Nghiên cứu chẩn đoán, dự phòng và điều trị viêm phổi liên quan đến máy thở ở bệnh nhân tai biến mạch não

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện là một trong những nhiễm trùng bệnh viện thường
gặp nhất ở khoa hồi sức tích cực. Tỷ lệ mắc viêm phổi ở những bệnh nhân thở
máy cao gấp 3 đến 10 lần ở những bệnh nhân không thở máy [47]. Ở những
bệnh nhân đột quị não, tần suất xuất hiện viêm phổi là 6,9%, tỷ lệ tử vong
trong vòng 30 ngày ở nhóm viêm phổi cao gấp 3 lần so với nhóm không viêm
phổi [91].
Theo ước tính có khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy bị viêm phổi và
tỷ lệ tử vong từ 24-50% và có thể tới 76% trong một số trường hợp tác nhân
là các vi khuẩn có nguy cơ cao [47]. Báo cáo của Giang Thục Anh năm 2004,
tỷ lệ bệnh nhân VPTM chiếm 64,8% trong tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện
năm 2004 tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai [1]. Tại bệnh viện
Việt Đức, năm 2005 tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi ở những
bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [5].
VPTM làm tăng thời gian nằm ở khoa hồi sức, tăng chi phí cho điều trị
[47], [62]. Đã có nhiều biện pháp được đặt ra nhằm mục đích dự phòng VPTM
thở máy không xâm nhập, sử dụng ống NKQ có hút dịch dưới thanh môn, sử
dụng phin lọc ẩm làm ẩm khí thở vào…[146],[153]. Kirton O. C. và cộng sự
năm 1997 khi nghiên cứu giữa hai nhóm bệnh nhân thở máy được làm ẩm bằng
bình nhiệt và phin lọc ẩm tỷ lệ viêm phổi lần lượt là 16 và 6% [92].
Đối với bệnh nhân thở máy các dấu hiệu của bệnh lý nhiễm trùng như
sốt, bạch cầu tăng là những dấu hiệu không đặc hiệu và có thể là nguyên nhân
của bất cứ điều kiện nào có liên quan đến cytokine tại phổi hoặc ngoài phổi
như nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng đường tiêu hoá, tiết niệu, hoặc tổ chức
bị đụng dập [61], [80], [135]. X quang phổi chỉ có giá trị gợi ý trong chẩn
đoán viêm phổi [169]. Để có một chẩn đoán đúng và tìm nguyên nhân vi sinh


2

gây bệnh, phương pháp lấy bệnh phẩm là dịch phế quản qua nội soi phế quản
nuôi cấy đã được thực hiện để tìm căn nguyên gây VPTM và dựa vào kết quả
kháng sinh đồ có thể đưa ra một liệu pháp kháng sinh thích hợp [168].
Tại khoa Hồi sức bệnh viện Hữu Nghị có khoảng 5000 ngày điều trị
bệnh nhân thở máy mỗi năm. Trong đó rất hay gặp những bệnh nhân vào điều
trị do đột quị não, những bệnh nhân này thường có tuổi cao và kèm theo nhiều
bệnh bệnh lý mạn tính phối hợp bị viêm phổi . Để góp phần tổng hợp các dấu
hiệu lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán sớm VPTM và có liệu pháp
kháng sinh thích hợp ở các đối tượng này chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu chẩn đoán, dự phòng và điều trị viêm phổi liên quan đến
máy thở ở bệnh nhân tai biến mạch não” với hai mục tiêu:
1.

Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi
khuẩn của viêm phổi thở máy ở bệnh nhân tai biến mạch não.

2.

Đánh giá kết quả dự phòng viêm phổi thở máy khi sử dụng biện
pháp làm ẩm khí thở vào bằng phin lọc ẩm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, dịch tễ và đặc điểm lâm sàng của đột quị não
1.1.1. Định nghĩa:
Đột quị não theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới là sự khởi phát đột
ngột các thiếu sót chức năng thần kinh , thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại

kéo dài trên 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ và đã loại trừ các
nguyên nhân không do mạch máu. Đột quị não được chia làm hai thể: đột quị
do thiếu máu não và đột quị do chảy máu não [165],[136].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ:
Đột quị não là nguyên nhân gây tử vong thường gặp thứ 3 sau bệnh
mạch vành và bằng tất cả các loại ung thư cộng lại, và là nguyên nhân chủ
yếu gây tàn tật. trong đột quỵ não, thiếu máu não cục bộ chiếm 85%, 10% do
chảy máu trong não, chảy máu dưới nhện chiếm 5% [165]. Tỷ mắc của đột
quỵ não biến đổi nhiều theo các khu vực trên thế giới, từ 41-316 trường hợp
mắc mới trên 100.000 dân. Tỷ lệ tử vong do đột quị não gặp cao nhất ở
Kazakhstan (427/100.000). Các nước có tỷ lệ chết thấp nhất là Bahrain, Pháp,
Hà Lan [158]. Từ năm 1990 đến 2010 những biến cố đột quị do thiếu máu não
và chảy máu não gia tăng với tỷ lệ lần lượt là 37% và 47%, số ca tử vong
cũng lần lượt tăng lên 20 cho đến 21% [101].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng:
Tình trạng sức khỏe ở những bệnh nhân đột quỵ não thì khác nhau và
mức độ nặng của đột quị cũng khác nhau trên từng trường hợp. Mức độ tỉnh
táo của bệnh nhân lúc vào viện cũng là một trong những yếu tố nguy cơ ảnh
hưởng đến tiến triển của bệnh. Một trong những bệnh lý hay gặp nhất ở
những bệnh nhân đột quị não là viêm phổi. Đó là hệ quả của rối loạn nuốt, sự


4
suy giảm phản xạ bảo vệ đường thở dẫn đến viêm phổi hít [90]. Rối loạn nuốt
rất thường gặp ở những bệnh nhân đột quị não có rối loạn trầm trọng chức
năng thần kinh và đặc biệt ở những bệnh nhân có điểm GCS < 8 dẫn đến thức
ăn, dịch tiết khoang miệng, dịch dạ dày đi vào trong phổi dẫn đến viêm phổi
hít. Theo ước tính có khoảng 43% - 54% bệnh nhân đột quị có rối loạn nuốt,
trong đó xấp xỉ 37% sẽ tiến triển thành viêm phổi [55].
Đột quị não dẫn đến giảm sự cung cấp oxy và năng lượng tới các vùng tổ

chức não tổn thương. Do vậy việc cung cấp oxy đầy đủ và đảm bảo huyết áp
phải được duy trì để giảm thiểu nguy cơ tế bào não tiếp tục bị tổn thương [85].
Nguyên nhân hay gặp nhất của thiếu oxy đó là sự tắc nghẽn đường thở,
viêm phổi do hít và xẹp phổi. Ở những bệnh nhân hôn mê sâu thì có nguy cơ
cao về rối loạn vận động hầu-họng và phản xạ bảo vệ đường thở sẽ bị mất đi.
Khi đó đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở và thở máy để đảm bảo cung cấp
oxy một cách thích hợp là yêu cầu cần thiết cho bệnh nhân đột quị [16].
Đặt ống nội khí quản và thở máy giúp điều trị bệnh nhân có tăng áp lực
nội sọ hoặc phù não nặng sau đột quị. Và có nhiều tác giả đồng ý rằng nên đặt
ống khí quản khi phản xạ cơ học để bảo vệ đường thở đường thở bị suy giảm
[16],[12].
Ở những bệnh nhân đột quị tần suất xuất hiện viêm phổi từ 1,5 đến 13%
và thường kết hợp với tỷ lệ tử vong cao. Theo ước tính có 26,9% tử vong ở
những bệnh nhân đột quị có viêm phổi tiến triển, trong đó có 10% tử vong là
do viêm phổi [91]. Theo Hilker R. năm 2003 tỷ lệ viêm phổi ở những bệnh
nhân đột quị là 21,4% [77]. Viêm phổi là một trong những nguyên nhân dẫn
tới tử vong ở bệnh nhân đột quị. Tại Hoa Kỳ có 5,1% trường hợp tử vong ở
bệnh nhân đột quị được ghi nhận là do viêm phổi hít [44].


5
Ở những bệnh nhân đột quị có hình ảnh tổn thương thâm nhiễm phổi
chiếm 25%, trong đó có 38% có kết quả cấy dịch phế quản dương tính,
Steptococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất
cùng là 12% [75].
Mặc dù thở máy là một trong những yếu tố góp phần làm giảm tỷ lệ tử
vong trong đột quị, giảm nguy cơ viêm phổi hít nhưng tỷ lệ tử vong ở những
bệnh nhân đột quị phải thở máy vẫn còn rất cao tới 57%. Có rất nhiều yếu tố
ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân bao gồm: tuổi, điểm Glasgow, vị trí
tổn thương, lý do đặt nội khí quản và các can thiệp khác[72].

Viêm phổi thở máy khá phổ biến và làm trầm trọng hơn ở những bệnh
nhân đột quị phải thở máy, làm kéo dài thời gian thở máy là 6 ngày so với 13
ngày (p<0,01) cũng như thời gian điều trị tại khoa hồi sức là 11 so với 17
ngày (p=0,01) [90]. Một nghiên cứu khác cho thấy có 46,7 trường hợp VPTM
xuất hiện 1000 ngày thở máy ở những bệnh nhân đột quị não [160].
Theo tác giả Kasuya Y, năm 2011, ở những bệnh nhân đột qụi não thì có
tới 28% VPTM, nguyên nhân viêm phổi được xác định phần lớn là do tụ cầu
(19/31 trường hợp) [90].
1.2. ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ VIÊM PHỔI THỞ MÁY
1.2.1. Định nghĩa viêm phổi thở máy
VPTM là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân (BN) thở máy
qua ống NKQ hoặc ống MKQ mà không có bằng chứng viêm phổi trước
đó[120]. Có hai hình thức khởi phát viêm phổi đó là khởi phát sớm và khởi
phát muộn.
- Khởi phát sớm: Xảy ra dưới 5 ngày đầu thở máy, thường gặp vi khuẩn
còn nhạy cảm với kháng sinh, tiên lượng tốt. Vi khuẩn thường gặp:
Hemophilus influenza, Streptococus pneumonia, Mycobacter catarrhalis…


6
- Khởi phát muộn: Xảy ra từ ngày thở máy thứ 5 trở đi, thường do
nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc, đáp ứng điều trị kém, tiên lượng xấu.
Các chủng vi khuẩn thường gặp: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
spp, vi khuẩn đường ruột gram âm, vi khuẩn đa kháng thuốc…[120].
1.2.2. Dịch tễ
1.2.2.1. Tình hình viêm phổi thở máy trên thế giới
Theo nghiên cứu của Chastre J. năm 2002 tại các bệnh viện Châu Âu có
khoảng 8-28% VPTM [47]. Tỉ lệ VPTM có sự khác biệt rất lớn giữa các
quốc gia, giữa các bệnh viện và thậm chí ngay cả trong cùng một bệnh viện.
Trong nghiên cứu của tác giả Kollef M.H. năm 1993 thì tần suất xuất hiện

VPTM giữa các khoa hồi sức cũng khác nhau, hồi sức nội khoa chiếm 9,3%,
hồi sức ngoại khoa chiếm 14% và hồi sức tim mạch là 21,6% [96]. VPBV
đứng hàng thứ 2 trong tổng số nhiễm trùng bệnh viện ở Hoa Kỳ. VPBV làm
gia tăng biến chứng và tỷ lệ tử vong [120]. Một số nghiên cứu cho thấy tần
xuất mắc VPBV khoảng 5 đến 10 trường hợp trên 1 000 bệnh nhân nhập
viện, trong nhóm bệnh nhân thở máy tỷ lệ VPBV tăng gấp 6-20 lần[120]. Tỉ
lệ tử vong chung của VPTM chiếm khoảng 24-50% có nơi đến 76% [47].
Tác giả Chastre J. năm 2002 khi tổng hợp từ 24 nghiên cứu về viêm
phổi thở máy được sử dụng kỹ thuật soi phế quản lấy bệnh phẩm, vi khuẩn gây
viêm phổi hay gặp là: vi khuẩn gram âm ái khí chiếm trên 60%, trong đó:
Pseudomonas aeruginosa 24,4%, Enterrobacter 14,1%, Acinetobacter 7,9%,
Haemophilus spp 9,8%, Staphylococus aureus 20,4% [47].
Theo nghiên cứu khác của Alp E. năm 2004 thì tỷ lệ viêm phổi do
những vi khuẩn gram âm chiếm 85,6%, hay gặp nhất là Acinetobacter
baumanii 29,6% [17]. Nghiên cứu của Combes A. năm 2002 chỉ ra rằng
trong số các bệnh nhân VPTM có 52% nhiễm một loại vi khuẩn, 48%
nhiễm từ hai loại vi khuẩn trở lên [40].


7
Sự gia tăng nguy cơ gây viêm phổi gần như hằng định trong suốt thời
gian thở máy với tỷ lệ trung bình 1% ngày [47]. Cho đến ngày thứ 5 xấp xỉ
3,3% sau đó giảm dần 2,3% ở ngày thứ 10 và 1,3% vào ngày thứ 15 [42].
VPBV chiếm 25% trên tổng số bệnh nhân có nhiễm trùng tại khoa hồi sức,
trong đó VPTM xuất hiện từ 9 - 27% của những bệnh nhân có thở máy và đặt
nội khí quản [120]. Theo tác giả Schurink C. A. năm 2007, nguy cơ của
VPTM là 18%, nguy cơ trung bình 1 ngày thở máy là 1,7% [140].
Báo cáo tổng hợp số liệu trên 10 nước Châu Á, trung bình trong 1000
ngày thở máy thì từ 3,5 – 46 trường hợp mắc mới VPTM. Ở Thái Lan có 10,8
trường hợp mắc mới trong 1000 ngày thở máy tại khoa hồi sức tích cực. Tại

Ấn Độ thì tỷ lệ mắc mới là 46 trường hợp trong 1000 ngày thở máy, 33%
trong đó là VPTM sớm và 67% là VPTM muộn. Tại Hàn Quốc tỷ lệ mắc mới
của VPTM tương đối thấp trong nghiên cứu này từ 3,5 – 7,1 trường hợp trong
1000 ngày thở máy. Trong một nghiên cứu tại Trung Quốc ghi nhận có
41,2% bệnh nhân được đặt nội khí quản tiến triển thành VPTM, với tỷ lệ
mắc mới là 1 trường hợp trong 1000 ngày thở máy. Tại Pakistan thì tỷ lệ
mắc mới của VPTM là 55% [50]. Tại Malaysia, một nghiên cứu đa trung
tâm thực hiện năm 2009 thấy tỷ lệ này chiếm 26,5% trong đó gặp chủ yếu
là Klebsiella pneumonia [70].
1.2.2.2. Tình hình viêm phổi thở máy tại Việt Nam
Theo Trương Anh Thư và Nguyễn Việt Hùng, nghiên cứu tại khoa Điều trị
tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 đến năm 2009 trên 447 bệnh nhân cho
thấy tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện chiếm 18,9% [14].
Báo cáo của Giang Thục Anh năm 2004, tỷ lệ bệnh nhân VPTM chiếm
64.8% trong tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện [1]. Tại bệnh viện Việt Đức, tác
giả Trịnh Văn Đồng năm 2005 gặp 26,8% viêm phổi ở những bệnh nhân chấn
thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [5].


8
Theo Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh
viện Thống Nhất trong 3 năm 2006 – 2008, có 198/366 VPTM chiếm 52,5%.
Đặc biệt tác giả cho thấy nhóm mắc bệnh sớm (< 5 ngày) có tỉ lệ thấp hơn
nhóm muộn (≥ 5 ngày) [8].
Tại bệnh viện Hữu nghị kiểm soát nhiễm khuẩn là công tác thường
xuyên được quan tâm, nhiều biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện
đã được triển khai và có kiểm tra hàng năm. Nhưng chưa có nghiên cứu đánh
giá đầy đủ về tình hình VPBV cũng như VPTM.
1.2.2.3. Tỉ lệ tử vong của viêm phổi thở máy
Viêm phổi là một trong những yếu tố góp phần gây tử vong cho bệnh

nhân. Ở những bệnh nhân thở máy tại các khoa hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong
còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như bệnh lý chính dẫn đến bệnh nhân phải
thở máy, các bệnh lý kèm theo, ngày điều trị thở máy. Tỷ lệ tử vong ở những
bệnh nhân VPTM từ 24 - 76%, tỷ lệ này thay đổi tùy theo từng nghiên cứu
[47], [119], [123], [147], [156]. Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong ở
những bệnh nhân VPTM do những vi khuẩn có nguy cơ cao như Pseudomonas
hoặc Acinetobacter species là 71,4% trong khi tử lệ tử vong do VPTM chung là
42,8% [62]. Theo tác giả Chastre J. năm 2002, và một số tác giả khác ở những
bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức bệnh nhân VPTM có nguy cơ tử vong cao
gấp từ 2-10 lần so với bệnh nhân thở máy không bị viêm phổi [47], [96].
Tỷ lệ tử vong do VPTM tại các nước Châu Á đã được ghi nhận, tại
Ấn độ 37-47,3%. Tại Pakistan 58%, tại Trung Quốc là 25,8%, tại Thái
Lan 26-28%, tại Philipin là 42,4% [50]. Werarak P. năm 2010 nghiên cứu
tại bệnh viện Siriraj tại Thái Lan, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân VPTM
là 46,4% [166].


9
Tỷ lệ tử vong do VPTM còn phụ thuộc vào các tác nhân gây viêm
phổi, vi khuẩn hiếu khí gram âm tiên lượng xấu hơn so với vi khuẩn so với
viêm phổi do vi khuẩn gram dương. Theo nghiên cứu của Fagon J. năm 1989,
tỷ lệ tử vong do Pseudomonas aeruginosa hoặc Acinetobacter baumannii là
87% so với 55% viêm phổi do các nguyên nhân vi khuẩn khác [63]. Theo
nghiên cứu của Kollef M. và cộng sự năm 1995 cho trong số những bệnh
nhân VPTM muộn do các vi khuẩn nguy hiểm như Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, và Stenotrophomonas maltophilia có tỷ lệ tử vong
cao hơn 65% so với viêm phổi do các vi khuẩn khác [97].
Tác giả Rello J. năm 2002 thì cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử
vong trong số những bệnh nhân nằm viện có VPTM và không có VPTM. Tuy
nhiên trong vòng 30 ngày đầu nằm viện tỷ lệ thì tử vong ở nhóm không

VPTM lại có dấu hiệu cao hơn [127].
1.2.2.4. Ngày nằm viện và chi phí điều trị của viêm phổi thở máy
Nhiều tác giả cho thấy VPTM làm tăng tỷ lệ thương tật, kéo dài ngày
nằm viện cũng như ngày điều trị tại khoa hồi sức, tăng chi phí cho điều trị khi
so sánh với bệnh nhân không viêm phổi. Nghiên cứu của Fagon J. năm 1993
cho thấy ngày điều trị trung bình của bệnh nhân VPTM là 34 ngày, trong khi
ngày điều trị trung bình của bệnh nhân không có VPBV là 21 ngày [62].
Trong một nghiên cứu phân tích đa biến về VPTM tác giả Kollef M.
năm 1993 đã cho thấy thời gian được chẩn đoán VPTM trung bình là 6,4 ±3,5
ngày, dao động từ 3 đến 15 ngày thở máy. Thời gian thở máy trung bình của
những bệnh nhân có VPTM là 20±15,2 ngày, cao hơn nhiều so với những
bệnh nhân không có VPTM là 5,1±6.2 ngày (p<0,001) [96]. Còn theo nghiên
cứu tác giả Erbay R.H. năm 2004 cho thấy thời gian thở máy của bệnh nhân
trước khi được chẩn đoán VPTM là 4 ngày [60].


10
Theo Rello J. năm 2002, bệnh nhân VPTM thì có thời gian thở máy
trung bình dài hơn so với nhóm với nhóm viêm phổi không do thở máy với
ngày thở máy trung bình lần lượt là 14,3 và 4,7 ngày và thời gian nằm viện
nằm viện cũng dài hơn 25,5 so với 14,0 ngày [127]. Nghiên cứu của Cook
D.J. năm 1998, ngày thở máy trung bình của bệnh nhân có VPTM là 19,3
trong khi đó số ngày thở máy của bệnh nhân VPBV là 10,2 ngày, ngày điều trị
trung bình giữa hai nhóm lần lượt là 23, 3 và 12, 9 ngày [42].
Để đánh giá chính xác và toàn diện vấn đề chi phí điều trị còn khó
khăn. Chi phí điều trị thực tế phụ thuộc rất nhiều yếu tố, tuỳ thuộc từng quốc
gia, hệ thống chăm sóc y tế, tổ chức các bệnh viện và các khoa cấp cứu hồi
sức ở mỗi nước. Nhưng theo ước tính chi phí điều trị trung bình cho một bệnh
nhân VPBV năm 1982 là 1200 đô la, và năm 1985 là 2800 đô la. Nghiên cứu
gần đây cho thấy chi tăng thêm ở những bệnh nhân chấn thương có VPBV là

40.000 đô la [24], [47]. Chi phí trung bình cho 1 bệnh nhân VPTM 104.983
đô la cũng có sự khác biệt rất lớn khi so sánh với bệnh không VPTM 63.689
đô la [127].
1.2.2.5. Đặc điểm vi khuẩn học trong bệnh lý viêm phổi thở máy
Vi khuẩn gây VPTM và VPBV có thể rất khác nhau tùy thuộc số lượng
bệnh nhân nghiên cứu, thời gian điều trị tại khoa hồi sức, và phương pháp áp
dụng chẩn đoán. Trong một số báo cáo trực khuẩn gram(-) chiếm 60% những
trường hợp VPTM. Trong số các vi khuẩn gram(-) hay gặp lần lượt là
Pseudomonas aeruginosa (24,4%), Acinetobacter spp (7,9%), Stenoprophomonas
maltophilia (1,7%), Enterobacteriaceae (14,1%), Haemophilus spp (9,8%) [47].
Một số nghiên cứu đã cho thấy cầu khuẩn gram(+) cũng đang ngày
càng gia tăng tỷ lệ VPTM, đứng đầu là Stphylococcus aureus 20,4%. Theo
nghiên cứu EPIC thì nguyên nhân vi sinh gây VPBV, VPTM thì
Stphylococcus aureus 31,7%, Pseudomonas aeruginosa 29,8%, Escherichia
coli 6,8% [149].
Gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy VPTM có thể do một hoặc nhiều loại


11
vi khuẩn. Nghiên cứu của bệnh viện Việt Đức có hơn 33% số lần cấy bệnh
phẩm gặp từ 2 loại vi khuẩn trở lên [6]. Theo Combes A. năm 2002 khi nghiên
cứu trong 124 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi thở máy có 52% nhiễm
một loại vi khuẩn, 48% nhiễm từ hai loại vi khuẩn trở lên từ các bệnh phẩm của
phổi, trong đó nhiễm hai loại vi khuẩn chiếm 34%, nhiễm ba loại vi khuẩn 8%,
nhiễm bốn loại vi khuẩn 6%. Trong số các bệnh nhân có viêm phổi do nhiều
loại vi khuẩn thì Streptoccocci hay gặp nhất chiếm 28,9% và tiếp theo là các
vi khuẩn gram(-) không sinh men (24,6%). Các vi khuẩn yếm khí thì hiếm gặp
[40]. Trong số các bệnh nhân VPTM xuất hiện muộn thì Pseudomonas
aeruginosa hay gặp nhất 19,7%, Stphylococcus aureus 23,7% hay gặp nhất ở
trong số bệnh nhân VPTM xuất hiện sớm [127]. Theo một nghiên cứu năm

2010 phân tích tổng hợp khi sử dụng số liệu từ 31.436 ca VPBV và VPTM
của chương trình giám sát kháng sinh SENTRY tại 3 khu vực Mỹ, Châu Âu
và Mỹ La tinh, sự phân bố nguyên nhân gây viêm phổi như sau:
Tỷ lệ phân bố nhóm nguyên gây VPBV phân bố theo khu vực trong 5
năm (31.436 trường hợp) [88].
Tỷ lệ mắc (%)
Vi khuẩn
Các vùng
Mỹ Châu Âu Mỹ latinh
Staphylococcus aureus
28,0
36,3
23,0
20,1
Pseudomonas aeruginosa
21,8
19,7
20,8
28,2
Klebsiella species
9,8
8,5
10,1
12,1
Escherichia coli
6,9
4,6
10,1
5,5
Acinetobacter species

6,8
4,8
5,6
13,3
Enterobacter species
6,3
6,5
6,2
6,2
Serratia species
3,5
4,1
3,2
2,4
Stenotrophomonas maltophilia
3,1
3,3
3,2
2,3
Streptococcus pneumoniae
2,,9
2,5
3,6
2,4
Haemophilus influenzae
2,7
2,5
3,7
1,3
Sự khác biệt về nguyên nhân vi sinh gây VPBV và VPTM ở Mỹ và 3

vùng (Mỹ, Mỹ latin, Châu Âu).
%
Mỹ

Các vùng

(n=2585)

(7494)


12
VPBV
VPTM
VPBV
VPTM
Staphylococcus aureus
36,5
31,9
26,6
19,5
Pseudomonasaeruginosa
19,0
21,4
22,4
26,6
Enterobacter species
8,6
8,8
7,5

7,0
Klebsiella species
8,0
6,6
10,5
10,2
Serratia species
5,5
6,5
4,1
4,1
Acinetobacter species
4,4
5,3
8,3
14,3
Qua nghiên cứu trên thấy có sự khác biệt về tỷ lệ mắc VPBV và VPTM
do Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa giữa Mỹ và các vùng.
Trong đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter
species gây VPTM cao hơn so với VPBV. Ngược lại, tỷ lệ Staphylococcus
aureus gây VPTM thấp hơn so với VPBV [88].
Ở những nước đang phát triển thuộc khu vực châu Mỹ Latinh vi khuẩn
gây VPTM do Staphylococcus aureus chiếm 28,6%, Klepsiella pneumoniae
chiếm 20%, Haemophilus influenzae chiếm 11,4%, Pseudomonas aeruginosa
8,6% [84].
Trong nhóm bệnh nhân chấn thương điều trị tại khoa hồi sức, được soi phế
quản lấy bệnh phẩm bằng phương pháp bàn chải có bảo vệ hoặc rửa phế quản
phế nang vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn cũng có sự khác nhau, trong đó
vi khuẩn thường gây VPBV, VPTM sớm là Hemophilus influenza chiếm 25%,
Streptococci 25% Staphylococcus aureus 13%. VK gây VPBV, VPTM muộn là

Pseudomonas aeruginosa(10%), Acinetobacter spp 10%, các VK gram(-) đa
kháng [24].
Tại Châu Á cũng đã có những báo cáo đánh giá cho thấy thời gian
xuất hiện hiện VPTM và VPBV là yếu tố quan trọng cho việc tiên lượng
lâm sàng. VPTM và VPBV sớm, xảy ra trong 5 ngày đầu nằm viện thì có
tiên lượng tốt. VPTM và VPBV xuât hiện muộn xảy ra sau 5 ngày nằm
viện thì hay do các nguyên nhân đa kháng thuốc và tỷ lệ tử vong và tỷ lệ
thương tật tăng [50].
Trong nghiên cứu của Langer M. và cộng sự năm 1986 chỉ ra trong số các
bệnh nhân VPBV thì tỷ lệ viêm phổi sớm là 54,2%. Trong đó vi khuẩn gram(-)


13
chiếm 46,4%, gram(+) 39,3%, viêm phổi với sự phối hợp cả hai loại vi khuẩn là
14,2% [103].
Theo nghiên cứu của Babcock H. M. năm 2003, trong số 931 trường hợp
VPTM, thì có 16,9% VPTM sớm, hay gặp nhất là Staphylococcus aureus nhạy
cảm methicillin (21,9%). Trong nhóm VPTM muộn hay gặp nhất là
Pseudomonas aeruginosa (27,3%) [23].
Vi khuẩn
Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureu methicillin-sensitive
Staphylococcus aureus methicillin-resistant
Enterobacter cloacae
Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Stenotrophomonas maltophilia

VP sớm

(%)
16,0
21,9
8,0
2,9
2,9
2,2
4,4
3,6

VP muộn
(%)
27,3
17,2
10,9
7,0
6,5
6,5
4,9
4,4

(Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy sớm và muộn) [23].
VPTM sớm do các nguyên nhân vi sinh như Enterobacteriaceae,
Haemophilus spp, Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin và
Streptococci hay gặp ở những bệnh nhân thở máy dưới 7 ngày mà không được
sử dụng kháng sinh trước đó. Ngược lại, ở những bệnh nhân nhận được kháng
sinh trước đó và thở máy từ 7 ngày trở lên thì nguyên chính của VPTM là các
vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
và Stenotrophomonas maltophilia hoặc là Staphylococcus aureus kháng
methicillin. Streptococcus pneumoniae thì hiếm gặp và chỉ gặp ở những bệnh

nhân VPTM sớm và không sử dụng kháng sinh trước đó. Haemophilus spp hay
gặp ở những bệnh nhân thở máy dưới 7 ngày còn Pseudomonas aeruginosa gặp
ở những bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước đó. Acinetobacter baumannii
và Stenotrophomonas maltophilia thường chỉ gặp ở những bệnh nhân thở máy


14
trên 7 ngày và có sử dụng kháng sinh trước đó [159].
Tác giả Ibrahim E.H. năm 2000 cho rằng nguyên nhân vi sinh gây VPBV
ở những bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước đó hay gặp nhất ở viêm phổi
sớm là Pseudomonas aeruginosa 25,1%, Staphylococcus aureus nhạy với
oxacillin 17,9%. Staphylococcus aureus kháng oxacillin 17,9% và
Enterobacter species 10,2%. Đối với nhóm viêm phổi xuất hiện muộn,
Pseudomonas aeruginosa 38,4%, Staphylococcus aureus nhạy với oxacillin
21,1%, Stenotrophomonas maltophilia 11,4%, Staphylococcus aureus kháng
oxacillin 10,8% [82]. Đối với một số vi khuẩn gram(-) đa kháng như
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii cần có thời gian điều
trị kháng sinh dài ngày hơn (trung bình 10-15 ngày) so với các vi khuẩn
gram(+) vì các vi khuẩn này có nguy cơ tái nhiễm nếu điều trị thời gian
ngắn [65],[117].
Một nghiên cứu ngẫu nhiên khi sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
để điều trị VPTM thì tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày của nhóm sử dụng
kháng sinh 7 ngày (21,5%) cao hơn so với nhóm sử dụng kháng sinh 10 ngày
(14,8%). Các nhà nghiên cứu đã khuyến cáo nên điều trị kháng sinh trên 7
ngày cho bệnh nhân VPTM để tối ưu hóa kết quả điều trị [98].
Khi so sánh liệu pháp kháng sinh 8 ngày và 15 ngày ở người lớn có
VPTM tác giả Chastre J. năm 2003 nhận thấy tỷ lệ tử vong trong 28 ngày
điều trị có sự khác biệt giữa 2 nhóm, 18,8% ở nhóm 8 ngày và 17,2% ở
nhóm 15 ngày. Các bằng chứng vi sinh về tái viêm phổi cho thấy ở nhóm
điều trị kháng sinh 8 ngày có 28,9%, và nhóm sử dụng kháng sinh 15 ngày

là 26%. Tuy vậy, trong số những bệnh nhân có tái nhiễm viêm phổi thì nhóm
sử dụng kháng sinh 8 ngày ít gặp những vi khuẩn đa kháng hơn so với nhóm
sử dụng kháng sinh 15% [49].
Trong báo cáo tổng hợp tại 10 nước châu Á nguyên nhân vi sinh gây
VPTM Acinetobacter baumannii là nguyên nhân hay gặp nhất tại Malaysia,
Pakistan, Ấn Độ, Thái Lan và Philipin. Báo cáo tại Ấn Độ cũng chỉ ra rằng


15
nguyên nhân hay gặp nhất là Acinetobacter baumannii 38%, tiếp theo là
Klebsiella spp 23%, Pseudomonas aeruginosa 20%, Staphylococcus aureus
5%, Candida spp 3,5%, Stenotrophomonas maltophilia 2%, nhiễm đa vi
khuẩn chiếm 7,3% [50]. Tại Trung Quốc, nguyên nhân gây VPTM hay gặp
nhất là Pseudomonas aeruginosa 18%, tiếp theo Staphylococcus aureus 16%
và hầu hết là kháng methicillin, Acinetobacter baumannii 16%, Klebsiella spp
14% và Enterobacteriaceae spp 8,1% và Escherichia coli 6%. Ghi nhận tại
một trung tâm y tế Hàn Quốc cho thấy nguyên nhân vi sinh gây VPTM có
khác so với các nước còn lại Staphylococcus aureus chiếm 34,4%, hầu hết là
kháng

methicillin,

Acinetobacter

baumannii

26,2%,

Pseudomonas

aeruginosa 18,1%, Klebsiella spp 9%, Stenotrophomonas maltophilia 6%.
Kết quả phân tích dữ liệu từ 9 trung tâm y tế tại Đài loan từ năm 2000 – 2005
đã chỉ ra rằng gần 73% Staphylococcus aureus là kháng methicillin, và nhóm
vi khuẩn phổ biến nhất tại khoa hồi sức tích cực là Staphylococcus aureus,
Klebsiella spp và Acinetobacter baumannii.
Riêng tại Thái Lan VPTM do

Acinetobacter baumannii 30%,

Pseudomonas aeruginosa 18%, Klebsiella spp 7%, nhiễm đa vi khuẩn cao
gặp trong 48% các trường hợp [166].
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh dựa trên nghiên cứu tại 10 nước Châu Á, gặp ở
48,4% các trường hợp VPTM, trong khi VPBV chỉ chiếm 2,3%. Các dữ liệu
trong nghiên cứu này cũng chứng minh rõ rằng tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ hiện mắc
của các vi khuẩn đa kháng ở các nước Châu Á đang gia tăng [50],[70].
1.2.2.6. Đặc điểm khuẩn gây viêm phổi thở máy ở Việt nam:
Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định căn
nguyên gây VPBV, VPTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên cả nước. Loại vi
khuẩn thường gặp nhất gây VPBV và VPTM là Pseudomonas aeruginosa và
Acinetobacter baumannii [1],[11]. Tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch
Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy ở bệnh nhân thở
máy, tỷ lệ trực khuẩn gram(-) chiếm 89% trong đó Pseudomonas aeruginosa


16
chiếm 42,8% [7]. Nghiên cứu khác của Giang Thục Anh năm 2004 tại bệnh
viện Bạch Mai lại cho thấy vi khuẩn gây VPTM chiếm tỷ lệ cao nhất là
Acinetobacter 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa 21%, các vi
khuẩn khác là Klebsiella 13%, Staphylococcus aureus 7% [1]. Nghiên cứu
của Vũ Hải Vinh năm 2005 cũng cho kết quả tương tự khi nghiên cứu trên

30 bệnh nhân thở máy có viêm phổi, tỉ lệ gặp Acinetobacter baumanii là
46,6%[15].
1.3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng:
Thăm khám lâm sàng không phải lúc nào cũng có được thông tin cậy cho
chẩn đoán viêm VPTM, phải có sự phối hợp giữa lâm sàng với các kỹ thuật vi
sinh xâm lấn [37].
Ở những bệnh nhân thở máy những nghi ngờ trên lâm sàng là bước đầu
tiên trong việc đánh giá bệnh nhân có thể có VPTM. Bệnh nhân thở máy có
sốt tăng hoặc giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và tính chất của dịch tiết phế
quản, tình trạng thiếu oxy nặng dần và có tăng số lượng bạch cầu trong máu
ngoại vi và có thể xuất hiện vùng thâm nhiễm ở phổi. Tuy nhiên các dấu hiệu
trên không đặc hiệu, thay đổi thân nhiệt gặp phổ biến trong nhiều hình thái
của nhiễm khuẩn, ở người già thì dấu hiệu sốt trong viêm phổi thường ít gặp
hơn so với người trẻ. Bạch cầu tăng trong trường hợp tủy xương của bệnh
nhân có khả năng đáp ứng được với nhiễm trùng [27].
1.3.1.1. Sốt:
Khi nghiên cứu các nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân suy hô hấp Meduri
G. năm 1994 đã chỉ ra 86% bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, còn lại 14% sốt do
đáp ứng viêm không do nhiễm trùng. Tại khoa hồi sức, việc xác định sốt do
viêm phổi hay không là khó khăn, bởi vì có nhiều nguyên nhân khác dẫn
đến những bất thường trên hình ảnh X quang như: suy tim, xẹp phổi, hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển [112]. Nhiều bệnh nhân hồi sức có đặt nội


17
khí quản và sử dụng an thần giảm khả năng ho, bài tiết đờm. Ở những bệnh
nhân, có hệ miễn dịch bị suy giảm như là bệnh nhân ghép tạng… mặc dù
bệnh nhân có viêm phổi nhưng các triệu chứng ho, sốt, tăng bạch cầu là
không rõ ràng [122].

Trong VPTM bạch cầu có thể tăng hoặc giảm, tiêu chuẩn chẩn đoán khi
bạch cầu tăng >11.000 bạch cầu /mm3 hoặc < 4.000 bạch cầu /mm3 [125].
Theo Horan T.C. năm 2008 tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM bạch cầu < 4.000
hoặc ≥ 12.000 bạch cầu/ mm3 [80].
Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân không thở máy dựa vào các
dấu hiệu gợi ý kinh điển: tiền sử, hoàn cảnh xuất hiện bệnh, nghe phổi, để tìm
các triệu chứng của hệ thống hô hấp, tính chất của sốt, số lượng và tính chất
của dịch tiết phế quản, hình ảnh X quang, và khí máu. Trong chẩn đoán viêm
phổi ở những bệnh nhân thở máy và có những bệnh lý hồi sức nặng thì một số
dấu hiệu trên sẽ không đặc hiệu cho viêm phổi, đôi khi không đồng nghĩa với
nhiễm khuẩn, hoặc nếu có thì có thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn từ cơ quan
ngoài phổi. Sốt cũng rất hay gặp ở những bệnh nhân chấn thương, nhồi máu,
tắc mạch phổi, dập nát cơ và bệnh lý tuyến giáp… Ngoài ra sốt cũng có thể
gặp sau nhưng can thiệp điều trị như sau mổ, do thuốc, do truyền máu… Theo
tác giả Meduri G. năm 1994 trong số các bệnh nhân thở máy trên 48 giờ, có
sốt ≥ 3803 phát hiện 42% (19/45) bệnh nhân có viêm phổi và có tới 14% các
trường hợp sốt không có nguyên nhân nhiễm khuẩn [112].
Đặc biệt đối với bệnh nhân hồi sức thì sốt còn được biết đến do những
thay đổi của những đáp ứng miễn dịch tế bào, những tác động đến hệ thống
Cytokines [135].
Mặt khác, trên một bệnh nhân nhiễm trùng tại phổi hoặc ngoài phổi có
thể không sốt khi bị ảnh hưởng bởi các thuốc kháng viêm hoặc một số trường
hợp bệnh lý kèm hạ nhiệt độ. Theo nghiên cứu của Andrews C.P. năm 1981
thì 100% bệnh nhân viêm phổi có dấu hiệu sốt, nhưng cũng có 80% số bệnh
nhân sốt mà không có viêm phổi [18].


18
1.3.1.2. Tính chất của đờm
Trên lâm sàng, việc đánh giá tăng tiết thể tích đờm và đờm mủ là tiêu

chuẩn được nhiều nhà lâm sàng sử dụng trong chẩn đoán viêm phổi thở máy.
Đã có nhiều tác giả công bố việc áp dụng tiêu chuẩn này trong chẩn đoán
VPTM trên lâm sàng. Fagon J. và cộng sự năm 1988 đã thấy có tới 31% bệnh
nhân thở máy, có tăng tiết đờm mủ được chẩn đoán VPTM [64]. Còn theo
Pugin J. năm 1991, việc tăng tiết đờm mủ sau 48 giờ thở máy là dấu hiệu tiên
lượng VPTM. Việc nuôi cấy thường quy dịch hút phế quản như là một dấu
hiệu chỉ điểm cho chẩn đoán VPTM [126].
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. Sự thay đổi về số lượng bạch cầu trong máu:
Bạch cầu > 11.000/mm3 hoặc bạch cầu < 4.000/mm3, là một trong những
dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh nhân VPTM. Nhưng qua rất nhiều nghiên
cứu, các tác giả cũng chỉ ra rằng bạch cầu ít có ý nghĩa đánh giá chính xác có
viêm phổi hay không. Có yếu tố có thể làm bạch cầu tăng, hoặc giảm, ví dụ sử
dụng các thuốc steroid, bệnh nhân sau mổ hoặc chấn thương, những bênh lý
về máu [47]. Bạch cầu tăng chỉ chiếm 60% trong số những bệnh nhân được
chẩn đoán viêm phổi[61]. Theo một kết quả nghiên cứu khác tại khoa hồi sức,
trên 24 bệnh nhân thì kết quả cho thấy 100% số bệnh nhân viêm phổi có số
lượng bạch cầu tăng hoặc hạ, nhưng cũng có 80% số bệnh nhân không viêm
phổi cũng có sự biến đổi về số lượng bạch cầu [18].
1.3.2.2. Tiêu chuẩn Xquang:
Sự phát triển của đám thâm nhiễm mới ở phổi thường hay gặp, khi xuất
hiện cùng với sốt thì tiêu chuẩn này cũng gợi ý cho viêm phổi. Nếu kết quả X
quang bình thường thì đây là dấu hiệu rất có ý nghĩ để loại trừ viêm phổi.
nhưng khi có đám thâm nhiễm mới xuất hiện thì cần chẩn đoán phân biệt giữa
viêm phổi với phù phổi do tim hay đụng dập vùng phổi. Xẹp phổi hay gặp ở


19
những bệnh nhân điều trị ở khoa hồi sức khi hình ảnh Xquang thay đổi sau
khi bệnh nhân được điều trị vật lý liệu pháp, thì hình ảnh thâm nhiễm do xẹp

phổi có thể mất đi [169].
Một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPTM là xuất hiện
dấu hiệu tổn thương mới trên phin XQ phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân có
phin XQ phổi trước đó bình thường [80]. Các thay đổi trên phin X quang thể
hiện phản ứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh
khí trong phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên
thuỳ, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn
thương đối xứng trước đó[169]. Khi nghiên cứu đối chiếu chẩn đoán VPTM
bằng mổ tử thi của 24 bệnh nhân thở máy Winer-Muram H.T. năm 1992 nhận
thấy dấu hiệu Xquang đơn lẻ cho kết quả chính xác không vượt quá 68%,
trong các dấu hiệu X quang thì dấu hiệu “phế quản hơi” có tương quan cao,
tiên lượng chính xác 64% với viêm phổi. Dấu hiệu phế quản hơi hoặc dấu
hiệu mờ phế nang có tương quan với những bệnh nhân viêm phổi mà không
có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, trong khi ở các nhân có hội chứng suy
hô hấp cấp tiến triển thì không có mối tương quan [169],[171].
Theo tác giả Wunderink R.G. năm 2000 khi đối chiếu dấu, hiệu X quang
với mổ tử thi thì độ nhạy của thâm nhiễm phế nang là 87,5% và độ đặc hiệu
25,6%. Đối với hình ảnh phế quản hơi thì độ nhạy là 83,3% và độ đặc hiệu là
57,8% [171].
Theo Meduri G.U. năm 1992 khi đối chiếu dấu hiệu X quang là tổn
thương mới xuất hiện với phương pháp lấy bệnh phẩm bằng trải phế quản thì
độ nhạy là 44,4% và độ đặc hiệu là 50% [111]. Nhưng theo nghiên cứu của
Winer-Muram H.T. năm 1992, dấu hiệu thâm nhiễm phế nang có độ nhạy
94,1% và độ đặc hiệu là 26,1%. Dấu hiệu phế quản hơi có độ nhạy và độ đặc
hiệu lần lượt là 70,2% và 39,1% [169]. Theo Beydon L. năm 1992 khi đánh giá
tổn thương đông đặc phổi bằng X quang tại giường thì có sự không nhất quán


20
giữa các vùng của của phổi và những sai sót hay xảy ra ở vùng nền phổi [29].

Theo Singh N. năm 1998, khi nghiên cứu trên 129 bệnh nhân có dấu hiệu thâm
nhiễm phổi thì viêm phổi chiếm 30%, phù phổi 29%, tổn thương phổi cấp 15%,
đụng dập phổi 3%, không rõ nguyên nhân là 10%[145].
Sự kết hợp giữa dấu hiệu X quang và tính chất của đờm có ý nghĩa trong
việc chẩn đoán viêm phổi theo một số tác giả khi kết hợp giữa một dấu hiệu
mờ mới xuất hiện trên X quang phổi và đờm mủ thì tỷ lệ viêm phổi được phát
hiện là 31%, khi cấy dịch chải phế quản có bảo vệ [64].
Dấu hiệu thâm nhiễm của phổi do viêm phổi cũng cần phân biệt với xẹp
phổi rất thường gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật, điều trị tại khoa hồi sức tích
cực chiếm 8,5% các trường hợp, trong đó xẹp thùy dưới trái là hay gặp nhất
66%, thùy dưới phải là 22% và thùy trên phải 11% [143].
1.3.2.3. Các phương pháp lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận cứ 100 bệnh nhân có gợi ý lâm sàng là
VPTM thì chỉ có 45-69 bệnh nhân VPTM được xác nhận về mặt vi sinh [33].
Xét nghiệm vi sinh phải được thông tin kịp thời để sao cho kháng sinh dự
phòng được sử dụng trong gian ngắn nhất có thể, cũng như để chỉnh liều hoặc
dừng kháng sinh [62].
Đã có nhiều phương pháp khác nhau để lấy bệnh phẩm và nuôi cấy để
tìm nguyên nhân vi sinh. Những phương pháp này đã nhận được sự đồng
thuận về kết quả [39].
Nội soi phế quản ống mềm được áp dụng từ những năm 1970 đã được
chứng minh là một kỹ thuật chẩn đoán có giá trị cho nhiều tổn thương phế
quản. Thủ thuật này rất được chú ý khi nghiên cứu vi sinh ở bệnh nhân viêm
phổi bởi nó cho phép lấy mẫu trực tiếp từ vị trí viêm[168]. Tuy nhiên kết
quả nuôi cấy vi sinh còn bị ảnh hưởng nhiều bởi kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua
nội soi[46].
Một số kỹ thuật lấy bệnh phẩm xâm lấn đã được coi là có hiệu quả trong
việc cải thiện tính chính xác trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện[46]. Trong
nhiều kỹ thuật thì có hai kỹ thuật được khuyên cáo là có giá trị trong chẩn

21
đoán đặc hiệu viêm phổi bệnh viên:
Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có bảo vệ, phương pháp
này có thể chống được sự bội nhiễm của vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp
trên vào bệnh phẩm. Độ nhậy của phương pháp giao động từ 33% - 100%,
trung bình là 67%, độ đặc hiệu nằm trong khoảng 50% - 100%, trung bình
là 95% [64],[111],[133],[168].
Phương pháp rửa phế quản qua nội soi, đây là phương pháp an toàn, có thể
lấy được nhiều dịch tiết và tế bào ở một vùng phổi rộng và có thể xét nghiệm vi
sinh ngay sau thủ thuật cũng như là cấy định lượng [53],[111]. Để thực hiện
kỹ thuật này, sử dụng 100 - 240 ml nước muối sinh lý 9‰. Bơm 3 lần mỗi lần
50 ml hoặc 5 lần mỗi lần 30 ml dung dịch nước muối sinh lý, sau mỗi lần bơm
dùng ống nội soi hút dịch, dịch hút lần đầu tiên được tách riêng, bỏ đi, dịch hút
những lần sau được tập hợp lại để đưa đi xét nghiệm [6],[111].
Theo nghiên cứu tổng quan hệ thống của Torres A. năm 2000 từ 23
nghiên cứu, kết quả về độ nhạy của rửa phế quản phế nang qua nội soi để tìm
nguyên nhân vi sinh trong VPTM trung bình là 73% ± 18%. Tuy nhiên, độ
nhạy rất thay đổi giữa các nghiên cứu 22% tới 100%. Độ đặc hiệu cũng rất
thay đổi giữu các nghiên cứu, trung bình là 82,19% ± 19%[155].
Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soi
mềm đã được nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu và áp dụng tại nhiều trung tâm
hồi sức. Ngưỡng ≥104 vi khuẩn/ml dịch phế quản sẽ được coi là kết quả dương
tính. Cấy dịch rửa phế quản qua nội soi (với ngưỡng ≥10 4 vi khuẩn/ml) có độ
nhạy từ 19% đến 83%, và độ đặc hiệu từ 45% đến 100%[133].
Theo Balthazar A.B. năm 2001, khi so đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu
của phương pháp cấy dịch rửa phế quản qua nội soi với phương pháp giải
phẫu bệnh của phổi để chẩn đoán VPTM thì ở những bệnh nhân sốt > 38 oC thì
độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 50% và 76,4%, khi bạch cầu tăng

22
>10000/mm3 thì độ nhậy 60% và độ đặc hiệu là 76,4% [25].
Theo Chastre J. năm 1995, khi dùng phương pháp cấy dịch rửa phế quản
qua nội soi để tìm nguyên nhân vi sinh trong viêm phổi bệnh viện thì độ nhạy là
91%, và độ đặc hiệu là 78%, dương tính giả là 22%, giá trị dự báo dương tính
83%, giá trị dự báo âm tính 87% [48].
Theo Cook D.J. năm 1991, phương pháp cấy dịch rửa phế quản qua nội
soi có độ đặc hiệu là 71,4 - 100% khi ngưỡng vi sinh > 103/ml [41].
1.3.2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng trong viêm phổi thở máy
Việc chẩn đoán chính xác VPTM vẫn còn nhiều thách thức, chưa có
được sự đồng thuận trong việc đưa ra “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán. Mặc
dù đưa ra một chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn nhưng vẫn cần đưa ra những
quyết định kịp thời để sử dụng kháng sinh phù hợp nhằm giảm thiểu nguy cơ
tử vong.
Các nhà lâm sàng nhìn chung đồng ý rằng, nên nghĩ đến viêm phổi khi
có một tổn thương thâm nhiễm mới hoặc dai dẳng trên hình ảnh X quang
ngực, kết hợp với hai hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau [81]:
+ Đờm mủ.
+ Bạch cầu tăng > 12000 / mm3 , hoặc hạ < 4000/ mm3.
+ Nhiệt độ > 3803C.
Một số tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi của CDC 1988 [66].
Chẩn đoán viêm phổi dựa trên hai tiêu chuẩn sau:
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán 1:
+ Có ran, gõ đục ở ngực khi thăm khám lâm sàng và một trong các dấu
hiệu sau:
+ Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm, phân lập được vi
khuẩn khi cấy máu, phân lập được vi khuẩn gây bệnh từ bệnh phẩm bằng
phương pháp hút dịch khí quản, chải phế quản hoặc sinh thiết.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán 2
+ Xquang ngực có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc đang tiến triển, có


23
hình ảnh của hang phổi, tràn dịch màng phổi.
+ Xuất hiện đờm mủ thay đổi tính chất đờm, phân lập được vi khuẩn khi
cấy máu, phân lập được vi khuẩn gây bệnh từ bệnh phẩm bằng phương pháp
hút dịch khí quản, trải phế quản hoặc sinh thiết [66].
Theo bảng áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn
VPTM (CIPS), Pugin J. (1991) cũng coi việc đánh giá số lượng và tính chất
đờm như là một trong những tiêu chuẩn thiết yếu trong chẩn đoán VPTM
[126]. Khi phối hợp giữa bảng điểm CPIS (> 6) nuôi cấy vi sinh với phương
pháp lấy bệnh phẩm cấy dịch rửa phế quản qua nội soi thì đã cải thiện được
độ đặc hiệu khi chẩn đoán VPTM (từ 37% tăng lên 61%) [89].
1.4. YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY
Yếu tố nguy cơ góp phần làm phát triển VPTM đã được nhiều tác giả
nghiên cứu, Bontent M năm 2004 , Kollef M năm 1993 đã cho thấy các yếu
tố nguy cơ liên quan đến trạng thái bệnh lý nền của bệnh nhân như hôn mê,
chấn thương, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng ure máu, sau phẫu thuật
thần kinh, hít phải dịch dạ dày, sử dụng thuốc kháng histamin trong dự
phòng loét dạ dày … làm gia tăng nguy cơ mắc VPTM, VPBV. Nhiều yếu
tố nguy cơ dẫn đến gia tăng VPBV đã được xác định bao gồm nhóm yếu tố
nguy cơ có thể thay đổi được và nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi đươc.
Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tuổi, bệnh phổi mạn tính, hôn
mê, AIDS, chấn thương đầu, suy đa phủ tạng. Nhóm yếu tố nguy cơ không
thay đổi được liên quan đến điều trị bao gồm phẫu thuật thần kinh bắt buộc,
theo dõi áp lực nội sọ, đặt lại ống nội quản [32],[96].
Theo Torres A năm 1990 và 1995 những yếu tố nguy cơ làm phát triển
VPBV đó là đặt lại ống nội khí quản, hít phải dịch dạ dày, thời gian thở máy

kéo dài trên 3 ngày, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trong đó việc đặt lại ống
nội khí quản là một trong những yếu tố nguy cơ có liên quan cao nhất tới
VPBV. Khi nghiên cứu 170 bệnh nhân thở máy việc đặt lại ống nội khí quản
và tư thế nằm có mối liên quan với sự phát triển VPTM với tỷ lệ 73% ở nhóm


24
bệnh nhân nằm đầu cao với 17% ở nhóm bệnh nhân nằm đầu bằng [156],
[157]. Tác giả Baraibar J. năm 1997 lại cho thấy yếu tố nguy cơ gây VPTM
do Acinetobacter baumannii có liên quan với yếu tố hít phải dịch dạ dày, chấn
thương và phẫu thuật thần kinh [26]. Trong nghiên cứu phân tích đa biến của
tác giả Erbay R.H. năm 2004, hôn mê với GCS dưới 9 điểm có nguy cơ
VPTM là 62,2% so với nhóm chứng là 5% [60].
Theo Alp E. năm 2004, khi phân tích đơn biến và đa biến đã chỉ ra rằng,
điểm APACHE II, hôn mê, albumin máu thấp, mở khí quản và đặt ống thông
dạ dày đường mũi được coi là yếu tố nguy cơ tiềm tàng liên quan đến phát
triển VPBV [17].
1.5. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VIÊM
PHỔI THỞ MÁY
1.5.1. Cơ chế bệnh sinh
Theo Safdar N năm 2005, trong điều kiện bình thường có nhiều yếu tố
đóng vai trò thiết yếu trong việc phòng chống viêm phổi. Thông thường vi
khuẩn vẫn xâm nhập được vào đường hô hấp trên qua dây thanh âm, tuy
nhiên trừ những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính hoặc những bênh nhân
được đặt dụng cụ đường thở thì đường hô hấp dưới thường là vô trùng do có
nhiều yếu tố bảo vệ trước các tác nhân xâm nhập [137].
Yếu tố bảo vệ cơ học của đường thở đã được các tác giả Chilvers M năm
2000 và Stannard W năm 2006 mô tả: hàng rào giải phẫu gồm dây thanh âm,
phản xạ ho, các dịch nhầy và quá trình làm sạch đường thở bởi hệ thống dịch
nhầy lông chuyển. Khi các phần tử nhỏ, và vi khuẩn xâm nhập vào đường hô

hấp, tới cây phế quản được giữ lại bởi lớp dịch nhầy, hệ thống dịch nhầy lông
chuyển phế quản đóng vai trò chính trong việc làm sạch đường thở. Việc làm
sạch đường thở là một phức hợp các quá trình bao gồm sự bài tiết của đường
hô hấp, sự hoạt động bình thường của hệ thống dịch nhầy lông chuyển và
phản xạ ho hiệu quả [52],[151].


25
Tại các tiểu phế quản, hệ thống miễn dịch tế bào và miễn dich dịch thể
đóng vai trò thiết yếu trong việc cấu thành yếu tố bảo vệ, các đại thực bào phế
nang và các bạch cầu bắt giữ và đào thải các phần tử nhỏ và các tác nhân gây
bệnh. Một hệ thống cytokine phức tạp hoạt hóa đáp ứng miễn dịch tế bào và
trình diện kháng nguyên tới hệ thống miễn dịch dịch thể. Các gluboulin miễn
dịch và các bổ thể hoạt hóa, opsonin hóa các vi khuẩn và các sản phẩm của vi
khuẩn trong đường hô hấp làm cho quá trình thực bào diễn ra thuận lợi. Ở
những bệnh nhân thở máy và được đặt nội khí quản có nhiều tác nhân cùng
tác động làm tổn thương yếu tố bảo vệ như tình trạng bệnh nặng, nhiều bệnh
phối hợp, suy dinh dưỡng, suy giảm hệ thống miễn dịch, và quan trọng nhất
khi đặt ống nội khí quản đã cản trở phản xạ ho, làm tổn thương hệ thống chất
nhầy lông chuyển, chấn thương bề mặt biểu mô khí quản và tạo ra đường dẫn
trực tiếp cho vi khuẩn xâm nhập nhanh chóng từ phía trên đi vào đường hô
hấp dưới. Sự kết hợp giữa suy giảm yếu tố bào vệ và sự phơi nhiễm liên tục
của đường hô hấp dưới với các tác nhân gây bệnh qua ống nội khí quản dẫn
đến bệnh nhân thở máy có nguy cơ cao phát triển VPTM, theo Safdar N năm
2005 [137].
Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân bám dính vào
biểu mô hô hấp từ đó nhân lên và phát triển thành viêm phổi. Quá trình xâm
nhập của vi khuẩn vào đường hô hấp dưới thông qua 4 cơ chế:
+ Hít phải dịch tiết có chứa vi khuẩn trực tiếp từ họng hầu hoặc từ dịch
trào ngược của dạ dày lên hầu họng, sau đó đi vào đường hô hấp dưới.

+ Do sự lan rộng trực trực tiếp của một ổ nhiễm khuẩn bên cạnh ví dụ
nhiễm khuẩn khoang màng phổi.
+ Hoặc vi khuẩn từ ngoài đi vào đường thở qua khí dung, không khí bị
nhiễm khuẩn, dịch đọng nhiễm khuẩn trong đường ống máy thở, dụng cụ y tế.
+ Vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn khác khác theo đường máu tới phổi
như ống thông tiểu, catheter mạch máu[137].