ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tái tạo KHE hở CUNG RĂNG BẰNG XƯƠNG ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG TRÊN BỆNH NHÂNKHE hở môi vòm MIỆNG tại BỆNH VIỆN VIỆT NAM CU BA

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG PHONG M

ĐáNH GIá KếT QUả TáI TạO KHE Hở CUNG RĂNG
BằNG xơng đông khô không khử khoáng
TRÊN BệNH NHÂNKHE Hở MÔI VòM MIệNG
TạI BệNH VIệN VIệT NAM- CU BA

CNG LUN VN THC S Y HC

H Ni 2016
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

HONG PHONG M

ĐáNH GIá KếT QUả TáI TạO KHE Hở CUNG RĂNG
BằNG xơng đông khô không khử khoáng
TRÊN BệNH NHÂNKHE Hở MÔI VòM MIệNG
TạI BệNH VIệN VIệT NAM- CU BA
Chuyờn ngnh : Rng Hm Mt
Mó s

: 60720601

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN KHNH LONG

H Ni 2016

CC CH VIấT TT


KHM

: Khe hở môi

KHV

: Khe hở vòm

CBCT

: ConebeamCT


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ..............................................................................3
1.1. Khe hở môi vòm miệng .........................................................................3

1.1.1. Dịch tễ học .....................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân ..................................................................................3
1.1.2.1. Yếu tố căn nguyên .......................................................................3
1.1.2.3. Yếu tố bên ngoài ..........................................................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................4
1.1.4. Ảnh hưởng răng và xương ổ răng ..................................................5
1.2. Phương pháp ghép xương ổ răng ...........................................................6
1.2.1. Lý do ghép xương ổ răng ...............................................................6
1.2.2. Thời gian ghép xương ổ răng .........................................................6
1.2.3. Vật liệu ghép xương .......................................................................6
1.2.4. Cơ chế lành thương của xương ghép ............................................13
1.3. Xương đồng loại đông khô không khử khoáng ...................................15
1.3.1. Định nghĩa ....................................................................................15
1.3.2. Quy trình sàng lọc và xử lý xương đông khô ...............................15
1.3.3. Sự dung nạp xương đông khô ......................................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................20
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: .....................................................................20
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................20
2.2. Chất liệu nghiên cứu: ...........................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: .....................................................................21
2.3.2. Địa điểm – thời gian nghiên cứu ..................................................21
2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu: .....................................................................21
2.3.4. Kỹ thuật thu thập thông tin........................................................... 21


2.3.5. Công cụ thu thập thông tin ...........................................................22
2.3.6. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu: ...................................................22
2.3. Các bước tiến hành ..............................................................................23

2.3.1. Bước 1: Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng .......................23
2.3.2. Bước 2: Chụp ConebeamCT, xét nghiệm cận lâm sàng ...............23
2.3.3. Bước 3: Chuẩn bị trước phẫu thuật ..............................................23
2.3.4. Bước 4: Phẫu thuật .......................................................................23
2.3.5. Bước 5:Điều trị sau phẫu thuật .....................................................24
2.3.6. Bước 6: Theo dõi, kiểm tra sau phẫu thuật ..................................24
2.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật ................................................................26
2.4.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 01 tuần ......................................26
2.4.2. Đánh giá phim Conebeam CT ......................................................26
2.4.3. Đánh giá kết quảsau phẫu thuật 06 tháng .....................................29
2.5. Xử lý số liệu ........................................................................................30
2.6. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................31
3.1. Đặc điểm chung ...................................................................................31
3.2. Đánh giá kết quả điều trị .....................................................................32
3.2.1. Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng ........................................32
3.2.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 06 tháng ......................................33
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN ..............................................................35
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: .........................................................35
4.2. Kết quả nghiên cứu ..............................................................................35
DỰ KIẾNKẾT LUẬN ..................................................................................36
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu........................................31
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân......................................................31
Bảng 3.3. Phân bố kết quả phẫu thuật sau 01 tuần theo giới...............................32

Bảng 3.4. Phân bố kêt quả phẫu thuật sau 01 tuần theo tuổi...............................32
Bảng 3.5. Phân bố kết quả điều trị sau 06 tháng theo giới..................................33
Bảng 3.6. Phân bố kết quả theo tuổi....................................................................33
Bảng 3.7. Phân bốkết quả ghép xương trên ConebeamCT..................................34

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Bột xương đông khô không khử khoáng.........................................20
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật.....................................................................22
Hình 2.3. Màng PRF sau tách chiết.................................................................22
Hình 2.4. Quy trình phẫu thuật ghép xương ổ răng.........................................25
Hình 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá xương theo chiều đứng trên phim CBCT.......27
Hình 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá xương theo chiều ngang trên phim CBCT.....28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất
vùng hàm mặt, chiếm tỷ lệ 1-1.5/1000 trẻ [1]. Điều trị khe hở môi vòm miệng là
quá trình điều trị toàn diện từ khi trẻ sinh ra cho đến khi trưởng thành và cần kết
hợp của nhiều chuyên khoa Nhi khoa, Tai Mũi Họng, Phẫu thuật tạo hình thẩm
mỹ, Răng hàm mặt, Chỉnh hình xương, luyện phát âm. Ghép xương ổ răng là
bước quan trọng trong quá trình điều trị nhằm cải thiện chức năng, thẩm mỹ cho
bệnh nhân khe hở môi vòm miệng. Thành công ghép xương ổ răng giúp phục
hồi sự liên tục cung răng hàm trên, hỗ trợ xương cho giai đoạn mọc răng, ổn
định cung hàm đặc biệt khe hở môi vòm hai bên, đóng lỗ thông mũi miệng, hỗ
trợ nâng đỡ nền mũi, tăng cường hiệu quả nắn chỉnh răng [2],[3].Ghép xương tự
thân bằng xương mào chậu luôn là lựa chọn vàng cho những kỹ thuật này (chiếm
đến 83% ca ghép) [4],[5],[6],[9]. Ngoài xương mào chậu còn có những lựa chọn
thay thế khác như xương sọ, xương sườn, xương chày và xương hàm dưới. Mặc

