Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường tiết niệu trên tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2009 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khối u đường tiết niệu trên bao gồm các khối u đài bể thận cho đến
đoạn niệu quản đổ vào bàng quang. U đường tiết niệu trên thường có nguồn
gốc từ niêm mạc của đài bể thận và niệu quản. Ung thư đường tiết niệu trên
chiếm 5% trong tổng số các u biểu mô đường tiết niệu và chúng cũng chiếm
từ 5-10% trong tổng số các khối u ác tính của thận [1], [2]. Vị trí phát sinh
ung thư đường tiết niệu trên ở bể - đài thận cao gấp 2 lần so với niệu quản.
Trong tổng số các trường hợp ung thư phát sinh ở niệu quản thì số trường hợp
ở đoạn thấp của niệu quản chiếm tới 2/3. Ung thư đường tiết niệu trên thường
hay xuất hiện với nhiều khối u (chiếm 30% số trường hợp), nhưng hiếm
trường hợp có khối u ở cả 2 bên (chỉ chiếm 1% - 2% số trường hợp). Bệnh
thường gặp ở người lớn trên 50 tuổi, tần số bị ung thư tăng lên theo tuổi, nam
mắc bệnh nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ là 3/1), bệnh xảy ra ở mỗi bên của
đường tiết niệu trên là gần như nhau [1], [2].
Nguyên nhân của những khối u này hoặc là do môi trường sống hoặc do
di truyền, các yếu tố môi trường như: nghiện thuốc lá, nghề nghiệp thường
xuyên tiếp xúc với các sản phẩm hóa học (công nghiệp nhuộm, beta naphtylamin
và benzidin), dùng thuốc phenacetin kéo dài, dùng cyclophosphomide thường
xuyên trên hai năm,các bệnh thận vùng Balkan. Các yếu tố di truyền như:tính
nhạy cảm đối với hậu quả độc hại của các yếu tố môi trường được di truyền từ
thế hệ này sang thế hệ khác, các hội chứng khối u di truyền.
Các bệnh nhân với carxinôm tế bào chuyển ở đường tiết niệu trên lại
thường hay đến khám bệnh với triệu chứng đau ở vùng mạng sườn do tắc-hẹp
đường tiết niệu trên, gây ra bởi chính khối ung thư hoặc bởi cục máu đông.
Khi có cả các triệu chứng toàn thân như sút cân, mệt, và thiếu máu thì, có thể
bệnh đã tiến triển tới giai đoạn muộn hơn. Các biện pháp đánh giá khởi đầu
bao gồm: xét nghiệm hình ảnh toàn bộ đường tiết niệu, xét nghiệm tế bào học,

2

và khám nội soi nhìn trực tiếp. Theo truyền thống thì, chụp bể thận tiêm thuốc
tĩnh mạch (IVP) được thực hiện để phát hiện các hình ảnh khuyết chất cản
quang làm đầy ở trong đường tiết niệu trên. Tuy nhiên, nhờ tính thông dụng
và chi phí ngày càng giảm thì, chụp tiết niệu cắt lớp vi tính (CT urogram)
cung cấp được các hình ảnh chi tiết không những của đường tiết niệu, mà còn
của cả các cấu trúc khác nữa ở trong ổ bụng, kể cả hình ảnh của các hạch bạch
huyết vùng. Hiện nay, ở nhiều trung tâm y tế, chụp cắt lớp vi tính luôn sẵn có
và đã hoàn toàn thay thế chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVP). Ngoài ra, chụp bể
thận ngược dòng (retrograde pyelography), để chẩn đoán nguyên nhân các
trường hợp đái máu đại thể, cũng đang được sử dụng rộng rãi để đánh giá
hình thái học của đường tiết niệu trên. Nội soi đường tiết niệu cũng là một
tiến bộ để có thể chẩn đoán phân biệt giữa u đường tiết niệu với sỏi thận và
sỏi niệu quản; nó còn giúp sinh thiết các tổn thương nghi ngờ là ác tính, và
thậm chí điều trị triệt để trong một số trường hợp.
Tại bệnh viện Việt Đức, những năm gần đây tỷ lệ bênh nhân bị u đường
bài xuất trên tăng lên. Phương pháp điều trị hiệu quả nhất là phẫu thuật cắt
toàn bộ thận niệu quản và một vòng tổ chức quanh niệu quản. Tuy nhiên kết
quả của phẫu thuật còn tùy thuộc vào việc bệnh nhân được chẩn đoán sớm
hay muộn, để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư ĐTNT chúng
tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
"Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường tiết niệu trên
tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2014” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư
đường tiết niệu trên được phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường tiết niệu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẬN, ĐÀI BỂ THẬN VÀ NIỆU QUẢN TRÊN

1.1.1. Giải phẫu thận
1.1.1.1. Vị trí, hình thái, kích thước thận.
Thận hình hạt đậu gồm hai mặt nhưng rỗng ở 1/3 giữa có xoang thận [3].
thận nằm ngoài khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận phải thấp hơn
thận trái 2 cm. Cực trên thận trái ngang mức bừ trên xương sườn XI.
Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gerota, bao này gồm
hai lá, lá trước và lá sau, hai lá bọc thận và tuyến thượng thận cùng bên chập
vào nhau ở phía trên dính vào cơ hoành, phía dưới hai lá sát vào nhau nhưng
không dính, rồi tỏa vào mạc chậu, bên trong lá sau hòa lẫn vào bao cơ thắt
lưng và bám vào thân các đốt sống thắt lưng, lá trước phủ mặt trước thận và
cuống thận rồi liên tiếp với lá trước thận bên đối diện. Giữa bao thận và bao
cân Gerota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gerota gọi là lớp mỡ
cạnh thận [4],[5],[6].
1.1.2. Liên quan giải phẫu [5].
1.1.2.1 Mặt trước:
.Thận phải: Nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận. Nửa dưới
liên quan với góc đại tràng phải và ruột non. Bờ trong và cuống thận liên quan
với đoạn II tá tràng và TMCD.
. Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước
thận làm hai phần, phần trên và bờ trong liên quan với tuyến thượng thận và
xa hơn một chút là động mạch chủ bụng. Phần dưới liên quan với mặt sau dạ


