Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung thư thường gặp,
chiếm 80% tổng số các loại ung thư gan nguyên phát và đứng thứ hai trong
các loại ung thư đường tiêu hóa tại Việt Nam [1],[2]. UTBMTBG thường xảy
ra trên nền gan bệnh lý (xơ gan),với hai nguyên nhân chủ yếu là virus viêm
gan B và rượu [1],[3]. Mặc dù đã xác định được yếu tố nguy cơ nhưng rất
nhiều bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, một trong những yếu
tố đánh giá ung thư gan giai đoạn muộn là huyết khối tĩnh mạch cửa.
Huyết khối tĩnh mạch cửa do khối ung thư gan nguyên phát xâm lấn,di
căn vào tĩnh mạch cửa là dấu hiệu cho thấy tổn thương ung thư gan ở giai
đoạn muộn, có tiên lượng kém và nguy cơ chảy máu do giản tĩnh mạch thực
quản, suy gan (đặc biệt là huyết khối thân chính tĩnh mạch cửa). Huyết khối
tĩnh mạch cửa cũng được chứng minh có liên quan đến sự phát sinh các khối
di căn trong gan và ngoài tình trạng tái phát sớm sau điều trị. Thời gian sống
trung bình của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch
cửa nếu không được điều trị là rất thấp ~2.7 tháng, trong khi đó của ung thư
gan nguyên phát không có huyết khối tĩnh mạch cửa và cũng không được điệu
trị là 24.4 tháng [4]. Mặc dù nhưng biện pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu
âm,chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng từ hạt nhân đã giúp chẩn
đoán sớm được ung thư gan nguyên phát, tuy nhiên tỉ lệ ung thư gan nguyên
phát được chẩn đoán khi đã ở giai đoạn muộn là khá cao, trong đó có huyết
khối tĩnh mạch cửa gặp trong 12.5%-39.7%.
Ở Việt Nam điệu trị ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch
cửa vẫn còn nhiều tranh cãi, trước đây huyết khối tĩnh mạch cửa là dấu hiệu
chống chỉ định phẫu thuật tương đối thậm chí là tuyệt đối. Tuy nhiên, ngày
nay đối với UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa đã được chỉ định ở một


2

số bệnh viện lớn nhưng chưa thống nhất về chỉ định cũng như lựa chọn
phương pháp điều trị cho từng thể bệnh. Tại bệnh viện Việt Đức, cùng với
việc áp dụng các phương pháp điều trị UTBMTBG như phẫu thuật cắt gan,
nút động mạch hóa chất, đốt sóng cao tần... vấn đề điều trị UTBMTBG có
huyết khối tĩnh mạch cửa đã dược quan tâm và áp dụng phương pháp phù
hợp.Tùy vào bệnh cảnh cụ thể, các bệnh nhân đã được chỉ định bảo tồn, can
thiệp mạch hay phẫu thuật để đạt được kết quả tốt hơn trong điều trị. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu riêng rẽ nào về vấn đề này tại Việt Nam nói chung
và bệnh viện Việt Đức nói riêng [10]. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch
cửa” nhằm 2 mục tiêu.
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những trường hợp
UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
từ tháng 01/2012-12/2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTBMTBG có huyết khối
tĩnh mạch cửa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu gan
1.1.1. Hình thể ngoài
Gan có màu nâu đá, mật độ chắc, nặng khoảng 1500gram nhu mô và
chứa khoảng 800-900gram máu (lúc còn sống). Kích thước chỗ to nhất thùy
phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Gan có hình giống quả dưa hấu
cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang
phải. Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh

dọc trái ở mặt dưới hai thùy: thùy phải lớn và thuy trái nhỏ. Có ba mặt: mặt
trên, dưới và mặt sau [9],[10],[11]. Ở mặt dưới nơi đi vào của cuống gan gồm
các thành phần: ĐM gan, TM cửa cung cấp máu nuôi gan đi cùng với OMC.
Các TM gan bao gồm TM trên gan phải, TM trên gan giữa và TM trên gan
trái đổ máu về TM chủ dưới ở mặt sau gan.

Hình 1.1. Hình thể ngoài của gan
1.1.2. Phân chia gan
Sự phân chia này dựa trên cơ sở các thành phần gan có cuống mạch chi
phối (động mạch gan, tĩnh mach cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan,
đường mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo
chức năng. Phẫu thuật viên (PTV) có thể phẫu thuật cắt bỏ các thành phần gan


4

này mà không ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các
phần gan này để ghép. Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp
nhận rộng rãi trong y văn.
1.1.2.1 Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan, cách
phân chia như sau:
-

Gan được chia thành hai nửa gan hay gan: phải và trái, ngăn cách nhau bởi

-

khe chính hay khe dọc giữa.
Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân khu: Nửa gan phải thành 2 phân khu

bên phải và cạnh giữa phải, ngăn cách nhau bởi khe cửa phải. Nửa gan trái
thành 2 phân khu cạnh giũa trái và bên trái, ngăn cách với nhau bởi khe
cửa trái, cắt ngang thùy trái cổ điển. Riêng thùy đuôi tạo thành phân khu

-

lưng.
Mỗi phân khu lớn (bên phải, cạnh giữa phải và cạnh giữa trái) lại được chia
đôi thành hai phân thùy: bởi các đường ngang ở bên phải và ở khe rốn ở bên
trái.
Các phân thùy được đánh số thứ tự từ I đến VIII.
1.1.2.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Dựa vào cấu trúc trong gan, chủ yếu là theo đường mật:

-

Gan được chia thành 2 “nửa gan”: phải và trái, ngăn cách với nhau bởi khe

-

chính hay khe dọc giữa.
Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 “phân thùy”: Nửa gan phải thành 2 “phân
thùy trước và sau”, ngăn cách nhau bởi khe phải hay khe bên phải. Nửa gan
trái thành 2 “phân thùy giữa và bên”, ngăn cách với nhau bởi khe rốn. Riêng
thùy đuôi cổ điển tạo thành “phân thùy lưng”.


