ĐẶC điểm HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU âm TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI kết QUẢ SAU PHẪU THUẬT điều TRỊ hội CHỨNG ỐNG cổ TAY

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là tình trạng chèn ép
thần kinh giữa khi nó đi qua ống cổ tay, đây là một hội chứng hay gặp nhất
trong các bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên, chủ yếu gặp ở phụ nữ
trung tuổi và ở tay thuận . Tại Mỹ thì tỷ lệ mắc hàng năm của hội chứng này
khoảng 50/1000 người, ở nhóm nguy cơ cao tỉ lệ này có thể lên tới 500/1000
người .
Trong những năm gần đây, tỉ lệ mắc HC OCT trên thế giới cũng như ở
Việt Nam ngày càng tăng, nguyên nhân có thể do hiểu biết về bệnh tăng lên, tỉ
lệ phát hiện bệnh tăng, lao động ngày càng có xu thế làm công việc tỉ mỉ, tinh
vi, đòi hỏi sử dụng cổ tay nhiều .
70% các bệnh nhân mắc HC OCT là vô căn, số còn lại có thể do các
nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh. Nguyên nhân nội sinh từ các yếu tố
làm gia tăng thể tích các thành phần trong OCT như thai kỳ, BN chạy thận
nhân tạo, gout, đái tháo đường,…Các nguyên nhân ngoại sinh làm thay đổi
kích thước OCT từ đó làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần trong
ống là không thay đổi .
Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa gây ra đau, tê, giảm hoặc
mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh, nặng hơn có thể
gây teo cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay .
Điều trị HC OCT bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa. Trong đó
điều trị nội khoa được chỉ định với những bệnh nhân đến trong giai đoạn sớm
của bệnh .


2

Điều trị ngoại khoa cắt dây chằng vòng cổ tay là phương pháp điều trị
triệt để nhất, chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn nặng, hoặc đã điều trị

nội khoa thất bại .
Việc chẩn đoán hội chứng OCT thường được dựa vào các triệu chứng
lâm sàng, điện cơ thần kinh và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Các dấu
hiệu lâm sàng có độ nhạy và độ đặc hiệu ở mức độ trung bình, kết quả điện cơ
thần kinh có thể có âm tính giả và dương tính giả . Việc điều trị ngoại khoa
chỉ có hiệu quả khi dây thần kinh giữa bị tổn thương ở vị trí ống cổ tay nơi mà
nó bị chèn ép, tuy nhiên điện cơ thần kinh lại không đánh giá chính xác được
điều đó. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm và CHT có thể
đánh giá được chính xác dây thần kinh bị tổn thương đồng thời có thể được
các tổn thương phối hợp ở ống cổ tay . Siêu âm rất khả thi, tiện lợi, đơn giản,
chi phí thấp, nhanh chóng, chính xác, và không xâm lấn, đánh giá được hình
ảnh của dây thần kinh giữa ở ống cổ tay và các thay đổi giải phẫu ống cổ tay
như u dây thần kinh và viêm bao gân .
Vì vậy để đánh giá một cách đầy đủ và toàn diện về vai trò của chẩn
đoán hình ảnh đặc biệt là siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị HC
OCT, chúng tôi thực hiện đề tài:
“ Đặc điểm hình ảnh và vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và theo
dõi kết quả sau phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại BV ĐH Y Hà
Nội từ 10/2013 đến 7/2014”.
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của HC ống cổ tay.
2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi kết quả sau
phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ CẤU TẠO GIẢI PHẪU CỦA ỐNG

CỔ TAY
1.1.1. Dây thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài
đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra
từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 8 và rễ ngực
1). Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay
xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Dây thần kinh giữa
không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu. Ở hố
khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống
cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp,
cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả
cơ gan bàn tay. Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón tay
dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông.
Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn
tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh
hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuận
điều trị hội chứng này (Hình 1).
Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác.
Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở
phía ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay
cảm giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt
mu các đốt II-III của các ngón đó (hình 1). Trong hội chứng ống cổ tay
thường có tổn thương cảm giác theo chi phối này.