4

dày qua hậu cung mạc nối liên quan với tụy, lách, góc đại tràng trái, phần trên
đại tràng trái và ruột non.
1.1.2.2 Mặt sau:
Xương sườn XII nằm chắn ngang mặt sau thận, chia thận làm hai tầng:
. Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành và
góc sườn hoanh của màng phổi.
. Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng
thành bung sau bên.
1.1.2.3. Bờ ngoài thận:
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan và thận trái liên quan với lách.
1.1.2.4. Bờ trong thận:
. Thận phải liên quan TMCD và các bó mạch thận tuyến thượng thận,
niệu quản, phần trên bó mạch sinh dục.
. Thận trái liên quan với ĐMC và cuống thận, tuyến thượng thận, niệu
quản phần trên, bó mạch sinh dục.
1.1.3. Giải phẫu mạch máu thận.
1.1.3.1. Động mạch thận:
Đây là vấn đề rất được quan tâm của các phẫu thuật viên, hiện nay vẫn
tiếp tục tìm hiểu kỹ hơn, sâu hơn để đáp ứng cho ghép thận và cắt thận bán
phần. Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ ĐMC, có thể gặp từ 1 đến 3 động
mạch thận [7].
. Loại có 1 động mạch thận: Thận trái gặp 70% và thận phải là 89%.
. Loại có 2 động mạch thận: Thận trái gặp 27% và thận phải là 11%.


5

. Loại có 3 động mạch thận: Có tỷ lệ 3%, thường có ở thận trái và
thường là các nhánh động mạch cực của thận.
Các ĐM thận dù có 1 hay 2 hoặc 3 nhánh khi tới cách rốn thận từ 1-3cm

thường chia làm hai ngành trước và ngành sau, tỷ lệ gặp là 80%, còn lại 20%
ĐM thận chia từ 3-5 ngành. Các trường hợp này số lượng ngành trước bể thay
đổi số lượng từ 2-4 ngành. Dù chia 2 hay 3 hoặc 5 ngành thì các ngành nay
đều phân chia tiếp ra các nhánh nhỏ hơn ở ngoài hoặc ở trong xoang thận
trước khi vào nhu mô thận.
1.1.3.2. Một số đặc điểm cơ bản về giải phẫu của TM thận và TMCD[8].
95% có một TM thận ở mặt trước và có TM thận 5% ở mặt sau bể thận.
Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TMCD và đây là
yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở về TMCD có thể sẽ theo các
đường về TM chủ trên bởi các TM thắt lưng, các TM trước cột sống và TM
Azygos. Về mặt giải phẫu mổ bên thận phải thuận lợi hơn mổ bên thận trái.
Thận trái có TM thận dài hơn, hệ thống tuần hoàn phụ rất phong phú vì
có 8 đường trở về của TM thận trái là qua đường TM thượng thận, TM hoành
dưới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM thắt lưng 2 và 3, TM quanh thận và
TM thắt lưng trên. Thận phải chỉ có hai đường máu trở về trong trường hợp
có huyết khối TM do u là đường quanh thận và đường TM niệu quản [9],[10].
1.1.4. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận.
1.1.4.1. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận phải
. Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía sau trên các mạch máu
và kết thúc ở sau bên TMCD, nối với các hạch ở giữa ĐMC và TMCD từ L1L3. Hệ bạch huyết sau đi lên qua cột trụ cơ hoành bên phải đổ vào ống ngực.


6

. Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trước thận và các mạch máu đi
vòng qua bờ trên bó mạch ra sau bể thận vào hệ bạch huyết phía sau. Do đó,
các hạch của thận phải nằm bên phải ĐMC. Đó là các hạch ở phía ngoài, phía
trước, phía sau TMCD. Tất cả các hạch này có thể coi là hạch cạnh TMCD.
1.1.4.2 Giải phẫu hệ bạch huyết của thận trái:
Gồm hai nhóm hạch trước và sau các mạch máu cuống thận.

. Nhóm hạch trước ở trước của TM thận được chia thành nhóm trên và
nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMC, có thể liên kết với các nhóm hạch phía sau.
. Nhóm hạch phía sau đi từ rốn thận ở sau các mạch máu thận, đường
bạch huyết sau chia ở cột trụ trái của cơ hoành thành nhóm trên và nhóm
dưới, nhóm trên đi hướng lên trên nối với các hạch phía trước cột trụ cơ
hoành. Nhóm dưới các đường bạch huyết đổ vào các hạch bên trái ĐMC, giữa
các mạch máu thận và cực dưới của thận. Theo các diễn tả khác, đường bạch
huyết của thận trái bao gồm tất cả các bạch huyết ở bên trái, cạnh ĐMC, từ
đốt sống ngực XI tới giới hạn của ĐM mạc treo tràng dưới [6].
1.2. U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN

Các khối u đường tiết niệu trên bao gồm các khối u đài bể thận cho đến
đoạn niệu quản đổ vào bàng quang, các khối u này được phân ra làm hai loại
chính là các khối u nguyên phát và các khối u thứ phát, các khối u nguyên
phát bao gồm các khối u lành tính và ác tính, các khối u thứ phát là các di căn
từ nơi khác đến phát triển ở đài bể thận niệu quản, các khối u của đường tiết
niệu trên cũng giống như các khối u ở bàng quang về mặt dịch tễ học, cơ chế
bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị nhưng hiếm gặp hơn. Năm 1841 Rayer tường
trình trường hợp đầu tiên về u đường tiết niệu trên, từ đó và nhất là vào những
năm gần đây có nhiều tài liệu nghiên cứu về u đường tiết niệu trên, trong các
khối u đường tiết niệu trên chủ yếu là các u biểu mô, mà đại diện chính là ung


