NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ 13 DƯỚI CỦA DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ NĂM 2012 ĐẾN 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến nhất trên thế
giới, trong đó Việt Nam nằm ở nhóm nước có tỷ lệ ung thư dạ dày cao. Theo
ghi nhận của ung thư Hà Nội năm 2001cho tỷ lệ mắc tới 23,4/100.000 dân.
Tại Nhật Bản, ung thư dạ dày chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong số các
bệnh ung thư: 40/100.000 dân; tại Nga là 35/100.000 dân [1].
Ung thư dạ dày gồm hai loại: ung thư biểu mô tuyến và ung thư có
nguồn gốc không phải biểu mô tuyến: u cơ trơn, u bạch huyết, u thần kinh,…
trong đó thì ung thư biểu mô tuyến hay gặp nhất chiếm 95%.[2],[3],[4]
Đến nay, điều trị ung thư dạ dày phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định,
các phương pháp khác như: hóa trị, xạ trị chỉ mang tính chất hỗ trợ. Trên thế
giới các nhà ung thư học hoàn toàn thống nhất rằng: “Đối với ung thư dạ dày,
quan trọng nhất là phát hiện sớm bằng nội soi trên những bệnh nhân thuộc
nhóm nguy cơ cao, sau đó phẫu thuật triệt để”. Điều này thể hiện rõ trong
kinh nghiệm điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản. Với tình hình y học nước
ta hiện nay, chưa có các chương trình sàng lọc phát hiện ung thư dạ dày ở giai
đoạn sớm thì việc phẫu thuật dạ dày triệt căn, tức là cắt dạ dày rộng rãi và nạo
vét hạch tỉ mỉ vẫn đóng một vai trò quan trọng trong quá trình điều trị.
Theo phân chia dạ dày của hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản: dạ
dày được chia làm 3 vùng cụ thể, ba vùng này được xác định bằng cách dùng
2 điểm cách đều nhau chia bờ cong nhỏ và bờ cong lớn rồi nối 2 điểm lại với
nhau [5]. Kết quả điều trị, tiên lượng ung thư dạ dày phụ thuộc vào nhiều yếu
tố: độ xâm lấn của u, tính chất giải phẫu bệnh học, vị trí u, kích thước u, di
căn hạch,… Trong ung thư dạ dày, vị trí hay gặp nhất là ung thư dạ dày 1/3
dưới chiếm tỷ lệ cao nhất từ 55% đến 70% [6],[7],[8].


2

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư dạ dày đề cập
tới đặc điểm di căn hạch dạ dày và phương pháp điểu trị ung thư dạ dày.
Trong luận văn tiến sỹ y học năm 2001, Trịnh Hồng Sơn đã nghiên cứu nạo
vét hạch trong điều trị ung thư dạ dày ở 306 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1995 đến năm 1997, tác giả đề cập tới ung
thư dạ dày nói chung, không đi cụ thể vào một vùng nào. Năm 2012, tác giả
Đỗ Văn Tráng trong luận văn tiến sỹ y học đã nghiên cứu về kỹ thuật nạo vét
hạch bằng phẫu thuật nội soi trong ung thư dạ dày vùng hang môn vị, thường
được dùng ở giai đoạn bệnh còn sớm, chưa có di căn xa [9]. Thực tiễn đã có
nhiều đề tài nghiên cứu về ung thư dạ dày, cũng đã có những nghiên cứu đi
sâu vào điều trị ung thư dạ dày ở vị trí 1/3 dưới, nhưng còn chưa thật sự đầy
đủ và tổng quát.
Vì thế tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và
đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật ung thư biểu mô 1/3 dưới của dạ
dày tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014” nhằm hai mục đích:
1. Mô tả đặc điểm di căn hạch bạch huyết trong ung thư biểu mô
tuyến 1/3 dưới của dạ dày.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày
1/3 dưới từ năm 2012 đến 6/2014.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. CƠ SỞ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH
1.1.1. Hình thể ngoài, hệ thống hạch bạch huyết dạ dày [10],[11],[12]
1.1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị

trái. Dạ dày gồm có 2 thành trước sau, 2 bờ cong lớn- cong nhỏ, 2 đầu tâm vị
trên, môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống dưới dạ dày gồm có:
- Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3 đến 4 cm, nằm ở kế cận thực quản,
bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng
kín mà chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị.
- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi 2 thành và 2 bờ.
Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng
qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
- Hang môn vị là phần nối tiếp với thân vị với tá tràng có 2 phần: phần
hang vị là một ống từ khuyết góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải hơi ra
sau tiếp với môn vị chiếm 1/4- 1/3 dạ dày.
Phần môn vị: thu hẹp lại như phễu đổ vào tá tràng mặt ngoài của môn vị
được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Sờ bằng tay dễ nhận biết được
môn vị hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá
tràng. Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động
mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong


4

nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rỗi tạng.
- Bờ cong lớn: đoạn vị áp sát vòm hoành và liên quan tới lách. Đoạn có
dây chằng hay mạch nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc
nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết. nên ung
thư dạ dày ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào lách, đuôi tụy, đại tràng ngang
[13],[14].
Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản [8] chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể.

Ba vùng được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u dạ dày
được mô tả theo vùng: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.

E: thực quản
C: Một phần ba trên
M: Một phần ba giữa
A: Một phần ba dưới
D: Tá tràng

Hình1.1: Ba vùng dạ dày
Vị trí u được mô tả theo vùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u
ví dụ: C, M, A hoặc CM, AM hoặc MCA (toàn bộ dạ dày). Nếu khối u nằm trên
1/3 trên của dạ dày (vùng C) ăn lan vào thực quản thì mô tả u nằm vùng CE…
1.1.1.2. Hạch bạch huyết dạ dày
Năm 1900, Cunéo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của UTDD
qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này cho điều trị phẫu thuật [15].
Năm 1932 Rouvière, đưa ra sơ đồ được nhiều người công nhận [16].
Theo ông, hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch


5

huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc. Các mạng mao mạch
bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn của dạ
dày: chuối hạch đi theo động mạch vị trái, chuỗi hạch đi theo động mạch lách,
chuỗi hạch đi theo động mạch gan. Cả ba đổ về thân tạng.
Năm 1978, Pissac A [15],[17] đã khẳng định lại đồng thời nêu bật được
vị trí của các nhóm hạch cần quan tâm khi phẫu thuật bao gồm:
− Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả

bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Gồm 3 nhóm: nhóm liềm
động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tác giả
đã chứng minh: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông nối giữa
nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều trường hợp
ung thư ở bờ cong nhỏ dạ dày thường di căn vào rốn gan rồi vào trong gan.
Tác giả còn nói thêm, có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ vùng hang
môn vị và bờ cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ
về chuỗi vành vị. Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vành
vị trong UTDD vùng hang môn vị.
− Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5
nhóm: nhóm động mạch gan chung và nhóm động mạch gan riêng, nhóm
động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải,
nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tràng.
− Chuỗi hạch lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2
cm phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây
chằng vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách.


6

Hình 1.2: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [16]
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản[18] đã đánh số các nhóm hạch
để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm
các nhóm:
Nhóm 1: Hạch tâm vị phía bờ cong nhỏ (bên phải).
Nhóm 2: Hạch tâm vị phía bờ cong lớn (bên trái).
Nhóm 3: Hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Hạch dọc theo bờ cong lớn.

Nhóm 5: Hạch bờ trên môn vị.
Nhóm 6: Hạch bờ dưới môn vị.
Nhóm 7: Hạch liềm động mạch vành vị.
Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung.
Nhóm 9: Hạch động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Hạch rốn lách.
Nhóm 11: Hạch động mạch lách.


7

Nhóm 12: Hạch rốn gan.
Nhóm 13: Hạch sau tá tràng, đầu tụy.
Nhóm 14: Hạch gốc mạc treo ruột non
Nhóm 15: Hạch động mạch đại tràng giữa.
Nhóm 16: Hạch cạnh động mạch chủ.

Hình 1.3: Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía
động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch
gan chung.


8

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực. Sự mô tả và qui định một cách có
hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư

dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch
cũng như trao đổi dễ dàng thông tin và đã được nhiều người chấp nhận.
Ngoài ra các tác giả Nhật cũng phân định mối liên quan giữa vị trí ung
thư nguyên phát và các chặng hạch cùng 16 nhóm hạch vùng như sau:
Bảng 1.1
Vị trí
Ung thư 1/3 dưới
Ung thư 1/3 giữa
Ung thư 1/3 trên
Toàn bộ dạ dày

N1
3, 4, 5, 6.

