ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM TUỶ KHÔNG hồi PHỤC NHÓM RĂNG hàm lớn hàm TRÊN có sử DỤNG TRÂM PROTAPER NEXT

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HẰNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TUỶ KHÔNG HỒI PHỤC
NHÓM RĂNG HÀM LỚN HÀM TRÊN
CÓ SỬ DỤNG TRÂM PROTAPER NEXT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HẰNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TUỶ KHÔNG HỒI PHỤC
NHÓM RĂNG HÀM LỚN HÀM TRÊN
CÓ SỬ DỤNG TRÂM PROTAPER NEXT
Chuyên ngành : RĂNG HÀM MẶT
Mã số: 62720801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học
TS. PHẠM THỊ THU HIỀN

HÀ NỘI – 2016


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT................................................................1
DANH MỤC BẢNG........................................................................................2
DANH MỤC HÌNH........................................................................................3
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Những đặc điểm giải phẫu và chức năng của tủy răng...............................3
1.1.1. Những đặc điểm giải phẫu của tủy răng:.........................................3
1.1.2. Chức năng của tủy răng...................................................................5
1.1.3. Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci:[7]..................................5
1.2. Triệu chứng vủa viêm tủy không hồi phục.................................................6
Chặn nước bọt và làm khô vùng răng cần thử nghiệm......................................7
Thử nghiệm từ răng lành đến răng bệnh lý.......................................................7
1.3. Phân loại bệnh lý tủy răng:.........................................................................7
1.3.1. Phân loại theo tiến triển (Selzer và Bender) [8]..............................7
1.3.2. Phân loại theo L.J.Baume................................................................8
1.3.3. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng của Grossman:.......................8
1.3.4. Đặc điểm giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (Răng số 6)...9
Theo kết quả nghiên cứu trên ở răng số 6 thì chân gần ngoài có 2 ống tủy
chiếm tỷ lệ 70,6%, về hình thái ống tủy theo phân loại của Vertucci thì
loại II chiếm tỷ lệ 47%, ống tủy chân gần ngoài cũng có nhiều hình thái.
.................................................................................................................11


1.3.5. Đặc điểm giải phẫu răng hàm lớn thứ hai hàm trên (Răng số 7)...12
1.4. Các phương pháp điều trị nội nha:...........................................................14
1.4.1. Nguyên tắc điều trị:.......................................................................14

1.5. Một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước..........................25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu....................................................27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:...................................................................27
Tiêu chuẩn lựa chọn:...............................................................................27
Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................27
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu:..............................................................27
2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu........................................................28
2.2.1. Các bước tiến hành:.......................................................................31
2.2.2. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................34
2.2.3. Biến số nghiên cứu................................................................................36
2.2.4. Nhóm biến số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu........36
2.2.5. Nhóm biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm
tủy không hồi phục của nhóm răng hàm lớn hàm trên............................36
2.3. Hạn chế sai số của nghiên cứu.................................................................37
2.4. Thu thập, phân thích và xử lý số liệu.......................................................37
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................38
3.1. Đăc điểm lâm sàng , cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.................38
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi & giới..............................................38


3.1.2. Phân bố lý do đến khám theo tuổi.................................................38
3.1.3. Phân bố theo nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi....................39
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của các răng hàm lớn hàm trên được điều trị nội
nha bằng trâm Protaper Next...........................................................................39
3.1.4.1. Các nghiệm pháp thử tủy............................................................39
3.2 Đánh giá kết quả điều trị...................................................................40
3.2.1. Phân bố thời gian sửa soạn ống tủy trung bình của từng răng......40
3.2.2. Thời gian sửa soạn trung bình cho mỗi ống tủy( OT)...................41
3.2.3. Chiều dài làm việc của OT....................................................................41