7

thư tế bào chuyển tiếp (transitional celle carcinoma:TCC). Ung thư đường tiết
niệu trên chiếm 5% trong tổng số các u biểu mô đường tiết niệu và chúng
cũng chiếm từ 5-10% trong tổng số các khối u ác tính của thận [1], [2]. Bệnh
u đường tiết niệu trên có xu hướng gia tăng và nguồn gốc của sự gia tăng này
còn đang là vấn đề được tranh cãi: có ý kiến cho là do các yếu tố ô nhiễm môi

trường, có ý kiến là do chẩn đoán cận lâm sàng ngày càng hiệu quả hơn chính
vì vậy ngày càng phát hiện được nhiều trường hợp mắc bệnh hơn, có ý kiến
cho rằng tỉ lệ kéo dài tuổi thọ của các bệnh nhân u đường tiết niệu trên ngày
càng được cải thiện và có người lại cho rằng ngày càng phát sinh nhiều hơn
các khối u thứ phát từ biến cố trào ngược bàng quang-niệu quản do thầy thuốc
gây ra. Tỉ lệ mắc bệnh ung thư biểu mô đường tiết niệu trên ở nam giới cao
hơn ở nữ giới (tỉ lệ nam/nữ là từ 3 đến 4), và tuổi trung bình khi chẩn đoán ra
bệnh là từ 60-65 tuổi. Vị trí phát sinh ung thư đường tiết niệu trên ở bể - đài
thận cao gấp 2 lần so với niệu quản. Trong tổng số các trường hợp ung thư
phát sinh ở niệu quản thì số trường hợp ở đoạn thấp của niệu quản chiếm tới
2/3. Ung thư đường tiết niệu trên thường hay xuất hiện với nhiều khối u
(chiếm 30% số trường hợp), nhưng hiếm trường hợp có khối u ở cả 2 bên (chỉ
chiếm 1% - 2% số trường hợp). Khía cạnh xuất hiện với nhiều khối u (đa
trung tâm, đa ổ) chính là đặc tính của các khối u biểu mô tiết niệu. Xu hướng
ung thư biểu mô tiết niệu phát triển từ trên xuống dưới: các bệnh nhân có khối
u tiên phát ở bàng quang mà phát triển thêm khối u ở đường tiết niệu trên chỉ
chiếm từ 2 - 4% tổng số các trường hợp, nhưng trong số các bệnh nhân có
khối u tiên phát ở đường tiết niệu trên thì có từ 15-75% số trường hợp sẽ phát
triển thêm khối u ở bàng quang vào 3 - 5 năm sau khi họ được phẫu thuật cắt
thận niệu quản. Có nhiều lý do để giải thích xu hướng lan tràn của các khối u
đường tiết niệu trên trong số đó có hai lý thuyết đáng được xem xét:
- Lý thuyết thứ nhất được gọi là “ tế bào trụ lại” lý thuyết này giả định
rằng các khối u ác tính phát triển ở nhiều vị trí là thứ phát, do các tế bào bong
vẩy được dòng nước tiểu cuốn theo, từ khối u ác tính nguyên phát và trụ lại
phát triển ở vị trí mới.


8

- Lý thuyết thứ hai được gọi là lý thuyết đa – trung tâm hoặc đa ổ: lý

thuyết này cho rằng ung thư biểu mô tiết niệu là một bệnh thật sự biểu mô với
nhiều ổ, ở đó phát sinh các khối u khác nhau về vị trí.
1.2.1. Giải phẫu bệnh
Toàn bộ đường bài xuất tiết niệu kể từ các gai của đài thận đến tận lỗ
sáo đều có cấu tạo chung là biểu mô tiết niệu. Các khối u đường tiết niệu trên
đa số là các u biểu mô nguyên phát (chiếm 96,5% các trường hợp), đứng hàng
thứ 2 là các u nguyên phát không thuộc biểu mô (chiếm 1,9%) và các khối u
thứ phát (chiếm 1,6%) theo bảng I.
Bảng 1.1: Phân loại GPB các khối u đường tiết niệu trên
%
Các khối u nguyên phát (tiên phát):

98,4

Các u biểu mô:

96,5

- Các u biêu mô nhú:
+ Ung thư tế bào chuyển tiếp
- Các u biểu mô không nhú
+ Ung thư tế bào chuyển tiếp không nhú
+ Ung thư biểu mô dạng biểu bì

80
16,5
9
5,5

+Ung thư tế bào tuyến (adenocarcinome)

1

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa

1

Các khối u không thuộc biểu mô

1,9

- Các u trung mô lành tính: Bao gồm các u nhầy, u mỡ, u cơ trơn, u
tế bào Schawann, u mạch máu.
- Các u trung mô ác tính: Sarcomes
Các khối u thứ phát

1,6


9

1.2.1.1. Đặc điểm đại thể
Về đại thể, Mazeman Etienne chia u đường tiết niệu trên thành u nhú
và u không nhú, trong đó 80% là u nhú.
- Đặc điểm của u nhú là có xu hướng lồi ra ngoài lấp đầy đài – bể thận niệu quản, trong đó có loại có cuống và không có cuống, một u hoặc nhiều u.
Loại không có cuống thường có hình súp lơ. Khối u có thể xâm lấn qua thành
bể thận vào nhu mô thận và tạo thành các ổ chảy máu hoại tử, ở giai đoạn
muộn là sự xâm lấn và di căn rộng rãi. Trong một số trường hợp, hình ảnh tổn
thương đại thể của u đường tiết niệu trên lại tương tự như tổn thương của
các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn toàn bộ hoặc một phần đường bài

xuất nước tiểu.
- Loại u không nhú lại ít lồi ra ngoài, có thể có vài chỗ phồng lên so với
bề mặt niêm mạc đài - bể thận - niệu quản. Các u không nhú lớn, khi xâm lấn
vào nhu mô thận về đại thể khó phân biệt với ung thư thận thâm nhiễm gây
loét bể thận.
1.2.1.2 Đặc điểm vi thể
Theo Evan Winston [11], hình ảnh vi thể của u đường tiết niệu trên
được chia thành các loại:
Ung thư tế bào chuyển tiếp (Transitional Cell Carcinoma – TCC)
Ung thư đường tiết niệu trên có trên 90% là TCC, đây là những tế bào
hình đa diện có ranh giới rõ, sắp xếp viền xung quanh một trục liên kết là lõi
xơ và mạch, thường bạch mạch chưa bị thâm nhiễm tế bào ung thư. Độ biệt
hóa mô học của khối u được xác định dựa trên những biến đổi tế bào [12].
Chẩn đoán vi thể phải mô tả chính xác các tổn thương ác tính đã xâm
nhập tới đâu, nếu đã qua màng đáy thường là tiên lượng xấu.


