CHẨN đoán và điều TRỊ nội KHOA BỆNH lý còn ỐNG ĐỘNG MẠCH

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
-

Còn ống động mạch (CÔĐM) ở trẻ sinh non là một bệnh lý đặc biệt
hay gặp do sự chưa trưởng thành về mặt cấu trúc giải phẫu hệ thống tim
mạch gây ra chậm đóng ống động mạch. Tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với tuổi
thai [7] trẻ cân nặng dưới < 1000g: 42%; từ 1000 – 1500g: 30%; 1500 –
1750g: 7%.

-

Tồn tại ÔĐM tạo ra shunt từ trái (động mạch chủ) sang phải (động
mạch phổi), làm tăng lưu lượng máu lên phổi gây phù phổi, gây thiếu máu các
cơ quan hệ thống như não, thận, mạc treo.

-

Những năm trước đây, ống động mạch chỉ được tìm kiếm ở những trẻ
sơ sinh không cai được máy thở hoặc có dấu hiệu suy tim trên lâm sàng.
Nhưng gần đây, còn ống động mạch được chứng minh là nguyên nhân gây
xuất huyết trong não thất, các di chứng thần kinh, bệnh phổi mãn tính, viêm
ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh non tháng đã tạo ra xu hướng điều trị phòng các
bệnh này bằng đóng ống động mạch. Vì vậy chuẩn đoán sớm và chỉ định điều
trị hợp lý rất quan trọng nhằm nâng cao tỉ lệ giữa lợi ích/ yếu tố nguy cơ các
phương pháp điều trị đóng ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng hiện nay.

-

Mục đích của chuyên đề nhằm tìm hiểu y văn các phương pháp và tiêu

chuẩn chẩn đoán mức độ shunt trái - phải lớn ảnh hưởng lên tuần hoàn của
ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng.
Mục tiêu chuyên đề bao gồm:

o

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh
non tháng, phương pháp siêu âm tim chuẩn đoán CÔĐM ở trẻ sơ sinh.

o

Chẩn đoán CÔĐM và mức độ shunt trái phải lớn qua ống động mạch ở trẻ sơ
sinh non tháng.

o

Điều trị nội khoa bệnh còn ống động mạch


2

NỘI DUNG

I. Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non
tháng:[5,21]
Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo từng bệnh nhân, tuổi thai, tuổi sau
sinh, có thể từ không triệu chứng đến sốc tim. Sự đa dạng về biểu hiện lâm
sàng, sự phối hợp của các bệnh lý toàn thân, bệnh phổi và thở máy gây khó
khăn cho việc phát hiện CÔĐM trên lâm sàng.
1.1 Lâm sàng:

1.1.1 Tiếng thổi: Do hiện tượng tăng tốc độ máu chẩy qua ống động mạch do
chênh lệch áp lực giữa ĐM chủ và ĐM phổi.
Tiếng thổi liên tục ở nghe ở liên sườn II cạnh bờ trái xương ức và vùng
dưới đòn trái. Đó là tiếng thổi tồn tại trong suốt cả chu chuyển tim, bắt đầu
với âm sắc nhẹ sau đó tăng dần và thô ráp để đạt được đỉnh cuối thì tâm thu, kéo
dài liên tục qua tiếng T2 rồi sau đó giảm dần trong suốt thời kỳ tâm trương và
một chu chuyển mới bắt đầu. Tiếng thổi liên tục ít gặp ở trẻ sơ sinh non tháng.
Tiếng thổi tâm thu: rất hay gặp ở trẻ đẻ non, do sức cản phổi thường
tăng, áp lực tâm trương chủ - phổi cân bằng, nên dòng chảy tâm trương qua
ÔĐM đã bị triệt tiêu. Lúc này trên lâm sàng sẽ chỉ thấy phần tâm trương
của tiếng thổi liên tục ngắn, hoặc tiếng thổi tâm thu. Sự tồn tại tiếng thổi
tương đương với tăng cung lượng thất trái và có khả năng duy trì cung
lượng tim trái.
Không có tiếng thổi khi có ống động mạch [CÔĐM “câm”]: thường do
ống lớn, áp lực giữa hệ thống phổi và chủ tương đương nhau, ở trẻ sơ sinh
thường do bệnh lý phổi nặng (phổi non, màng trong), đặc biệt trong những ngày


3

đầu sau sinh, lúc này lâm sàng không còn nghe thấy tiếng thổi. T2 ở đáy mạnh
có thể tách đôi hoặc một tiếng thổi tâm thu tống máu ngắn nghe thấy giữa thì
tâm thu.
Nặng hơn nữa shunt trái - phải qua ÔĐM chuyển thành shunt phải - trái
và kèm theo bệnh nhân có tím, nghĩa là shunt đổi chiều (hội chứng trở về tuần
hoàn thai nhi). Lúc này duy trì ống động mạch có giá trị bảo vệ phổi, giúp
giảm bớt áp lực cho phổi.
1.1.2. Mỏm tim đập mạch vào lồng ngực: Do thành ngực của trẻ sơ sinh non
tháng mỏng, có thể sờ thấy hoặc nhìn thấy bằng mắt thường mỏm tim đập trên
lồng ngực. Đây là dấu hiệu của ống động mạch lớn. Do hiện tượng bù trừ của