3.2.4. Trâm hoàn thiện tạo hình ống tủy..................................................41
3.3. Đánh giá kết quả sau điều trị....................................................................42
3.3.1. Kết quả ngay sau khi trám bít OT trên phim Xquang...................42
3.3.2 Đánh giá kết quả trám bít ống tủy..........................................................43
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................45
4.1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng của nhóm răng hàm lớn hàm trên vĩnh viễn
được chuẩn bị ống tủy bằng bộ trâm Protapex Next.......................................45
4.1.1. Phân bố số lượng OT RHL hàm trên thứ nhất và RHL hàm trên thứ
2...............................................................................................................45
4.1.2. Thời gian chuẩn bị ống tủy............................................................45
4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng trâm Protapex Next...............................45
4.3.1. Kết quả điều trị ngay sau trám bít ống tủy....................................45
4.3.2. Kết quả điều trị sau trám bít ống tủy 1 tháng................................45


4.3.3. Kết quả điều trị sau trám bít ống tủy 6 tháng................................45
4.3. Hạn chế của đề tài nghiên cứu..................................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
KIẾN NGHỊ...................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................48
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

GN

: Gần ngoài

OT

: Ổng tủy

T

: Trong

TB

: Trung bình

XN

: Xa ngoài

XQ

: X-quang

HTOT

: Hệ thống ống tủy


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Số lượng ống tủy và số lượng chân răng 6 theo nghiên cứu.....11
Bảng 1.2: Phân loại ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm trên theo Quyuan
và cộng sự.......................................................................................................13
Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị ngay sau hàn ống tủy, sau 1
tháng và sau 6 tháng......................................................................................35

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................38
Bảng 3.2: Phân bố lý do đến khám theo tuổi..............................................38
Bảng 3.3: Phân bố theo nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi...............39
Bảng 3.4: Số lượng chân răng trên Xquang................................................39
Bảng 3.5: Phân bố số lượng ống tủy theo loại răng....................................39
Bảng 3.6: Thời gian sửa soạn OT trung bình từng răng ( TGTB)............40
Bảng 3.7: Thời gian sửa soạn trung bình cho mỗi ống tủy ( OT).............41
Bảng 3.8: Chiều dài làm việc của OT..........................................................41
Bảng 3.9: Trâm hoàn thiện tạo hình ống tủy..............................................41
Bảng 3.10. Giới hạn của vật liệu hàn trong lòng ống tủy...........................42
Bảng 3.11: Kết quả ngay sau khi trám bít OT trên phim X-quang..........43
Bảng 3.12: Đánh giá kết quả lâm sàng sau trám bít ống tủy sau 1 tháng 43
Bảng 3.13: Đánh giá kết quả lâm sàng sau trám bít ống tủy sau 6 tháng 44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu hệ thống tủy răng..........................................................3
Hình 1.2. Hình thái giải phẫu ống tủy theo Vertucci....................................5
Hình 1.3: Hình thể ngoài răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên [11]
.........................................................................................................................10
Hình 1.4: Hình thể trong của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên
[11]..................................................................................................................10
Hình 1.5: Hệ thống ống tủy gần ngoài của răng hàm lớn hàm trên:........11
Hình 1.6: Hình thể ngoài răng hàm lớn hàm trên thứ hai.........................13
Hình1.7. Bộ trâm ProTaper Next [18].........................................................18
Hình 1.8:. Cơ chế chuyển động của ProTaper Next...................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nội nha là một trong những thủ thuật thường quy trong nha khoa
ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Việc điều trị tủy thành công vẫn luôn là
thách thức đối với các bác sĩ răng hàm mặt
Những nguyên tắc then chốt để điều trị tủy thàn công đã được Shilder đề
ra đầu tiên từ những năm 60 của thế kỷ XX và đến nay vẫn được các nha sỹ
ủng hộ và thực hiện, được gọi là “ tam thức nội nha”, bao gồm vô trùng trong
điều trị, làm sạch và tạo hình ống tủy, trám bít kín khít theo ba chiều không
gian [1].
Mặc dù mục tiêu tối ưu của điều trị là trám bít ống tủy theo ba chiều
không gian tuy nhiên để làm được điều đó ống tủy cần được làm sạch và tạo
hình đúng nguyên tắc cơ sinh học. Việc này giúp loại bỏ các vi khuẩn, độc tố,
các chất cặn bã… và tạo hình nên một ống tủy có được dạng thuôn nhẵn với
độ thuôn tối thiểu là 6% (và lý tưởng là nhiều hơn nữa) mà vẫn giữ nguyên
hình dạng ban đầu của hệ thống ống tủy.
Việc tạo hình cần có các dụng cụ chuyên dụng, xuất phát ban đầu là các
dụng cụ cầm tay bằng thép không rỉ theo tiêu chuẩn ISO tuy nhiên lại có tính
chất cứng, độ thuôn nhỏ, đặc biệt có độ cứng tăng dần theo kích thước số
dụng cụ nên dễ làm thẳng ống tủy, sai đường hay làm thủng lỗ chóp… Trong
khi đó sự đa dạng và phức tạp của hệ thống ống tủy như ống tủy nhỏ, cong,
tắc càng làm cho thất bại của điều trị tăng lên. Để cố gắng khắc phục những
nhược điểm này, các hệ thống dụng cụ nội nha được làm bằng hợp kim
Nickel-Titanium ra đời, với đặc tính vượt trội là tính dẻo và khả năng nhớ
hình dạng ban đầu đã mang đến một cuộc cách mạng trong điều trị nội nha.