4

Hình 1.1. Chi phối cảm giác và vận động của dây thần kinh giữa

5

Dây thần kinh
giữa
tay
Dây chằng
ngang cổ tay

Hình 1.2. Thần kinh giữa đoạn qua OCT
Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứ nhất
và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp
ngón cái ngắn . Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái
kèm theo teo cơ ô mô cái. Một điểm cần lưu ý là điểm xuất phát nhánh vận
động TK giữa có thể thay đổi khi đối chiều với bờ xa của mạc giữ gân gấp.
Có 46% trường hợp nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô
cái, được gọi là ngoài dây chằng, 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị trí
ngay bên trong OCT, rồi đi vòng qua bờ xa của DC ngang cổ tay, gọi là dưới
dây chằng. 23% trường hợp nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng
nó đi xuyên qua DC ngang cổ tay, được gọi là xuyên dây chằng. Bất thường
về phân bố của TK giữa thường gặp là thông nối nhánh mô cái của TK giữa
với nhánh sâu của TK trụ ở bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu.
Ít gặp hơn (15- 31%) là thông nối phần chi phối bàn tay của TK giữa vào TK
trụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nối
Martin- Gruber .


6

1.1.2. Cấu tạo ống cổ tay

Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây
chằng ngang cổ tay (hay còn gọi là dây chằng vòng cổ tay - DCVCT) phía
bên trên và các xương cổ tay phía dưới ( Hình 3a, 3b).
Dây chằng vòng cổ
tay

TK
giuwaxgi
ưgiữa

Ống cổ
tay

Các xương cổ tay

Hình 1.3a. Thiết đồ cắt ngang qua OCT

TK
DC ngang cổ

gân gấp các ngón
Hình 1.3b. Cấu tạo OCT

Ống cổ tay
TK


7

Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm
vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều sâu
khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là
10 mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ
tay ở mặt sau và phần dày nhất của DCVCT ở trước. Chiều dài khoảng từ 2
đến 2.5 cm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào
kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống
cổ tay có diện tích khoảng 185 mm 2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt
cắt ngang của cổ tay (hình 3a, 3b).
Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay
trước với bàn tay. Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các
ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc
bởi túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi
hoạt dịch quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông
nhất trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổ
tay (hình 3b).
1.2.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên trong OCT là 2,5

mmHg . Áp lực tăng tối đa khi duỗi hay gấp hết tâm vận động cổ tay, nhở
hơn áp lực đổ đầy mao mạch trung bình là 32 mmHg. Bất kỳ sự gia tăng
áp lực bên trong ống có thể dẫn đến sự méo mó cơ học của bao myelin
hay thiếu máu TK giữa. theo tác giả Okusu và cs chẩn đoán HC OCT trên
BN chạy TNT khi áp lực trong OCT ở tư thế nghỉ là > 15mmHg và/ hoặc
nắm chặt chủ động > 135 mmHg . Một trong những dấu hiệu nhận biết
bệnh chèn ép thần kinh mạn như HC OCT là sự thoái hóa myelin (myelin
là thành phần cần thiết cho dẫn truyền xung động thần kinh bình thường),

8

sự mất myelin bắt nguồn từ sự phá vỡ cơ chế các đoạn gian hạch của TK.
Các đoạn myelin hình trứng bị phá vỡ và bị tổn thương ở hai đầu của nơi
bị chèn ép. Nếu tổn thương do chèn ép này được giải phóng thì các tế bào
Schwann sẽ tạo lại myelin cho sợi trục và có thể phục hồi lại dẫn truyền
gần như bình thường. Nếu sự chèn ép kéo dài và sự thoái hóa myelin lan
rộng sẽ dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục và thoái hóa nước ở phần xa
vị trí tổn thương. Trong trường hợp này, sự phục hồi chức năng đòi hỏi
nhiều thời gian và phức tạp hơn để tái sinh sợi trục.
Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch của mạng mạch xung quanh hay
bao ngoài Tk dẫn tới sự thiếu oxy và phù nề trong TK. Mức độ của sự phù
nề và sự tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ và thời gian
chèn ép. Đồng thời nó cũng gây ra xung huyết tĩnh mạch và làm chậm
tuần hoàn. Khi áp lực trở nên cao hơn hay chèn ép kéo dài sẽ gây ra sự
sưng nề của các bó thần kinh bên trong bao thần kinh do sự thoát dịch và
phù nề. sự phù nề trong thần kinh làm suy giảm chức năng do sự thay đổi
môi trường ion tại chỗ của sợi trục. cũng có tài liệu cho rằng sự tăng áp
lực kẽ của ống gây ảnh hưởng cơ học trực tiếp lên dẫn truyền sợi trục.
Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự chèn ép kéo dài ở áp lực 20 mmHg sẽ
dẫn đến sự giảm dẫn truyền thẳng nhanh của sợi trục, còn dẫn truyền
thẳng chậm giảm ở áp lực 30 mmHg. Sự tăng áp lực càng kéo dài, càng
làm xáo trộn lưu lượng máu và dẫn truyền sợi trục, dẫn tới sự thay đổi
vĩnh viễn. kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần kinh kéo dài là sự phá
hủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thân kinh, thay bằng mô xơ sẹo dày
đặc. Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của HC OCT :
Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị
chèn ép gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi

phối. các triệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những


9

hoạt động chuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện
thoại lâu,… những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn
truyền thần kinh.
Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định,
thường xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và
bên trong thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh. Điện cơ
thường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác.
Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh
viễn, xuất hiện teo cơ ở mô cái. Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và
sợi trục thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh.
Từ cơ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh
ngay ở giai đoạn 1 và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả điều
trị cũng như thời gian hồi phục của thần kinh giữa . Ngược lại, việc điều
trị ở giai đoạn muộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa nước đòi hỏi phải
mất nhiều thời gian, chi phí mà sự hồi phục thần kinh lại không hoàn toàn.
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI CHỨNG
ỐNG CỔ TAY
Từ đặc điểm giải phẫu học của ống cổ tay và Tk giữa chúng ta thấy
rằng: bất kỳ quá trình bệnh sinh nào làm giảm sức chứa của OCT hay làm
tăng thể tích của các thành phần trong ống sẽ làm tăng áp lực kẽ bên trong
ống dẫn đến chèn ép TK giữa. Thế nhưng trong thực tế lâm sàng, khoảng
70% các trường hợp HC OCT đều không liên quan đến một bệnh cảnh
toàn thân hay tại chỗ nào và được gọi là HC OCT vô căn . Phân loại
nguyên nhân HC OCT thành: vô căn, nội sinh và ngoại sinh .

10

1.3.1. Các nguyên nhân nội sinh
Theo Kerwin đã xác định nguyên nhân nội sinh từ các yếu tố làm
gia tăng thể tích các thành phần trong ống như:
Thai kỳ:
Đa số các tác giả cho rằng sự tăng ứ đọng dịch trong cơ thể trong
suốt thai kỳ làm tăng ứ động dịch trong OCT, dẫn đến tăng áp lực kẽ trong
OCT gây chèn ép TK giữa. Hầu hết BN ( khoảng 62%) đều có triệu chứng
vào giai đoạn thứ 3 trong quá trình mang thai và biến mất tự nhiên khi sau
khi sinh .
Chạy thận nhân tạo định kỳ
Bài báo đầu tiên công bố BN chạy thận nhân tạo bị HC OCT là của
tác giả Warren và Otieno . Theo tác giả, cơ chế chèn ép TK giữa ở BN
chạy thận nhân tạo là: “ áp lực tĩnh mạch cao ở tay chạy thận là bất
thường sinh lý đầu tiên dẫn đến các triệu chứng chèn ép TK giữa. Thông
động- tĩnh mạch thường được thiết lập theo kiểu nối bên bên giữa động
mạch quay và tĩnh mạch nông. Điều này có khuynh hướng làm tăng áp lực
tĩnh mạch ở bàn tay và gây ra các triệu chứng. Thiết lập theo kiểu nối tận
bên của tĩnh mạch vào động mạch quay có thể ít có khuynh hướng dẫn đến
sự truyền áp lực cao từ bên tĩnh mạch thông đến tĩnh mạch của bàn tay.
Theo tác giả Bradish : sự hình thành hội chứng có liên quan đến
thời gian chạy thận, đến sự thay đổi huyết động do thông động tĩnh mạch,
và HC ure huyết cao ở BN suy thận.
Nguyên nhân chắc chắn là do nhiều yếu tố, bệnh thần kinh ngoại
biên thường gặp ở BN suy thận mạn có liên quan với tăng ure máu. Kết
quả là các thần kinh ngoại biên dễ bị chấn thương nhỏ và thiếu máu cục
bộ. Ure huyết tăng cũng liên quan đến sự tăng thể tích dịch ngoại bào mà