tim bằng tăng thể tích tống máu khi thể tích và áp lực thất trái tăng. Tuy nhiên
đây cũng là một triệu chứng không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiễm trùng
huyết, tăng PCO2 máu, dùng thuốc vận mạch, thuốc giãn mạch...
1.1.3 Nhịp tim tăng nhanh (trên 170 lần/phút): do tăng áp lực nhĩ trái, nguy
cơ phù phổi thiếu oxy. Nghiên cứu trên cừu sơ sinh thấy rằng cung lượng tim
phụ thuộc vào nhịp tim trong giai đoạn sớm sau sinh. Tuy nhiên những đặc
điểm này lại không đúng ở trẻ sơ sinh non tháng với shunt trái phải qua ÔĐM.
Đáp ứng chính của thất trái với tăng cung lượng tim qua ống động mạch ở trẻ
đẻ non là tăng thể tích tâm thu [17]. Nhịp tim thay đổi rất ít, chỉ khoảng 20%
và không phải luôn tăng lên trong mọi trường hợp. Hơn nữa hệ thống thần kinh
giao cảm của thất trái kích thích kém hơn và có xu hướng phản xạ giảm nhịp tim
với các kích thích như thiếu oxy, cơn ngừng thở. Như vậy nhịp tim nhanh không
phải là dấu hiệu để theo dõi tiến triển mức độ shunt qua ống động mạch. Siêu âm
tim đánh giá cung lượng thất trái có thể có giá trị.
1.1.4. Mạch ngoại biên nảy mạnh và chìm sâu: Bắt mạch bẹn, mạch quay,
đôi khi mạch mạnh có thể cảm nhận tới cả mạch ở mu chân.


4

Là dấu hiệu của dòng shunt trái - phải lớn, là sự khác biệt giữa áp lực
động mạch chủ tâm thu và tâm trương, vào thì tâm thu áp lực mạch tăng do
tăng cung lượng tim trái, và vào tâm trương áp lực mạch giảm nhiều do
mất một lượng máu từ ĐM chủ qua ống động mạch sang tuần hoàn phổi.
Khi không có dấu hiệu này có thể là dấu hiệu nặng do không thể duy trì áp
lực chủ.
Tuy nhiên kiểm tra mạch ở chân còn rất cần thiết để loại trừ hẹp eo động
mạch chủ.
1.1.5. Huyết áp động mạch: theo triệu chứng cổ điển huyết áp tâm thu tăng,
huyết áp động mạch tâm trương giảm chênh áp tối đa và tối thiểu lớn (trên 25

mmHg). Tuy nhiên huyết áp bình thường cũng khá hay gặp ở trẻ có ống động
mạch lớn, đặc biệt ở trẻ dưới 1000 gam, có thể cả ở trẻ lớn hơn. Do khi shunt
qua ống động mạch lớn thì huyết áp tâm thu cũng giảm nhiều như huyết áp
tâm trương [5]
1.1.6. Biểu hiện của tình trạng suy tim: phù, tiểu ít hoặc không có nước tiểu,
gan to. X quang lồng ngực: Diện tim to.
Yeh và cộng sự đã nghiên cứu bảng điểm rối loạn chức năng tim mạch
(RLCNTM) lâm sàng để theo dõi tiến triển mức độ shunt qua ÔĐM trong
trường hợp không làm được siêu âm tim mạch.


5

Bảng 1: Bảng điểm rối loạn chức năng tim mạch
Thông số
Tần số tim (ck/phút)
Tiếng thổi

Điểm
0

1

2

<160

160-180

>180

Không

Thổi tâm thu đơn

Thổi liên tục

thuần
Bình thường

Mạch

Mạch nẩy ở chi

Mạch nảy ở xa chi

trên (mạch quay)

dưới (mạch mu
chân)

Mỏm tim đập trên

Không

Sờ thấy

Nhìn thấy

<0,6

0,6 - 0,65

>0,65

lồng ngực
Chỉ số tim ngực

Nghiên cứu trên 55 trẻ sơ sinh non tháng (cân nặng 750 – 2200 gam),
thấy có mối liên quan tuyến tính giữa điểm RLCNTM và tỉ lệ đường kính nhĩ
trái/động mạch chủ (NT/ĐMC) ở trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp (P<0,001),
nhưng không liên quan ở trường hợp không suy hô hấp. Điểm ≥ 3 phối hợp
với tỉ lệ đường kính nhĩ trái/ ĐM chủ ≥ 1,3 (91% trường hợp) [1].
1.1.7. Suy hô hấp:
Còn ống động mạch phối hợp với hội chứng hô hấp bao gồm cả mức độ
phổi non và mức độ suy hô hấp. Tỉ lệ mắc CÔĐM cao ở trẻ đẻ non suy hô hấp
có thể liên quan đến: giảm oxy máu và tăng đáp ứng với Prostaglandins. Suy
hô hấp làm tăng tỉ lệ CÔĐM lên 7 lần, tăng nguy cơ tái mở ống động mạch và
tăng tỉ lệ tử vong ở trẻ đẻ non.


