Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật điều trị lác ngoài ở trẻ em từ 2010 2014 tại bệnh viện mắt trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệch trục nhìn của nhãn
cầu và thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M). Đây là một bệnh
hay gặp, chiếm tỷ lệ 3-4% dân số. Bệnh không những gây tổn hại về chức
năng thị giác mà còn ảnh hưởng đến thẩm mỹ nếu không được điều trị kịp
thời [1], [2].
Lác ngoài còn được gọi là lác cơ năng phân kỳ thường xuất hiện muộn
hơn (sau 7-8 tuổi) so với lác trong và có những đặc điểm riêng khó phát hiện
hơn [2], [3], [23].
Điều trị lác nhằm hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi
TG2M, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị chỉnh quang và nhược thị
trước mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi TG2M sau mổ, mỗi
khâu có một vai trò và mục đích nhất định, tác động qua lại, tương hỗ lẫn
nhau. Trong đó điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là
bước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi TG2M. Đây là khâu rất quan
trọng đảm bảo cân bằng hai mắt và giảm nhược thị tái phát [4], [5].
Mặc dù tỷ lệ lác ngoài cơ năng thấp hơn hơn so với lác trong với tỷ lệ
1/5, tuy nhiên cả hai hình thái đều liên quan đến việc tiên lượng điều trị nếu
không được phát hiện sớm [2].
Ở Việt Nam nghiên cứu kết quả sau phẫu thuật lác ngoài của tác giả
Khauv Pha Ra (2005) cho thấy kết quả sau 6 tháng: điều chỉnh lệch trục nhãn
cầu tốt chiếm 87,8%; TG2M từ mức đồng thị trở lên chiếm 88,8% [3].
Như vậy đã có một số tác giả trong nước tiến hành nghiên cứu kết quả
của phẫu thuật điều trị lác ngoài cơ năng (LNCN), nhưng tại Việt Nam


2

chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này nhất là

ở trẻ em.
Do vậy để góp phần đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật LNCN ở trẻ
em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả lâu dài phẫu
thuật điều trị lác ngoài ở trẻ em từ 2010-2014 tại Bệnh viện Mắt Trung
ương”. Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật điều trị lác ngoài cơ năng tại
Khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN
1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối
1.1.1.1. Các cơ vận nhãn:
Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ vận nhãn ngoại lai và 2 cơ vận nhãn nội
tại. Các cơ vận nhãn ngoại lai gồm: 4 cơ thẳng (cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ
trực trong, cơ trực ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé).
Bốn cơ trực mỗi cơ dài trung bình 40 mm, đều xuất phát từ vòng gân
Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước và bám tận ở củng mạc phần trước
nhãn cầu, cách rìa giác mạc ở những vị trí khác nhau:
- Cơ trực trên cách rìa:

7.5mm.

- Cơ trực dưới cách rìa:

6.5mm.

- Cơ trực trong cách rìa:

7 mm.

- Cơ trực ngoài cách rìa:

5.5 mm.

Hình 1.1. Chỗ bám của các cơ vận nhãn ngoại lai [5]


4

Hình 1.2. Các cơ vận nhãn ngoại lai
Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt chạy thẳng ra
trước đến ròng rọc cơ chéo lớn ở góc trên trong hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc
rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài rồi luồn dới gân cơ trực
trên bám tận vào1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.
Cơ chéo bé: xuất phát thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay phía
sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng về phía ngoài ra sau và lên trên, vòng ôm
lấy phần dưới nhãn cầu và cơ trực dưới rồi bám tận vào 1/4 dưới ngoài sau
nhãn cầu. Chỗ bám của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch
trích trùng thái dương dưới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ dài khoảng
1mm [1], [2].
1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối

Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất 4 thuộc nhân
não [1].


5

1.1.3. Sinh lý vận nhãn
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng
tưởng tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu).