10

Hiện nay còn chưa thống nhất trong việc xếp loại TCC độ biệt hóa 1.
Một số tác giả coi TCC độ biệt hóa 1 là u nhú lành tính, trong khi đó theo
quan điểm của đa số các tác giả khác, u nhú chỉ được coi là lành tính khi cấu
trúc của biểu mô tiết niệu có ít hơn 7 lớp tế bào.
Ung thư biểu mô dạng biểu bì: (Epiderrmoid) hay theo cách gọi Anh
– Mỹ là ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma). Theo
Blacher [13] ung thư biểu mô dạng biểu bì thường kết hợp với viêm nhiễm
mãn tính đài – bể thận và loại ung thư này chỉ chiếm 7% trong ung thư đường
tiết niệu trên nói chung. Ung thư biểu mô dạng biểu bì thường có tiên lượng
xấu hơn TCC vì tế bào loại này biệt hóa kém.
Đặc điểm vi thể ung thư biểu mô dạng biểu bì là các tế bào sừng hóa

kết hợp với dị sản vảy là vùng tăng sinh. Trong đó biểu mô tiết niệu được thay
thế bằng biểu mô tế bào vảy trưởng thành (có cầu sừng).
Ung thư tế bào tuyến: (Adeno Carcinoma) là loại u đơn độc, ít khi
nhiều ổ, chiếm 1% tất cả các loại u đường tiết niệu trên. Đặc điểm vi thể của
tổn thương hầu hết là loại tuyến chế nhầy [12].
Cả ung thư biểu mô dạng biểu bì và ung thư biểu mô tuyến đều thuộc
loại u không nhú. Tổn thương ác tính thường xâm nhập và phá hủy một phần
nhu mô thận và phát triển ra mô mỡ xung quanh. Do tế bào biệt hóa kém (độ
biệt hóa III – IV) nên để xác định nguồn gốc của khối u nhiều khi phải cần
đến kỹ thuật hóa mô miễn dịch.
Ung thư biểu mô không biệt hóa: Có thể biểu hiện như những khối u
có tế bào ít biệt hóa hoặc tế bào hình thoi với hình dạng sarcome. Các tế bào hình
thoi đôi khi pha trộn với những tế bào ung thư biểu mô, để chẩn đoán phân biệt
với sarcome thật sự phải cần đến kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch với các kháng
thể đặc hiệu (vimentine cho mô liên kết và cytokeratine cho biểu mô).
Các khối u khác: sẽ có cấu tạo vi thể theo bản chất của u


11

1.2.1.3. Phân bố và di căn
Phân bố: Theo Babaian [14] và Oldbring J [15] u đường tiết niệu trên
cả hai bên là 2 – 5%, có 2 – 4% xảy ra sau ung thư bàng quang và từ khi bị
ung thư bàng quang đến khi bị ung thư biểu mô đường tiết niệu trên là 70 –
170 tháng. Chỉ định chụp niệu đồ tĩnh mạch định kỳ để phát hiện ung thư
đường tiết niệu trên trong số bệnh nhân đã mổ ung thư bàng quang còn chưa
thống nhất, nhưng ở những bệnh nhân u bàng quang nhiều ổ, u hay tái phát và
ở quanh lỗ niệu quản thì nên cho chụp để kịp thời phát hiện ung thư đường
tiết niệu trên. Abercrombie G.F [16] thấy có khoảng 30 – 70% bệnh nhân ung
thư đường tiết niệu trên sau đó bị ung thư bàng quang, điều này cho thấy vai

trò của soi bàng quang định kỳ sau điều trị ung thư đường tiết niệu trên.
Xâm lấn và di căn: Theo Jitsukawa [17], TCC xâm lấn trực tiếp vào
nhu mô thận và tổ chức xung quanh, di bào theo đường niêm mạc và di căn
bằng đường bạch huyết hoặc theo mạch máu.
Davis [18] thấy có 95% TCC xâm lấn tới rốn thận, 83% di bào theo
mạch máu và di căn hạch là 77%.
Di căn hạch cạnh động mạch chủ, cạnh tĩnh mạch chủ và hạch bể thận
là hay gặp nhất. Di căn xa thường gặp ở gan, phổi, não và xương [19], [20].
1.2.2. Phân loại theo giai đoạn bệnh TNM
Năm 1987, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC – Union
International Contre le Cancer) đưa tiêu chuẩn phân loại TNM và tổ chức Ung
thư Hoa Kỳ (AJCC – American Joint Committee on Cacer) 1992 cũng sử
dụng tiêu chuẩn này [1].
Phân loại TNM
Khối U nguyên phát (T)
Tx: Không xác định được u.
T0: Chưa có u nguyên phát


12

Ta: U nhú chưa xâm lấn
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ (in situ)
T1: U xâm lấn qua màng đáy đến lớp đệm
T2: U xâm lấn vào lớp cơ của đài bể thận hoặc niệu quản.
T3: U xâm lấn qua thành bể thận hoặc niệu quản.
- Lan tới lớp mỡ quanh bể thận hoặc nhu mô thận
- Ở niệu quản: u vượt qua lớp áo cơ để lan tới lớp mỡ quanh niệu quản
T4: U xâm lấn ra các tạng ở gần kề hoặc đối với các tổn thương ở bể
thận thì lan qua vỏ thận để tới lớp mỡ quanh thận :

Di căn hạch (N): Di căn hạch vùng là những hạch thực sự nằm trong bể
thận, di căn xa là ở những hạch còn lại.
Nx: không xác định được hạch vùng
N0: Chưa có di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch đơn độc, đường kính ≤ 2 cm
N2: Di căn hạch đơn độc, đường kính > 2 cm, nhưng không > 5 cm
N3: Di căn hạch đường kính > 5 cm.
Di căn ở xa (M)
Mx: Không xác định được di căn tạng.
M0: Không có di căn tạng.
M1: Có di căn tạng.
1.2.3. Theo độ biệt hóa (Grading)
Theo ủy ban nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội Quốc tế
chống ung thư (UICC):
Độ biệt hóa X: Nếu số lượng các hàng tế bào của biểu mô lát tầng ít hơn 7
hàng (tầng), tế bào biệt hóa không xác định: U nhú thật sự (papillome vrai).