N2
1,7,8,9

N3
11,12,13,14

N4
15,16

1,3,4,5,6

7,8,9,10,11,

2,10
12,13,14

15,16

1,2,3,4

2,10
7,8,9,11,10

12,13,14

15,16

(5,6)

5,6

1,2,3,4,5,6

7,8,9,10,11

12,13,14

15,16

N1: di căn chặng gần nhất
N2: đã vượt qua chặng gần nhất.
N3: di căn vượt qua 2 chặng gần và trung gian.
N4: di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên.
Có khoảng 5-7% hạch di căn nhảy cóc không theo thứ tự các chặng trên [6]
1.1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD
1.1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD

Việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTDD được thực hiện lần
lượt từ các nhóm hạch gần (N1,N2) rồi đến các nhóm hạch ở xa (N3, N4), [7],
[9], [19],...
•

Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày
- Lấy các hạch nhóm 1: Các hạch bạch huyết thuộc nhóm này ở sát kề


9

phía bên phải tâm vị, nơi tiếp nối giữa thực quản và dạ dày. Các hạch này nằm
dọc theo nhánh tâm vị - thực quản của ĐM vị trái, được phẫu tích và lấy đi
cùng lúc khi cắt bỏ phần dày của mạc nối nhỏ (pars condensa) (hình 1.4).

Hình 1.4: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [9].

- Lấy các hạch nhóm 3 và 5: Đây là các hạch bạch huyết nằm dọc theo
bờ cong nhỏ và môn vị. Hạch nhóm 3 sẽ được lấy đi cùng với việc cắt bỏ mạc
nối nhỏ. Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy hành theo ĐM vị phải nằm ở phía trên
môn vị. Phẫu tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗ nguyên ủy
của ĐM vị phải, cặp cắt ĐM này tại sát gốc xuất phát. Hạch nhóm 5 sẽ được
lấy đi khi cặp cắt mỏm tá tràng (hình 1.5).


10

Hình 1.5: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày [9]
- Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc theo bờ cong lớn của
DD, đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải và sẽ được lấy đi cùng với toàn bộ

mạc nối lớn (MNL). Theo cách phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD
Nhật Bản (JRSGC), các hạch này được chia thành các hạch bên trái (4s) và
các hạch bên phải (4d) theo hướng của ĐM. Ngoài ra, các hạch bên trái lại
chia ra thành các hạch gần (4sa) và các hạch xa (4sb) (hình 1.6).

Hình 1.6: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [9].
- Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm ở phía dưới
môn vị, đi theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầu tiên
hướng vào bờ cong lớn dạ dày (hình 1.7).


11

Hình 1.7: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao) [9].
•

Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày:
- Lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9: Hạch nhóm 7 là các hạch nằm ở dưới

liềm ĐM vị trái, giữa điểm xuất phát ở thân tạng và chỗ nhánh ĐM này tiếp
cận với dạ dày. Nhóm 8 là nhóm hạch nằm dọc theo ĐM gan chung, đoạn từ
gốc xuất phát ở thân tạng tới chỗ chia nhánh cho ĐM vị-tá tràng. Nhóm 9 là
nhóm hạch bao quanh ĐM thân tạng, gồm cả chỗ xuất phát của ĐM gan
chung và ĐM lách (hình 1.8).

8Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 [9].
- Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cả
các hạch nằm dọc theo các nhánh tâm vị-thực quản của ĐM hoành dưới.
Không cần lấy nhóm hạch này trong trường hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi
là cắt dạ dày toàn bộ.

12

- Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm
sát cạnh đuôi tụy. Ở cực dưới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên
vào dạ dày của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và
nhóm 4sb.
Hạch nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ chỗ xuất
phát của ĐM thân tạng đến chỗ tận cùng ở đuôi tụy (hình 1.9).

Hình 1.9: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt lách+đuôi tụy) [9]
•

Nạo vét hạch chặng xa dạ dày

Các nhóm hạch này nếu bị xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa
(metastasis) theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC).
- Lấy các hạch nhóm 12: Đó là các hạch của dây chằng gan-dạ dày.
Nhóm này có thể chia thành 3 nhóm phụ: Nhóm 12a bao gồm các hạch nằm ở
phần trên bên trái của ống gan và ĐM gan riêng; Nhóm 12b gồm các hạch ở
phía bên phải của ĐM gan riêng và phía dưới ống mật chủ; Cuối cùng là
nhóm 12p bao gồm các hạch nằm sau TM cửa (hình 1.9).