dù xương tự thân được sử dụng thường xuyên nhưng bệnh nhân trải qua phẫu
thuật thứ hai tại vùng cho xương, tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, đau kéo
dài, chậm lành vết thương, để lại vết sẹo dài, mất cảm giác da vùng đùi ngoài.
Xương đông khô không khử khoáng là một vật liệu sinh học được phân tách
từ xương người và dùng ngày càng nhiều để thay thế xương tự thân. Một số
ưu điểm của xương đông khô không khử khoáng như: nguồn ghép xương vô
tận, có thể kết hợp xương tự thân, yếu tố tăng trưởng trong ghép xương.Trên
thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nhiều báo cáo về kết quả tái tạo khe
hở cung răng bằng vật liệu ghép xương đông khô không khử khoáng. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả tái tạo khe hở cung


2

răng bằng xương đông khô không khử khoáng trên bệnh nhân khe hở
môi vòm miệng tại bệnh viện Việt Nam- Cu Ba” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và Conebeam CT khe hở cung răng
trên bệnh nhân khe hở môi vòm miệng
2. Đánh giá kết quả tái tạo khe hở cung răng bằng vật liệu ghép
xương đông khô không khử khoáng trên bệnh nhân khe hở môi vòm miệng


3

Chương1
TỔNG QUAN
1.1. Khe hở môi vòm miệng
1.1.1. Dịch tễ học
Khe hở môi vòm miệng là những dị tật bẩm sinh thường gặp nhất vùng
hàm mặt với tỉ lệ trẻ mắc khe hở môi-vòm 1/700 đến 1/1000,khe hở vòm đơn

thuần tỉ lệ ít hơn 1/1500 – 1/ 3000. Tỉ lệ này ở Mỹ là 3,74/1000, Nhật Bản:
0,82/1000 tới 3,36/1000, Trung Quốc: 1,45/1000 tới 4,04/1000, Da trắng:
1,43/1000 tới 1,86/1000, Châu Phi: 0,18/1000 tới 1,67/1000.
Ở Việt Nam theo thống kê tác giả Trần Văn Trường (1998), tỉ lệ dị tật
môi và hàm ếch khoảng từ 1 – 2/1000 trẻ sinh ra, trong đó KHM (P) là 27%,
KHM (T) là 60%, KHM 2 bên là 13% – Tại Cần Thơ: tác giả Nguyễn Thanh
Hòa(2007) tỉ lệ KHM- VM ở trẻ mới sinh tại Tp. Cần Thơ là 1,01/ 1000 trẻ.
Tỉ lệ này thay đổi từ 0,92 – 1,20 / 1000 từ năm 2001-2005. Trong đó KHM
kết hợp VM chiếm tỉ lệ cao 52,83%. KHM (T) là 66,22%, KHM (P) là 33,78%.
KHM 2 bên 12,94%.
1.1.2. Nguyên nhân
1.1.2.1. Yếu tố căn nguyên
* Di truyền:cha mẹ có dị tật KHM-VM con cái họ có nguy cơ mắc dị tật
này nhiều hơn . nếu mẹ bị sứt môi nguy cơ con bị tăng gấp đôi.
* Yếu tố gene: tình trạng đột biến gene, cùng với sự bất thường của
nhiễm sắc thể phối hợp với các yếu tố môi trường gây dị tật KHM – VM
1.1.2.2. Tuổi:cha mẹ lớn tuổi (đặc biệt là mẹ) là những yếu tố nguy cơ cao
sinh con có dị tật hàm mặt.


4

1.1.2.3. Yếu tố bên ngoài
- Yếu tố thần kinh: những lo âu buồn phiền, stress của mẹ trong 3 tháng
đầu thai kỳ có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
- Yếu tố vật lý: cha hoặc mẹ nhiễm phóng xạ
- Yếu tố hóa học: có thể do cha mẹ tiếp xúc môt số hoá chất trong công việc
- Yếu tố vi trùng, siêu vi trùng: cúm, sởi…ảnh hưởng đến sự phát triển
thai nhi.
- Sử dụng thuốc: thuốc chống đông, thuốc hạ áp, thuốc giãn mạch ngoại biên

