Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy tại bệnh viện Việt Đức từ 2006- 2010

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụy là tạng đặc vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết.
Tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang; dính vào thành bụng sau; vắt
ngang qua cột sống thắt lưng; các động mạch nuôi tụy và tá tràng đều xuất
phát từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, dễ bị tổn
thương và chèn ép bởi các khối máu tụ.
Chấn thương tụy là một tổn thương nặng do có sự cản trở lành vết
thương bởi khối lượng rất lớn dịch vị, dịch tụy, dịch mật thường xuyên có ở
vùng này. Hơn nữa tổn thương tụy trong vùng sau phúc mạc thường dễ bị bỏ
sót dẫn tới các biến chứng nặng nề, làm gia tăng tỷ lệ tử vong [9].
Chẩn đốn sớm chấn thương tụy thường khó do dấu hiệu lâm sàng
nghèo nàn, không đặc hiệu. Các xét nghiệm sinh học như huyết học, sinh hố
ít có giá trị để phát hiện sớm thương tổn ở tá tụy. Trong những thập niên gần
đây, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện thăm dò hiện đại như siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp đường mật qua nội soi tiờu hoỏ
(ERCP)... đó giỳp chẩn đốn và đánh giá được mức độ chấn thương tụy sớm
trước mổ, giúp phẫu thuật viên đưa ra những quyết định xử lý đúng đắn là điều
trị bảo tồn hay phẫu thuật nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong [10], [30].
Tại Việt Nam thập niên 90 của thế kỷ trước đó cú những báo cáo về
chẩn đốn và điều trị chấn thương tụy với tỉ lệ biến chứng và tử vong cao [1].
Điều trị chấn thương vỡ tạng đặc nói chung và chấn thương tụy nói
riêng trước đây thường thiên về chỉ định phẫu thuật mặc dù có khi chi là tổn
thương nhẹ khơng có thương tổn ống tụy chính. Những năm gần đây, nhờ sự
tiến bộ của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh hiện đại, chấn thương tụy
được đánh giá và phân độ chính xác hơn nên chỉ định điều trị bảo tồn trong


2

chấn thương tụy được nhiều trung tõm phẫu thuật trên thế giới áp dụng, trong
đó có ở Việt Nam. Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi có thương tổn nặng ở ống tụy
chính hoặc điều trị bảo tồn khơng có kết quả.
Ưu điểm của việc điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy nếu thành
công bệnh nhân sẽ tránh được một cuộc phẫu thuật lớn có tỷ lệ rủi do và biến
chứng cao.
Đứng trước một trường hợp chấn thương tụy, cần làm gì để chẩn đốn?
Phương pháp đánh giá thương tổn và chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương
tụy ra sao luôn là vấn đề cần quan tâm. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi
tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương
tụy tại bệnh viên Việt Đức từ 2006- 2010", với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương tụy được
chỉ định điều trị bao tồn không mổ.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy
giai đoạn từ năm 2006- 2010.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. VÀI NẫT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN
THƯƠNG TÁ TỤY TRấN THẾ GIỚI.
Năm 1827, Travers lần đầu tiên đã thông báo một trường hợp chấn
thương tụy được phát hiện trên một phụ nữ say rượu bị xe ngựa đâm ở nước
Anh. Khi mổ xác thấy tụy bị rách ngang cùng tổn thương gan phối hợp gây
chảy máu trong ổ bụng.
Năm 1868, Kleberg đã mô tả một trường hợp vết thương bụng, lịi tụy
ra ngồi, được điều trị bằng thắt và cắt bỏ đuôi tụy. Bệnh nhân ra viện khơng

có biến chứng.
Năm 1964, Thal và Wilson công bố một trường hợp được cứu sống đầu
tiên sau mổ cắt khối tá tụy do chấn thương tụy và tá tràng kết hợp.
Năm 1965, Hervộ và Arrigh đề xuất phân loại trong chấn thương tụy
đơn thuần.
Năm 1977, Lucas đề nghị hệ thống phân loại trong chấn thương khối tá
tụy. Năm 1990, Moore E.E., Corbil và cộng sự đề xuất hệ thống phân loại
chấn thương các tạng trong ổ bụng được Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương
Hoa kỳ sử dụng trong phân loại chấn thương các tạng trong ổ bụng trong đó
có chấn thương tụy.
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY:
1.2.1. Vị trí và hình thể
Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, vắt chéo từ
khung hình chữ “C” của tá tràng tới gần rốn lách. Trọng lượng của tụy ở
người trưởng thành thay đổi từ 75-125 gam, chiều dài từ 10-20 cm. Theo trục
trước sau, tụy dày ở đầu (1,5-3,5 cm), mỏng ở đuôi (0,8-2,5 cm). Tụy chia
làm 4 phần: đầu tụy (gồm cả móc tụy), cổ tụy, thân tụy và đi tụy.


4

Đầu tụy: đầu tụy hơi giống hình đĩa, dẹt từ trước ra sau, nằm ở chỗ
lõm của đoạn I, II và III tá tràng. Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phần
nhơ ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi
là móc tụy (processus uncinatus). Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi là
khuyết tụy (incisura pancreatis) cú cỏc mạch mạc treo tràng trên đi ra. Đầu
tụy bị đoạn II và III tá tràng phủ ở phía trước; cung mạch tá tụy len vào giữa
hai tạng. Liên quan: phía trước là đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau của
mạc nối nhỏ; phía sau là thận phải, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới,
tĩnh mạch thận trái và ống mật chủ. Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt

sau đầu tụy.
Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết:
Khuyết trên: do đoạn I tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống thành
rãnh. Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; ở sau có củ tụy sau
hay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ.