11

có thể gây tăng áp lực trong OCT. Các tác dộng này của ure huyết tăng có
thể trở nên nặng hơn bởi thông động tĩnh mạch khi BN phải chạy thận
nhân tạo. Trong lúc chạy thận cả áp lực tĩnh mạch và thể tích bàn tay gia
tăng ở phía xa của thông do ứ trệ tĩnh mạch.
Tất cả yếu tố này hoạt động riêng lẻ hay phối hợp làm gia tăng các
triệu chứng OCT. Ngoài ra một số tác giả đưa ra giả thuyết nguyên nhân
HC OCT là do sự lắng cặn tại chỗ của amyloid trong OCT ở BN suy thận.
Kimura và CS đã phát hiện 3 trong số 4 tay phẫu thuật giải áp OCT ở BN
chạy thận nhân tạo có lắng đọng amyloid trong mẫu bao gân gấp, mẫu này
được lấy lúc mổ và nhuộm Dylon .
Suy giáp
Nguyên nhân được cho là do sự tích tụ Zyxedemateous mô trong
dây chằng ngang cổ tay.
Viêm khớp dạng thấp
Gây ra viêm bao gân dẫn đến phù nề và ứ dịch trong bao gân gấp.
Gout
Được cho là do sự lắng đọng tinh thể urat trong gân gấp gây chèn
ép TK giữa.
Viêm phì đại bao hoạt dịch gân gấp cũng gây ra chèn ép TK giữa
Bệnh đa dây thần kinh, đái tháo đường.
Do tính chất dễ bị tổn thương của TK với sự chèn ép nên dễ bị HC
OCT. Solomon đã phát hiện mối tương quan yếu nhưng có ý nghĩa giữa
đái tháo đường và giải phóng OCT với tỉ số chênh là 1,7 .


12

Thiếu hụt vitamin
Theo Folkers và CS có mối QH có ý nghĩa giữa thiếu hụt vitamin
B6 và HC OCT .
1.3.2. Các nguyên nhân ngoại sinh
Theo Kerwin, các nguyên nhân làm thay đổi kích thước cung cổ tay
hay OCT có thể làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần chứa
không đổi.
Biến dạng khớp và bán trật khớp cổ tay quay cũng có thể gây ra HC
OCT
Các gãy xương cổ tay, khớp giả xương thuyền, bán trật xoay xương
thuyền, viêm khớp cổ tay. Altissimi và CS đã báo cáo có đến 31% BN sau
gãy Colles bị HC OCT .
Hemophilia, bệnh u tủy
Nguyên nhân của sự gia tăng HC OCT ở BN Hemophilia cũng chưa
được biết rõ. Sự chèn ép TK do máu tụ xung quanh hay xuất huyết trong
cơ hay thiếu máu do xuất huyết trong TK được cho là các nguyên nhân.
Các nang bướu
Bướu đại bào xương, bướu đại bào màng gân, bướu mỡ, bướu máu, nang
hoạt dịch, … gây choán chỗ trong lòng OCT và dẫn đến chèn ép TK giữa.
1.4.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

1.4.1. Rối loạn về cảm giác
Bệnh nhân thường có cảm giác tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc
rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái, ngón
chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn). Triệu chứng về cảm giác này thường


13

tăng về đêm làm cho người bênh phải thức giấc, giảm đi khi bệnh nhận vẩy
tay. Những động tác làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ
tay nhất là khi lái xe cũng làm tăng triệu chứng lên.
Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn
và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều. Đôi
khi bệnh nhân cũng có cảm giác đau lan lên cánh tay hoặc vai.
1.4.2. Rối loạn về vận động
Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.
Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng.
Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu
hiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh (hình 1.4).
Teo cơ mô cái

Hình 1.4. Teo cơ mô cái trong HC OCT


14

1.4.3. Các nghiệm pháp lâm sàng
Hai nghiệm pháp kinh điển nhất được áp dụng trong lâm sàng để phát
hiện hội chứng ống cổ tay là:
- Nghiệm pháp Tinel:
Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệm
pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chi
phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (Hình 1.5).

