TÌM HIỂU TÌNH TRẠNG TĂNG HUYẾT áp và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN từ NGƯỜI CHO SỐNG

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (Chronic kidney disease - CKD) là bệnh lý đang có
xu hướng ngày càng tăng ở các nước trên thế giới. Khi mức lọc cầu thận giảm
dưới 15 ml/phút/1,73 m2 da được gọi là bệnh thận mạn giai đoạn cuối
(BTMGĐC) và cần được điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy,
trong đó ghép thận mang lại nhiều hiệu quả cho bệnh nhân và người bệnh có
thể có cuộc sống như người bình thường.
Bệnh thận mạn là một trong những nguyên nhân thường gặp gây tăng
huyết áp (THA) thứ phát và làm gia tăng tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim
mạch [1],[2]. Hầu hết các bệnh nhân có bệnh thận mạn (BTM) đều có tăng
huyết áp ở các mức độ khác nhau. Ở Mỹ 35,8% BTM giai đoạn I có tăng
huyết áp, tỷ lệ này là 48,1% ở giai đoạn II; 59,9% ở giai đoạn III; và ở giai
đoạn IV, V là 84,1% [3]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị tăng
huyết áp, song tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc BTM, đặc biệt là BTMTGĐC
thường khó kiểm soát và đòi hỏi cần điều trị tích cực hơn so với nhóm những
bệnh nhân tăng huyết áp khác.
Tăng huyết áp cũng là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ,
lọc màng bụng và bệnh nhân sau ghép thận. Ở bệnh nhân sau ghép thận, tăng
huyết áp do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó bao gồm tuổi người hiến
thận, giới tính, BMI, thải ghép thận cấp và mạn tính, xơ hóa mạch thận ghép...
[4],[5]. Theo một số nghiên cứu được thực hiện trên thế giới, tăng huyết áp
gặp ở khoảng 60% bệnh nhân sau ghép thận và tỉ lệ này tăng tới 70-90% cùng
với việc phát minh và sử dụng các thuốc ức chế calcineurins [5],[6],[7]. THA
sau ghép thận là yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến chức năng thận ghép và
sự sống còn của bệnh nhân, đặc biệt là tử vong do nguyên nhân tim mạch và
đột quỵ. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ THA sau ghép thận khoảng
70-90% [8],[7],[5].

2

2

Ghép thận được thực hiện đầu tiên trên thế giới vào năm 1954, tại Việt
Nam ca ghép thận đầu tiên được thực hiện vào tháng 6/1992 tại bệnh viện
Quân y 103, và từ đó tới nay, đã có hơn 2400 bệnh nhân đã được ghép thận tại
17 trung tâm ghép trên cả nước. Cùng với sự gia tăng của bệnh lý thận mạn
tính, đặc biệt là BTMGĐC, nhu cầu thay thế thận suy với phương pháp ghép
thận ngày càng tăng và THA là một trong những yếu tố chính cần được kiểm
soát ở bệnh nhân sau ghép thận cũng như điều trị chống thải ghép nhằm đảm
bảo chức năng thận ghép và sự sống còn của bệnh nhân.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đánh giá vấn đề
THA ở bệnh nhân thận mạn tính, bệnh nhân lọc máu nhân tạo và lọc màng
bụng. Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu được thực hiện để
đánh giá vấn đề THA ở bệnh nhân sau ghép thận, vì vậy chúng tôi tiến hành
thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá sự thay đổi huyết áp ở bệnh nhân ghép thận từ người
cho sống.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi huyết áp ở những
bệnh nhân trên.

3

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn giai đoạn cuối
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối
Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thân mạn là khi thỏa mãn ít nhất 1
trong 2 tiêu chuẩn sau:
-

Có tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, có thể kèm
theo giảm mức lọc cầu thận hoặc không, biểu hiện bằng: Có tổn thương nhu
mô thận được phát hiện qua sinh thiết hoặc có bằng chứng của tổn thương
thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh.

-

Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm < 60 ml/ph/1,73m² da, có thể kèm theo có
bằng chứng của tổn thương thận [9],[10].
Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) theo
KDIGO [10].
Giai đoạn

Định nghĩa

MLCT (ml/ph/1,73 m² da)

I

MLCT bình thường hoặc tăng nhẹ

≥ 90

II

MLCT giảm nhẹ

60-89

III

MLCT giảm vừa

30-59

IV

MLCT giảm nặng

15-29

V

Suy thận giai đoạn cuối, cần điều trị
thay thế thận suy

<15

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V. Khi
BTM tiến triển đến giai đoạn V (MLCT >15 ml/ph/1,73 m² da), bệnh nhân
được chẩn đoán là suy thận mạn giai đoạn cuối và có chỉ định thay thế thận
suy bằng lọc máu, lọc màng bụng hoặc ghép thận.


4

4

1.1.2. Điều trị bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
1.1.2.1. Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
Chế độ ăn để điều trị suy thận mạn là 1 chế độ ăn giảm đạm để hạn chế
tăng ure máu và làm chậm bước tiến triển của suy thận mạn. Chế độ ăn giảm
đạm được chế biến theo từng bệnh nhân và từng giai đoạn của bệnh.
1.1.2.2. Kiểm soát huyết áp chặt chẽ
Tăng huyết áp vừa là yếu tố nguy cơ của BTM vừa là hậu quả của BTM.
Kiểm soát huyết áp chặt chẽ sẽ làm chậm tiến triển của BTM và làm giảm tỉ
lệ tử vong ở bệnh nhân BTM. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kiểm soát
huyết áp tâm thu dưới 130 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 80 mmHg có
thể làm chậm tiến triển của suy thận. Vì vậy, trong khuyến cáo của KDIGO,
huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn nên được kiểm soát ở mức < 130/80
mmHg [10]. Trong nghiên cứu Modification of Diet in Renal Disease MDRD,
những bệnh nhân có huyết áp thấp hơn huyết áp mục tiêu có tốc độ giảm
MLCT chậm hơn so với những bệnh nhân có mức huyết áp quy ước hoặc
huyết áp tăng cao khó kiểm soát. Tác dụng này còn thể hiện rõ hơn ở những
bệnh nhân có protein niệu cao gợi ý huyết áp mục tiêu thấp hơn nữa ở những
bệnh nhân có protein niệu > 1g/24h [11]. Tuy nhiên, THA ở bệnh nhân suy
thận mạn thường khó kiểm soát và thường đòi hỏi phải phối hợp nhiều loại
thuốc hạ huyết áp. Các thuốc hạ áp thường được sử dụng ở bệnh nhân suy

thận mạn là nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh calci, lợi
tiểu, chẹn alpha giao cảm...
1.1.2.3. Điều trị thiếu máu
Thiếu máu là vấn đề rất thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, và
đôi khi có thể được sử dụng để phân biệt với tình trạng tổn thương thận cấp
tính [12],[10].