2
Năm 2013, hãng Dentsply giới thiệu ra thị trường bộ ProTaper Next, mỗi
trâm có độ thuôn tích cực với tỉ lệ thuôn thích hợp với chuyển động quay lệch
tâm độc đáo làm giảm sự tiếp xúc giữa rãnh cắt với thành ngà, do đó làm

giảm khả năng bị khóa trâm và luôn giữ dụng cụ ở trung tâm ống tủy. Đồng
thời, nhờ công nghệ xử lý nhiệt M-Wire giúp trâm trở nên đàn hồi hơn với
những ưu điểm đó, ProTaper Next đã được bác sĩ chuyên khoa nội nha sử
dụng để tăng hiệu quả tạo hình ống tủy, đặc biệt vớí nhóm răng hàm lớn hàm
trên thường có hinh dạng ống tủy rất phức tạp, góp phần tạo nên thành công
trong điều trị tủy.
Mặc dù có rất nhiều các nghiên cứu về hiệu quả của trâm xoay Ni-Ti,
nhưng những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hệ thống trâm ProTaper Next
trong tạo hình ống tủy còn ít.
Với mong muốn đánh giá kết quả điều trị nội nha có sử dụng hệ thống
trâm ProTaper Next ở nhóm răng hàm lớn hàm trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị viêm tủy không hồi phục
nhóm răng hàm lớn hàm trên có sử dụng trâm ProTaper Next” với 2 mục
tiêu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng,Xquang bệnh viêm tủy không hồi phục
của nhóm răng hàm lớn hàm trên.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha của nhóm răng trên có sử dụng
trâm ProTaper Next.


3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những đặc điểm giải phẫu và chức năng của tủy răng
1.1.1. Những đặc điểm giải phẫu của tủy răng:

Hình 1.1. Giải phẫu hệ thống tủy răng
Tủy răng được bao bọc toàn bộ trong lớp ngà thân và chân răng. Tủy
răng ở thân gọi là tủy buồng, phần tủy ở ống chân răng gọi là tủy chân [3].
Tủy buồng có hình dạng tương tự như thân răng. Ở phía mặt nhai nó

nằm ở dưới dìa cắn hoặc đỉnh núm răng, phần này có các sừng tủy, lớp ngà
phía trên buồng tủy (dưới mặt nhai) tạo nên trần buồng tủy ở răng hàm vĩnh
viễn 6, 7 lớp ngà nằm giữa các chân răng hình thành sàn buồng tủy.
Các ống tủy chân nằm theo trục của các chân răng, chúng rất khác nhau
về hình dạng và số lượng, chiều dài cũng như hướng đi, Khi cắt ngang qua
chân răng có thể thấy ống tủy có hình tròn, elíp, dẹt... Những chân răng có
hình tròn hay elip thường có một ống tủy, chân răng dẹt có nhiều ống tủy.