13

Độ biệt hóa I: Nếu biểu mô lát tầng có trên 7 hàng tế bào, tế bào biệt
hóa rõ: U rất biệt hóa.
Độ biệt hóa II: Nếu có một số tế bào không điển hình, tế bào biệt hóa
vừa phải: U biệt hóa trung bình.
Độ biệt hóa III – IV: Có nhiều tế bào không điển hình, tế bào biệt hóa
kém và không biệt hóa: U ít biệt hóa.
Giữa cấp độ và giai đoạn thì không có tương quan chặt chẽ, nhưng
người ta thừa nhận rằng, các khối u kém biệt hoá, nói chung là các khối u có
khả năng thâm nhiễm nhiều hơn [1], [21].
1.3. CHẨN ĐOÁN TCC

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
TCC không có triệu chứng lâm sàng điển hình. Giai đoạn sớm thường
chỉ có đái máu không rõ nguyên nhân, giai đoạn muộn bệnh biểu hiện bằng
các triệu chứng của u thận hoặc những biến chứng tại thận do tắc nghẽn
đường bài xuất nước tiểu [22].
* Triệu chứng toàn thân:
- Dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt gặp ở những bệnh nhân có đái máu
tái diễn nhiều lần.
- Hội chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp và chỉ có trên những bệnh nhân có
biến chứng tắc nghẽn lâu ngày.
- Sút cân là biểu hiện của bệnh trong giai đoạn cuối [23].
* Triệu chứng cơ năng:
- Đái máu là triệu chứng thường gặp nhất của TCC. Theo Murphy [24]
có 62 – 75% bệnh nhân TCC có đái máu, đặc điểm của đái máu là đái máu


14

toàn bãi và xuất hiện đột ngột không có tiền triệu, có khi tự khỏi rồi lại tái
phát, hiếm khi chảy máu ồ ạt.
- Đau sườn thắt lưng có ở 30% số bệnh nhân TCC. Đau theo kiểu âm ỉ,
tức nặng do phù nề niêm mạc và tắc nghẽn dần dần gây ra. Đau thắt lưng hông
cấp chỉ xảy ra khi có cục máu đông hoặc tổ chức u bong ra và di chuyển [12].
- Đái dắt, đái buốt gặp trong 10% số bệnh nhân TCC và thường là của
ung thư biểu mô tại chỗ [12].
* Triệu chứng thực thể: Rất nghèo nàn.
- Nước tiểu có máu toàn bãi gặp ở đa số bệnh nhân.
- Khám thấy thận to hoặc khối u sườn hông là bệnh đã ở giai đoạn
muộn, lúc này rất khó phân biệt với các loại u khác ở vùng thận.

- Tam chứng cổ điển đái máu, khối u sườn hông và đau thắt lưng chỉ
gặp ở dưới 20% số bệnh nhân đang trong thời kỳ bệnh tiến triển[25].
- Một số tác giả gặp 10% - 15% bệnh nhân TCC hoàn toàn không có
triệu chứng lâm sàng bệnh được phát hiện tình cờ qua các thăm dò chẩn đoán
hình ảnh vì những lý do khác nhau [26],[27].
1.3.2. Chẩn đoán xét nghiệm
Các xét nghiệm thường quy ít có giá trị chẩn đoán TCC, thường chỉ
thấy có nhiều hồng cầu trong nước tiểu, khi bệnh ở giai đoạn muộn thường có
dấu hiệu thiếu máu hoặc nhiễm khuẩn do ứ tắc lâu ngày đường tiết niệu trên
và có nhiễm khuẩn, nồng độ can xi máu tăng cao có tính dự báo về tiên lượng
bệnh [28], các xét nghiệm sau có thể giúp cho chẩn đoán xác định bệnh:


15

* Tế bào học nước tiểu
Chẩn đoán TCC bằng tìm tế bào ung thư trong nước tiểu là phương
pháp ít xâm nhập và hữu ích, nhưng nhiều khi tế bào ung thư tìm thấy lại là
của bàng quang. Với những ung thư độ ác tính thấp, giá trị của xét nghiệm tế
bào học nước tiểu có độ tin cậy kém: tỷ lệ âm tính giả lên tới 80% [29].
Murphy [24] cho rằng chẩn đoán tế bào học chính xác ở 45% bệnh nhân
TCC giai đoạn II, 78% ở giai đoạn III và 83% ở giai đọan IV.
Theo Sarnacki [29], nếu nước tiểu được lấy trực tiếp từ đài bể thận niệu
quản qua ống thông niệu quản sẽ cho kết quả xét nghiệm tế bào học chính xác
hơn, mặc dù vẫn còn âm tính giả 22 – 35%.
* Chải sinh thiết tế bào:
- Năm 1973, Gill đã dùng kỹ thuật chải sinh thiết tế bào để chẩn đoán
TCC [30].
- Theo Blute[31] cho rằng tỷ lệ chính xác của chải sinh thiết là 78% và
biến chứng đã gặp là chảy máu nặng và thủng niệu quản. Guittes[32] khuyên

không nên chỉ định chải sinh thiết cho những bệnh nhân ở giai đoạn muộn
hoặc có thận đơn độc.
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với u đường tiết niệu trên
Do các triệu chứng lâm sàng của TCC thường mơ hồ, khó xác định
nguyên nhân. Cho nên chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào các phương
tiện cận lâm sàng, trong đó chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng.
1.3.3.1. Siêu âm
- Trong giai đoạn sớm của TCC, khi u còn nhú trong đài bể thận siêu
âm cho hình ảnh đặc hiệu « Hình rong biển ». Ngoài ra siêu âm còn giúp
chẩn đoán phân biệt giữa u với cục máu đông và sỏi không cản quang trong
bể thận – niệu quản[33].


