ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG bìu ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tinh hoàn không xuống bìu (THKXB) (Tiếng Anh: Undescended
Testis, tiếng Pháp: Testicule non descendu) đã được biết từ lâu, được mô tả tỷ
mỷ bởi John Hunter vào năm 1786 [1]. Dị tật này còn hay được gọi dưới một
cái tên khác là tinh hoàn ẩn (THA) (Crytychidism).
Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thường trên đường
di chuyển xuống bìu thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ
(Ectopictesties) là tinh hoàn nằm ngoài đường di chuyển bình thường của nó
[2], [3], [4].
Có nhiều cách phân loại tinh hoàn không xuống bìu, cách phân loại của
Hardziselinmovic được nhiều tác giả sử dụng [5]. Về mặt thực hành lâm sàng
chia tinh hoàn không xuống bìu làm 2 loại:
- Tinh hoàn không xuống bìu sờ thấy (Palpable Testis).
- Tinh hoàn không xuống bìu không sờ thấy (Nopalpable Testis).
Phân loại này thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị [6].
Tinh hoàn không xuống bìu là khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 33% trẻ sơ
sinh non tháng và 3,4% trẻ đủ tháng, khám không thấy tinh hoàn xuống bìu
một hay cả hai bên [6], [7]. Sau 1 năm tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức
0,8%. Trong đó tinh hoàn không xuống bìu số không sờ thấy chiếm 20% [8],
Tại bệnh viện Nhi trung ương năm 1981 - 1990 tỷ lệ phẫu thuật tinh hoàn
không xuống bìu là 1,1% so với tổng số các bệnh phải mổ [9].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về điều trị
tinh hoàn không xuống bìu. Phương pháp điều trị nội khoa bằng nội tiết đã có
nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, mặc dù chưa có phác đồ điều trị thống


2

nhất, nhưng cũng mang lại thành công nhất định với mức độ khác nhau [10],
[11], [12], Nguyễn Thị Ân năm 2000 nghiên cứu điều trị nội khoa bằng HCG
cũng mang lại tỷ lệ thành công nhất định. Song phần lớn bệnh nhi cần can
thiệp phẫu thuật trong nhiều trường hợp là phương pháp duy nhất.
Cho dù được điều trị bằng phương pháp nào thì cũng nhằm mục đích
đưa được tinh hoàn xuống bìu, và bệnh nhân cần được chẩn đoán sớm, điều
trị sớm đúng tuổi. Với chỉ định đúng, chọn kỹ thuật mổ đúng để có kết quả tốt
về lâu dài. Các nghiên cứu ở nước ngoài đã chỉ rõ cần mổ hạ tinh hoàn ở tuổi
1-2 tuổi. Quan điểm hiện nay nói chung bắt đầu mổ từ lúc 12-18 tháng tuổi,
để cho chức năng của tinh hoàn không bị ảnh hưởng sau này, cũng như tránh
các biến chứng của tinh hoàn chưa xuống bìu. Một số tác giả nước ngoài đã
chứng minh rằng từ 3 tuổi trở lên nếu tinh hoàn chưa xuống bìu sẽ có nguy cơ
cao như vô sinh, ung thư hoá. Bởi vậy mọi can thiệp nhằm đưa tinh hoàn
xuống bìu càng sớm càng tốt để đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân về lâu dài.
Trên thực tế, bệnh nhân THKXB chiếm một tỷ lệ cao đến khám và điều
trị ở các bệnh viện cũng như ở Bệnh viện Việt Đức, trong đó số lượng bệnh
nhân phẫu thuật trên 2 tuổi còn cao, như vậy sẽ dẫn đến kết quả lâu dài không
tốt. Chính vì lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích góp phần
cho việc chẩn đoán sớm cũng như chỉ định điều trị phẫu thuật kịp thời nhằm
tránh những nguy cơ, biến chứng do tinh hoàn chưa xuống bìu mang lại, với
hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của THKXB ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu ở
trẻ em.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. PHÔI THAI VÀ MÔ HỌC CỦA TINH HOÀN

1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính
di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn. Nhờ
sự tác động của 1 protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hoà của gen TDF
(Testis Devenopment Factor), gen biệt hoá tinh hoàn nằm ở cành nhiễm sắc
thể Y. Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh
dục, dài ra và cong queo. Những dây ấy, lúc bấy giờ gọi là dây tinh hoàn, tách
rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục. Ngay dưới biểu mô này,
trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng chắn ngăn cách biểu mô phủ
tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn. Sau đó biểu mô khoang cơ thể phủ
tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất. Màng chắn gần như bọc toàn bộ tuyến sinh
dục, từ màng chắn phát sinh những vách sơ tiến vào trung mô bên dưới tuyến
để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thuỳ). Vào khoảng tháng thứ 4
trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó là hình trứng [3].
1.1.2. Sự phát triển của ống sinh tinh
Ở tinh hoàn trong bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia thành 3 - 4 dây nhỏ
hơn nằm trong một tiểu thuỳ. Mỗi dây nhỏ sẽ thành một sống sinh tinh. Vào
tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên
thuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những nguyên bào. Những
tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh các
tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertori đến tuổi dậy thì lòng ống sinh
tinh xuất hiện có sự biệt hoá các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [3].