4
Theo Richard C.Burns và L.Stephen Buchana hệ thống tủy rất phức tạp.
Người ta cho rằng chân răng thon dần xuống dưới và một lỗ cuống răng
nhưng nhiều nghiên cứu đã cho thấy hầu hết các răng đều có nhiều lỗ cuống
răng với các ống tủy bên và ống tủy phụ [4].
Kasahara nghiên cứu tiêu bản của 510 răng cửa giữa trên cho thấy 60%
ống tủy phụ của các răng này đã không được làm sạch một cách hệ thống.
Hầu hết các nhánh tủy bên rất nhỏ: 80% các nhánh tủy bên có kích cỡ của một
reamer số 10 hoặc số nhỏ hơn; 3% ống tủy bên có kích thước lớn, reamer số
40. Lỗ cuống răng nằm cách xa cuống ở 45% số răng [5].
Tủy răng liên hệ với dây chằng quanh răng và vùng chóp răng thông qua
một hoặc nhiều lỗ chóp chân răng cũng như thông qua ống tủy phụ (chạy từ
buồng tủy đến vùng chẽ) và các ống tủy bên của các ống tủy chân răng. Ở
người trẻ, lỗ cuống bắt đầu thường rộng, dạng phễu, mở rộng về phía chop.
Khi phát triển, lỗ cuống hẹp dần, mặt trong ống tủy đoạn cuối được phủ bởi
lớp cemen dài 0.5 – 1 mm và thắt lại ở ống tủy cách chóp khoảng 1 -2 mm.
Sự thắt chóp này là giới hạn quan trọng cho việc xác định chiều dài làm việc
sau này, đảm bảo cho sự cân bằng sinh lý vùng chóp và quanh chóp răng
Theo Henry O, Kin S Trowbriglg [6], thể tích hốc tủy các răng vĩnh viễn
thay đổi theo hình dạng kích thước từng răng, từng chân răng và theo tuổi.
Tuổi càng cao thì thể tích buồng tủy và ống tủy chân càng thu hẹp, sự thu hẹp

này diễn ra . nhiều vùng, ở trần, sừng tủy và một phần sàn, thành bên ống tủy
chân là do các tế bào tạo ngà bị lớp ngà thứ phát đẩy lùi vào khoang tủy và
ống tủy chân răng khiến cho tủy chân răng dẹt thành gần hoặc xa, xuất hiện
gờ ngà xâm lấn vào lòng ống tủy làm cho ống tủy bị chia thành hai hay nhiều
ống tủy. Sự phân chia này có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.


5
1.1.2. Chức năng của tủy răng
Mô tủy có 4 chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển
bệnh lý của mô cứng với các tác nhân ngoại lai cũng như nội tại [1]
- Chức năng tạo ngà: tạo ngà pản ứng trong các tổn thương mô cứng.
- Chức năng dinh dưỡng: mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy – ngà.
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trình tái tạo ngà răng, phục
hồi mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tủy theo đáp ứng
miễn dịch.
1.1.3. Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci:[7]
Ở hệ răng vĩnh viễn, hệ thống ống tủy rất phức tạp, có nhiều ống tủy
trong một răng, mỗi ống tủy phân chia thành nhiều nhánh, sau đó hợp lại
thành một ống tủy. Vertucci và cộng sự đã phân thành 8 dạng hình thái khác
nhau của hệ thống ống tủy.

Dạng I

Dạng IV

Dạng V

Dạng II

Dạng VI

Dạng III

Dạng VII

Dạng VIII

Hình 1.2. Hình thái giải phẫu ống tủy theo Vertucci


6
Dạng I
Dạng II

: Một OT duy nhất kéo dài từ buồng tủy tới cuống răng (1)
: Hai OT riêng biệt từ buồng tủy và hợp nhau một đoạn nhỏ gần cuống

Dạng III

thành một OT( 2-1)
: Một OT từ buồng tủy và chia thành 2 ở chân, sau đó hợp nhau và

Dạng IV
Dạng V

thoát ra ở một lỗ cuống răng (1-2-1)
: Hai OT riêng biệt từ buồng tủy tới cuống răng (2)

: Một OT từ buồng tủy và chia nhánh ngắn ở cuống thành hai OT riêng

Dạng VI

biệt, và thoát ra ở hai lỗ cuống răng riêng biệt (1-2)
: Hai OT riêng biệt từ buồng tủy, hợp lại ở 1/3 giữa chân răng, và lại

Dạng VII

chia đôi khi thoát ra thành hai lỗ cuống răng riêng biệt (2-1-2)
: Một OT từ buồng tủy, chia đôi và sau đó hợp lại ở 1/3 giữa chân răng