5

5

1.1.2.4. Điều trị tăng lipid máu
1.1.2.5. Các mục tiêu điều trị khác
Điều trị các bệnh lý nền gây ra bệnh thận mạn tính như tăng huyết áp,
đái tháo đường, hay các bệnh lý kết hợp làm gia tăng nguy cơ tử vong cho
bệnh nhân như nhiễm trùng, bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu, béo phì...
1.1.3. Điều trị thay thế thận suy
Có ba phương pháp hiện nay đang được sử dụng để điều trị thay thế
thận suy.
1.1.3.1. Thận nhân tạo chu kỳ
Chỉ định:
-

Suy thận mạn giai đoạn cuối, MLCT <15 ml/ph/1,73 m² da

-

Chỉ định lọc máu cấp cứu trong trường hợp kali máu > 6,5 mmol/l, hội chứng
ure máu cao có triệu chứng trên lâm sàng, pH ≤ 7,2, quá tải thể tích nặng đe

dọa phù phổi cấp.
1.1.3.2. Lọc màng bụng
Tại Việt Nam hiện nay mới chỉ có lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Chỉ định:

-

Lọc màng bụng được chỉ định cho các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
và có những điều kiện không phù hợp cho lọc máu như: có bệnh lý tim mạch
nặng, rối loạn đông máu không cho phép dùng heparin, không tạo được
đường vào mạch máu, bệnh nhân ở xa trung tâm lọc máu, trẻ em.
1.1.3.3. Ghép thận
Hiện nay, ghép thận được coi là một biện pháp tối ưu để điều trị bệnh
nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Khác với các biện pháp điều trị thay
thế thận khác, khi ghép thận thành công, thận ghép có khả năng lọc, bài tiết
các chất độc khỏi cơ thể, khả năng điều hòa huyết áp, bài tiết hormon, điều
chỉnh rối loạn nước điện giải, phục hồi chức năng sinh dục... vì vậy, bệnh


6

6

nhân có thể có cuộc sống như người bình thường. Tuy nhiên, tại Việt Nam
vẫn còn nhiều khó khăn để thực hiện ghép thận như: chi phí cao, kỹ thuật,
nguồn ghép, điều trị chống thải ghép...
1.2. Ghép thận.
1.2.1. Lịch sử ghép thận
Trên thế giới, ghép thận được tiến hành đầu tiên vào trên người ở một
cặp anh em sinh đôi vào ngày 23/12/1954 tại Mỹ do hai nhà ngoại khoa

J.E.Muray và J.H.Harrison kết hợp với nhà thận học Merrill. Thận đã hoạt
động sau thời gian thiếu máu nóng là 82 phút và bệnh nhân sống thêm được 8
năm. Tiếp sau đó, đã có nhiều trường hợp được ghép thận thành công, trong
đó có những ca sống đến thập niên 90.
Ghép thận thực sự trở thành một trong những biện pháp thay thế thận
suy để cứu sống người bệnh. Đến nay, trên thế giới đã có những bệnh nhân
sống thêm trên 40 năm [13].
Tại Việt Nam, các nhà y học đã lưu ý đến vấn đề ghép tạng từ những
năm 70, nhưng do hoàn cảnh của đất nước đang có chiến tranh nên chỉ thực
hiện được một số tiền đề cơ bản cho việc triển khai ghép tạng, mà đầu tiên là
ghép thận như: Cử cán bộ đi học, xây dựng một số dự án định hướng ghép
thận thực nghiệm, ghép gan thực nghiệm, nghiên cứu và cải thiện kỹ thuật cắt
và ghép gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, bước đầu triển khai các cơ sở
lọc máu nhân tạo.
Ngày 2/2/1991, Bộ Y tế đã ra quyết định thành lập ban chỉ đạo ghép
thận Việt Nam kết hợp dân quân y. Ngày 4/6/1992, ca ghép thận đầu tiên tại
Việt Nam được thực hiện thành công tại bệnh viện quân y 103 với sự tham gia
của các bệnh viện: Việt Đức, Trung ương Huế, Bạch Mai, Hữu Nghị, và Bệnh
viện TW Quân đội 108. Ngày 28 và 29/12/1992, 2 ca ghép thận đầu tiên tại
phía Nam cũng được thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tính đến


7

7

nay đã có hơn 2400 bệnh nhân được ghép thận tại 17 trung tâm ghép trên cả
nước. Đây là một quá trình phát triển vượt bậc về trình độ chuyên môn kỹ
thuật, về công tác chuyển giao công nghệ và về sự hợp tác tích cực, toàn diện
của các nhà khoa học, các thầy thuốc Việt Nam và quốc tế.

1.2.2. Kết quả sau ghép thận.
1.2.2.1. Thời gian sống thêm của thận ghép
Thời gian sống thêm của thận ghép từ người cho sống luôn cao hơn so
với từ người cho chết não tại các thời điểm [14]. Thời gian sống thêm của
nhóm ghép từ người chết não cũng cải thiện đáng kể cùng với sự phát triển
của các biện pháp điều trị hỗ trợ khác (tỉ lệ sống sót sau 1 năm của thận ghép
từ người sống là 96%, từ người cho chết não là 90%). Ba tháng đầu tiên sau
ghép thận là thời gian thận có nguy cơ mất chức năng cao nhất, thường do các
nguyên nhân như thải ghép cấp, tử vong do nhiều nguyên nhân khi chức năng
thận ghép vẫn còn [15].
1.2.2.2. Thời gian sống thêm của bệnh nhân.
Thời gian sống thêm của bệnh nhân do nhiều yếu tố quyết định như đặc
điểm thận ghép, tuổi của bệnh nhân, các bệnh lý nền. Tỉ lệ người ghép thận
sống sau ghép cao hơn ở nhóm bệnh nhân ghép thận từ người sống so với
ghép thận từ người cho chết não thời gian sống thêm sau 1 năm của bệnh
nhân là 98% từ người cho sống, tỉ lệ này là 94% từ người cho chết não [16].
Thời gian sống thêm của bệnh nhân ghép thận từ người cho không cùng huyết
thống không thấp hơn kết quả ghép thận từ người cho cùng huyết thống trong
năm đầu tiên nhưng thấp hơn ở những năm sau đó. Tỉ lệ tử vong của bệnh
nhân ghép thận ở nhóm tuổi từ 22-44 và 45-64 là 1% và 3,3% nhưng ở bệnh
nhân lọc máu chu kỳ tỷ lệ này là 10% và 18%. Nguyên nhân chính gây tử
vong sau ghép là nhiễm trùng và bệnh lý tim mạch.