13

Hình 1.10: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng (nhóm 12) [9].
(Hình nhỏ: 1, hạch nhóm 12a; 2, hạch nhóm 12b; 3, hạch nhóm 12p)
- Lấy nhóm hạch 13: Đó là các hạch nằm ở mặt sau đầu tụy, nơi có

nhánh ĐM tá-tụy sau trên và sau dưới. Để phẫu tích được dễ dàng, ta cần làm
thủ thuật Kocher giải phóng tá tràng khỏi phúc mạc thành sau (hình 1.10).
- Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treo
ruột, dọc theo ĐM mạc treo tràng trên. Giới hạn vùng phẫu tích bóc tách ở
phía bên là chỗ chia nhánh của thân ĐM vị-đại tràng, ở dưới là các nhánh của
TM hồi tràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên.

Hình 1.11
Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13)

Hình 1.12
Lấy hạch nhóm 14 và 15[9]


14

Nhóm hạch 15 tương ứng với các hạch nằm dọc theo ĐM đại tràng
giữa. Phẫu tích dọc theo TM đại tràng giữa cho tới chỗ đổ vào TM mạc treo
tràng trên, tới thân TM vị-đại tràng, sau đó cặp cắt 3 nhánh tận của TM này là
sẽ nạo vét được. Vét hạch nhóm 15 được chỉ định khi phải cắt đại tràng ngang
kết hợp do u xâm lấn (T4) (hình 1.12).
- Lấy hạch nhóm 16: Các hạch thuộc nhóm này nằm dọc theo ĐM chủ
bụng và TM chủ dưới, hai bên phải và trái được giới hạn bởi rốn thận tương
ứng. Khi các hạch này bị xâm lấn thì coi như đã có di căn xa (hình 1.13).

Hình 1.13: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16)
(Sau khi cắt lách-tụy sẽ thấy rõ vùng phẫu tích) [9]
1.1.2.2. Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch
- Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của qui định mổ
chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây. Đó chính là nạo vét hạch chặng

1, lấy các nhóm hạch từ 1- 6. Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạ
dày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải
và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn
bộ mô mỡ bám quanh các mạch này.


15

- Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày
(bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn + nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhóm
N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của u ở dạ dày).
- Nạo vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa
của dạ dày. Hiện nay, nhiều người không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch này
nữa. Vì người ta đã chứng minh rằng, nếu các hạch ở chặng xa (chặng 3) mà
đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi đã cắt dạ dày với nạo vét
hạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lại
không được chứng minh.
- Nạo vét hạch D4: Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM
chủ, TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa.
1.1.3 Giải phẫu bệnh của ung thư dạ dày.
1.1.3.1 Vị trí ung thư.
Ung thư dạ dày có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày. Hay gặp nhất là
vùng hang môn vị (55-70%), bờ cong nhỏ (18-30%), bờ cong lớn (3%), đáy
vị (12%), tâm vị (9,5%), ung thư toàn bộ dạ dày (8-10%)[5],[20],[21],[22]
1.1.3.2 Hình ảnh đại thể
Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong
đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản
(1962), được bổ sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng.Theo
phân loại này, tổn thương đại thể được chia thành 6 típ: Từ típ 0 đến típ V và
là cách phân loại đầy đủ nhất (bảng 1.2).

16

Bảng 1.2: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [23]
Típ 0

U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ
tip 0I

Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và
nổi lên trên n/m

tip 0IIa

Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m
xung quanh

tip 0IIb

Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m
xung quanh

tip 0IIc

Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước,
dịch phù bao phủ

tip 0III

Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I

Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

Típ II

Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể
có xước nông

Típ III

Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với n/m bên cạnh, đáy xâm lấn thành dạ
dày

Típ IV

Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ,thành dạ dày
cứng, lòng hẹp

Típ V

Không xếp loại

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn:Típ 0
Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước ≤ 3cm, giới hạn ở
niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.Típ I - Típ V: Là
các tổn thương ở giai đoạn tiến triển. U thường có kích thước lớn, phát triển
xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào các

tạng lân cận hoặc di căn hạch.
1.1.3.3.Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [23]
Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có
bổ sung thêm típ mô học carcinôm tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO


17

và các típ MBH được mã hoá. Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các
nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin
giữa các cơ sở với nhau.
Bảng1.3:Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000
Típ mô học