Dạng VIII

và cuối cùng chia thành hai OT đoạn ngắn cuống răng (1-2-1-2)
: Ba OT tách rời kéo dài từ buồng tủy tới cuống răng (3)

1.2. Triệu chứng vủa viêm tủy không hồi phục
Viêm tủy không hồi phục là một loại viêm cấp tính
- Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng của viêm tủy không hồi phục
+ Đau tự nhiên, đau từng cơn, cơn đau kéo dài vài phút cho đến hàng giờ,
khoảng cách giữa các cơn đau ngắn, cơn đau xuất hiện và mất đi đột ngột.
+ Đau theo nhịp mạch đập, đau lan lên nửa đầu, đôi khi không xác định
được điểm đau.
+ Đau nhiều về đêm, đau tăng khi có kích thích nóng hoặc lạnh.
- Triệu chứng thực thể:
+ Răng có lỗ sâu, đáy có nhiều ngà mủn, có thể có điểm hở tủy hoặc
răng có vết rạn nứt.
+ Gõ ngang đau hơn gõ dọc.
- Thử nghiệm tủy:

Các nghiệm pháp thử tủy như thử nhiệt, thử cơ học, thử điện đều dựa
trên đáp ứng dẫn truyền cảm giác, được gọi là các thử nghiệm nhạy cảm tủy.


7
Tuy nhiên, chức năng dẫn truyền cảm giác này nhiều khi không song hành với
tình trạng tuần hoàn mạch máu nên đôi khi không phản ánh một cách chính
xác khả năng sống của mô tủy, đặc biệt trong những trường hợp chấn thương
răng, răng mất chức năng dẫn truyền cảm giác tạm thời hay vĩnh viễn. Mặt
khác, hệ thần kinh tùy răng có sức đề kháng cao đối với hiện tượng thiếu oxy
và hoại tử mô nên ngay cả khi mô tủy đã thoái hóa, đáp ứng với thử nghiệm
nhạy cảm, tủy vẫn có thể dương tính.
+ Nghiệm pháp thử lạnh: Dùng thỏi nước đá đặt lên bề mặt của răng.
Đáp ứng có cảm giác thấy lạnh được coi là bình thường, nếu bệnh nhân có
cảm giác được coi là thử nghiệm dương tính.
+ Nghiệm pháp thử nóng: Dùng gutta percha nóng chảy đặt lên bề mặt
răng cần thử nghiệm, nếu bệnh nhân có đáp ứng với cảm giác nóng được coi
là thử nghiệm dương tính.
+ Việc sử dụng thử nghiệm tủy cần lưu ý:
Trước khi thử nghiệm, cần làm sạch các yếu tố ngoại lai như mảng bám
hay cao răng.
Chặn nước bọt và làm khô vùng răng cần thử nghiệm.
Thử nghiệm từ răng lành đến răng bệnh lý
Vị trí thử nghiệm ở 1/3 giữa dịch về phía cổ răng ở mặt ngoài của răng
1.3. Phân loại bệnh lý tủy răng:
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy theo lâm sàng, giải phẫu bệnh và
chỉ định điều trị
1.3.1. Phân loại theo tiến triển (Selzer và Bender) [8]
Các thể bệnh trong giai đoạn viêm:
- Chứng tủy đau:

8
+ Tăng nhạy cảm
+ Xung huyết tủy
- Viêm tủy đau
+ Viêm tủy cấp
+ Viêm tủy mạn kín
- Viêm tủy không đau
+ Viêm tủy mạn hở
+ Viêm tủy mạn tăng sản
+ Tủy hoại tử
Giai đoạn thoái hóa
- Thoái hóa thể teo
- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa
1.3.2. Phân loại theo L.J.Baume
L.J.Baume và cộng sự năm 1976 đã phân loại bệnh lý tủy theo giải phẫu
bệnh lý và phân theo nhóm cụ thể như sau
- Nhóm 1: nhạy cảm ngà
- Nhóm 2 : Viêm ngà, xung huyết tủy, viêm tủy.
- Nhóm 3:viêm tủy cấp thanh dịch, viêm tủy cấp mủ, viêm tủy mạn,
viêm tủy bán cấp, viêm tủy loét, viêm tủy phì đại, viêm tủy xơ không tiến
triển, viêm tủy canxi hóa không tiến triển, nội tiêu.
- Nhóm 4: Hoại tử khô, hoại tử ướt, hoại thư sinh hơi, bệnh lý viêm
vùng quanh cuống có nguồn gốc tủy răng.
1.3.3. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng của Grossman:
+ Viêm tủy
* Viêm tủy có hồi phục:

9
Có triệu chứng (cấp tính)
Không có triệu chứng (Mạn tính)
* Viêm tủy không hồi phục:
- Cấp tính
Đáp ứng với thử nghiệm nóng
Đáp ứng với thử nghiệm lạnh
- Mạn tính
Hở tủy, không có triệu chứng
Tủy phì đại
- Thoái hóa tủy
- Canxi hóa (Chẩn đoán bằng Xquang)
Các dạng khác (Chẩn đoán bằng mô bệnh học)
Tủy hoại tử
Hoại tử đông
Hoại tử hóa lỏng
1.3.4. Đặc điểm giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (Răng số 6)
Răng số 6 hàm trên là răng vĩnh viễn lớn nhất và mọc sớm nhất trong
cung hàm trên. Răng bắt đầu ngấm vôi khi trẻ mới sinh, men răng ngấm vôi
hoàn toàn lúc trẻ 3-4 tuổi. Tuổi mọc răng trung bình là 6 tuổi, răng đóng kín
cuống vào 9-10 tuổi. Chiều dài trung bình của răng là 19,5-20,5 mm, chân
răng dài 12-13 mm [9],[10] Răng 6 trên có 3 chân to choãi rộng. hai chân
ngoài một gần một xa và một chân trong. Ba chân choãi cắm chắc ở xương ổ
răng làm răng 6 trên vững chắc chống lại lực lớn khi ăn nhai. Vì hướng lực
nhai từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong nên chân răng trong (chân vòm


10
miệng) dài, to và khỏe nhất. Chân ngoài gần không to bằng nhưng lại bẹt theo
chiều gần xa để chống lại lực xoay. Còn chân xa ngoài bé hơn hai chân kể trên

và hình tròn.
Theo Leif Tronstad, răng hàm 6 hàm trên có chiều dài trung bình là
20,8 mm, 85% số răng có 3 chân và 15% có 2 chân. 60% số răng có 3 ống
tủy, 40% số răng có 4 ống tủy [9]

Mặt ngoài

Mặt nhai

Mặt gần

HTOT chân G-N

Hình 1.3: Hình thể ngoài răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên [11]

Mặt trong

Mặt nhai

Mặt gần

Hình 1.4: Hình thể trong của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên [11]
Theo nghiên cứu của Alrahabi và cộng sự [11] răng số 6 hàm trên có
94% có 3 chân răng riêng biệt, 6% có 4 chân răng. Chân trong và chân xa
ngoài 100% có 1 ống tủy, cũng là loại I theo Vertucci. Chân gần ngoài có 1
ống tủy chiếm khoảng 29,4% và là loại I, có 70,6% có 2 ống tủy và là loại II,
III, IV theo Vertucci


11

Bảng 1.1: Số lượng ống tủy và số lượng chân răng 6 theo nghiên cứu
Số lượng chân răng
1

2

3

4

0%

0%

94%

6%

Số lượng ống tủy
1

2

Chân gần ngoài

29,4%

70,6%

Chân xa ngoài

100%

-

Chân trong

100%

-

Bảng 1.2: Hình thái ống tủy phân loại theo Vertucci
RĂNG 6
Loại I
Chân gần ngoài
29,4%
Chân xa ngoài
100%
Chân trong
100%

Loại II
47%
0
0

Loại III
11,8%
0
0

Loại IV
11,8%
0
0

Loại V
0
0
0

Theo kết quả nghiên cứu trên ở răng số 6 thì chân gần ngoài có 2 ống tủy
chiếm tỷ lệ 70,6%, về hình thái ống tủy theo phân loại của Vertucci thì loại II
chiếm tỷ lệ 47%, ống tủy chân gần ngoài cũng có nhiều hình thái.