Hình 1.3. Mặt phẳng Listing [5]
- Quay sang phải hoặc sang trái quanh trục Z (trục dọc)
- Quay lên trên hoặc quay xuống dưới quanh trục X (trục ngang)
- Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trước sau) [5].
1.1.4. Chức năng của các cơ vận nhãn
Bảng 1.1. Chức năng của các cơ vận nhãn
Cơ vận nhãn
Cơ thẳng trong
Cơ thẳng ngoài
Cơ thẳng trên
Cơ thẳng dưới
Cơ chéo trên
Cơ chéo dưới

Chức năng chính
Đưa mắt vào trong
Đưa mắt ra ngoài
Đưa mắt lên trên
Đưa mắt xuống dưới
Đưa mắt xoáy vào trong

Đưa mắt xoáy ra ngoài

Chức năng phụ
Không
Không
Xoáy vào trong và đưa vào trong
Xoáy ra ngoài và đưa vào trong
Đưa xuống dưới và ra ngoài
Đưa lên trên và ra ngoài

Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại là
cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong
động tác quy tụ và điều tiết [1], [12].


6

Hình 1.4. Sơ đồ động tác vận nhãn [5]
1.1.5. Các định luật vận nhãn
Trong vận nhãn một mắt: Cơ chủ vận (Agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu
về một hướng nào đó (ví dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ thẳng trong là cơ
chủ vận). Cơ đối vận (Antagonist) là cơ có tác dụng ngược lại với cơ chủ vận.
Cơ đồng vận (Synergists) là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn
cầu đi cùng một hướng.
Trong vận nhãn hai mắt: cơ phối vận là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên
hợp vận nhãn hai mắt.
* Phối vận và đối vận giữa các cơ vận nhãn
Các động tác phối vận và đối vận ở một mắt và giữa hai mắt rất phức
tạp. Muốn chẩn đoán đúng và xử lý đúng các rối loạn vận nhãn cần nắm vững
hoạt động của 3 đôi cơ đối vận trên cùng một mắt và 6 đôi cơ phối vận giữa

hai mắt, đồng thời phải nắm vững hoạt trường của các cơ để biết cách thăm
khám cho riêng từng cơ.
+ Phối vận: Phối vận giữa hai mắt rất phức tạp. Nhìn vào sơ đồ hoạt
trường của các cơ có thể dễ dàng nhận ra 6 đôi cơ phối vận giữa hai mắt:
- Cơ trực ngoài mắt phải (MP) + cơ trực trong mắt trái (MT): đưa hai
mắt nhìn sang phải.
- Cơ trực trong MP + cơ trực ngoài MT: đưa hai mắt nhìn sang trái.


7

- Cơ trực trên MP + cơ chéo dưới MT: đưa hai mắt nhìn lên và sang phải.
- Cơ trực dưới MP + cơ chéo trên MT: đưa hai mắt nhìn xuống và sang phải.
- Cơ chéo trên MP + cơ trực dưới MT: đưa hai mắt nhìn xuống và sang trái.
- Cơ chéo dưới MP + cơ trực trên MT: đưa hai mắt nhìn lên và sang trái.
Trên một mắt: cơ chéo trên và cơ chéo dưới cùng phối hợp với cơ trực
ngoài trong động tác đưa mắt ra ngoài. Cơ chéo dưới phối hợp với cơ trực
trên đưa mắt lên. Cơ chéo trên phối hợp với cơ trực dưới đưa mắt xuống.
Trong động tác xoay nhãn cầu thì cơ chéo trên và cơ trực trên (hai cơ ở phía
trên nhãn cầu) cùng phối hợp đưa mắt xoay vào, cơ chéo dưới và cơ trực dưới
(hai cơ ở phía dưới nhãn cầu) cùng phối hợp đưa mắt xoay ra.
• Đối vận: Trên một mắt có 3 đôi cơ trực tiếp đối vận với nhau: Cơ trực
trên và cơ trực dưới, cơ trực trong và trực ngoài, cơ chéo trên và cơ chéo
dưới. Đối vận giữa hai mắt khá phức tạp vì nó liên quan tới nhiều cơ, tuy
nhiên theo quy luật chung là: cơ đối vận ở mắt bên kia của một cơ chủ vận ở
mắt bên này là cơ đối vận của cơ phối vận ở mắt bên kia với cơ chủ vận. Như
vậy cơ đối vận của cơ chéo trên mắt phải là cơ trực trên mắt trái vì cơ này là
cơ phối vận với cơ trực dưới mắt trái là cơ phối vận với cơ chéo trên mắt phải.
Cơ đối vận của cơ chéo dưới mắt phải là cơ trực dưới mắt trái vì cơ này là cơ
đối vận với cơ trực trên mắt trái là cơ phối vận với cơ chéo dưới mắt phải. Để

dễ tìm ra cơ đối vận giữa hai mắt ta có thể sử dụng sơ đồ hoạt trường của các
cơ vận nhãn như sau:


8

Hình 1.5. Sơ đồ hoạt trường của các cơ vận nhãn
(Đồng thời cũng là sơ đồ để khám vận nhãn)
* Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:
1. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Trong vận nhãn
một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải đa ra
ngoài thì cơ trực ngoài co, trong khi đó cơ trực trong giãn.
2. Định luật Herring: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt, xung
thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt [1],
[7] [23].
1.1.6. Sinh lý thị giác hai mắt và tương ứng võng mạc
Bình thường vỏ não chẩm tiếp nhận hình ảnh của một vật được chuyển
lên từ hai võng mạc và hợp thành một hình duy nhất có chiều sâu đó là thị
giác hai mắt và tương ứng võng mạc bình thường. Worth đã dùng máy
Synoptophore để đánh giá thị giác hai mắt theo 3 mức độ tăng dần là: Đồng
thị, hợp thị và phù thị [4].


9

1.2. CÁC KHÁI NIỆM VỀ LÁC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
1.2.1. Định nghĩa lác
Lác là một bệnh bao gồm hai hội chứng: lệch trục nhãn cầu (lác mắt)
và rối loạn thị giác hai mắt (Giảm hay mất chức năng phối hợp giữa hai
mắt như: Đồng thị, hợp thị, phù thị) [5].

Lác được chia làm hai loại chính:
- Lác đồng hành (Concomitant Strabismus) hoặc lác cơ năng, trong đó
mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không
thay đổi ở mọi hướng nhìn.
- Lác liệt (Paralytic Strabismus) hoặc lác bất đồng hành (Incomitant
Strabismus), trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn
cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn [1].
1.2.2. Sinh lý bệnh học lác
Từ trước đến nay, có nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của
lác, nhưng chưa có thuyết nào hoàn chỉnh được mọi người tán thành. Song
có một số thuyết được nhiều người nói đến và ủng hộ.
- Thuyết do cơ: Diffenbach cho rằng cơ dài ngắn không đều, do chỗ
bám bất thường.
- Thuyết do hoàng điểm: Buffon và La Hire giải thích rằng vì hoàng
điểm bị lệch so với vị trí bình thường nên nhãn cầu cũng phải lệch tương
ứng để nhìn vào vật tiêu nên sinh ra lác.
- Thuyết do điều tiết: Do Donders đề xướng năm 1863 cho rằng người
viễn thị mắt luôn phải điều tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó dẫn đến
quy tụ quá mức dẫn tới lác trong. Ngược lại ở người cận thị khi nhìn gần
không cần điều tiết do đó dần dần mắt lác ra ngoài.


10

- Thuyết do hợp thị: Vào năm 1905 Worth cho rằng nguyên nhân gây
ra lác là do kém khả năng hợp nhất hình ảnh của hai mắt thành một hình
duy nhất. Ưu điểm của thuyết này là từ lý thuyết mà đề ra được một đường
lối chữa bệnh tích cực và hợp lý. Worth chủ trương phải điều trị sớm cho
trẻ em bị lác (từ 3 đến 5 tuổi).
- Thuyết về chức năng: Parinaud (1896-1898) thừa nhận vai trò của