Hình 1.1: Tá tràng và tụy [6]


5

Khuyết dưới: là khe giữa đầu tụy và mỏm múc, cú bú mạch mạc treo
tràng trên chạy qua.
Cổ liên quan ở phía sau dưới với tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ
hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa. Ở phía sau trên, cổ tiếp
xúc với tĩnh mạch cửa khi tĩnh mạch này đi lên.
Thân tụy: từ cổ chạy chếch lên trên và sang trái. Thân hình lăng trụ
tam giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước dưới; ba bờ: bờ
trên, bờ trước và bờ dưới.
- Chiều cong: một lõm ra sau ôm lấy cột sống; một lõm ra trước ôm lấy
mặt sau dạ dày.
- Mặt trước trên: hơi lõm, hướng ra trước và lên trên, được che phủ bởi
lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối. Mặt này nằm ở trên rễ của mạc
treo đại tràng ngang.
- Mặt trước dưới: hẹp ở bên phải, rộng hơn ở bên trái, được phúc mạc
che phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang. Mặt này
nằm dưới mạc treo đại tràng ngang.
- Mặt sau: khơng có phúc mạc, dĩnh vào thành bụng sau.
- Bờ trên: ở sát đầu tụy có nổi lên một ụ gọi là ụ mạc nối liên quan với
mặt sau mạc nối nhỏ, ở trên bờ cong nhỏ của dạ dày.

- Bờ trước: là chỗ bám của rễ mạc treo đại tràng ngang.
- Bờ dưới: ngăn cách mặt trước và mặt sau, ở bên phải cú cỏc mạch
mạc treo tràng trên thoát ra.
Liên quan: mặt sau liên quan mật thiết với tĩnh mạch lách, động mạch
chủ, trụ trái cơ hoành, tuyến thượng thận trái, thận trái và bó mạch của nó;
mặt trước trên liên quan với dạ dày; mặt trước dưới liên quan với gúc tỏ hỗng
tràng và các quai ruột.


6

Đi tụy: hình dáng như một cái lưỡi tiếp theo thân tụy. Đi có thể
dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay trịn dày. Động mạch lách chạy ở bờ trên, xẻ
đi tụy thành một rónh. Đuụi tụy di động trong dây chằng tụy lách.
1.2.2. Cấu tạo của tụy
Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên được cấu tạo bởi hai phần:


Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống như tuyến nước bọt mang

tai đó là cỏc chựm tuyến. Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót
bởi tế bào tuyến. Nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thựy. Cỏc tiểu thùy
được ngăn bởi cỏc vỏch liên kết. Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống
tiết. Hệ thống ống tiết này bắt đầu từ lũng cỏc nang tuyến đi ra rồi hợp thành
các ống tiết trong tiểu thuỳ. Các ống tiết trong tiểu thuỳ hợp thành các ống tiết
gian tiểu thuỳ và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy
phụ.


Phần tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại

tiết, tạo thành đám gọi là đảo tụy hay đảo Langerhans. Tuy vậy cũng có
những tế bào đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết. Số đảo tụy có tới
hơn một triệu đảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đi tụy. Các đảo tụy
khơng có ống tiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao
mạch có cửa sổ, và nhiều thần kinh tự chủ. Các tế bào đảo tiết ra 4 loại
hormon vào thẳng hệ thống mao mạch để điều hồ chuyển hố đường trong
cơ thể:
- Tế bào Alpha tiết ra Glucagon. Cấu trúc của hormon này là một chuỗi
polypeptide mạch thẳng gồm 29 axớt amin, có vai trị duy trì nồng độ bình
thường của glucoza trong máu và thường được coi như có tác dụng đối lập
với insulin tức là làm tăng nồng độ glucoza trong máu.
- Tế bào Beta tiết ra Insulin. Insulin được tìm thấy năm 1921 bởi
Frederick Banting và Charles Best. Cấu trúc gồm hai chuỗi polypeptide:


7

chuỗi A gồm 21 axớt amin, chuỗi B gồm 30 axớt amin, trọng lượng phân tử
cả hai chuỗi khoảng 6000 Daltons. Vai trò của Insulin là làm giảm lượng
glucoza trong máu đối lập với tác dụng của glucagon.
- Tế bào Delta tiết ra Somatostatin. Hormon này lần đầu tiên được tìm
thấy trong chất chiết xuất vùng hậu yên và được biết đến như một hormon ức
chế hormon tăng trưởng. Ngoài vùng hạ yờn, nú cũn được tiết ra ở đảo tụy từ
tế bào Delta, trong ống tiờu hoỏ và các tế bào thần kinh trung ương ngoài
tuyến yên. Cấu trúc của nó gồm hai chuỗi axớt amin SS-28 và SS-14. Hai
chuỗi này có tác dụng sinh học khác nhau: chuỗi SS-28 ức chế tiết hormon
tăng trưởng, chuỗi SS-14 ức chế giải phóng glucagon và insulin. Chuỗi này
cũng tác động kìm hãm bài tiết men tụy bằng việc ức chế tiết cholecytoskinin
và secretin.

