ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT PHACO có sử DỤNG móc MỐNG mắt TRÊN mắt đục THỂ THỦY TINH ĐỒNG tử kém GIÃN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thể thủy tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
mù lòa ở nước ta cũng như trên nhiều nước khác trên thế giới. Ngày nay với
sự ra đời và phát triển của phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm
(phacoemulsificasion) đã đem lại kết quả rất khả quan cho bệnh nhân đục thể
thủy tinh.
Một trong những khó khăn lớn nhất của phẫu thuật tán nhuyễn TTT là
trên những mắt có đồng tử nhỏ (không giãn hoặc giãn rất kém) sau khi đã
dùng các thuốc giãn đồng tử. Đây là một thách thức đối với các thuật viên do
những đồng tử nhỏ có thể che khuất tầm nhìn khiến phẫu thuật viên không
quan sát rõ các thành phần của bao, nhânTTT và dây chằng zinn… đặc biệt
trong những trường hợp dây chằng zinn yếu và bao TTT có tổn thương [7, 19,
27, 33]. Đồng tử nhỏ cũng là một trở ngại rất lớn cho quá trình phẫu thuật: xé
bao trước, tách nhân, tán nhuyễn TTT...Vì vậy phẫu thuật phaco trên những
bệnh nhân đồng tử nhỏ phức tạp hơn và dễ thất bại hơn rầt nhiều so với những
mắt đục thể thủy tinh đồng tử giãn tốt do những phản ứng và biến chứng trong
và sau mổ không thể lường trước được. Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật nên
tiến hành với thái độ hết sức thận trọng và cần được thực hiện với những phẫu
thuật viên có kinh nghiệm [2, 4, 33, 34]
Đục thể thủy tinh trên những mắt có đồng tử nhỏ thường nằm trong
những bệnh lý khác của mắt, do đó nếu không được điều trị, đục TTT trên
những mắt có đồng tử nhỏ tất yếu sẽ dẫn BN đến mù lòa, teo nhãn cầu thậm
chí có thể tăng nhãn áp gây đau đớn và khó chịu cho BN.
Một thời gian dài, các phẫu thuật viên ít đề cập đến điều trị đục thể
thủy tinh trên những mắt có đồng tử co nhỏ vì cho rằng nhiều rủi ro có thể


2

xảy ra. Ngày nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cùng với kinh nghiệm
tách dính, xé bao từng bước được hoàn thiện, để hạn chế tối đa những rắc rối
có thể gặp trong phẫu thuật đã có khá nhiều kỹ thuật mở rộng đồng tử ở
những mắt đồng tử nhỏ đã được các phẫu thuật viên áp dụng trong phẫu thuật.
Trong đó, kỹ thuật sử dụng móc mống mắt vẫn đang được sử dụng rộng rãi
với sự gọn nhẹ, tiện lợi, có thể sử dụng nhiều lần phù hợp với điều kiện kinh
tế của BN. Ngoài việc sử dụng để mở rộng đồng tử dụng cụ này còn có thể
được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi bao trong suốt thời gian
tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT yếu hoặc bị đứt một phần [25, 26, 28, 30]
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng kỹ thuật
mở rộng đồng tử trên những bệnh nhân đồng tử nhỏ trong phẫu thuật tán
nhuyễn TTT, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào báo cáo về
kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử nhỏ có sử dụng móc
mống mắt hỗ trợ mở rộng đồng tử. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco có sử dụng móc mống mắt trên
mắt đục thể thủy tinh đồng tử không giãn”
Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật phaco có sử dụng móc
mống mắt trên mắt đục TTT đồng tử không giãn
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. Nhắc lại giải phẫu mống mắt và đồng tử
1.1.1 Hình thể

Mống mắt là phần trước của màng bồ đào, hình tròn có một lỗ thủng ở
trung tâm gọi là đồng tử. Mống mắt nằm ngay ở mặt trước TTT ngăn cách giữa
tiền phòng phía trước và hậu phòng phía sau. Chân mống mắt tiếp giáp với thể
mi, giới hạn trong của mống mắt là một viền sắc tố là bờ đồng tử [5, 6, 12].
Mặt trước mống mắt: là giới hạn phía sau của tiền phòng, màu sắc mống
mắt thay đổi theo chủng tộc, có một đường vòng chạy quanh đồng tử chia mống
mắt thành 2 phần, phần trong hay phần cơ vòng chiếm 1/3 chiều rộng của mống
mắt. Phần ngoại vi có nhiều nếp nhăn xếp theo hướng nan hoa.
Đồng tử: là một lỗ rộng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử 2
mắt đều nhau có hình tròn đường kính 2-4 mm.
Mặt sau mống mắt: là giới hạn trước của hậu phòng, bờ tự do của mống
mắt áp vào mặt trước TTT.
1.2.2. Cấu trúc mô học
Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước đều là
một tổ chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc.
Lớp nội mô
Lớp giới hạn trước
Lớp đệm: có 2 loại tế bào sắc tố, có cơ vòng mống mắt nằm vòng
quanh đồng tử (cơ co đồng tử). Cơ dính vào mạnh máu vào các bó liên kết