6

Ngược lại, CÔĐM được chứng minh có thể gây suy hô hấp (tăng lưu
lượng máu lên phổi, tăng nguy cơ chẩy máu phổi, giảm độ đàn hồi của phổi,
gây nặng quá trình viêm ở nhu mô phổi). Suy hô hấp có thể xuất hiện ngay
sau đẻ hoặc sau một thời gian trẻ thở bình thường vài giờ hoặc vài ngày mà
không tìm được nguyên nhân tại phổi:
-

Biểu hiện sớm là tăng nhu cầu oxy, tăng PaCO2 do phù phổi

-

Nhịp thở tăng trên 70 lần / phút, nhiều cơn ngừng thở trên 20 giây

-

Chẩy máu phổi, phù phổi (trên lâm sàng hoặc X quang lồng ngực)

-

Tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc phụ thuộc oxy sau 3 ngày tuổi, nguy
cơ phát triển bệnh phổi mãn tính.
Rất khó để phân biệt trên lâm sàng CÔĐM là thứ phát hay nguyên phát
của suy hô hấp. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tiến triển của còn ống
động mạch thường phụ thuộc theo mức độ non tháng của trẻ và bệnh phổi
phối hợp:
* Còn ống động mạch ở trẻ không có bệnh lý phổi hoặc nhẹ:

-

Thường ở trẻ lớn (trên 1500g).

-

Thổi tâm thu xuất hiện 24 đến 72 giờ tuổi, và mạnh hơn và kéo dài hơn khi
shunt tăng lên, suy tim ít gặp,

-

Hiếm khi phải phẫu thuật đóng ống động mạch. Thường đóng tự nhiên sau
2-3 tháng.
* Còn ống động mạch với bệnh phổi đang được cải thiện

-

Đây là nhóm hay gặp nhất, trẻ non tháng từ 1000 – 1500 gam.

-

Suy hô hấp và nhu cầu oxy cải thiện, shunt trái phải trở nên rõ hơn vì sức cản
mạch phổi giảm. Tiểng thổi tâm thu có thể rõ hơn, kèm theo tình trạng suy hô
hấp tăng nặng. Có thể phối hợp với diện tim to, áp lực mạch mạnh hơn.


7

-

Cần điều trị đóng ÔĐM
* Còn ống động mạch với bệnh phổi nặng:
- Thường ở những trẻ có bệnh phổi nặng từ ngay sau sinh, thường gặp ở
trẻ <1000g, phối hợp với tỉ lệ còn ống động mạch rất cao (80%).
- Một số trường hợp ống động mạch câm (không có triệu chứng lâm
sàng), một số khác có triệu chứng của shunt trái phải.
- Số lớn những trường hợp này không cải thiên hoặc tình trạng thông khí
xấu đi.
1.1.8. Các dị tật bẩm sinh khác phối hợp với còn ống động mạch:
Loại trừ các dị tật bẩm sinh phối hợp là tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc

trước khi quyết định can thiệp đóng ống động mạch. Còn ống động mạch ở trẻ
sơ sinh non tháng mặc dù phần lớn là đơn thuần, do quá trình chậm đóng ống
động mạch. Tuy nhiên nó cũng có thể phối hợp với các bệnh tim bẩm sinh.

-

Hẹp eo động mạch chủ, đôi khi loại trừ hẹp eo động mạch chủ khó do ống
động mạch rộng nên đã làm giảm hiện tượng tăng tốc độ dòng máu qua chỗ
hẹp. Trong trường hợp đặc biệt này dòng máu qua thân cánh tay đầu bình
thường và mạch bẹn vẫn bình thường khi dòng máu từ phổi qua động mạch
chủ đủ lớn.

-

Thông liên thất

-

Hẹp van động mạch chủ,

-

Thiểu sản thất trái. Teo van động mạch phổi,

-

Tứ chứng Fallot, hẹp van động mạch phổi nặng.


8

1.1.9 Biến chứng của còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng:
Tăng lưu lượng máu lên tuần hoàn phổi:
* Suy hô hấp tăng nặng, chẩy máu phổi. [15]
* Suy tim ứ huyết: gan to trên 3 cm dưới bờ sườn, tăng nhịp tim, phù phổi.
* Tăng nguy cơ bệnh phổi mãn.
Giảm tưới máu cơ quan hệ thống:
* Tổn thương não: CÔĐM làm giảm tưới máu não, tăng nặng lên sự rối
loạn cơ chế điều hoà não vốn đã rất nhậy cảm ở trẻ đẻ non bệnh lý, làm tăng
nguy cơ xuất huyết trong não thất, thiếu máu não (nhuyễn não chất trắng quanh
não thất), đây là nguyên nhân chính của các di chứng thần kinh sau này.
- Dấu hiệu lâm sàng tùy theo mức độ tổn thương: trẻ li bì, cơn ngừng
thở, co giật, tăng trương lực cơ, thóp căng. Thiếu máu
- Siêu âm qua thóp là có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán
xuất huyết trong não thất, nhưng lại có độ nhậy và độ đặc hiệu rất thấp trong
chẩn đoán tổn thương thiếu máu não. Xuất huyết trong não thất được phân
loại theo 4 mức độ của Papile trên siêu âm [24]
Độ 1: xuất huyết dưới vùng mầm
Độ 2: xuất huyết trong não thất, không giãn não thất
Độ 3: Xuất huyết trong não thất, có giãn não thất
Độ 4: Xuất huyết trong não thất và xuất huyết trong nhu mô não.
Thiếu oxy não hay hhuyễn não chất trắng
* Viêm ruột hoại tử: do tình trạng thiếu máu và thiếu oxy đường tiêu hoá.
- Đây là biến chứng nặng ở trẻ sơ sinh non tháng với tỉ lệ tử vong cao.