Hình 1.5: Hệ thống ống tủy gần ngoài của răng hàm lớn hàm trên:
MB1: ống tủy ngoài gần thứ nhất.


12
MB2: Ông tủy ngoài gần thứ hai.
T : Ống tủy trong
DB: Ống tủy xa ngoài
1.3.5. Đặc điểm giải phẫu răng hàm lớn thứ hai hàm trên (Răng số 7)
Răng số 7 mọc muộn hơn răng 6, tuổi mọc răng trung bình là 11-13 tuổi,
răng đóng kín cuống khi trẻ 14-15 tuổi. Về mặt giải phẫu răng số 7 có những
điểm tương tự như răng 6 với kích thước thân răng nhỏ hơn, cân đối hơn,
chân răng ít choãi hơn răng số 6 và đều cong ở 1/3 chóp [7], [8],[ 9]. Lỗ apex
của chân gần ngoài thẳng hàng với rãnh má. Ở mặt trong, múi xa trong nhỏ
hơn so với răng hàm lớn thứ nhất, có thể nhìn thấy múi xa ngoài giữa múi gần

trong và múi xa trong, không có múi Carabelli. Lỗ apex của chân trong thẳng
hàng với đỉnh múi xa trong.Ở mặt gần, chiều trong ngoài có kích thước bằng
răng hàm lớn thứ nhất . Ở mặt xa, vì múi ngoài xa nhỏ hơn nên có thể nhìn
thấy múi ngoài gần nhiều hơn. Ở mặt nhai thường gặp răng hàm lớn thứ hai
có dạng hình thoi nhiều hơn. Chiều trong ngoài bằng răng hàm lớn thứ nhất
nhưng chiều gần xa ngắn hơn. Múi gần ngoài và gần trong có kích thước lớn
bằng răng hàm lớn thứ nhất trong khi múi xa ngoài và xa trong nhỏ hơn. Thân
răng hội tụ về phía xa nhiều hơn so với răng hàm lớn thứ nhất. Răng hàm lớn
thứ hai có nhiều rãnh chức năng hơn răng hàm lớn thứ nhất [12],[13],[14].
Theo Leif Tronstad, răng số 7 hàm trên có chiều dài trung bình là 20
mm, 1% số răng có 1 chân trong khi đó 19% có 2 chân và 80% có 3 chân.


13

Mặt trong

Mặt ngoài

Mặt xa

Mặt nhai

Hình 1.6: Hình thể ngoài răng hàm lớn hàm trên thứ hai
Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu thấy rằng thống ống tủy răng 7 cũng
khá phức tạp , tương tự răng số 6, chân ngoài gần cũng có 2 ống tủy. Theo
Leif Tronstad, số ống tủy răng của răng số 7 hàm trên cũng có sự khác biệt
giữa các răng. 1% số răng có 1 ống tủy, 2% số răng có 2 ống tủy, 57% số răng
có 3 ống tủy và 40% số răng có 4 ống tủy .
Năm 2014, Qiyuan và cộng sự [14] nghiên cứu trên 187 răng hàm lớn

thứ 2 hàm trên, kết quả cho thấy có 108 răng (chiếm 57,75%) có 3 chân răng
riêng biệt và 79 răng (chiếm 42,25%) có các chân răng dính nhau. Các răng
có 3 chân răng riêng biệt có 3 ống tủy riêng biệt tương ứng với các chân răng
là ống gần ngoài, ống xa ngoài và ống trong, trong đó ống xa ngoài và ống
trong thì ống tủy thường có dạng loại I (≈100%), loại I cũng chiếm chủ yếu ở
ống tủy gần ngoài (41,67%), các ống tủy loại khác chiếm tỷ lệ ít hơn.
Bảng 1.2: Phân loại ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm trên theo Quyuan
và cộng sự
Vị trí ống tủy

