Đánh giá đặc điểm lâm sàng của viêm kết mạc cấp ở trẻ nhỏ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm kết mạc là một trong những bệnh lý thường gặp nhất của bề mặt
nhãn cầu, chiếm 70% các trường hợp tới khám mắt [1]. Bệnh có thể gặp ở
mọi lứa tuổi, đặc biệt ở nhóm trẻ sơ sinh, trẻ mới biết đi và trẻ em trong độ
tuổi mẫu giáo. Theo Rose năm 2005 ở Mỹ, tính trung bình mỗi năm cứ 8 trẻ
thì có một trẻ bị viêm kết mạc [2].
Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp ở hai mắt, dễ lây lan, diễn biến cấp
tính với nhiều mức độ. Biểu hiện thường gặp là cộm, đỏ, xuất tiết, sưng nề mi,
có thể có giả mạc và trong một số trường hợp có biến chứng rất nặng liên
quan đến giác mạc.
Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu như vi khuẩn, vi rút, kí sinh trùng và dị
ứng. Để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh đòi hỏi các xét nghiệm hỗ
trợ, từ đó tìm ra phương pháp điều trị thích hợp, tránh những biến chứng có
thể xảy ra.
Năm 2007 ở Mỹ, theo Patel trong viêm kết mạc trẻ em tác nhân do vi
khuẩn chiếm 78%, trong đó Haemophilus influenzae 82%, Steptococcus
pneumoniae 16%, Staphylococcus aureus 2,2% [3]. Adeyeba nghiên cứu năm
2010 ở Nigeria cho thấy viêm kết mạc do vi khuẩn ở lứa tuổi 0 - 15 là 75,2%,
trong đó nhóm dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 54,4%, thấp nhất là nhóm 10 15 tuổi 11,1%, vi khuẩn hay gặp nhất là Staphyloccus aureus 41,4% [4]. Một
nghiên cứu năm 1977 về tác nhân gây bệnh viêm kết mạc trong 20 năm tại Bệnh
viện Mắt Trung ương cho thấy 43,9% do vi khuẩn [5]. Tuy nhiên năm 2011,
Trần Anh Thư đưa ra kết luận viêm kết mạc do vi khuẩn chiếm 71%, trong đó vi
khuẩn chủ yếu là tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh và lậu cầu [6].


2

Viêm kết mạc do vi rút thường ít gặp hơn. Theo nghiên cứu của Gigliotti
(1981) tác nhân do vi rút là 20% [7] và Weiss (1993) là 13% [8]. Bệnh thường

phát triển thành dịch với các triệu chứng chủ yếu đỏ mắt, chảy nước mắt gặp
nhiều hơn là tiết tố nhày.
Việc điều trị viêm kết mạc sẽ rất đơn giản nếu được phát hiện và điều
trị sớm tuy nhiên, viêm kết mạc có thể để lại nhiều biến chứng khi bệnh ở thể
nặng hoặc điều trị không đúng cách. Để tránh việc lạm dụng thuốc, rút ngắn
chi phí điều trị thì việc tìm ra nguyên nhân là rất quan trọng. Đặc biệt ở trẻ em
với những đặc thù riêng như phạm vi sử dụng kháng sinh hẹp hơn và sự phối
hợp kém hơn, nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn hơn so với người lớn. Để
có nhận xét sơ lược về đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh vủa viêm
kết mạc ở trẻ nhỏ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá đặc điểm
lâm sàng của viêm kết mạc cấp ở trẻ nhỏ” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng của viêm kết mạc cấp ở trẻ nhỏ.
2. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây bệnh.

Chương 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và mô học của kết mạc
Kết mạc là một màng mỏng, trong, bóng che phủ toàn bộ mề mặt nhãn
cầu và mặt trong của mi mắt, đảm bảo cho mi không dính chặt vào nhãn cầu
và có thể trượt dễ dàng trên bề mặt của nhãn cầu mà không gây tổn thương
cho giác mạc [9], [10], [11], [12]. Về đại thể, kết mạc chia làm 3 phần:
- Kết mạc mi tiếp nối ở phía trước với bờ tự do của mi mắt và che phủ
bề mặt sụn mi.
- Kết mạc cùng đồ tiếp nối từ phần sau của kết mạc mi (từ bờ trên sụn
mi trên và bờ dưới của sụn mi dưới) quặt ra sau và tạo túi cùng kết mac.
- Kết mạc nhãn cầu bao gồm phần kết mạc che phủ bề mặt nhãn cầu

tiếp nối từ dưới cùng đồ đến sát rìa giác mạc.
Về mô học, kết mạc bao gồm:
- Biểu mô kết mạc gồm 2 đến 5 hàng tế bào. Lớp đáy là những tế bào
hình trụ và mỏng dần khi lên phía bề mặt. Trong trường hợp bệnh lí khô
mắt hay tổn thương mô mắt làm cho kết mạc bị bộc lộ kéo dài, lớp biểu mô
sẽ bị sừng hóa.
- Nhu mô kết mạc là một lớp tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu tách
biệt với biểu mô kết mạc bằng một lớp màng cơ bản. Trong lớp nhu mô kết
mạc có chứa tổ chức bạch huyết, trong vòng 3 tháng sau sinh, tổ chức này
chưa phát triển nên ở trẻ dưới 3 tháng tuổi không bao giờ xuất hiện phản ứng
hột lympho ở kết mạc. Nằm sâu nhất là lớp tổ chức xơ, cùng bình diện với bề
mặt sụn mi, vì vậy kết mạc sụn mi không có tổ chức xơ này. Các tuyến trong
nhu mô kết mạc gồm:


4

+ Tuyến chất nhầy: gồm các tuyến Manz bao quanh vùng rìa giác mạc
và những tuyến Henle tập trung ở 1/ 3 trên của kết mạc sụn mi trên và dọc
theo 1/3 dưới của kết mạc sụn mi dưới.
+ Tuyến tiết thanh dịch: tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyến
Wolfring ở rìa sụn mi trên và túi cùng kết mạc.
Nước mắt được chế tiết từ tuyến này có vai trò quan trọng trong việc
tạo thành lớp film nước mắt bảo vệ bề mặt nhãn cầu.
Các mạch máu của kết mạc: các động mạch mi ở mặt trước sụn mi,
tạo thành một cung động mạch ngoại vi lượn theo bờ trên sụn, rồi đi xuống
mặt sau sụn mi phần trước, từ cung động mạch trong các nhánh quặt ngược
uốn theo bờ tự do đến mặt sau sụn mi, tạo ra một đám rối động mạch sau sụn
mi tưới máu cho kết mạc sụn.
Cung động mạch ngoài cho cách nhánh tới kết mạc cùng đồ, các nhánh

động mạch kết mạc sau vòng qua túi cùng đến kết mạc nhãn cầu.
- Các tĩnh mạch kết mạc đổ về các tĩnh mạch mi, đến các tĩnh mạch mắt
trên và dưới, các tĩnh mạch mi trước ở sâu hơn, chảy về các tĩnh mạch cơ.
Bạch huyết của kết mạc: hệ thống bạch mạch phong phú ở vùng rìa
tạo thành hình nan hoa nối thành vòng tròn, nối lại hệ thống bạch mạch của
mi. Bạch huyết chảy vào các ống bạch huyết ở hai góc, ở phía trong đổ về
hạch dưới hàm, ở góc ngoài chảy về hạch trước tai.
Thần kinh của kết mạc: dây thần kinh mi xung quanh giác mạc,
thần kinh lệ ở vùng ngoài và thần kinh mũi ở vùng trong đều là những
nhánh thần kinh cảm giác thuộc thần kinh V1. Thần kinh giao cảm có
nhiệm vụ vận mạch.


5

1.2. Bệnh học của viêm kết mạc
1.2.1. Các cơ chế của viêm kết mạc
Chấn thương, nhiễm trùng và dị ứng của mắt kích thích các phản ứng
viêm. Nhiều bệnh của kết mạc có sự tham gia của miễn dịch thể dịch và miễn
dịch tế bào, những cơ chế sinh miễn dịch bao gồm phản ứng thông qua IgE, tự
miễn dịch, phức hợp miễn dịch mà quá mẫn chậm.
Sự giãn mạch và tăng tính thấm trong viêm cấp diễn sẽ làm phát triển
xuất tiết, nhờ những phân tử kết dính gian bào các bạch cầu trung tính bám
vào nội mô mạch máu và xuyên mạch vào các khoang ngoại mạch, những
bạch cầu từ các mao mạch bị viêm sinh ra tiết tố kết mạc.
Quá trình viêm các protein của vi khuẩn hướng sự di chuyển của các bạch
cầu theo cơ chế hóa hướng động. Các chất của vật chủ như prostaglandin và
leucotriene, các thành phần bổ thể, các cytokin thu hút thêm những tế bào viêm.
Nội độc tố, một lipopolysaccarit có trong những vi khuẩn Gram (-),
kích thích con đường bổ thể khác để gây hóa hướng động bạch cầu và giải

phóng các enzym của lysosom. Các ngoại độc tố gây thoái hóa chất collagen
và glycosaminoglycan của nhu mô làm vỡ màng tế bào, hoạt hóa kinin làm
tăng thêm tính thấm tế bào.
Các thực bào sinh ra các gốc tự do và oxit nitơ, chúng tiêu diệt vi
khuẩn, gây tổn hại các màng tế bào của vật chủ và cắt đứt các sợi protein.
Bạch cầu trung tính giải phóng các enzym như: colagenaza, cathespin,
proteoglycanaza, elastaza và các peotid khác, ức chế sự tăng sinh của vi
khuẩn và góp phần vào sự tiêu mô tại chỗ.
Do quá trình viêm cấp diễn nên các đại thực bào ăn vào các chất thoái
hóa và cùng với các tế bào của mô, giải phóng ra các cytokin polypeptit (như
các tử dính kết bạch cầu và nội mạc mạch máu [13].


6

1.2.2. Những tổn thương cơ bản trong viêm kết mạc
Cương tụ mạch máu
Viêm kết mạc gây ra cương tụ ngoại vi (ở cùng đồ và mi) nhiều hơn ở
rìa giác mạc, cương tụ sẽ giảm hoặc mất đi khi tra thuốc co mạch (nhỏ
adrenalin 1/ 1000 trong 3 phút: mạch máu cương tụ sẽ co lại, kết mạc có màu
trắng trở lại). Quan sát lớp mạch máu cương tụ trên kết mạc nhãn cầu để nhận
xét độ sâu, phân bố, hình thể, tính chất di động và mạch máu giãn [14].
Xuất tiết
Là dịch rỉ từ những mạch máu dãn, cương tụ ra ngoài qua biểu mô kết
mạc. Đặc điểm của chất xuất tiết khác nhau tùy theo nguyên nhân gây viêm:
- Xuất tiết loãng chứa thanh dịch và nước mắt phản xạ, thường hơi dính
và đặc trưng cho các viêm kết mạc dị ứng và viêm do vi rút cấp.
- Xuất tiết dạng nhầy dính là dạng tiết dịch đặc trưng cho viêm mùa
xuân và viêm kết giác mạc khô do trong dịch tiết có chứa mucopolysaccharid
nên xuất tiết có tính keo dính, đàn hồi.

- Xuất tiết dạng mủ cấp: chất tiết là một thứ mủ màu vàng hoặc trắng
vàng, loãng, tái tạo rất nhanh sau khi lau sạch và đặc trưng cho viêm kết mạc
do vi khuẩn cấp tính.
- Xuất tiết dạng mủ nhầy thường xuất hiện trong viêm kết mạc mạn tính
nhẹ hoặc bệnh mắt hột [9].
Thẩm lậu (thâm nhiễm) kết mạc
Xuất hiện trong các viêm nhiễm kết mạc nói chung nhưng không đặc
trưng cho một nguyên nhân nào. Kết mạc mất độ trong bóng bình thường, trở
nên dày và đỏ, đặc biệt ở vùng cùng đồ [9].