9

- Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như (dịch dạ dầy nâu bẩn,
chướng bụng, rối loạn huyết động), X quang ổ bụng (hình ảnh bóng hơi thành

ruột hoặc trong đường mật). Thủng ruột. Chẩn đoán theo phân loại của Bell.
* Suy thận: thiểu niệu (cung lượng nước tiểu dưới 1 ml/kg/giờ), vô niệu
(dưới 0,3 ml/kg/ giờ), ure, creatinin máu tăng.
1.2 Siêu âm Doppler tim mạch:
Phương pháp siêu âm Doppler tim là một phương pháp thăm dò huyết
động không chẩy máu, lần đầu tiên được ứng dụng trong y học vào năm 1954
khi Edler và Herz. Từ đó đến nay, phương pháp này càng được sử dụng rộng
rãi trong chẩn đoán và theo dõi bệnh, đặc biệt trong bệnh tim bẩm sinh.
1.2.1 Nguyên lý cơ bản của siêu âm- Doppler tim ứng dụng trong y học [3,4]:
* Hiệu ứng Doppler: Là hiệu ứng phát sinh khi sóng siêu âm được phát
ra rồi sau đó dội lại từ một vật thể chuyển động; người ta thấy tần số của
chùm âm phát ra và chùm và chùm âm rội lại khác nhau. Mức độ khác biệt
này tỉ lệ với tốc độ chuyển động của vật thể.
Ứng dụng trong y học thì đây là dòng máu mà hồng cầu là đại diện (vì có
tính phản âm rõ rệt). Người ta dùng siêu âm để thăm dò gọi là siêu âm
Doppler tim. Khi chùm siêu âm phát ra (chùm tới) gặp dòng hồng cầu chuyển
động thì sẽ dội lại (chùm dội) với một tần số khác biệt. Mức độ khác biệt này
tỉ lệ với tốc độ dòng hồng cầu ( hay tốc độ di chuyển của dòng máu) và với
góc tạo thành bởi trục của chùm tia tới và trụccủa dòng máu thăm dò (góc θ).
Như vậy, kỹ thuật Doppler giúp ta đo được vận tốc dòng máu một cách chính
xác với điều kiện góc θ phải gần không nhất (0o tới 20o).


10

* Vài nét về huyết động học ứng dụng trong Siêu
âm Doppler tim:
- Khi dòng máu chuyển động liên tục và đều đặn trong
thiết diện đều, chúng tạo ra các lớp mỏng song song với nhau
gọi là dòng chảy tầng với vận tốc nhanh ở giữa và chậm ở

rìa. Khi đó dòng chảy tầng tuân theo định luật Poiseuille:
Q=

R
P

với:

. Q: Lu lợng máu (ml/min)
. P= P1 P2: Chênh áp giữa hai đầu đoạn ông (đoạn
mạch)
- Khi vận tốc dóng chảy tăng đột ngột lên thì trạng thái
dòng chảy tầng bị phá vỡ và dòng chảy chuyển sang trạng
thái dòng chảy rối. Trong thực tế dòng máu tăng đột ngột vận
tốc lên khi nó chảy qua một chỗ hẹp sang chỗ rộng. Khi đó,
mối liên quan giữa vận tốc và áp lực tuân theo định luật
Bernoulli:
P = P1 P 2 = 1 / 2 x

x (V22 V12)

Trong đó:
. P: Chênh áp giữa hai đầu đoạn ống (đoạn mạch).
. Chỉ số dới (1) và (2) chỉ vị trí tơng ứng trớc chỗ hẹp
và sau chỗ hẹp
. 1,06.103 kg/m2.


11
Vì trị số V1 so với V2 là không đáng kể, nên ta có định

luật Bernoulli đơn giản nh sau:
P =

4 x V22

Đây chính là nền tảng của phơng pháp ứng dụng Siêu
âm Doppler tim để tính độ chênh áp qua lỗ van và các
shunt ở tim.


12

1.2.2. Nguyờn lý c bn ca k thut Siờu õm - Doppler tim:
Khi ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò dòng
chảy, kết quả đợc biểu thị dới hai dạng: âm thanh nghe đợc
và phổ Doppler trên màn hình. Vận tốc càng lớn âm thanh
càng cao. Dòng máu đi về phía đầu dò thì có phổ Doppler
nằm trên đờng zero (phổ dơng) và ngợc lại.
Có ba loại kỹ thuật Siêu âm Doppler là:
. Doppler xung (pulsed wave Doppler viết tắt PWD)
. Doppler liên tục (continuous wave Doppler CWD)
. Doppler màu (color flow Imaging CFI)
1.2.2.1. Doppler xung (pulsed wave Doppler PWD):
Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện vừa phát rồi lại
nhận. Do đó chùm siêu âm phát ra và dội lại bị ngắt quãng tơng ứng với độ sâu thăm dò. Ưu điểm của PWD là có khả
năng thăm dò tốt ở nhiều độ sâu khác nhau. Tuy nhiên, khi
dòng máu thăm dò có vận quá lớn thì gây ra hiện tợng cắt
cụt phổ hay nhiễu phổ (aliasing).
Để tránh hiện tợng này, chúng ta có thể:
. Hoặc chuyển sang thăm dò Doppler liên tục.

