ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của TIÊM NGOÀI MÀNG CỨNG vị TRÍ l4 –l5 BẰNG CORTICOSTEROID TRONG điều TRỊ ĐAU dây THẦN KINH tọa DO THOÁT vị đĩa đệm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau dây kinh tọa là một bệnh hay gặp trên lâm sàng,chiếm 11,42% số
bệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ - Xương - Khớp bệnh viện Bạch Mai
(1999-2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp[23].Bênh gặp ở mọi lứa
tuổi và tỷ lệ ngày càng tăng do thói quen sinh hoạt trong cuộc sống hiện đại
với nhiều nguyên nhân như TVĐĐ cột sống thắt lưng (CSTL), nhiễm trùng,
thoái hóa CSTL,lao cột sống, mang thai,u ngoài tủy[14, 18]…tuy nhiên theo
Castaigne TVĐĐ chiếm 75% nguyên nhân gây nên đau thần kinh tọa[13].
Nghiên cứu dich tễ tại một số vùng miền Bắc Việt Nam cho thấy có 0,7 % dân
số bị đau dây thần kinh tọa là do TVĐĐ cột sống thắt lưng. Khoảng 0,7 % các
trường hợp thoát vị cột sống thắt lưng ở nước ta xảy ra ở độ tuổi lao động (3160 tuổi), nam thường gặp hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 1,22/1), đặc biệt thường gặp
ở các bệnh nhân lao động nặng (67,5%) và 47,5 % có yếu tố khởi phát liên
quan đến chân thương hoặc sau vận động qúa mức ở cột sống.
Mặc dù đau thần kinh tọa do TVĐĐ ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưng
tình trạng này là một vấn đề y học rất thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến lao
động và sản xuất[16].Do đó là vấn đề quan tâm của toàn xã hội. Tại Mỹ
(1984) ước tính tổn thất do TVĐĐ khoảng 21-27 tỷ USD mỗi năm[36].
Điều trị đau dây thần kinh tọa hiện nay có nhiều phương pháp. Các
phương pháp chính là điều trị thuốc (nhóm thuốc giảm đau, thuốc chống viêm
không steroid, thuốc giãn cơ), tiêm corticoid ngoài màng cứng, phục hồi chức
năng (kéo giãn cột sống thắt lưng, các bài tập vận động…) và phương pháp
điều trị ngoại khoa.
Từ năm 1952,Trong nền y văn thế giới đã đề cập đến phương pháp
tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisone nhằm mục đích giảm đau cho
bệnh nhân đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ cột sống thắt lưng.Cho đến nay đã
có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm

2

ngoài màng cứng. Tiêm ngoài màng cứng có thể được thực hiện theo 3 đường
tiêm khác nhau: tiêm qua lỗ cùng 1(phải hay trái tùy thuộc vào bên đau), khe
L4-5, khe cùng cụt[52].Trên thế giới đã áp dụng đồng thời các đường tiêm
khác nhau trong điều trị. Tai Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào
đánh giá về hiệu quả của các đường tiêm trong tiêm ngoài màng cứng điều trị
đau dây thần kinh tọa. Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai cho
đến nay vẫn chỉ áp dụng phương pháp tiêm ngoài màng cứng tại vị trí khe
cùng cụt. Với mục đích triển khai thêm đường tiêm mới trong điều trị, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
phương pháp tiêm ngoài màng cứng tại vị trí L4-5 trong điều trị đau dây thần
kinh tọa do thoát vị đĩa đệm với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng tại vị trí

2.

L4- L5 trong điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.
Đánh giá tác dụng không mong muốn.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm dịch tễ về thoát vị đĩa đệm.
Thoát vị đĩa đệm luôn là vấn đề thời sự đối với sức khỏe cộng đồng, là
nguyên nhân chính gây ra đau cột sống thắt lưng không chỉ ở Việt Nam mà

còn phổ biến trên thế giới.
Năm 2004 Reed SC cho rằng 90 % dân số đều đã từng đau thắt lưng ít
nhất một lần trong đời, đau thắt lưng đứng hang thứ hai trong số những lý do
khiến bệnh nhân phải đi khám sau nhiễm lạnh và cảm cúm[41].
Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, trong đó một tỷ
lệ không nhỏ có nguyên nhân do TVĐĐ[28]. Theo Robertson (2001), thoát vị
đĩa đệm gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 – 50, trong đó nam gặp nhiều hơn nữ.
Tại Hà Lan, vào giữa những năm 1990 chi phí trực tiếp và gián tiếp về chăm
sóc y tế choc ho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm[20]. Ở Anh chỉ 1%
trong tổng số những bệnh nhân bị TVĐĐ phải phẫu thuật nhưng chi phí cho
việc này chiếm 30% chi phí về y tế cho các bệnh về đốt sống[10].Ước tính tỷ
lệ bị TVĐĐ cột sống thắt lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người ở Châu Âu,
khoảng 70/100.000 ở Mỹ[32],[55].
Tại Việt Nam có tới 17% những người trên 60 tuổi mắc chứng đau thắt
lưng[9]. Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số, hay gặp
ở lứa tuổi 20 – 55[54]. Theo số liệu điều tra mới nhất (2009), nước ta có
khoảng 17,41% người mắc bệnh về xương khớp bị thoái hóa cột sống và
TVĐĐ, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới 2 lần[26]. Giống
như các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ nam giới tại Việt Nam mắc bệnh gấp 2 lần
nữ giới[26]


4

1.2. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng
1.2.1. Cột sống
Cột sống là một hệ thống gồm đốt sống, dây chằng, bao khớp, đĩa đệm
liên hệ mật thiết với nhau đi từ mặt dưới xương chẩm đến đỉnh xương cụt.
Trong đó đốt sống cứng, các thành phần khác đàn hồi giúp cột sống vừa thực
hiện chức năng nâng đỡ vừa tham gia vào chức năng vận động của cơ thể.