4

nên nhiều trường hợp sau khi bị cắt mống mắt, cơ vòng vẫn hoạt động được.
Cơ có tác dụng co đồng tử và do dây thần kinh III chi phối.
Lớp màng sau: gồm một lớp cơ mỏng nằm trước biểu mô gọi là cơ
xòe. Cơ xòe hợp nhất với cơ tròn ở gần bờ đồng tử, phân bố theo hướng nan
hoa về phía chân mống mắt tiếp với thể mi, cơ có tác dụng làm giãn đồng tử
và do dây thần kinh giao cảm chi phối.
Lớp biểu mô sắc tố sau: gồm những tế bào sắc tố xếp dày đặc ở mặt

sau mống mắt tiếp nối với biểu mô của thể mi, biểu mô sắc tố sau của
mống mắt vượt quá bờ đồng tử chờm một phần lên mặt trước mống mắt
thành viền sắc tố.
1.1.3. Mạch máu
Động mạch: Các động mạch xuất phát từ vòng động mạch lớn của
mống mắt (nằm trong thể mi). Các tiểu động mạch từ vòng động mạch, đi
theo hướng trung tâm đồng tử, xếp theo hình nan hoa. Các tiểu động mạch nối
chắp với nhau nhiều nhất ở 2 vùng: ở chân mống mắt và ở gần cơ vòng.
Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch xuất phát từ vùng quanh đồng tử đi theo
hướng nan hoa qua vùng thể mi, đi qua khoang thượng hắc mạc rồi đổ vào các
tĩnh mạch xoắn.
1.1.4. Các dây thần kinh của mống mắt
Các nhánh thần kinh của mống mắt đến từ 3 dây thần kinh chính: thần
kinh V1, thần kinh III và thần kinh giao cảm.
Thần kinh cảm giác: từ các nhánh thần kinh mi dài và thần kinh mi
ngắn thuộc thần kinh mũi (thần kinh V1).
Thần kinh vận động (nhánh thần kinh III): thuộc dây thần kinh mi ngắn
xuất phát từ hạch mi chi phối cơ vòng mống mắt làm co đồng tử.


5

Thần kinh giao cảm: thuộc dây thần kinh mi ngắn xuất phát từ hạch mi
làm giãn đồng tử và vận mạch.
1.2. Vận động của mống mắt
Thông thường khi mắt điều chỉnh nhìn gần thì đồng tử thu hẹp lại.
Đồng tử thu hẹp do tác dụng của cơ thắt đồng tử hình vòng, dưới ảnh hưởng
của thần kinh vận động mắt (nhánh thần kinh III). Trong khi các sợi giãn nằm
theo hình nan hoa làm đồng tử nở ra do thần kinh giao cảm cổ chi phối. Sau
khi chiếu sáng khoảng 4 giây thì đồng tử co hẹp và sau khi làm tối khoảng 16

giây thì tình trạng giãn đồng tử mới chấm dứt. Đường kính đồng tử có thể co
giãn từ 2- 8mm. Chính vì vậy mà võng mạc được bảo vệ khi gặp những luồng
sáng quá mạnh. Ngoài ra đồng tử còn hạn chế được những tia ở rìa, đồng tử
thu nhỏ cũng làm rõ nét thêm về chiều sâu như một máy ảnh.
Theo Ivannoff thì vì độ điều tiết của vùng chu biên của đồng tử yếu
hơn vùng trung tâm nên khi loại bỏ những yếu tố ảnh hưởng của vùng này sẽ
làm cho độ điều tiết tăng lên. Đồng tử có thể thay đổi đường kính do tác động
của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm
giác [5, 12].
1.3. Các nguyên nhân của đồng tử nhỏ
Các nguyên nhân của đồng tử kém giãn hoặc không giãn thường được
thấy trong các bệnh lý về mắt phức tạp như: hội chứng giả bong bao
(pseudoexfoliation syndrome); viêm màng bồ đào (uveitis); mắt đã phẫu thuật
nội nhãn trước đó như cắt bè, cắt dịch kính; mắt chấn thương; bệnh lý thần
kinh mống mắt; thay đổi mống mắt trên mắt tiểu đường; dùng thuốc co đồng
tử lâu ngày; đồng tử xơ cứng…[1, 4, 7, 13, 14, 16, 33]
Đồng tử ở những mắt có hội chứng GBB thường rất kém giãn. Theo
nghiên cứu của Avramides S [1] trên mắt có hội chứng GBB cho thấy đồng tử


6

của 61,9 % bệnh nhân sau khi làm giãn có đường kính <5mm. Kết quả nghiên
cứu của tác giả Đặng Xuân Nguyên[3] tỉ lệ đồng tử kém và không giãn là
35%. Nghiên cứu của Watson NJ [34] cũng thấy rằng đồng tử ở những mắt
GBB kém giãn hơn so với những mắt bình thường, đường kính đồng tử trung
bình của nhóm nghiên cứu sau khi làm giãn chỉ được 5,1 ± 0,9mm so với 8,1
± 1,3mm ở các mắt bình thường. Nguyên nhân dẫn đến hiện tượng này là sự
lắng đọng của chất GBB trên đồng tử và mống mắt mà hình ảnh điển hình là
các vẩy trắng xám bám dọc theo bờ đồng tử mức độ có thể nhiều ít khác nhau

[19, 32, 34]. Các chất GBB còn lắng đọng ở các nếp mống mắt, đôi khi tạo
thành các dải trắng quan sát rất rõ trên sinh hiển vi. Ở phía sau, chất giả bong
tạo ra một diện tiếp xúc rộng và dính giữa biểu mô sắc tố mống mắt với mặt
trước xích đạo TTT [3, 34, 36]. Hiện tượng mất sắc tố bờ đồng tử, lắng đọng
sắc tố mống mắt trên bao trước TTT và góc tiền phòng cũng thường gặp trên
bệnh nhân GBB. Theo một số tác giả thì hiện tượng đồng tử kém giãn không
rõ nguyên nhân và sự tán rã sắc tố mống mắt tăng lên sau khi làm giãn đồng
tử là một dấu hiệu chỉ điểm để nghĩ đến hội chứng GBB.
Nguyên nhân hay gặp dẫn tới đồng tử co, dính, không giãn là VMBĐ.
Trong quá trình viêm nhiễm, mống mắt thường có xu thế phản ứng theo xu
thế co, nhiều trường hợp đồng tử chỉ bé khoảng 0,5mm và dính bết vào mặt
trước TTT, thậm chí có màng xuất tiết che phủ. Tùy theo tình trạng viêm
nhiễm của màng bồ đào, nếu viêm tái phát nhiều đợt sẽ dẫn đến để lại các di
chứng như dính bờ đồng tử một phần hoặc toàn phần, khi dính toàn phần
mống mắt vồng lên nhô vào tiền phòng như quả cà chua, diện đồng tử bị che
kín bởi các sắc tố mống mắt, đồng thời một trong những biến chứng thường
gặp nhất của VMBĐ là đục TTT, nguyên nhân do viêm, do dùng cortisol hoặc
cả hai [5, 11, 15, 21]. Theo nghiên cứu của Vasavada A ( 2000) [33] nghiên
cứu trên 30 bệnh nhân đồng tử nhỏ thì VMBĐ là nguyên nhân chính gây đồng