5

Hình 1.2: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [22]
-

Mỗi phân thùy lớn (trước, sau và bên) lại được chia nhỏ thành 2 “hạ phân
thùy”. Còn 2 phân thùy nhỏ (lưng và giữa) không chia.
Các hạ phân thùy được đánh số thứ tự theo chữ số La Mã “từ I đến VIII”
như các phân thùy của Couinaud. Cụ thể như sau:
. Phân thùy lưng hay thùy đuôi không chia, được đánh số hạ phân thùy I.
. Phân thùy bên hày thùy trái cổ điển chia thành 2 hạ phân thùy II và III.
. Phân thùy giữa không chia, được đánh số như hạ phân thùy IV.
. Phân thùy trước chia thành 2 hạ phân thùy V và VIII.
. Phân thùy sau chia thành 2 hạ phân thùy VI và VII.
1.1.3. Một số đặc điểm giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch cửa
- Phía ngoài gan
Tĩnh mạch cửa được hình thành sau tụy, giữa đầu và eo tụy, do sự hợp
lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới (25% trường hợp).


6

Hình 1.3: Giải phẫu tĩnh mạch cửa
* Nguồn: theo Madoff (2002) [77]

Tĩnh mạch cửa hướng lên trên để vào gan, đi sâu đoạn D1 tá tràng, vào
dây chằng gan tá tràng, nằm sau động mạch gan riêng và OMC. Đến rốn gan,
chia làm hai nhánh: Nhánh vào gan phải ngắn và lớn, nhánh vào gan trái nhỏ
và dài.
Trên đường đi, tĩnh mạch cửa nhận máu của các nhánh tĩnh mạch bên: Vị
trái, môn vị, tá – tụy trên, tụy phụ và túi mật. Khoảng 25% tĩnh mạch vị trái

đổ thẳng vào tĩnh mạch cửa, 75% đổ vào tĩnh mạch lách [77].
- Phía trong nhu mô gan.
Tĩnh mạch cửa nằm trong cuống gan hay cuống Glisson cùng với động
mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc
chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau và được mô tả
chung thành hai cuống: Cuống phải và cuống trái.
+ Cuống phải: Từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
hki đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm hai: Một chạy ngang sang
phải cho phân thùy sau, một chạy thẳng lên trên cho phân thùy trước.


7

+ Cuống trái: Nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là
điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel. Cuống trái lúc
đàu chạu sang trái hơi lếch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nên
đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bán của dây chằng tròn.
Cuống trái có ba nhóm nhánh bên: Bờ phải dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào
hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hạ phân thùy II [].
1.2. Hình thái giải phẫu bệnh của UTBMTBG
1.2.1. Đại thể
Hình ảnh đại thể của u thay đổi tùy theo kích thước, số lượng u và có hay
không có xơ gan kèm theo. Nhìn chung, hầu hết ung thư biểu mô tế bào gan
đi kèm với xơ gan có xu hướng là một u lan rộng có bao xơ và vách sợi trong
u. Trường hợp không kèm theo xơ gan thường là một khối không có vỏ bao
bọc. Khi u nhỏ gan thường không to, trọng lượng thường không tăng. Khi u
lớn có thể chiếm cả thùy gan hoặc toàn bộ gan, khi đó trọng lượng gan có thể
tới 2-3kg. Sự đa dạng về độ xâm nhập, huyết khối u ở tĩnh mạch cửa và di căn
trong gan thường gặp phổ biến ở các u giai đoạn muộn sẽ làm thay đổi hình
dạng đại thể. Có nhiều phân loại các típ đại thể khác nhau trong đó phân loại

của Eggel được áp dụng rộng rãi hơn cả. Phân loại này gồm 3 thể chính: thể
nốt, thể khối và thể lan tỏa [13][14].
1.2.2. Vi thể
Theo mô học, UTBMTBG được chia thành đọ biệt hóa kém, vừa và rõ [13].
-

Loại biệt hóa rõ: Loại biệt hóa rõ thường thấy nhất trong các u nhỏ, giai đoạn
sớm, u <=2m, hiếm khi gặp ở các u giai đoạn muộn. Mô u và tế bào u gần
giống với tế bào gan bình thường. Tăng nhẹ các tế bào không điển hình tối
thiểu, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng nhẹ, bè tế bào mỏng, thường có cấu trúc
giả tuyến hay tuyến nang và thường có thay đổi mỡ.