thần kinh trong sự gây ra lác. Theo thuyết này lác được xem như là hậu quả
của sự phát triển không bình thường của bộ máy cảm thụ và chuyển vận
của thị giác hai mắt. Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điều
tiết không đúng, trong đó tương quan điều tiết và và quy tụ bị rối loạn. Sự
không bình thường của bộ máy thần kinh ở đây là do bẩm sinh.
- Thuyết di truyền: Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng di truyền đóng vai
trò quan trọng về nguồn gốc của lác: Theo Worth là 58%; Devis là 50%;
Martinez là 40%; Adler là 50%... Tuy nhiên một số tác giả như Weckers,
Moureau, Andrie… không thừa nhận tính di truyền.
- Thuyết về thủ tiêu thị giác hai mắt: Do Ascher đề xướng năm 1953
cho rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thích
những điểm võng mạc bên này sẽ làm cản trở và trấn áp hoạt động của
những điểm tương ứng võng mạc bên kia. Nếu mức độ trấn áp nhiều thì
một trong hai ảnh sẽ bị thủ tiêu và từ đó sinh ra lác.
- Một số yếu tố phụ gây ra lác:
+ Sự không cân đối giữa khúc xạ hoặc thị lực hai mắt (do vẩn đục các
môi trường quang học như đục giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính), vai trò
của vitamin A, B, thể trạng…
+ Một số tác giả nhận xét khi một bán cầu nào đó mạnh hơn với ưu
năng ở bên tay phải hoặc trái, thì sẽ ảnh hưởng đến việc phát sinh ra lác ở
mắt phải hoặc mắt trái.


11

- Thuyết phản xạ có điều kiện của Pavlop: Cho rằng thị giác hai mắt là
kết quả của quá trình phối hợp của nhiều phản xạ có điều kiện, khi sự phối
hợp này bị rối loạn sẽ sinh ra lác.
Ngoài những thuyết ở trên thì hiện nay nhiều nhà nhãn khoa trên thế
giới nhận thấy nguyên nhân gây ra lác vân chưa thực sự rõ ràng và khoa

học vẫn cần phải nghiên cứu thêm [2] [5].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC
1.3.1. Chẩn đoán lác
1.3.1.1. Chẩn đoán hình thái lác
- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm
từng mắt và quan sát chuyển động của mắt bên kia.
+ Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động: không có lác.
+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị): có
lác. Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh
hay chậm nói nên tình trạng thị lực của mắt lác. Ở mắt nhược thị nặng động
tác trả của mắt thường chậm.
- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn. Ví dụ, che mắt
phải vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát chuyển động của mắt
phải, nếu mắt phải có động tác trả về động tác nhìn thẳng là có lác ẩn.
- Che mắt luân phiên (Alternative cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để
phát hiện lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ, che mắt phải vài giây, ngay sau đó
chuyển sang che mắt trái vài giây rồi trở lại che mắt phải. Bệnh nhân lác ẩn
thì hai mắt vẫn còn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân
có lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên [2], [5], [16].


12

1.3.1.2. Chẩn đoán độ lác
- Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác
mạc). Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm mắt và cách mắt
bệnh nhân khoảng 40cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở
trung tâm đồng tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch
khỏi trung tâm, mỗi một mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng với 7º lác
(hoặc 15), ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15º, ở rìa giác mạc

tương ứng 45º, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30º. Nếu
là lác ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).

Hình 1.6. Đánh giá độ lác bằng phương pháp Hirschberg
- Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần
lượt ta đặt các lăng kính công suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng
lác) đến khi hai chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng
kính chính là góc lác.


13

Hình 1.7. Phương pháp Krimsky
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism-Cover test): đặt lăng
kính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay
đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính.

Hình 1.8. Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính
- Ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ quan.
* Đo góc lác khách quan có 2 cách:
+ Dựa vào động tác trả của nhãn cầu: Người ta dùng hai hình ảnh đồng
thị, ví dụ : hình ảnh anh lính gác để trước mắt phải và hình vọng gác ở trước
mắt trái. Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào hình anh lính, sau đó tắt đèn bên mắt
phải sẽ thấy mắt trái di chuyển để nhìn hình vọng gác. Điều chỉnh máy cho
đến khi mắt trái không còn chuyển động và đọc độ lác trên máy.


14

+ Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc : Điều chỉnh máy để cho ánh
phản chiếu nằm ở trung tâm giác mạc hai mắt. Phương pháp này kém chính
sác thường dùng cho người có thị lực thấp.
* Đo góc lác chủ quan:
+ Khi nhìn bằng hai mắt, nếu bệnh nhân nhìn thấy hai hình ảnh trùng
nhau (2 ảnh chập thành 1) tức độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, như
vậy là tương ứng võng mạc bình thường. Nếu hai ảnh không trùng nhau
(tương ứng võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy cho đến khi hai hình
chồng nhau, số đo tại vị trí này là góc lác chủ quan. Hiệu số giữa góc lác
khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc dị thường. Tương ứng võng mạc
gọi là hài hòa khi góc lác khách quan bằng góc lác chủ quan, gọi là bất hài
hòa khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thường [2], [5], [6].
1.3.1.3. Tính chất lác
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là có lúc lác mắt
phải, có lúc lác mắt trái.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần không quá 5-10, hoặc độ
lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 [3].
1.3.1.4. Xác định mắt chủ đạo
Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào
vật tiêu. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác
luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách
bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt và mở
mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn
là mắt chủ đạo [2], [5].


15

1.3.1.5. Xác định kiểu định thị của mắt lác

Dùng máy Visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt
bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi.
Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định
thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi
vòng sáng.
- Nếu định thị trung tâm thì tiên lượng điều trị sẽ khả quan.
- Nếu định thị lệch tâm thì tiên lượng điều trị kém, thời gian điều trị kéo
dài [2], [5].
1.3.2. Đo thị lực và phát hiện nhược thị
- Đo thị lực [5]
+ Đo thị lực từng mắt nhìn xa và thị lực nhìn gần; không kính và có kính,
điều chỉnh tật khúc xạ nếu có. Ở trẻ dưới 3 tuổi dùng bảng Teller, trẻ 3 đến 5
tuổi dùng bảng hình, trẻ từ 6 tuổi trở lên dùng bảng Snellen.

Hình 1.9: Bảng thị lực Snellen


16

Hình 1.10. Bảng thị lực hình

Hình 1.11. Bảng thị lực Teller

- Đo khúc xạ: đối với bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết là chính
xác nhất.
- Khám phát hiện nhược thị: nhược thị trong lác cơ năng là nhược thị
không do tổn thương thực thể gây ra. Chẩn đoán nhược thị hay không khi thị
lực hai mắt ≤20/30 sau khi chỉnh kính tốt nhất và khám toàn bộ nhãn cầu
không tìm thấy tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh hưởng đến thị lực.
Nhược thị được chia làm ba mức độ như sau

+ Nhược thị nhẹ:

thị lực 20/30 đến 20/70

+ Nhược thị trung bình:

thị lực 20/80 đến 20/160

+ Nhược thị nặng:

thị lực <20/200 [5]

1.3.3. Khám thị giác hai mắt
- Sử dụng các phương pháp đánh giá TG2M
+ Thử nghiệm đọc sách
+ Thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet
+ Khám nghiệm 4 điểm của Worth
+ Dùng kính sọc Bagolini
+ Khám hậu ảnh
- Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore.


17

+ Đồng thị: là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình khác nhau
+ Hợp thị: là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai ảnh
gần giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một số chi tiết nhỏ.
+ Phù thị: là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh
của cùng một vật được nhìn dưới hai góc độ khác nhau.
Ngoài ra còn sử dụng bảng Titmus; bảng TNO; bảng Lang; bảng Frisby

để đánh giá phù thị [2], [5], [6].
1.3.4. Khám vận động nhãn cầu
Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động hai mắt theo hoạt trường
của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng của từng cơ (theo sơ đồ hoạt
trường của cơ) [1] [5].
T.Trên

CD

CD

T. Trên

TN

Tt
Tt

TN

TD

CT

CT

Hình 1.12: Sơ đồ hoạt trường của cơ vận nhãn
- Khám vận nhãn một mắt (Ductions)
- Khám vận nhãn hai mắt (Versions)
- Vận nhãn hai mắt nghịch hướng (Vergences)

TD


18

Hình 1.13: Khám vận nhãn theo 9 hướng nhìn
1.3.5. Đo điểm cận qui tụ, đo tỷ lệ AC/A
- Cận điểm quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì được định thị.
Dùng một cái thước kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa
vào gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ được nữa hoặc khi bệnh nhân thấy
song thị. Khoảng cách bình thường là dưới 10cm [1].
- Tỷ số quy tụ-điều tiết/điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các bệnh
rối loạn vận nhãn. Tỷ số AC/A là số điốp lăng kính độ lệch trên một điốp điều
tiết. Bình thưởng tỷ số AC/Alà 3:1 hoặc 5:1.
Có 2 phương pháp đo tỷ số AC/A:
+ Phương pháp lác ẩn (Heterophoria Method):
n - d
AC/A = PD +
3
Trong đó:
PD: là khoảng cách đồng tử (cm)
n: là độ lác nhìn gần (PD)
d: là độ lác nhìn xa (PD)
+ Phương pháp Gradient: có 2 cách:
- Cách thứ nhất (kích thích điều tiết): Bệnh nhân định thị vật tiêu ở
khoảng cách 6m, đo lác ẩn, sau đó đặt trước cả 2 mắt một kính cầu -1D và đo
lại độ lác ẩn gây ra. Hiệu số của 2 độ lác là tỷ số AC/A.

19

- Cách thứ hai (làm liệt điều tiết): bệnh nhân định thị cách 0,33m, đo độ
lác ẩn sau đó thêm kính cầu +3D và đo lại độ lác ẩn. Hiệu số của hai độ lác
chia cho 3 là tỷ số AC/A.
Trên lâm sàng thường áp dụng cách đo tỷ số AC/A như sau:
+ Tỷ số AC/A bình thường khi độ lác nhìn xa = độ lác nhìn gần.
+ Tỷ số AC/A cao khi độ lác nhìn xa > độ lác nhìn gần ≥10
+ Tỷ số AC/A thấp khi độ lác nhìn gần > độ lác nhìn xa ≥10 [5].
1.4. CÁC HÌNH THÁI VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA LÁC NGANG
CƠ NĂNG
1.4.1. Các hình thái lác trong:
Lác trong thường gặp nhiều hơn lác ngoài, theo nghiên cứu của Luân Thị
Loan [11] có các hình thái như sau:
- Lác trong do điều tiết: Là hình thái hay gặp ở trẻ 4-5 tuổi, độ lác không
ổn định khi nhìn gần và nhìn xa hay kèm theo viễn thị.
- Lác trong chính cống: thường xảy ra sớm là lác luân phiên, hay kết hợp
với yếu tố lác đứng.
- Lác trong có nhược thị: là hình thái lác một mắt có phế thị hoặc có tật
khúc xạ cao.
- Lác trong có góc hãm: là hình thái lác trong bẩm sinh có biểu hiện giả
liệt vận nhãn ra ngoài, khi khám bằng nghiệm pháp Cover-test thì mắt không
bị che sẽ xuất hiện rung giật nhãn cầu.
- Các hình thái lác khác gồm: lác ngang kèm theo yếu tố đứng như: hội
chừng chữ A,V…


20

Hình 1.14: Lác trong (Mắt trái)

1.4.2. Các hình thái lác ngoài:
Lác ngoài cơ năng có hai hình thái chính là lác ngoài cơ năng không ổn
định và lác ngoài cơ năng ổn định. Để phân biệt được cứ vào hình thái này
ngoài việc căn cứ vào chênh lệch góc lác, người ta còn quan tâm đến tỷ số
AC/A.
1.4.2.1. Lác ngoài cơ năng không ổn định (Intermitent exotropia)
Lác ngoài cơ năng không ổn định có các hình thái sau:
- Lác ngoài cơ năng cơ bản: Không có sự chênh lệch góc lác khi nhìn xa
và nhìn gần. Tỷ số AC/A bình thường.
- Lác ngoài quá mức: Góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần. Loại này
chia làm hai dạng:
+ Lác ngoài quá mức thực sự: Góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần
≥10. Tỷ số AC/A bình thường.
+ Lác ngoài quá mức giả tạo: Lúc đầu góc lác nhìn xa lớn hơn nhìn gần,
nhưng lại bằng nhau khi bịt một mắt trong vòng 1 tiếng.
- Lác ngoài thiểu năng quy tụ: Góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn
xa ít nhất 10 khiến BN nhìn thấy hai hình khi nhìn gần. Tỷ số AC/A thấp
[2], [5]


21

1.4.2.2. Lác ngoài cơ năng ổn định (Comitant Exotropia):
Lác ngoài cơ năng ổn định có các hình thái sau:
- Lác ngoài cơ năng phân kỳ bẩm sinh: Lác thường xuất hiện trước 1
tuổi, độ lác lớn và không thay đổi, không có tật khúc xạ.
- Lác ngoài cơ năng cảm thụ: là hình thái lác ngoài xảy ra khi mắt bị tổn
hại thị lực hoặc mất thị lực như mắt bị các bệnh bẩm sinh, các bệnh gây tổn
hại môi trường quang học (chấn thương, u, thoái hóa võng mạc…).

Hình 1.15: Lác ngoài mắt phải
1.5. ĐIỀU TRỊ LÁC NGOÀI CƠ NĂNG
1.5.1. Mục tiêu chung điều trị lác cho trẻ em
Điều trị lác trẻ em nhằm đạt được 2 mục tiêu chung quan trọng nhất là:
- Lập lại sự cân bằng 2 mắt (hết lác)
- Phục hồi và củng cố chức năng thị giác 2 mắt (có hợp thị sau mổ).
1.5.2. Mục tiêu cụ thể
- Hết lác (hai mắt cân bằng)
- Thị lực hai mắt tốt, tương đương nhau
- Cải thiện chức năng thị giác (thị giác hai mắt, thị trường)
- Tương ứng võng mạc bình thường
- Chức năng vận động và cảm thụ bình thường


22

- Cải thiện tư thế lệch đầu vẹo cổ
- Cải thiện song thị
- Tăng thẩm mỹ
- Cải thiện tâm lý tự ty của bệnh nhân
1.5.3. Nguyên tắc điều trị
- Bệnh nhân cần được khám và điều trị càng sớm càng tốt
- Phối hợp tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân- Gia đình bệnh nhân
- Phương pháp điều trị đúng, chính xác và hợp lý
- Phối hợp các phương pháp điều trị lác (Phức hệ điều trị)
Phức hệ điều trị bao gồm các bước: điều trị chỉnh quang và nhược thị,
chỉnh thị tiền phẫu, phẫu thuật, chỉnh thị hậu phẫu.
1.5.4. Điều trị chỉnh quang, chỉnh thị
Cần khám khúc xạ và chỉnh kính cho trẻ, sau đó điều trị nhược thị sớm
nhằm phục hồi thị giác hai mắt sau phẫu thuật.

1.5.5. Điều trị bằng phẫu thuật:
1.5.5.1. Chọn thời điểm phẫu thuật
Với những trường hợp lác ngoài bẩm sinh hoặc độ lác lớn nên mổ càng
sớm càng tốt (khoảng 2 đến 3 tuổi). Đối với trẻ em trên 7 tuổi và lác ở người
lớn nên mổ sớm vì lúc đó những tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ chưa xảy ra
hoặc còn ít. Về thẩm mỹ mổ lác cho trẻ và người lớn sẽ đem lại sự tự tin hơn
trong cuộc sống.
1.5.5.2. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật và mức độ can thiệp vào cơ
Tùy từng trường hợp cụ thể và dựa vào kết quả của các lần thăm khám
mà đưa ra quyết định can thiệp vào cơ nào, mức độ can thiệp như thế nào để
đạt được kết quả tốt nhất.


23

* Phẫu thuật làm yếu cơ:
- Phương pháp lùi chỗ bám của cơ về phía sau nhãn cầu có thể áp dụng
đối với cơ thẳng hoặc cả cơ chéo. Mức độ lùi cơ nhiều hay ít phụ thuộc vào
độ lác và mức độ khỏe của cơ. Với cơ trực ngoài lùi từ 6-8mm.
- Phẫu thuật cố định hai bờ cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden): Khâu
cố định thân cơ vào củng mạc sau xích đạo, thường được phối hợp với lùi cơ.
Phẫu thuật này được chỉ định cho lác trong có góc hãm hoặc lác ngang có
định thị ngoại tâm hoặc nhược thị nặng.
- Phẫu thuật zic zac bờ cơ.
- Phẫu thuật cắt buông cơ: Phẫu thuật này ít khi áp dụng vì có những mặt
hạn chế, nó có thể dùng khi cơ bị co cứng quá mức trong trường hợp lác liệt.
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai (hang-back recession): Sử dụng một
vòng chỉ (vòng quai) có chiều dài bằng khoảng cách cần lùi của cơ. Một đầu
vòng chỉ đính vào đầu cơ, đầu còn lại được đính vào chỗ bám ban đầu.
Phương pháp này có ưu điểm là an toàn, rút ngắn thời gian phẫu thuật.

* Phẫu thuật làm khỏe cơ:
- Rút ngắn cơ: Cắt bỏ một đoàn cơ và khâu đính vào chỗ bám cũ. Phẫu
thuật này có thể áp dụng cho tất cả cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn. Nhược
điểm của phương pháp này là khi khâu cơ vào củng mạc có thể làm thủng
củng mạc, mặt khác khi cắt bỏ đoạn cơ sẽ ảnh hưởng đến hệ mạch nuôi dưỡng
bán phần trước nhãn cầu.
- Khâu chỗ bám cơ ra phía trước: Thường dùng để tăng cường tác dụng
của một cơ trước đó đã được lùi.
- Phương pháp gấp cơ trực ngang: Đoạn cơ thay vì cắt bỏ thì thay vào đó
là gấp cơ. Phương pháp này có ưu điểm là để lại hệ mạch nuôi dưỡng cho bán
phần trước nhãn cầu.


24

- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ (Adjustable Sutrures): ưu điểm là có thể điều
chỉnh sợi chỉ trong ngày đầu phẫu thuật. Thường dùng trong những trường
hợp khó tiên lượng kết quả, lác do bệnh Basedow hoặc sau chấn thương vỡ
xương hốc mắt [5], [24].
1.5.6. Định lượng trong phẫu thuật lác ngoài cơ năng
1.5.6.1. Căn cứ vào hình thái và tính chất lác
- Với lác ngoài bao giờ cũng tính toán khử hết độ lác hoặc hơi “già” hơn
so với tính toán 50 vì kinh nghiệm cho thấy lác ngoài có nguy cơ tái phát.
- Tính chất lác: Với lác luân phiên mổ có kết quả tốt hơn nếu lác một mắt.
- Độ lác: Nếu độ lác ổn định kết quả tốt hơn độ lác không ổn định. Với
độ lác không ổn định nên mổ già 5/1cơ.
1.5.6.2. Căn cứ vào tình hình vận nhãn
Lác ngoài cơ năng thường có sự hạn chế vận nhãn vào trong và có sự
gia tăng ở phía đối diện. Do vậy cần phải chú ý khi can thiệp vào từng cơ,
để sau phẫu thuật có được tình trạng vận nhãn bình thường ở tất cả các

hướng nhìn.
1.5.6.3. Căn cứ vào tình hình chúc năng của mắt
Tình trạng thị lực, thị giác hai mắt, tương ứng võng mạc, khả năng quy
tụ, điều tiết, mức độ nhược thị…có liên quan đến kết quả sau phẫu thuật. Nếu
lác ngoài mà thị lực quá kém nên chỉ định mổ già hơn để đề phòng tái phát. Ở
người còn TG2M và tương ứng võng mạc bình thường thì tiên lượng sau mổ
kết quả tốt. Nếu điểm cận quy tụ quá xa, ngoài 15cm thì nên rút cơ thẳng
trong thì tình trạng quy tụ sẽ được cải thiện thêm.


25

* Định lượng phẫu thuật lác ngoài:
Bảng 1.2: Định lượng phẫu thuật lác ngoài
(Theo sách của Hội Nhãn khoa Hoa Kỳ)
Phẫu thuật cơ đối xứng hai mắt
Độ lác (∆)

Lùi cơ trực ngoài

hoặc

Rút cơ trực trong (mm)

15

4

3

20

5

4

25

6

5

30

7

6

Phẫu thuật lùi- rút cơ một mắt
Độ lác (∆)

Lùi cơ trực ngoài

và

Rút cơ trực trong (mm)

15

4

3

20

5

4

25

6

5

30

7

6

Phẫu thuật lùi- rút cơ một mắt với độ lác ngoài lớn và nhược thị sâu
Độ lác (∆)

Lùi cơ trực ngoài

và

Rút cơ trực trong (mm)

40

8

6

50

9

7

60

10

8

70

10

9

80

10

10