Mã số

Típ mô học

bệnh

Tân sản nội biểu mô - u 8140/0

Mã số
bệnh

Carcinoma tế bào nhẫn

8490/3

tuyến

Carcinôma

8140/3

Carcinoma tuyến vảy

8560/3

Típ ruột

8140/3

Carcinoma tế bào vảy

8070/3

Típ lan toả

8144/3

Carcinoma tế bào nhỏ

8041/3

Carcinoma tuyến nhú

8260/3

Carcinoma không biệt hoá

8020/3

Carcinoma tuyến ống nhỏ 8211/3

Các loại khác

Carcinoma tuyến nhầy

Carcinoid (u nội tiết BH cao) 8240/3

8480/3

1.1.3.4 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày
Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng
rộng rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICC
với bản sửa đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7 th edition,
2009) [24],[25] năm 2010 bảng (1.4, 1.5, 1.6)


18

Bảng 1.4: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD
TX

Không thể xác định u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

T1

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc

T1a

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

T1b

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

T2

U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

T3

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng
tạng hoặc các cấu trúc lân cận. T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển
tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ những chưa phá thủng lớp thanh mạc bao
phủ các tạng này.
U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề.

T4
T4a

T4b

U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)
U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy
tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Bảng 1.5: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD
NX

Không thể đánh giá hạch vùng

N0

Không có di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch

N2

Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch

N3

Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch


19

Bảng 1.6: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (UICC 2010)
GĐ 0

Tis

N0

M0

GĐ IA

T1

N0

M0

GĐ IB

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N3

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T2

N3

M0

T3

N2

M0

T4a

N1

M0

T3

N3

M0

T4a

N2

M0

T4b

N0,1

M0

T4a

N3

M0

T4b

N2,3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

GĐ IIA

GĐ IIB

GĐ IIIA

GĐ IIIb

GĐ IIIc

GĐ IV


20

Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7 th
2009 gồm những điểm chính sau đây[24]:
•Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường nối
TQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM
dùng cho thực quản. Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sủa đổi lần này áp
dụng cho các u xuất phát ở phần trên (phần gần- proximal) của dạ dày trong
phạm vi 5cm so với đường nối TQ-DD nhưng không chờm lên đường nối này.
•Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độ

của thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u
xâm lấn tới lớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4
là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề.
T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớp
dưới niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin. Vì ở UTDD,
không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di
căn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này
(lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ). Sự khác biệt
này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạch
nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạch
mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm mạc.
•Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1=1 hoặc 2
hạch, bị di căn, N2=3-6 hạch và N3=7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng
1.5).

• Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thì

được xếp loại như đã di căn xa (M1).
•Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.6).
Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thống
phân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm


21

sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn
trên (gần- proximal) và đoạn xa (distal). Việc cung cấp các qui định rõ ràng
đối với phân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc
xếp loại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị
trí giải phẫu như trước đây. Việc ứng dụng vào thực tế các qui định phân loại

giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nó
cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các
vị trí này. Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ
(nomogram systems) đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho phép hoàn
thiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng nó cũng sẽ không
loại bỏ sự cần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểm lan tràn về mặt giải
phẫu của bệnh[26],[27].
Phân loại của Nhật Bản (Kodama)[28]
Phân loại này dựa và vị trí ung thư và các nhóm hạch bị di căn
(Bảng 1.4)
Như vậy có 2 cách phân loại chủ yếu giai đoạn UTDD là phân loại của
Nhật Bản (Kodama) và phân loại TNM của UICC, AJCC. Phân loại của Nhật
Bản dựa theo vị trí 16 hạch từ 1 đến 16. Sự khác nhau là các nhóm được xếp
thành 4 loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạch gần và xa. Mỗi loại
tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection). Nạo vét D1 cho N1,
D2 cho N2, D3 cho N3. Cách phân loại này dựa trên tần suất khác nhau tùy
thuộc vào vị trí của ung thư. Định nghĩa hạch “xa”, “gần” khác nhau tùy
thuộc vào vị trí của ung thư chứ không đúng theo chữ gần xa. Cũng vậy, nạo
vét D1, D2 hoặc D3 không phải là tương úng hoàn toàn với các chặng 1
(nhóm 1 đến nhóm 6), chặng 2 (nhóm 7 đến nhóm 11), chặng 3 (nhóm 12 đến
nhóm 16) mà tùy thuộc vào vị trí ung thư: 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới.
Theo giáo sư Gustave-Roussy-Paris[29] nhận xét cách phân loại của Nhật
tưởng như phức tạp, khó áp dụng nhưng thật sự logic, có lý về phân bố hạch