16

- Hình ảnh siêu âm của TCC thể nhú giai đoạn muộn là các ổ đậm âm
hoặc ít âm, phát triển từ đường tiết niệu trên ra phía ngoài tạo nên khối u
không lệch trục do vậy hình dáng hạt đậu của thận thường không thay đổi.
Đối với u thể thâm nhiễm, siêu âm cho hình ảnh dày thành đường tiết niệu, bờ
không đều, làm hẹp lòng đường tiết niệu và gây giãn đường tiết niệu phía
thượng lưu. Các khối u đường tiết niệu trên rất hiếm khi hoại tử và vôi hóa
trong u [33],[1], [34].
- Siêu âm còn giúp đánh giá mức độ xâm lấn, di căn các tạng trong ổ
bụng như di căn gan, di căn hạch, phát hiện huyết khối ở tĩnh mạch thận, tĩnh
mạch chủ hoặc các bệnh lý kết hợp của thận và đường tiết niệu
- Khả năng của siêu âm trong phát hiện các khối u phụ thuộc vào kích
thước u, vị trí u, tình trạng giãn đường bài xuất tiết niệu [21], [35].
- Siêu âm cũng có thể được thực hiện bổ sung cho chụp UIV trong
trường hợp thận mất hoặc kém chức năng. Khi đó siêu âm khẳng định tình
trạng giãn đường tiết niệu và việc phát hiện khối u sẽ được dễ dàng bởi môi

trường dịch bao quanh u hoặc khi thấy có một vùng khuyết chất cản quang
không điển hình trên UIV thì với siêu âm có thể loại trừ khả năng đó là hình
ảnh của một sỏi thận không cản quang. Ngoài ra, siêu âm có thể chẩn đoán
nguyên nhân gây cản trở ở chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang vì có thể nhìn
rõ đoạn dưới của niệu quản qua đường trên xương mu (với bàng quang đầy
nước tiểu) hoặc tốt hơn nữa là qua đường nội khoang (siêu âm nội soi) [1]
[35], [36].
- Nếu siêu âm có giãn đường tiết niệu và hội chứng u thì nên cho chụp
CLVT ngay và chụp UIV sau chụp cắt lớp vi tính
- Nếu siêu âm cho kết quả âm tính thì vẫn phải tiếp tục kiểm tra bằng
chụp niệu đồ tĩnh mạnh và soi bàng quang.


17

Hình 1.3. U đài bể thận trên siêu âm là khối đặc tăng âm [37]
1.3.3.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Đối với những bệnh nhân đến viện vì đái máu nghi do u đường tiết niệu
trên, sau siêu âm thì chụp niêu đồ tĩnh mạch là kỹ thuật thăm dò có ích trong
chẩn đoán và có thể dựa vào đó cho phép chẩn đoán được khối u đường tiết
niệu trên trong phần lớn trường hợp (87%) [34], ưu điểm của phương pháp
này là thăm dò được toàn bộ bộ máy tiết niệu kể cả niệu đạo, điều này rất có ý
nghĩa vì tính chất đa ổ (đa trung tâm) của TCC có tần xuất cao đáng kể tới
30%.
. Hình ảnh của TCC trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch là hình khuyết
trong đài bể thận – niệu quản (u nhú). Theo các tác giả Fein và Mc Clenman
[38] có từ 50 - 70% trường hợp TCC ở vị trí đài bể thận có hình ảnh này.
- Hình khuyết trong đài – bể thận có đặc điểm bờ không đều đặn mà có
hình tua ren hoặc đa vòng và góc tiếp xúc tù (tạo giữa khối và thành bể thận),
hiếm khi thấy nốt vôi hóa. Nếu do mạch máu bên ngoài đè vào hình khuyết

thường có bờ tiếp xúc rất đều và cong (đường kính cung cong > 3cm). Cần
phân biệt với các tổn thương khác có hình khuyết trong đường tiết niệu trên.
Hình khuyết trong lòng đài bể thận do sỏi, cục máu đông, hoại tử gai thận
bong ra hoặc bóng khí được bao bọc bởi thuốc cản quang, có góc tiếp xúc


18

giữa hình khuyết và thành bể thận là góc nhọn, vị trí thay đổi theo tư thế bệnh
nhân. Chụp niệu đồ tĩnh mạch nhắc lại sau 5 – 7 ngày sẽ loài trừ được cục
máu đông vì nó có khuynh hướng di chuyển và mất đi trong vòng một tuần.
- Khối u ở niệu quản là hình khuyết trong lòng niệu quản gây giãn rộng
đoạn niệu quản phía trên và giãn rộng đoạn niệu quản ngay phía dưới u tạo ra
dấu hiệu Berman.Dấu hiệu Berman có giá trị lớn để phân biệt giữa khối u
niệu quản với sỏi niệu quản không cản quang, vì trong trường hợp sỏi thì về
nguyên tắc lòng niệu quản dưới sỏi lại bị xẹp nhỏ lại [1].
- Gây hẹp đường tiết niệu trên là đặc điểm của các khối u thâm nhiễm.
Các khối u này chủ yếu thể hiện bởi hình ảnh của một chỗ hẹp cứng ,không
đều đặn và cố định, ở khu vực đài bể thận có thể gây ra hình ảnh bể đài thận
bị cắt cụt. Ở niệu quản thì hình ảnh gây ứ tắc ở đoạn trên khối u là hay gặp và
xuất hiện sớm.
-Ngoài ra, chụp niệu đồ tĩnh mạch còn cho thấy hình gián tiếp gợi ý
một u đường tiết niệu trên đó là : giãn đài - bể thận – niệu quản do u gây chít
hẹp phía dưới đường tiết niệu. Giá trị quan trọng của kỹ thuật chụp niệu đồ
tĩnh mạch là đánh giá được chức năng hình thể của cả hai thận, giúp đưa ra
thái độ xử trí phù hợp.
- Hạn chế của chụp niệu đồ tĩnh mạch là khi có ứ tắc và chức năng thận
kém làm thuốc cản quang không vào đầy các khoang của đường bài xuất tiết
niệu trong 50% trường hợp các khối u ở niệu quản và thận không hoạt động ở
khoảng một phần ba số trường hợp khi đó hình ảnh không điển hình của u cần

phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng.


19

Hình 1.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạnh u nhóm đài trên gây
cắt cụt đài thận [37]
1.3.3.3. Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng và xuôi dòng
Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng(UPR) là phương pháp ghi hình
được sử dụng để chẩn đoán các TCC, kỹ thuật này thường được tiến hành kết
hợp với kỹ thuật soi niệu quản – bể thận ngược dòng chải rửa đường tiết niệu để
tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, đặc biệt có ích khi mà thận bên có u không
ngấm thuốc trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch [24].
- Nếu chụp niệu quản bể thận ngược dòng được làm dưới màn tăng
sáng, sẽ cho phép phân biệt rõ ràng tổn thương của bệnh với sỏi không cản
quang hoặc cục máu đông (thay đổi vị trí). Thuốc cản quang được bơm vào
dưới áp lực nhẹ có thể vượt qua những trở ngại do bên ngoài đè vào bể thận
nhằm phân biệt với các tổn thương tại đài bể thận.
- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng thường được chỉ định sau khi đã
chụp niệu đồ tĩnh mạch thất bại phương pháp này chẩn đoán khẳng định đạt
tới 93% số trường hợp [34] trong đó chỉ các u có kích thước < 3mm là không
thể phát hiện được [39].
- Nhược điểm của chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một kỹ thuật
thăm dò can thiệp có thể tai biến, gây nhiễm khuẩn ngược dòng và không phải
tuyến nào hay trường hợp nào cũng thực hiện được.


20

- Chụp bể thận niệu quản xuôi dòng thường ít được áp dụng vì nguy cơ

dò nước tiểu và phát tán tế bào ung thư ra xung quanh.

Hình 1.5. U niệu quản trái trên phim chụp niệu quản bể thận ngược dòng
1.3.3.4. Chụp động mạch
Hình ảnh chụp động mạch các khối u đường tiết niệu trên nghèo mạch
máu, đối lập với các ung thư thận tế bào sáng giàu mạch máu. Chụp động
mạch hiện nay đã không còn được sử dụng nữa trong chẩn đoán các TCC.
Ngày nay đã có các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác không xâm lấn để đánh
giá kiểu phân bố mạch máu các khối u đài bể thận như siêu âm, chụp cắt lớp
vi tính, chụp cộng hưởng từ.

Hình 1.6. U đài bể thận nghèo mạnh trên phim chụp động mạnh u xâm lấn
làm hẹp động mạnh trước và sau bể thận [37]


21

1.3.3.5. Nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng
Trong những năm gần đây, với ống soi niệu quản cứng và mềm, nội soi
niệu quản – bể thận đã được dùng nhiều trong chẩn đoán u đường tiết niệu
trên giai đoạn sớm. Nội soi niệu quản - bể thận đã chẩn đoán xác định được
58 – 83% số u ở đài bể thận. Kết quả chẩn đoán chính xác u bể thận bằng nội
soi niệu quản bể thận của Blute [31] là 86%. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật
chưa được sử dụng rộng rãi và còn nhiều tai biến (7%).
1.3.3.6. Soi bàng quang:
Là một kỹ thuật thăm dò hữu ích trong chẩn đoán để loài trừ các
nguyên nhân đái máu của bàng quang. Soi bàng quang, trong một số trường
hợp có thể phát hiện được máu đang chảy từ bên thận nào xuống và đôi khi
thấy dây máu đông hoặc một phần u nhú thò ra ở lỗ niệu quản.
1.3.3.7. Cộng hưởng từ:

Trong thực hành hàng ngày ghi hình cộng hưởng từ được sử dụng chủ
yếu ở các bệnh nhân có chống chỉ định tiêm iot hoặc các bệnh nhân có chức
năng thận kém, đặc biệt có giá trị khi có giãn các khoang của đường tiết niệu
trên trong chuỗi xung T2 sẽ có mức tương phản tốt giữa nước tiểu tăng tín
hiệu và khối u ở mức tín hiệu yếu hơn, nó cho phép xác định vị trí và nguyên
nhân cản trở để định hướng cho các lát cắt ngang trục, xác định chính xác
mức độ lan rộng của khối u vào chiều sâu.
Triệu chứng học ghi hình cộng hưởng từ, khối u là tổn thương dạng
khối đặc tín hiệu tổ chức và đồng nhất với tín hiệu khối u ở bàng quang: tổn
thương sẽ đồng tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2 so với mô cơ [1].


22

1.3.3.8. Chụp tiết niệu không chuẩn bị
Ít có giá trị trong chẩn đoán TCC, tuy nhiên một số trường hợp có thể
thấy bóng thận to [2]. Với những trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn trên
phim chụp có thể thấy hình ảnh di căn xương.
1.3.3.9. Chụp cắt lớp vi tính
- Hình ảnh trực tiếp của các TCC thay đổi tùy theo thể bệnh về mặt đại
thể: trong các thể sùi thì u là một khối đặc nằm ở trong bể thận, đài thận hoặc
niệu quản, khối đặc này có cùng mật độ như các mô mềm, trước tiêm thuốc
mật độ thấp hơn nhu mô thận nhưng cao hơn nước tiểu bao quanh, đôi khi
không thuần nhất và rất hiếm khi một phần khối u bị vôi hóa. Sau khi tiêm
thuốc cản quang tĩnh mạch thì khối đặc tăng đậm độ cản quang một cách kín
đáo ở thì động mạch sớm nhưng bao giờ cũng kém hơn so với nhu mô thận
lành. Ở thì bài xuất, khối u có hình ảnh giảm tỷ trọng nằm ở trong lòng của
đường tiết niệu và thường hay làm cho đài bể thận niệu quản phía trên giãn
rộng. Ở các thể thâm nhiễm thì chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh khối u là một
vùng dày lên không đặc hiệu ở thành đường tiết niệu trên với bờ không đều và