Hình 1.5. Nghiệm pháp Tinel
Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những

trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng. Nghiệm pháp này khi âm tính không
có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lai có giá trị khi dương tính. Tỷ lệ test
Tinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60%
và độ đặc hiệu là 67% . Kuschner lại cho rằng tỷ lệ Tinel dương tính đến 45%
ở nhóm chứng. Theo Katz và Simmon thì độ nhạy của nghiệm pháp Tinel
trong khoảng 25-60%, độ đặc hiệu là 67 – 87%.


15

- Nghiệm pháp Phalen:
Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 90 0) sát vào nhau trong thời
gian ít nhất là 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện
hoặc tăng các triệu chứng về cảm giác thuộc chi phối của dây thần kinh
giữa ở bàn tay.

Hình 1.6. Nghiệm pháp Phalen
Theo tác giả Phillip thì nghiệm pháp Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệu
lần lượt là 75% và 47%, tỉ lệ dương tính là 60,7% . Ở nghiên cứu của mình
trên 112 bệnh nhân Jaeger và Foucher cho thấy độ nhạy của nghiệm pháp
Phalen là 58% , độ đặc hiệu là 54%.
- Nghiệm pháp tăng áp lực ống cổ tay (hay nghiệm pháp Durkan)

Hình 1.7. Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test)


16

Là nghiệm pháp được tác giả Durkan mô tả, bác sỹ trực tiếp làm tăng
áp lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào vị trí giữa nếp

gấp cổ tay. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân thấy tê bì, đau
tăng lên theo sự phân bố thần kinh giữa khi ấn > 30s.
Theo Durkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến
90% . Khi đánh giá về các nghiệm pháp lâm sang thăm khám HC OCT tác giả
Willimas. M và CS thấy nghiệm pháp Durkan dương tính ở 100% các bệnh
nhân thăm khám .
1.5. CẬN LÂM SÀNG TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
1.5.1. Các thay đổi bất thường về dẫn truyền của dây thần kinh giữa
trong hội chứng ống cổ tay
 Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua
ống cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò
vệ sinh lý của hội chứng ống cổ tay.
 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm
giác cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay.
 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây
thần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác là thông số quan trọng
trong thăm dò điện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dây thần kinh
giữa bị tổn thương trong khi đó dây thần kinh trụ vẫn bình thường.
 Giảm tốc độ dấn truyền thần kinh giữa vận động: ít gặp hơn.
 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận
động có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động.


17
 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tang ngoại biên của dây
thần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động cũng gặp nhiều hơn tỷ
lệ bất thường về tốc độ truyền thần kinh vận động.
1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh trong hội chứng ống cổ tay.
Kiểm tra điện cơ thần kinh (EMG) có độ chính xác là 85-90% ở những
bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay, với tỷ lệ âm tính giả từ 10-15 %. Vì vậy,

trong trường hợp có triệu chứng lâm sàng với EMG bình thường dẫn đến chẩn
đoán sai hội chứng ống cổ tay, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò
bổ sung quan trọng trong chẩn đoán .
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ
(CHT ) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán và đánh giá hội
chứng ống cổ tay.
X quang thường quy không phát hiện được bất thường của dây chằng
và mô mềm. Vì thế nó không có vai trò trong chẩn đoán xác định hội chứng
ống cổ tay. Nhưng X quang thường quy có thể loại trừ gãy xương hoặc thoái
hóa hay bất thường hình thái khác sau chấn thương.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) nhạy hơn chụp X quang trong việc phát
hiện các chấn thương xương nhỏ, ít đánh giá được các tổn thương dây chằng
và có thể được sử dụng để đo diện tích mặt cắt ngang của ống cổ tay.
Siêu âm rất tốt trong việc đánh giá các mô mềm của đường hầm cổ tay
và các dây thần kinh giữa. Ngày càng có nhiều nghiên cứu và đưa ra đề xuất
đo diện tích mặt cắt ngang và hình thái của các dây thần kinh giữa với siêu
âm đầu dò độ phân giải cao. Do đó, kỹ thuật này được chứng minh là một
phương pháp rất hữu ích để chẩn đoán. Ngoài ra, siêu âm có thể chứng
minh là một biện pháp hỗ trợ mang lại lợi ích trong điều trị bảo tồn của hội
chứng ống cổ tay.