- Yếu tố dinh dưỡng: thức ăn có chất xơ, rau cải, bổ sung acid
ascorbic,sắt và magesium để có thể phòng ngừa dị tật. Các tác giả đang đề cập
nhiều đến sử dụng acid folic để phòng ngừa KHM - VM. Tuy nhiên vai trò và
cơ chế của nó cần được nghiên cứu thêm.
- Tình trạng hút thuốc lá: năm 2004 Tổ chức sức khỏe thế giới có khuyến
cáo mối liên quan giữa bà mẹ mang thai hút thuốc lá với dị tật KHM – VM.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành KHM-VM trong quá trình
mang thai, trong số đó có thuyết “các nụ mặt” (nụ mầm) là được công nhận và
đáng tin cậy.
Theo thuyết “các nụ mặt”, ở tháng thứ 2 của thời kỳ bào thai, môi trên,
mũi, vòm miệng đã được hình thành và phát triển tương đối đầy đủ. Trong
những ngày đầu của giai đoạn này, xung quanh lỗ miệng của ống phôi nguyên
thủy (thuộc trung bì) xuất hiện 5 trung tâm phát triển là 5 nụ mặt gồm “nụ
trán” ở giữa, hai “nụ hàm trên”, “nụ hàm dưới” ở hai bên. Từ mỗi bên của
nụ trán phát triển ra 2 “nụ mũi giữa” và “nụ mũi bên”. Ba nụ mũi giữa, bên
và hàm trên phát triển dần, đến gần và hợp nhất với nhau để hình thành và
phát triển thành mũi, hàm trên và môi trên. Nụ hàm dưới hai bên hình thành


5

hàm dưới và cằm. Quá trình phát triển của các cơ quan này diễn ra một cách
hoàn chỉnh nếu không có tác nhân tác động vào.
- Các tác nhân đã nêu ở trên tác động và ngăn cản làm chậm hoặc
không cho các nụ mặt ở một vị trí nào đó phát triển không hoàn chỉnh, để lại
các di chứng là các khe hở ở môi trên và vòm miệng. Đó là các dị tật bẩm
sinh KHM-VM.
1.1.4. Ảnh hưởng răng và xương ổ răng
Bất thường của răng và xương ổ răng có xảy ra nhiều trên bệnh nhân

khe hở vòm miệng khi so sánh với người bình thường.
Những bất thường về răng chiếm gần 54% trên bệnh nhân khe hở môi
vòm miệng so với 15% bệnh nhân không có khe hở.Nhiều tác giả mô tả
những bất thường về răng tiến triển trên bệnh nhân có khe hở liên quan đến
rối loạn hình thành lá cứng trong giai đoạn phôi thai học và kết quả của sự
thất bại việc sáp nhập và hợp nhất các mũi giữa,mũi bên, và mỏm xương hàm
trên (Ross và Johnston, 1972). Thêm vào đó là sự mất liên tục và khuyết
xương ổ răng hàm trên phía bên khe hở, kết quả bất thường răng có thể bao
gồm thiếu răng bẩm sinh, răng thừa, răng dị dạng, răng ngoài tử cung(Long et
al., 2000). Báo cáo chỉ ra 20% bệnh nhân khe hở thiếu răng sữa làm tăng nguy
cơ thiếu răng vĩnh viễn đến40% (Ross and Johnston, 1972). Răng cửa bên
hàm trên thường bị ảnh hưởng do nằm gần khe hở. Tỉ lệ thiếu răng cửa bên
sấp xỉ 30% đến 50% trên bệnh nhân có khe hở và 10%đến 20% trên bộ răng
sữa (Jordan et al., 1966; Ross and Johnston, 1972). Nếu có răng cửa bên thì
thường dị dạng và có thể xảy ra hai bên khe hở(Ross and Johnston, 1972).
Mất răng dẫn đến tiêu bờ xương ổ và làm tiền hàm kém phát triển. Trên bệnh
nhân khe hở, bất thường cơ kèm theo thiếu răng dẫn đến ảnh hưởng không tốt
tới sự phát triển xương (Boley et al., 2010).


6

1.2. Phương pháp ghép xương ổ răng
Bệnh nhân được ghép xương ổ răng nằm trong tổng thể kế hoạch điều
trị của bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.
1.2.1. Lý do ghép xương ổ răng
 Cung cấp xương hỗ trợ cho việc mọc răng
 Ổn định cung răng hàm trên giúp ổn định răng sau chỉnh nha
 Đóng lỗ thông mũi miệng
 Hỗ trợ và nâng đỡ nền mũi

 Ổn định vùng tiền hàm trên khe hở môi 2 bên
 Cung cấp sự liên tục của mào xương ổ răng
 Giúp cải thiện phát triển khuôn mặt
 Cung cấp đủ khối lượng xương cho việc cắm ghép implant cũng như
làm hàm giả nếu cần
1.2.2. Thời gian ghép xương ổ răng
<2 tuổi: ghép thì đầu (sau tạo hình môi trước tạo hình vòm)
2-5 tuổi: ghép thì hai sớm
6-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp (sau mọc răng cửa giữa
và trước mọc răng nanh)
6-8 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp sớm
9-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp muộn
>12 tuổi: ghép thì hai muộn
1.2.3. Vật liệu ghép xương
1.2.3.1.Tiêu chuẩn của vật liệu ghép
Vật liệu ghép lý tưởng là vật liệu phải đạt được những tiêu chuẩn sau đây
- Tương hợp sinh học: vật liệu ghép lý tưởng là loại vật liệu thúc đẩy
những phản ứng sinh lý có lợi với mô xung quanh(xương, mô liên kết, biểu


