NGHIÊN CỨU BÁN PHẦN TRƯỚC NHÃN CẦU TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC ĐÓNG CƠN CẤP BẰNG MÁY VISANTE - OCT

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là một bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở hầu
hết các nước, đây là nguyên nhân thứ 2 gây mù loà và cũng là mối đe doạ
nguy hiểm đối với sức khoẻ cộng đồng. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế
giới năm 2008 tại Hội nghị Phòng chống mù loà trên thế giới ở Argentina thì
nguyên nhân gây mù do glôcôm chiếm 10%. Kết quả điều tra của RAAB
(Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 [1] cho thấy ở Việt
Nam tỷ lệ mù loà hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%,
đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa do đục thể thuỷ tinh.
Ở Việt Nam glôcôm góc đóng gặp với tỷ lệ tương đối cao chiếm tới
45% trong tổng số glôcôm nguyên phát [1].
Phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được áp dụng từ những
năm 1960 và trở thành phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị
glôcôm. Đó cũng là phương pháp điều trị phổ biến cho các hình thái glôcôm.
Ngày nay với sự phát triển của nghành khoa học đã phát minh ra Laser thì
việc cắt mống mắt chu biên bằng Laser càng trở thành phẫu thuật an toàn và
được nhiều nhà phẫu thuật lựa chọn.
Mục đích của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc hay Laser mống mắt chu
biên là đều tạo ra một đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng,
giải quyết cơ chế nghẽn đồng tử. Đồng thời mở rộng góc tiền phòng ngăn
chặn dính góc tiền phòng, tạo điều kiện thuận lợi cho thuỷ dịch từ tiền phòng
ra ngoài nhãn cầu qua hệ thống góc tiền phòng.
Hiện nay đã có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng bán phần trước
nhãn cầu như: Sinh hiển vi kết hợp soi góc bằng kính Goldman, siêu âm bán


2

phần trước (UBM/Ultrasound Biomicroscopy) và chụp cắt lớp cố kết quang
học bán phần trước (AS-OCT/Anterior segment Optical coherence
tomography). Trong đó, AS-OCT là phương pháp khách quan, tiện lợi và cho
kết quả có độ chính xác cao với hình ảnh chi tiết các cấu trúc bán phần trước
nhãn cầu. Các thế hệ máy OCT ngày càng được cải tiến, trong đó máy Visante
OCT có thể ghi lại hình ảnh với độ phân giải cao lên tới 18 µm. Máy cho hình
ảnh của tiền phòng với độ sâu lên tới 6mm và rộng 16 mm. Kỹ thuật này
cho phép ghi lại hình ảnh sắc nét cũng như những phân tích định lượng cụ
thể về cấu trúc tiền phòng, góc tiền phòng và giác mạc ngay cả khi những
cấu trúc này không thể thấy được trên sinh hiển vi do đục giác mạc [ 2],[3],
[4],[5],[6].
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về tình trạng bán phần trước nhãn cầu
bằng OCT trên một số bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát [7], [8], [9], [10],
[11]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để đánh giá tình trạng
bán phần trước nhãn cầu trước và sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị
Glôcôm góc đóng cơn cấp. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu

bán phần trước nhãn cầu trước và sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
điều trị Glôcôm góc đóng cơn cấp bằng máy Visante - OCT” nhằm các
mục tiêu sau:
1. Mô tả tình trạng bán phần trước nhãn cầu trước và sau phẫu thuật cắt
bè củng giác mạc trong điều trị Glôcôm góc đóng cơn cấp.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nhãn áp và sự thay đổi bán phần trước
nhãn cầu sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ BÁN PHẦN TRƯỚC NHÃN CẦU
Nhãn cầu được chia làm hai phần. Phần trước nhãn cầu gồm có giác
mạc, tiền phòng, mống mắt, thể mi và thể thủy tinh [12].

Hình 1.1. Cấu trúc phần trước nhãn cầu
1.1.1. Giác mạc (GM)
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu. Giác mạc có hình cầu,
trong suốt, nhẵn bóng, không có mạch máu và phong phú về thần kinh [12],
[13]. Đường kính dọc của giác mạc từ 9-11 mm, đường kính ngang từ 11-12
mm. Bán kính độ cong giác mạc ở mặt trước là 7,8 cm, ở mặt sau là 6,6 cm.
Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, ở ngoại vi là 0,7 mm [12].
Cấu trúc mô học của giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau là:
+ Biểu mô giác mạc: là lớp ngoài cùng và dễ tách ra khỏi màng Bowman


4

+ Màng Bowman là một màng trong suốt đồng nhất như màng đáy của
lớp biểu mô.
+ Nhu mô: là lớp dày nhất khoảng 90% chiều dày giác mạc. Cấu tạo
gồm những lá mỏng sợi tạo keo, collagen sắp xếp song song.
+ Màng Descemet được tổng hợp và phục hồi bởi lớp nội mô giác mạc,
là màng dai, rất đàn hồi và tương đối bền vững. Được sinh ra bởi lớp nội mô.
+ Nội mô chỉ gồm một hàng rào tế bào có vai trò giữ đậm độ nước nhất
định để giác mạc trong suốt [12], [13].
1.1.2. Tiền phòng
Tiền phòng là khoang chứa thuỷ dịch nằm giữa giác mạc-củng mạc ở