. Hoặc sử dụng tần số phát xung cao hơn
. Hoặc dùng đầu dò phát sóng tới thấp hơn.
. Tăng góc .
1.2.2.2. Doppler liên tục (continuous wave Doppler CWD):
Đầu dò có hai tinh thể áp điện: một tinh thể phát sóng
siêu âm và một tinh thể nhận sóng siêu âm hồi. Nh vậy liên


13
lục có chùm sóng siêu âm đi qua các cấu trúc của tim mạch
và liên tục có chùm sóng phản hồi từ các cấu trúc và từ dòng
máu di chuyển về. Do đó, ngời ta thờng sử dụng Doppler liên
tục trong thăm dò các dòng chảy trong tim có vận tốc lớn.


14
1.2.2.3. Doppler màu (color flow Imaging CFI):
Thực chất đây là một loại Doppler xung đợc thực hiện
dới dạng 2D thời gian thực với màu sắc đã mã hoá (color code
real time two dimension) và cho ta thấy đợc sự chuyển dịch
của các dòng máu giữa các cấu trúc tim và trong lòng mạch
về không gian và thời gian. Nếu phổ Doppler đen- trắng
thể hiện sự có mặt của dòng máu, hớng chuyển dịch và vận
tốc của nó dới dạng biểu đồ, thì Doppler màu cho ta thấy
dòng máu đó dới dạng các đám màu sắc: màu đỏ nếu dòng
máu có hớng về phía đầu dò và màu xanh nếu dòng máu
chảy theo hớng rời xa đầu dò. Trong trờng hợp có dòng chảy
rối (do hở, hẹp các van tim, thông vách tim, thông dò các
động mạch) ta sẽ thấy màu sắc đa dạng nh một tấm thảm
với nhiều màu sắc (màu khảm).

1.2.3 Siờu õm Doppler tim v cũn ng ng mch tr s sinh non thỏng:
1.2.3.1 Siờu õm Doppler tim trong chn oỏn cũn ng ng mch:
Siờu õm Doppler tim mch l mt cụng c cho phộp chn oỏn chớnh xỏc
v kp thi bnh cũn ng ng mch tr s sinh non thỏng vi nhy (96%)
v c hiu cao (100%). Thụng qua vic thm dũ bng cỏc phng phỏp:
-

Siờu õm kiu 2D

-

Siờu õm Doppler xung

-

Doppler liờn tc

-

Doppler mu
* Siêu âm tim kiểu 2D:
Siêu âm tim kiểu 2D có khả năng cho thấy rõ trực tiếp
hình thái, vị trí và kích thớc đống động mạch. Hai vị trí thờng dùng để thăm dò là: Mặt cắt cao cạnh ức trái và hõm


15
trên ức.
+ Mặt cắt cao cạnh ức trái: Mt ct trc ngn chun, xoay nh
theo ngc chiu kim ng h. Hỡnh nh trc 3 chõn vi M phi phi v
trỏi l chõn bờn phi v chõn gia, chõn trỏi l ễM.

+ Mặt cắt hõm trên ức: t u dũ trờn c, bt u t mt ct
nhỡn rt rừ cung M ch, quay chm ra sau hng v trc 3 chõn, cú th thy
ton b ễM ni t M phi v vi M ch xung (Hỡnh 2):
Tuy nhiên siêu âm tim kiểu 2D không xác định đợc
đặc điểm dòng chảy, hớng dòng chảy cũng nh lu lợng shunt
qua ống động mạch.

Hỡnh 1: Hỡnh nh ng ng mch trờn thit hừm trờn c.
* Thăm dò tim bằng Doppler xung:
Khắc phục những nhợc điểm của siêu âm tim kiểu 2D,
Doppler xung phát hiện đợc dòng chảy và hớng dòng chảy ở


16
vị trí nghi ngờ là ống động mạch trên 2D: là một dòng chảy
liên tục (Hình 3).
Song, vì dòng rối có vận tốc lớn nên phổ Doppler hay bị
nhiễu hoặc cắt cụt mà chúng ta vẫn quen gọi là hiện tợng
aliasing.
t u dũ Doppler xung ti thõn ng mch phi, ngay trờn van. Thy
ph Doppler khụng u do dũng chy ngc t ng ng mch sang M
phi. Tuy nhiờn cn phi trc chn rng van M phi m bỡnh thng, do
trong teo van M phi ph Doppler trờn van cú th tng t nh trong cũn
ng ng mch. V khi chuyn dch u dũ theo M phi, dũng ri tr nờn rừ
nột hn. Nu shunt nh dũng ri ch khu trỳ mt trc thõn M phi.
* Thăm dò tim bằng Doppler liên tục:
Khác với Doppler xung, Doppler liên tục ngoài việc khẳng
định chắc chắn có shunt, xác định hớng của dòng shunt,
nó còn lợi thế hơn Doppler xung là không bị aliasing.
Trong trờng hợp còn ống động mạch Doppler liên tục