- Tế bào PP tiết ra Polypeptide tụy, là chuỗi chứa 36 axớt amin. Nồng
độ của hormon này tăng trong máu sau bữa ăn, giảm khi nồng độ axớt bộo tự
do trong máu tăng. Tác dụng có thể ức chế co thắt túi mật; ức chế bài tiết men
tiờu hoỏ, nước và điện giải của tụy. Đặc tính sinh học của hormon này còn
chưa biết rõ.


Ống tiết của tụy: dịch tụy tiết ra từ cỏc chựm tuyến theo các

ống tiết đổ vào các ống trong tiểu thựy. Cỏc ống trong tiểu thùy họp lại thành
ống liên tiểu thùy để sau đó đổ ra ống tụy chính và ống tụy phụ.
* Ống tụy chính (Wirsung): chạy từ đi qua thân tụy theo trục của tụy,
ở đầu tụy thì gần mặt sau hơn mặt trước, ở thân và đi tụy thì gần mặt trước
hơn mặt sau. Ống to dần lên trên đường đi do nhận thờm cỏc ống từ các tiểu
thuỳ khác nhau đổ thẳng góc vào ống chính. Khi tới cổ tụy thì ống chạy cong
xuống dưới, ra sau, sang phải, gặp ống mật chủ rồi cả hai ống cựng đõm
chếch vào trong thành khúc II tá tràng, hợp thành ống ngắn hơn, hơi phình


8

rộng hơn gọi là bóng gan tụy (bóng Vater). Đầu tận thu hẹp của bóng đổ vào
nhỳ tỏ lớn.
Ở đầu tận của ống tụy chớnh cú một cơ thắt gọi là cơ thắt ống tụy.
Bóng gan tụy có một cơ thắt gọi là cơ thắt bóng (cơ thắt Oddi)
Tụy là một tuyến tiờu hoỏ vừa ngoại tiết, vừa nội tiết. Về ngoại tiết, tụy
tiết ra các men tiờu hoỏ như amylase, lypase, trypsin. Dịch tụy tiết ra được đổ
vào tá tràng để tiờu hoỏ cỏc chất đường, mỡ, đạm. Về nội tiết, tụy tiết ra
insulin và glucagon đổ thẳng vào máu, có tác dụng chuyển hố đường trong
cơ thể [4], [5], [3].

1.2.3. Mạch máu và thần kinh của tụy
Động mạch: tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân
tạng và động mạch mạc treo tràng trên
A. Cỏc nhỏnh từ động mạch thân tạng: cú cỏc nhỏnh tỏch từ động mạch vị
tá tràng và động mạch lách:
 Cỏc nhánh từ động mạch vị tá tràng (hình 1.6):

- Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh của động mạch vị tá tràng.
Động mạch này chạy ở phía sau tá tràng, vòng quanh ống mật chủ từ trên
xuống dưới; từ trước ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với
nhánh dưới sau của động mạch tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy.
- Động mạch tá tụy trên trước: động mạch vị tá tràng sau khi tách ra
nhỏnh tỏ tụy trên sau ở mặt sau khúc I tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới khúc I thì
chia ra 2 ngành cùng: động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trên
trước. Động mạch tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải
và xuống dưới, tới ngang nhỳ tỏ lớn rồi luồn qua khe giữa khúc II tá tràng và


9

đầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới trước của động mạch tá tụy dưới ở mặt sau
đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.

Hình 1.2: mạch máu của tụy và tá tràng [6]
 Cỏc nhánh từ động mạch lách:

- Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách ở động mạch
thân tạng hay ở gần chỗ nguyên uỷ của động mạch lách rồi chạy xuống phía
sau cổ tụy. Khi tới gần bờ dưới cổ tụy thì tách ra hai nhánh:
. Động mạch trước tụy: chạy tới bờ dưới cổ tụy thì quặt lên, ra phía

trước để tiếp nối với một nhánh của động mạch tá tụy trên trước.
. Động mạch tụy dưới: chạy dọc bờ dưới thân tụy sang bên trái.


10

- Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, đi qua phần giữa thân tụy,
là động mạch lớn nhất cấp máu cho thân tụy và nối tiếp với các động mạch
lân cận.
- Động mạch đuôi tụy: tách từ động mạch lách ở gần đầu tận của nó, cấp
máu cho đuôi tụy và tiếp nối với các động mạch khác
B. Cỏc nhỏnh từ động mạch mạc treo tràng trên:
- Động mạch tá tụy dưới: phát sinh ở động mạch mạc treo tràng trên, ở
ngang mức khuyết tụy, hướng sang phải chia làm hai nhánh tận:
- Động mạch tá tụy dưới sau: ở trên, đi lên ở sau đầu tụy tiếp nối với
động mạch tá tụy trên sau.
- Động mạch tá tụy dưới trước: ở dưới, hướng theo chiều ngang tiếp
nối với động mạch tá tụy trên trước.
- Động mạch tụy dưới: phát sinh từ động mạch mạc treo tràng trên,
ngay ở chỗ động mạch này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc
theo bờ dưới thân tụy, tiếp nối với cỏc nhỏnh tụy của động mạch lách.
1.2.3.2. Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào
tĩnh mạch cửa
- Các tĩnh mạch tá tụy: đi theo các tĩnh mạch cùng tên, đổ vào tĩnh
mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa. Thường thì tĩnh mạch tá tụy trên
sau đổ vào tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch tá tụy dưới (sau và trước) và tĩnh
mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Các tĩnh mạch tụy: đưa máu ở thân và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh
mạch lách.