4

1.1.3. Sự phát triển của tuyến kẽ

Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế
bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 - tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm đi
về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các
ống sinh tinh [13], [3].

Hình 1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai [13], [3]


5

1.1.4. Sự di chuyển của tinh hoàn (Xem ảnh 1.1)
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt
hoá, ngày càng tách khỏi trung thận. Mạc treo niệu, sinh dục treo tinh hoàn và
trung thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra, thành mạc treo sinh
dục và mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi,
đường gắn mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại
và mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn, đoạn dưới của nó tồn tại
dưới dạng một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn. Dây này nối cực dưới
tinh hoàn với gờ môi bìu. Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo
tinh hoàn không dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần
bìu. Vào tháng thứ 5 của bào thai tinh hoàn nằm ở gần bẹn, sau màng bụng.
Sau đó khoang màng bụng lồi xuống dưới tạo thành một ống gọi là ống
màng bụng. Các ống tiến vào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó.
Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm
vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8. Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín
lại và ống bẹn khép kín [3].
1.1.5. Cơ chế di chuyển
- Vai trò của nội tiết: Vào tuần thứ 15 của bào thai tinh hoàn tiết ra
androgen kích thích dây kéo tinh hoàn phát triển. Sự phát triển này là có sự
kết hợp tăng sinh tế bào trung mô và tăng tổng hợp các chất gian bào của dây

kéo tinh hoàn, chất đó chứa Hydrophilic acid mucopolysarcharide như
hyalurolic acid. Chất này giữ nước làm cho dây kéo tinh hoàn to ra, kéo tinh
hoàn xuống. Androgen kiểm soát men dị hoá chất gian bào và yếu tố
Paracrine. Yếu tố Paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn của dây kéo tinh
hoàn, nếu men dị hoá vào yếu tố Paracrine không hoạt động thì dây kéo tinh
hoàn cương to, cản trở đường xuống của tinh hoàn [14].


6

- Vai trò của dây kéo tinh hoàn: Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh
hoàn có vai trò kéo tinh hoàn xuống bìu [15]. Sau đó Wensing giải thích giả
thuyết của Eberth là phần bìu của dây kéo tinh hoàn to lên kéo tinh hoàn
xuống bìu có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xung quanh dây chằng [16].
- Áp lực trong ổ bụng Feday và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là
động lực đầu tiên đẩy tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu [17].
- Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu.
- Tóm lại sự hình thành ống phúc tinh mạc dây kéo tinh hoàn, nội tiết
tố, áp lực ổ bụng, trưởng thành mào tinh hoàn tác động đến sự di chuyển tinh
hoàn xuống bìu [18].
1.2. GIẢI PHẪU
1.2.1. Hình thể kích thước
Hình thể tròn hơi dẹt, mặt trắng nhẵn, cực trên có lồi còn gọi là mẫu
phụ tinh hoàn (appeldix testis). Cực dưới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn
mô bìu [19].
Kích thước là 2,5 x 4,5cm, nặng gần bằng 20g. Thể tích 18,6 ± 4,8ml ở
người trưởng thành.
Chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn như các
núi là mào tinh hoàn, mào tinh hoàn kết nối với ống dẫn tinh.
Ống dẫn tinh dài gần 30cm, trên đường đi được chia thành 6 đoạn mào

tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chạy chậu hông, đoạn sau bàng quang,
đoạn trong tuyến tiền liệt (xem hình 1.2).


7

Hình 1.2: Cấu tạo của tinh hoàn và ống dẫn tinh [19]


8

1.2.2. Mạch máu tinh hoàn [20]
Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới đốt thắt
lưng 2 - 3, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng các
thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh hoàn chia làm
2 nhánh:
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạch
ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động
mạch cơ bìu (1 nhánh thuộc ĐM thượng vị dưới nhánh của ĐM chậu ngoài).
- Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn.
- TM đi kèm ĐM, TM ở tinh hoàn vào đầu mào tinh đổ vào đám rối
TM, trước TM ở thân và đuôi mào tinh đổ vào đám rối TM tinh sau và TM
trên vị, TM ống dẫn tinh chạy vào TM thừng tinh hoặc đám rối TM bàng
quang, tiền liệt trong thừng tinh TM tạo thành đám rối như hình dây leo (xem
hình 1.3, 1.5).
Gần đây Koff và cộng sự thấy có vòng nối ĐM ống tinh đến phần cao
của ĐM tinh hoàn [21].

Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn [20]

9

Hình1.4. Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff (1996) [21]
1.2.3. Bìu [19]
Có 7 lớp:

+ Da
+ Lớp cơ trơn bám da (cơ dartos).
+ Lớp tế bào dưới da.
+ Lớp vân nông.
+ Lớp cơ bìu.
+ Lớp cân sâu.
+ Tinh mạc.

- Động mạch:
+ ĐM nông là ĐM thẹn ngoài và ĐM đáy chậu nông.
+ ĐM sâu là ĐM cơ bìu, ĐM này tiếp nối với ĐM tinh
hoàn và ĐM ống tinh.


10

Hình 1.5. Cấu tạo của bìu [19]
1.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ [22]

1.3.1. Chức năng của tinh hoàn
- Tinh hoàn có 2 chức năng: Nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết
(sản sinh ra tinh trùng).
* Chức năng nội tiết của tinh hoàn:

11

Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein)
Testosteron được bào tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào
tuần thứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ Cholesterol và kéo dài vài tuần sau,
giảm từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì và tăng ở tuổi dậy thì. Quá trình chuyển
hoá testosteron trở thành dihydro testosteron, là hormon gây nam hoá và làm
tinh hoàn di chuyển xuống bìu.
Testosteron có tác dụng thúc đẩy biệt hoá trung tâm hướng sinh dục của
vùng dưới đồi tạo ra phương thức điều hoà chức năng sinh dục nam từ tuổi
dậy thì, làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự di chuyển của tinh
hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai.
Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinh
dục làm xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát và cùng FSH có tác
dụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh làm phát triển tinh trùng. ở giai đoạn này
testosteron cũng có tác dụng lên quá trình chuyển hoá như: Tăng tổng hợp
Protein và phát triển hệ thống cơ, tăng cường tổng hợp khung xương và tăng
chuyển hoá cơ sở.
Điều hoà bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG, thời kỳ
trưởng thành do LH tuyến yên.
Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hoà sản sinh
tinh trùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngược với FSH.
* Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn:
Quá trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn từ những tinh nguyên bào
nguyên thuỷ thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày.
Sau khi tinh trùng được tạo ra phải trải qua quá trình trưởng thành mới thực
hiện được chức năng của nó. Sự điều hoà sản sinh tinh trùng bởi hormon

12

GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác: Vỏ não và hệ
viền thông qua vùng dưới đồi.
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng
- Nhiệt độ:
Tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ
thể 1- 2oC, cơ dartos của bìu co giãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp. Khi
nóng cơ dartos giãn ra còn khi lạnh thì co lại. Cho nên tinh hoàn không nằm ở
bìu tế bào dòng tinh bị huỷ hoại nhất là khi tinh hoàn nằm trong ổ bụng hay
ngườthường xuyên làm việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hưởng đến sinh sản
tinh trùng, nên vô sinh cao hơn bình thường [13].
- Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu
trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 - 6 giờ các tế bào
dòng tinh bị huỷ hoại toàn bộ [13].
1.4. MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THKXB

Cơ chế bệnh sinh của THKXB đã được chú ý trong các nghiên cứu, hồi
cứu từ những năm 1930 [23], tuy nhiên cho đến nay quan điểm về sinh lý
bệnh của THKXB vẫn còn là giả thuyết.
Qua nhiều nghiên cứu trước năm 1970 các tác giả đều cho rằng loạn
sản tinh hoàn là yếu tố tất nhiên trong việc tinh hoàn kém di chuyển. Trong
tháng đầu tiên sau đẻ chưa có hiện tượng loạn sản hoàn toàn. Các tác giả đều
nhận thấy tổn thương loạn sản phần lớn bắt đầu xẩy ra từ năm thứ 2 sau đẻ.
Điều đó chứng tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát.
Messing (1975) quan niệm rằng: "Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu
kích thước là cơ bản và THKXB chỉ là một biểu hiện". Điều này giải thích
loạn sản tinh hoàn cũng có thể xẩy ra ở những tinh hoàn đã xuống, đối diện
với THKXB và xuất hiện tương đối chậm các tổn thương tổ chức học.

13

Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài đường đi hoặc do cấu tạo bất
thường của các cuống mạch, ống dẫn tinh cũng thường thấy trong những
THKXB.
Hiện nay nhiều tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạ
khâu não - yên. Dần dần trong lý thuyết đưa ra do giảm LH gây nên THKXB.
Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân THKXB giai đoạn chưa
dậy thì trả lời LH kém với test LH- RH so với nhóm chứng. Ông kết luận là
thiếu LH một phần hoặc toàn phần trong quá trình bệnh sinh THKXB.
Battin (1977) cũng bằng test LH-RH lại thấy sự trả lời phức tạp ở nhóm
bệnh nhân THKXB: LH có thể tăng, giảm hoặc bình thường.
Một tinh hoàn không đủ kích thước thì không thể di chuyển bình
thường [24].
1.5. NGUYÊN NHÂN CỦA TINH HOÀN KHÔNG XUỐNG BÌU