7

Phù kết mạc
Xuất hiện khi có viêm nhiễm nặng ở kết mạc hoặc đôi khi là biểu hiện gián
tiếp của viêm nhiễm trong hốc mắt hoặc nội nhãn. Phù kết mạc do tích tụ của
dịch rỉ viêm chứa fibrin và protein thoát ra từ thành mạch bị tổn thương gây
sưng nề KM, nhiều khi còn lòi ra ngoài khe mi làm mi không nhắm kín [9].
Nhú gai
Là phản ứng tạo nhú trong những trường hợp viêm kết mạc nói chung, ít
có tính đặc hiệu. Nhú có thể xuất hiện ở kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu vùng
rìa là những nơi biểu mô kết mạc tiếp giáp phía dưới với tổ chức có tính chất
xơ (như sụn mi hoặc tổ chức củng mạc rìa). Cấu trúc của nhú gai bao gồm trụ
mạch máu ở giữa, tỏa lan xung quanh là thâm nhiễm các tế bào viêm mãn tính
như lympho bào, tương bào và bạch cầu ái toan. Khi quá trình viêm kéo dài
các nhú gai có thể nhập lại với nhau tạo thành nhú khổng lồ như trong viêm
mùa xuân hoặc khi bệnh nhân đeo kính tiếp xúc. Khi đó nhú sẽ bao gồm trục
xơ mạch ở giữa đội biểu mô kết mạc cao lên và bao quanh là thẩm lậu tế bào
viêm mãn tính. Nhú kết mạc có thể gặp trong các bệnh như viêm bờ mi mãn
tính, viêm kết mạc mãn tính và viêm kết mạc do vi khuẩn.

Hột
Là phản ứng bệnh lí rất quan trọng trong một số loại viêm kết mạc. Về
cấu trúc, hột là sự quá sản của tổ chức lympho trong nhu mô kết mạc. Hột
thường xuất hiện trước tiên ở kết mạc cùng đồ với kích thước rất khác nhau
tùy theo độ nặng và kéo dài của bệnh, mỗi hột đều có mạch máu bò trên mặt
(về cơ bản khác với nhú có trục mạch nằm ở trung tâm). Trong trường hợp
bệnh cấp tính, nặng hoặc bệnh kéo dài, hột tăng kích thước, các mạch máu bị
đẩy dạt ra ngoại vi hột và hình thành vành đai bao quanh chu vi hột. Các
nguyên nhân gây ra hột thường là: bệnh mắt hột, viêm kết mạc lây theo đường


8

sinh dục do Chlamydia, viêm kết mạc do vi rút. Phản ứng hột do viêm thường
mất dần đi sau khi quá trình viêm được điều trị khỏi mà không để lại di
chứng, trừ trường hợp để lại sẹo trên kết mạc trong bệnh mắt hột kéo dài.
Lưu ý: ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi không bao giờ xuất hiện phản ứng
hột lympho ở kết mạc do tổ chức bạch huyết trong lớp nhu mô kết mạc
chưa phát triển.
Loét kết mạc
Loét kết mạc hầu như luôn ở phía dưới hoặc phía trên kết mạc nhãn cầu,
loét có thể bị tiết tố kết mạc hoặc giả mạc che lấp. Sự lành sẹo của hai bề mặt
bị loét áp nhau sẽ gây cạn cùng đồ hoặc dính mi - cầu.
Giả mạc và màng
Dịch thấm có fibrin thoát ra qua mạch máu kết mạc bị viêm và trộn lẫn
với các bạch cầu đa nhân, có thể đông lại trên bề mặt biểu mô kết mạc để tạo
thành giả mạc hoặc màng kết mạc, màu trắng hoặc vàng, đôi khi rất dày.
Giả mạc và màng khác nhau ở mức độ nặng và nguyên nhân: giả mạc
không dính chặt và ít chảy máu khi bóc ra khỏi kết mạc; còn màng thì mủn,
dính chặt, khi bóc khó khăn và gây chảy máu, tái tạo nhanh và khỏi thường để

lại sẹo. Việc xuất hiện lớp màng này sẽ cản trở thuốc tra vào biểu mô kết mạc,
do đó cần bóc màng fibrin hằng ngày đến khi không tái tạo lại nữa.
Mụn bọng
Là nốt lymphô bào tập trung thường ở vùng rìa hoặc kết mạc nhãn cầu dẫn
đến xơ hóa hoặc tân mạch cục bộ, đây là một phản ứng quá mẫn thông qua tế
bào. Mụn bọng thường là một đặc điểm của viêm mi - kết mạc do tụ cầu.


9

1.2.3. Những biểu hiện lâm sàng của viêm kết mạc cấp ở trẻ nhỏ
Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân thường có các biểu hiện sau:
- Mắt đỏ, chảy nước mắt.
- Cảm giác cộm rát như có dị vật, cát trong mắt.
- Ngứa mắt hay gặp trong viêm kết mạc dị ứng.
- Tiết tố kết mạc tùy theo nguyên nhân gây viêm có đặc điểm:
+ Tiết tố nhiều, loãng dạng nước chứa thanh dịch, nhày trong và hơi
dính hay gặp trong viêm kết mạc dị ứng hoặc do vi rút cấp.
+ Tiết tố dạng mủ vàng (thường do tụ cầu), màu như mủ vàng bẩn
(thường do lậu), lúc đầu loãng sau chuyển sang mủ nhầy, tái tạo nhanh sau khi
lau sạch, dính mi nhiều vào buổi sáng khi ngủ dậy làm khó mở mắt hay gặp
trong viêm kết mạc cấp do vi khuẩn.
- Thị lực thường không giảm.
Dấu hiệu thực thể
- Kết mạc cương tụ nông, rõ nhất ở cùng đồ và nhạt màu dần về phía
vùng rìa.
- Nhú gai gặp trong viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết mạc dị ứng.
- Hột hay gặp trong viêm kết mạc cấp do vi rút thành dịch, viêm kết
mạc lây theo đường sinh dục do Chlamydia. Trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi không

có hột trên kết mạc.
- Xuất huyết dưới kết mạc có thể gặp trong viêm kết mạc do vi rút,
viêm kết mạc do trực khuẩn Weeks.
- Màng và giả mạc có thể gặp trong viêm kết mạc do vi khuẩn, virus.