cũng cho ta thấy tính chất của dòng rối qua ống là dòng chảy
liên tục, với vận tốc cao nhất vào cuối tâm thu vì lúc này nó
là tổng của dòng từ thất phải lên động mạch phổi và dòng từ
phần trên động mạch chủ xuống qua ống động mạch sang ).
Do vậy khi thăm dò bằng Doppler liên tục, trờng hợp Còn ống
động mạch điển hình sẽ cho phổ Doppler đặc trng là
hình ảnh răng ca hay ví nh hình ảnh những mái nhà
dốc xếp cạnh nhau liên tiếp.


17

Hình 2: Dòng chảy liên tục qua ống động mạch (Doppler liên tục)

* Th¨m dß tim b»ng Doppler mµu:
Cho thấy hướng dòng máu qua ống động mạch, độ rộng của dòng màu.
Xác định kích thước ống động mạch:
Ống động mạch có thể xác định kích thước trên 2D và Doppler mầu.
Trên Doppler mầu rất dễ khẳng định. Tuy nhiên dòng rối tại thân ĐMP có thể
là từ động mạch bàng hệ chủ phổi trong bệnh phổi mãn tính hoặc hiếm hơn
cửa sổ phổi chủ, hoặc dò ĐM vành. Vì vậy rất quan trọng phải nhìn thấy rõ
hình ảnh của ÔĐM.
Ngay sau khi sinh đường kính ÔĐM rất lớn bằng ĐM chủ xuống, như
trong bào thai. Thường ÔĐM sẽ co thắt ở phía đầu cuối ĐM phổi hoặc ở phần
giữa ÔĐM trước. Đo đường kính trong của ÔĐM khó ngay cả khi thấy hình
ảnh của ống rõ ràng. Đo chính xác nơi ÔĐM nhỏ nhất rất khó thực hiện do
phần co thắt ÔĐM có thành lởm chởm như giải đá ngầm rất khó nhìn. Thỉnh
thoảng có thể thấy trên 2D ÔĐM rộng với 2 bờ rõ, nhưng trên thực tế đã đóng

18

hoàn toàn bên trong, lúc này đo bề rộng của dòng mầu ÔĐM có thể có ích.
Tuy nhiên đo bằng dòng mầu có thể bị đánh giá quá hơn kích thước thực. Cần
phải điều chỉnh có cùng độ Gain, mức lọc (filter) và kiểm soát bản đồ phối
mầu (Map) cần tương tự nhau ở tất cả các lần đánh giá. Với hình ảnh ÔĐM
không đều sẽ có số đo khác nhau ở những mặt cắt khác nhau và sự thay đổi
mức map, gain gây ra sự không tương thích này. Và máy Doppler mầu cần
được đặt chế độ chuẩn.
Vì vậy cần phối hợp đo đường kính ÔĐM trên 2D với Doppler mầu.


19

1.2.3.2 Đánh giá chức năng và tình trạng huyết động bệnh còn ống động
mạch ở trẻ sơ sinh non tháng: [27]
Hướng shunt qua ÔĐM:
Hướng shunt qua ÔĐM được đo trên Doppler xung, liên tục, mầu. Ở trẻ
khoẻ mạnh ÔĐM với shunt lớn thường biểu hiện bằng phổ dòng chẩy liên tục
trái phải. Ngược lại nếu tốc độ dòng chẩy tâm thu lớn, tâm chương rất thấp
(dưới 1 m/s, hoặc dưới ½ tốc độ tối đa tâm thu) hay bằng không (rất ít hoặc
không chênh áp giữa ĐM phổi bằng ĐM chủ vào thì tâm trương), điều này
không bao giờ thấy ở trẻ khoẻ mạnh.
Nếu shunt 2 chiều (trái - phải vào tâm thu và phải - trái vào tâm trương)
hay shunt phải – trái cho thấy sức cản mạch phổi rất lớn, các thuốc ức chế
Prostaglandins nên tránh.
Phân loại mức độ shunt qua ÔĐM:
Đánh giá mức độ shunt bằng siêu âm Doppler là biện pháp chủ quan do
thể tích máu qua shunt không đo trực tiếp (như đo cung lượng tim trái) do sai
số khi đo đường kính ÔĐM và dòng chẩy qua ống chủ yếu là dòng rối. Về lý

thuyết có thể đo gián tiếp qua đánh giá sự chênh lệch giữa cung lượng tim trái
và cung lượng tim phải. Tuy nhiên do cùng tồn tại shunt qua lỗ bầu dục và đo
dòng chẩy qua động mạch phổi không chính xác do dòng rối từ ÔĐM qua nên
phương pháp đánh giá này có nhiều sai số.
Phân loại Shunt: Kích thước shunt được phân loại nhỏ, vừa, lớn bằng
nhiều kỹ thuật khác nhau. Các chỉ số đánh giá mức độ shunt gồm:
1.