11

1.2.3.3. Bạch mạch: có thể phân làm 4 nhóm:
- Bạch huyết từ đầu tụy và tá tràng: các hạch bạch huyết tá tụy trên và
các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ vào các hạch bạch huyết mạc treo trung
tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch thắt lưng trung gian nằm ở giữa tĩnh mạch
chủ dưới và động mạch chủ bụng.
- Bạch huyết từ thân và đuôi tụy: các hạch bạch huyết tụy trên đổ vào
hạch bạch huyết lỏch; cỏc hạch bạch huyết tụy dưới đổ vào các hạch mạc treo
tràng trên ở bên trái rồi vào các hạch bạch huyết thắt lưng trái nằm trước động
mạch chủ bụng.
- Bạch huyết ở phần dưới tá tụy đổ vào các hạch nằm quanh động mạch
mạc treo tràng trên: chuỗi mạc treo tràng trên.
- Bạch huyết ở phần phải tá tụy đổ vào các hạch nằm dọc các cung
mạch tá tụy: chuỗi trước và sau tá tụy.
- Bạch huyết ở phần trỏi tỏ tụy đổ vào các hạch ở rốn lách.
1.2.3.4. Thần kinh: thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và
mạc treo tràng trờn. Cỏc sợi đều đi theo cỏc nhỏnh động mạch để tới tá tụy.
1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỤY
1.3.1. Phân loại tổn thương giải phẫu trong chấn thương tá tụy
Trong Y văn, có nhiều cách phân loại chấn thương tá tụy. Nhìn chung,
các phân loại này đều dựa vào mức độ tổn thương của tá tràng (vỡ hay tụ
máu) và tụy (có hoặc khơng tổn thương Wirsung) quan sát thấy trong khi mổ.
Năm 1965, Hervộ và Arrighi [29] đã đề xuất cách phân loại trong chấn
thương tụy đơn thuần như sau:
- Độ 1: đụng giập, tụ máu tụy đơn thuần.
- Độ 2: rách, vỡ tụy khơng hồn tồn, chưa có tổn thương ống tụy
chính, cần thiết phải khâu tổn thương.

12

- Độ 3: vỡ thõn đuụi tụy bên trái TMMTTT có đứt ống tụy chính cần
thiết phải cắt thõn đuụi tụy.
- Độ 4: tổn thương dập nát tổ chức tụy.
Năm 1977, Lucas [10] đề nghị một phân loại 4 mức trong chấn thương
tụy (bảng 1.1):
Bảng 1.1: Phân loại chấn thương tá tụy theo Lucas năm 1977
Độ
I
II
III
IV

Tổn thương ở tụy
Đụng giập, tụ máu, rách nhu mô tụy ở bất cứ phần nào của tụy nhưng
ống tụy chính khơng tổn thương
Rách, thủng, đứt ngang thân hoặc đuôi tụy (bên trái tĩnh mạch
MTTT), có tổn thương ống tụy phần xa ống tụy chính, tá tràng không
tổn thương
Rách lớn, tụ máu rộng, đứt rời hoặc dập nát đầu tụy. Có hoặc chưa có
tổn thương ống tụy chính. Choledoque và tá tràng chưa tổn thương.
Rách lớn, tụ máu rộng, đứt rời hoặc dập nát đầu tụy kèm theo có
thương tổn nặng ở tá tràng, ống tụy và OMC

Phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (The
American Association for the Surgery of Trauma - AAST năm 1990) [47] là
phân loại được sử dụng nhiều nhất hiện nay trong chấn thương tá tụy.
Bảng 1.2: Phân độ thương tổn tụy theo AAST năm 1990

Độ
I
II
III
IV
V

Tổn thương tụy
Tụ máu do đụng dập nhẹ, rách nơng khơng có tổn thương ống
tụy
Tụ máu, rách lớn nhưng không tổn thương ống tụy hoặc mất tổ
chức nhu mô tụy
Rách, đứt hoặc chấn thương nhu mơ có tổn thương ống tụy bên trái
tĩnh mạch MTTT
Rách, đứt hoặc tổn thương nhu mô bên phải tĩnh mạch MTTT liên
quan đến bóng Vater
Rách, dập nát nặng đầu tụy và tá tràng


13

Nhìn chung các hệ thống phân loại đều nhằm mục đích đánh giá mức
độ tổn thương gây đứt ống tụy chính hay khơng để quyết định phương pháp
điều trị thích hợp. Nếu thương tổn khơng làm đứt ống tụy chính, điều trị bảo
tồn khơng mổ có thể được đặt ra. Ngược lại nếu có tổn thương đứt ống tụy
chớnh thỡ điều trị phẫu thuật là lựa chọn hầu như tuyệt đối.
1.3.2. Xác định cơ chế chấn thương:
Tụy có thể bị thương tổn do chấn thương hoặc vết thương bụng. Đối
với vết thương, việc chẩn đoán thường rõ ràng, dễ phát hiện trên lâm sàng và
đòi hỏi phải mở bụng thăm dị. Ngược lại với vết thương, chấn thương tụy