7

mô) được cơ thể dung nạp hoàn toàn, không có độc tính và không gây phản
ứng viêm. Những phản ứng giữa vật liệu ghép và mô xung quanh không làm
thay đổi cấu trúc các thành phần của cơ quan thay thế. Vật liệu ghép cần có
những tính chất thuận lợi cho phép cấu trúc sống hữu cơ như collagen hay tế
bào bám vào một cách dễ dàng hoặc tạo ra môi trường thuận lợi cho quá trình
tạo xương(tính chất bề mặt, nồng độ ion)
- Tương hợp lý học: Vật liêu ghép cần có tính chất vật lý phù hợp hoặc
gần giống loại mô mà nó thay thế. Không làm biến đổi tính chất vật lý của mô

xung quanh.
- Tương hợp về chức năng: Vật liệu ghép phải thỏa mãn được những đòi
hỏi về chức năng và thẩm mỹ của mô thay thế. Ngoài ra vật liệu cấy ghép phải
có tính cản quang để dễ dàng kiểm tra và đánh giá kết quả trong khi cấy ghép
- Tính tiện dụng: Vật liệu cấy ghép phải dễ sử sụng, thao tác thực hành
đơn giản, khử trùng được, mua một cách đơn giản
- Vật liệu ghép xương ngoài tiêu chuẩn chung cần có tính chất sau
Tính tạo xương: những tế bào của vật liệu ghép có khả năng tham gia
tiếp tạo xương. Thường chỉ có loại xương tự thân hoặc xương đồng loại tươi
mới có tiềm năng tạo xương
Tính kích tạo xương: là quá trình chuyển dạng của những tế bào trung
mô thành các tạo cốt bào và nguyên bào sụn dưới tác dụng của protein tạo
dạng xương có trong vật liệu
Tính dẫn tạo xương: Là quá trình di cư các tế bào xương từ xương chủ,
chui vào các khoảng trống vật liệu. Quá trình này thường là thụ động, phụ
thuộc nhiều vào cấu trúc xốp của vật liệu, sự cung cấp dinh dưỡng của xương
chủ và sự tiếp xúc giữa mô ghép và xương chủ.


8

Tính tự tiêu sinh học: Trong một khoảng thời gian nhất định và thích
hợp, các mô ghép phải tự tiêu để khoảng trống đó được thay thế bằng mô
xương của chính người ghép(mô chủ).
Ngoài ra, mô xương ghép còn có thể có bề mặt hoạt động điện từ phù
hợp với các mô khác của cơ thể, có tác dụng thu hút tế bào tạo xương, có khả
năng chống lại một số vi sinh vật.
1.2.3.2.Phân loại vật liệu ghép
Dựa theo nguồn gốc có thể chia vật liệu ghép xương thành bốn loại bao
gồm: ghép tự thân, ghép đồng loại, ghép dị loại, và vật liệu tổng hợp

Ghép xương tự thân(autograft)
Xương ghép được lấy từ một vị trí giải phẫu khác của chính bản thân
người ghép. Ghép xương tự thân luôn được xem là tiêu chuẩn vàng trong
ghép mô vì bản thân của loại mô ghép này mang lại nhiều thuận lợi cho việc
cấy ghép. Xương tự thân có nhiều ưu điểm: khả năng tạo xương, tạo thuận lợi
cho việc kích tạo xương nhờ những tế bào trong xương ghép còn sống. ngoài
ra ghép xương tự thân còn loại trừ được nguy cơ lây nhiễm chéo, ít bị thải
ghép và chóng lành thương. Đây là vướng mắc quan trọng khi sử dụng vật
liệu ghép xương đồng loại hoặc dị loại.
Nhược điểm của ghép xương tự thân là số lượng hạn chế, bệnh nhân phải
chịu thêm thương tổn ở nơi khác, thời gian phẫu thuật hoặc hậu phẫu kéo dài
Vùng cho xương ghép có thể là xương mào chậu, xương chày, xương sọ,
xương sườn, xương hàm dưới….mô xương ghép tự thân có thể mô đặc,
xương đặc kết hợp xương xốp, xương xốp chứa tủy.
Có 4 nguyên tắc của ghép xương tự thân
- Chọn vị trí lấy xương và lấy xương ít gây tổn thương nhất
- Ghép trên nền tổ chức có mạch máu


9

Nền tổ chức nhận ghép phải có mạch máu vì ghép tự thân chính là cấy
chuyển tế bào. Các tế bào ghép phải sống sót sau ghép bằng cách duy trì sự
sống không chỉ giữa lúc lấy xương ghép và đặt mảnh ghép vào vị trí nhận mà
còn sau đó nữa. các tế bào ghép hấp thụ dưỡng chất từ nền tổ chức nhận ghép
thông qua sự khuyêch tán trong 3- 5 ngày đầu tiên. Tiến trình này gọi là tuần
hoàn huyết thanh, được gia tăng nếu nền tổ chức nhận ghép có một mật độ
mao mạch dồi dào. Các mao mạch phát triển vào trong mảnh ghép từ ngày
thứ 3 và hoàn tất vào ngày thứ 21. Các mao mạch tân sinh này phát triển từ tổ
chức mềm xung quanh của nền nhận ghép và chúng tùy thuộc vào số lượng