7

tử nhỏ (14/ 30 mắt chiếm 0,47%). Nguyễn Thị Bạch Tuyết (2006) nghiên cứu
trên 40 mắt đục TTT/ mắt VMBĐ có 27,5% mắt đồng tử không giãn [11].
Một nguyên nhân nữa là đồng tử thường nhỏ trên những mắt đã mổ cắt
bè sau phẫu thuật glôcôm. Trên những bệnh nhân này tiền phòng thường
nông, đồng tử kém hoặc không giãn do màng xuất tiết cũ gây dính bờ đồng
tử[37]. Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng hay gặp nhất, đặc biệt là glôcôm
góc đóng do quá trình tăng nhãn áp đột ngột, một trong những biến chứng của

sự mất ổn định hàng rào máu – mắt gây phản ứng VMBĐ. Theo một số tác
giả trong bệnh glôcôm, NA tăng cao gây thiếu máu cục bộ, có thể làm teo
mống mắt từng vùng, làm mất sắc tố mống mắt, những sắc tố này sẽ phân tán
vào tiền phòng, bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác mạc gây dính mống
mắt, mất phản xạ đồng tử. Ngoài ra những chấn thương cơ học của phẫu thuật
cắt bè củng- giác mạc cũng làm mất sắc tố của mống mắt, dễ dẫn đến VMBĐ,
dính đồng tử [3, 37] Nghiên cứu của Vũ Thị Thái (2005) [16] tỷ lệ đồng tử
không giãn hoặc giãn rất kém trên bệnh nhân đã mổ glôcôm là 19,7 %, còn tỷ
lệ này ở nghiên cứu của Vasavada A là 40% [33].
Một nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là đồng tử co nhỏ sau chấn
thương đụng giập ít gặp thường kèm theo viêm ở tiền phòng và có thể phối
hợp với nhiều tổn thương khác tại nhãn cầu khác. Ngoài ra còn có một số
nguyên nhân khác như đồng tử xơ cứng, bệnh tiểu đường, dùng thuốc co đồng
tử dài ngày…
1.4. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử nhỏ
1.4.1. Kỹ thuật xử lý đồng tử nhỏ
Một trong những khó khăn của phẫu thuật TTT là trên những mắt có
đồng tử không giãn sau khi đã dùng các thuốc giãn (đường kính <3mm sau


8

khi nhỏ giãn và < 4mm đối với những mắt có nhân TTT quá cứng), điều này
sẽ làm khó khăn hơn cho quá trình phẫu thuật: xé bao, tách nhân, tán nhuyễn
TTT…hay gặp các biến chứng như: rách bao trước, rách bao sau, XHTP,
XHDK, xuất huyết tống khứ… gây nên những rắc rối cho phẫu thuật. Để hạn
chế tối đa những khó khăn trong mổ các PTV đã nghiên cứu một số biện pháp
xử lý đối với đồng tử nhỏ.
* Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy: trong trường hợp đồng tử giãn
kém nhưng không dính và không có xuất tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền

phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào tiền phòng có thể làm đồng tử giãn
rộng. Nếu sau đó đồng tử không giãn thêm phải dùng các biện pháp can thiệp
vào đồng tử.
* Các biện pháp can thiệp vào đồng tử: cơ bản nó được chia ra làm 2
nhóm chính: nhóm phẫu thuật và nhóm mở rộng [2, 3, 7, 14, 15, 22, 23].
- Nhóm phẫu thuật
+ Phẫu thuật cắt cơ co đồng tử
Năm 1999, Fine IH [22] đã mô tả việc sử dụng phương pháp cắt cơ co
đồng tử ở nhiều vị trí với đường cắt ngắn qua từng phần của cơ co mống mắt
làm cho đồng tử giãn rộng bằng những loại kéo nhỏ, qua đường rạch phẫu
thuật phaco hoặc qua đường rạch cạnh trung tâm. Đôi khi tác giả còn kết hợp
mở rộng mống mắt ở vùng cắt cơ co đồng tử để phá xơ dính và nhận thấy kỹ
thuật này cũng bảo vệ được chức năng bờ đồng tử khá tốt. Một số tác giả có
chủ trương cắt cơ co đồng tử ở phía trên bằng một móc và 1 kéo có cạnh dài.
Chiếc móc được đưa qua đường rạch cạnh trung tâm để nhấc mống mắt phía
trên lên, sau đó dùng kéo cắt cơ co đồng tử tạo thành đồng tử hình lưỡi liềm.


9

+ Phẫu thuật cắt mống mắt và kéo mống mắt bằng chỉ 10.0
Kim số 4 luồn chỉ 10.0 polypropylen được xuyên qua giác mạc ở kinh
tuyến 8h, đi phía trên mống mắt, và xuyên xuống dưới nó, ở vị trí 6h cách bờ
đồng tử 1mm. Khi đi được 2mm, xuyên kim lên và ra khỏi tiền phòng ở kinh
tuyến 4h.
Qua đường rạch củng - giác mạc ở vị trí 12h, người ta đưa một chiếc
móc vào tiền phòng, luồn dưới mống mắt ở kinh tuyến 6h, cặp chặt sợi chỉ
10.0 và kéo lên phía trên nhưng vẫn ở trong tiền phòng. Tiếp đó cắt cơ co
mống mắt ở kinh tuyến 6h bằng kéo vanas. Lúc này, hai đầu của sợi chỉ được
kéo căng trở lại vị trí ban đầu.

Rạch giác mạc ở kinh tuyến 6h, cách rìa 1mm. Qua đường rạch giác
mạc 12h, đưa 1 móc chữ Y vào để kéo sợi chỉ ra ngoài ở kinh tuyến 6h. Sau
khi tiến hành phẫu thuật lấy TTT đục, đặt IOL, buộc 2 đầu sợi chỉ để tạo hình
dạng ban đầu của đồng tử và nhỏ thuốc làm co đồng tử.
+ Phẫu thuật cắt mống mắt hình lỗ khóa
Kỹ thuật này được Fred Hollow áp dụng năm 2004 cho nhiều trường
hợp đồng tử không giãn được. Một số tác giả khác lại thích sử dụng kỹ thuật
tạo lỗ khóa hình quạt bằng cách cắt mống mắt ngoại vi ở 12h, sau đó cắt cơ co
đồng tử ở vị trí 4h và 8h. Sau khi đặt TTT nhân tạo, nếu đồng tử quá rộng nên
khâu lại phần mống mắt đã cắt bằng chỉ 10.0.
Các phương pháp phẫu thuật mống mắt có ưu điểm là có tác dụng tốt
trên những mắt có đồng tử quá co hoặc dính nhiều mà phương pháp mở rộng
mống mắt không làm được. Tuy nhiên do tác động quá nhiều vào nhu mô
mống mắt nên dễ xảy ra phản ứng viêm sau phẫu thuật, đồng thời nó có hạn
chế lớn về mặt thẩm mỹ và làm giảm chức năng của đồng tử.


10

- Nhóm mở rộng đồng tử:
+ Kéo giãn đồng tử bằng tay (pupil stretch)
Phương pháp được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y
kéo giãn đồng tử theo 2 hướng ngược nhau. Fry LL[9] thực hiện kỹ thuật này
trên 600 mắt có đồng tử kém giãn và cho rằng đây là một phương pháp khá an
toàn, hiệu quả. Các tác giả khác cho rằng kéo giãn đồng tử là một kỹ thuật
đơn giản, hiệu quả mà chỉ cần 2 dụng cụ rẻ tiền. Động tác kéo giãn làm đứt cơ
vòng mống mắt một cách tinh vi nên sau phẫu thuật có thể tái tạo lại hình
dáng ban đầu của đồng tử bằng bơm thuốc co đồng tử vào tiền phòng, tính
thẩm mỹ và phản xạ với ánh sáng của đồng tử được duy trì. Tuy nhiên với
những mống mắt xơ cứng nhiều thì phương pháp này ít có hiệu quả.

Hình 1.1: Kéo giãn đồng tử bằng tay
+ Phương pháp sử dụng vòng mở rộng đồng tử (self retainning pupil expanders)
Vòng mở rộng đồng tử được luồn qua mép mổ, cố định tạm thời trên bờ
đồng tử bởi những cái móc và được lấy ra sau phẫu thuật. Nó cho phép giãn
đồng tử 5-6mm, ít gây tổn thương cơ vòng mống mắt, hiệu quả trên cả mắt
viêm cũ, xơ dính [23, 24].


11

Tuy nhiên phương pháp trên cũng gặp một số khó khăn do việc giữ
nguyên mống mắt chặt cứng, khó đưa qua đường rạch giác mạc nhỏ, thao tác
đụng chạm vào cơ đồng tử và có thể cản trở việc đưa dụng cụ cần thiết vào
phẫu thuật.

Hình 1.2: Vòng mở rộng đồng tử
+ Phương pháp đồng tử hoàn hảo ( perfect pupil )
Đây là phương pháp được các phẫu thuật viên tâm đắc do nó có nhiều
ưu điểm mà các phương pháp khác không thể có, đó là giữ đồng tử giãn rộng
7-8mm trong khi phẫu thuật. Phương pháp trên được đề xuất bởi Jol Milveton
MD – Sydney- Aus, Kershner RM [24] sử dụng vào nghiên cứu của mình 30
bệnh nhân thu được kết quả tốt. Tác giả đặt cho dụng cụ là “đồng tử hoàn
hảo” (Perfect pupil). Đó là vòng polyurethne vô trùng, dùng 1 lần, đường kính
trong 7mm, vòng mở 45o cho phép đưa dụng cụ qua. Mống mắt được giữ chắc
360o bởi đường rãnh hình tròn rộng 0,24mm xuyên suốt chiều dài của vòng.
Nguyên liệu có tính sinh học và có độ mềm dẻo cho phép đi qua dễ dàng
đường rạch giác mạc nhỏ thậm chí dưới 100 micromet). Khi đặt đúng vị trí,
vòng tự động mở rộng đồng tử 7-8 mm, các nhánh của vòng có thể giữ toàn
bộ cơ co đồng tử. Khi nó hoạt động, không chỉ làm giãn đồng tử mà còn bảo

vệ một cách tốt nhất mép của đồng tử tránh những biến chứng làm rách mống
mắt chảy máu, cho phép đồng tử trở về hình dáng, kích cỡ và chức năng bình
thường sau phẫu thuật. Nhược điểm của phương pháp: khó thực hiện trên


12

những mắt đồng tử co dính quá nhiều, dụng cụ này chỉ được sử dụng một lần,
giá thành cao, khó đáp ứng với điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân.

Hình 1.3: Vòng đồng tử hoàn hảo ( perfect pupil )
+ Vòng Malyugin:
Vòng Malyugin là một dụng cụ mở rộng đồng tử tương đối mới. Nó
được thiết kế là một hình vuông với 4 cuộn vòng tròn ở 4 góc cách đều nhau.
Mỗi cuộn vòng tròn lặp lại ở mỗi góc có một rãnh để khớp vào bờ đồng tử và
giữ mống mắt cách đều nhau ở 4 điểm. Vòng Malyugin có 2 kích cỡ là
6,25mm và 7mm và rất thuận tiện đi kèm với súng bắn dụng cụ riêng của nó.
Móc của súng bắn bắt vào một trong những cuộn tròn và rút nó vào trong lòng
ống. Tạo một đường rạch vùng rìa giác mạc, đầu của súng bắn sẽ được đưa
vào đến trung tâm tiền phòng. Trong khi đẩy nút từ từ, vòng Malyugin được
đẩy ra từ đầu súng cho đến khi cuộn ở xa ăn khớp vào bờ đồng tử, 4 góc của
vòng sẽ làm đồng tử giãn một cách tối ưu, đồng đều và đảm bảo mép của
đồng tử sau đó có thể tiến hành các thì phaco như những trường hợp đồng tử
bình thường khác [2, 13, 35].
Ưu điểm: sử dụng dụng cụ này không thêm vết rạch bổ sung trên giác
mạc; đơn giản, dễ đưa vào tiền phòng; giúp đồng tử giãn đều và không làm
tổn thương mống mắt.


13

Nhược điểm: dụng cụ chỉ dùng một lần, giá thành cao, khó đáp ứng với
điều kiện kinh tế của phần lớn bệnh nhân; khó thao tác trên những mắt đồng
tử co do thuốc và dính quá nhiều.

Hình 1.4: Vòng Malyugin
+ Phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi:
Móc mống mắt có thể được sử dụng trong phẫu thuật phaco trên những
mắt có đồng tử không giãn hoặc dây zinn bị hư hại. Ngoài việc sử dụng như
một dụng cụ mở rộng đồng tử tạo điều kiện thuận lợi cho kỹ thuật xé bao
trước tròn, liên tục và đủ rộng để quá trình tán nhuyễn nhân được dễ dàng,
dụng cụ này còn có thể được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi
bao trong suốt thời gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT bị suy yếu hoặc bị
đứt một phần [4, 7, 20, 27, 29].
McReynolds lần đầu tiên mô tả sử dụng một dụng cụ làm rộng mống
mắt bằng kim loại trong phẫu thuật mắt có đồng tử nhỏ. Mackookl là người
đầu tiên mô tả cấu hình mở rộng mống mắt ở 4 điểm cho phẫu thuật phaco,
ông đã sử dụng móc mống mắt bằng kim loại kết hợp với những khối nhỏ
bằng titan cho phép các móc cố định trong suốt quá trình mở rộng mống mắt.
Phương pháp này đã được hoàn thiện với sự ra đời của một dụng cụ nhẹ hơn
“móc mống mắt mềm dẻo” của Juan và Hickingbotham vào năm 1991. Năm


14

1993, Nichamin mô tả chi tiết hơn việc sử dụng móc mống mắt trên mắt có
đồng tử nhỏ, những cải tiến nhỏ đã mở rộng thêm nhiều ứng dụng của móc
mống mắt.
Gần đây, một móc mống mắt mềm dẻo làm bằng một sơi chỉ màu xanh
5/0 polypropylene và có một vòng cao su silicon có thể điều chỉnh linh hoạt.

Thân móc mềm mại và hình tròn cho phép thao tác dễ dàng đặc biệt khi đi
qua đường rạch giác mạc vào tiền phòng. Điểm cuối cùng của móc có một
nửa hình cầu để phòng chống tổn thương cho bao trước TTT trong khi phẫu
thuật [2, 27, 28].

Hình 1.5: Móc mống mắt bằng chỉ 5/0 polypropylene.
Theo truyền thống 4 móc được đưa vào tiền phòng qua 4 đường rạch
vùng rià giác mạc cách nhau 90o trùng vào 1 trong 4 cạnh hình vuông. Tuy
nhiên một số phẫu thuật viên dùng móc mống mắt với mô hình một tam giác
cân để giảm một đường rạch thêm vào giác mạc. Birchall và Spencerd đánh
gía sự ảnh hưởng của kỹ thuật đến chu vi, hình dạng đồng tử và linh hoạt vị
trí của móc mống mắt, ông khẳng định rằng vị trí của móc mống mắt bất
thường có thể làm tăng kéo giãn với các ảnh hưởng có hại đến chức năng
đồng tử sau phẫu thuật. Ông đề nghị sử dụng một móc mống mắt thứ 5 để tạo
ra một đồng tử hình ngũ giác làm giảm kéo dài đồng tử 17% [27, 28, 36].


15

Việc sử dụng móc mống mắt có thể dẫn đến những tổn thương của bờ
đồng tử trong phẫu thuật làm ảnh hưởng đến chức năng của đồng tử sau phẫu
thuật, Omphroy và Oetting đã mô tả “cấu hình kim cương” của dụng cụ bằng
việc cải tiến các hình vuông được tạo bởi 4 móc mống mắt. Hình vuông vòng
quanh TTT giúp quan sát rõ đường vào của phaco trong tiền phòng, các cạnh
hình vuông được xác định bởi 4 móc, đầu phaco thay vì đi qua đường rạch
giác mạc nằm giữa 2 móc sẽ được định hướng đi theo dọc theo đường chéo,
không cần phải đi qua mống mắt để vào đến TTT. Đầu phaco dễ dàng lướt nhẹ
trên móc mống mắt, chiếc móc linh hoạt và mềm dẻo có xu hướng uốn cong ra
khỏi đường đi của đầu phaco. Tuy nhiên phương pháp này được sử dụng trong
những mắt có giác mạc trong. Ưu điểm của phương pháp này là dễ tán nhuyễn

TTT, tạo được đường kính tối ưu của đồng tử giúp quan sát rõ nhân và dễ dàng
loại bỏ chất nhân đồng thời bảo tồn tối ưu mống mắt [20, 28].
Novak J [27] đề xuất kỹ thuật mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt
trên những mắt có đồng tử không giãn. Phương pháp này được sử dụng trên
những mắt đường kính đồng tử < 3mm, và < 4mm đối với những mắt có nhân
quá cứng. Kỹ thuật này cũng rất hữu hiệu cho những phẫu thuật viên phaco
thiếu kinh nghiệm và đồng tử có đường kính < 4-5 mm sau khi đã bơm thuốc
giãn vào trong tiền phòng. Trong những mắt có đồng tử co quá nhỏ và dính
với đường kính < 2mm ông kết hợp sử dụng 4 móc mống mắt với cắt cơ vòng
đồng tử. Đồng tử được mở rộng, bao trước TTT và nhân được quan sát rõ hơn
so với một số phương pháp khác vì thế các thì phaco diễn ra dễ dàng. Đặc biệt
việc sử dụng những móc này không chỉ dùng cho đồng tử giãn rộng ra mà còn
có thể làm giãn bao TTT từ 4-5mm. Nếu bao được xé tròn liên tục thì khi đưa
4 móc mống mắt đàn hồi vào bên trong, vòng xé bao có thể được trải rộng tới


16

5mm, giữ ổn định túi bao trong suốt quá trình tán nhuyễn TTT trên những mắt
có tổn thương dây zinn.
Trong quá trình đồng tử được mở rộng với móc mống mắt nó có thể đụng
chạm làm tổn thương TTT, có thể làm rách bao trước TTT đến tận chu vi. Để
tránh nguy cơ này các phẫu thuật viên bơm nhày vào tiền phòng giữa mống mắt
và TTT trước khi đưa móc mống mắt vào. Một kỹ thuật khác là giữ cho móc
mống mắt song song với mặt phẳng mống mắt trong suốt quá trình phẫu thuật và
nghiêng nhẹ móc ra sau để đầu móc ăn khớp vào bờ đồng tử [17, 18, 27]

Hình 1.6: Sử dụng 4 móc để làm giãn đồng tử phối hợp giãn vòng bao[27]
Phương pháp dùng 2 móc kết hợp với cắt cơ vòng đồng tử làm mở rộng
đồng tử về 3 phía. Phẫu thuật kết thúc khi cơ thắt đồng tử được khâu với 1

hoặc 2 mũi chỉ 10/0 [27]


17

Hình 1.7: Mở rộng mống mắt về 3 phía.
Ưu điểm của sử dụng móc mống mắt: dụng cụ gọn nhẹ, tiện lợi, dễ sử
dụng không đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt đi kèm; đơn giản, dễ đưa vào
tiền phòng; giúp đồng tử giãn tối ưu, thay thế vòng căng bao trong mắt có dây
Zinn bị tổn thương; có thể sử dụng nhiều lần, đáp ứng với điều kiện kinh tế và
nhu cầu của bệnh nhân nhất là ở nước ta. Nhược điểm: cơ co đồng tử bị chảy
máu, có thể ảnh hưởng đến chức năng đồng tử.
Nhìn chung nhóm mở rộng mống mắt có ưu điểm là có thể giải phóng
được diện đồng tử, giúp cho các phẫu thuật viên thực hiện các thì phaco được
dễ dàng trong khi đồng tử không giãn hoặc có dính. Phẫu thuật mở rộng mống
mắt còn được đánh giá là loại phẫu thuật làm giảm đến mức thấp nhất sự biến
dạng của cơ co đồng tử với độ an toàn cao và thường tái tạo được hình dáng
ban đầu của đồng tử.
Bên cạnh những ưu điểm trên, nhược điểm của những phương pháp này
là đòi hỏi dụng cụ đắt tiền và sự khéo léo, tỉ mỉ trong thao tác. Ngoài ra phẫu
thuật có thể đụng chạm đến cơ co đồng tử làm mất trương lực, gây méo đồng
tử lâu dài. Đặc biệt trong những trường hợp đồng tử nhỏ, dính nhiều có màng
xuất tiết thì phải phối hợp với phương pháp phẫu thuật mống mắt.


18

1.4.2. Đặc điểm kỹ thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt có đồng tử nhỏ
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đồng tử không giãn gặp rất nhiều
khó khăn ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật do đồng tử không đáp ứng với

thuốc giãn phải sử dụng đến các biện pháp can thiệp vào đồng tử. Mặt khác
hàng loạt các yếu tố: tủa sau giác mạc, tiền phòng nông, mống mắt và bao
trước TTT mất tính đàn hồi, dây treo TTT suy yếu…cũng ảnh hưởng đến kết
quả phẫu thuật. Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật phải tiến hành hết sức thận
trọng nhằm hạn chế tối đa rủi ro cho người bệnh [4, 7, 19, 27, 33]
* Xé bao trước TTT
Đồng tử không giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước,
sau khi đã mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt tạo một diện đủ rộng cho
thao tác xé bao được diễn ra an toàn, vòng xé bao tròn liên tục đi sát chu vi
hình vuông đã được tạo bởi 4 móc mống mắt. Đường kính của vòng xé bao
rất quan trọng thông thường 5- 6mm là tốt nhất [3, 33]. Đối với mắt có hội
chứng GBB nhiều tác giả cho rằng kích thước vòng xé phải lớn hơn những
trường hợp khác, đường kính vòng xé khoảng 5,5mm - 6mm [22]. Nếu kích
thước vòng xé quá nhỏ sẽ để lại nhiều biểu mô ở bao trước TTT, các tế bào
này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng bao trước và co rút túi
bao sau phẫu thuật. Theo Akaman A [17]thì sau khi đồng tử được mở rộng
bằng 4 móc mống sẽ có hình vuông, kích thước trung bình của vòng xé bao
nằm trong hình vuông là 5,6 ± 0,6 mm, cũng theo ông thì sử dụng móc mống
mắt làm mở rộng đồng tử tối ưu và làm kích thước đồng tử ổn định trong suốt
quá trình phẫu thuật.
* Kỹ thuật tách nhân
Tách nhân bao gồm kỹ thuật tách giữa bao TTT với lớp chất nhân
(hydrodissection) và tách giữa lớp thượng nhân với lõi nhân (hydrodelinecation).
Theo Vasavada A [33]thì việc tách giữa lớp thượng nhân và phần lõi nhân rất