phía trước, mống mắt-thể thuỷ tinh ở phía sau. Phần trung tâm tiền phòng là
chỗ sâu nhất khoảng 3-3,5mm. Càng ra phía rìa độ sâu tiền phòng càng giảm.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về độ sâu tiền phòng khi đo
bằng các phương pháp khác nhau. Theo Khúc Thị Nhụn (1984) [14] độ sâu
tiền phòng trung bình ở người bình thường khi đo bằng phương pháp quang
học là 2,94mm. Theo Nguyễn Hữu Châu và Nguyễn Chí Hưng (2001) [15] độ
sâu tiền phòng ở người bình thường khi đo bằng siêu âm A là 3,62mm. Theo
Jonas JB và cộng sự (2011) [16] độ sâu tiền phòng tiền phòng trung bình của
người bình thường trên siêu âm là 3,22 ± 0,34mm.
Độ sâu tiền phòng trên những mắt glôcôm góc đóng nhỏ hơn trên mắt
người bình thường. Theo nghiên cứu của Marchini và cộng sự (1998) [17] cho
thấy rằng độ sâu tiền phòng trên mắt glôcôm góc đóng cơn cấp là
2,41±0,25mm, trên mắt glôcôm góc đóng mạn tính là 2,77±0,31mm và trên
mắt bình thường là 3,33±0,31mm. Theo Trần Thị Nguyệt Thanh và Nguyễn
Thị Hoàng Thảo (2007) [18], độ sâu tiền phòng trung bình ở những mắt
glôcôm tiềm tàng khi đo bằng phương pháp quang học là 2,11mm, cao nhất là
2,21mm và thấp nhất là 1,86mm.


5

1.1.3. Góc tiền phòng
1.1.3.1. Giải phẫu
Góc tiền phòng được giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống
mắt-thể mi ở phía sau. Góc tiền phòng gồm 4 thành phần quan trọng:
► Vùng rìa giác củng mạc: Là chỗ tiếp nối giữa giác mạc trong suốt ở
phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau, đây chính là thành ngoài
của góc. Vùng rìa có hình nhẫn, rộng hơn ở phía trên 1,5mm và phía dưới
1mm, hai bên kích thước hẹp hơn 0,8mm. Trong phẫu thuật, vùng rìa là giới
hạn của khoảng bóc tách giữa kết mạc và củng mạc (cách giới hạn ngoài của

giác mạc 0,5mm). Ở vùng tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc, màng
Descemet biến đi và được tiếp nối bằng Schwalbes.
► Vùng bè là một giải lăng trụ tam giác, nằm trong chiều sâu của vùng
rìa củng-giác mạc. Mặt cắt của vùng bè có hình tam giác đỉnh quay về phía
chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài vùng
bè tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng.
Vùng bè gồm 3 phần có cấu trúc khác nhau, từ trong ra ngoài là bè màng bồ
đào, bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm.
- Bè củng giác mạc: Từ vòng Schwallbe đến cựa củng mạc, tại vùng
này các lớp sợi xếp chồng lên nhau phối hợp với các sợi chéo hình thành
nhiều lớp. Trên những lá bè có những lỗ thủng có đường kính từ 2-12µmm.
Mỗi lá bè gồm một lõi chứa chất cơ bản, trong đó có rất nhiều Glycoprotein,
acid Hyaluronic, các sợi Collagen và sợi đàn hồi. Thuỷ dịch đi qua những lỗ
trên lá bè, sau đó qua gian bè rồi qua lỗ của lá bè khác.
- Bè màng bồ đào: Gồm những sợi mảnh hình vòng cung gọi là những
sợi bè có đường kính từ 5-12µm.Bè màng bồ đào có từ 2-4 lớp, cách nhau


6

khoảng 20µm tạo nên một mạng lưới, các mắt lưới rộng từ 20-75µm nên thuỷ
dịch đi qua dễ dàng.
- Bè sàng (Bè cạnh ống Schlemm): Được tạo bởi 2-5 lớp tế bào xếp
thành 1 mạng lưới.
► Ống Schlemm có hình nhẫn rộng nằm trong chiều dày củng mạc,
chạy song song với vùng rìa dài khoảng 40 mm, đường kính khoảng
0,282mm, tương ứng với cựa củng mạc khi soi góc. Nó có cấu trúc tương tự
thành mạch máu, có tổ chức liên kết bao quanh thành nội mô. Phía trong ống
Schlemm thông với tiền phòng nhờ các kênh phía trong, phía ngoài thông với
đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và kết mạc nhờ các kênh phía ngoài và

tĩnh mạch nước.
► Chỗ nối mống mắt-thể mi tạo nên thành sau của góc, chân mống
mắt dính vào đáy thể mi, nằm ngay sau cựa củng mạc, trước cơ thể mi và
vòng động mạch lớn của mống mắt.Vị trí của chỗ dính quyết định độ sâu
tiền phòng.