22

bạch huyết dạ dày theo vùng. Cần lưu ý rằng: nhóm 1 (cạnh bờ phải tâm vị)
được xếp vào N1 đối với ung thư dạ dày 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày lại là N2
đối với ung thư 1/3 dưới dạ dày. Nhóm 10 (rốn lách), nhóm 11 (dọc động

mạch lách) được xếp vào N2 đối với ung thư 1/3 giữa nhưng là N3 với ung
thư 1/3 dưới dạ dày.
 Phân loại hạch của UICC[30] chia thành 3 nhóm
pN1: Hạch di căn ung thư cách < 3cm khối u dọc theo bờ cong nhỏ hoặc
bờ cong lớn dạ dày.
pN2: Hạch di căn ung thư > 3cm khối u, dọc theo 3 trục động mạch cơ
bản của dạ dày (động mạch gan, động mạch thân tạng, động mạch lách)
pN3: Hạch di căn ở vị trí xa (cạnh động mạch chủ, gốc mạc treo ruột)
Cách phân loại này hoàn toàn không tính tới vị trí của ung thư và quan
niệm hạch gần, hạch xa cũng như khái niệm cách u 3cm dường như ít có giá
trị giải phẫu và dễ bị chỉ trích. Đứng trước những cách phân loại khác nhau
này các tác giả Đức đề nghị 2 loại nạo vét (theo Siewert). Nạo vét hạch chuẩn
là tương đương dưới 25 hạch lấy được. Nạo vét hạch mở rộng là lấy được hơn
25 hạch[30]. Điều này không nêu được vị trí chính xác hạch lấy được nhưng
giá trị ở chỗ nhấn mạnh số lượng hạch cần lấy được để xét nghiệm vị thể.
 Phân loại giai đoạn UTDD theo Adachi[32],[33]: áp dụng phân loại
của Dukes vào UTDD
Năm 1932, Dukes là người đầu tiên phân loại ung thư trực tràng có hay
không có di căn hạch. Cho tới nay cách phân loại của Dukes được áp dụng
rộng rãi và có hiệu quả trên toàn thế giới cho ung thư đại tràng. Năm 1994,
lần đầu tiên Adachi và cộng sự[34] đã áp dụng cách phân loại UTDD như sau:
− Dukes A: ung thư ở niêm mạc, dưới niêm mạc, hoặc vào lớp cơ thành
dạ dày.
− Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.
− Dukes Ca: di căn từ 1- 6 hạch.
− Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở lên.
Với cách phân chia này, Adachi và cộng sự đã áp dụng cho 273 UTDD
được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày có tính chất triệt để và nạo vét hạch D2, D3.

23
1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTDD.
1.2.1 Tình hình chẩn đoán
Chẩn đoán sớm UTDD thường khó khăn do triệu chứng lâm sàng của
UTDD nhiều khi rất nghèo nàn, không đặc hiệu dễ nhầm của bệnh khác. Đau
âm ỉ trên rốn, chướng bụng, đầy hơi, khó chịu sau khi ăn, mệt mỏi, sút cân,
chán ăn, thiếu máu, có khi bệnh nhân tự sờ thấy u ở bụng, lúc này thường
bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật triệt để nữa. Đôi khi bệnh nhân đến
viện vì đau bụng dữ dội do thủng u, nôn do hẹp môn vị hoặc ỉa phân đen, nôn
ra máu biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa do tổn thương UTDD. Hoặc thể
trạng suy kiệt, bụng báng, phù hai chi dưới, niêm mạc vàng, có hạch thượng
đòn, nhân di căn gan hay phổi, những bệnh nhân này có khi không còn chỉ
định mổ nữa.
Vì thế việc chẩn đoán UTDD ở giai đoạn sớm là rất quan trọng, nhằm
đảm bảo có được một tiên lượng tốt cho người bệnh. Lợi ích của việc phát
hiện UTDD ở giai đoạn sớm đã được minh chứng bằng thực tế rất thuyết
phục. Tại Nhật Bản, năm 1960, UTDD là nguyên nhân của 51,6% các trường
hợp tử vong ở nam giới và 38,4% ở nữ giới[35]. Sau khi Luật Chăm sóc sức
khỏe người cao tuổi (Health Service Law for the Aged) ra đời, Nhật Bản đã
phải tiến hành các biện pháp cấp bách nhằm phát hiện UTDD giai đoạn sớm
với hy vọng giảm được tỷ lệ tử vong do nguyên nhân này gây ra. Một chương
trình sàng lọc qui mô lớn tại cộng đồng cho các đối tượng từ 40 tuổi trở lên đã
được nghiên cứu triển khai. Chụp Xquang dạ dày đối quang kép là biện pháp
đầu tiên được lựa chọn. Nếu phát hiện tổn thương nghi ngờ thì cho soi dạ dày
tiếp để xác minh[36]. Chương trình này đã được thực hiện rộng rãi trên toàn
nước Nhật với kết quả thu được rất đáng khích lệ: tỷ lệ phát hiện UTDD sớm
đã được cải thiện rõ rệt, từ 8% của giai đoạn 1960-1964 tăng lên 50% của giai
đoạn 1975-1974. Tỷ lệ sống thêm 5 năm cũng được cải thiện song song, từ

