
tai biến tắc mạch.
Ngoài ra bệnh nhân cần tích cực thực hiện các thay đổi và điều trị bệnh kèm
theo nhằm kiểm soát các yếu tố nguy cơ, giảm khả năng bị xơ vữa thành mạch:
− Thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, duy trì BMI 18,5-24,9.
− Điều trị tăng huyết áp: duy trì huyết áp đích < 140/90 mmHg17.
− Điều trị rối loạn lipid máu: hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl; đối với
những bệnh nhân đã bị đột quỵ cần hạ < 70 mg/dL.