Hình 1.2: Cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng


7

1.1.3.2 Phân loại góc tiền phòng
-

Phân loại theo Shaffer được đề xuất từ năm 1960, dựa vào độ mở của góc và
các cấu trúc góc quan sát được khi soi góc, hiện đang được sử dụng phổ biến
tại Việt Nam [7].
Bảng 1.1 - Phân loại góc tiền phòng theo Shaffer
Độ mở

Góc

góc

(độ)

Độ 0

Đóng

0

Không thấy cấu trúc góc

Đóng

Độ 1

Rất hẹp

< 10

Chỉ thấy vòng Schwalbe

Rất có thể đóng

Độ 2

Hẹp

10 -20

Thấy chi tiết góc đến dải

Có thể đóng

bè, không thấy cựa củng

góc

Phân độ

Cấu trúc góc nhìn được

Khả năng
đóng góc

mạc và dải thể mi
Độ 3

Mở

20 – 35 Thấy chi tiết góc đến cựa

Không có

củng mạc, không thấy dải
thể mi
Độ 4

Mở rộng

35 – 45 Thấy toàn bộ chi tiết góc
đến dải thể mi

Không có


8

Hình 1.3: Phân loại độ mở góc tiền phòng theo Shaffer
Phân loại theo Speath được đề xuất năm 1971: dựa vào độ mở của góc,
hình thể chân mống mắt và vị trí bám của chân mống mắt. Hệ thống này cho
ta biết đầy đủ tình trạng góc (cả trước và sau nghiệm pháp ấn). Tuy nhiên hệ
thống này phức tạp nên không được phổ biến rộng [7].
- Phân loại theo Etienne:
+ Độ O: Không thấy cấu trúc góc
+ Độ I: Chỉ thấy vòng Schwalbe
+ Độ II: Thấy ống Schlemm
+ Độ III: Thấy cựa củng mạc
+ Độ IV: Thấy được thể mi [7]
- Phân loại theo Posner:
+ Góc rộng: Thấy toàn bộ chi tiết góc.
+ Góc trung bình: Thấy vùng bè và cựa củng mạc.
+ Góc hẹp: Chỉ thấy 1/3 trước của vùng bè [7].


9

1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới độ mở góc tiền phòng
Độ mở góc tiền phòng phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
► Độ mở góc tiền phòng liên quan chặt chẽ với tuổi, tuổi càng cao thì
góc tiền phòng càng hẹp. Ishikawa và cộng sự (2000) [19] đã đưa ra nhận xét
là ở người bình thường tuổi càng cao, TTT càng dày, độ sâu tiền phòng càng
giảm và góc tiền phòng càng hẹp.
► Mống mắt và thể mi: Kích thước cơ thể mi là một trong những yếu
tố quan trọng liên quan đến vị trí và bề dày của TTT, nó làm giảm độ sâu của
tiền phòng ở những mắt có tiền phòng hẹp. Chân mống mắt có thể bám ra
trước hoặc ra sau so với bình thường. Khi chân mống mắt bám ra trước thì
góc hẹp hơn và ngược lại góc sẽ rộng ra.

► Vị trí và độ dày TTT ảnh hưởng rất lớn tới bệnh glôcôm. Ở những
mắt glôcôm độ dày TTT thường lớn, trung bình là 5,09mm so với 4,5mm ở
mắt người bình thường.
► Ở mắt viễn thị phần vòng của cơ thể mi phát triển mạnh kết hợp với
tình trạng nhãn cầu bé của người viễn thị nên góc tiền phòng thường hẹp.
Ngược lại trên mắt cận thị góc tiền phòng thường rộng
1.1.5. Mống mắt.
Là phần trước của màng bồ đào. Mống mắt như một màng ngăn cách
giữa tiền phòng và hậu phòng, điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu
qua lỗ đồng tử
. Hình thể: Mống mắt hình tròn, ở giữa có lỗ tròn gọi là lỗ đông tử.
+ Mặt trước mống mắt
Là giới hạn phía sau của của tiền phòng, màu sắc của mặt trước mống
mắt thay đổi theo chủng tộc. Có một đường vòng chạy quanh đồng tử chia
mống mắt làm 2 phần.


10

- Phần trong hay phần cơ vòng chiếm 1/3 chiều rộng của mống mắt.
Giới hạn trong của mống mắt là viền sắc tố đó là bờ đồng tử.
- Phần ngoại vi có nhiều thớ cơ sắp xếp theo hướng nan hoa.
+ Mặt sau mống mắt: là giới hạn trước của hậu phòng. Bờ tự do của
mặt sau mống mắt áp vào mặt trước của thể thuỷ tinh.
1.1.6. Thể mi
1.1.6.1. Cấu tạo giải phẫu
Thể mi là phần nhô lên của màng mạch nằm giữa mống mắt ở phía
trước và hắc mạc ở phía sau. Thể mi chạy vòng phía sau của mống mắt. Mặt
cắt của thể mi có hình tam giác, đỉnh quay về phía hắc mạc, đáy quay về phía
trung tâm giác mạc, một cạnh áp vào mạt sau củng mạc, một cạnh tiếp giáp

với phần trước của dịch kính. Thể mi được chia làm 2 phần:
- Phần trước: có cơ thể mi và các nếp thể mi (tua mi)
- Phần sau: là phần thẳng của thể mi (para plana)
1.1.6.2. Chức năng của thể mi
+ Tiết thuỷ tinh điều hoà nhãn áp (do các nếp thể mi).
+ Tham gia vào quá trình điều tiết (do các cơ thể mi làm nhiệm vụ điều tiết).
1.1.6.3. Nguồn gốc thuỷ dịch: (Nhãn khoa gian yếu - Tập 2- PD227)
Thuỷ dịch là một chất lỏng trong suốt do các nếp thể mi sinh ra, nằm
rong hậu phòng và tiền phòng của nhãn cầu giữ hai chức năng quan trọng là:
- Duy trì nhãn cầu để ổn định chức năng quang học của mắt.
- Dinh dưỡng cho giác mạc, thể thuỷ tinh.