24

27% tăng lên 64% trong khoảng 2 thời gian nêu trên.
Khám sàng lọc ung thư (cancer screening) là việc áp dụng các biện pháp
phù hợp nhằm phát hiện UTDD khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng (chưa có
triệu chứng).
Có hai hình thức khám sàng lọc đối với UTDD:
- Tại cộng đồng (Population-based screening).
- Tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Các phương pháp khám sàng lọc UTDD
Kinh nghiệm tổng kết từ kết quả các chương trình sàng lọc UTDD tại
Nhật Bản cho thấy, có 4 phương pháp khám sàng lọc hiệu quả sau đây có thể
được áp dụng[9]:
- Chụp Xquang dạ dày.
- Nội soi dạ dày ống mềm.
- Xét nghiệm nồng độ pepsinogen trong huyết thanh.
- Xét nghiệm tìm kháng thể Helycobacter pylori.
1.2.2 Chẩn đoán UTDD
Thực tế ở nước ta hiện nay số bệnh nhân được chẩn đoán UTDD ở giai
đoạn sớm còn hạn chế vì ở giai đoạn này bệnh hầu như không có triệu chứng
gì đặc biệt, khi xuất hiện các triệu chứng cụ thể thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Các phương pháp chẩn đoán UTDD bao gồm:
+ Chụp dạ dày có thuốc cản quang hàng loạt: Hiện ít sử dụng do sự phát
triển của nội soi da dày ống mềm.
+ Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: Là biện pháp chẩn đoán chính
xác nhất, càng sinh thiết nhiều mảng độ chính xác càng lớn, các tác giả nước


25

ngoài cho biết độ chính xác đạt đến 90-100% [37],[38]. Ngô Dương Quang
trong luận án phó tiến sĩ của mình đã phát hiện: vừa nội soi, vừa sinh thiết
chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [39]. Sự phát triển của kỹ thuật này trong
những năm gần đây đã góp phần đáng kể vào việc chẩn đoán và điều trị
UTDD, làm tăng tỉ lệ sống 5 năm sau mổ.
+ Chụp CLVT, MRI: Tại các nước phát triển ngày càng được sử dụng
rộng rãi để chẩn đoán UTDD. Wanebo và cộng sự [40] cho biết ở Mỹ, năm
1982 có 28% UTDD được làm CT đã tăng lên 64% năm 1987. Các hình ảnh
CT của UTDD liên quan tới tổn thương giải phẫu bệnh học, vị trí cũng như
tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương. Hada và cộng sự cho sự gợi ý
rằng: khi bề dày của thành dạ dày bằng hoặc lớn hơn 2cm có nghĩa tổn
thương đã xâm lấn tới lớp cơ [41]. Ở nước ta còn hạn chế chụp CT do giá
thành còn cao.
+ Siêu âm thường và SANS: Siêu âm thường chỉ giúp đánh giá tình trạng
di căn hay dịch ổ bụng, SANS có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh nhưng
cũng chưa được phổ biến rộng rãi.
1.2.3. Điều trị ung thư dạ dày
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu điểu trị ung thư dạ dày. Hóa chất và tia
xạ ít có hiệu quả, chỉ cho phép cải thiện thời gian sống và chất lượng cuộc sống.