1.5.1. Cản trở cơ học
Bất cứ sự trở ngại nào cho sự phát triển giải phẫu của dây chằng, ống
bẹn và cấu trúc liên quan có thể làm hạn chế sự di chuyển của tinh hoàn hoặc
dẫn đến tinh hoàn ở vị trí bất thường.
Phúc mạc dính bất thường với mạch sinh tinh và những ĐM ngắn (TM
ngắn ít gặp hơn) hoặc ống dẫn tinh cũng có thể cản trở sự xuống của tinh
hoàn [25]. Sự bất thường trong quá trình bít tắc ống phúc tinh mạc để ngăn ổ
phúc mạc trên với ổ tinh mạc ở dưới cũng là một lý do làm tinh hoàn di
chuyển xuống bìu không hoàn chỉnh [26].
THKXB có thể do mất cân đối giữa tốc độ phát triển của chiều dài
thành bụng quá nhanh trong khi dây chằng tinh hoàn phát triển chậm hơn.

14

1.5.2. Nguyên nhân nội sinh
Là những nguyên nhân do chính bản thân tinh hoàn [27].
- Những bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện: 46,XXY.
Tỷ lệ mắc có tính chất gia đình ít gặp.
Thể ẩn có thể phối hợp với nhiều hội chứng dị dạng: thiếu máu
Fangconi; hội chứng Prader - Willi - Labhart; hội chứng Cornelia de Lange;
hội chứng Noonan hoặc Turner nam tính; hôi chứng Potter; hội chứng RusellSillver; hội chứng Smith - Lemli - Opitz.
- Những bất thường mào tinh (3,6%); bất thường ống tinh và mạch máu
tinh bị ngắn được quan sát thấy trong thể ẩn qua những cuộc phẫu thuật.
Davey (1977) nghiên cứu hồi cứu 468 trường hợp THKXB qua phẫu
thuật ống đã kết luận sự suy yếu của ống túi thoát vị cũng là một nguyên nhân
thứ phát của THKXB [28].
1.5.3. Bất thường về nội tiết
Bình thường sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qua
lại của hệ thống phức tạp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó. Những
khuyết tật của trục dưới đồi - yên - sinh dục đều có thể đưa đến hậu quả
THKXB trong rất nhiều hội chứng.
Với vùng dưới đồi sản xuất hormon hướng sinh dục LH -RH (Gn -RH)
kích thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH. LH kích thích tế bào Leydig của
tinh hoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lượng Receptor nhậy cảm
LH trên tế bào Leydig [22]. Testosteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn,
nhưng đặc biệt quan trọng hơn là dihydro - testosteron (DHT).
Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn
đê tổn thương thoái hoá ở những THKXB có thể có nguồn gốc tự miễn giống
như trong thực nghiệm Mengel.

15

Họ cho rằng những tinh hoàn đã xuống bình thường đối diện với
THKXB cũng bị tổn thương theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễn dịch
có thể phòng tránh được tổn thương cho những tinh hoàn này [27].
1.6. NGUY CƠ THKXB
1.6.1. Ung thư
Tỷ lệ ung thư của THKXB là 1/1.000 đến 1/2.500 người. Trong đó
trong cộng đồng dân cư gặp 1.100.000 [29]. Tinh hoàn nằm càng cao thì khả
năng ung thư càng lớn, ung thư tinh hoàn trong ổ bụng gấp 4 lần nhiều hơn
tinh hoàn nằm trong ống bẹn [30], [31], [32].
1.6.2. Khả năng sinh sản
- Được điều trị sớm thì khả năng có con lớn, sinh thiết các tinh hoàn khi
hạ thấy số lượng tinh nguyên bào giảm theo thời gian điều trị, bắt đầu giảm từ
sau 2 tuổi [33], [34].
1.6.3. Xoắn tinh hoàn
Tỷ lệ THKXB xoắn cao hơn tinh hoàn nằm ở bìu [35]. Xoắn xẩy ra với
sự phát triển u tinh hoàn [36].
1.6.4. Thoát vị bẹn và THKXB
Theo Elder thì 83% THKXB sờ thấy và 93% THKXB không sờ thấy là
tồn tại ống phúc tinh mạc [37], nên có một tỷ lệ thoát vị bẹn kèm theo
THKXB.
1.6.5. Ảnh hưởng đến tâm lý
Rụt dè, lo lắng bệnh tật,mặc cảm trong cuộc sống [38].
1.7. NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN THKXB
1.7.1. Lâm sàng
+ Cách khám:
Nhìn: Túi bìu không cân đối, bên tinh hoàn không xuống bìu nhỏ hơn
hoặc xẹp lép, bìu nhỏ cả hai bên xảy ra khi cả hai bên tinh hoàn không xuống bìu

16

Sờ- nắn: Một tay bắt đầu từ bụng bẹn miết nhẹ nhàng dọc theo ống
bẹn, một tay dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp nhẹ nhàng vào gốc bìu nếu thấy
thì tinh hoàn gồ dưới tay, khi sờ thấy so sánh mật độ với bên lành bằng thước
Prader, khám còn phân biệt tinh hoàn co rút: Đẩy tinh hoàn xuống bìu được,
khi bỏ tay tinh hoàn co lên phía ống bẹn trên bìu.
Khám phát hiện tinh hoàn lạc chỗ, THKXB 2 bên, khi trẻ lớn lên thì
cho trẻ ngồi xổm để khám dễ phát hiện.
1.7.2. Siêu âm
Theo một số tác giả giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không
sờ thấy rất hạn chế. Theo Rosen field (1989) và Walker (1997) [25] thì siêu
âm chỉ nhận thấy được 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy.
Siêu âm chỉ xác định 15% thể không sờ thấy. Khám siêu âm trước phẫu thuật
nhưng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dương tính giả. Do những kết
quả trên và kinh nghiệm của mình Elder [39] nêu rằng: "Siêu âm không cần
thiết dùng để khám cho bệnh nhân THKXB không sờ thấy". Tuy nhiên cũng
có những nghiên cứu chỉ ra giá trị của siêu âm không được như mong đợi vì
tỷ lệ chẩn đoán thấp [40]. Ngày nay máy siêu âm có độ chính xác cao hơn,
các bác sỹ siêu âm trình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiện
tinh hoàn ẩn cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng. Mô tả cả tính chất
mào tinh và tinh hoàn, một số dị tật kèm theo.
- Doppler máu đo dòng của tuần hoàn tinh hoàn [41].
1.7.3. X quang, CT scanner, MRI
Đã có một số phương pháp xquang để chẩn đoán THKXB [42], [43].
Trong đó phương pháp xquang dùng để xác định vị trí tinh hoàn chụp phức
tạp kết quả không khả quan ngày nay hầu như không dùng nữa. Phương pháp
chụp cắt lớp kết quả tốt hơn siêu âm nhưng giá thành đắt, trẻ chịu tia X.

17

- MRI có tỷ lệ âm tính giả từ 7 - 13% (theo Landa và cộng sự năm
1987) [44] chụp MRI có tiêm gadolinium báo cáo kết quả tốt 100% giá thành
đắt, khi chụp phải gây mê cho thuốc ngủ, khi muốn điều trị phải tiến hành vào
dịp khác, ít được áp dụng.
1.7.4. Nội soi kết hợp chẩn đoán và điều trị và cùng một thời điểm
Ưu điểm chẩn đoán chính xác vị trí, đánh giá kích thước tinh hoàn,
mạch máu, chiều dài thừng tinh, lỗ bẹn trong mở hay đóng kín, tận cùng của
mạch máu, thừng tinh để quyết định phẫu thuật hạ, cắt bỏ hay áp dụng
phương pháp Fowler -Stephen, hay mổ thăm dò ống bẹn, ngoài ra phương
pháp này có giá trị thẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn cho kết
quả tốt so với mổ mở như Baker (2001) phát biểu " Không còn nghi ngờ gì
nữa nội soi là tiêu chuẩn vàng trong xử trí THKXB thể không sờ thấy, điều đó
được chấp nhận và mang đến thành công" [45].
1.8. NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THKXB
1.8.1. Tuổi điều trị
Về tuổi điều trị, đa số tác giả chủ trương tiến hành điều trị sớm, theo
Steven G Docimo [1] nên điều trị ngay từ 6 tháng tuổi. Ở Việt Nam Trần Văn
Sáng khuyên nên chọn thời điểm mổ sớm từ 1 - 2 tuổi [46], do là sau 3 tháng
tuổi tinh hoàn không thể xuống bìu nữa nên chờ cũng vô ích [47]. Hơn nữa
nếu để tinh hoàn lâu trong ổ bụng nhất là THKXB cả 2 bên càng điều trị chậm
khả năng có con càng giảm dần và nguy cơ ung thư tinh hoàn càng lớn. Cho
nên các nhà niệu học hy vọng mổ sớm cải hiện khả năng sinh dục [48].
Theo Lidwig và Patema (1960)


18

Tuổi can thiệp phẫu thuật có ảnh hưởng lượng, chất tinh trùng sau này
như trong bảng sau:
Tuổi mổ

% số lượng tinh trùng bình thường

1 - 2 tuổi

87,5%

3 - 4 tuổi

57,1%

5 - 8 tuổi

38,5%

9 – 12 tuổi

15,0%

Trên 13 tuổi

13,5%

Theo Jack kelder [Tr 1033-1050]: Nguy cơ ung thư tinh hoàn, ở tinh
hoàn không xuống bìu, bất thường cấu trúc tinh hoàn cao gấp 35 - 40 lần so
với tinh hoàn ở bìu. Vì thế chỉ định tuổi mổ nên từ 12- 18 tháng.
Công trình nghiên cứu mô học của:

* Hedinger (1974), sinh thiết tinh hoàn ở 450 với 619 tinh hoàn
* Melgel (1981)
Dựa trên những nghiên cứu về mô học đã chứng minh rằng sự tổn
thương của tinh hoàn càng trầm trọng theo tuổi nhất là bất đầu từ hai tuổi trở
đi vì vậy hai tác giả trên đi đến kết kết luận nên mổ cho bệnh nhân dưới 2 tuổi
Cũng theo Steven G Domino [1] điều trị bắt đầu từ tháng thứ 6, được
tóm tắt trong sơ đồ sau:


19

Tinh hoàn không xuống bì
u

Một Bên

Hai Bên

Không Sờ
thấy

Sờ thấy

Không Sờ
thấy

Sờ thấy

Sờ thấy

Không Sờ
thấy

Mổ

XN LH,
FSH
Mis-hCG
test

Phẫu thuật
Bộ phận sinh
dục ngoài bì
nh
th ờng

Chuyển đ
ến
BS Chuyên
khoa Tháng
thứ sáu

Tinh
hoàn ở
cao

Chuyển đ
ến
BS Chuyên
khoa Tháng

thứ sáu

Lỗ đái không
rõ ranh giớ i

Chuyển
Chuyên
khoa

Chuyển
Chuyên
khoa

Chuyển đến
BS Chuyên
khoa Tháng
thứ sáu

Đ iều trị
hormon
nếu TH
nằm thấp

Xác đ
ịnh giớ i

Âm
tính

Thất bại

ở thấp
Bì
nh
th ờng
ĐT
Hormon

Thất bại

Phẫu thuật
Chẩn đ
oán xác đ
ịnh đ
iều trịhormon
Đ iều trịbằng mổnội soi hay mổmở

Giớ i
trung
gian

Xử trítheo
chẩn đ
oán

Phẫu
thuật

Phẫu
thuật

Nội soi
Mổmở

Có thể
không có
tinh hoàn
Câ
n
nhắ
cPT


20

Tóm lại chỉ định mổ đúng tuổi là cần thiết để giảm các nguy cơ thoái
hóa tinh hoàn, vô sinh, xoắn tinh hoàn…
Ở Việt nam chưa rõ lý do gì nhưng tỷ lệ bệnh nhân được điều trị muộn
trên 3 tuổi vẫn chiếm tỷ lệ cao. Vẫn còn nhiều bệnh nhân được mổ ở bệnh
viện người lớn như bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Đức. Tại các bệnh
viện nhi chuyên khoa thì tuổi mổ trung bình còn cao, tại bệnh viện nhi đồng 1
TP Hồ Chí Minh (1999-2001) là 5,8 tuổi, tại bênh viện nhi Trung ương, tổng
kết năm 2006 thì tuổi mổ trung bình là 7,7 ± 3,9. Theo Hoàng Tiến Việt
(2007) (Bệnh viện Việt Đức) thì tuổi mổ trung bình là 10,86 ± 7,5.
1.8.2. Điều trị nội khoa
Theo sơ đồ trên ta thấy điều trị hormon được chỉ định cho tinh hoàn sờ
thấy ở vị trí thấp, tinh hoàn không sờ thấy hai bên điều trị hormon trước mổ .
Steven G Domino [1] cho là điều trị hormon một số bệnh nhân có kết quả là
tinh hoàn xuống bìu với liều dùng là 1.500đv -> 2.500đv x 2 lần/tuần x 4
tuần. Nhưng theo Douglas A Husman có 2 chỉ định điều trị hormon [35]:
+ Điều trị tuyệt đối là tinh hoàn lò xo và tinh hoàn ngay trên bìu, tinh

hoàn trượt.
+ Chỉ định tương đối trước phẫu thuật, Fowler - stephen 2 thì với HCG
hay GnRH.
Theo Walker [47] thì kết quả điều trị bằng HCG đạt 30 - 40%.
Điều trị GNRH xịt mũi 1/2mg/ngày trong 6 tháng đạt kết quả 52%, ở
Viện nhi quốc gia điều trị bằng HCG cho kết quả 22% tinh hoàn xuống bìu
không cần phẫu thuật, 64,6% di chuyển xuống không hoàn toàn, 13,2% không
đáp ứng với thuốc [46].
Kết quả của Alken (1984) dùng HCG 2 đợt, 45% tinh hoàn trong ống
bẹn xuống bìu, 10% lỗ bẹn sâu xuống bìu [49].