11

Thuỷ dịch được tạo ra là do sự kết hợp của các cơ chế vận chuyển tích
cực (chế tiết). Siêu lọc và khuyếch tán đơn thuần với lưu lượng bình thường
khoảng 2-3ml/ phút. Tuy nhiên tốc độ sản xuất thuỷ dịch bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố như sự toàn vẹn của hàng rào máu - thuỷ dịch, lưu lượng máu vào thể mi
và sự điều hoà thần kinh thể dịch của mạch máu và biểu mô thể mi, lượng thuỷ
dịch tiết ra thay đổi trong ngày, giảm đi vào buổi tối, đạt thấp nhất từ nửa đêm
đến 4h sáng. Sau đó lại tăng từ trong khoảng từ 4h-8h (Ericksơn 1958).
Thuỷ dịch mới được tạo thành hơi ưu trương hơn so với huyết thanh
và các thành phần hoá học có nồng độ trong huyết thanh. Tuy nhiên quá
trình lưu thông từ hậu phòng ra ngoài, thành phần thuỷ dịch cũng thay đổi
do hiện tượng trao đổi chất sự chuyển hoá của thể thuỷ dịch, giác mạc. Do
vậy thành phân thuỷ dịch ở từng khu vực khác nhau trong nhãn cầu không
như nhau.
Như Protein nồng độ 5-10mg/100ml. Các chất khuyếch tán không
ion hoá như glucose, acid hyaluronic, acid lactic, histamin acid nicotinic,

acid ascovis... nồng độ gần 12-20mg/ 100ml và các chất điện giải như
Na+, K+, Cl-, HCO 3...
1.1.7. Sinh lý quá trình lưu thông thủy dịch
► Lưu thông thủy dịch trong nhãn cầu: Thủy dịch sau khi được sản
xuất ra từ thể mi, chứa trong hậu phòng sẽ lưu thông qua lỗ đồng tử ra tiền
phòng, vào góc tiền phòng rồi thoát ra khỏi nhãn cầu.
► Lưu thông thủy dịch ra ngoài nhãn cầu: Thuỷ dịch lưu thông ra
ngoài nhãn cầu qua 2 con đường: bè củng giác mạc và màng bồ đào củng mạc
- Lưu thông qua vùng bè củng giác mạc: 80% lượng thuỷ dịch trong
nhãn cầu được thoát ra ngoài qua hệ thống vùng bè củng giác mạc rồi qua


12

ống Schlemm, sau đó vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng
củng mạc, vào tĩnh mạch mắt rồi vào hệ thống tuần hoàn chung.
- Lưu thông qua màng bồ đào-củng mạc: Chỉ 20% lượng thuỷ dịch
trong mắt sẽ thoát ra ngoài qua con đường này. Thuỷ dịch đi qua chân mống
mắt và mô kẽ của cơ thể mi để đến khoang thượng hắc mạc. Từ đây thuỷ dịch
thoát trực tiếp qua các tấm collagen qua củng mạc.
1.1.8. Thể thủy tinh (TTT):
Là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi (mặt sau lồi hơn mặt trước),
không có mạch máu và thần kinh, nằm dọc sau mống mắt [20],[21],[22].
TTT được tiếp nối với: các lớp thể mi bởi dây Zinn, ở phía sau với màng
dịch kính trước bởi dây chằng Wieger (rất chắc ở người trẻ). TTT phát triển
trong suốt cuộc đời con người.
Cấu tạo của thể thủy tinh từ ngoài vào trong gồm:
+ Bao thể thủy tinh (bao trước và bao sau)
+ Biểu mô dưới bao thể thủy tinh
+ Nhân và vỏ thể thủy tinh

Thể thủy tinh có đặc điểm có thể thay đổi bán kính độ cong khi điều tiết
nhờ đó mà hội tụ được ánh sáng trên võng mạc.
1.1.9. Hậu phòng
Được giới hạn bởi phía trước là mặt sau của mống mắt và phía sau là
dây Zinn. Hậu phòng là một khoang hẹp chứa đầy thủy dịch [13].


13

1.2. Bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát
1.2.1 Cơ chế của Glôcôm góc đóng nguyên phát
1.2.1.1. Cơ chế đóng do đồng tử [20] [23]

Hình 1.4.Cơ chế đóng góc do nghẽn đồng tử
Bình thường thuỷ dịch do thể mi tiết ra, làm thông từ hậu phòng ra tiền
phòng qua lỗ đồng tử qua vùng bè vào ống Schlemm, vào tĩnh mạch nước rồi
vào tĩnh mạch thượng củng mạc con đường dẫn lưu này là chủ yếu chiếm
80%. Một lượng nhỏ khoảng 20% sẽ thoát ra ngoài qua đường màng bồ đàocủng mạc ở mắt bình thường, thể thuỷ tinh tiếp xúc với mống mắt ở mống
mắt vị trí nhỏ xa bờ đồng tử cho phép thuỷ dịch lưu thông dễ dàng từ hậu
phòng ra tiêu phòng. Ở những mắt có tiền phòng nông thể thuỷ tinh lớn, diện
tích tiếp xúc giữa thể thuỷ tinh và mống mắt lớn và gần hơn bình thường làm
cản trở lưu thông thuỷ dịch khi đồng tử giãn trung bình thì diện tiếp xúc giữa
mống mắt và thể thuỷ tinh tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng, đẩy mống
mắt ra trước, đồng thời mống mắt ngoại vi căng dày lên do hiện tượng nghẽn
đông tử, dẫn tới đóng góc tiền phòng.