Đánh giá đường kính nhĩ trái và thất trái

2.

Đánh giá kích thước ÔĐM

3.

Số lượng dòng màu tới ĐM phổi


20

4.

Bất thường lưu lượng máu tâm trương tại ĐM chủ xuống và nhánh trái
ĐM phổi.
Có thể bổ xung 2 kỹ thuật khác:

5.

Phân tích dòng chẩy qua ÔĐM

6.

Đánh giá cung lượng tim trái
Không cần thiết phải đo nhiều thông số. Nhưng cần phải hiểu rõ mỗi
thông số sử dụng. Đánh giá nhiều thông số làm tăng độ nhậy và độ đặc hiệu
của thăm khám.
a. Đánh giá kích thước nhĩ trái và thất trái tâm trương:
Nhĩ trái và thất trái giãn: có thể thấy ở nhiều mặt cắt, như bốn buồng,
trục dọc. Nhĩ trái hình cầu và vách liên nhĩ cong về bên phải. Doppler thường
shunt trái phải hoàn. Mức độ giãn nhĩ trái không chỉ phụ thuộc vào mức độ
shunt qua ống động mạch mà còn phụ thuộc vào shunt qua lỗ bầu dục. Nếu lỗ
bầu dục lớn và giãn, nhĩ trái có thể nhỏ đi do máu sang bên phải.
Kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất. Đường kính nhĩ trái tâm trương so
sánh với đường kính ĐMC tương đối hằng định. Tỉ lệ nhĩ trái trên động mạch
chủ (NT/ĐMC) được sử dụng lần đầu tiên bởi Silverman và cs 1975. Sử dụng
siêu âm M-mode, so sánh 20 trẻ đẻ non cần mổ thắt ống động mạch thấy tỉ lệ
NT/ĐMC trung bình là 1,38 so với chứng ÔĐM đóng là 0,86.
Hạn chế: nếu sử dụng thông số này một mình có độ nhạy và độ đặc hiệu
kém do có nhiều yếu tố như rối loạn chức năng thất trái, chế độ dịch (mất
nước giảm kích thước thất trái), thông liên nhĩ rộng, hay do nhĩ trái có thể
giãn rộng không theo hướng trước sau, tim quay, hay tư thế đầu dò.
Có giá trị khi sử dụng phối hợp với các biện pháp khác. Tỉ lệ NT/ĐMC
>1,4 tương đương với shunt trung bình. Đây là thông số bán khách quan giúp
theo dõi điều trị hay so sánh giữa các trung tâm.


21

Tương tự tỉ lệ kích thước thất trái tâm trương và ĐMC (TTTT/ĐMC)

trên 2,1 tương ứng với shunt lớn [14]. Trên thực hành lâm sàng đánh giá giãn
thất trái bằng mặt cắt 4 buồng có thể giúp ích.
b. Đánh giá lượng dòng màu tới ĐM phổi: Với shunt qua ống nhỏ
dòng khảm mầu nhỏ và đi đến van ĐMP, shunt trung bình, dòng khảm mầu
rộng hơn và đi đến thân ĐM phổi, nhưng chưa đến van. Shunt rộng dòng
khảm mầu lớn lan rộng đến van ĐM phổi.
Hạn chế: Doppler mầu không phản ánh đúng về thể tích máu qua ÔĐM
đến phổi và phụ thuộc vào máy siêu âm, bản đồ phối mầu, mức gain, độ lọc
mầu, cách đo. Độ lan xa của dòng mầu phụ thuộc vào tốc độ dòng máu hơn là
thể tích. Mức gain nên để thấp.
c. Đánh giá bất thường tâm trương tại ĐM hệ thống và nhánh trái
ĐM phổi: Shunt lớn gây ra áp lực tâm trương ở ĐM hệ thống thấp, đôi khi
bằng không hoặc đảo ngược do máu bị “đánh cắp’’ bởi ÔĐM và đưa sang
ĐM phổi, ngược lại áp lực tâm trương ĐM phổi trái tăng bất thường. Kết
quả là tất cả các cơ quan hệ thống bị thiếu máu tâm trương bao gồm cả não
và ruột.

Hình 3: Phổ Doppler qua động mạch phổi trái trước và sau đóng ÔĐM


22

Dùng Doppler mạch ở bất kỳ mạch máu hệ thống nào như ĐM chủ
xuống dùng mặt cắt trên ức, ĐM mạc treo tràng trên qua mặt cắt dưới ức, ĐM
não qua thóp. Đánh giá ở ĐM cánh tay hay ĐM bẹn kém đặc hiệu hơn. Nhánh
trái ĐM phổi dùng mặt cắt cạnh ức hay trên ức.

Hình 4: Phổ Doppler xung tại động mạch chủ xuống.
Sự thay đổi lưu lượng máu tuần hoàn ngoại biên (ví dụ: ĐM não trước)
cho phép đánh giá chất lượng ảnh hưởng lên huyết động của CÔĐM:

- Tốc độ cuối tâm trương giảm là điển hình của shunt trái phải nhỏ.
- Tốc độ cuối tâm trương bằng không có thể gặp ở shunt trái phải mức độ
trung bình.
- Dòng chẩy tâm trương đảo ngược điển hình trong shunt trái - phải lớn.
Những trẻ thiếu hoặc đảo ngược dòng chẩy tâm trương nên được điều trị
đóng ÔĐM bằng phương pháp nội hay ngoại khoa.