8

-

Loại biệt hóa vừa: Thường gặp ở những u có đường kính >3cm. Mô u và tế
bào u có sự khác biệt tương đối rõ rệt so với mô và tế bào gan bình thường.
Các tế bào u sắp xếp thành bè thường có 3 hàng tế bào hoặc hơn. Tế bào u có
bào tương rộng ưa toan, nhân tròn và hạt nhân rõ. Tỉ lệ nhân trên bào tương

-

tương đương như tế bào gan bình thường hoặc lớn hơn vừa phải.
Loại biệt hóa kém: Mô u và tế bào u có sự khác biệt rõ rệt so với bình
thường. Tế bào u phát triển dày đặc không thể phân biệt được các mạch máu
dạng xoang và chỉ thấy các mạch máu dạng khe trong các ổ u lớn. Các tế bào
u có tỉ lệ nhân trên bào tương tăng rõ, đa hình thái tế bào và có cả các tế bào
khổng lồ kỳ quái. Loại biệt hóa kém cực kỳ hiếm trong các u ở giai đoạn sớm.

1.3. Chẩn đoán UTBMTBG
1.3.1. Chẩn đoán xác định UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa
Khối u gan
< 1cm
Siêu âm lại sau 3-4 tháng

1-2 cm

> 2cm

2 phương pháp CĐHA động học

1 phương pháp CĐHA động học

định
sau 18-24 tháng
Thay đổi kích thước/Ổn
tính
chất
Điển
Không điển
Không điển Không
CĐHA
điển
điển hình hoặc AFP > 200ng/
hìnhHình ở 1 phương
Hình
pháp
ở 2 phương pháp hình

Kiểm tra lại theo
Theo
kíchdõi
thước
siêu âm 6-12 tháng/lần

Sinh thiết
UBTG (+)

UBTG (-)

Chẩn đoán khác

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng CĐHA tới khi thay đổi kích thước

Điều trị UBTG

Phác đồ chẩn đoán UTBMTBG theo hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ [85]


9

1.3.1.1. Lâm sàng
Bệnh nhân thường ở lứa tuổi 50-60 nam gặp nhiều hơn nữ, có thể có tiền
sử phát hiện UTBMTBG từ trước, chưa điều trị hoặc chưa có chỉ định điều trị
ngoại khoa; Có tiền sử điều trị viêm gan virus B-C, xơ gan rượu... nhưng chưa
phát hiện ung thư gan[13].
Cơ năng:
- Cảm giác đau tức nặng hạ sườn phải gặp trong khoảng 50% bệnh nhân.
Khi bệnh nhân đau đột ngột kèm theo gan lớn thường gợi ý chảy máu ở trong

khối u.
- Cảm giác đầy bụng hoặc trướng bụng do cổ trướng thường gặp ở
khoảng 50%.
- Sút cân chán ăn cũng là các triệu chứng thường gặp chiếm tỷ lệ 30-95%
- Xuất huyết tiêu hóa là một biểu hiện hiếm gặp, thường trong trường
hợp huyết khối quá to gây tắc thân chung TMC hoặc xơ gan giai đoạn muộn.
- Vàng da thường là do chèn ép đường mật hoặc do rối loạn chức năng tế
bào gan.
- Sốt kéo dài thường gặp 10-40%.
- Còn các triệu chứng kèm theo khác như đau xương, khó thở nhưng
hiếm gặp.
Thực thể:
Các triệu chứng thực thể của UTBMTBG tùy thuộc vào giai đoạn của
bệnh.
- Gan to, thường không đều, mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ cứng
chắc, ấn có thể đau. Một số trường hợp nghe thấy tiếng thổi khi khối u tăng
sinh mach nhiều.
- Tràn dịch màng bụng: Triệu chứng này gặp ở 60% ở phương Tây, 3550% ở phương Đông và châu Phi.


10

- Tràn máu màng bụng thường là do vỡ khối u với triệu chứng đau bụng
tăng nhanh.
- Lách to cũng là triệu chứng liên quan với hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa.
1.3.1.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết học:
+ Thiếu máu chiếm gần 50% các bệnh nhân ung thư gan. Thiếu máu
nặng thường do nôn ra máu hoặc xuất huyết phúc mạc.

+ Tăng bạch cầu chiếm khoảng ~21% ngược lại giảm bạch cầu chiếm
khoảng ~6.5%.
-

Xét nghiệm hóa sinh:
Tùy thuộc vào giai đoạn của UTBMTBG và của bệnh gan trước đó.
+ Nồng độ albumine huyết thanh, phức hệ prothrombin và của một số
protein giảm.
+ Nồng độ transaminase, LDH và phosphatase kiềm tăng. Nồng độ
SGOT tăng cao hơn SGPT.
+ Hạ đường máu là một biến đổi hóa sinh khá thường gặp ở các bệnh
nhân UTBMTBG.
- Xét nghiệm macker miễn dịch:
AFP tăng cao chiếm khoảng 70%.
Đây là những hình ảnh điển hình của UTBMTBG.
- Siêu âm: Trên nền gan xơ hoặc không tổn thương có thể là khối tăng
âm cũng xó thể là khối giảm âm hoặc xen kẽ giữa giảm âm và tăng âm.có 3
hình ảnh được coi là điển hình của ung thư gan: hình khảm, hình một vành
giảm âm viền quanh một khối tăng âm và hình giảm âm ở hai bên kết hợp với