Phân loại theo Vertucci


14

GNa
XNa
Ta
GNb
XNb
Tb
GNc
XNc
Tc

Loại I
45
106
108
4

13
23
19
38
34

Loại II
21
1
0
2
0
1
4
0
0

Loại III Loại IV
14
16
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0

2
10
0
0
0
0

Loại V
12
1
0
1
0
0
7
0
0

Khác
0
0
0
0
0
0
2
0
0

(a: loại ống tủy riêng biệt ở các răng có các chân răng tách biệt; b: loại

ống tủy riêng biệt ở răng có chân răng dính nhau; c: loại ống tủy dính nhau
nhưng không hợp vào nhau ở răng có chân răng dính nhau)
Như vậy theo nghiên cứu này ở tăng hàm lớn thứ hai hàm trên thì các
ống tủy tách nhau và ở các chân răng tách biệt chiếm đa số.
1.4. Các phương pháp điều trị nội nha:
Mục tiêu của điều trị tủy răng là loại bỏ vi khuẩn và các tổ chức tủy tổn
thương ở buồng tủy và tủy răng; làm sạch hoàn toàn và hàn kín buồng tủy, tủy
chân răng bằng các chất hàn để dự phòng các tổn thương biến chứng.
Khi việc điều trị tủy răng được điều trị tốt, tổ chức quanh răng sẽ được
hồi phục và răng sẽ được bảo tồn.
1.4.1. Nguyên tắc điều trị:
• Vô trùng
• Làm sạch và tạo hình ống tủy [15]
• Hàn kín hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian [16], [17].
1.4.1.1. Vô trùng trong điều trị nội nha:


15
Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha gồm:
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tủy
- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tủy
- Cô lập răng: Đam cao su được Barnum sử dụng lần đầu tiên trong lâm
sàng nội nha từ đầu thế kỷ XIX. Cho đến nay, đây vẫn là phương tiện cô lập
răng lý tưởng, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đảm bảo vô trùng tối đa trong
quá trình điều trị
1.4.1.2. Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy:
Năm 1947, Schilder đã nêu 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
hoc cho việc tạo hình hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian [1].
Nguyên tắc cơ học:
- Tạo hình ống tủy dạng thuôn liên tục về phía cuống răng để làm tăng

khả năng làm sạch của dung dịch sát khuẩn và tạo sóng chuyển động cho
gutta-percha theo nguyên lý thủy lực học.
- Đường kính nhỏ nhất tại cuống lỗ răng có mốc tham chiếu là điểm
cách cuống răng trên X-quang 0,5-1 mm. Nguyên tắc này không được áp
dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.
- Tạo dạng thuộc với thành khoang tủy trơn nhẵn cho "dòng chảy" của
gutta-percha chịu tác động của lực kháng trở nhỏ nhất. Dạng thuôn liên tục
của khoang tủy phải được tạo hình theo đường cong tự nhiên của ống tủy.
- Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng để tăng khả năng hàn
kín cuống.
- Giữ đúng kích thước nguyên thủy của lỗ cuống răng. Kích thước lỗ
cuống răng xét trên phương diện mô học và miễn dịch học có vai trò quan


16
trọng tới tuổi thọ của răng sau điều trị. Bảo tồn ranh giới xương răng-ngà là
mục tiêu chính của nguyên tắc này.
Nguyên tắc sinh học:
Thay bằng chuẩn bị "cơ học" như vẫn thường được đề cập đến trước
đây, ngày nay người ta nói đến chuẩn bị "cơ-sinh học" cho hệ thống ống tủy
khi chuẩn bị hàn bít ống tủy. Phần tác động hiệu lực của dụng cụ nội tủy chỉ
được giới hạn trong hệ thống ống tủy, tránh gây tổn thương mô quanh cuống.
Theo Schilder, có 5 nguyên tắc sinh học trong quá trình điều trị nội
nha gồm:
- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ điều trị tủy chỉ giới hạn trong
lòng ống tủy, tránh gây tổn thương vùng cuống răng
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô tủy hoại tử và
ngà mủn xuống mô cuống.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tủy, tái lập
lại cân bằng sinh hóa học cho mô cuống.

- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tủy trong 1 lần điều trị.
- Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời thấm hút
1phần dịch viêm từ cuống răng.
Tạo hình hệ thống ống tủy:
Dụng cụ tạo hình: gồm 2 loại.
- Dụng cụ cầm tay: gồm các loại giũa K, cây nạo Reamer, giũa H, giũa
K-Flex, giũa GT. Hiện nay các dụng củ dẻo được cấu tạo bằng hợp kim Ni-Ti
đang được sử dụng rộng rãi.