choán ít hoặc nhiều chu vi làm hẹp lòng đường tiết niệu trên, nói chung nếu
khối u ở niệu quản thì cắt lớp vi tính gặp khó khăn hơn, tùy theo vị trí của
khối u.
- Hình ảnh gián tiếp của u đường tiết niệu trên là hình thận niệu quản ứ
nước ở phía trên u và hình ảnh chất cản quang bị giữ lại ở trong các ống thận
bị tắc do khối u chèn ép làm cho trong nhu mô thận hiện lên hình ảnh các tia
nan hoa như các vân khía tỏa ra [21].
Cắt lớp vi tính cho phép phát hiện được từ 60% đến 90% các khối u
đường tiết niệu trên [40], [41], [42]. Phát hiện tốt các trường hợp khối u ở bểđài thận và có thể phát hiện khối u có kích thước 15mm [43].


23

• Đánh giá mức độ xâm lấn vùng:
Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp có giá trị cao trong việc đánh
giá mức độ xâm lấn của u đường tiết niệu trên:
- Xâm lấn tại chỗ: chụp cắt lớp vi tính không cho phép phân biệt được
các giai đoạn khối u ác tính xâm lấn trong thành của đường tiết niệu trên (T1
và T2) [2],[34],[40]. Theo định nghĩa thì các khối u thâm nhiễm là các khối u
đã xâm lấn vào tới lớp áo cơ của đường tiết niệu trên, tức là đã gây hẹp. Đối
với các u thể sùi ở bể đài thận thì nếu đường kính của khối u nhỏ hơn 3cm nó
sẽ tương ứng với khối u ở giai đoạn pTa trong 100% số trường hợp. Nghi ngờ
là khối u đã lan rộng quá thành của đường tiết niệu trên nếu thấy có hình ảnh
xâm lấn lớp mỡ. Trong trường hợp này độ nhạy sẽ là 70% và độ đặc hiệu là
97% [34].
- Những u ở bể thận đài thận rất hay xâm lấn vào nhu mô thận: hình
ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong giai đoạn này là u xâm lấn làm mất ranh
giới lớp mỡ giữa u và nhu mô thận đồng thời xâm lấn vào nhu mô thận làm
phá hủy nhu mô thận do vậy thận ngấm thuốc chậm hoặc không ngấm thuốc
[1][43]. Cắt lớp vi tính đánh giá tổn thương u thâm nhiễm vào nhu mô thận có

độ nhạy 100% và độ đặc hiệu là 82%.
- Thâm nhiễm vào lớp mỡ quanh thận và niệu quản: biểu hiện bằng
tăng tỷ trọng lớp mỡ làm chúng mất tính đồng nhất hoặc có tổ chức u ở vùng
lớp mỡ quanh thận và niệu quản.
- Di căn hạch: Hình ảnh di căn hạch là các khối hình tròn hoặc bầu dục
bờ nhẵn, ngấm thuốc cản quang kém, u đường tiết niệu trên hay di căn tới hạch
(30%), và di căn sớm, với vị trí hạch có di căn thay đổi tùy theo vị trí khu trú của
khối u nguyên phát. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện di căn hạch có độ nhạy thấp
từ 47% đến 87% và độ đặc hiệu là từ 94% đến 100% [43], [42] [44].


24

- Tổn thương u xâm lấn tới tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới với
hình ảnh khối u ôm quanh, làm mất ranh giới lớp mỡ giữa u và tĩnh mạnh
hoặc có huyết khối trong lòng tĩnh mạch [1].
- Di căn xa (M): di căn ở xa được đánh giá bổ xung là hạn chế. Di căn
xa được phát hiện chỉ trong khoảng 10% của các trường hợp (Mazeman E
1984) [38].
- Ngày nay với các thế hệ máy CLVT đa dãy đầu dò có độ phân giải
không gian cao, thời gian chụp nhanh, với sự sử dụng thuốc cản quang hợp lý
như một liều tách nhỏ, chụp UIV sau chụp CLVT và với các phần mềm hiện
đại tái tạo hình ảnh và nội soi ảo thì chụp cắt lớp vi tính đang trở thành kỹ
thuật đứng hàng đầu trong việc chẩn đoán xác định và đánh giá xấm lấn (giai
đoạn) của các khối u đường tiết niệu trên.

Hình 1.7. U bể thận dạng khối trước và sau tiêm thuốc cản quang
trên CLVT [37]

25

Hình 1.8.U niệu quản thể dày thành ngấm thuốc mạnh [37]
và xâm lấn lớp mỡ quanh niệu quản trên CLVT.
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt
- Sỏi đường tiết niệu: sỏi đường tiết niệu dù là sỏi cản quang hay kém
cản quang thì đều thấy rõ trên phim CLVT, có tỷ trọng từ 100 HU đến 250
HU tỷ trọng này cao hơn tỷ trọng của TCC và không ngấm thuốc sau tiêm.
- Cục máu đông: có tỷ trọng cao hơn tỷ trọng TCC, thường tỷ trọng cục
máu đông từ 70-80 HU, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm, di chuyển và
mất đi sau vài ngày.
- Ung thư thận tế bào sáng: các TCC có đặc điểm ngấm thuốc ít, điều
này rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với ung thư thận tế bào sáng xâm
lấn bể thận thì ngấm thuốc rất mạnh khi chụp cắt lớp vi tính ở thì động mạch,
ung thư thận tế bào sáng thường gặp vôi hóa, hoại tử trong u và u gây biến đổi
hình thể ngoài của thận.
- Hẹp khúc nối bể thận niệu quản: thấy hẹp đoạn khúc nối bể thận niệu
quản, thành đoạn hẹp mỏng, niệu quản ngay sau vị trí nối xẹp.
- Hoại tử gai thận bong ra: dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, góc tiếp xúc
với thành đường tiết niệu trên nhọn và hình gai thận hoại tử di chuyển.