Cột sống gồm 33-35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức năng
bao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực,đoạn cột sống thắt lưng và
đoạn cột sống cùng cụt. Trong từng đoạn đốt sống lại có nhiều đơn vị chức
năng gọi là đoạn vận động ( đơn vị vận động) được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm,
khoảng gian đốt, dây chằng, phần mềm…[37].

Mặt trước

Mặt bên

Hình 1.1. Cột sống

Mặt sau


5

1.2.2 Cột sống thắt lưng:
- Gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4;L4-L5) và hai đĩa
đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1). Kích thước đĩa đệm càng xuống dưới
càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5[7].
1.2.2.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng[7]
Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt
sống, mỏm đốt sống và lỗ đốt sống:
Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành
chung quanh. Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới,
phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên
các đốt phía dưới.
Cung đốt sống: Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với than
đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống.

Các mỏm đốt sống: Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có: mỏm
ngang, mỏm diện khớp và mỏm gai.
Lỗ đốt sống: Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống
ở phía sau. Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống.

Hình 1.2. Đốt sống thắt lưng (mặt trên)


6

1.2.2.2. Đĩa đệm
Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm và
hai đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng). Mỗi đĩa đệm
được cấu tạo bởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi gồm nhiều vòng
xơ sụn đồng tâm. Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với nhân của vòng xơ.
Nó không có cấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dần khi
người càng lớn tuổi gây TVĐĐ.
Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi
và hai tấm sụn.
Nhân nhầy: Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng
sợi. Nó không nằm chính giữa trung tâm than đốt sống mà nằm hơi ở sau.
Nhân nhầy chứa chừng 70-80% nước, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi. Hình dạng
của nhân nhầy có thể thay đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn
của vòng sợi, điều này cho phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp
đốt sống này chuyển động trên đốt sống kia.
Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những
sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Phía sau và sau
bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên
đấy là “ điểm yếu nhất của vòng sợi”. Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi
về phía sau nhiều hơn [4, 37],[35].

Tấm sụn: Tấm sụn là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầy
đĩa đệm
1.2.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng
Các dây chằng này có chức năng bảo vệ cột sống chống lại các cử động
không mong muốn như gấp quá mức hoặc duỗi quá mức.
Hệ thống dây chằng cột sống bao gồm:
•Dây chằng dọc trước: Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắc
vào mép trước và mép bên của thân đốt sống với nhau.
•Dây chằng dọc sau: Chạy ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc vào mép
sau của thân đốt sống trên và dưới với nhau.


7

•Dây chằng liên mỏm gai: chạy giữa các gai sau
•Dây chằng liên mỏm ngang: chạy giữa các mỏm ngang
•Dây chằng trên gai: lien kết các gai sau của cột sống
•Dây chằng vàng: Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải
căng từ cung đốt sống này đến cung đốt sống khác.
1.2.2.4. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm
•Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanh
vòng sợi, nhân nhầy và không có mạch máu. Do đó, đĩa đệm chỉ được đảm
bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán.
•Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở
lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh
tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy[31]
1.2.3. Giải phẫu và sinh lý thần kinh tọa
1.2.3.1. Giải phẫu dây thần kinh tọa
Dây thần kinh tọa được tạo nên trong hố chậu bởi đám rối thắt lưng cùng, gồm các rễ thần kinh thắt lưng 4 – 5 và cùng 1-2-3. Rễ L5 rời bao màng
cứng ở mức bờ dưới thân đốt sống L4, còn rễ S1 ở bờ dưới thân đốt sống L5.

Trong vùng khung chậu nhỏ, thần kinh tọa nằm trước cơ lê rồi chui qua
dưới cơ lê qua lỗ mẻ hông to đi vào vùng mông. Ở trong khung chậu, dây
thần kinh tọa nằm trước khớp cùng chậu. Tiếp đó, thần kinh tọa thoát khỏi
khung chậu khi đi qua khoảng giữa mấu chuyển lớn của xương đùi và ụ ngồi
để xuống đùi. Ở chi dưới, dây thần kinh tọa chạy dọc theo mặt sau đùi, chạy
xuống khoeo chân và phân thành hai nhánh là thần kinh hông khoeo trong
(thần kinh chày) và thần kinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) ở đỉnh
trên của khoeo chân, Dây hông khoeo trong, chứa các sợi thuộc rễ S1, tới mắt
cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út. Dây hông
khoeo ngoài có các sợi thuộc rễ L5, đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón cái.