10

- Hạch trước tai hoặc hạch dưới hàm có thể sưng to, di động đau. Gặp
trong viêm kết mạc do Adenovirus, Chlamydia, lậu cầu [15], [16], [17].
Các xét nghiệm lâm sàng
Các xét nghiệm lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân và đề ra
những phương pháp điều trị thích hợp. Các xét nghiệm bao gồm:
- Nhuộm soi: dùng curette hoặc Kimura spatula vô khuẩn, lấy tiết tố kết
mạc phết lên 1 - 2 lam kính soi tìm vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng. Tiến hành
nhuộm Gram, Giemsa và xanh Methylen.
- Nuôi cấy: chất tiết tố kết mạc với thời gian nhất định, nếu mọc sẽ xác
định được loại vi khuẩn gây bệnh. Sau khi nuôi cấy vi khuẩn mọc, tiếp tục
làm kháng sinh đồ, xác định được kháng sinh nhạy cảm và không nhạy cảm,
giúp cho sử dụng kháng sinh có hiệu quả nhất.
- Xét nghiệm tế bào học: lộn mi trên, dùng curette hoặc Kimura spatula
vô trùng nạo kết mạc, cố định bằng cồn Methanol, tiến hành nhuộm Giemsa.
Nếu tác nhân do vi khuẩn: tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao,
trong trường hợp do Chlamydia thì có thể vùi nội bào tương CPH.
Nếu tác nhân do vi rút: tỷ lệ lympho bào tăng cùng với sự có mặt của tế
bào biểu mô thoái hóa nhân trương và tế bào biểu mô nhiều nhân.
Nếu do dị ứng: tỷ lệ bạc cầu ưa acid tăng [18], [19], [20].
1.2.4. Một số hình thái của viêm kết mạc cấp
1.2.4.1. Viêm kết mạc do vi khuẩn
Gặp khá phổ biến và việc điều trị không khó khăn lắm. Các loại vi

khuẩn thường gặp là: liên cầu, tụ cầu, phế cầu, lậu cầu, Haemophilus
influenza, trực khuẩn Weeks và Moraxella.


11

- Bệnh cảnh lâm sàng thường diễn biến cấp tính với các triệu chứng
cộm mắt như có sạn, bỏng rát và nhiều tiết tố làm mắt rất khó mở vào buổi
sáng khi ngủ dậy. Bệnh thường xuất hiện ban đầu ở một mắt, sau đó lan nhanh
sang mắt thứ hai do tiết tố lây sang.
- Về thực thể, mi mắt sưng nề và đóng vẩy khô do tiết tố bám. Chất xuất
tiết ban đầu có dạng nước loãng giống như tiết tố trong các viêm do vi rút, sau
chuyển sang dạng mủ nhầy. Kết mạc cương tụ đỏ rõ nhất ở vùng cùng đồ và
nhạt dần khi ra đến vùng rìa. Trường hợp nặng có thể xuất hiện màng giả trên
kết mạc. Giác mạc ít khi bị thâm nhiễm, mặc dù trong những trường hợp nặng
có thể thấy chấm nông giác mạc và thẩm lậu vùng rìa [9], [10], [14].
Viêm kết mạc do phế cầu
Thường ở trẻ em có kèm theo viêm đường hô hấp trên. Hai mi mắt
sưng nề, xuất huyết chấm nhỏ ở kết mạc, tạo màng giả ở kết mạc sụn mi và
cùng đồ dưới, màu trắng xám và dễ bóc.
Cần lấy tiết tố kết mạc làm xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh
trước khi điều trị, bóc màng kết mạc hàng ngày, lau sạch tiết tố mắt bằng
nước muối sinh lí và tra thuốc kháng sinh 8 đến 10 lần/ ngày.
Viêm kết mạc do lậu cầu
Bệnh tiến triển tối cấp, có tiết tố màu vàng bẩn, sưng hạch trước tai, kết
mạc phù lộ ra qua khe mi. Có thể có biến chứng loét giác mạc, thủng giác
mạc và viêm lộ nhãn. Chẩn đoán và điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng và
xét nghiệm (soi nhuộm trực tiếp tiết tố: thấy song cầu Gram (-) hình hạt cà
phê, trong và ngoài tế bào).

12

- Viêm kết mạc do lậu cầu ở trẻ sơ sinh
Tỷ lệ 10% ở trẻ tiếp xúc với đường sinh dục của người mẹ bị nhiễm lậu
[21] và chiếm 1% tổng số viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh [18]. Bệnh có tính chất
tối cấp tính, xuất hiện ngay sau khi sinh vài ngày do trẻ bị nhiễm khuẩn từ
đường sinh dục của người mẹ sau sinh. Trong vòng 1 tuần sau đẻ mắt trẻ bị
sưng húp, mi và kết mạc nề mọng và dử mắt loãng, vàng bẩn dính chặt hai mi.
Khi cố gắng vành mi sẽ thấy mủ loãng trào ra qua khe mi, nhiều khi bắn vọt
ra ngoài. Lúc đầu giác mạc thường còn trong, sau đó xuất hiện thẩm lậu nhu
mô nông, trợt vào loét giác mạc. Nếu không được điều trị kịp thời, loét sẽ
nhanh chóng lan rộng gây hoại tử toàn bộ giác mạc và nội nhãn [9].
- Viêm kết mạc do lậu ở trẻ em
Bệnh thường bé gái và một bên mắt. Tiến triển nặng hơn hình thái sơ
sinh và hay gây tổn thương giác mạc.
Viêm kết mạc do tụ cầu
Thường gặp ở trẻ em và thường kèm theo mụn nhọt ở ngoài da; tiết
tố có màu vàng, có vẩy fibrin cứng bao quanh lông mi, có thể có vết loét
nhỏ ở bờ mi khi bóc vẩy; phản ứng nhú gai ở sụn mi dưới. Thâm nhiễm
giác mạc vùng rìa, đôi khi có mụn bọng ở kết mạc. Nuôi cấy tiết tố kết mạc
thường có tụ cầu mọc.
Viêm kết mạc do bạch hầu
Bệnh do trực khuẩn Lefflera tạo ngoại độc tố gây ra, lây qua đường hô
hấp và đặc trưng bởi sự tạo màng ở đường vào của vi khuẩn, ủ bệnh từ 2 đến
10 ngày, thường ở trẻ em từ 2 đến 10 tuổi. Bệnh có 3 hình thái lâm sàng
- Hình thái bạch hầu: nặng nhất, mi mắt phù cứng sưng nề (đặc biệt
mi trên), khó mở mắt, ít tiết tố nhầy. Sau từ 1 đến 3 ngày mi mềm hơn và

13

nhiều tiết tố hơn, màng kết mạc màu xám bẩn bám chặt vào kết mạc sụn
mi, cùng đồ và kết mạc nhãn cầu, bóc màng rất khó, gây chảy máu và để lại
sẹo ở kết mạc.
- Hình thái tơ huyết: thường gặp hơn và nhẹ hơn, màng chỉ ở kết mạc
sụn mi, mềm hơn, màu xám bẩn, dễ bóc hơn và chảy máu ít, sẹo sau khi bóc ít
hơn, tiên lượng tốt hơn.
- Hình thái thể dịch: nhẹ nhất, có cương tụ và phù kết mạc, không tạo
màng kết mạc, không có tổn thương giác mạc.
Viêm kết mạc do trực khuẩn koch – Weeks
Ủ bệnh trong 2 ngày, khởi phát đột ngột, mi mắt sưng nề, tiết tố viêm
dính chặt lông mi, kết mạc cương tụ và phù, có những xuất huyết li ti, có hạch
trước tai và ấn đau. Bệnh rất dễ lây và có thể thành dịch [22].
1.2.4.2. Viêm kết mạc do vi rút
Các vi rút gây bệnh ở mắt thường là Adenovirus, Herpesvirus,
Coxsackievirus.
Viêm kết mạc hột cấp thành dịch do Adenovirus
Bệnh thường lây lan trực tiếp qua tiếp xúc với tiết tố từ mắt người bệnh
hoặc qua đường hô hấp và có thể truyền bệnh do dùng chung khăn mặt hoặc
các dụng cụ khám mắt. Cần lưu ý việc phòng lây lan khi khám bệnh nhân
nhiễm Adenovirus, phải rửa tay và sát trùng dụng cụ sau khi khám bệnh và
tốt nhất là cách li người bệnh. Giai đoạn ủ bệnh thường kéo dài từ 4 đến 10
ngày. Về lâm sàng có 2 thể bệnh:
* Thể sốt viêm kết mạc họng hạch
Thường do vi rút týp 3 và 7. Bệnh nhân thấy sốt nhẹ, đau họng và có thể
nổi hạch trước tai, người mệt mỏi. Mi mắt sưng và cảm giác nặng mi. Ban đầu
bệnh nhân có cảm giác cộm như rắc cát vào mắt, sau đó mắt sưng nề nhanh

14

chóng. Tiết tố nước trong và dính. Kết mạc đỏ rực, nhiều khi xuất huyết, phù
mọng, nhiều hột to xếp thành dãy ở cùng đồ. Giác mạc ít bị viêm.
* Thể viêm kết mạc giác mạc dịch
Là do vi rút týp 8 và 19 và ít kèm theo triệu chứng toàn thân. Viêm giác
mạc thường gặp (80% các trường hợp). Biểu hiện lâm sàng tại mắt tương tự
như thể bệnh trên, nhưng biểu hiện giác mạc nặng hơn nhiều với 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: trong vòng 7 ngày sau khi bệnh khởi phát trên giác mạc
xuất hiện những chấm viêm biểu mô lan tỏa. Bệnh thường khỏi sau 2 tuần.
- Giai đoạn 2: sau khi bệnh khởi phát một tuần, biểu hiện bệnh viêm giác
mạc đốm tạm thời và có thể mất hoàn toàn sau khi điều trị.
- Giai đoạn 3: xuất hiện các ổ thẩm lậu giác mạc dạng đốm dưới biểu
mô. Nếu không điều trị, các ổ viêm này sẽ tồn tại hàng tháng hoặc hàng năm
gây giảm thị lực [9], [14].
Viêm kết mạc do vi rút Herpes
Thường xuất hiện ở bệnh nhân lần đầu bị nhiễm vi rút Herpes. Biểu hiện
ở trên da mi và da vùng quanh mắt xuất hiện những nốt phỏng, kèm theo phù
đỏ da xung quanh. Tiết tố kết mạc loãng như nước, kết mạc cương tụ và có
phản ứng hột. Viêm giác mạc phối hợp ít gặp.
Viêm kết mạc do các loại vi rút khác
Enterovirus, Coxsakievirus có thể gây viêm kết mạc cấp và không kéo
dài với các triệu chứng như phản ứng hạch, xuất huyết dưới kết mạc và viêm
biểu mô giác mạc nhẹ. Không có thuốc điều trị đặc hiệu, cần giữ vệ sinh, cách
ly tốt, chống bội nhiễm [9].


15

1.3. Đặc điểm vi sinh vật thường gặp trong viêm kết mạc

1.3.1. Vi khuẩn
Tụ cầu (Staphylococcus)
Là vi khuẩn thường gặp nhất, gồm có tụ cầu vàng (Staphylococcuc
aureus) và tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis) kí sinh trên da và niêm
mạc, là cầu khuẩn Gram (+), đường kính 1µm, xếp từng đám như chùm nho,
không di động, không sinh nha bào. Ngoại độc tố của tụ cầu gồm exotoxin
gây hoại tử tổ chức, leucoeidin phá hủy bạch cầu, exfoliativetoxin làm khô
bong vảy da. Các enzym của tụ cầu có catalase phá hủy nước oxy già thành
nước và oxy, coagulase gây đông huyết tương người và động vật. Tụ cầu gây
nhiễm khuẩn da, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết. Ở mắt tụ cầu gây ra các ổ
apxe, loét gần rìa, viêm kết mạc [4], [23].
Haemophilus influenzae
Do Richard Pfeiffler tìm ra năm 1892, là cầu trực khuẩn Gram (-). Kích
thước 0,3 - 0,5µm, kí sinh trên niêm mạc, chịu đựng kém với ngoại cảnh, khó
nuôi cấy. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, Haemophilus influenzae týp b gây ra nhiễm
khuẩn huyết, viêm phổi và viêm màng não. Viêm kết mạc cấp do
Haemophilus influenzae gây tiết tố mủ vừa phải, sưng nề mi, phù kết mạc, ít
khi tạo màng trên kết mạc, có thể loét biểu mô hoặc thâm nhiễm nhu mô giác
mạc, thường kèm theo viêm đường hô hấp trên, viêm tai giữa [23].
Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
Là một vi khuẩn Gram (+) được Louis Pasteur phân lập năm 1881, có
dạng ngọn nến, đường kính 0,5 - 1,25µm, không di động và không sinh nha
bào, nuôi cấy dễ. Phế cầu không có nội và ngoại độc tố, gây bệnh do vỏ vi
khuẩn làm bão hòa opsonin, vô hiệu hóa tác dụng của IgG và bổ thể. Hay gây


16

bệnh viêm phổi, viêm tai, viêm họng và viêm màng não. Ở mắt gây viêm kết
mạc cấp gần giống Haemophilus influenzae, có thể gây xung huyết kết mạc,

màng trên kết mạc sụn [16].
Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae)
Năm 1879 Albert Neisseria lần đầu tiên mô tả vi khuẩn lậu, là song cầu
Gram (-) hình hạt cà phê, vật chủ duy nhất là người, lây nhiễm qua đường tình
dục, khó nuôi cấy, đòi hỏi môi trường giàu dinh dưỡng. Bệnh ở trẻ em do lây
vi khuẩn từ mẹ khi còn trong bụng mẹ hoặc qua đường sinh dục mẹ trong lúc
sinh, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến mù lòa [23].
1.3.2. Vi rút
Adenovirus
Chứa ADN sợi kép, kích thước 70 - 90nm. Phát hiện vi rút bằng phản
ứng kết hợp bổ thể, xác định týp bằng phản ứng trung hòa. Adenovirus hay
gây bệnh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ như viêm đường hô hấp và tiêu chảy. Ở mắt
hay gây viêm kết mạc vào mùa hè, lây lan nhanh và thường tạo thành dịch
(dịch đau mắt đỏ) [23].
Herpesvirus
Chứa ADN sợi kép, có vỏ bao phía ngoài cấu tạo bởi lipid, kích thước
150 - 160nm. Xác định bằng kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang, PCR.
Enterovirus
Đối xứng hình khối đa diện đều, chứa ADN một sợi, kích thước 20 - 30nm,
đề kháng với ether, bất hoạt bởi foocmol và chất oxy hóa mạnh. Týp 6, 7, 9
gây viêm kết mạc. Có thể phân lập vi rút trên tế bào màng ối, phản ứng huyết
thanh ít sử dụng.


17

1.3.3. Viêm kết mạc do Chlamydia ở trẻ sơ sinh
Đây là nguyên nhân thường gặp của viêm kết mạc trẻ sơ sinh và
thường kèm theo các viêm nhiễm đường hô hấp của trẻ. Vì sự lây nhiễm
xảy ra khi trẻ sinh ra qua đường sinh dục nên cần phải kiểm tra cả cha mẹ

của trẻ bị bệnh.
Triệu chứng: chủ yếu là nhú gai trên kết mạc và xuất tiết dạng mủ nhày,
không bao giờ có hột vì ở trẻ dưới 3 tháng tuổi không có phản ứng tạo hột
trên kết mạc. Khi không được điều trị sẽ có thể xảy ra biến chứng như sẹo kết
mạc và màng máu giác mạc.
1.4. Chẩn đoán
1.4.1. Chẩn đoán xác định viêm kết mạc cấp
Bệnh thường bắt đầu khởi phát cấp tính với các triệu chứng chính là cộm
mắt, cảm giác như có dị vật ở trong mắt. Nhiều ghèn rử, buổi sáng ngủ dậy rất
khó mở mắt vì rử dính chặt hai mi với nhau.
Khám thấy mi sưng nề, kết mạc cương tụ đỏ trên diện rộng, mất sắc
bóng. Tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh mà trên kết mạc còn thấy các tổn
thương khác.
- Phù kết mạc, có thể lòi qua khe mi hay gặp viêm kết mạc do lậu cầu.
- Nhú gai gặp trong viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng.
- Hột gặp trong viêm kết mạc do Chlamydia, vi rút.
- Giả mạc và màng gặp trong viêm kết mạc do vi khuẩn, vi rút.
Toàn thân có thể kèm theo viêm đường hô hấp trên, hạch trước tai hoặc
dưới hàm có thể sưng to di động và đau.
Xét nghiệm nhuộm soi và nuôi cấy để xác định vi khuẩn. Làm tế bào học
xác định nguyên nhân do vi rút, dị ứng [14].


18

1.4.2. Chẩn đoán mức độ lâm sàng
Đối với viêm kết mạc cấp đặc biệt ở trẻ nhỏ việc chẩn đoán mức độ rất
khó khăn. Theo tác giả Lichrenstein [24] chia làm 3 mức độ:
- Nhẹ: tiết tố lượng nhỏ mủ nhầy cùng đồ dưới, không dính mi khi mở mắt.
Kết mạc nhãn cầu cương tụ tỏa lan mức độ nhẹ, thường không xuất huyết dưới

kết mạc. Kết mạc mi hột nhỏ tỏa lan, nhú nhỏ rời rạc, cương tụ nhẹ.
- Vừa: tiết tố lượng trung bình mủ nhầy cùng đồ dưới, dính mi khi mở
mắt. Kết mạc nhãn cầu cương tụ rõ có thể nhìn thấy từ xa, có thể xuất huyết
dưới kết mạc dạng đốm rải rác. Kết mạc mi phản ứng hột, nhú tỏa lan, cương
tụ rõ, nhú mi trên che mờ các chi tiết phía dưới.
- Nặng: tiết tố lượng lớn mủ nhầy ở cùng đồ dưới, dính chặt mi khi mở.
Mắt đỏ rực, có thể xuất huyết dưới kết mạc số lượng đáng kể. Kết mạc mi
phản ứng viêm đáng kể làm thay đổi mô dưới, kết mạc như hoại tử biểu mô,
nhú mi trên làm xóa bỏ các chi tiết phía dưới [24].
1.5. Điều trị
1.5.1. Điều trị theo nguyên nhân
1.5.1.1. Điều trị do nguyên nhân vi khuẩn
* Thuốc kháng sinh (KS) lý tưởng phải có những tiêu chuẩn sau [25], [26], [27].
- Có phổ tác dụng rộng
- Sử dụng thuận tiên
- Dễ chịu khi tra vào mắt
- Không gây độc cho mô, tổ chức


19

* Lựa chọn thuốc điều trị:
- Trong việc lựa chọn KS tại chỗ có các yếu tố cần được xem xét như
hiệu quả, dạng thuốc dùng (thuốc mỡ so với nhỏ giọt), liều dùng, thời gian
điều trị, tác dụng phụ và chi phí.
- Theo khuyến cáo của CLSI (Clinical and Laboratory Standards
Insitiute) về sử dụng KS, luôn phải thử nghiệm kháng sinh đồ với các chủng
vi khuẩn phân lập được. CLSI chia kháng sinh theo nhóm A, B, C, O, U.
Nhóm A ưu tiên hàng đầu, luôn luôn phải thử nghiệm báo cáo. Nhóm B hàng
đầu nhưng báo cáo có chọn lọc. Nhóm C thay thế khi nhóm A và B bị đề

kháng hoặc bổ xung kết hợp. Nhóm U ưu tiên hàng đầu cho nhiễm trùng
đường tiết niệu [28].
1.5.1.2. Điều trị do nguyên nhân vi rút
Viêm kết mạc cấp do vi rút chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, việc điều trị
triệu chứng và nâng cao sức đề kháng của cơ thể là chủ yếu. Kháng sinh tra
tại mắt được sử dụng với mục đích phòng bội nhiễm. Bệnh sẽ tự rút lui trong
vòng 2 tuần nếu không có biến chứng đặc biệt. Việc sử dụng corticoid cần
thận trọng và dùng liều thấp [9], [14], [29].
1.5.2. Đề phòng biến chứng
Thông thường viêm kết mạc sẽ tự khỏi nếu được chăm sóc mắt sạch sẽ.
Tuy nhiên một số trường hợp viêm kết mạc nặng, kéo dài có thể dẫn đến các
biến chứng nguy hiểm về giác mạc như viêm, trợt, loét giác mạc đặc biệt ở trẻ
nhỏ không ý thức được, vẫn luôn tay dụi mắt nên việc phòng biến chứng là rất
quan trọng bằng việc tập trung điều trị hợp lý và tích cực cho bệnh nhân đến
khi khỏi hẳn, hạn chế dụi tay vào mắt, giữ vệ sinh sạch sẽ, phòng tránh lây lan
cho người khác.


20

1.6. Tình hình nghiên cứu viêm kết mạc cấp ở trẻ em
Trên thế giới
Khi nghiên cứu về nguyên nhân gây viêm kết mạc cấp ở trẻ em, các tác
giả Gigliotti F (1981), Weiss A (1993), Wald ER (1997) [30], Patel PB (2007)
đều cho thấy rằng vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu chiếm 78%, trong đó vi
khuẩn thường gặp nhất là Haemophilus influenzae và Steptococcus
paneumoniae [3], [7], [21], [8].
Nghiên cứu của các tác giả thuộc bệnh viện Đại học Ibadan, Nigeria cho
thấy tỷ lệ viêm kết mạc do vi khuẩn ở lứa tuổi 0 - 15 chiếm 75,2%, trẻ trai
mắc nhiều hơn trẻ gái (63,9%/ 36,1%), nhóm dưới 1 năm có tỷ lệ mắc cao

nhất (54,4%) thấp nhất là nhóm tuổi 10 - 15 (11,1%). Tác nhân gây bệnh có tỷ
lệ cao nhất là Staphylococcus aureus (41,4%). Trong đó loại kháng sinh được
thử nghiệm làm kháng sinh đồ cho thấy hầu hết các vi khuẩn phân lập được
đều kháng với Tetracycline [4].
Theo nghiên cứu của Gigliotti F. (1984), Rose P. (2007) thì viêm kết mạc
thường là một bệnh thường không nặng nề, 65% bệnh nhân tự khỏi các triệu
chứng lâm sàng trong vòng 2 đến 5 ngày mà không cần bất cứ điều trị gì.
Điều trị kháng sinh tại chỗ có tác dụng làm giảm các triệu chứng lâm sàng và
tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh từ đó rút ngắn thời gian điều trị [31], [32].
Ở Việt Nam
Trong 20 năm (từ năm 1957 - 1977), Nguyễn Hiền và cộng sự nhận thấy
rằng có 43,9% viêm kết mạc phân lập được vi khuẩn gây bệnh, trong đó tụ
cầu có tỷ lệ cao nhất 51%, liên cầu 32,3%, Moraxella 7,4%, trực khuẩn Weeks
2,4% [5].


21

Nghiên cứu của Lê Hồng Nga (Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Mắt Trung
ương) từ năm 1991 - 1996, khi nuôi cấy vi khuẩn ở viêm kết mạc thấy tụ cầu
có tỷ lệ 10,6%, liên cầu 1,3 %, Moraxella 1,9%, và lậu cầu 1,3% [33].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Trung (2009) viêm kết mạc nói
chung tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn ở nữ giới, bệnh hay gặp nhất vào
mùa hè, nguyên nhân do vi khuẩn 82,4% và vi rút 17,6%, ngày điều trị trung
bình của viêm kết mạc là 10 ngày [34].
Theo số liệu số liệu của bộ phận vi sinh khoa Xét nghiệm tổng hợp Bệnh
viện Mắt trung ương năm 2011, cho thấy viêm kết mạc ở nhóm dưới 1 tuổi tỷ
lệ mắc bệnh là cao nhất 64%, tác nhân gây bệnh do vi khuẩn 71%, Chlamydia
16,1% và dị ứng 12,9% [6].

22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn lựa chọn: trẻ em dưới 6 tuổi bị viêm kết mạc cấp đến khám
và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, trong khoảng thời gian từ tháng 01/
2014 đến tháng 09/2014.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị viêm kết mạc do dị ứng.
- Bệnh nhân kèm theo nhiễm trùng ở nhãn cầu và bộ phận phụ cận như:
viêm bờ mi, viêm loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn.
- Những bệnh nhân không đầy đủ số liệu nghiên cứu (bỏ điều trị, thiếu
xét nghiệm).
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mổ tả tiến cứu, không có nhóm đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức:
n Z (21  / 2 ) 

p (1  p )
2

Ghi chú:
α: Mức ý nghĩa thống kê, tính bằng 5%
→ Z1-α/2 = 1,96 (hệ số tin cậy 0,95)

p: là tỷ lệ bị viêm kết mạc trong tổng toàn bộ dân số (p = 0,05 → 1,1%)
∆: khoảng sai lệch mong muốn (∆ = 0,05)
Cộng thêm 10% bệnh nhân, tính được cỡ mẫu n = 150


23

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Kính hiển vi đèn khe INAMI (Japan)
- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt, bảng hình vẽ
- Đèn soi đáy mắt
- Giấy nhuộm Fluorescein
- Phiếu theo dõi nghiên cứu
2.2.4. Cách thức nghiên cứu
2.2.4.1. Khám lâm sàng
Tất cả các thông tin về bệnh nhân đều được hỏi và ghi nhận theo phiếu
theo dõi nghiên cứu (phụ lục 2).
Phần hành chính
- Họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính
- Họ tên bố/ mẹ, số điện thoại
- Địa chỉ liên hệ
- Ngày khám bệnh
Hỏi bệnh
- Thời gian bị bệnh trước khi đến khám. Một mắt hay hai mắt. Thời gian
bị mắt thứ hai.
- Diễn biến của bệnh: nhanh hay chậm, tăng hay giảm.
- Đã được điều trị hay chưa trước khi đến khám bệnh, thuốc gì, liều
lượng, thời gian sử dụng.
- Tiền sử: bị bệnh lần thứ mấy. Các bệnh mắt liên quan. Dị ứng.
- Yếu tố nguy cơ: nguồn lây, bệnh toàn thân.

24

- Các triệu chứng cơ năng:
+ Mắt đỏ.
+ Chảy nước mắt.
+ Cảm giác cộm mắt, rát bóng, chói mắt, ngứa mắt.
+ Tiết tố kết mạc: tính chất.
Khám lâm sàng
- Đo thị lực
- Tiết tố (nhày, loãng, màu sắc)
- Mi mắt (sưng nề, tím)
- Kết mạc (cương tụ, nhú, hột, phù, xuất huyết, giả mạc)
- Tình trạng giác mạc (viêm, trợt, loét)
- Toàn thân (hạch trước tai, hạch dưới hàm, viêm đường hô hấp trên)
2.2.4.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Lấy tiết tố kết mạc và chất nạo kết mạc người bệnh chưa sử dụng thuốc
kháng sinh để làm xét nghiệm soi nhuộm, nuôi cấy vi khuẩn và làm tế bào
học kết mạc.
- Với người bệnh đã sử dụng thuốc kháng sinh phải dừng thuốc ít nhất 12 24h trước khi lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh và tế bào học kết mạc.
Phương tiện
- Đèn cồn, cồn 900, cồn Methanol, bông hấp tiệt trùng
- Nước muối sinh lí 0,9% vô trùng
- Curette. Kimuraʼs spatula đã hấp tiệt trùng, tăm bông vô trùng


25

- Thuốc gây tê Dicain 1% (không có chất bảo quản)

- Bộ thuốc nhuộm Gram, Giemsa, Methyllen Blue
- Lam kính, lá kính sạch
- Kính hiển vi hai mắt dùng cho xét nghiệm
- Các môi trường nuôi cấy: thạch máu, thạch chocolate
Các bước tiến hành
Tra 1 - 2 giọt dicain 1% vào cùng đồ dưới
Soi tươi: dùng curette hoặc Kimura spatula vô khuẩn, lấy tiết tố kết mạc
phết lên lam kính, nhỏ giọt nước muối sinh lí (NaCl 0,9%) và đặt lên trên một
phiến kính, soi bằng sinh hiển vi sẽ thấy được hình dạng và sự chuyển động
của vi khuẩn.
Nhuộm soi tìm vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng: dùng curette hoặc Kimura
spatula vô khuẩn, lấy tiết tố kết mạc phết lên 1 - 2 lam kính. Dàn bệnh phẩm
theo đường xoắn chôn ốc từ trong ra ngoài, cố định bệnh phẩm bằng cồn
Methanol. Tiến hành nhuộm
- Nhuộm Gram xác định
+ Hình dạng vi khuẩn
+ Cách sắp xếp vi khuẩn
+ Vi khuẩn Gram (+) bắt màu tím, Gram (-) bắt màu hồng
- Nhuộm Giemsa sẽ thấy
+ Bạch cầu có bào tương bắt màu xanh nhạt và thân màu đỏ tía,
bạch cầu trung tính bắt màu tím hồng, bạch cầu ưa a xít bắt màu tím nhạt.
+ Có thể thấy các thể vùi Chlamydia.