11

sự tăng âm ở phía sau của một tổn thương khu trú. Kèm theo thấy huyết khối
tĩnh mạch cửa ở vị trí bất kỳ.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Khối u gan ngấm thuốc nhanh, hiện rõ thì động mạch và thải thuốc
nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn.
Thấy huyết khối tĩnh mạch cửa ở nhánh trái, nhánh phải hoặc thân
chung. Huyết khối có tính chất ngấm thuốc hoặc có sự xâm lấn của khối u vào

tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch cửa giãn bằng hoặc >23mm.
Ngoài ra tình trạng nhu mô gan (đều hoặc thô), dịch tự do ổ bụng.
- Chụp cộng hưởng từ:
Giúp đánh giá các tổn thương gan chi tiết và khắc phục nhưng yếu tố
nhiễu.
Hình ảnh điển hình của UTBMTBG là ngấm thuốc thì động mạch, thải
thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn. Trên xung T1 là hình ảnh giảm tín hiệu
và trên xung T2 là hình ảnh tăng tín hiệu.
Thấy hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa có tính chất ngấm thuốc hoặc
có sự xâm lấn của khối u vào tĩnh mạch.
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn của UTBMTBG
UTBMTBG cũng như các loại ung thư khác đều phát triển theo giai
đoạn. Phân chia giai đoạn bệnh trong ung thư nhằm mục đích xác định rõ tình
trạng bệnh ở mỗi thời điểm cụ thể làm cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp và tiên lương sau điều trị. UTBMTBG hình thành và phát triển trên
nền gan xơ ở 80-90% các trường hợp, do đó trên một bệnh nhân UTBMTBG
có hai bệnh song song tồn tại là ung thư gan và xơ gan. Thực tế nó đòi hỏi
đánh giá cả hai khía cạnh là tổ chức ung thư và chức năng gan khi đánh giá
giai đoạn bệnh của UTBMTBG.


12

Có rất nhiều cách phân chia giai đoạn của UTBMTBG ở đây chúng tôi
chỉ nêu ra hai cách: Hệ thống phân loại theo TNM năm của hiệp hội quốc tế
chống ung thư (UICC), và theo AJCC [13],[86].
1.3.2.1. Phân chia giai đoạn UTBMTBG theo TNM của UICC như sau.
T1: Nhân đơn độc <=2cm, không xâm lấn mạch.
T2: Nhân đơn độc <=2cm, cóa xâm lấn mạch.
Nhân đơn độc >2cm, không xâm lấn mạch.

Nhiều nhân, các nhân <=2cm, khu trú 1 thùy, không xâm lấm mạch.
T3: Nhân đơn độc >2cm, có xâm lấn mạch.
Nhiều nhân, các nhân <=2cm, khu trú 1 thùy, có xâm lấn mạch.
Nhiều nhân, có 1 nhân >2cm, khu trú 1 thùy, có hoặc không xâm lấn mạch.
T4: Nhiều nhân ở hai thùy gan, hoặc u xâm lấn nhánh lớn TM cửa hoặc
tĩnh mạch gan.
N0: Không có di căn khu vực

N1: Có hạch khu vực

M0: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

Theo đó UTBMTBG được chia làm 5 giai đoạn:
Giai đoạn I

: T1, N0, M0

Giai đoạn II

: T2, N0, M0

Giai đoạn III

: T3, N0, M0

Giai đoạn IVA

: T4, N0-1, M0

Giai đoạn IVB

: T1-4, N0-1, M0

hoặc

T1-3, N1, M0


13

1.3.2.2. Phân loại TNM cho UTBMTBG (AJCC 2010)[86].
Bảng 1.1. Phân loại TNM cho UTBMTBG (AJCC 2010)
Phân loại T
T1
T2
T3a
T3b
T4
Giai đoạn
I
II
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB
Độ biệt hóa mô học
G1

G2
G3
G4
Độ xơ hóa
F0
F1

Định nghĩa
1 khối và không xâm lấn mạch máu
1 khối có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối nhưng
không khối nào quá 5cm
Nhiều khối u >5cm
1 hoặc nhiều khối, xâm lấn thân TMC hoặc TM gan
Khối u xâm lấn trực tiếp các tạng lân cận như túi mật
hoặc di căn vào phúc mạc tạng
T
N
M
T1
N0
M0
T2
N0
M0
T3a
N0
M0
T3b
N0
M0

T4
N0
M0
T bất kì
N1
M0
T bất kì
N bất kì
M1
Định nghĩa
Biệt hóa cao
Biệt hóa trung bình
Biệt hóa kém
Không biệt hóa
Định nghĩa (theo thang điểm của Ishak 0-6)
Điểm 0-4 (chưa có xơ hóa – xơ hóa mức trung bình)
Điểm 5-6 (xơ hóa nặng hoặc xơ gan)