8

1.2.3.2. Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể
Dây thần kinh tọa là dây to và dài nhất cơ thể, chi phối các động tác của
chân như duỗi háng, gấp đầu gối, ngồi xổm,gấp bàn chân,kiễng ngón chân
hay kiễng ngón chân, góp phần làm nên các động tác đi lại, đứng, ngồi của
hai chân. Chính vì vậy nên đây là một dây thần kinh rất quan trọng đối với cơ
thể.
Mỗi dây thần kinh tọa phân chia ở chân có vai trò riêng:
Rễ thắt lưng L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chịu trách nhiệm chi phối
vận động các cơ ở cẳng chân trước ngoài: thực hiện các động tác như gấp bàn
chân, duỗi các ngón chân, đi trên gót chân) và chi phối cảm giác một phần
mặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân và các ngón chân cái và các ngón lân
cận.
Rễ cùng S1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ ở cẳng
chân sau (thực hiện các động tác như duỗi bàn chân, gấp các ngón chân, đi
trên đầu các ngón chân); và chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân,
bờ ngoài bàn chân và 2/3 ngoài gan chân.

1.3 Cơ chế bệnh sinh của đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm
Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi về cơ học lớn, đồng thời nó
lại phải chịu áp lực cao thường xuyên trong khi đĩa đệm lại được nuôi dưỡng
kém do đó các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức. Hầu
hết trọng lượng phần trên cơ thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4-L5, và L5-S1, do
đó TVĐĐ hay xảy ra ở vị trí này[16],[22].
Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị tổn thương bất kỳ
lúc nào. Khi đĩa đệm bị thoáihóa ở một mức độ nhất định, TVĐĐ dễ hình
thành nhất sau một động tác đột ngột ở tư thế sai hoặc bất lợi của cột sống
thắt lưng như quá ưỡn hay quá gù, khuân vác nặng hay một chấn thương bất
có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi ranh
giới bình thường và hình thành TVĐĐ[6],[27]. Từ đó sẽ gây ra xung đột đĩa
– rễ trên đường đi của dây thần kinh tọa hoặc gây nên hiện tượng viêm vô
khuẩn ngoài màng cứng làm cho dây, rễ thần kinh bị viêm dẫn đến bệnh đau
thần kinh tọa[37],[6].


9

Đĩa đệm bình thường

Đĩa đệm thoái hóa sinh lý
(do tải trọng tĩnh, tải trọng động)

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý
(chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Hư xương sụn đốt sống

Chấn thương cột sống

(tai nạn GT, LĐ, TT)

Thoát vị đĩa đệm

Thần kinh tọa

Sơ đồ thoát vị đĩa đệm [1].
1.4.Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng[11]
Có nhiều cách phân loại đĩa đệm được sử dụng như: phân loại theo vị
trí thoát vị đĩa đệm, phân loại theo mức độ thoát vị đĩa đệm, phân loại theo
tiến triển thoát vị đĩa đệm của Arseni.C (1974)…tuy nhiên cách phân loại theo
mức độ TVĐĐ thường hay được sử dụng:
• Phình, lồi đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ, ra sau, chưa tổn thương bao xơ.
•TVĐĐ: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương bao xơ, hay gặp TVĐĐ ra
sau và sau bên.
•TVĐĐ di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang đĩa đệm,
di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trí
sau hoặc sau bên.


10

Phân loại liên quan đến dây chằng dọc sau.

1.5. Lâm sàng, cận lâm sàng đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của đau dây thần kinh tọa TVĐĐ cột sống thắt lưng
được biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần
kinh[16], [4],[6],[12].
1.5.1.1.Hội chứng cột sống

Hội chứng cột sống bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:
•Đau CSTL kiểu cơ học: thường khởi phát sau một chấn thương hoặc vận
động cột sống quá mức.Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính.
•Biến dạng cột sống:
+ Mất ưỡn thắt lưng (mất đường cong sinh lý), gù, vẹo cột sống,
thường kèm theo co cứng các cơ cạnh sống.
+ Dấu hiệu chống đau của DeSeze, người bệnh nghiêng người về phía
không đau.
+ Có điểm đau trên cột sống hoặc cạnh cột sống.
+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gập, duỗi, nghiêng, xoay.
1.5.1.2.Hội chứng rễ thần kinh
Theo Mumentheler và Schilack (1973), hội chứng rễ thuần túy có
những đặc điểm sau[30]:
•Đau dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối.
•Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
•Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
•Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.


11

*Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép
chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường
độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân.
Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị ở
trung tâm nhất là khi kèm theo ống sống có hẹp dù ít.Còn khi đau chuyển từ
chân nọ sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt qua định
khu của rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của
mảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên [27],[25].
*Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao.

• Dấu hiệu Lasegue: Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng
bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp. Mức độ dương tính
được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện
đau.Dấu hiệu lasegue chéo còn có giá trị hơn: Khi nâng chân bên lành gây
đau bên thoát vị[21].
•Dấu hiệu “bấm chuông”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng
(cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vực
chi phân bố của rễ thần kinh tương ứng.
•Điểm đau Walleix: Dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường
đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ ấn. Gồm các điểm
sau:giữa ụ ngồi – mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau xương
đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân[37],[21],[35].
•Một số nghiệm pháp khác cũng có giá trị chẩn đoán tương tự nhau:
Bonnet, Néri…
*Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:
•Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến
bò, tê bì,nóng rát…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối.
•Rối loạn vận động: Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài
cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấp
bàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhân
không thể đi kiếng chân được (duỗi bàn chân).