các mạch máu hiện hữu vào thời điểm đặt mảnh ghép.
- Ghép trên nền tổ chức không nhiễm trùng và không nhiễm khuẩn
Vì xương ghép chưa được tái tưới máu hoàn toàn trong khoảng từ ngày
thứ 14 đến ngày thứ 21, nên các globulin miễn dịch và bạch cầu ít đến được vị
trí ghép, khiến mảnh ghép dễ bị nhiễm trùng trong khoảng thời gian này. Do
đó kĩ thuật đảm bảo vô trùng và một nền tổ chức nhận ghép vô nhiễm là cực
kì thiết yếu cho sự sống sót của mảnh ghép. Xương ghép được đặt vào vị trí
nhiễm khuẩn hoặc phơi nhiễm với môi trường miệng trong hai tuần lễ đầu có
tỉ lệ nhiễm trùng cao, dẫn đến mất một phần hay toàn bộ xương ghép. Nếu
xương ghép phơi nhiễm với môi trường miệng sau khi đã được tái tưới máu,
thường sẽ lên tổ chức hạt và phủ biểu mô mà không bị nhiễm trùng hay mất
xương ghép.
- Đảm bảo sự vững ổn của xương ghép trong ít nhất 21 ngày
Nguyên tắc này thường bị bỏ sót tuy tầm quan trọng của nó ngang với
nguyên tắc khác. Sự phân bào được đẩy mạnh bởi các yếu tố tăng trưởng và
sự tân sinh các mao mạch vào mảnh ghép trong 14- 21 ngày đầu tiên rất dễ bị
thương tổn do lực cắt. đặc biệt các mao mạch mới mọc trong mảnh ghép từ
nền tổ chức nhận ghép trong thời gian này có đường kính chỉ khoảng 6-8


10

micro m và chưa có các chu bào cần thiết để chống lại các lực ép, hoặc nguy
hiểm hơn lực cắt. Sự đứt đoạn các mao mạch tân sinh vào mảnh ghép dẫn đến
hệ quả làm chết các tế bào ghép, để lại mảnh xương ghép vô khuẩn nhưng
không có khả năng tái tạo xương. Có nhiều cách để đạt được sự vững ổn tùy
vào vị trí và kích thước xương ghép như: cố định liên hàm, nẹp titan, lưới
titan, màng gia cố hoặc thậm chí màng không gia cố, máng mặt nhai, giảm
nhẹ khớp cắn, ngưng tạm thời hàm giả hoặc kết hợp các biện pháp trên.
 Ghép đồng loại(allograft)

Xương ghép được lấy từ cơ thể người khác, thông thường mảnh ghép
được lấy từ người đã chết, người hiến tặng hoặc từ các trường hợp phẫu thuật
mà người cho đồng ý. Xương ghép đồng loại là có tính tạo xương tương đối,
số lượng mô ghép đủ để điều trị cho những sang thương lớn và bệnh nhân
không bị phẫu thuật như lấy xương tự thân.
Ghép xương đồng loại có những hạn chế như không đồng nhất về mặt
di truyền với cơ thể nhận ghép, có thể xảy ra phản ứng miễn dịch giữa người
cho và người nhận gây ra sự thải ghép. Ngoài ra ghép xương đồng loại còn có
nguy cơ lây nhiễm chéo và cũng tốn kém.
 Ghép xương khác loại(xenograft)
Xương ghép được lấy từ cơ thể của động vật khác. Khung hữu cơ của
xương ghép dị loại không giống như xương người, hàng rào miễn dịch và
nguy cơ thải trừ mảnh ghép cao hơn rất nhiều so với xương tự thân hoặc
xương đồng loại vì vậy tỉ lệ thất bại trong trường hợp này cũng tăng lên. Do
đó đòi hỏi mô ghép được xử lý rất kỹ, việc khử protein và khử mỡ sẽ hạn chế
phản ứng miễn dịch nhưng lại giới hạn khả năng tạo xương mới. Ưu điểm của
ghép dị loại là có thể sản xuất số lượng lớn với giá thành rẻ.
Mô ghép xương dị loại thông thường được sử dụng là xương bò đông
khô khử khoáng


11

 Ghép xương tổng hợp
Cơ chế lành thương của xương dị loại là tạo bộ khung vô cơ để các tế
bào xương từ nền nhận và vùng lân cận di chuyển vào tổ chức xương ghép.
Về nguồn gốc, chất liệu này có thể lấy từ phần vô cơ của xương động
vật, dạng phổ biến là BiO - Oss; từ vật liệu vô cơ trong tự nhiên như sứ
Calcium phosphate (Hydroxyapatite), Tricalcium phosphase (TCP), Calcium
carbonate (Coralline), thuỷ tinh sinh học (Bioceranic )... hoặc vật liệu trùng

hợp nhân tạo HTR (Hard Tissue Replaement Polyme).
Về cấu trúc hóa học, người ta chia ra xương kết tinh và không kết tinh.
Trên lâm sàng, người ta chủ yếu dựa vào đặc điểm hình thái:
- Dạng đặc: cho khối lượng lớn, giòn dễ vỡ, khó tạo hình,...
- Dạng hạt lớn (> 420 μm): tạo khung sườn tốt để phát triển các vi mạch
và các tế bào xương phát triển nhưng chịu lực kém, tiêu xương nhanh...
- Dạng hạt trung bình (250 - 420 μm): thuận lợi cho tế bào xương phát
triển, chịu lực tốt hơn, dễ phát triển các vi mạch,...
- Dạng hạt nhỏ (< 250 μm): dễ nén ép, chịu lực tốt, thay thế xương
chậm, khó phát triển vi mạch,...
Một số dạng xương dị loại thường dùng:
* BiO - Oss: là dạng dùng phổ biến trong cấy ghép Implant, được chiết
xuất từ phần vô cơ của xương bò non. Đây là xương dị loại dạng hạt có sẵn,
dễ tích hợp với bề mặt Implant, dễ lèn vào các ngách nhỏ, chịu lực nén tốt, ít
đàn hồi. Dạng xương này đa dạng về kết cấu, nhiều kích thước hạt, được loại
bỏ phần hữu cơ nên ít có phản ứng miễn dịch,...