8

8

1.2.3. Các biến chứng sau ghép thận
1.2.3.1. Thải ghép

- Thải ghép tối cấp: xuất hiện ngay lập tức sau khi tháo kẹp. Thận to
nhanh, mầu tím nhạt do hoại tử vỏ thận. Cần lấy bỏ thận ghép.
- Thải ghép cấp tính: thường xảy ra vào tháng thứ 3, tháng thứ 4 sau
ghép nhưng có thể gặp ở bất cứ thời điểm nào sau ghép. Có các biểu hiện: sốt,
thận to, đái ít, protein niệu, urê máu và creatinin máu tăng. Chẩn đoán nhờ
siêu âm và sinh thiết thận [17].
- Thải ghép mạn tính: suy giảm chức năng thận do cơ chế miễn dịch của
thải ghép. Tiến triển chậm trong nhiều năm. Thải ghép mạn tính miễn dịch
cần phân biệt với tổn thương thực thể dần dần của thận ghép do cơ chế không
phải miễn dịch, do nhiễm độc thuốc chống thải [18].
Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch mạnh đã tạo ra những tiến bộ
trong việc phòng chống thải ghép cấp.
1.2.3.2. Biến chứng ngoại khoa
- Tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch [19]
- Rò nước tiểu
- Tắc đường bài niệu do hoại tử ở:
Miệng nối niệu quản - niệu quản.
Miệng nối niệu quản - bàng quang.
- Rối loạn chức năng bàng quang.
- Hẹp động mạch thận [18]
- Nang lympho.
1.2.3.3. Biến chứng nội khoa
- Tăng huyết áp [18],[4]
- Xơ vữa mạch máu
- Nhồi máu cơ tim


9

9

- Viêm loét dạ dày - hành tá tràng
- Rối loạn mỡ máu
- Đái tháo đường
- Nhiễm khuẩn
- Ung thư.
1.2.3.4. Tái phát bệnh thận cũ trên thận ghép.
Hay gặp các bệnh lý cầu thận như viêm cầu thận màng, bệnh thận IgA,
xơ hóa cầu thận ổ cục bộ, viêm thận lupus...
1.3. Vai trò của thận trong điều hòa huyết áp
Thận đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa huyết áp của cơ
thể. Tại thận có nhiều cơ quan phản ứng bảo vệ cơ thể chống lại sự thay đổi về
thể tích máu lưu thông: Hệ thống Renin- Angiotensin-Aldosteron (RAAS), hệ
thống thần kinh giao cảm, các peptid lợi niệu và các yếu tố nội sinh tại thận.
Hệ thống Renin-Angiotensin- Aldosteron (RAAS)
RAAS đóng vai trò chính trong việc điều hòa thể tích dịch ngoại bào, ổn
định huyết động. Khi có tình trạng mất dịch ngoại bào như mất máu, nôn
nhiều, giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng như xơ gan, suy tim sự giải phóng
renin từ thận được tăng cường. Sự giải phóng renin thúc đẩy nhanh quá trình
tạo ra angiotensin II, chất chính trong hệ thống RAAS, có rất nhiều tác dụng:
làm tăng huyết áp do có tác dụng co động mạch, tăng cường co động mạch đi
tại thận do đó làm ổn định quá trình lọc tại cầu thận, điều chỉnh áp lực yếu tố
lợi niệu natri, kích thích tái hấp thu natri và nước tại ống lượn gần, thúc đẩy
giải phóng aldosteron làm tăng cường giữ natri tại ống lượn xa [9].
Hệ thần kinh giao cảm.
Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm được tăng cường khi tình trạng
giảm thể tích tuần hoàn thực sự hoặc có sự giảm thể tích tuần hoàn hiệu lực


10

10

và thường bị ức chế khi có tình trạng thừa dịch ngoại bào. Bên cạnh những tác
dụng lên huyết áp như co mạch, tăng cường co bóp cơ tim, hoạt hóa hệ thần
kinh giao cảm còn có tác dụng tăng cường tái hấp thu natri tại ống lượn gần
cũng như tạo ra hiệu quả gián tiếp trong tái hấp thu natri tại ống lượn xa, quá
trình này được thực hiện qua trung gian là hệ RAAS và tác dụng hiệp đồng
với các hệ thống hormon khác [9].
Vasopressin.
Sự giải phóng Arginine Vasopressin (AVP) từ thùy sau của tuyến yên
xảy ra khi áp lực thẩm thấu máu tăng lên thông qua sự nhận cảm về áp lực
thẩm thấu của các receptor hoặc khi thể tích tuần hoàn hiệu dụng và huyết áp
giảm thông qua các receptor nhận cảm thể tích. AVP làm tăng tính bán thấm
và tăng tái hấp thu nước tại ống góp của vùng tủy thận thông qua các kênh
aquaporin II nhưng đồng thời cũng làm tăng tái hấp thu natri chủ yếu ở vùng
vỏ và các ống góp vùng tủy thông qua sự hoạt hóa kênh ion Na + ở tế bào biểu
mô. AVP có khả năng tạo ra hiệu quả co các tiểu động mạch dẫn đến tăng sức
cản mạch hệ thống. Về tác dụng ổn định huyết động nói chung, AVP thể hiện
tác dụng nổi bật trong việc đáp ứng với sự giảm sút về thể tích thông qua các
receptor, là kết quả gián tiếp của sự dư thừa nước hoặc thay đổi huyết áp. Các
hiệu quả co mạch hệ thống của AVP có thể là giả định hợp lý về ưu thế bảo vệ
huyết áp, được đệm bởi việc gia tăng đồng thời sự ức chế giao cảm thông qua
phản xạ áp lực hoặc prostaglandin E2(PG-E2) làm tăng tính trơ với đáp ứng
co mạch, có tác dụng làm giãn mạch trực tiếp. Tuy nhiên với nồng độ cao của
vasopressin như trong mất máu nghiêm trọng, nó đóng vai trò quan trọng
trong hỗ trợ huyết áp động mạch và duy trì sự tưới máu mô [20].
Prostaglandin (PG)
Với thận, PG đóng một vai trò không thể thiếu trong điều hòa chức năng
thận, bao gồm điều hòa huyết động học, tiết renin, hình thành các đáp ứng của