14

1.2.1.2. Cơ chế nghẽn góc

Do hiện tượng nghẽn đồng tử, thuỷ dịch bị cản trở lưu thông từ hậu
phòng ra tiền phòng sẽ ứ lại làm tường áp lực hậu phòng. Chân mống mắt bị
đẩy ra trước áp vào vùng bè củng giác mạc gây đóng góc và tăng nhãn áp.
Lúc đầu góc tiền phòng chỉ đóng cơ năng chưa dính, quá trình đóng góc kéo
dài dẫn tới dính góc. Ở giai đoạn này góc tiền phòng không mở ra được đã có
can thiệp bằng thuốc Laser hay phẫu thuật [20], [23].
1.2.2. Các yếu tố giải phẫu đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của
Glôcôm góc đóng nguyên phát
- Chiều dài trục nhãn cầu: chiều dài trục nhãn cầu của Glôcôm góc
đóng nguyên phát, theo Nguyễn Thị Tuyết là 21,6mm, còn ở mắt bình thường
là 22,26mm [24].
Low RF còn cho rằng chiều dài trục nhãn cầu ở mắt Glôcôm góc đóng
nguyên phát ngắn hơn 1mm so với mắt bình thường [20].
- Bán kính độ cong giác mạc: Bán kính cong giác mạc ở mắt Glôcôm
góc đóng nguyên phát nhỏ hơn mắt người bình thường. Theo Khúc Thị Nhụn
[14] 7,62 mm còn mắt bình thường là 7,74mm.
- Mống mắt và thể mi: Vị trí bám của mống mắt vào thể mi ảnh hưởng
rất quan trọng đến độ mở góc tiền phòng. Khi chỗ bám của chân mống mắt
vào thể mi hơi dịch ra trước sẽ dẫn đến hẹp góc tiền phòng, đây là điều kiện
thuận lợi của Glôcôm góc đóng.
Hội chứng mống mắt phẳng là một dạng bất thường khác của vị trí bám
chân mống mắt, mống mắt có vẻ phẳng hơn bình thường, khi đồng tử giãn
chân mống mắt dồn lên bít vào vùng bè gây đóng góc.


15

- Thể thuỷ tinh: Theo Gohdo - T và cộng sự (2000) bề dày của thể thuỷ
tinh càng tăng, vị trí của thể thuỷ tinh càng nhô ra trước thì đồ sâu tiền phòng
càng giảm và góc tiền phòng càng hẹp [25].

Khi đo độ sâu tiền phòng và bề dày thể thuỷ tinh ở bệnh nhân Glôcôm
Saxena - S nhận thấy ở mắt bình thường trưởng thành bề dày thể thuỷ tinh là
4,13±919mm. Và độ sâu tiền phòng là 2,87 ± 0,10mm trên mắt Glôcôm bề
dày thể thuỷ tinh tăng lên 4,87 ± 0,34mm với độ sâu tiền phòng giảm đi trung
bình là 2,28 ± 0,19 mm. Vì vậy các tác giả coi tỷ lệ độ sâu tiền phòng trên bề
dày thể thuỷ tinh là một chế số theo dõi bệnh glôcôm góc đóng.
Lowrf nhận thấy bề dày thể thuỷ tinh trên mắt bị bệnh dày hơn 0,6mm
so với mắt bình thường [20]. Theo Nguyễn thị Tuyết bề dày thể thuỷ tinh trên
mắt bị bệnh và mắt bình thường là 4,801 mm và 4,234 mm [21].
1.3. OCT BÁN PHẦN TRƯỚC VÀ MÁY VISANTE OCT
1.3.1. Nguyên lý
Máy OCT sử dụng nguồn ánh sáng Laser diod, phát chùm tia hồng
ngoại có bước sóng 1310nm chiếu trực tiếp vào khu vực mô cần thăm dò. Sự
khác nhau về chỉ số khúc xạ của các thành phần trong tổ chức mô mềm như
mô liên kết, bào tương, nhân tế bào, hạt sắc tố… sẽ gây phản xạ các tia theo
từng mức độ và thời điểm khác nhau. Các thời điểm phản xạ ánh sáng từ tổ
chức được máy ghi nhận. Tuy nhiên do tốc độ ánh sáng quá nhanh nên việc
ghi trực tiếp thời gian phản xạ trên khoảng cách vài micromet không thể thực
hiện được nên máy phải đo thời gian này một cách gián tiếp thông qua so
sánh với thời gian phản xạ của chùm tia tham chiếu. Thời điểm giao nhau của
hai tia sáng này được xác định bằng giao thoa kế. Hình ảnh OCT là hình ảnh
tổng hợp của rất nhiều đường chụp gần sát nhau tạo thành [26],[27],[28].


16

Trong những năm gần đây các thế hệ máy OCT đã tăng lên nhanh
chóng từ loại Time-domain OCT đến Fourier-domain OCT và mới nhất hiện
nay là Swept-source OCT. Các thế hệ máy càng ra sau càng trở nên chuyên
biệt hơn trong việc ghi lại hình ảnh các cấu trúc giải phẫu với độ phân giải

cao, tốc độ chụp nhanh và chính xác [29], [28].
Hiện nay, tại Bệnh viện Mắt Trung Ương đang sử dụng máy Visante
OCT để chụp cắt lớp bán phần trước.
1.3.2. Máy Visante OCT
Visante OCT được giới thiệu lần đầu tiên vào tháng 6 năm 2001 trong
Hội thảo Quốc tế về giác mạc và OCT bán phần trước nhãn cầu lần thứ nhất.
Visante OCT của Zeiss được FDA Hoa kỳ chấp nhận vào tháng 10 năm 2005.
Với nguồn sáng có bước sóng 1310 nm và phần mềm tiêu chuẩn máy có thể
ghi lại hình ảnh với độ phân giải cao lên tới 18 – 25 µm và cải thiện hình ảnh
khi xuyên qua củng mạc. Máy cho hình ảnh của tiền phòng với độ sâu lên tới
6mm và rộng 16 mm. Tốc độ chụp 2000 A-scans/giây. Với một đường quét
256 A-scans, mỗi khung hình mất 0,13 giây. Máy có định vị trong để điều
chỉnh khúc xạ của bệnh nhân. Việc điều chỉnh tật khúc xạ là quan trọng vì làm
giảm tối đa ảnh hưởng của kích thước đồng tử và vị trí thể thủy tinh do điều
tiết. Kỹ thuật này cho phép ghi lại hình ảnh sắc nét cũng như những phân tích
định lượng cụ thể về cấu trúc tiền phòng, góc tiền phòng và giác mạc [27],
[29], [30], [31], [28].


17

Hình 1.5. Máy Visante OCT
(Nguồn: Carl Zeiss Meditec Inc (2007), Visante OCT user manual, tr:1)
Máy Visante OCT sử dụng nguồn sáng có bước sóng 1310nm cho hình
ảnh cắt ngang với độ phân giải cao. Hình cắt ngang được đo bằng cách tính
độ dày của mô tại các vị trí bề mặt khác nhau. Còn chiều dày của các mô khảo
sát thì lại được tính bằng cách lấy thời gian phản hồi nhân với vận tốc ánh
sáng qua mô.

Hình 1.6. Mô tả lát quét ngang OCT và cách tạo ảnh giác mạc hai chiều

(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2012), Nhãn khoa tập 1, NXB Y Học, tr:256)


18

Để quan sát, các dữ liệu thu được sẽ được xử lý bằng máy vi tính và
thể hiện bằng thang bậc xám và thang bậc màu.
* Hình ảnh tiền phòng trên Visante OCT
Máy chụp cắt lớp bán phần trước cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn
máy siêu âm sinh hiển vi, nhưng nhược điểm của máy là không quan sát được
những cấu trúc nằm sau biểu mô sắc tố mống mắt. Mặc dù vậy, đối với các
cấu trúc ở phía trước lớp biểu mô sắc tố như giác mạc, củng mạc, tiền phòng,
góc tiền phòng và bề mặt thể thủy tinh, máy có thể ghi lại hình ảnh rất chi tiết.

Hình 1.7. Hình ảnh mặt cắt ngang tiền phòng trên Visante OCT
(Nguồn: www.iovs.org/content/52/5/2059/F1.expansion.html)
Mặt cắt ngang toàn bộ cấu trúc của tiền phòng được ghi lại chỉ trong
một lần chụp và mặt cắt này có thể quay 360˚ đến bất cứ vị trí nào cần quan
sát. Những hình ảnh cắt lớp này cung cấp một cái nhìn toàn diện và rõ nét về
tất cả những bất thường của tiền phòng. Độ sâu và độ rộng của tiền phòng có
thể được quan sát trực tiếp cũng như đo đạc cụ thể trên hình chụp với sự hỗ
trợ của phần mềm có sẵn [27], [28].


19

AS-OCT còn được coi là một phương tiện có thế mạnh đặc biệt trong
đánh giá hình thái góc tiền phòng. Phương pháp soi góc truyền thống mang
tính chủ quan, định tính và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người khám.
Ngược lại, AS-OCT cho hình ảnh góc hoàn toàn khách quan, có thể định

lượng được và dễ sử dụng ngay cả với những kỹ thuật viên mới. Khi soi góc,
ảnh hưởng của ánh sáng, sự điều tiết và lực ấn tiếp xúc lên mắt làm thay đổi
giải phẫu của góc tiền phòng. Trong khi đó AS-OCT không tiếp xúc trực tiếp
với mắt, có thể chụp được trong môi trường hoàn toàn tối và có hệ thống định
vị giúp chụp được hình ảnh của góc tiền phòng trong điều kiện ổn định. Với
các phần mềm kèm theo, AS-OCT có thể đo chính xác các chỉ số thể hiện
mức độ mở, hẹp hay đóng của góc. Khả năng phát hiện góc đóng trên ASOCT cao hơn nhiều so với phương pháp soi góc truyền thống. Các nghiên cứu
đều chỉ ra rằng đây là một phương pháp mới giúp khẳng định một cách định
lượng khả năng đóng của góc [27], [29], [30], [31], [32], [28].