21

1.8.3. Điều trị ngoại khoa
Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị THKXB, tập trung làm 2 thì:
+ Giải phóng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh ra khỏi vị trí ban đầu
cùng giải phóng càng dài càng tốt, giữ nguyên lưu thông mạch máu thừng tinh.
+ Đưa tinh hoàn xuống bìu và cố định tinh hoàn vào bìu. Trên cơ sở đó
các phương pháp được mô tả như:
• Phương pháp Ombredane (1923)
Rạch đường bẹn bìu bộc lộ thừng tinh giải phóng mạch máu, ống dẫn tinh
ra khỏi tổ chức xung quanh cắt dây kéo tinh hoàn, đưa tinh hoàn xuống bìu, rạch
vách bìu đưa tinh hoàn sang bên đối diện cố định tinh hoàn vào bìu [50].
• Phương pháp Swenson (1958)
Giải phóng hạ tinh hoàn như thường lệ, khâu phục hồi ống phúc tinh
mạc, nong rộng bìu cùng bên, cắt dây kéo tinh hoàn khâu chỉ chắc xuyên qua
bìu vào tinh hoàn ở vị trí thấp nhất, sau đó khâu vào đùi để cố định tinh hoàn,
giữ trong 7 - 10 ngày [17].
• Torek -Keetly giải phóng đưa tinh hoàn xuống bìu cố định bằng

cách khâu vào các cơ khép ở góc đùi [17], [51].
• Phương pháp Lattimer (1957) và sau đó là Pryn (1972) [52], [53].
rạch đường chéo như thường quy hay rạch đường ngang trên nếp bẹn, mở ống
bẹn bộc lộ thừng tinh giải phóng kéo dài mạch máu tinh hoàn, thừng tinh dài tối
đa, khâu cổ túi ống phúc tinh mạc. rạch da bìu cùng bên chỗ thấp nhất. Tách da
bìu khỏi cơ Dartos tạo thành một túi, mở cơ dartos đưa tinh hoàn xuống, tinh
hoàn nằm giữa cơ và da bìu cố định tinh hoàn vào cơ dartos đóng da.
• Phương pháp Fowler- stephen 1 thì phương pháp đầu tiên được
Bevan giới thiệu 1903 sau đó được Fowler - Stephen mô tả cặn kẽ vào 1959.
Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào nguyên lý giải phẫu, sự nuôi
dưỡng tinh hoàn do 3 nguồn mạch cung cấp, ĐM tinh hoàn, ĐM dẫn tinh
(tách ra từ ĐM rốn một nhánh của ĐM chậu trong). ĐM cơ bìu tách ra từ ĐM
thượng vị dưới nhánh của ĐM chậu ngoài, Các ĐM nối với nhau tạo thành


22

các vòng nối như nhánh mào tinh của ĐM tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp
nối nhánh của ĐM ống tinh và ĐM cơ bìu, họ tiến hành cặp tạm thời ĐM tinh để
xem tinh hoàn tím không, nếu không tím thì nghĩa là vòng nối cấp máu để nuôi
tinh hoàn được nên có thể cặp cắt ĐM tinh hạ tinh hoàn xuống [54].
Johnson (1977) đề nghị cắt phúc mạc xa thừng tinh một khoảng rộng để
không làm tổn thương mạch máu thừng tinh và vòng nối. Kogan áp dụng và
báo cáo thành công 89% [55].
• Phương pháp Fowler -Stephen 2 thì được củng cố bởi thực nghiệm
của Pascal (1989) [56] trên chuột, khi cho tiêm xenon đo dòng máu 1giờ và 30
ngày sau thắt ĐM tinh hoàn, khi thắt ĐM 1 giờ lượng máu đến tinh hoàn giảm
80%, sau 30 ngày thì lượng máu đến nuôi tinh hoàn như trước khi phẫu thuật.
• 1996 Koff và Seth [21] đã thay đổi một phần của kỹ thuật là cắt
mạch tinh càng gần tinh hoàn càng tốt, họ đạt kết quả đến 93%. Họ cho rằng

ĐM tinh ở vị trí cao gây thiếu máu do làm mất vòng nối động ĐM tinh và
ĐM ống tinh (xem hình 1.4).
- Khi tinh hoàn trong ổ bụng có thể vào bằng đường rạch Fey hay Jones
(đường ngoài phúc mạc để hạ tinh hoàn), phương pháp vi phẫu nối ĐM tinh
với ĐM thượng vị dưới được Silber và Kelly tiến hành năm 1976 báo cáo kết
quả thành công cao. 1983 Chuliali và cộng sự báo cáo hạ tinh hoàn trong ổ
bụng bằng nối ĐM tinh với ĐM thượng vị dưới [57]. cho kết quả khả quan.
- Phương pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy bằng
phẫu thuật nội soi. Như trong phần chẩn đoán đã nói, càng ngày các tác giả
đưa ra nhiều chứng cứ giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trị THKXB
thể không sờ thấy với kết quả tốt 93 - 95%, an toàn, kinh tế, thẩm mỹ và
thành chuẩn mực cho điều trị THKXB không sờ thấy [8].
Điều trị phẫu thuật nội soi có thể điều trị cắt bỏ tinh hoàn teo hoặc hạ
tinh hoàn xuống bìu.
Ngày nay dụng cụ được cải tiến và sử dụng hợp lý nên đã kết hợp chẩn
đoán và điều trị cùng một thời điểm tiến hành. Người đầu tiên mổ tả phương


23

pháp hạ tinh hoàn bằng nội soi là Jordan và cộng sự năm (1992) [58] tiếp theo
nhiều báo cáo về phương pháp chẩn đoán và điều trị THKXB không sờ thấy
bằng nội soi như Caldamone và Amaral (1994) [25]. Jordan và Winsdow 1994
[59]. Docimo và cộng sự năm 1995 [48]. Popas và cộng sự 1996 [60].
Lindger và cộng sự năm 1998 [61] nói chung tỷ lệ thành công của chẩn đoán
và điều trị của các tác giả rất khả quan.
Ở Việt Nam báo cáo của Lê Anh Dũng và Nguyễn Thanh Liêm kết quả
phẫu thuật nội soi 60 bệnh nhân 1/2001 và 7/2004 [29] là tốt không có biến
chứng. Đào Trung Hiếu năm 2005 báo cáo 29 bệnh nhân với tinh hoàn nằm
trong ổ bụng có kết quả tốt [40].

Tiến hành phương pháp Fowler -Stephen 1 thì, 2 thì (cả hai thì bằng nội
soi như của Radmayr) [41].
Xử trí THKXB không sờ thấy như Masao Tsujihata ở Osaka - Nhật Bản.
Tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy

Siêu âm
Phẫu thuật nội soi o
soissoi soi

Mạch máu tận
cùng ở trước lúc
đổ vào ống bẹn

Tinh hoàn trong
ổ bụng

Cắt tinh hoàn nếu
có chỉ định
Kết thúc
Phẫu thuật

Nghi trong
ống bẹn
Hạ tinh hoàn
nội soi
Mổ thăm
dò nếu có
hạ tinh
hoàn

24

1.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
- Đánh giá kết quả sớm

+ Vị trí của tinh hoàn:
- Tốt là tinh hoàn nằm ở túi bìu.
- Trung bình là tinh hoàn nằm dưới lỗ bẹn nông – gốc dương vật
- Xấu là tinh hoàn trong ống bẹn.
+ Biến chứng:
- Nhiễm trùng
- Tụ máu vết mổ – bìu
- Tổn thương thừng tinh.
- Đánh giá kết quả xa: Theo vị trí, kích thước và chức năng tinh hoàn
Vị trí:
+ Vị trí của tinh hoàn:
-

Tốt là tinh hoàn nằm ở túi bìu.

-

Trung bình là tinh hoàn nằm dưới lỗ bẹn nông – gốc dương vật

- Xấu là tinh hoàn trong ống bẹn
Đo thể tích tinh hoàn bằng siêu âm:
+ Đo kích thước = cao x rộng x dài tính ra thể tích bằng công
thức của Lambert [23] thể tích (ml) = 0,71 x (rộng x dài x cao) /1.000.
So sánh với bên lành hay so sánh với kích thước người cùng lứa tuổi

nếu THKXB hai bên dựa trên cơ sở tính chỉ số teo tinh hoàn TAI.
Thể tích tinh hoàn lành – thể tích tinh hoàn bệnh
Thể tích tinh hoàn lành

x 100 = chỉ số teo tinh hoàn


25

Theo công thức tính của NiefdZielski J [62].
Dùng kết quả trên để đánh giá kết quả phẫu thuật theo cách phân loại
của Aubert (1982).
Tốt: thể tích tinh hoàn bệnh >2/3 thể tích tinh hoàn lành.
Trung bình: Thể tích tinh hoàn bệnh = 2/3 - 1/2 thể tích tinh hoàn lành.
Xấu: thể tích tinh hoàn bệnh < 1/2 thể tích tinh hoàn lành.
Nếu THKXB cả hai bên so sánh cùng lứa tuổi, theo chỉ số giải phẫu
người Việt Nam [54]:
+ ≤ 2 Tuổi =

1,63ml;

+ > 2 – 4 tuổi = 1,66ml;
+ > 4 – 6 tuổi = 2,46ml;
+ > 6- 10 tuổi = 5,18ml;
+ > 10 tuổi =

11,95ml

- Đánh giá chức năng tinh hoàn:
+ Chức năng nội tiết: Định lượng testosteron máu đối với bệnh nhân

tính đến lúc khám lại trên 15 tuổi.
+ Chức năng ngoại tiết: Xét nghiệm tinh dịch đồ ở bệnh nhân ≥ 15
tuổi để đánh giá.