11

11

thận và các cơ chế vận chuyển của ống thận. PG được hình thành từ quá trình
chuyển hóa acid arachidonic với hai đồng phân chính của cyclooxygenase
(COX -1 và COX- 2), cả hai đều được tạo thành tại thận. Sự tham gia của PG
vào ổn định thể tích huyết động được thể hiện qua tác động của PG đến lưu
lượng máu qua thận và trao đổi muối nước tại ống thận. PG-I2 và PG-E2 có
hoạt tính chủ yếu là giãn mạch và lợi niệu do natri, đồng thời nó cũng có liên
quan đến hoạt động của vasopressin và bài tiết renin. Thromboxan A2
(TXA2) có tác dụng co mạch, vai trò của nó tại thận vẫn còn chưa thống nhất.
Việc sử dụng các thuốc ức chế cyclooxygenase như NSAID có thể gây rối
loạn điều chỉnh huyết động của thận thông qua giảm lưu lượng máu thận, dẫn
đến giảm mức lọc cầu thận [20],[21]. Tác dụng này thể hiện rõ nhất khi có sự
suy giảm thể tích dịch ngoại bào và càng trầm trọng hơn do việc đồng thời hệ
RAAS bị phong tỏa, tác dụng gây tăng tiết renin cũng bị ức chế.
Vai trò của các peptid lợi tiểu natri (Natriuretic peptid).
Peptid lợi tiểu natri nhĩ (ANP) là một peptid nội sinh có 28 acid amin
nguồn gốc được từ tim đã được nghiên cứu nhiều nhất trong nhóm các peptid
lợi tiểu natri, nó chứa ít nhất hai thành phần là peptid lợi tiểu natri não và
peptid lợi tiểu natri typ C. Peptid lợi tiểu natri được giải phóng để đáp ứng với
tình trạng giãn tâm nhĩ khi có tình trạng quá tải dịch. Tại thận, peptid lợi tiểu
natri nhĩ làm tăng mức lọc cầu thận, và thải ion natri thông qua việc làm tăng
áp lực thủy tĩnh thứ phát bởi kết hợp giãn tiểu động mạch đến và co tiểu động
mạch đi. Peptid lợi tiểu natri nhĩ kháng lại quá trình tái hấp thu ion natri qua
trung gian là angiotensin II và ức chế tái hấp thu ion natri trực tiếp tại các ống
góp vùng tủy và tái hấp thu natri tại ống lượn xa, tái hấp thu NaCl tại ống

lượn xa thông qua ức chế tính nhạy cảm của thiazide [21].
Yếu tố phản hồi ngược ống- cầu thận.
Các yếu tố vật lý trong thận đóng vai trò kết nối giữa sự tái hấp thu tại
ống thận và chức năng lọc của cầu thận, đồng thời cũng tham gia điều hòa bài


12

12

tiết ion natri vào nước tiểu, đáp ứng với các tín hiệu đến khi có tình trạng rối
loạn thể tích [20]. Các cơ chế trung gian phản hồi ngược ống- cầu thận bao
gồm các thay đổi về áp lực thủy tĩnh và áp lực keo tại các mao mạch quanh
ống thận, những sự thay đổi trong lưu lượng tái hấp thu ion natri ở ống lượn
gần và những thay đổi trong quá trình điều hòa ion Na + ở quai Henle. Kết quả
cuối cùng là sự tăng cường bài tiết natri khi có tình trạng tăng thể tích dịch
ngoại bào và ngược lại.
1.4. Tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận
Tăng huyết áp sau ghép thận là một vấn đề thường gặp, được xác nhận khi
huyết áp > 140/90 mmHg. Theo các guidline hướng dẫn, huyết áp ở bệnh nhân
sau ghép thận cần phải duy trì ở mức <138/85 mmHg, một số tác giả còn đề
nghị hạ huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận xuống dưới 130/80 mmHg [10].
Huyết áp của bệnh nhân sau ghép thận là một trong những yếu tố quan
trọng nhất ảnh hưởng đến sự sống còn của thận ghép. Vì vậy, theo dõi huyết
áp của bệnh nhân theo thời gian sau ghép là rất có ý nghĩa [22]. Cùng với việc
sử dụng các thuốc ức chế calcineurins trong điều trị chống thải ghép, tỉ lệ tăng
huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận ngày càng tăng, có thể tới 70-90%, và đòi
hỏi cần phải theo dõi và điều trị huyết áp tích cực [5].
1.4.1. Dịch tễ học tăng huyết áp sau ghép thận
Bệnh lý tim mạch là vấn đề thường xuất hiện cùng với bệnh lý thận mạn

tính và tử vong do nguyên nhân tim mạch là một trong những nguyên nhân
chính làm giảm thời gian sống ở những bệnh nhân này. Mặc dù ghép thận có
nhiều ưu điểm hơn so với lọc máu, giúp người bệnh có cuộc sống gần như
bình thường, tuy nhiên tỉ lệ tử vong vẫn cao hơn so với nhóm dân số chung.
Khoảng 50% bệnh nhân chết vì rối loạn chức năng thận ghép và trong số
những bệnh nhân này, khoảng 50% có liên quan đến bệnh lý tim mạch và đột
quỵ [23].


13

13

Những bệnh nhân ghép thận có nguy cơ gia tăng các bệnh lý tim mạch
thứ phát cần sớm được phát hiện và điều trị. Huyết áp là một yếu tố quan
trọng cần được theo dõi và điều chỉnh kịp thời, tuy nhiên theo nhiều nghiên
cứu, người ta thấy rằng việc theo dõi, quản lý và điều trị huyết áp ở những bệnh
nhân sau ghép thận vẫn còn nhiều hạn chế. Tỉ lệ tăng huyết áp ở những bệnh
nhân sau ghép thận còn cao từ 60-80% và còn có thể cao hơn nữa ở những bệnh
nhân ghép đồng loài khác gen [6],[5],[8]. Theo một nghiên cứu đơn trung tâm,
chỉ có 5% bệnh nhân sau ghép thận có huyết áp < 130/80 mmHg.
1.4.2. Nguyên nhân tăng huyết áp sau ghép thận.
Trong vòng vài ngày sau ghép thận, huyết áp động mạch thường tăng và
ở mức cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp nặng từ trước ghép, ở
người Mỹ gốc Phi và ở người mà chức năng thận ghép chậm hồi phục. Trong
giai đoạn sớm này, có nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới chỉ số huyết áp
động mạch như tình trạng tăng thể tích dịch, nhất là ở những người có tình
trạng rối loạn chức năng thận ghép. Sử dụng corticoid trong giai đoạn này
cũng có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp nặng [24]. Sử dụng các thuốc
giảm đau trong quá trình ghép và sau ghép cũng có thể là yếu tố gây ra tình

trạng gia tăng chỉ số huyết áp [25],[7].
Đối với những bệnh nhân theo dõi lâu dài sau ghép thận, có nhiều yếu tố
có thể ảnh hưởng đến chỉ số huyết áp động mạch: Hẹp động mạch thận, sử
dụng thuốc ức chế miễn dịch đặc biệt là các thuốc ức chế calcineurins, sử
dụng corticoid, rối loạn chức năng thận ghép, xơ hóa thận ghép mạn tính, các
yếu tố di truyền của người cho và người nhận [25],[7],[26].
Hầu hết những bệnh nhân được ghép thận đều điều trị BTMGĐC trong
một thời gian khá dài, với điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu nhân tạo
hoặc lọc màng bụng. Những bệnh nhân này thường có các rối loạn bất thường
về mạch máu, được thể hiện bằng tăng huyết áp tâm thu và gia tăng áp lực