23

ĐM não giữa

ĐM thận

ĐM mạc treo tràng trên

Hình 5: Doppler xung: phổ tâm trương bằng không (ĐM não giữa), đảo
ngược (ĐM thận và ĐM mặc treo tràng trên), trên cùng một bệnh nhân với
CÔĐM lớn.
Hạn chế: Các thông số trên rất có giá trị, nó làm tăng độ đặc hiệu của
đánh giá ảnh hưởng của shunt qua ÔĐM lên huyết động. Tuy nhiên đây cũng
không phải là hoàn toàn là đánh giá thể tích shunt. Dòng máu đảo ngược thì
tâm trương cũng gặp trong hở van ĐM chủ hay trong cửa sổ chủ phổi.
Những trường hợp cũng có thể gây giảm tốc độ tâm trương cần phải lọai
trừ như giảm thể tích, giảm PaCO2, tăng áp lực nội sọ, hay bệnh tim bẩm sinh
gây ra mất tác dụng Windkessel.
d. Phổ dòng máu của ÔĐM:
Trường hợp còn ống động mạch điển hình sẽ cho phổ Doppler qua ống
động mạch đặc trưng là hình ảnh “răng cưa’’ họăc hình ảnh những “mái nhà
dốc’’ xếp cạnh nhau liên tiếp. Hình ảnh cổ điển là shunt ÔĐM lớn ở trẻ đẻ

non phổ tâm thu lớn, phổ tâm trương rất thấp. Tỉ lệ phổ tâm thu/ tâm trương
trên 2, có khi trên 5. Tốc độ tâm trương dưới 1 m/s hoặc bằng không. Khi


24

ÔĐM đóng do thuốc hay tự nhiên, tăng cung lượng tim, đặc biệt vào kỳ tâm
trương. Và tỉ lệ tốc độ tâm thu/ tâm trương giảm dần.

Hình 6: Phân loại tiến triển ống động mạch dựa trên qua hình ảnh
Doppler qua ÔĐM. A. Tăng áp động mạch phổi, B. shunt trái phải tăng,
C. shunt theo nhịp D.Ống động mạch đang đóng, E Ống động mạch đống
hoàn toàn.
Bảng 1: Tốc độ tối đa (m/s) shunt trái - phải qua ống động mạch ở trẻ sơ
sinh khoẻ mạnh tiến triển cùng đóng ống động mạch tự nhiên [30].
Đối tượng

Tuổi
0 – 12 giờ

13 – 36 giờ

37 – 72 giờ

Đủ tháng

1 (1 – 1,9)

2,1 (1,4 - 2,8)

2,7

Thiếu tháng (28 – 36 tuần)

1,4 (0,4 –

2,4 (1,9 –

2,4

1,4)

2,7)

Giá trị trung bình (m/s) (10 – 90 đơn vị bách phân).


25

e. Đo cung lượng thất trái:
Thể tích tống máu thất tăng rõ ràng trong trường hợp shunt qua ÔĐM
(hơn là so với tăng nhịp tim). Tăng trên 60% là dấu hiệu tiên lượng sẽ phát
triển triệu chứng lâm sàng của CÔĐM [31].
Tuy nhiên trong những trường hợp shunt lớn thường đi kèm với rối loạn
chức năng thất trái. Và những trẻ này sẽ không tăng thể tích tống máu được và
có nguy cơ cao gây suy tuần hoàn “ CÔĐM ác tính’’.
Một số trường hợp chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ do quá tải dịch,
thường biểu hiện mắt thường là chức năng co bóp bình thường (%D bình
thường hoặc giảm nhẹ), trong một nghiên cứu 29% trường hợp tỉ lệ co ngắn
cơ bình thường.

f. Áp lực tâm thu ĐM phổi [2]: Xác định qua phổ hở ba lá hoặc chênh
áp qua ống động mạch. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ non tháng suy hô hấp
ngay sau đẻ, sức cản mạch phổi vẫn còn rất cao do bệnh lý tại phổi, thất phải
dầy. Nên giá trị tăng áp lực động mạch phổi tâm thu không phải là chỉ số có
tính đặc hiệu đánh giá ảnh hưởng của ống động mạch lên phổi. Một số tác giả
đo áp lực tâm thu ĐMP so sánh với huyết áp tâm thu ở trẻ rất non tháng, với
tổn thương phổi nặng, nhằm đảm bảo không có hiện tượng tăng áp ĐM phổi
trước khi điều trị.
Áp lực tâm thu động mạch phổi được tính bằng:
o

Đo vận tốc tối đa của phổ Doppler qua ống động mạch. Áp dụng phương trình
đơn giản của Bernouilli:
PAPs (mmHg) = BPs – 4 (Vmax)2
PAP s: áp lực tâm thu động mạch phổi (mmHg)
BPs: Huyết áp tâm thu đo ở cắnh tay bằng huyết áp kế