18

Siêu âm phụ thuộc vào người làm và trang thiết bị. Mặc dù siêu
âm cơ xương sử dụng đầu dò tần số cao được sử dụng rộng rãi trên thế giới
đặc biệt là Châu Âu nhưng việc sử dụng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ
tay ở Việt Nam còn ít.
CHT đánh giá rất tốt tất cả các cấu trúc bên trong của cổ tay (bao gồm
cả xương cổ tay) nhưng không được phổ biến rộng rãi, phụ thuộc vào kỹ thuật

và trang thiết bị, có thể thời gian chụp lên đến 45 phút mới hoàn thành. Ngoài
ra chụp CHT còn có một số chống chỉ định (ví dụ như: máy tạo nhịp tim, sau
đặt clip phình động mạch, sau đặt Stent động mạch vành, dị vật kim loại mắt),
chi phí còn đắt.
1.5.2.1 X quang cổ tay
- Chụp X quang là phương pháp hữu ích để đánh giá chấn thương và
gãy xương cổ tay và khối xương cổ tay (đặc biệt là móc của xương móc và củ
của xương thang), viêm xương khớp nặng, và các bệnh khác của khớp.
- Độ tin cậy: Phim chụp X quang ít được sử dụng trong việc chẩn đoán
hoặc đánh giá hội chứng ống cổ tay. Phim x quang thường quy không có hiệu
quả đánh giá cấu trúc mô mềm nhỏ của ống cổ tay, nhiều trong số đó là
nguyên nhân gây nên hội chứng ống cổ tay. Có thể đánh giá được các tổn
thương gãy xương, vôi hóa là các nguyên nhân ngoại sinh gây hội chứng ống
cổ tay.
1.5.2.2 CLVT ống cổ tay.
- CLVT rất hữu ích cho khả năng hiển thị và đánh giá thể tích mặt cắt
ngang của đường hầm cổ tay và để phát hiện vôi hóa nhỏ của các dây chằng
giữa các khớp. CLVT giúp đánh giá chính xác tình trạng các xương cổ tay
thông qua mặt phẳng tái tạo đa bình diện và tái tạo 3D.
- Độ tin cậy: CLVT bị giới hạn trong khả năng đánh giá hình thái dây
thần kinh giữa và các gân của ống cổ tay, do đó không thể cho phép chẩn


19

đoán xác định và chẩn đoán phân biệt hội chứng ống cổ tay. Vì vậy, các phương
pháp khác để đánh giá mô mềm của ống cổ tay thì hay được sử dụng hơn.
1.5.2.3 Siêu âm ống cổ tay
- Sự phát triển của đầu dò siêu âm có độ phân giải cao (7-15 MHz) cho
phép đánh giá sự bình thường hay bất thường của thần kinh giữa và dây chằng

lân cận. Siêu âm đầu dò độ phân giải cao không xâm lấn ống cổ tay và các
cấu trúc bên trong của nó. Nó có nhiều lợi thế hơn CHT như: thực hiện tương
đối nhanh, ít tốn kém, cho phép đánh giá hình ảnh động và có thể đánh giá
tưới máu dây thần kinh .
+ Lịch sử:
- Năm 1978 trong một bài viết về siêu âm tuyến cận giáp, Sample và
cộng sự đã chỉ ra các bó mạch thần kinh kà một cấu trúc 5mm trong các rãnh
khí thực quản.
- Năm 1985, tiến sĩ Solbiati là người đầu tiên nghiên cứu về giá trị của
siêu âm thần kinh. Ông nghiên cứu từ 3 tử thi và xác nhận cấu trúc của dây
thần kinh giống như thần kinh thanh quản.
- Fornage và Rifkin (1988) đã đề cập đến các tính năng của siêu âm dây
thần kinh giữa trong ống cổ tay.
+ Giải phẫu.
- Phần mái của đường hầm ống cổ tay được hình thành bởi mạc giữ các
gân gấp, cái mà được cố định từ bờ mặt trên của xương quay lên đến củ
xương thuyền và đỉnh của xương thang, và từ bờ của xương trụ tới xương đậu
và móc của xương móc. Các xương cổ tay tạo lên phần sàn .
- Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay
trước với bàn tay. Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các
ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi
túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt


20

dịch quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất
trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổ tay,
dây thần kinh trụ nằm phía trong sát động mạch trụ.
- Dây thần kinh giữa nằm ngay dưới mạc giữ các gân gâp và nằm phía

trên và song song với gân gấp ngón 2 và gân gấp ngón cái dài.
Ống cổ tay chia làm hai tầng trong thực hành:
- Đầu gần: Từ củ xương thuyền tới xương đậu (ngang mức nếp gấp cổ tay)
- Đầu xa: từ củ xương thang tới móc của xương móc (từ nếp gấp cổ tay
về phía ngón tay từ 1-2cm).
- Trên siêu âm cắt ngang, bình thường dây thần kinh giữa là hình elip
và mỏng dần khi nó đi ra cổ tay. Dây thần kinh giữa bị đè ép biểu hiện trên
siêu âm bằng ba dấu hiệu là: dây thần kinh giữa bị dát mỏng ở bờ xa của
đường hầm, thần kinh phù nề ở đầu xa của xương quay, và đẩy lồi mạc giữ
các gân gấp về phía lòng bàn tay.

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm đầu gần ống cổ tay
Siêu âm cắt ngang bằng đầu dò tần số 5-12 MHz cho thấy đầu gần của ống cổ tay được
giới hạn bởi các xương đậu (P) và xương thuyền (S). Các gân cơ gấp và dây thần kinh
giữa (MN) xuyên qua đường hầm cổ tay, vào lòng bàn tay. Mạc giữ các gân gấp (đầu mũi
tên mở) tạo thành mái của đường hầm cổ tay và tầng hầm Guyon. Ở ngang xương đậu,
dây thần kinh trụ (U) nằm cạnh động mạch trụ (đầu mũi tên) trong đường hầm Guyon . *
là gan cơ gấp dài ngón cái .


21

Hình 1.9. Hình ảnh siêu âm bờ xa ống cổ tay
Trên lát cắt ngang ở bờ xa OCT bằng đầu dò 5-12 MHz ultrasonogram cho thấy giới hạn
bởi: móc của xương móc (H) và củ của xương thang (T). Mạc giữ các gân cơ gấp (đầu mũi
tên mở) tạo thành mái nhà của ống cổ tay. Các gân cơ gấp và dây thần kinh giữa (MN)
chạy qua đường hầm cổ tay, lòng bàn tay với vùng thần kinh và xuyên tâm. Ở ngang xương
đậu, thấy thần kinh trụ và động mạch trụ (đầu mũi tên rắn) trong đường hầm Guyon. Ở
ngang xương móc, các dây thần kinh trụ chia thành hai nhánh tận, một chi nhánh sâu chi
phối vận động cơ (mũi tên cong) và một nhánh chi phối cảm giác bề mặt (mũi tên thẳng) .

- Diện tích dây thần kinh đo ở mặt cắt ngang lớn hơn 9mm 2 ở sát bờ
gần đường hầm cổ tay được báo cáo là tiêu chuẩn tốt nhất cho chẩn đoán.
- Độ tin cậy: Một số nghiên cứu đã chứng minh được mối liên quan
giữa diện tích dây thần kinh giữa đo được trên siêu âm và độ nhạy của EMG
hoặc kết quả cải thiện chức năng sau phẫu thuật. Hình ảnh đè ép dây thần
kinh dưới mạc giữ các gân gấp và đẩy lồi dây chằng vòng về phía gan tay
cũng có thể được nhìn thấy, nhưng dấu hiệu này là xác định khó khăn hơn và
có thể là quá chủ quan.
- Chỉ có một vài nghiên cứu đã so sánh siêu âm với CHT trong đánh giá
hội chứng ống cổ tay, nhưng kết quả nghiên cứu chứng minh rằng siêu âm có
khả năng chẩn đoán tương tự như CHT. CHT có thể tốt hơn siêu âm trong
việc xác định các trường hợp tổn thương sớm.


22

Năm 1991 Buchberger et al đã đưa ra ba tiêu chẩn trên siêu âm của HC
OCT
 Phù nề của dây TK giữa ở đầu gần OCT.
 Làm phẳng của dây TK giữa ở đầu xa OCT.
 Tăng độ cong của dây chằng ngang cổ tay.

Hình 1.10. Hình ảnh siêu âm ngang qua đầu gần của OCT bị HC OCT.
Cuối cùng tiêu chẩn được sử dụng thường xuyên nhất trên siêu âm để
chẩn đoán HC OCT là tăng tiết diện mặt cát ngang của dây thần kinh giữa ở
đầu gần OCT.
Ngoài ra siêu âm còn có rất nhiều giá trị để phát hiện các biến đổi về
giải phẫu cũng như các nguyên nhân của HC OCT thứ phát như khối u hoặc
kén hoạt dịch.