14

14

mạch. Huyết áp ở những bệnh nhân này thường khó kiểm soát. Ở những bệnh
nhân lớn tuổi, đái tháo đường và các bệnh lý tim mạch với nguy cơ cao
thường là những bệnh lý kết hợp với suy thận mạn.
1.4.2.1. Vai trò của các thuốc ức chế miễn dịch
Các thuốc ức chế miễn dịch có vai trò rất lớn trong cơ chế làm THA ở
những bệnh nhân sau ghép thận. Đa số bệnh nhân có THA khi sử dụng nhóm
ức chế calcineurins có huyết áp trở lại bình thường sau khi đã ngừng các thuốc
này [27]. Những bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế calcineurins trên 1 năm
thường cần thiết phải sử dụng thuốc hạ huyết áp với tỷ lệ 20-100%. Hầu hết
các trường hợp là tăng huyết áp nhẹ và có thể kiểm soát tốt với các thuốc hạ áp.
Tuy nhiên, trẻ em có thể có tăng huyết áp với các biến chứng nghiêm trọng như
bệnh não tăng huyết áp, co giật do sử dụng liều cao cyclosporin.
Trước khi cyclosporin được ra đời năm 1983, tỉ lệ THA sau ghép thận là
khoảng 50% và tỉ lệ này tăng lên 70-90% khi sử dụng các thuốc ức chế

calcineurin để điều trị chống thải ghép [7],[26]. Việc sử dụng cyclosporin và
tacrolimus có liên quan đến việc làm giảm sản sinh nitrogen oxide và tăng sản
xuất endothelin, làm gia tăng co mạch. Hậu quả là vừa làm giảm các chất giãn
mạch, vừa tăng sản xuất các chất gây co mạch, làm tăng chỉ số huyết áp. Độc tính
trên thận của cyclosporin và tình trạng xơ hóa thận mạn tính, huyết khối vi mạch
thận có thể là yếu tố kích thích hệ thần kinh giao cảm, làm giảm tổng hợp các
prostaglandin tại thận cũng như kích thích hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron.
Nhiều nhà nghiên cứu đồng ý rằng, ảnh hưởng của cyclosporin và
tacrolimus trên huyết huyết áp là điều khá rõ ràng. Tuy nhiên, việc sử dụng
cyclosporin thường làm tăng huyết áp nhiều hơn so với sử dụng tacrolimus
khoảng 5%. Mặc dù vậy, nhiều tác giả lại cho rằng việc sử dụng liều cao
tacrolimus không có sự khác biệt so với sử dụng cyclosporin trong việc ảnh
hưởng đến huyết áp [28].


15

15

Trong 1 nghiên cứu đơn trung tâm trên 102 trẻ em có nồng độ cyclosporin
> 400 ng/ml, người ta thấy rằng có mối liên hệ có ý nghĩa giữa nồng độ
cyclosporin và tăng huyết áp, với tỷ lệ là 97% với trẻ có nồng độ cyclosporin >
400 ng/ml và 51% trẻ có nồng độ cyclosporin < 400 g/ml có tăng huyết áp [29].
Corticoid
Nguyên nhân gây tăng huyết áp ở những bệnh nhân sử dụng corticoid đã
được biết tương đối rõ. Có nhiều yếu tố gây tăng huyết áp ở những bệnh nhân
này như tình trạng giữ muối, tăng cung lượng tim, tăng sức cản mạch thận.
Ngừng sử dụng corticoid ở những bệnh nhân này cho thấy có sự giảm của chỉ
số huyết áp và trẻ em tránh sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch bằng corticoid
cho thấy có sự cải thiện về huyết áp. Trong một nghiên cứu cắt ngang, người

ta thấy huyết áp có sự thấp hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân sử dụng liệu
pháp thay thế corticoid so với những bệnh nhân sử dụng corticoid hàng ngày.
Tuy nhiên, với liều corticoid hàng ngày 10 mg hoặc thấp hơn, không nhận
thấy có sự liên quan với tăng huyết áp [30]. Corticoid đường uống có thể
được sử dụng ở rất nhiều bệnh nhân ghép thận. Không may là, tốc độ thải
ghép thường cao hơn và tình trạng xơ hóa thận ghép thường phổ biến hơn ở
những bệnh nhân này.
1.4.2.2. Vai trò của thận ghép
Xơ hóa thận ghép mạn tính là một trong những yếu tố chính gây THA ở
bệnh nhân sau ghép thận [7],[8]. Ở người lớn, suy giảm chức năng thận ghép
làm gia tăng chỉ số huyết áp. Trong một nghiên cứu đơn trung tâm, Mitsnefes
và CS đã không tìm thấy mối liên hệ giữa sự giảm mức lọc cầu thận và sự thải
ghép cấp tính ở những bệnh nhân trẻ tuổi có huyết áp bình thường và tăng
huyết áp [23]. Tuy nhiên, tăng huyết áp thường xuất hiện ở những bệnh nhân
có mức lọc cầu thận < 50 ml/ph/1,73 m 2 da hơn là những bệnh nhân có mức
lọc cầu thận ở mức bình thường. Trong một nghiên cứu cắt ngang, người ta
chưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa về sự suy giảm chức năng thận ghép ở


16

16

những bệnh nhân có huyết áp bình thường và tăng huyết áp. Tuy nhiên, nhiều tác
giả gợi ý rằng tăng huyết áp có thể là nguyên nhân chính gây tổn thương thận
ghép mạn tính hơn việc tăng huyết áp là hậu quả của bệnh thận ghép mạn tính.
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập với rối loạn chức năng thận
ghép [31]. Hậu quả chính của THA là phì đại thất trái, đau thắt ngực, đột quỵ,
suy tim, rối loạn nhịp tim và đột tử. Kiểm soát huyết áp tốt sẽ có thể làm giảm
tiến triển của phì đại thất trái, làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch cho

bệnh nhân sau ghép thận.
1.4.2.3. Vai trò của người cho thận và người nhận thận
Theo sự gia tăng về tuổi của người cho xuất hiện ngày càng nhiều các
nephron xơ hóa và điều này là một yếu tố nguy cơ gây THA ở những bệnh
nhân sau ghép thận. Những bệnh nhân được ghép thận từ người cho nhiều tuổi
thường có tăng huyết áp và cần phải điều trị tăng huyết áp [7],[32].
Bệnh nhân được nhận thận từ người cho có tiền sử gia đình có THA
thường có tỉ lệ THA sau ghép cao hơn so với những bệnh nhân khác. Và có
một số bệnh nhân mắc BTMGĐC do THA có thể có huyết áp bình thường sau
ghép thận.
1.4.2.4. Hẹp mạch thận ghép
Tỉ lệ hẹp mạch thận sau ghép gặp ở khoảng 2-6% bệnh nhân và cần sớm
được phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [33]. Tình trạng
hẹp mạch thận thường xuất hiện trong 6 tuần đầu sau ghép thận, tuy nhiên có
thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong thời gian 2 năm sau ghép. Hẹp
mạch thận cần phải được tầm soát khi có tình trạng THA dai dẳng không đáp
ứng với điều trị. THA ở những bệnh nhân này có thể kèm theo tình trạng phù
không đáp ứng với lợi tiểu mà không có protein niệu. Chức năng thận thường
giảm trong những trường hợp này và có thể ảnh hưởng đến thăng bằng dịch
trong cơ thể.