C

Hình 1.8. Góc tiền phòng trên Visante OCT.
A: Góc mở. B: Góc hẹp. C: các chỉ số đo lường độ mở của góc
(Nguồn:www.revophth.com/CMSImagesContent/2011/4/040_RP0411_F3_2.jpg)


20

* Các chỉ số đo lường độ mở của góc

Hình 1.9. Các chỉ số đo lường độ mở của góc
(Nguồn:www.nature.com/eye/journal/v25/n3/fig_tab/eye2010201f2.html)
a. Góc bè mống mắt (trabecular iris angle /TIA)
b. Khoảng mở góc (angle-opening distance /AOD)
c. Diện tích khoảng bè mống mắt (trabecular iris space area /TISA)
d. Diện tích ngách tiền phòng (angle recess area/ARA)
- AOD500/750: Khoảng mở góc 500 hoặc 750 được đo bằng chiều dài
đường thẳng vuông góc với mạng bè ở điểm phía trước cựa củng mạc 500 µm
hoặc 750 µm đến mặt trước mống mắt.

- TIA500/750: Góc bè mống mắt là góc có đỉnh ở phần lõm của mống
mắt, một cạnh đi qua điểm phía trước cựa củng mạc 500 µm hoặc 750 µm và
một cạnh đi qua điểm trên mống mắt đối diện vuông góc.
- TISA500/750: là diện tích một vùng được giới hạn bởi phía trước là
AOD500 hoặc AOD750, phía sau là một đường được vẽ từ cựa củng mạc đối
diện sang mống mắt, phía trên là mặt trong của giác củng mạc, phía dưới là
mặt trước mống mắt.
- ARA500/750: là diện tích vùng giới hạn bởi phía trước là AOD500
hoặc AOD750, phía sau là góc bè mống mắt [33], [27], [31], [28].


21

Hiện tại, với phần mềm tích hợp trong máy Visante OCT, tất cả những
chỉ số này sẽ được đo một cách bán tự động sau khi người đo xác định vị trí
của cựa củng mạc. Vị trí của vùng bè, thường là khoảng 250-500 µm phía
trước cựa củng mạc, dọc theo thành góc [34], [35], [36],[37].
Độ tin cậy của OCT bán phần trước trong đo góc tiền phòng: Do cấu
hình của mống mắt và thể mi thay đổi với điều kiện ánh sáng và điều tiết của
mắt vì vậy những thay đổi của kích thước đồng tử và vị trí thể thủy tinh khi
điều tiết mắt cũng có thể ảnh hưởng đến giá trị đo góc. Với điều kiện ánh sáng
chuẩn và tật khúc xạ được điều chỉnh bằng cố định trong, hệ số biến đổi của
độ rộng góc trong một lần đo của OCT Visante nhỏ hơn hoặc bằng 7% và
giữa các lần đo nhỏ hơn hoặc bằng 10%. Độ chính xác của AS-OCT khi đo
đạc các thông số của góc tiền phòng phụ thuộc rất nhiều vào khả năng phát
hiện được vị trí của cựa củng mạc, cựa củng mạc được coi là mốc giải phẫu
quan trọng nhất để định lượng góc tiền phòng [28].
Nghiên cứu của Sakata LM và cộng sự (2008) trên 502 mắt người trên
50 tuổi tại Singapor bằng OCT bán phần trước và soi góc cho thấy vị trí cựa
củng mạc có thể xác định được trên 72% ảnh chụp OCT bán phần trước, khả

năng phát hiện cựa củng mạc sẽ kém hơn trên những mắt được xác định góc
đóng qua soi góc, và cũng kém hơn ở góc phần tư trên và dưới so với phía
mũi và thái dương (tỷ lệ phát hiện được cựa củng mạc tương ứng là 64%,
67%, 75% và 80%) [36].
Narayanaswamy N và cộng sự (2010) dùng OCT bán phần trước và soi
góc khám sàng lọc trên 2047 người trên 50 tuổi còn thể thủy tinh, trong đó có
582 bệnh nhân có ảnh chụp OCT bán phần trước xấu hoặc không thể xác định
được cựa củng mạc. Còn lại 1465 người, trong đó 315 người chiếm (21,5%)
có góc hẹp qua soi góc, 90% là người Trung Quốc. Diện tích dưới đường


22

cong (AUC) để phát hiện được góc hẹp trên OCT bán phần trước qua
AOD750 là cao nhất tại góc phần tư mũi (0,9) và phía thái dương (0,91). Các
tác giả kết luận AOD750 là chỉ số đo góc hữu ích nhất để xác định góc hẹp.
Cựa củng mạc khó xác định ở 25% bệnh nhân chụp OCT bán phần trước [38].
* Ưu điểm của OCT bán phần trước:
-

Độ phân giải cao.

-

Nhanh hơn, dễ thực hiện hơn UBM.

-

Định vị tổn thương chính xác hơn.

-

Không tiếp xúc, bệnh nhân ở tư thế ngồi nên dễ chịu hơn và có thể
lặp lại nhiều lần mà không gây khó chịu, biến chứng.

* Nhược điểm của OCT bán phần trước: Không quan sát được các tổ chức
bị mống mắt che lấp như xích đạo thể thủy tinh, dây Zinn, càng của thấu kính
nội nhãn và thể mi nhưng để đánh giá tiền phòng và góc tiền phòng thì OCT
bán phần trước có tính ưu việt hơn [39].
1.3.3. Ứng dụng của Visante OCT trong nhãn khoa
Các thiết bị của hệ thống Visante OCT cho phép đo các cấu trúc, tổ chức
thuộc phần trước nhãn cầu, được sử dụng trong công tác chẩn đoán, theo dõi
trước và sau phẫu thuật thuộc bán phần trước bao gồm:
- Phát hiện bệnh lý giác mạc, sẹo, chấn thương, tình trạng sức khỏe của
giác mạc. Đo bản đồ giác mạc phục vụ cho phẫu thuật ghép giác mạc, phẫu
thuật khúc xạ [31].
- Phát hiện các tổn thương của bán phần trước trong chấn thương đụng
dập, phù giác mạc, bong màng Descemet, tổn thương mống mắt, tổn thương
góc tiền phòng, tổn thương thể thủy tinh, các dị vật vùng góc… [40].