23

1.5.2.4 Cộng hưởng từ ống cổ tay
Các thành phần trong ống cổ tay được đánh giá chính xác bằng cộng
hưởng từ. CHT cho hình ảnh khách quan, chính xác các thành phần xương,
dây chằng, các gân cơ trong ống cổ tay, dây thần kinh giữa, từ đó đưa ra được
các thông số nhiều hơn siêu âm, tuy nhiên cộng hưởng từ giá thành thăm
khám cao, thời gian chụp dài hơn siêu âm, và không phải cơ sở y tế nào cũng
có thể triển khai .
Kỹ thuật chụp CHT:
- Chụp theo các chuỗi xung T1W, T2FS hoặc STIR, với coil cổ tay.
- Chụp theo 4 lát cắt:
+ Lát thứ nhất cắt qua khớp quay trụ dưới. Ở lát cắt này cho phép ta
đánh giá dây thần kinh giữa trước khi vào ống cổ tay.
+ Lát thứ hai cắt qua ống cổ tay, vị trí qua giữa xương đậu. Vị trí chuẩn
mực nhất là qua phần dày nhất của xương đậu. Viền ống cổ tay được giới
hạn bởi dây chằng cổ tay ở phía trước, phía bên bởi dây chằng thang và
thuyền, ở giữa là xương đậu và phía sau là xương cổ tay và các dây chằng
bên trong ống cổ.
+ Lát cắt thứ 4 cắt qua giữa của ống cổ tay nơi có móc của xương móc.
Ở lát cắt này giới hạn trước là mạc giữ các gân gấp và bờ bên là dây chằng
thang và thuyền, giữa bởi mỏm móc của xương móc, và mặt sau bởi các
xương trong ống cổ và các dây chằng bên trong. Sự đẩy lồi mạc giữ cổ tay
được xem ở lát cắt thứ 4. Thể tích ống cổ tay được tính toán bằng cách sử
dụng phần mềm dựng ảnh Osirix.
Những thay đổi trên phim chụp cộng hưởng từ (CHT )
Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ (CHT ) được Bloch và Purcell phát
hiện năm 1945. Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi

24

được hình ản đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứng
dụng rộng rãi và có độ tin cậy cao.
CHT được sử dụng trong việc hỗ trợ chẩn đoán HC OCT lần đầu tiên
năm 1997 bởi Horch et al. và Brahme et al. Cả hai đã đưa ra năm dấu hiệu
chính gợi ý cửa HC OCT trên CHT là:
 Tăng đường cong của dây chằng ngang cổ tay.
 Biến dạng của dây thần kinh giữa ở ngang mức xương đậu và xương móc.
 Tín hiệu bất thường của dây thần kinh giữa.
 Có sự xuất hiện của dịch trong các khớp cổ tay hoặc trong OCT.
 Sự hiện diện của phù nề bao hoạt dịch xung quanh gân gấp nông các
ngón tay.
Ở những bệnh nhân viêm bao gân cơ gấp, trên hình ảnh CHT cắt axial
cho thấy hiện tượng đẩy lồi mạc giữ các gân cơ gấp. Viêm màng hoạt dịch và
bao gân chứng tỏ cường độ tín hiệu thấp trên T1W và tăng cường độ tín hiệu
trên T2, T2 *, và trên STIR .

Hình 1.11. Hình ảnh CHT chuỗi xung T1W
Phim chụp CHT cổ tay: Trên ảnh T1W thấy dây thần kinh giữa có tín hiệu
trung gian (mũi tên).


25

Hình 1.12. Hình ảnh CHT chuỗi xung STIR
Lưu ý ảnh T2W: Thấy hình ảnh tăng tín hiệu bao gân cơ gấp nông.

Hình 1.13. Hình ảnh CHT chuỗi xung T2W
Dây thần kinh giữa (mũi tên ) tăng nhẹ kích thước và tín hiệu nhưng hình thái thần kinh
còn nguyên vẹn, phù hợp với viêm sớm hoặc nhẹ.

Thay đổi hình thái dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay tương
tự nhau mà không phụ thuộc vào nguyên nhân. Tăng kích thước toàn bộ hay