17

17

Hẹp mạch thận có thể xảy ra tại miệng nối hoặc xảy ra tại điểm bất kỳ
trên mạch thận ghép. Những yếu tố nguy cơ gây hẹp mạch thận ghép bao
gồm: tổn thương mạch thận trong quá trình tách và ghép thận, tổn thương nội
mạc trong quá trình khâu mạch máu. Tỉ lệ hẹp mạch thận sau ghép thường

khá khó để đánh giá. Đó là do có sự khác biệt trong định nghĩa và các phương
thức chẩn đoán khác nhau. Tỉ lệ này có thể ở mức 1-23% tùy vào phương
pháp chẩn đoán.
1.4.2.5. Vai trò của tăng cân, thừa cân và béo phì
Mối liên quan giữa tăng huyết áp và thừa cân, béo phì đã được công
nhận từ lâu ở cả người lớn và trẻ em. Phần lớn trẻ em sau ghép thận đều có
tình trạng tăng cân. Lý do chính là việc sử dụng liều cao corticoid trong giai
đoạn sớm sau ghép và liều duy trì kéo dài. Các nghiên cứu ở người lớn và trẻ
em chỉ ra rằng, tăng chỉ số BMI và béo phì ở bệnh nhân sau ghép thận có liên
quan với việc giảm chức năng thận ghép và làm giảm sự sống còn của thận ghép.
Trong báo cáo của the North American Pediatric Renal Trials Cooperative
Studies (NAPRTCS), quan sát những bệnh nhân từ 6-12 tuổi, thấy rằng tỷ lệ tử
vong cao hơn so với những bệnh nhân cùng lứa tuổi [34]. Vì vậy, duy trì cân
nặng hợp lý sau ghép thận là cần thiết để làm giảm chỉ số huyết áp và làm
giảm yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch của bệnh nhân [35].
1.4.2.6. Sự tái phát của bệnh thận cũ hoặc bệnh thận mới xuất hiện thêm.
Sự phát triển của các bệnh lý cầu thận như viêm cầu thận màng, bệnh
cầu thận IgA, xơ hóa cầu thận ổ- cục bộ, viêm thận lupus, hội chứng tan huyết
tăng ure máu không điển hình...có thể có liên quan với tình trạng tăng huyết
áp, mặc dù các bệnh lý này không phải là phổ biến ở những bệnh nhân sau
ghép thận. Sự phát triển của bệnh lý viêm cầu thận mà điển hình là xơ hóa cầu
thận ổ- cục bộ ở thận ghép, cùng với sự có mặt của một lượng lớn protein
trong nước tiểu và tăng huyết áp kèm theo. Hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở
những bệnh nhân này phụ thuộc vào điều trị bệnh lý nguyên phát. Tuy nhiên,


18

18

các thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 có thể được sử dụng ở
những bệnh nhân này [7],[16].
1.4.3. Hậu quả của tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý tim mạch và làm giảm
khả năng sống của bệnh nhân sau ghép thận. Trong 10 năm qua tỉ lệ sống sót của
thận ghép và sự sống còn của bệnh nhân đã có những cải thiện đáng kể nhờ có
những tiến bộ vượt bậc trong điều trị trước và sau ghép thận.
Phì đại thất trái là tổn thương tim mạch thường gặp ở bệnh nhân THA sau
ghép thận với tỷ lệ 50-82%. Matteucci và CS (2006) đã tìm thấy mối liên quan
giữa chỉ số khối thất trái và huyết áp trung bình 24h của bệnh nhân [36].
Nghiên cứu của Lesley (2009) cũng chỉ ra rằng tăng huyết áp là một
trong những yếu tố nguy cơ rất mạnh của bệnh lý tim mạch và tử vong do
nguyên nhân tim mạch ở bệnh nhi sau ghép thận. Trong nghiên cứu này, bệnh
lý tim mạch là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu, và tăng huyết
áp ở những bệnh nhi này khiến tử lệ tử vong cao gấp 3 lần so với những bệnh
nhi có huyết áp bình thường [34].
Một nghiên cứu trên 29.000 bệnh nhân được ghép thận cũng xác nhận
rằng THA tâm thu và THA tâm trương làm gia tăng nguy cơ suy giảm chức
năng thận ghép. Những bệnh nhân có huyết áp tâm thu sau ghép thận trong
năm đầu tiên khi được điều trị với các thuốc hạ áp làm tăng 15% khả năng
sống sót trong 4 năm [37].
1.4.4. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận.
Những lưu ý chung.
Huyết áp mục tiêu phụ thuộc vào sự có hay không có protein niệu và
các bệnh lý kết hợp như đái tháo đường, xơ vữa mạch. KDIGO khuyến cáo
rằng, huyết áp mục tiêu nên ở mức dưới 130/80 mmHg [10]. Khi có sự xuất
hiện của protein niệu có ý nghĩa (chỉ số protein / creatinin niệu từ 500-100
mg/g), mức huyết áp mục tiêu có thể hạ thấp hơn nữa.

19

19

Khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân sau ghép thận
không có khác biệt so với những bệnh nhân tăng huyết áp khác mà có yếu tố
nguy cơ cao như đái tháo đường, BTMGĐC hay bệnh lý tim mạch kết hợp
[10]. Tăng huyết áp sau ghép thận cần phải được kiểm soát tốt để đảm bảo
duy trì chức năng thận ghép và giảm tỉ lệ tử vong tim mạch, cải thiện tiên
lượng cho bệnh nhân. Có khá nhiều dữ liệu lâm sàng khẳng định hiệu quả của
việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận. Trên 1 nghiên cứu, gần
25.000 bệnh nhân, người ta thấy rằng, với những bệnh nhân có huyết áp tâm
thu > 140 mmHg tại thời điểm 1 năm sau ghép, có cải thiện tiên lượng tại thời
điểm 3 năm sau ghép với mức huyết áp được kiểm soát dưới 140/90 mmHg.
Sự lựa chọn các loại thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép
phụ thuộc chủ yếu vào sự có mặt của các bệnh lý kết hợp. Gần đây, việc sử
dụng nhóm chẹn kênh calci được coi như là một điều trị tối ưu ở bệnh nhân
THA sau ghép thận [38],[8]. Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng, nhóm chẹn
kênh calci là nhóm thuốc hạ huyết áp thường được sử dụng và có hiệu quả
nhất trong điều trị THA sau ghép thận [38].
Một điều rất quan trọng nữa là phải tìm được nguyên nhân gây tăng huyết
áp sau ghép thận và đưa ra phương án điều trị thích hợp. Bệnh nhân có thể
dùng thuốc hạ áp nhóm chẹn kênh calci, nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ
thể hay chẹn beta giao cảm. Đôi khi, thuốc lợi tiểu cũng được sử dụng để làm
giảm huyết áp. Có thể phối hợp nhiều loại thuốc hạ huyết áp để đạt được hiệu
quả kiểm soát huyết áp mong muốn.
Nếu bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp kháng trị nên tiến hành chụp
động mạch thận để phát hiện tình trạng hẹp mạch thận và tiến hành nong
mạch không có stent hoặc phẫu thuật khi có chỉ định. Đôi khi phải tiến hành
cắt bỏ thận để kiểm soát huyết áp nếu các biện pháp khác không có hiệu quả.

20

20

Nhóm chẹn kênh calci
Rất nhiều nhà lâm sàng ưa thích sử dụng nhóm chẹn kênh calci như là
một điều trị ban đầu cho tăng huyết áp sau ghép thận do tính hiệu quả của nó,
nhất là tác dụng chống lại sự co mạch thận do ức chế calcineurins gây ra. Các
nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng việc sử dụng nhóm chẹn kênh calci cùng
với các thuốc ức chế calcineurins có tác dụng làm chậm tình trạng suy giảm
chức năng thận ghép, cải thiện tiên lượng và kéo dài thời gian sống của thận
ghép [38],[5],[7].
Một số lượng lớn nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả
của nhóm chẹn kênh calci trong việc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân sau
ghép thận. 29 nghiên cứu với 2262 bệnh nhân đã được tiến hành để so sánh
tác dụng của nhóm chẹn kênh calci với nhóm điều trị giả dược và 7 nghiên
cứu với 405 bệnh nhân, so sánh tác dụng của nhóm chẹn kênh calci và nhóm
chẹn beta giao cảm. Người ta thấy rằng, chẹn kênh calci là nhóm thuốc hạ áp
có hiệu quả nhất [7].
Nhóm chẹn kênh calci và nhóm ức chế men chuyển có hiệu quả hạ huyết
áp tương đương nhau. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu đánh giá hiệu quả của
việc sử dụng nifedipin và lisinopril, người ta thấy rằng nifedipin có tác dụng
cải thiện chức năng thận 20% so với nhóm bệnh nhân sử dụng lisinopril.
Các thuốc nhóm chẹn kênh calci có thể tương tác với các thuốc ức chế
calcineurin. verapamil, diltiazem, nicardipine và amlordipine làm chậm
chuyển hóa của cyclosporin và tacrolimus, làm gia tăng nồng độ các thuốc
này trong huyết tương. Tuy nhiên nifedipine và isradipine không có tác dụng
này. Một số nhà lâm sàng đề nghị sử dụng nifedipine để tránh sự tương tác

với các thuốc nhóm ức chế calcineurins.
Nhóm chẹn beta giao cảm
Một số tác giả cho rằng, thuốc chẹn beta giao cảm nên được ưu tiên sử
dụng ở những bệnh nhân sau ghép có bệnh lý tim mạch kèm theo. Tuy nhiên,


21

21

các thuốc nhóm này có thể làm tăng nồng độ triglycerid và làm giảm nồng độ
HDL-C, dẫn đến làm gia tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu do làm tăng tình
trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu [6],[8],[9]. Thuốc chẹn beta giao cảm còn
có thể góp phần vào sự tiến triển của bệnh đái tháo đường.
Nhóm ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể AT1.
Vai trò của các thuốc nhóm ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể trong
điều trị tăng huyết áp sau ghép thận vẫn chưa được xác định rõ ràng và đầy
đủ. Những thử nghiệm trên động vật đã gợi ý rằng nhóm thuốc này có thể
chống lại được tình trạng độc tính trên thận của cycloporin so với các thuốc
hạ áp khác như hypochlorothiazide, minoxidil, hydralazine hoặc furosemide.
Các thuốc ức chế men chuyển có tác dụng làm chậm tiến triển của tình
trạng suy giảm chức năng thận và thường được sử dụng để điều trị tăng huyết
áp trong một thời gian dài. Các thuốc này còn có tác dụng làm giảm protein
niệu. Vì vậy nó thường là lựa chọn đầu tay trong các khuyến cáo điều trị tăng
huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa được ghép thận nhất là với
bệnh thận tháo đường. Khi sử dụng các thuốc nhóm này, cần lưu ý tình trạng
kali máu.
Tuy nhiên, sử dụng các thuốc ức chế men chuyển kết hợp với các thuốc
ức chế calcineurin có thể có các tác dụng không mong muốn. Tác dụng không
mong muốn này có thể là tình trạng giảm mức lọc cầu thận do các bệnh lý

mạch máu thận giống như tình trạng hẹp mạch thận. Việc sử dụng cyclosporin
hoặc tacrolimus có thể làm tăng nồng độ kali trong máu do giảm bài tiết kali
qua thận, tình trạng tăng kali máu này càng được tăng cường khi sử dụng
cùng các thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 [7]. Vì
vậy, thuốc ức chế men chuyển nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân có nồng
độ kali máu >5,0 mmol/l.


22

22

Các thuốc nhóm ức chế men chuyển có thể gây thiếu máu sau ghép thận,
làm giảm hematocrit ở 5-10% bệnh nhân thông qua hiệu ứng mà được tăng
cường bởi việc sử dụng cyclosporin. Cơ chế chính xác của hiện tượng này đến
nay vẫn chưa rõ ràng.
1.5. Các nghiên cứu về tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận
Tăng huyết áp phổ biến ở giai đoạn sớm và có thể trở về bình thường ở
giai đoạn sau ghép một vài tháng. Những bệnh nhân bị thải ghép mạn tính thì
hầu hết đều bị tăng huyết áp và làm gia tăng tỉ lệ tử vong sau ghép.
Nghiên cứu ở nước ngoài:
Theo tác giả Kasiske và CS (1996) thì tăng huyết áp là yếu tố có mối
tương quan chặt chẽ với chức năng thận ghép [39]. Sau ghép thận, huyết áp
tâm thu tăng thêm 10 mmHg thì nguy cơ thải ghép tăng lên rõ rệt. Trong 5
năm thử nghiệm ghép thận từ người cho chết não, có 2 nhóm thuốc ức chế
miễn dịch được sử dụng là tacrolimus và cyclosporin, người ta nhận thấy rằng
tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân dùng tacrolimus là 81%, còn ở bệnh nhân
dùng cyclosporin tỷ lệ này là 90% [4].
Theo nghiên cứu của Peschke và CS (1999) trên 330 bệnh nhân sau
ghép thận điều trị bằng cyclosporin và azathioprin trong 5 năm với mục đích

tìm hiểu mối tương quan giữa tăng huyết áp và suy thận ghép. Trước khi
ghép, có 182 bệnh nhân có huyết áp bình thường (chỉ dùng lợi tiểu- Nhóm 1),
105 bệnh nhân có tăng huyết áp (HA>160/95 mmHg- Nhóm 2) và bệnh nhân
cần dùng thuốc hạ huyết áp có 110 bệnh nhân (Nhóm 3). Sau ghép, cả 3 nhóm
bệnh nhân được dùng azathioprin và cyclosporin. Theo Peschke và CS thấy
rằng, tỷ lệ tăng huyết áp khi dùng cyclosporin ở 3 nhóm bệnh nhân lần lượt là
71% ,76% và 70% sau 1,3,5 năm. Đối với bệnh nhân sử dụng azathioprin, tỷ lệ
tương ứng là 60%, 59% và 58%. THA với rối loạn chức năng thận ghép ở cả
những bệnh nhân được điều trị bằng cyclosporin và azathioprin [40].


23

23

Thêm vào đó, trong nghiên cứu của Roy First và CS tăng huyết áp là một
biến chứng thường xuyên sau ghép tạng ở ở trẻ em và người lớn, và nó là yếu
tố nguy cơ cho tiến triển của bệnh lý tim mạch và rối loạn chức năng tạng
ghép [4]. Có nhiều cơ chế ảnh hưởng đến chức năng tạng sau ghép. Sự ra đời
của cyclosporin đã làm gia tăng tỷ lệ THA ở bệnh nhân sau ghép do
cyclosporin làm tăng kháng trở mạch thận bằng cách gây co mạch. Từ cơ chế
đó, sử dụng các thuốc chẹn kênh calci là ưu tiên hàng đầu cho những bệnh
nhân đang dùng cyclosporin có tăng huyết áp. Tăng huyết áp phải được điều
trị tích cực để làm giảm nguy cơ thải ghép, làm giảm biến chứng tim mạch và
giảm tỷ lệ tử vong [41].
Theo nghiên cứu của Denburg MR và CS khi đánh giá béo phì, tăng
huyết áp sau ghép thận ở trẻ em: tỉ lệ béo phì (BMI ≥ 25) tăng từ 13% trước
ghép đến >30% từ 3 tháng sau ghép. Cũng theo nghiên cứu này, tăng huyết áp
tâm thu là 73% trong tháng đầu tiên sau ghép và ≥40% ở tất cả các tháng theo
dõi tiếp theo [2]. Nồng độ cyclosporin liên quan độc lập với huyết áp tâm thu.

Vì vậy, cần phải ngăn ngừa bệnh béo phì và ảnh hưởng của nó trên huyết áp,
bệnh lý tim mạch và chức năng thận sau ghép.
Nghiên cứu tại Việt Nam.
Trong nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh (2009) trên 118 bệnh nhân thấy tỉ
lệ tăng huyết áp ở thời điểm 1 năm sau ghép thận là 75,8%. Sau 5 năm, tỉ lệ
tăng huyết áp phải dùng thuốc có xu hướng tăng dần (80%), khi chức năng
thận bắt đầu giảm đi [42].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thuần và CS (2013) thấy huyết áp sau
ghép thận chiếm tỉ lệ 84,4% [43].
Nghiên cứu của Hồ Trung Hiếu (2014), tỉ lệ tăng huyết áp sau ghép thận
là 80% [20].


24

24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
- 95 bệnh nhân được ghép thận tại bệnh viện Bạch mai, đang điều trị và
theo dõi sau ghép tại bệnh viện Bạch mai.
- Thời gian nghiên cứu: từ 11/2016-8/2017
- Chia ra 2 nhóm đối tượng nghiên cứu:
Nhóm 1: Gồm 60 bệnh nhân đã được ghép thận tại bệnh viện Bạch mai
từ trước tháng 11/2016. Các chỉ số nghiên cứu được thu thập thông qua hồi
cứu hồ sơ bệnh án trước ghép và hồ sơ theo dõi sau ghép
Nhóm 2: Gồm 35 bệnh nhân được theo dõi tiến cứu từ tháng 11/20168/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
-

Các bệnh nhân được ghép thận tại bệnh viện Bạch mai (từ người hiến thận
còn sống).

-

Được điều trị và theo dõi định kỳ tại bệnh viện Bạch mai

-

Tự nguyện tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ:

-

Bệnh nhân có thận ghép mất chức năng, phải trở lại điều trị thay thế bằng
phương pháp khác

-

Bệnh nhân không tuân thủ kế hoạch theo dõi đầy đủ

-

Bệnh nhân được ghép thận tại các cơ sở khác


25

25

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi trướcsau ghép thận.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
-

Lập mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

-

Thu thập số liệu hồi cứu của bệnh nhân qua bệnh án tuyển chọn ghép thận
trước ghép tại bệnh viện Bạch mai. Hồ sơ bệnh án đã được thiết lập, theo dõi
thống nhất theo quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân ghép thận tại bệnh
viện Bạch mai.

-

Hẹn bệnh nhân lịch tái khám. Khi bệnh nhân đến, được khám lâm sàng, lấy
máu xét nghiệm theo kế hoạch đầy đủ.

-

Tổng hợp và phân tích số liệu theo thuật toán thống kê.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.
2.2.3.1. Khám lâm sàng
Khai thác bệnh sử

-

Tuổi, giới

-

Thời gian phát hiện bệnh, phương pháp điều trị lọc máu/lọc màng bụng

-

Tiền sử THA, đái tháo đường, các bệnh lý khác gây BTM

-

Thời gian đến khi được ghép thận, nguồn thận ghép

-

Loại thuốc điều trị chống thải ghép đang dùng và liều lượng

-

Các thuốc hỗ trợ đang dùng

-

Các triệu chứng cơ năng hiện có

-

Các biến chứng tim mạch đã xảy ra sau ghép: đột quỵ não, nhồi máu cơ tim,
bệnh tim thiếu máu cục bộ...

-

Thu thập số liệu qua bệnh án tuyển chọn trước ghép