thường khó xác định nhất là khi tổn thương nằm ở sau phúc mạc.
Do đặc điểm về vị trí giải phẫu của tụy là nằm sâu trong ổ bụng, sát vào
phía trước cột sống, núp dưới cung sườn hai bên. Khi một chấn thương mạnh
trực tiếp vào bụng, tụy bị ép vào cột sống làm chúng bị xé rách hoặc vỡ nát.
Nếu lực tác động ở bên trái cột sống, đuôi tụy có thể bị tổn thương, nếu lực
tác động ở bên phải, tổn thương có thể xảy ra với tá tràng D2 và đầu tụy, nếu
lực tác động thẳng hướng thì D3 và cổ tụy có thể bị đứt cùng với bó mạch
mạc treo tràng trên. Chấn thương tụy thường kèm theo chấn thương các tạng
vùng lân cận nhất là tá tràng, gan, lách, thận và các cuống mạch lớn ở bụng
gây sốc mất máu [16], [54].
1.3.3. Lâm sàng
Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó khăn. Tiên lượng tốt trong
chấn thương tụy phụ thuộc nhiều vào việc phát hiện và xử trí sớm tổn thương.
Theo Chevrel (1996) nếu phẫu thuật thực hiện 24 giờ sau chấn thương thì tỷ
lệ tử vong lên đến 50%.
Chấn thương tụy sau phúc mạc thỡ cỏc dấu hiệu lâm sàng lại nghèo
nàn, rất khó phát hiện, nhất là trong bệnh cảnh của một đa chấn thương. Theo


14

Hervộ (1965) [29], trước một bệnh nhân chấn thương bụng vựng trờn rốn,
thày thuốc nên nghĩ tới chấn thương tụy để khám xét tỷ mỉ và thận trọng, nhất
là khi có dấu hiệu đau bụng liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái
và đau tăng khi thăm khám.
1.3.4.Cận lâm sàng:
Xét nghiệm sinh học: Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch
cầu ít giá trị trong chẩn đốn. Xét nghiệm amylase hoặc lypase máu có thể
tăng sau chấn thương nhưng khơng thường xun và đặc hiệu. Có những
trường hợp chấn thương tụy được xác định trờn cỏc thăm dị hình ảnh nhưng

amylase mỏu khụng tăng và ngược lại.
Năm 1997,Takishima [51] đã tiến hành phân tích amylase máu bệnh
nhân chấn thuwowngbungj kớn cú chấn thương tụy. Kết quả cho thấy nếu lấy
máu xét nghiệm sau chấn thương 3 giờ, số bệnh nhân có amylase máu tăng là
83,3%. Ngược lại, nếu lấy máu xét nghiệm trước 3 giờ thì tỉ lệ có amylase
máu tăng chỉ có 16,4%. Theo tác giả, amylase và lipase tăng chỉ có giá trị
định hướng để làm các thăm dị hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hưởng từ ...có giá trị hơn trong chẩn đoán chấn thương tụy.
1.3.5. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng: siêu âm trong chẩn đốn chấn thương bụng
kớn[22,23,24,25,26,27,28], cú độ nhạy cao đối với tổn thương các tạng đặc có
kèm theo chảy máu trong ổ bụng. Cụ thể, đói với lách (93%), gan (80%), thận
(100%), tụy (66%). Với lượng dịch khoảng 250ml trong ổ bụng, độ nhạy của
siêu âm đạt tới 98% [31]. Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán chấn thương tụy trong
giai đoạn cấp thường ít hiệu quả hơn chụp CLVT do dạ dày chướng hơi và
các quai ruột giãn làm cản trở sự thăm dị, nhất là trong trường hợp có thương
tổn ống tụy hay chấn thương tụy sau phúc mạc thì độ nhạy và độ đặc hiệu
thường thấp.


15

Tuy nhiên do siêu âm là thăm dị khơng xâm hại, nhanh, rẻ nên vẫn được
sử dụng rộng rãi trong chẩn đốn bệnh lý ổ bụng. Siêu âm vẫn có giá trị chẩn
đoán cao trong trường hợp tràn dịch và hơi trong ổ bụng, một dấu hiệu vỡ
tạng rỗng nói chung và chấn thương tụy nói riêng.
- Chụp cắt lớp vi tính – CLVT: chụp CLVT giống như siêu âm là một
kỹ thuật thăm dị khơng xâm hại, ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn
đoán nhiều loại bệnh lý bụng nói chung và chấn thương tá tụy nói riêng. So
với thăm dò bằng siêu âm, chụp CLVT cho có độ chính xác cao hơn vì ưu thế

vượt trội của nó về lớp cắt và độ phân giải của hình ảnh.
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính khi bệnh nhân có huyết động ổn định (HA
tâm thu =<90mmHg, mạch =< 110 lần/phỳt. Nếu huyết động khơng ổn định
thì phải hồi sức, nếu hồi sức tích cực mà khơng cải thiện được tình trạng
huyết động thì phải mở bụng cấp cứu khơng nên cố chụp cắt lớp vi tính [13],
[18], [20], [35], [40], [45], [48].


Hình ảnh chấn thương tụy trên chụp CLVT được chia làm 3 loại:

- Thương tổn tụy điển hình: tụy to phì đại, rách tụy (đường giảm tỷ
trọng mảnh), vỡ tụy một hoặc nhiều mảnh, tăng sáng khơng đồng nhất
- Thương tổn khơng điển hình: có đường viền mỡ quanh tụy, ứ đọng
dịch quanh tụy, có thể thông với chỗ rách; dịch ở giữa tĩnh mạch lách và tụy; chảy
máu; dày cân trước thận trái; thương tổn phối hợp với các tạng xung quanh.
- Hình ảnh biến chứng: rò tụy; nang giả tụy; áp xe tụy; viêm tụy cấp.
Năm 1997, Wong JC và cộng sự [55] đề xuất cỏch phõn độ chấn
thương tụy trên chụp CLVT để đánh giá và tiên lượng có hoặc khơng có
thương tổn ống tụy. Cỏch phõn độ này tương tự với hệ thống phân độ chấn
thương tụy trong mổ của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ năm 1990.


16

Bảng 1.3: Phân độ chấn thương tá tụy trên chụp cắt lớp theo Wong JC và
cộng sự năm 1997
Độ
A

Phân độ chụp CLVT

Phân độ AAST trong mổ
(Wong JC et all – 1997)
Viêm tụy cấp hoặc rách nông Tụ máu, đụng dập nhỏ hoặc rách

<50% chiều dầy của tụy
B1 Rách sâu >50% chiều dầy của tụy.

nơng khơng tổn thương ống tụy chính
Tụ máu lớn hoặc rách sâu nhưng
không tổn thương ống tụy chính

B2 Đứt ngang ở thân đi tụy.

hoặc mất tổ chức tụy
Rách, đứt ngang thân đi hoặc
dập nát nhu mơ có tổn thương ống

C1 Rách sâu ở đầu tụy.

tụy chính
Rách, đứt ngang hoặc dập nát nhu
mơ ở đầu tụy có thương tổn ống tụy

C2 Đứt ngang ở đầu tụy.

chính vùng bóng Vater
Rách, dập vỡ nặng ở đầu tụy

Tổn thương ống tụy chính chỉ gặp 15% các trường hợp. Nhiều khi

khơng phát hiện được chấn thương ống tụy khi chụp CLVT lần đầu nhưng
nếu vẫn nghi ngờ có tổn thương thỡ nờn chụp CLVT nhắc lại hoặc nếu huyết
động ổn định thì có thể chỉ định chụp ngược dịng ống tụy qua nội soi hay
chụp cộng hưởng từ để xác định.
Tuy nhiên những hình ảnh chia độ qua chụp CLVT mà tác giả đó nờu ở
trên chỉ là đánh giá tương đối tổn thương ở tụy. Nhiều khi hình ảnh trên chụp
CLVT rất nặng nề nhưng lại khơng có thương tổn ở ống tụy, ngược lại những
thương tổn nhẹ ở tụy trên chụp CLVT lại có tổn thương nặng nề ở ống tụy [20].


17

A-chấn thương tụy độ A rách <50%
chiều dày của tụy

B- chấn thương tụy độ B1 rách
>50% chiều dày của tụy

C- chấn thương tụy độ B2 đứt ngang
đuôi tụy

D- chấn thương tụy độ C1 rách sâu
ở đầu tụy

E- chấn thương tuỵ độ C2 đứt
ngang qua đầu tuỵ

Hình 1.3: A,B,B,D,E: Phân độ thương tổn tụy trên chụp cắt lớp ổ bụng
(theo Wong JC và cộng sự năm 1997

18

- Chụp ống tụy ngược dòng (ERP): do hiệu quả của chụp CLVT trong
giai đoạn cấp cứu chấn thương tụy cịn hạn chế vỡ khú xác định và ít đặc
hiệu. Chỉ có khoảng 15-40% số bệnh nhân phát hiện được tổn thương ống tụy
chính bằng chụp CLVT ở giai đoạn này, do đó các tác giả [34], [44] đề nghị
thăm dò ERP để xác định.
Chỉ định ERP được đặt ra trong những trường hợp nghi ngờ có đứt ống
tụy chính. Khơng làm được thăm dị này khi có tổn thương dạ dày, tá tràng
phối hợp; các trường hợp huyết động khơng ổn định hoặc có tổn thương phối
hợp khác. Tất nhiên cần phải có sự hỗ trợ của gây mê - hồi sức và kinh
nghiệm của người làm nội soi tiờu hoỏ.

a

b

c

Hình 1.4: Chụp ống tụy ngược dịng qua nội soi tiờu hoỏ (ERP)
a- Hình ảnh đứt ống tụy chính, thuốc cản quang trào ra hậu cung mạc nối.
b- Đứt ống tụy chính hồn tồn, thuốc cản quang dừng cạnh cột sống.
c- Thuốc cản quang trào ra nhu mô tụy từ cỏc nhỏnh ở vùng đầu, ống tụy
chớnh khụng tổn thương (theo Avneesh Gupta và cs 2004 [26]).
Nếu đứt ống tụy hoàn toàn, ngay sau khi bơm sẽ thấy thuốc cản quang
nhanh chóng lan ra hai hướng: trên và dưới ống tụy hoặc chảy vào trong ổ
phúc mạc [28]. Ngược lại nếu chỉ đứt bán phần thì thuốc cản quang chỉ lan
theo một hướng với số lượng nhỏ. Trong trường hợp chỉ đứt nhánh nhỏ của
ống tụy, thuốc cản quang sẽ ngấm vào nhu mô tụy trong khi ống tụy chính

hiện rõ nét.


19

Biến chứng sau ERP thường thấy chủ yếu là viêm tụy cấp gặp khoảng
3-8% các trường hợp. Ngồi ra cịn có thể gặp thủng tá tràng, tràn khí trong ổ
bụng và sau phúc mạc có thể dẫn đến áp xe khoang sau phúc mạc. Để giảm
biến chứng này nên pha loãng dung dịch cản quang với tỉ lệ dung dịch cản
quang/nước muối = 7:3 đồng thời khi bơm thuốc nếu thấy ống tụy hiện rõ,
khơng rị rỉ thuốc thỡ nờn dừng ngay. Qua chụp ERP, người ta có thể đặt stent
để sửa chữa những thương tổn ở ống tụy chính.
- Chụp cộng hưởng từ: [27], [46] trong chấn thương tá tụy, chỉ định
chụp cộng hưởng từ chủ yếu là xác định xem tình trạng thương tổn của ống
tụy để quyết định hướng điều trị. Trước khi có cộng hưởng từ, ERP là phương
pháp duy nhất có giá trị để đánh giá tình trạng ống tụy trong chấn thương. Sự
ra đời của chụp cộng hưởng từ đã đưa tới một phương pháp thăm dò thương
tổn ống tụy rất hiệu quả. Phương pháp này khơng xâm hại, nhanh, dễ thực
hiện hơn ERP.

a

b

Hình 1.5: Chụp cộng hưởng từ
a- Thời gian T2: hình ảnh vỡ đuôi tụy (mũi tên) kết hợp với các ổ dịch.
b-Chụp cộng hưởng từ ống tụy (MR pancreatogram) thấy hình ảnh ống tụy
thông với ổ dịch lớn (Avneesh Gupta và cs 2004

20

Theo Avneesh Gupta và cộng sự (2004), với chụp cộng hưởng từ có thể
xác định tổn thương ống tụy chính ở đầu tụy chính xác tới 97%, ở đi tụy tới
83% số trường hợp. Hơn nữa, chụp cộng hưởng từ cịn có thể cho thấy những
bất thường của tụy mà ERP khơng phát hiện được như sự rị rỉ dịch từ những
nhánh ống tụy, tổn thương nhu mô tụy, dị dạng ống tụy…
- Chụp cộng hưởng từ: trong chấn thương tụy, chỉ định chụp cộng
hưởng từ chủ yếu là xác định xem tình trạng thương tổn của ống tụy để quyết
định hướng điều trị. Sự ra đời của chụp cộng hưởng từ đã đưa tới một phương
pháp thăm dò thương tổn ống tụy rất hiệu quả. Phương pháp này không xâm
hại, nhanh, dễ thực hiện.
1.3.6. Các thăm dò khác
Chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán sớm chấn thương tá tụy là phương pháp
cho độ nhạy cao. Ở Mỹ, chọc rửa ổ bụng và chụp CLVT là hai thăm dò được
làm thường xuyên hơn siêu âm trong chấn thương bụng kín. Tuy nhiên nếu
phương pháp này âm tính cũng khơng thể loại trừ khả năng có chấn thương tá
tụy sau phúc mạc.
Năm 1991, Pộrissat J. và cộng sự [57] đã đề xuất sơ đồ chẩn đốn và xử trí
tổn thương tụy trong chấn thương bụng kín như sau:


21

Chấn thương bụng kín

Đa chấn thương
Triệu chứng phúc mạc
± liềm hơi trên XQ

XN Amylase máu
Siêu âm, Chụp CLVT
Chụp mạch máu
Chụp lưu thông dạ dày-ruột

XN Amylase máu
Siêu âm
Chụp CLVT
Chọc rửa bụng

(+)

HA ổn định

HA không ổn định

(-)

Tổn thương tụy
Độ III,IV,V

Nghi ngờ
chấn thương

Không có
chấn thương

ERCP, MRI
mổ
Rách Wirsung

Khơng rách
Wirsung

Theo dõi

1.4. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TỤY:
Nguyên tắc chung của điều trị chấn thương tụy: điều quan trọng trong
xử lý là xác định xem ống tụy chớnh cú bị tổn thương hay không. Việc đánh
giá thương tổn ở tụy là việc làm khó nhất trong tất cả tạng trong ổ bụng. Đối
với những trường hợp không có tổn thương ống tụy, có thể điều trị bảo tồn
khơng mổ. Ngược lại khi có tổn thương ống tụy thì việc đánh giá thương tổn
khơng đúng sẽ dẫn đến rò rỉ dịch tụy gây nên viêm tụy cấp, nang giả tụy, rò,
áp xe, nhiễm trùng và viêm tụy mãn sau mổ [17], [39].


22

1.4.1. Điều trị bảo tồn không mổ:
Đối với chấn thương tụy điều trị bảo tồn được đặt ra trong trường hợp
đụng dập khơng có thương tổn ống tụy (độ I và II AAST) [57]. Đối với trường
hợp nghi ngờ có thương tổn ống tụy mà huyết động ổn định thì có thể chỉ định
làm ERCP để xác định chẩn đốn và qua đó đặt Stent sửa chữa. Tuy nhiên kỹ
thuật này chỉ thực hiện được trong trường hợp người bệnh khơng có thương
tổn ở đường tiờu hoỏ trờn (dạ dày, tá tràng) và khơng có tổn thương phối hợp
các tạng khác trong ổ bụng. Biến chứng sau thủ thuật vào khoảng từ 3-14%
như viêm tụy cấp, thủng tá tràng, áp xe hậu cung mạc nối, viờm phỳc mạc…
Điều trị bảo tồn không mổ bao gồm [7]:
- Bất động tại giường.
- Huyết động ổn định, nếu có biến động huyết động có thể truyền dịch,

truyền máu, plasma...
- Khơng có vỡ tạng rỗng.
- Theo dõi chặt chẽ các thông số mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu,
dịch dạ dày, phân, tình trạng bụng...
- Sử dụng kháng sinh tồn thân dự phịng, giảm đau, giảm tiết dịch vị,
thuốc ức chế bài tiết men tụy.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Xét nghiệm kiểm tra amylase, lipase máu và nước tiểu hàng ngày.
- Siêu âm ổ bụng trong quá trình theo dõi.
Nếu các xét nghiệm máu, amylase, lipase, siêu âm trở lại bình thường,
bệnh nhân hết đau, trung tiện được thì cho ăn đường miệng và có thể ra viện.
Nếu kết quả xét nghiệm trên khơng giảm. Lâm sàng bệnh nhân đau
hơn, bụng chướng, bí trung đại tiện thì chỉ định chụp CLVT để chẩn đoán.
Trường họp nghi ngờ đứt ống tụy thỡ nờn chụp MRI hoặc chụp ngược dòng


23

ống tụy để quyết định tiếp tục điều trị bảo tồn không mổ hoặc chỉ định phẫu
thuật.
1.4.2. Điều trị ngoại khoa chấn thương tụy
1.4.2.1. Phẫu thuật bảo tồn
 Nếu tụy chỉ bị dập nát (AAST độ I & II), tụ máu, ống tụy khơng bị

tổn thương thì chỉ cần lấy bỏ tổ chức dập nát của tụy, cầm máu và dẫn lưu hậu
cung mạc nối.
Nếu tổn thương đứt ngang thân tụy cú kốm đứt ống tụy chính (AAST độ
II & III) mà phần đứt rời có thể bảo tồn được thì đưa một quai hỗng tràng lên
nối với diện cắt ở thân tụy kiểu Roux en Y, Beger... sau khi đã cắt lọc lấy đi
tổ chức tụy dập nát. Diện vỡ còn lại ở đầu tụy được khõu kớn để cầm máu sau

khi tìm buộc diện cắt của ống tụy.
1.4.2.2. Phẫu thuật cắt bỏ chấn thương tụy:
Cắt bỏ đuôi tụy hoặc thõn đuụi tụy.
Cắt bỏ toàn bộ tá tràng và đầu tụy.
Cắt bỏ hoàn toàn khối tá tụy.
Kết quả điều trị chấn thương tụy phụ thuộc vào mức độ tổn thương ở
tụy, các tổn thương phối hợp. Nguyên nhân tử vong và các biến chứng sau
điều trị chấn thương tụy thường là do khơng kiểm sốt được chảy máu từ tụy
và các tổn thương phối hợp.
Các biến chứng sau chấn thương tụy có thể gặp là nhiễm khuẩn, chảy
máu, áp xe, nang giả tụy...
1.5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TỤY trên thế giới
và ở Việt Nam
Điều trị bảo tồn khơng mổ chấn thương tụy cịn gây tranh cãi [19], [52].
Năm 2001, Wales PW và cộng sự đã báo cáo 10 trường hợp được điều trị


24

khơng phẫu thuật chấn thương tụy, trong đó có 9/10 số trường hợp thành công
không phải phẫu thuật.
Năm 2008, de Blaauw I và cộng sự đã báo cáo 34 trường hợp được
chẩn đoán chấn thương tụy đơn thuần và được chỉ định điều trị bảo tồn khơng
mổ. Kết quả có tới 31/34(90%) trường hợp không cần phải phẫu thuật.
Năm 1999, Tôn Thất Bách và cộng sự [2] đã báo cáo 40 trường hợp
chấn thương tụy được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong thời
gian 6 năm (1993-1998), trong đó tổn thương độ I: 19 trường hợp (47,5%); độ
II: 17 trường hợp (42,5%); độ III: 4 trường hợp (10%) (phân loại theo Lucas
1977). Về điều trị: dẫn lưu đơn thuần: 19 trường hợp (47,5%); cắt bỏ thân
hoặc đuôi tụy: 17 trường hợp (42,5%); nối tụy hỗng tràng: 4 trường hợp

(10%). Biến chứng sau mổ 9 trường hợp (22,5%), chủ yếu là áp xe dưới
hoành. Tử vong sau mổ 5 trường hợp (12,5%). Tử vong chung 12 trường hợp
(30%) (7 chết trên bàn mổ).
Năm 2006, Trịnh Văn Tuấn và cộng sự [9] đã báo cáo 23 trường hợp
cắt khối tá tụy do chấn thương với tổn thương ở tụy chủ yếu là độ IV (AAST)
(82.6%) kết hợp với nhiều mức độ tổn thương ở tá tràng. Thời gian mổ trung
bình là 6.07 ± 1.03 giờ (4-8.30 giờ). Biến chứng sau mổ 30.43%. Tử vong sau
mổ 8.7% do sốc mất máu và viờm phỳc mạc sau mổ. Thời gian nằm viện
trung bình là 21.82 ± 9.42 ngày.
Năm 2010 Trần ngọc Sơn và Nguyễn Thanh Liêm đã báo cáo không
phẫu thuật tổn thương tạng đặc 98 trẻ nhỏ do chấn thương bụng kín tại BV
Nhi trung Ương, kết quả cho thấy có 86 trường hợp (91,5%) đã được điều trị
thành cơng ra viện mà khơng cần phải phẫu thuật, trong đó có 5 trường hợp
chấn thương tụy đơn thuần đã cho kết quả tốt [7].


25