1.4. Điều trị UTBMTBG
1.4.1. Ghép gan


14

Về lý thuyết, đây là một phương án điều trị khá hoàn hảo khi nó vừa
loại bỏ hoàn toàn khối u đồng thời thay thế phần nhu mô gan xơ bằng nhu mô
gan lành, và do đó làm giảm nguy cơ tái phát.
Năm 1996, Mazzaferro đã đưa ra các tiêu chuẩn ghép gan cho BN
UTBMTBG bao gồm: (1) một khối < 5cm hoặc tối đa 3 khối <3cm, (2) không
có xâm lấn mạch máu lớn, (3) không di căn hạch vùng hoặc di căn xa [87]. Tỉ

lệ sống sau 5 năm của các BN UBTG được ghép gan dựa trên các tiêu chuẩn
trên lên tới 75% tương đương với tỉ lệ sống ở những bệnh nhân ghép gan do
xơ gan không có UTBMTBG [87]. Bộ tiêu chuẩn trên còn được gọi là bộ tiêu
chuẩn Milan và được áp dụng rộng rãi trong việc chọn lựa BN UTBMTBG
điều trị ghép gan. Tuy nhiên do tiêu chuẩn quá chặt chẽ và có một số người
bệnh dù nằm ngoài tiêu chuẩn của Milan nhưng khi tiến hành ghép gan vẫn
đem hệu quả cao nên nhưng năm gần đây Đại học California tại San
Francisco (UCSF) đã mở rộng tiêu chuẩn của Milan và đề xuất sử dụng tiêu
chuẩn UCSF.
Nhược điểm của phương pháp này bên cạnh các khó khăn về kỹ thuật
là nguồn hiến tạng cho phẫu thuật còn hạn chế, và các BN UTBMTBG có thể
phải chờ đợi trong một thời gian dài để được ghép. Quá trình chờ đời tạng
ghép làm tăng nguy cơ tử vong do sự phát triển của khối u.
1.4.2. Phẫu thuật cắt gan:
1.4.2.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật:
Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát được chỉ định
trong những trường hợp sau [88],[89].
- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú.
- Kích thước: không hạn chế.


15

- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, thân tĩnh
mạch cửa.
- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.
Đối với trường hợp cắt gan lớn cần thêm một số tiêu chuẩn:
- Chức năng gan tốt: Child A, ICG test 15’ < 15%.
- Thể tích gan còn lại đủ: ≥1% trọng lượng cơ thể.

- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định,
rối loạn đông máu…
1.4.2.2. Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan:
Có 2 điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chống chảy máu và bảo vệ
nhu mô gan lành trong phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật sau thường
được áp dụng cắt gan lớn trong điều trị UTBMTBG:.
+ Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [79],[80]: Nguyên lý của ký
thuật là cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô. Có 2 động
tác cầm máu là cặp toàn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle) và đi vào trực
tiếp cuống mạch trong gan thắt trước đặc biệt trong trường hợp cắt gan phải đi
ngay vào ngách Gant để cặp cắt cuống phải, kỹ thuật này đơn giản, dễ thực
hiện đặc biệt trong những trường hợp mổ cấp cứu, và điều quan trọng là nó
tránh được những tai biến do những biến đổi về giải phẫu của các thành phần
trong cuống gan.
+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob (điển hình là cắt gan phải) [81]
khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các thành
phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thành phần
ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu
nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan.


16

+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri-Bismuth: Kết hợp cả 2 phương pháp cắt
gan của Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob, chỉ kiểm soát thành phần cuống gan
một bên rồi cắt nhu mô gan, tức là chỉ cặp nửa cuống gan (hemi-Pringle). Kỹ
thuật này sau này được Makuuchi cải tiến dùng clamp mạch máu cặp ½ cuống
gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản trong cắt
½ gan [82].

Hình 1.4: Kỹ thuật cắt gan phải theo
Tôn Thất Tùng

Hình 1.5: Kỹ thuật cắt gan phải
theo Lortat Jacob

* Nguồn: theo Bismuth (1982) [78]
+ Kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn mạch máu của gan trước khi cắt gan
(Hepatic Vascular Eclusion - HVE) áp dụng trong một số ít trường hợp u lớn,
thâm nhiễm tĩnh mạch chủ dưới. Nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này là khống
chế hoàn toàn cấp máu cho gan bằng cách kiểm soát 3 nơi: Cuống gan, tĩnh
mạch chủ dưới đoạn dưới gan và trên gan. Trong các kỹ thuật HVE được các
tác giả trên thế giới áp dụng, có 2 kỹ thuật sau đơn giản, có hiệu quả và an toàn
là kỹ thuật của Huget (clamp toàn bộ cuống gan, clamp một phần trên của
TMCD đoạn sau gan) và kỹ thuật của Otsubo: Chỉ cặp toàn bộ cuống gan và
TMCD đoạn dưới gan trong trường hợp CPV cao > 5cmH20. Lý tưởng nhất là
theo kỹ thuật của Elias: clamp cuống gan, cả 3 tĩnh mạch gan và các tĩnh mạch
gan phải phụ thì đảm bảo được lưu lượng tuần hoàn về tim [82],[83],[84].


17

+ Kỹ thuật cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti [90],[91],[92]: Cơ
sở của kỹ thuật này là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước tĩnh mạch chủ dưới
phía sau gan dài khoảng 4-6cm cho phép luồn lắc từ bờ dưới cuống gan phải dọc
theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh
mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Kỹ thuật ưu điểm: Không phải di động
gan phải trong trường hợp u gan đã xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tế
bào u; tránh được các biến chứng về huyết động học trong quá trình giải phóng
và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt gan phải. Kỹ thuật này an toàn, đơn

giản và hiệu quả trong nghiều nghiên cứu với số lượng lớn [90],[92].