23

- Chẩn đoán và đánh giá Glôcôm nhờ phát hiện góc đóng, mở, đánh giá
bọng thấm và tình trạng vùng bè, đánh giá góc thóat lưu,… [31].
- Đánh giá tình trạng trước và sau phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo
[31], [41].
1.4. HÌNH ẢNH BÁN PHẦN TRƯỚC NHÃN CẦU BÌNH
THƯỜNG TRONG VISANTE OCT
1.4.1. Hình ảnh OCT bình thường bán phần trước nhãn cầu được xử

lý bằng máy vi tính và mô tả theo bậc thang xám. Mầu trắng biểu hiện cho
phản xạ cao nhất của tín hiệu còn mầu đen và xám biểu hiện cho phản xạ yếu.

1. Giác mạc

3. Góc tiền phòng

5. Thể thủy tinh

2. Tiền phòng

4. Mống mắt

6. Lớp sắc tố phía sau

Hình 1.10. Bán phần trước nhãn cầu bình thường trên Visante OCT
Trên hình ảnh OCT, giác mạc được thể hiện với cấu trúc hình vòm có
lớp biểu mô giác mạc được thể hiện là đường tăng sáng đồng nhất (phần nhu
mô giác mạc có biểu hiện màu xám kém sáng hơn biểu mô, phần trung tâm
kém sáng hơn phần chu biên). Đệm giác mạc là tập hợp các sợi collagen hình
ống và được sắp xếp thành tấm mỏng, vùng đệm sau phản chiếu có hướng


24

hơn phần đệm trước. Do đó trên OCT ta thấy vùng đệm sau thể hiện tăng
sáng hơn vùng đệm trước ở vùng trung tâm. Khi xa trung tâm hơn, phần đệm
giác mạc thể hiện là phần sáng mờ hơn biểu mô và có sự hiện diện của các sợi
xen kẽ sóng và các khoảng nối đều đặn giữa các lớp [42].
Trên hình ảnh OCT củng mạc thể hiện tăng sáng mạnh không hoàn toàn

đồng nhất và các khoảng nối ít trật tự và không đều đặn như phần đệm giác
mạc (do collagen củng mạc ít trật tự hơn) [42].
Trên OCT biểu mô sắc tố mống mắt biểu hiện là đường tăng sáng mạnh
đồng nhất do có một tập hợp đồng nhất mức độ mạnh của các tín hiệu trên
hình ảnh OCT bất kể tia tới thế nào. Phần đệm mống mắt gồm cả mô liên kết
và các tế bào hay các thành phần bất thường (máu, dịch kính..) là những phần
tăng sáng không đồng nhất với các phản chiếu không hướng, xen các khoảng
tối không đều [42].
Thủy dịch bình thường là một khoảng tối đồng nhất trên OCT.
Trên hình ảnh OCT lớp vỏ cực trước và cực sau TTT được thể hiện là
đường tăng sáng (ở phần trung tâm sáng hơn ngoại vi), phần nhân thể thủy
tinh biểu hiện tăng sáng mờ gần giống phần đậm giác mạc ở xa trung tâm
nhưng với những khoảng nới rộng hơn. Khi TTT ở vị trí bình thường
đường sáng thể hiện lớp vỏ TTT luôn áp sát phần tăng sáng mạnh của lớp
biểu mô sắc tố mống mắt diện đồng tử đồng thời vùng xích đạo TTT sau
mống mắt là vùng tối do tia sáng OCT không qua được lớp sắc tố mống
mắt và củng mạc [31].


25

1.4.2. Hình bản đồ giác mạc bình thường trên Visante OCT

Hình 1.11. Hình bản đồ giác mạc bình thường trên Visante OCT [43]
Hình bản đồ giác mạc thể hiện chiều dày giác mạc tối thiểu, trung bình
và tối đa tại mỗi vùng khi chia giác mạc bằng những đường trục hướng tâm
trên 8 kinh tuyến xuyên tâm với đường kính 10 mm qua các đường phản
chiếu từ đỉnh (thành 8 vùng: trên, trên thái dương, thái dương, dưới thái
dương, dưới, dưới mũi, mũi, mũi trên) và các vòng khuyên đồng tâm (có các
đường kính 2, 5, 7, 10 mm). Với giác mạc bình thường vùng 0 -2 (có thể là

vùng 2-5) là vùng giác mạc có chiều dày mỏng nhất.
1.4.3. Độ mở góc trong Visante OCT
Các nghiên cứu về OCT bán phần trước cho thấy OCT bán phần trước có
khả năng sàng lọc góc đóng.
Sử dụng phần mềm đo góc trong Visante OCT: Độ mở góc tiền phòng
được thể hiện là số đo của góc tạo bởi 2 cạnh:
+ Một cạnh là đường nối tại một điểm cuối trên mặt sau giác mạc tới cựa
củng mạc.
+ Một cạnh là đường nối một điểm cuối ở mặt mống mắt tới cựa củng mạc.