12

* PepGen P - 15: cũng được chế tạo từ xương bò, có chuỗi peptide
ngắn, có thêm thành phần Carboxy methyl cellulo, Glycerol,... nhằm làm tăng
khả năng tái tạo xương. Dạng thường dùng có dạng dịch đặc (PepGen P - 15
flow) dễ lèn vào các ngóc ngách nhưng tiêu xương nhanh, chịu lực kém, giá
thành cao,... nên không được sử dụng nhiều trong cấy Implant.
* Cerasorb: thành phần chủ yếu là Hydroxyapatite, dạng hạt nhỏ có kích
thước 10 - 63 μm, độ xốp cao, chịu lực tốt, thay thế xương 3 - 24 tháng, phù
hợp cho ghép xương ổ răng.
* Coralline: là vật liệu sứ nhân tạo, thành phần chủ yếu là Calcium
carbonate, dạng hạt nhỏ khoảng 200 μm, cốt hóa tốt, phù hợp cho ghép vùng

ổ răng và cấy Implant vùng răng hàm.
* Osteogen: là chất liệu sinh học tổng hợp tự tiêu SBRG (synthetic
bioactive resorbable graft) không có thành phần sứ, kích thước 300 - 400 μm,
tiêu xương 4 - 6 tháng. Chất liệu này phù hợp cho điều trị biến chứng tiêu
xương quanh răng và quanh Implant.
* C - Graft (calcified algae): là sứ tổng hợp có thành phần chính là
Calcium phosphat, cấu trúc dạng hạt kết tinh 200 - 300 μm, có khả năng tạo
hướng động nguyên bào xương, thay thế xương chậm 2 - 3 năm.
* Bioglass: là sứ thủy tinh sinh học không kết tinh. Thành phần chính là
phức hợp muối Calcium và Phosphate, dễ liên kết với Collagen nên dung nạp
tốt với tổ chức nền nhận, giúp quá trình di chuyển tế bào xương từ nền nhận
vào xương ghép, khả năng thay thế xương chậm.
* HTR (Hard tissue replacement polyme): là chất liệu tổng hợp thay thế
tổ chức cứng, dạng hạt nhỏ có bề mặt là lớp Calcium phosphate, thay thế


13

xương chậm 4 - 5 năm, sinh xương kém nên cần phải phối hợp với các chất
liệu xương khác, chủ yếu là chỉ định lấp đầy các ổ răng sau nhổ.
* Các chất liệu tổng hợp tự tiêu khác ( PerioGlass, BioGan,...): là tổ
chức phức hợp muối Canxi, phosphate, Silicone và Sodium dạng hạt kích
thước 90 - 710 μm, có khả năng liên kết tốt với nền nhận, có khả năng sinh
xương, chỉ định là cầm máu các tổn thương bên trong xương.
Nhìn chung, những chất liệu có nguồn gốc từ xương thường được sử dụng,
những chất liệu nhân tạo giá thành cao, hiệu quả ít,... nên ít được sử dụng.
1.2.4. Cơ chế lành thương của xương ghép
Quá trình lành thương của xương ghép xảy ra đồng thời hai quá trình là
hủy xương và sinh xương. Hai quá trình này đối lập nhau nhưng hỗ trợ và
chuyển hóa cho nhau trong quá trình tái tạo xương. Hai quá trình này hoạt

động nhờ hệ thống tế bào: nguyên bào xương (Osteoblasts), tế bào xương
(Osteocytes), hủy cốt bào (Osteoclasts) và tế bào liên kết xương (Bone lining cells). Qúa trình này chịu sự chi phối của các hormon PTH (Parathyroid
hormon) và CT (Calcitonin), vitamin D, các yếu tố tăng trưởng, độ PH, môi
trường xung quanh,... Sự lành thương của xương ghép nhờ ba cơ chế là sinh
xương (Osteogenesis), quy tụ xương Osteoinduction) và di chuyển xương
(Osteoconduction). Mỗi một loại xương ghép có cơ chế lành thương riêng.
Tuy nhiên, quá trình tái tạo xương cần ít nhất một trong ba cơ chế trên.
Sinh xương chỉ có ở xương tự thân ghép tự do. Đây là tiêu chuẩn
“vàng” để xương ghép được thay thế và hoàn thiện thành tổ chức xương hoàn
chỉnh. Bản thân xương tự thân có các tế bào tăng trưởng xương (Osteogenetic
cells) tạo chất nền xương, các yếu tố hoạt hóa như RUNX2, Osterix,... kích
thích tế bào xương từ nền nhận phát triển vào xương ghép; Cơ chế này khác
ghép xương tự thân có nối mạch là xương ghép có cấu trúc xương đã hoàn


14

chỉnh và quá trình lành thương là sự liên kết trực tiếp của xương ghép với
xương nền nhận theo cơ chế liền xương như gãy xương.
Qui tụ xương (Osteoinduction): chỉ có trong ghép xương tự thân và
xương đồng loại. Tổ chức xương ghép có các yếu tố hóa ứng động (BMPs,
MDAF, IGF,...) tạo sự kích thích sinh xương từ nền nhận, thâm nhập các tế
bào xương vùng lân cận vào xương ghép để tái phục hồi xương sau ghép.
Di chuyển xương (Osteoconduction): thường gặp trong ghép xương dị
loại, một phần trong ghép xương tự thân và xương đồng loại. Tổ chức xương
ghép đã loại bỏ các yếu tố hữu cơ nên không có khả năng sinh xương, chỉ giữ
lại phần vô cơ tạo khung sườn để tế bào xương, tế bào trung mô biệt hoá
(Differentiated mesenchymal cells) từ nền nhận phát triển vào.
Hơn nữa, trong xương còn có phức hợp Carbonate, Fluoride, các
peptide, các protein tạo hình thái xương BMPs (Bone Morphogenetic

Proteins), yếu tố tái lập tuần hoàn (MDAF -Macrophage Deangiogenesis
Factor), yếu tố thúc đẩy quá trình tăng trưởng (MDGF - Macrophage Devided Growth Factor), yếu tố tăng trưởng giàu tiểu cầu (PDGF - Platelet
Devived Growth Factor), yếu tố kích thích tăng trưởng giống insuline tạo
trung mô (IGF- Insulin - like Growth Factor),... Những yếu tố này góp phần
đáng kể cho quá trình lành thương và hoàn thiện của xương ghép.
Ngoài ra để tránh sự thâm nhập giữa xương và phần mềm, người ta
còn dùng chất liệu định hướng tái tạo xương GBR (Guided Bone Regeration)
dưới dạng màng sinh học tiêu chậm e - PTFE (Expande Polytetrafluore
Etylene Regeration) hoặc không tiêu có tác dụng ngăn cản sự xâm lấn giữa
xương và phần mềm, tạo sự định hướng để tăng quá trình tái tạo xương.


15

1.3. Xương đồng loại đông khô không khử khoáng
1.3.1. Định nghĩa
Xương đồng loại đông khô không khử khoáng là xương được làm mất
nước trong điều kiện áp suất và nhiệt độ thấp
Quy trình xử lý xương đồng loại thành xương đông khô được thực hiện
một cách nghiêm ngặt. Chúng có nhiều dạng khác nhau, có thể là xương dài,
mảnh xương xốp hay dưới dạng hạt với nhiều kích thước khác nhau.
Sau quá trình đông khô xương vẫn giữ chất nền hữu cơ và trong đó chứa
yếu tố quan trọng nhất là protein tạo xương BMP ( Bone Morphogenic
Protein). Đây là một nhóm các protein có khả năng kích thích cơ thể tạo ra
xương mới. BMP đã được biết đến từ lâu như một yếu tố tăng trưởng xương.
Có đến gần 20 loại BMP khác nhau nhưng chỉ có một số có khả năng tạo
xương. BMP có trong thành phần hữu cơ của mô xương ngoài collagen- loại
sợi liên kết chính của xương.
1.3.2. Quy trình sàng lọc và xử lý xương đông khô
Quy trình chọn lọc và xử lý được tiến hành theo 3 bước:

- Sàng lọc
Người cho mô không quá 60 tuổi, mô xương được lấy sau khi c ắt
cụt chi hoặc sau khi người cho mô chết không quá 12h, ng ười cho mô
không bị các bệnh lây truyền qua đường ghép mô nh ư nhiễm HIV, viêm
gan do virus, giang mai, nhiễm khuẩn huyết, có bệnh ác tính, chết do
nhiễm đọc cấp hoặc mạn tính, có bệnh xơ hóa ở mô liên kết, b ệnh v ề
chuyển hóa.
- Xử lý và bảo quản: xương sau khi thu gom trải qua các giai đo ạn
xử lý sau
+ Làm sạch mô liên kết bám vào xương
+ Cưa cắt thành các miếng nhỏ


16

+ Rửa sạch, loại bỏ hoàn toàn tủy, mỡ sau đó ngâm trong dung d ịch
kháng sinh ở 37 độ C trong 40 phút. Rửa lại bằng siêu âm cho s ạch h ết
kháng sinh. Bảo quản sơ bộ ở nhiệt độ -4 độ C.
+ Đông khô các miếng xương, nghiền tạo hạt x ương, bột x ương
theo kích thước mong muốn.
+ Đưa vào máy đông khô chuyên dụng khử n ước trong môi tr ường
chân không( áp suất 0,004 mmbar) nhiệt độ âm 56 độ C.
+ Đóng gói vô khuẩn trong 3 lớp plastic và được tiệt khuẩn bằng tia
Gamma với liều 25 kGy.
+ Kiểm tra vô khuẩn sau chiếu tia
+ Kiểm tra độ ẩm đạt < 5%
1.3.3. Sự dung nạp xương đông khô
Quá trình dung nạp xương ghép là quá trình hợp nhất gi ữa ổ xương
nhận và xương ghép. Sự dung nạp của xương ghép phụ thu ộc vào s ự
sinh xương, hiện tượng cảm ứng xương, sự dẫn xương. Một s ố y ếu t ố

khác cũng ảnh hưởng đến sự dung nạp như tuổi bệnh nhân, v ị trí vùng
ghép và sự chuyển hóa sinh lý bình thường của xương.
Hiện tượng cảm ứng sinh xương là khả năng thu hút, tụ tập các t ế
bào đa năng từ xương ghép. Các tế bào đa năng này có th ể bi ến hóa
thành các tạo cốt bào. Hiện tượng này xảy ra khi có các tác nhân kích
thích như mảnh xương ghép, các tế bào sinh xương hoặc trong môi
trường thuận lợi. Có vai trò của các yếu tố hòa tan dẫn xuất t ừ chất căn
bản xương, một trong số đó là protein tạo hình x ương BMP (Bone
Morphogenic Protein). Trong xương đông khô chứa nhiều BMP. Có
khoảng 20 loại BMP nhưng chỉ có một số có vai trò quan trọng kích thích
quá trình tạo xương. BMP3 khởi động quá trình biệt hóa t ừ tế bào trung
mô thành tế bào xương. BMP2, BMP7, BMP9 thúc đ ẩy quá trình c ốt hóa


17

tại vùng mô tổn thương. BMP1 là enzyme cắt đầu tận cùng carboxy của
procollagen I, II, III điều khiển quá trình sản xuất ch ất c ơ bản của
xương.
Thời điểm và chức năng của các BMPs:
BMPs
BMP2

Thời điểm
Ngày thứ 1-21

Tác dụng
Di cư các tế bào trung mô
Sinh sụn
Khởi động các protein có vai

trò trong hàn gắn thương tổn
Biệt hóa tế bào trung mô
thành tế bào xương

BMP3,8

Ngày thứ 14-21

Điều khiển quá trình sinh
xương

BMP4

6 giờ- 5 ngày

Liên quan đến sự tạo can
xương

BMP7

Ngày 14-21

Kích thích di cư của các tế bào
đơn nhân trong máu

Ngày 14-21

Điều khiển quá trình cốt hóa

Từ giai đoạn sớm Kích thích các tế bào xương

cho đến khi lành
trưởng thành
BMP5, 6

Ngày 3-21

Điều khiển quá trình cốt hóa
Đóng vai trò trưởng thành của
tế bào sụn

Hiện tượng cảm ứng xương dẫn đến sự di trú, sinh sôi và biệt hóa
của tế bào từ ổ xương nhận. Đáp ứng viêm của cơ thể nhận xảy ra trong


18

giai đoạn sớm vài giờ sau ghép, cung cấp các tế bào có khả năng biệt hóa
các tiền tạo cốt bào.
Trong quá trình dung nạp còn diễn ra hiện tượng quan trọng là
hiện tượng dẫn xương. Xương ghép đóng vai trò nh ư một cái giàn, trên
đó các tế bào xương mới sinh sôi và phát triển. Quá trình này g ồm s ự
xâm nhập mạch máu và các tiền tạo cốt bào từ xương ghép vào mô ghép
dẫn đến sự hấp thụ dần dần mảnh xương ghép và thay thế nó bằng
xương mới.
Quá trình hòa hợp xương ghép là quá trình thay thế dần x ương
ghép bằng mô xương mới, qua các giai đoạn:
+ Sự xâm nhập:là quá trình mô xương sống xâm nh ập vào ph ần
xương ghép bằng các mạch máu, tế bào.
+ Sự phá hủy xương: Các hủy cốt bào tiết ra enzyme nh ư
phosphataza, phân hủy các chất căn bản của mô ghép.

+ Hiện tượng cảm ứng xương: do tác động của một số ch ất, đặc
biệt là BMP, một số tế bào đa năng như nguyên bào sợi chuy ển dạng
thành tạo cốt bào để sinh xương mới.
+ Hiện tượng dẫn xương: Mạch máu về các tế bào, đặc biệt là ti ền
tạo cốt bào di chuyển từ mô xương sống vào khoảng trống của mô ghép,
sinh xương và thay thế dần mô ghép. Quá trình dẫn xương x ảy ra th ụ
động phụ thuộc vào cấu trúc xốp của mảnh ghép, sự cung cấp ch ất dinh
dưỡng của xương chủ tại nền ghép và sự tiếp xúc chặt chẽ c ủa mảnh
ghép với nền ghép.
+ Sự sinh xương mới: Các tạo cốt bào sản xuất ra các ch ất n ền và
làm lắng đọng muối canxi lên đó tạo thành chất căn bản của x ương m ới.
Quá trình này được thực hiện tại các khoảng trống do h ủy c ốt bào t ạo
nên.


19

Sự hòa hợp xương ghép là một quá trình tuần tự, bắt đầu từ ph ản
ứng viêm, tiếp theo là giai đoạn xâm nhập mạch máu, giai đoạn tăng
sinh xương, tu sửa xương, và cuối cùng thiết lập một cấu trúc c ơ học
vững chắc.
Như vậy sự tái tạo xương trải qua ba giai đoạn sau đây:
+ Giai đoạn viêm: Tạo mô hạt, tăng sinh mạch máu và di c ư c ủa các
tế bào trung mô đến vùng tổn thương.
+ Giai đoạn sửa chữa: Khối mô hạt biến thành can xơ- sụn. Bắt đ ầu
quá trình cốt hóa tạo các bè xương nguyên phát( x ương l ưới), bao g ồm
cả cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô sụn. Trong giai đoạn này có s ự
hình thành chất căn bản xương, mô tiền cốt và khoáng hóa.
+ Giai đoạn tái cấu trúc: Sự sửa sang về cấu trúc, xương nguyên
phát được thay thế bằng xương thứ phát. Xương trở về cấu trúc bình

thường trong 3-6 tháng.
Mô xương ghép đồng loại chỉ có thể được cơ thể chấp nhận một
cách có điều kiện, sự phục hồi mảnh ghép xương đồng loại xảy ra ch ậm
hơn so với xương tự thân nhưng cuối cùng vẫn đạt được hiệu quả lâm
sàng tốt.
Quá trình diễn biến sinh bệnh học khi ghép xương đồng loại trong
thời gian đầu cũng xảy ra tương tự như quá trình ghép x ương t ự thân.
Tuy nhiên quá trình viêm diễn ra mạnh hơn trong 2 tuần đầu.