Hình 1.6: Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti
* Nguồn: theo Ogata (2007) [92]
1.4.2.3. Biến chứng sau mổ cắt gan:
Các biến chứng sau mổ cắt gan theo phân loại của Dindo 2004 [93]
gồm các biến chứng sau:
- Chảy máu: Đây là biến chứng thường gặp nhất sau mổ cắt gan,
nguyên nhân do rối loạn đông máu (bệnh lý suy gan), do kỹ thuật cầm máu
không tốt. Biểu hiện: bụng chướng, mạch nhanh, chảy máu qua dẫn lưu,
hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
- Rò mật: Do thương tổn đường mật trong gan (diện cắt gan) hoặc
ngoài gan, biểu hiện dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày [94].


18

- Apxe tồn dư: do dịch trong ổ bụng sau cắt gan không tiêu được hoặc
không được dẫn lưu triệt để bị nhiễm trùng tạo thành ổ apxe ở diện cắt hoặc
dưới hoành. Biểu hiện: hội chứng nhiễm trùng, nấc nhiều, tràn dịch màng
phổi, chụp Xquang có mức nước hơi, siêu âm có khối dịch dưới hoành. Điều
trị bằng kháng sinh và dẫn lứu apxe.
- Suy gan sau mổ: theo phân loại của Dindo [93] thì suy gan sau mổ
thuộc nhóm IVa (biến chứng nặng sau phẫu thuật), được biểu hiện bởi nhiều
triệu chứng khác nhau, cụ thể: Vàng da: với đặc điểm tăng dần, bilirubin máu
> 5mg/dL [95] và không có liên quan đến tắc mật hay tan máu; Dịch ổ bụng
nhiều: dịch ổ bụng ra qua dẫn lưu số lượng nhiều (>500ml/ngày và > 7 ngày)
[95] hoặc siêu âm bụng còn dịch ổ bụng sau khi đã rút dẫn lưu và cần điều trị
bằng lợi niệu; Rối loạn đông máu: thời gian PT > 24’’ [96] hoặc %PT < 50%
[97] cần phải điều trị bằng plasma tươi; Hôn mê gan. Suy gan sau mổ làm

tăng tỷ lệ các biến chứng, đặc biệt là nhiễm trùng, kéo dài thời gian nằm tại
phòng hồi sức và là nguy cơ gây tử vong sau mổ trong vòng 3-6 tháng trong
trường hợp bệnh lý ung thư gan không tái phát [98] [99]. Các tiêu chuẩn chẩn
đoán suy gan của các trung tâm trên thế giới:
Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ trên thế giới
Tác giả
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ
Azoulay 2005 [104]
Bilirubin > 90µmol/L hoặc %PT < 30% trong 7 ngày
Mullen 2007 [105]
Bilirubin > 7mg/dL hoặc > 119.7µmol/L
Belghiti 2005 [97] “50-50”: PT<50% + bilirubin > 50µmol/L ngày 5
Sugimoto 2006 [95]
ICG-K <0.070/m ngày 1
Menon 2006 [96]
PTT > 24’’ và bilirubin > 100µmol/L
Hseih 2006 [56]
Tử vong trong 3 tháng do mất bù, ung thư không tái phát
Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ thì tiêu chuẩn của
Belghiti là đơn giản, được ứng dụng nhiều nhất tại các trung tâm phẫu thuật
gan trên thế giới [100],[97],[101]. Cụ thể tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau


19

mổ theo Belghiti – tiêu chuẩn 50-50: Ở ngày thứ năm sau mổ nồng độ
bilirubin máu > 50µmol/L kết hợp tỷ lệ Prothrombin < 50%, khi có đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ thì tỷ lệ tử vong là 50%.
1.4.2.4. Kết quả xa sau cắt gan:
Phẫu thuật là phương pháp áp dụng hiệu quả đối với bệnh nhân

UTBMTBG trên nền gan không xơ (là đối tượng chiếm 5% các trường hợp ở
các nước phương Tây, và 40% các trường hợp ở châu Á). Đa số các đối tượng
này thường có tỷ lệ tử vong thấp và dung nạp khá tốt sau phẫu thuật. Khoảng
hai thập kỷ trước, thời gian sống sau mổ không được cải thiện đáng kể, tuy
nhiên gần đây, thời gian sống 5 năm sau mổ có thể đạt >50%[101],[102].
Thời gian sống sau mổ phụ thuộc vào đặc điểm khối UTBMTBG. Với
UTBMTBG <5cm, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 70%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát
sau 5 năm lên tới 50-80% [103].
Tỷ lệ tái phát: Sự xâm lấn vi mạch và/ hoặc các khối u vệ tinh bên
cạnh khối u nguyên phát là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đến tỷ lệ tái phát
sau mổ [106]. Thường tỷ lệ tái phát sau mổ 5 năm trên 70% bao gồm cả tình
trạng thâm nhiễm cũng như các khối u nguyên phát mới. Không có phương
pháp hỗ trợ trị liệu nào tỏ ra hiệu quả để giảm tỷ lệ tái phát [103].
1.4.3. Nút động mạch gan hóa chất:
Do bản chất khối UTBMTBG được cấp máu chủ yếu từ động mạch gan
(ĐMG) nên thủ thuật nút ĐMG hóa chất là thủ thuật điện quan can thiệp theo
đường ĐMG để bơm trực tiếp hóa chất có trộn với Lipiodol vào khối u gan.
1.4.3.1. Chỉ định: Nút ĐMG được chỉ định cho những trường hợp: Khối u gan
lan toả, khối u gan không có chỉ định phẫu thuật; khối u nhỏ nhưng khó thực
hiện đốt sóng cao tần (do vị trí u gần túi mật, đường mật, mạch máu) ; có
bệnh lý nội khoa nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật.