12

•Giảm phản xạ gân xương: Giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và
gân gót của rễ S1.
•Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện
không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn
tính, có chèn ép đuôi ngựa [40],[56].

1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Chụp X – quang quy ước
Thường sử dụng ba tư thế: phim thẳng, phim nghiêng và chếch ¾, cho
phép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kích
thước và vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗ
tiếp hợp, đánh giá được mật độ và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh…
1.5.2.2. Chụp bao rễ thần kinh
Là phương pháp chụp X quang sau khi đưa chất cản quang vào khoang
dưới nhện của tủy sống đoạn thắt lưng bằng con đường chọc dò ống sống. Nó
đã trở thành phương pháp chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm thắt lưng và
xét chỉ định phẫu thuật đĩa đệm, tuy vậy chỉ định chụp bao rễ cần cân nhắc
thận trọng do những tai biến mà độc tính của chất cản quang gây ra.
1.5.2.3. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng
Phương pháp này có giá trị chẩn đoán chính xác cao đối với nhiều thể
TVĐĐ (ra sau, thành khối lớn, trên một thoái hóa đĩa đệm…) và chẩn đoán
phân biệt với một số bệnh lý khác như: hẹp ống sống, u tủy…với độ chính
xác cao.
1.5.2.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân [53].
Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trực
tiếp của của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi.
Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng từ 95 – 100%. Tuy nhiên, đây vẫn còn là phương pháp chẩn đoán đắt
tiền.
Trên phim: hình ảnh đĩa đệm là hình ảnh tổ chức đồng nhất tín hiệu ở
giữa các than đốt sống với mật độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối


13

từ trên xuống dưới và hơi lồi ở phía sau. Trên ảnh T1 đĩa đệm là tổ chức giảm

tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2. Trên phim MRI được chí thành phình lồi
đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm. Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của
các tổ chức lân cận như: than đốt sống, hình ảnh ống sống,các sừng trước,
sừng sau và một số cấu trúc khác như: khối cơ, da,và các tổ chức dưới da…
1.5.3. Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm
-Lâm sàng: Theo Saporta năm 1970 trên lâm sang có 4 triệu chứng trở
lên trong 6 triệu chứng sau đây là có thể chẩn đoán đau dây thần kinh tọa do
thoát vị đĩa đệm [49]:
•Có yếu tố vi chấn thương, chấn thương.
•Đau CSTL lan theo rễ, dây thần kinh hông to.
•Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn.
•Có tư thế chống đau: nghiêng người về một bên
•Có dấu hiệu bấm chuông.
•Dấu hiệu Lasègue (+)
-Cận lâm sàng: Chụp phim cộng hưởng từ có hình ảnh TVĐĐ.
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt:
- Thoái hóa cột sống thắt lưng.
- Viêm cột sống: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, viêm
cột sống do lao, viêm cột sống do vi khuẩn khác.
-Dị dạng bẩm sinh ở cột sống: cùng hóa thắt lưng L5 - S1
- Dị dạng ống sống: hẹp ống sống thắt lưng.
-Chấn thương cột sống thắt lưng.
-Khối u cột sống[37], [54].


14

1.6. Điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.6.1. Nội khoa
1.6.1.1. Chể độ vận động và thể dục điều trị

Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh phải nằm nghỉ tại giường là nguyên
tắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa. Thời gian điều trị từ 5 – 7 ngày
hoặc lâu hơn[16],[22].
Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể duch điều trị. Mục
đích điều trị nhằm cải thiện chức năng các khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắt
lưng, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh cơ ở chi dưới [33],
[53].
1.6.1.2. Dùng thuốc
•Thuốc chống viêm giảm đau không Steroid: Dùng đường uống hoặc
đường tiêm, liều lượng tùy thuộc vào từng bệnh nhân.
•Thuốc giãn cơ: Làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau. Thuốc chủ
yếu có tác dụng vào khối cơ cạnh sống.
•Vitamin nhóm B: Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau,
chống viêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin
B12).
•Phong bế tại chỗ: Tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vào
các điểm đau cạnh sống.
•Phong bế ngoài màng cứng:Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các
lỗ cùng hoặc qua khe liên đốt.Phương pháp này có tác dụng chống viêm và
giảm đau không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo an
toàn khi tiến hành thủ thuật [45],[12].
1.6.2.Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng
Điều trị vất lý trị liệu – phục hồi chức năng đau thần kinh tọa do thoát
vị đĩa đệm CSTL bao gồm các phương thức nhiệt trị liệu, điện trị liệu, siêu âm
trị liệu, di động khớp, sử dụng áo nẹp cột sống, kéo giãn cột sống, kích thích
điện,điều trị bằng các bài tập như McKenzie, William, kèm theo những hướng


15

dẫn, giáo dục bệnh nhân về tư thế đúng trong sinh hoạt, lao động, tập
luyện[19],[44]
1.6.3.Các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu[50],[39]
* Phương pháp tiêu nhân nhầy đĩa đệm
Các chất được tiêm vào đĩ đệm có tác dụng tiêu Protein hoặc làm giảm
áp lực căng phồng của đĩa đệm do biến đổi tổ chức tế bào trong đĩa đệm.
*Phương pháp tiêm máu tự thân
Máu tự than ngấm vào, nhân nhầy đĩa đệm bị đứt đoạn và vòng sợi bị
đứt rách sẽ thúc đẩy sự xơ hóa đĩa đệm. Nó sẽ trở thành sẹo quắt lại do đó
không chèn ép hoặc kích thích rễ thần kinh.
Các phương pháp này có nhiều tai biến, hiện không còn sử dụng
*Phương pháp giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da
Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của tia Laser để
đốt cháy và làm bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm. Nhờ vậy áp lực nội đĩa
đệm và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn
ép vì vậy bệnh nhân đỡ đau.
*Phương pháp điều trị TVĐĐ bằng song radio
Đây là phương pháp can thiệp qua da điều trị đau thắt lưng do căn
nguyên đĩa đệm hoặc thoát vị còn chứa nhân nhầy gây chèn ép rễ.
*Phương pháp điều trị phẫu thuật[27],[56].
Mục đích: lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh
mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột
sống.
Sau khi có chẩn đoán xác định, bệnh nhân được điều trị một cách hệ
thống cơ bản mà không khỏi sẽ được chỉ định phẫu thuật trong trường hợp:
•Chỉ định tuyệt đối: hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng chèn ép rễ
thần kinh một hoặc hai bên gây liệt và gây đau nhiều.


16

•Chỉ định tương đối: sau điều trị nội 3 tháng không kết quả với các biểu
hiện: đau kiểu rễ hoặc thoát vị đĩa đệm mạn tính tái phát kèm theo rễ.
Các loại phẫu thuật:
+ Phẫu thuật chỉnh hình: đóng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhân tạo.
+ Phương pháp kết hợp thần kinh và chỉnh hình.
1.6.4. Điều trị bằng Y học cổ truyền
Điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm CSTL bằng Y học cổ
truyền bao gồm các bài thuốc đông y, xoa bóp bấm huyệt và châm cứu.
1.7. Phương pháp điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm
bằng tiêm Hydrocortisone ngoài màng cứng.
1.7.1. Thành phần và tác dụng của hỗn dịch tiêm Hydrolcortison- lidocain
- Richter
▪ Thành phần:
Hỗn dịch tiêm vô khuẩn, màu trắng hoặc trắng nhờ, dễ lắc, có mùi đặc
trưng. Mỗi lọ 5 ml hỗn dịch có chứa 125 mg Hydrocortison Acetat và 25 mg
lidocain Hydrochlocid. Ngoài ra còn có các chất khác như: Proxyl
Parahydroxylbenzoat, Methyl Parahydroxylbenzoat, Natri Clorid, Dinatri
Phosophat Dodecahydrat, Natri Dihydrogen Phosphat Dihydrat, Povidon,
Polysorbat 80, N, N – Dimethyl – acetamid, nước cất pha tiêm.
*Tác dụng:
Một trong các hoạt chất của thuốc là Hydrocortison, thuộc nhóm chất
steroid, có đặc tính quan trọng nhất là tác dụng kháng viêm. Hoạt chất khác
của thuốc là Lidocain, là một chất gây tê tại chỗ có tác dụng ngắn hạn. Hỗn
dịch tiêm Hydrolcortison- lidocain – Richter thích hợp để điều trị các dạng
viêm khớp khác nhau. Thuốc cũng được dùng tại chỗ, bổ trợ cho quá trình
điều trị Corticosteroid toàn thân.
1.7.2. Các tác dụng phụ có thể gặp:
Giống những thuốc khác, hỗn dịch tiêm Hydrolcortison- lidocain –
Richter có thể gây những tác dụng không mong muốn.

17

Tương tự các thuốc tiêm tác dụng tại chỗ, tác dụng phụ khi dùng tiêm
quanh khớp thường là những phản ứng tại nơi tiêm, chủ yếu là sưng và đau.
Thông thường những tác dụng phụ này thường tự khỏi sau vài giờ. Ngoài ra
có thể có những biểu hiện khác trên da, như vết thương chậm lành, teo da, da
có lằn, bùng phát mụn trứng cá, ngứa, viêm nang long, rậm lông, giảm sắc tố,
da bị kích ứng, da khô, mỏng và dễ bị tổn thương, giãn mao mạch.
▪Các phản ứng da toàn thân ít xảy ra khi điều trị tại chỗ, nhưng có thể
trầm trọng. Nguy cơ này có thể tăng nếu dùng liều cao và dài ngày, vì khi đó
cả Hydrocortison và Lidocain có thể hấp thu một lượng đủ để gây ra các tác
dụng toàn thân.
Khi dùng bất kỳ thuốc nào, kể cả Hydrocortison – lidocain – Richter, có
thể gặp phải các tác dụng quá mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phù…v.v.
1.7.3. Các đặc tính dược động học:
Không có các nghiên cứu dược động học thực hiện với dạng thuốc tiêm.
Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây ra các tác dụng hệ
thống. trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortisone gắn kết với protein huyết
thanh. Hydrocortison vượt qua được hang rào rau thai. Hydrocortison được
chuyển hóa bởi gan thành tetrahydrocortison và hydrocortisol, những chất này
được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng lien hợp.
Các nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độc
với phôi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể. Mặc dù không
ghi nhận trên ca lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậm
phát triển trong tử cung.
Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc và nơi da bị tổn thương.
Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bán thải là 1
đến 2 giờ. Li docain bị chuyển hóa bởi gan là chủ yếu. thuốc này qua được

hang rào rau thai, hang rào máu – não và cũng vào trong sữa mẹ.
1.7.4. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng điều trị đau dây thần kinh tọa[51].
Tiêm ngoài màng cứng là phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào vùng rễ
của dây thần kinh tọa nhằm làm giảm viêm và giảm đau trong những trường
hợp đau thần kinh tọa cấp


18

Đây là một phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền và có hiệu quả cao.
Tuy nhiên nếu không tuân thủ những nguyên tắc vô khuẩn và kĩ thuật có thể
đưa đến hậu quả nghiêm trọng
*.Chỉ định
Các trường hợp đau dây thần kinh tọa có chèn ép, kích thích hoặc viêm
các rễ thần kinh
*. Chống chỉ định
+Tổn thương nghiêm trọng vùng cột sống: ung thư, di căn ung thư,
nhiễm khuẩn…
+ Nhiễm khuẩn vùng tiêm.
+ Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông
+ Loãng xương, đái tháo đường nặng
*. Chuẩn bị
1.
2.

Cán bộ chuyên khoa: 1 bác sỹ chuyên khoa, 1 y tá (điều dưỡng)
Phương tiện:
* Dụng cụ:

-

Buồng tiêm vô khuẩn, giường tiêm
Bơm tiêm 5 ml, kim tiêm có đường kính 0,7 – 0,8 mm dài 60 - 80 mm vô
khuẩn.
Bông cồn I ốt, băng dính y tế
Phương tiện chống sốc.
b, Thuốc: Hydrocortison acetat 1-3 ml
3. Người bệnh:
- Được hỏi về tiền sử di ứng thuốc
- Được giải thích về thủ thuật.
* Các bước tiến hành
1. Tư thế người bệnh: tùy thuộc vào đường chọc kim


19

2.Đường chọc: có thể chọn 1 trong 3 đường sau:
- Lỗ cùng 1: Phải hay trái tùy thuộc vào từng bệnh nhân
- L4-5: (như chọc dò dịch não tủy)
- Khe cùng - cụt.
3. Kỹ thuật
- Bác sỹ: rửa tay bằng xà phòng sát khuẩn, lau tay khô bằng khăn sạch,
sát khuẩn lại bằng nước sát khuẩn. Lấy thuốc vào bơm tiêm, thử lại kim xem
có tắc không.
- Y tá (điều dưỡng) sát khuẩn kỹ vùng tiêm 3 lần bằng bông cồn I ốt.
- Chọc kim vào đúng vị trí ngoài màng cứng, hút thử xem có dịch não
tủy hoặc máu trước khi bơm thuốc, bơm chậm, tránh sốc.
• Cách xác định mốc tiêm và kỹ thuật tiêm
a, Tiêm ngoài màng cứng vị trí khe cùng cụt:[34]
*Mốc tiêm:sát mỏm cùng cụt , xác định tam giác tạo bởi 3 điểm: đỉnh

tam giác là phần tận cùng của mào xương cùng và đáy tam giác là đường nối
lồi củ sau trong – sau ngoài. Thường dùng ngón tay cái ấn nhẹ, sẽ thấy tam
giác là một khoảng hơi lõm. Điểm mốc tiêm là tâm của tam giác này.
*Kỹ thuật tiêm: đưa kim vào giữa tam giác theo hướng vuông góc với
mặt da, khi kim sát tới màng cùng cụt sẽ chếch kim xuống (45 độ so với mặt
da), nhẹ nhàng đưa kim sâu vào trong khoang cùng khoảng 3- 4cm. Nếu theo
đúng hướng đường giữa sẽ thấy không có một trở ngại nào, kim vào dễ dàng.
Hút nhẹ để đảm bảo không có máu theo kim, bơm thuốc nhẹ tay. Nếu thấy có
máu cần lấy thuốc khác và chọc lại.
b. Tiêm ngoài màng cứng tại khe đốt sống L4-5[15]
*Xác định vị trí chọc kim: đường kẻ ngang hai gai chậu trước trên cắt
cột sống thắt lưng, Xác định 2 gai sau cột sống thắt lưng L4-L5, Xác định khe
liên đốt L4-L5.


20

*Kỹ thuật: Dùng kim chuyên dụng chọc qua khe liên đốt L4-L5. Đưa
kim từ từ vào sâu lần lượt, từ lớp trong da, dưới da và liên gai sau tới độ sâu
tối đa 20 mm khi có cảm giác qua dây chằng vàng thì dừng lại.
+ Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt
đuôi kim, mu bàn tay phải tựa trên da lưng bệnh nhân để giữ mức chọc kim
cho chuẩn. Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim
qua da.
Sau khi chọc kim qua da, tiếp tục đẩy kim ra rất dễ dàng (do tổ chức
lỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau,
trong một số trường hợp nhất là ở những người già dây chằng bị xơ hóa có thể
nhầm với dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận một
sức cản lại, biểu hiện bằng cảm giác “hẫng hụt tay”, sau đó dừng kim lại để
tránh không bị chọc vào màng cứng.

- Rút kim, sát khuẩn lại cầm máu tại chỗ và dán băng dính y tế.
- Để người bệnh nằm nghỉ vài phút trên giường.
- Dặn dò người bệnh: không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ,
bóc băng dính sau 24 giờ, hạn chế vận động trong thời gian điều trị.
* Theo dõi và xử lý tai biến
1. Trong thủ thuật:
a. Tiêm dưới màng cứng: người bệnh sẽ bị tê bì cả hai chân, có thể bí
đái trong vòng 24 giờ. Để người bệnh nằm nghỉ và giải thích cho người bệnh
yên tâm.
b. Chảy máu tại chỗ tiêm: ép bông sạch tại chỗ trong vòng vài phút.
c. Sốc: chống sốc bằng thuốc, dịch truyền, sưởi ấm.
2. Sau thủ thuật
a. Chảy máu: bóc bỏ băng dính, cầm máu lại và đểngười bệnh nghỉ 15
phút trước khi về.
b. Nhiễm khuẩn: đây là tai biến đáng lo ngại nhất liên quan đến vô
khuẩn, chất lượng thuốc và dặn dò người bệnh, có thể dẫn đến áp xe ngoài
màng cứng, nhiễm khuẩn huyết…Vì vậy cần cần chú ý đến mọi khâu có liên


21

quan, nếu không đủ điều kiện không nên tiến hành thủ thuật. Theo dõi, phát
hiện kịp thời, kháng sinh tích cực.
c. Cảm giác đau, khó chịu vùng thắt lưng hông trong vòng 24 giờ sau
khi tiêm: để người bệnh nghỉ ngơi, thuốc giảm đau.
1.7.5. Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả của điều trị tiêm steroid ngoài
màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
• Năm 1998, Park YG và CS đã nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của
tiêm steroid ngoài màng cứng trên 44 bệnh nhân bị đau vùng lưng thấp được
phân ngẫu nhiên vào một trong 3 nhóm. Nhóm 1: tiêm nước muối vào khoang

ngoài màng cứng được xem như là nhóm chứng (n=12); nhóm 2: tiêm ngoài
màng cứng triamcinolone và lidocain 1% (n=13); nhóm 3: tiêm ngoài màng
cứng dexamethasone và 1% lidocain (n=19).Kết quả được đánh giá bằng
thang điểm tự đánh giá đau (điểm đau) và thang điểm Rubin (tỷ lệ thành
công). Kết quả là các điểm đau của các nhóm steroid sau 1 – 7 ngày tiêm thấp
hơn đáng kể so với nhóm chứng(p<0,05), nhưng không có sự khác biệt thống
kê giữa 2 nhóm steroid (p>0,05). Tỷ lệ thành công chung của các nhóm
steroid là 68,8% [42].
• Năm 1999,Stachler R đã nghiên cứu kết quả tiêm steroid trên 75 bệnh
nhân bị hẹp cột sống thắt lưng và có các triệu chứng đau dây thần kinh tọa,
tác giả nhận thấy 75% bệnh nhân được tiêm đã có hơn 50% giảm đau trong 1
năm. Phần lớn cũng tăng thời gian đi bộ và tăng khả năng đứng.
• Năm 2000, Riew và CS báo cáo kết quả từ một nghiên cứu tiến cứu
trên 55 bệnh nhân bị đau thần kinh tọa nặng do hẹp ống sống hoặc thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng. Các bệnh nhân này không đáp ứng sau 6 tuần điều trị
bảo tồn và cần chỉ định phẫu thuật. Các bệnh nhân được chia ra làm hai
nhóm: 1 nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng thắt lưng bằng bupivacaine
và steroid, trong khi nhóm khác chỉ được tiêm bupivacaine. Sau 3 năm theo
dõi, tác giả nhận thấy chỉ có 23% bệnh nhân trong nhóm đã được tiêm
bupivacaine và steroid vùng thắt lưng cần phẫu thuật, trong khi đó 67% bệnh
nhân trong nhóm chỉ tiêm bupivacain cần phải phẫu thuật. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê [46, 47].
•Năm 2002, Botwin và CS đã chứng minh hiệu quả của việc tiêm
steroid ngoài màng cứng cho 34 bệnh nhân bị TVĐĐ không đáp ứng với các


22

thuốc kháng viêm không steroid và thuốc giảm đau đường uống. Sau 1 năm,
tác giả nhận thấy 75% bệnh nhân đã giảm đau hơn 50%, 64% cải thiện thời

gian đi bộ, và 57% tăng khả năng đứng. Tác giả cũng khẳng định rằng việc
tiêm steroid ngoài màng cứng có khả năng tránh được việc phải nhập viện và
phẫu thuật ở nhiều bệnh nhân[8].
•Năm 2002, Lutz và CS đã báo cáo một nghiên cứu trên 48 bệnh nhân
bị đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ. Nghiên cứu được chia làm hai nhóm. Một
nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng và một nhóm được tiêm cạnh cột
sống thắt lưng với nước muối. Theo dõi trong thời gian là 16 tháng. Tác giả
nhận thấy kết quả giảm đau của nhóm tiêm steroid ngoài màng cứng là 84%
so với 48% ở nhóm được tiêm nước muối[38].
•Năm 2005,Runu R. và CS đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu ở bệnh
viện Pokhara, Nepal trong khoảng thời gian 4 tháng trên 52 bệnh nhân bị đau
thần kinh tọa do TVĐĐ bằng tiêm steroid ngoài màng cứng. Tác giả nhận
thấy có 72,54% bệnh nhân cải thiện [48].
•Năm 2006, Andrew J và CS đã tiến hành nghiên cứu trên 62 bệnh nhân
đã được điều trị bằng các bào tập phục hồi chức năng và tiêm steroid ngoài
màng cứng. Tác giả nhận thấy có đến 92 % trở lại làm việc sau 31 tháng điều
trị [29]
•Năm 2007, Jain N đã nghiên cứu kết quả tiêm hydrocortisone ngoài
màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm. Tác giả nhận thấy có mối liên
quan giữa thời gian xuất hiện các triệu chứng và tỷ lệ thành công. Nếu thời
gian xuất hiện các triệu chứng dưới 3 tháng thì tỷ lệ thành công là 83% 100%. Tương tự với thời gian 3 – 6 tháng là 67% - 81%, với thời gian 6 – 12
tháng là 44% - 69%, và tương ứng với thời gian12 tháng là 46% - 58%[30].
*Tại Việt Nam
•Năm 2011, Cao Hoàng Tâm Phúc đã tiến hành nghiên cứu trên 30 bệnh
nhân được tiêm NMC bằng Hydrocortisol acetat cho 60 bệnh nhân.Nhóm
chứng:dùng thuốc, VLTL, bài tập cột sống McKENZIE (n=30); nhóm nghiên
cứu: dùng thuốc, VLTL, bài tập cột sống McKENZIE, tiêm hydrocortisol
ngoài màng cứng. Kết quả sau 1 tháng, nhóm NC giảm đau 83,3% và nhóm
chứng là 43,3%[43].

23

•Năm 2011, Nguyễn Thị Thu Hiền cũng tiến hành nghiên cứu 60 bệnh
nhân đau thần kinh tọa do TVĐĐ, trong đó có 53 bệnh nhân được tiêm ngoài
màng cứng. Kết quả sau 10 ngày điểm đau trung bình giảm từ 4,72 ± 1,04
xuống 1,91± 0,81, với p < 0,01[24].
•Năm 2013 Đỗ Vũ Anh đã tiến nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng cho
58 bệnh nhân TVĐĐ được chia thành hai nhóm,nhóm 1(n = 40) :tiêm ngoài
màng cứng bằng Depo-Medrol, tiêm 1 mũi; nhóm 2: tiêm ngoài màng cứng
bằng Hydrocortisol acetat (n = 18): 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 3 ngày. Kết quả
điểm đau VAS của nhóm 3,45 ± 1,55 ở nhóm tiêm Depo – Medrol so với 3,22
± 1,96 ở nhóm tiêm Hydrocortisol acetat; nghiệm pháp lasegue tăng 16,1 ±
18,31 ở nhóm tiêm Depo – Medrol so với 17,22 ± 16,47 ở nhóm tiêm
Hydrocortisol acetat;Động tác cúi lưng: có 35% BN cải thiện động tác cúi
lưng ở nhóm tiêm Depo – Medrol so với 8/18 BN (44,4%) ở nhóm tiêm
Hydrocortisol acetat; Bộ câu hỏi Oswestry: số điểm tăng 0,97 ± 0,70 ở nhóm
tiêm Depo – Medrol so với 0,72 ± 0,66 ở nhóm tiêm Hydrocortisol acetat ;Sự
khác biệt giưa 2 nhóm theo các chỉ tiêu không có ý nghĩa thống kê. Tác giả
cũng đưa ra kết luận Hiệu quả của 2 phương pháp tương đương nhau, tuy
nhiên giá trị kinh tế của phương pháp tiêm ngoài màng cứng bằng Depo –
Medrol cao hơn và nguy cơ nhiễm khuẩn ít hơn[5].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện
Bạch Mai.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1.Cỡ mẫu
- Sử dụng mẫu thuận tiện trong nghiên cứu với số lượng tối thiểu n = 60
2.2.2. Đối tượng bệnh nhân
-Gồm 60 bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa cơ xương
khớp Bệnh Viện Bạch Mai đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân như ở
dưới đây.
2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chon bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 1 tuần.
- Bệnh nhân có độ tuổi > 20.
- Bệnh nhân có hội chứng đau dây thần kinh tọa điển hình trên lâm sàng.
- Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4-L5, L5-S1 có
chèn ép ngang mức trên phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu


25

2.2.4.Tiêu chuẩn loại bênh nhân
- Bệnh nhân có hội chứng đau dây thần kinh tọa rõ nhưng không phải
do TVĐĐ.
- Bệnh nhân bị TVĐĐ cần điều trị bằng phẫu thuật.
- Bệnh nhân bị vẹo cột sống cấu trúc.
- Bệnh nhân dị ứng với các thuốc giảm đau chống viêm, giãn cơ…
2.3. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu thuộc loại nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh trước và sau điều trị.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu: 60 bệnh nhân, bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên
theo thứ tự vào viện, số lẻ thuộc nhóm nghiên cứu, số chằn thuộc nhóm
chứng, để đảm bảo bệnh nhân được phân bố vào hai nhóm sao cho có sự
tương đồng về tuổi tác và mức độ bệnh.
•Nhóm chứng (n = 30): Dùng thuốc, tiêm ngoài màng cứng bằng
Hydrocortison ngoài theo đường khe cùng cụt, tiêm 3 mũi, mỗi mũi cách
nhau 3 ngày.
•Nhóm nghiên cứu (n=30):Dùng thuốc, tiêm ngoài màng cứng bằng
Hydrocortison tại vị trí khe đốt sống L4 – L5, tiêm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau
3 ngày.