19

quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tưởng bao quanh lõi nhân và mặt trong
túi bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt trong những

trường hợp đồng tử co nhỏ, tủa sau giác mạc khó quan sát được thao tác của
choper và đầu typ phaco.
*Kỹ thuật tán nhuyễn TTT
Từ những năm 60 của thế kỷ XX đến nay rất nhiều kỹ thuật tán nhuyễn
TTT ra đời được hoàn thiện và phát triển, từ các kỹ thuật tán nhuyễn TTT
trong tiền phòng, hậu phòng, trong bình diện đồng tử và gần đây là tán
nhuyễn TTT trong bao. Các kỹ thuật tán nhuyễn này được phát triển dựa trên
kỹ thuật xé bao trước kiểu hình vòng liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao
nên các thao tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện trong
túi bao rồi tán và hút ra ngoài. Mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng đối với
từng độ cứng của nhân, dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử… Các kỹ
thuật được nhiều phẫu thuật viên sử dụng: “kỹ thuật phaco chop”, kỹ thuật
“stop and chop”, kỹ thuật phaco quick chop”, kỹ thuật “stop in situ”[7, 22, 33]
* Rửa hút chất nhân
Việc hút chất nhân được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút
(IA), với việc điều chỉnh lực hút tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lòng bao
(300- 400 mm Hg), khối vỏ nhanh chóng được hút sạch. Các tác giả cho rằng
nên hút chất nhân dần dần từng mảnh nhỏ để hạn chế những sang chấn lên
dây treo TTT. Sự không trong của giác mạc, quá trình can thiệp vào đồng tử
có thể gây XHTP, tiền phòng nông, dây zinn yếu…là những sự cố có thể gặp
trong phẫu thuật. Điều này làm cản trở việc hút chất nhân do phẫu thuật viên
không nhìn rõ các thành phần bên trong, nên có thể hút vào bao trước hoặc
bao sau gây rách bao, hút vào mống mắt gây chảy máu…Khi gặp sự cố trên
các PTV khuyên nên ngừng hút, tránh di động đầu tip IA, chuyển bàn đạp về
0 hoặc kẹp đầu hút cho dịch chảy ngược vào tiền phòng [11, 33].


20

* Đặt thấu kính nội nhãn

Ngày nay việc sử dụng IOL mềm đã trở nên phổ biến cho phép đưa
IOL qua đường rạch nhỏ, giảm được tối thiểu chứng loạn thị và biến chứng
sau phẫu thuật. Trước khi đạt IOL trong bao cần bơm viscoat để đặt phần
quang học của IOL dễ dàng, cân đối. Các thao tác nội nhãn phải nhẹ nhàng,
chính xác để tránh đụng chạm vào các thành phần nội nhãn: bong màng
descemet, chạm nội mô giác mạc, rách bao sau…Ở những mắt đồng tử nhỏ
việc đặt IOL khó khăn hơn do giác mạc có thể mất độ trong suốt, mống mắt
có thể bị tổn thương do phải can thiệp vào đồng tử… làm cản trở việc nhìn rõ
bao TTT. Vì vậy đòi hỏi PTV có kinh nghiệm, động tác khéo léo là điều kiện
của thành công [8, 10, 15].
1.4.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt có đồng tử không giãn có thể gặp
mọi biến chứng như khi mổ trên mắt đục TTT thường nhưng dễ xảy ra hơn do
trên những mắt này thường kèm theo những yếu tố gây khó khăn cho phẫu
thuật như: tiền phòng nông, đồng tử co nhỏ khó tách dính, dây treo TTT yếu,
màng xuất tiết diện đồng tử làm dày bao trước, nhân TTT quá cứng, rửa hút
chất nhân khó…[7, 8, 19].
* Biến chứng trong phẫu thuật:
Xé bao không liên tục: do các môi trường trong suốt bị ảnh hưởng bởi
tủa viêm, sắc tố mống mắt; xơ hóa bao trước; những trường hợp mống mắt bị
thoái hóa đồng tử mở rộng không tối đa. Vì vậy thao tác xé bao gặp nhiều khó
khăn, dễ rách bao.
Xuất huyết tiền phòng: có thể xảy ra do những thao tác can thiệp vào
đồng tử hoặc tổn thương mống mắt do đầu tip phaco gây ra.
Sa TTT vào dịch kính trong thì tách nước trên những mắt GBB có dây
chằng zinn yếu.


21

Rách bao sau, thoát dịch kính do tách nhân không tốt hoặc hút phải
bao trong thì tán nhuyễn nhân.
* Biến chứng sau phẫu thuật
Những biến chứng sớm hay gặp là
 Phản ứng màng bồ đào: đây là biến chứng thường gặp, thời gian xuất
hiện từ ngày thứ nhất đến ngày thứ năm hậu phẫu. Theo một số PTV biến
chứng này thường gặp hơn so với mắt đục TTT thông thường do tổn thương
mống mắt và đồng tử khi can thiệp mở rộng đồng tử. Tuy nhiên đây là một
biến chứng không đáng ngại chỉ cần điều trị nội khoa. Shigleton BJ [31]
nghiên cứu, theo dõi trên những mắt đồng tử được kéo giãn trong mổ phaco
trong 1 năm cho thấy không có sự khác biệt về phản ứng viêm so với nhóm
đồng tử giãn bình thường.
 Phù giác mạc, viêm giác mạc khía hay gặp do trên những mắt này
thao tác khó dễ làm tổn thương tế bào nội mô do các sang chấn cơ học trong
quá trình phẫu thuật.
Biến chứng muộn
 Dính sau: dính giữa mống mắt và kính nội nhãn hoặc do dính mống
mắt với màng viêm
 Giảm chức năng đồng tử: đồng tử méo, giảm hoặc mất phản xạ ánh
sáng do tác động cơ học vào cơ vòng đồng tử trong phẫu thuật dẫn đến bệnh
nhân nhìn lóa khi gặp ánh sáng mạnh.
 Đục bao sau: là kết quả của nhiều nguyên nhân như sót chất nhân,
bao bị xơ hóa hoặc do viêm nhiễm mạn tính có sử dụng cortisol lâu dài trong
điều trị VMBĐ…


22

 Phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc là những biến chứng ít
gặp hơn nhưng là những biến chứng nặng cần được phát hiện sớm.

Nhiều phẫu PTV nhận thấy rằng: nếu được chuẩn bị kỹ tiền phẫu và
quản lý tốt hậu phẫu cùng với một PTV có kinh nghiệm thì phẫu thuật phaco
trên những mắt có đồng tử nhỏ không còn là một thách thức, có thể làm giảm
được đáng kể các biến chứng trong và sau phẫu thuật, kết quả thu được khả
quan không kém phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT già thông
thường. Theo Shigleton BJ [31], nghiên cứu trên 115 mắt có đồng tử được
kéo mở rộng trong mổ phaco thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về thị lực tốt nhất sau mổ, nhãn áp và phản ứng viêm với kết quả ở nhóm
không phải can thiệp vào đồng tử.
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
1.5.1. Trên thế giới
- Yuguchi T, Oshika T (1999) nghiên cứu trên 11 bệnh nhân với 12 mắt
có đồng tử nhỏ được mổ phaco đặt thấu kính nội nhãn có sử dụng móc mống
mắt kết quả sau khi phẫu thuật được so sánh với 20 mắt có đồng tử bình
thường cũng được mổ phaco thấy rằng mặc dù kích thước đồng tử sau mổ
không khác nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu trước khi kích thích ánh sáng
nhưng vận tốc co, giãn của đồng tử ở nhóm đồng tử nhỏ chậm hơn so với
nhóm đồng tử bình thường.
- Trong nghiên cứu của Akaman A và cộng sự (2004) so sánh 4 phương
pháp mở rộng đồng tử trên 40 mắt có hội chứng GBB với đồng tử < 3,5 mm
kết quả là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của kích thước đồng tử
được kéo giãn giữa các nhóm (p > 0,05), trong đó sử dụng móc mống mắt và


23

vòng mở rộng đồng tử PMMA giữ được kích thước đồng tử ổn định hơn trong
phẫu thuật.
- Theo nghiên cứu của Shingleton BJ, Campbell A (2006) “Tác động
của kéo giãn đồng tử trong phẫu thuật phaco lên kết quả thị lực tối đa, nhãn

áp và phản ứng viêm” trên 115 mắt có đồng tử < 3mm với nhóm chứng là
phẫu thuật phaco trên những mắt đồng tử bình thường được tiến hành theo
dõi trong 1 năm thấy rằng không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa
2 nhóm.
- Ma KT, HK Lee (2008) nghiên cứu trên 8 mắt của 7 bệnh nhân tăng
nhãn áp thứ phát do lệch TTT được mổ phaco có sử dụng móc mống mắt để
giữ ổn định túi bao trước trong phẫu thuật. Bệnh nhân được theo dõi sau 2
năm thấy rằng thị lực tăng lên rất nhiều và nhãn áp hạ xuống rõ rệt (từ 38,4 ±
11,4mmhg còn 15,5 ± 1,8 mmhg).
1.5.2. Ở Việt Nam
Ở nước ta, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phẫu thuật tán nhuyễn
TTT có đề cập đến các kỹ thuật xử lý đối với đồng tử nhỏ như: Vũ Hồng
Châu, Nguyễn Thị Bạch Tuyết, Cung Hồng Sơn, Nguyễn Thị Hiền…nghiên
cứu về mổ tán nhuyễn TTT trên mắt VMBĐ. Đặng Xuân Nguyên, Phạm
Hùng… nghiên cứu về mổ tán nhuyễn TTT trên mắt có hội chứng GBB, Vũ
Thị Thái nghiên cứu mổ tán nhuyễn TTT trên mắt đã mổ cắt bè đều nhận thấy
có một tỷ lệ đáng kể mắt có đồng tử không giãn hoặc giãn quá kém phải can
thiệp mở rộng đồng tử trong phẫu thuật. Các tác giả có đề cập đến một số kỹ
thuật xử lý đồng tử nhỏ trong đó có móc mống mắt. Nhưng chưa có nghiên cứu
nào cụ thể về phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên những mắt có đồng tử không giãn
có sử dụng móc mống mắt và hiệu quả điều trị của phương pháp này.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân bị đục TTT trên mắt đồng tử không giãn có chỉ định

phẫu thuật tán nhuyễn TTT đặt IOL, trong phẫu thuật có sử dụng móc mống
mắt kéo giãn mở rộng đồng tử được nhận vào điều trị tại khoa điều trị theo
yêu cầu Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/2014- 08/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa
- Bệnh nhân đục TTT có nhân cứng từ độ II- độ V.
- Đường kính đồng tử (sau khi đã nhỏ giãn bằng dung dịch Midrin P)
<3mm, và < 4mm đối với nhân rất cứng.
- Thị lực bệnh nhân từ ST(+) đến 20/100.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng chưa cho phép phẫu thuật như
đái tháo đường nặng, tăng huyết áp, suy tim, viêm gan, xơ gan…
- Có các bệnh trên giác mạc như: cấy ghép giác mạc cũ, sẹo giác mạc,
mộng thịt độ II- IV.
- Các bệnh lý võng mạc, dịch kính.
- Các bệnh lý bẩm sinh: không có mống mắt, đục TTT bẩm sinh.
- Các bệnh nhân không có điều kiện theo dõi hoặc không đồng ý tham
gia nghiên cứu.


25

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tính theo công thức sau

n=
Trong đó:
n: cỡ mẫu

α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05
Z: tra cứu theo bảng Z vậy Z1-α/2 = 1,96; khi α= 0,05
p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Theo nghiên cứu của Shingleton BJ,
Campbell A “Tác động của kéo giãn đồng tử trong phẫu thuật Phaco lên kết
quả thị lực tối đa, nhãn áp và phản ứng viêm” trên 115 mắt có đồng tử < 3mm
với nhóm chứng là phẫu thuật Phaco trên những mắt đồng tử bình thường
thấy rằng không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm. Theo đó
p=0,9 [31].
: sai số mong muốn, chọn = 0,1
Từ đó tính đuợc cỡ mẫu là 35 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu: Bao gồm các phương tiện
- Bảng thị lực Snellen
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Nhãn áp kế Maklakov quả cân 10g