20

Chống chỉ định của nút ĐMG: chức năng gan kém (Child-Pugh C), có
xân lấm mạch máu, tắc tĩnh mạch cửa do u, rối loạn đông máu nặng.
1.4.3.2. Hóa chất sử dụng: Các hóa chất chống ung thư cũng phổ biến áp
dụng như : doxorubicin (36%), cisplatin (31%), epirubicin (12%),
mixtoxantrone (8%), mytomycin (8%) [62],[104]. Hóa chất luôn được trộn

với Lipoidol (một ester được iod hóa được chiết suất từ dầu hạt anh túc) được
giữ chọn lọc trong tổ chức u vài tuần tới vài tháng khi đưa vào động mạch gan
nên hay được áp dụng vận chuyển các hóa chất vào bên trong khối u. Liều
lipiodol và hóa chất phụ thuộc và kích thước và tình trạng giàu mạch trong u,
liều thuốc đạt tiêu chuẩn khi khối u đã ngấm hết thuốc hoặc sự xuất hiện của
Lipiodol ở nhánh tĩnh mạch cửa gần khối u.

Hình 1.7: Minh họa hình ảnh nút ĐMG hóa chất điều trị UTBMTBG
* Nguồn: theo Rode 2010 [107]
1.4.3.3. Hiệu quả sau nút ĐMG: Được đánh giá bằng mức độ hoại tử khối u,
tỷ lệ V khối u ngấm thuốc, kích thước khối u, nồng độ ∝FP… [108]. Đối với
những bệnh nhân UTGNP không có chỉ định phẫu thuật, nút ĐMG là biện
pháp điều trị có hiệu quả nhất với thời gian sống tương ứng là 19-20 tháng.


21

Theo khuyến cáo của hội nghiên cứu bệnh lý gan của Mỹ và của Châu Á Thái
Bình Dương [19], thì nút ĐMG là lựa chọn đầu tay trong các biện pháp không
triệt căn cho những bệnh nhân UTBMTBG với u lớn hoặc nhiều ổ, không có
xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan, không có chỉ định phẫu thuật.
1.4.4. Đốt sóng cao tần (RFA)
1.4.4.1. Chỉ định: Theo khuyến cáo của Hội Gan mật Châu Âu và Hoa Kỳ,
RFA được chỉ định với những người bệnh giai đoạn A theo phân loại
Barcelona nghĩa là có một khối u không quá 5cm hoặc có không quá 3 khối u,
kích thước mỗi khối không quá 3cm và người bệnh Child Pugh A hoặc B.
Phương pháp này thích hợp với những bệnh nhân không thể phẫu thuật được.
Ngoài ra với người bệnh UTBMTBG khối nhỏ trên nền gan xơ đây là phương
pháp cầu nối trong lúc chờ ghép gan. Với người bệnh có hai khối ở hai thùy
gan. Mặc dù vậy nhưng trong thực tế người ta vẫn áp dụng cho những khối u

có kích thước lớn hơn không phẫu thuật được.
1.4.4.2. Kỹ thuật: RFA có thể thực hiện bằng đường qua da, qua nội soi ổ
bụng hay qua mở bụng hở. Hiện nay chủ yếu bằng đường qua da.
+ Kỹ thuật RFA qua da được thực hiện với gây tê tại chỗ phối hợp với
thuốc an thần.
+ Điều trị RFA dựa trên sự theo dõi nhiệt độ trong khi tiến hành đốt u
để xác định tổn thương do nhiệt đã được tạo ra. Thường thời gian làm RFA
kéo dài từ 8-25 phút, với nhiệt độ 100oC.
1.5. Tình hình điều trị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa
1.5.1. Trên thế giới.
Đã có rất nhiều trung tâm, nhiều nghiên cứu về UTBMTBG có huyết
khối tĩnh mạch cửa từ các yếu tố tiên lượng đến các phương pháp điều trị và
kết quả của từng phương pháp, giúp cải thiện được tỉ lệ sống và thời gian
sống sau điều trị.


22

Nghiên cứu 1: Nghiên cứu tại nhiều trung tâm do Timothy M. Pawlik,
Ronnie T. Poon, Jacques Belghiti...Đã nghiên cứu 102 bệnh nhân UTBMTBG
có xâm nhập mạch máu được phẫu thuật thì có 5.9% tử vong trong mổ, thời
gian sống trung bình sau mổ là 11 tháng. Thời gian sống trung bình 1, 3, 5
năm lần lượt là 45%, 17% và 10%. Có trường hợp sống cao nhất là 14.8 năm.
Trong khi đó nhóm không được phẫu thuật sống trung bình la 2.7 tháng.
Nghiên cứu 2: Nghiên cứu do IwaoIkai và các cộng sự cho thấy. Nghiên
cứu trên 78 bệnh nhân UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa được phẫu
thuật thì có thời gian sống trung bình là 0.74 tháng. Thời gian sống trung bình
trên 1, 3, 5 năm lần lượt là 45.7%, 21.7% và 10.9%.
Nghiên cứu 3: Nghiên cứu của Masatoshi Makuuchi và các cộng sự của
trường đại học y của Tokyo. Nghiên cứu 45 bệnh nhân bị UTBMTBG có huyết

khối tĩnh mạch cửa trong số 455 bệnh nhân bị UTBMTBG chiếm 10%. Trong đó
có 18 bệnh nhân được nút mạch kết hợp với phẫu thuật thời gian sống trung bình
1, 3, 5 năm lần lượt là 82%, 42%, 42%. Trong khi đó 27 trường hợp không quay
lại phẫu thuật tỉ lệ sống trong bình la 0.36 ±0.26 năm.
Tóm lại: Ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa chiếm tỉ lệ
khá cao trong UTBMTBG. Trong đó nếu không được điều trị tỉ lệ sống trung
bình khoảng 2.7 tháng .Trong khi đó trên thế giới các nghiên cứu cho thấy
những bệnh nhân bị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa được phẫu thuật tỉ
lệ sống thêm rất cao. Ở nghiên cứu 1 thời gian sống trung bình 1, 3, 5 năm lần
lượt là 45%, 17%, 10%. Ở nghiên cứu 2 thời gian sống trung bình 1, 3, 5 năm
lần lượt là 45.7%, 21.7%, 10.9%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.


23

1.5.2. Ở Việt Nam
1.5.2.1. Các nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị UTBMTBG
- Nghiên cứu của Phạm Hoàng Phiệt và Tôn Thất Bách [109] trên 60
bệnh nhân UTGNP trong năm 1972-1973 là nghiên cứu sớm nhất tại Việt
Nam đề cập đến điều trị phẫu thuật đối với UTGNP. Cụ thể: phẫu thuật cắt bỏ
chỉ chiếm 10%, tạm thời chiếm 78,5% và thăm dò chiếm 11,5%.
- Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [17] tổng kết kết quả điều trị
UTGNP tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 1992 – 1996 trên 124 bệnh
nhân, đây có thể coi là nghiên cứu có số lượng lớn đại diện cho miền Bắc.
Nghiên cứu này nêu lên kết quả gần và xa sau mổ cắt gan, cụ thể: tỷ lệ tử
vong sau mổ là 11,3%, thời gian sống trung bình sau mổ cắt gan là 9,3 tháng,
80% bệnh nhân cắt gan phải chết trong vòng 6 tháng sau mổ.
- Nghiên cứu của Văn Tần [18] tổng kết kết quả điều trịUTGNP tại
bệnh viện Bình Dân giai đoạn 2000-2006 trên 1134 bệnh nhân, đại diện cho
miền Nam. Kết quả: tỷ lệ cắt gan là 21,53%, tỷ lệ tử vong sau mổ là 4,5%,

thời gian sống thêm sau mổ trung bình là 10 tháng.
1.5.2.2 Các nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị UTBMTBG có huyết khối
tĩnh mạch cửa
Đã tiến hành phẫu thuật cho rất nhiều bệnh nhân UTBMTBG có huyết
khối tĩnh mạch cửa và kết quả rất tốt.
Ninh Văn Khải và các cộng sự đã thống kê trên 5 bệnh nhân
UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa thì có 1 bệnh nhân tử vong sau mổ 6
tháng, 2 bệnh nhân tư vong sau mổ 10 tháng, 2 bệnh nhân vẫn còn sống đến
thời điểm báo cáo. Một con số đáng ghi nhận.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân UTBMTBG có huyết khối tĩnh
mạch cửa được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn
2012-2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Mọi lứa tuổi, cả hai giới.
- Đối với những bệnh nhân điều trị phẫu thuật: Được chẩn đoán trong mổ
là u gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, có kết quả GPB khẳng định là
UTBMTBG.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu
- Nhưng trường hợp hồ sơ thiếu thông tin liên lạc hoặc bệnh nhân không
đồng ý nghiên cứu.
- Những bệnh nhân mổ ra không phải là UTBMTBG.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu: Là một nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật cắt

gan trong điều trị UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa. Cỡ mẫu được tính
theo công thức:
Z2(1-α/2)×p(1-p)
n=
Trong đó:

d2
Z2(1-α/2: giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy
(bằng 1.96 với độ tin cậy 95%)
p: tỷ lệ cắt gan trên bệnh nhân UTBMTBG có huyết khối trong

UTBMTBG là 15% (0.15).
d: sai số tối thiểu cho phép 0,125 (12.5%)


25

Thay vào công thức:
1.962×0.15×0.85
n=

= 31.35
0,125

2

Vậy bệnh nhân tối thiểu là 32 bệnh nhân.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả.

2.2.4. Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu
- Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản thực hiện trên máy:
CA1500 của hãng SYSMEX Nhật Bản.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Đánh giá chức năng gan (SGOT, SGPT,
Albumin, Bili TT, Bili TP...) được thực hiện trên máy AU 400 OLYMPUS.
- Xét nghiệm miễn dịch.
- Xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Điện tâm đồ, máy đo chức năng thông khí.
- Siêu âm, chụp cắt lớp đo thể tích gan dựng hình thực hiện trên máy:
Somatom Esprit của Siemens, VCT 64 của Siemens và VCT 64 Light Speed
của GE, chụp cộng hưởng từ trên máy MRI 1.5 Tesla.
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Thu thập số liệu nghiên cứu: Thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ
hồ sơ của Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2014
từ các nguồn:
(1) Danh sách cá trường hợp UTBMTBG (mã hồ sơ C22), tìm các bệnh
án được chẩn đoán UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa.