NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm
khoảng 25-30% số bệnh nhân chấn thương nói chung. Trong số các bệnh nhân
chấn thương tử vong thì 2/3 là do chấn thương sọ não. Có nhiều nguyên nhân
gây ra chấn thương sọ não trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm
70-80% (Lichterman) [1].
Trong những thống kê gần đây của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ
bệnh nhân chấn thương sọ não chiếm 82,1%. Số bệnh nhân cấp cứu sọ não do
tai nạn giao thông có xu hướng tăng lên hàng năm.
Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính sọ não đã góp phần rất lớn trong việc
chẩn đoán chính xác tổn thương trong chấn thương sọ não. Hình ảnh phim
chụp cắt lớp vi tính cho thấy chính xác vị trí, kích thước, khối lượng khối máu
tụ, mức độ chèn ép tổ chức não cũng như các tổn thương phối hợp như dập
não, phù não... Tuy nhiên, đôi khi hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp
vi tính không phù hợp với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân vì vậy thăm
khám bệnh nhân một cách thận trọng, đánh giá chính xác các triệu chứng lâm
sàng vẫn là rất cần thiết trong việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
Cùng với những hiểu biết về cơ chế phù não, tăng áp lực nội sọ sau chấn
thương đã giúp cho việc chỉ định phương pháp điều trị và hồi sức bệnh nhân
chấn thương sọ não tốt hơn rất nhiều.
Tụ máu dưới màng cứng cấp tính là tổn thương hay gặp và có tỷ lệ tử
vong cao (70%) và để lại những di chứng nặng nề (50%). Trong số bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng (có điểm Glasgow ≤ 8) thì 40% có tổn thương tụ
máu dưới màng cứng cấp tính [2]. Mặt khác trong chấn thương sọ não nặng
thường có kèm theo nhiều thương tổn khác như tụ máu ngoài màng cứng, dập


2

não, xuất huyết não...nên diễn biến bệnh phức tạp, tiên lượng khó khăn, nguy
cơ tử vong cao. Mặt khác chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp chấn
thương sọ não nặng có tụ máu DMC cấp tính có nhiều điểm khác biệt với các
trường hợp không phải chấn thương sọ não nặng. Câu hỏi được đặt ra khi chỉ
định phẫu thuật với các trường hợp máu tụ DMC trong chấn thương sọ não
nặng là chỉ phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ gây choán chỗ hoặc phẫu thuật giải
áp hay kết hợp cả hai phương pháp.
Vì vậy đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân, tiên lượng đúng, đưa ra
chỉ định chỉ định phẫu thuật hợp lý và kịp thời cho các trường hợp máu tụ
DMC cấp tính trong chấn thương sọ não nặng đóng vai trò rất quan trọng giúp
cải thiện tình trạng bệnh nhân được tốt hơn, giảm thiểu tỉ lệ tử vong và các di
chứng nặng nề về sau này.
Đã có nhiều đề tài nghiên cứu riêng về máu tụ DMC,về chấn thương sọ
não nặng cũng như về mổ giải tỏa não nhưng chưa có đề tài nào kết hợp
nghiên cứu cả ba yếu tố nói trên .Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: ‘‘Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp
tính trong chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu
nghiên cứu là: Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính
trong chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tóm tắt lịch sử nghiên cứu chấn thương sọ não.
1.1.1. Nghiên cứu ở nước ngoài.
Bệnh lý do chấn thương sọ não đã được biết đến từ lâu. Hypocrater
(460 - 337 TCN) đã có công trình nghiên cứu về chảy máu nội sọ do chấn thương.
Năm 1773 Petit lần đầu tiên chia chấn thương sọ não làm 3 thể cơ bản:
+ Chấn động não

+ Đụng dập não
+ Đè ép não
Krowlein (1895) đưa ra cơ chế về sự hình thành khối máu tụ trong sọ
gây chèn ép não do tổn thương động mạch màng não giữa.
Năm 1901, Kocher là người đầu tiên đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọ
giảm áp.
Năm 1905, Cushing đã nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ giải áp để làm
giảm áp lực gây ra bởi các khối trong sọ và sau đó phẫu thuật mở sọ giảm áp
đã được coi là phương pháp điều trị tối ưu cho các trường hợp tăng áp lực nội
sọ không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa.
Egaz Moniz (1927) đưa ra phương pháp chụp động mạch não có tiêm
thuốc cản quang để chẩn đoán máu tụ nội sọ (Trích dẫn 3).
Dujik (1947) đã sử dụng siêu âm để mô tả hệ thống não thất và từ đó ra
đời kỹ thuật vang não đồ (Trích dẫn 4).
Năm 1971, Hounsfield và Ambrove (Anh) cho ra đời máy chụp cắt lớp
vi tính đầu tiên đánh dấu bước ngoặt trong chẩn đoán các tổn thương hệ thần


4

kinh nói chung và trong chấn thương sọ não nói riêng. Phim chụp CLVT
sọ não cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, khối lượng máu
tụ,mức độ chèn ép não và các tổn thương phối hợp: phù não, dập
não.....Từ đó đến nay đã có nhiều thế hệ máy chụp CLVT ra đời ngày càng
hiện đại và hoàn thiện hơn.
Năm 1974, Graham Teasdale và Bryan Jennet ở Glasgow đưa ra bảng
đánh giá tri giác bằng cách cho điểm dựa trên ba đáp ứng của người bệnh là
vận động, trả lời và mở mắt. Thang điểm này có giá trị rất lớn trong việc đánh
giá bệnh nhân CTSN và hiện nay vẫn được áp dụng rộng rãi.
Năm 1989, Lích, Mc Whorter J.M, Linday K.W, Boue I đã trình bày

sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính sọ não trong và theo dõi bệnh nhân
(Trích dẫn 5).
Servader F, Vergoni G, Stafa G, Zappi D, Nasi M.T, Donati R, Arista A
(1995) đã nghiên cứu về về máu tụ trong não từ năm 1988 ở khoa thần kinh
bệnh viện Cesana, Italia; áp dụng một phác đồ để phòng sự suy giảm trí nhớ
trong chấn thương ở đầu, tất cả các bệnh nhân trong người lớn có Glasgow
14-15 điểm không có dấu hiệu thần kinh đều được chụp sọ não.
William M.D (2001) , Huang Qiang cùng nhau nghiên cứu [6] và một số
tác giả đã có nhiều nghiên cứu so sánh giữa 2 phương pháp mở rộng hộp sọ
và mở sọ tối thiểu trong phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính.
1.1.2. Nghiên cứu trong nước
Năm 1941, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng tổng kết điều trị 205 trường
hợp chấn thương sọ não ở bệnh viện Phủ Doãn. Các đề tài nghiên cứu về máu
tụ nội sọ do chấn thương sọ não của Nguyễn Thường Xuân (1961), Lê Xuân
Giang (1972), Dương Phạm Uyên (1975) đã mở ra một hướng nghiên cứu
cho ngành phẫu thuật thần kinh ở nước ta.


5

Năm 1983, Thái Doãn Sơn và Nguyễn Công Tô đã nghiên cứu 65 trường
hợp tổn thương xoang tĩnh mạch và các tĩnh mạch đổ vào xoang được can
thiệp phẫu thuật, kết quả mổ đạt tỷ lệ tốt 62,99% [7].
Năm 1992, Nguyễn Đình Tuấn [8] nghiên cứu giá trị chấn đoán chụp cắt
lớp vi tính trong cấp cứu chấn thương sọ não cho kết quả nhanh và chính xác
hơn các phương pháp khác.
Nguyễn Thế Hào (1995) [3] tổng kết và đánh giá 271 trường hợp máu tụ
dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức trong
thời gian từ tháng 1/1991 đến tháng 12/1993.
Trần Duy Hưng và cộng sự (1998) nghiên cứu 248 trường hợp máu tụ

dưới màng cứng cấp tính đã mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Nguyễn Hữu Minh (2000) đã nghiên cứu đề tài về phẫu thuật mở nắp sọ
giảm áp có điểm Glasgow ≤ 9 có tỉ lệ tử vong là 42,9%.
Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy (2004) nêu một số yếu tố tiên lượng
trong điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương.
1.2. Đặc điểm giải phẫu
Tổ chức não được bảo vệ trong hộp sọ, bên ngoài có các cơ và da bao phủ:
1.2.1. Da đầu:
- Là tổ chức duy nhất che phủ hộp sọ. Da đầu cấu tạo gồm 5 lớp: Da, tổ
chức dưới da, cân galea, tổ chức lỏng, màng xương.
- Da đầu được cung cấp máu bởi hệ thống động mạch cảnh, rất giàu
vòng mạch nối.


6

1.2.2. Xương sọ:
Gồm 2 phần: vòm sọ và nền sọ.
Vòm sọ gồm xương trán, 2 xương đỉnh, 2 xương thái dương và xương chẩm.
Nền sọ chia làm 3 phần: Hố sọ trước, hố sọ giữa, hố sọ sau.
1.2.3 Màng não
Gồm 3 màng: màng cứng, màng nhện và màng nuôi

Hình 1.2. Màng cứng, màn nhện, màng nuôi [9].
* Màng cứng: bao phủ mặt trong hộp sọ, dầy 1-2mm, rất dai. Màng cứng
dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đường khớp, các lỗ hay khe của hộp sọ,
trừ vùng Gérard Marchart. Ở người già màng cứng thường dính chặt vào
xương hơn người trẻ.

7

* Màng nhện: là 1 màng nằm giữa màng cứng và màng nuôi. Màng nhện
gồm 2 lá, giữa là 1 khoang ảo gọi là khoang nhện.
Khoang giữa màng cứng và màng nhện bình thường cũng là khoang ảo.
Các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải đi
qua khoang này. Các vách ngăn của màng cứng ngăn cách khoang dưới màng
cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với khoang dưới màng cứng
thuộc hố sau.
Khoang giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện. Trong
khoang có chứa dịch não tủy. Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang
qua các khe, rãnh cuộn não mà không đi vào sâu giữa các khe như màng
mềm.
Màng nhện hình thành các nụ nhỏ đâm xuyên qua màng cứng vào xoang
tĩnh mạch gọi là các hạt Pachioni có vai trò hấp thu dịch não tủy. Có những
hạt đào lõm vào xương sọ thường tập trung thành từng nhóm nhất là dọc theo
xoang tĩnh mạch dọc trên.

Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachioni, tĩnh mạch liên lạc,...[9]


8

* Màng nuôi: là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống. Nó là
màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe, rãnh
của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo thành
đám rối mạch nuôi não thất bên, não thất III, não thất IV.
1.2.4. Não thất và sự lưu thông dịch não tủy
Não thất là khoảng trống nằm bên trong não chứa dịch não tủy gồm có:
não thất bên, não thất III, não thất IV. Các não thất thông với nhau và thông

với khoang dưới nhện. Dịch não tủy được hình thành từ nhiều nguồn trong đó
chủ yếu là từ đám rối mạch máu trong các não thất, đặc biệt là não thất bên.
Số lượng dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml/24h.
Dịch não tủy được hình thành đi từ não thất bên vào não thất III qua lỗ
Mouro, từ não thất III xuống não thất IV qua cống Sylvius. Dịch não tủy từ
não thất IV chảy vào khoang dưới dưới nhện của não và tủy sống qua lỗ
Luska và lỗ Megendie. Dịch não tủy được hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh
mạch từ khoang dưới nhện, chủ yếu từ hạt Pachioni đổ vào xoang tĩnh mạch.


9

Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tuỷ [9].
1.2.5. Não
Gồm: 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não
1.2.5.1. Bán cầu đại não
Là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ương. Bán cầu đại não
gồm có 3 mặt: trên ngoài, dưới, trong; và 3 cực: trán ở trước, chẩm ở sau, thái
dương 2 bên. Bề mặt bán cầu được chia nhỏ thành các thùy, hồi bởi các khe
rãnh trong đó có mạch máu não đi kèm. Có 2 rãnh lớn quan trọng là:
- Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dương có động
mạch màng não giữa đi qua.


10

- Rãnh Rolandi: Phân chia thùy trán với thùy đỉnh có động mạch
Rolandi đi qua.
1.2.5.2. Tiểu não
Gồm 2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa. Phần dưới của 2 bán cầu có

thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm khi áp lực nội sọ tăng cao chèn ép vào
hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.
1.2.5.3. Thân não.
Là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não gồm: hành
tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùng
dưới đồi).
Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện: vùng não trung gian là
trung tâm vận mạch và điều hòa nhiệt độ, hành tủy là trung tâm điều hòa hô
hấp và tim mạch.
1.2.6. Vòng động mạch não
Não được cấp máu bởi các nhánh của động mạch cảnh trong và động
mạch nền. Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành vòng động mạch
não (Vòng mạch Willis).
* Cấu tạo vòng mạch Willis: gồm động mạch thông trước, động mạch
thông sau, động mạch não trước, giữa và sau.
- Động mạch não trước: chạy vào phía trong, đi vào khe giữa 2 bán cầu
đại não ở vùng phía trước của giao thoa. Hai động mạch não trước nối với
nhau bởi động mạch thông trước.
- Động mạch não giữa: tiếp tục hướng đi của động mạch cảnh trong ra ngoài,
phía trên chất thủng trước đi vào rãnh Sylvius nằm giữa thùy thái dương và thùy
đảo. Cho nhánh lớn cấp máu cho thùy đảo và mặt ngoài bán cầu đại não.


11

- Động mạch não sau: tách ra từ động mạch sống nền, đi ra phía ngoài và
hướng ra sau cuống đại não. Phân nhánh cấp máu cho mặt dưới thùy thái
dương và thùy chẩm. Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạch
thái dương chẩm và động mạch chẩm trong.
- Động mạch thông sau: tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với đại

não sau.
* Động mạch nuôi dưỡng não được chia làm 3 loại: động mạch vỏ não,
động mạch trung ương và động mạch mạch mạc. Động mạch trung ương và
động mạch vỏ não tạo thành 2 hệ thống khác nhau:
+ Động mạch trung ương tách từ vòng mạch Willis và phần gần của 3
động mạch não đi sâu vào trong nhu mô não cấp máu cho gian não, thể vân và
bao trong. Các động mạch trung ương có các nhánh nối thông với nhau nhưng
sự nối thông này không đủ cấp máu cho vùng nuôi dưỡng nếu các động mạch
lớn cấp máu cho vùng đó bị tắc đột ngột.
+ Các nhánh vỏ não của mỗi động mạch não đi vào màng mềm và hình
thành nên các đám rối riêng. Khi 1 trong các nhánh này bị tắc thì vẫn được bù
bởi các nhánh nối của các mạch máu bên cạnh do sự nối thông giữa các nhánh
vỏ não lớn.
Giữa các khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ương não
không được cấp máu đầy đủ nên hay bị nhũn não ở người già.


12

Hình 1.4. Vòng động mạch não [9].

1.2.7. Các xoang tĩnh mạch não.
Các xoang tĩnh mạch não có đặc điểm: thành xoang là 2 lá của màng não
cứng, mặt trong xoang được lót bởi một lớp nội mô.
Xoang hang: nằm ở giữa tầng sọ, ở 2 bên yên bướm, đi từ đỉnh xương đá
đến khe bướm.
+ Các xoang tới xoang hang là: xoang tĩnh mạch mắt, xoang bướm đỉnh,
xoang liên hang, xoang chẩm ngang.
+Các xoang từ xoang hang đi ra là: xoang đá trên, xoang đá dưới, xoang
quanh động mạch cảnh, xoang đá chẩm. Các xoang này nối xoang hang với

tĩnh mạch cảnh trong.


13

Hội lưu Herophile: nằm ở ụ chẩm trong là nơi các xoang tĩnh mạch vòm
sọ đổ vào.
+ Các xoang tới hội lưu bao gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh
mạch dọc dưới, xoang tĩnh mạch thẳng, xoang chẩm sau.
+ Các xoang từ hội lưu đi ra: là 2 xoang bên đi từ hội lưu đến tĩnh mạch
cảnh trong ở lỗ rách sau.

Hình1.5: Xoang tĩnh mạch màng não cứng [9].


14

1.3. Sinh lý bệnh của tăng ALNS do chấn thương.
ALNS là áp lực đo được trong khoang sọ. Bình thường áp lực này đo ở
tư thế nằm là 10-15 mmHg. Để đo ALNS người ta dùng một ống mềm đặt vào
não thất và nối với một áp lực kế hoặc có thể đặt đầu dò ở dưới màng cứng
hay trong nhu mô não.
Khi ALNS đo được trên 20 mmHg thì đó là tăng ALNS.Thực chất của
tăng ALNS là sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi và sự hình
thành tổn thương của các thành phần trong hộp sọ làm xuất hiện khuynh
hướng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó.
Theo Monroe – Kellie: tính toàn vẹn của hộp sọ nghĩa là thể tích toàn
bộ trong hộp sọ luôn hằng định, tăng ALNS phụ thuộc vào cân bằng đạt
được giữa sự tăng thể tích trong sọ và sự giảm bù trừ của các thành phần
trong hộp sọ.

V não + V máu + V dịch não tủy+ V tổn thương = V trong hộp sọ= Hằng số
Sự hình thành khối máu tụ trong não dẫn đến 2 hiên tượng đó là : tăng
ALNS và chèn ép não. Tổn thương trong sọ ban đầu chưa làm tăng áp lực
trong sọ vì dịch não tủy bị đẩy xuống khoang dưới nhện tủy sống nhiều hơn,
máu tĩnh mạch trở về nhiều hơn để đảm bảo đưa khỏi hộp sọ một thể tích
tương đương thể tích tổn thương. Khi tổn thương xuất hiên từ từ thì ALNS
không tăng hoặc tăng ít .Ngược lại khi tổn thương xuất hiện đột ngột hoặc có
sự cản trở lưu thông dịch não tủy thì ALNS tăng nhanh.
1.3.1. Nguyên nhân tăng ALNS.
Cho đến nay các tác giả đều thống nhất có 3 nguyên nhân gây tăng
ALNS đó là:


15

1.3.1.1. Phù não.
Là do tăng khối lượng nước của não.Theo Sichez J.P (1984) [10] có 2
loại phù não đó là:
+Phù vận mạch: là phù ngoài tế bào do tổn thương hàng rão máu não.
+Phù nhiễm độc tế bào: là phù trong tế bào do tổn thương màng tế bào.
Phù não có thể khu trú cũng có thể lan tỏa. Đặc trưng cho quá trình tiến
triển khối máu tụ hoặc dập não trong chấn thương, đồng thời cũng biểu hiện
của hiện tượng oxy hóa và rối loạn chuyển hóa của não.
1.3.1.2. Quá trình choán chỗ và tăng ALNS.
Khối máu tụ hình thành và lớn dần đến một mức độ nhất định thì gây ra
chèn ép não. Quá trình chèn ép não của khối máu tụ diễn ra qua 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn chèn ép não còn bù trừ.
+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và những biểu hiện lâm sàng sớm.
+ Tăng thể tích khối máu tụ và mức độ chèn ép não.
+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn

hoạt động của thân não.
Như vậy khi xuất hiện khối máu tụ có biểu hiện chèn ép não thì cần phải
can thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt. Nếu lấy bỏ khối máu tụ ở giai đoạn
muộn có chèn ép vào thân não thường cho kết quả xấu.
Sự xuất hiện khối máu tụ gây chèn ép não đã được nhiều tác giả nghiên
cứu. Theo Alonso S.M và cộng sự [11] nghiên cứu cho thấy với 25 gram máu
tụ đã có những thay đổi đáp ứng của tổ chức não.
Dương Chạm Uyên cho rằng với 25 gram máu tụ là cần phải được lấy
bỏ.Tuy nhiên căn cứ vào khối lương máu tụ để chỉ định can thiệp ngoại khoa


16

cũng chỉ là tương đối. Ngoài ra còn cần phải căn cứ vào vị trí khối máu tụ, và
tình trạng của não đặc biệt là ở người già có hiên tượng teo não làm giảm thể
tích của não.
1.3.1.3. Rối loạn vận mạch.
Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng liệt mạch là yếu tố nổi bật nhất
trong tăng ALNS ngay sau chấn thương làm giãn mạch và tăng thể tích máu
não. Hiện tượng này có thể diễn ra tại chỗ và xung quanh vùng tổn thương
hoặc có thể lan rộng toàn bộ não gây phù não lan tỏa.
Phù não và giãn mạch chính là nguyên nhân làm lan rộng và nặng thêm
các tổn thương ban đầu.
1.3.2. Hậu quả của tăng ALNS.
1.3.2.1. Chèn ép gây hiện tượng tụt kẹt não.
Với ALNS tăng cao và kéo dài nhưng thể tích các thành phần trong hộp
sọ không thể giảm đi được sẽ chèn ép tổ chức não có đặc tính đàn hồi gây ra
hiện tượng tụt kẹt các thành phần của não vào các khe của hộp sọ.
Nếu tổn thương lan rộng ở vùng trên lều thì những thành phần của thùy
trán có thể bị kẹt qua lỗ lều.

Chèn ép vào dây thần kinh số 3 gây dấu hiệu dãn đồng tử.
Tổn thương lan rộng vùng hố sau có thể gây tụt hạnh nhân qua lỗ
magnum và chèn ép vào vùng thân não gây nên tình trạng rối loạn nhịp thở,
nhịp tim chậm, tăng huyết áp, hôn mê sâu và giãn đồng tử hai bên.
1.3.2.2. Làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não.
Lưu lượng dòng máu não bình thường khoảng 50 ml/100gram não/phút ,
chất xám gấp 4 lần chất trắng và ở trẻ em cao hơn ở người lớn


17

Công thức tính áp lực tưới máu não:
ALTMN = HAĐM trung bình – ALNS
Theo Miller (1973): tưới máu não chỉ đủ khi ALTMN ≥ 60 mmHg [Trích
dẫn 12].
Theo Victor Campkin (1980) [13] khi huyết áp động mạch bình thường ,
nếu ALNS >30 mmHg thì lưu lượng máu não sẽ giảm toàn bộ.Phản ứng
Cushing gây tăng huyết áp động mạch lại làm tăng ALNS hơn và làm giảm áp
lực tưới máu não tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng thiếu máu não
và tăng ALNS ngày càng nặng hơn. Khi ALNS tăng cao bằng huyết áp động
mạch trung bình thì tuần hoàn não bị ngừng hoàn toàn [14]. Theo Pitts khi
ALNS cao hơn huyết áp động mạch trung bình kéo dài 5 - 10 phút thì có thể
coi não đã chết.
1.3.2.3. Những ảnh hưởng ngoài sọ của tăng ALNS.
Ảnh hưởng rõ rệt nhất là hiện tượng Cushing với 3 biểu hiện :cao huyết
áp động mạch, mạch chậm,rối loạn nhịp thở. Khi có tăng ALNS thì huyết áp
động mạch chưa tăng ngay do có sự tự điều hòa của các mạch máu não.Chỉ
khi sự tự điều hòa mất đi thì lưu lượng máu não giảm xuống mới có phản ứng
tăng huyết áp động mạch. Vì vậy đây là dấu hiệu muộn của tăng ALNS.
Bản chất của hiện tượng Cushing là do mất sự kiểm soát của thân não

trên sức cản mạch ngoại vi, trên dẫn truyền tim và hoạt động hô hấp.
1.4. Đặc điểm của máu tụ DMC cấp tính trong chấn thương sọ não nặng.
1.4.1. Khái niệm máu tụ DMC cấp tính.
Máu tụ DMC cấp tính là một khối máu được hình thành giữa màng cứng
và vỏ não.Thường xuất hiện ngay sau chấn thương sọ não nặng, chiếm 1015%. Máu tụ DMC đơn thuần thường ít gặp, nó thường phối hợp với các ổ
dập não. Trong thực tế lâm sàng máu tụ DMC đơn thuần cấp tính hay gặp ở
những người có tuổi, có tình trạng teo não từ trước.


18

Có nhiều quan điểm khác nhau trong chẩn đoán máu tụ DMC. Đa số các
tác giả căn cứ vào thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện. Theo Fell
D.A và cộng sự [15] thì thời gian này là dưới 72 giờ. Theo Mc Kissock cho
rằng đó là máu tụ được điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thương.
Talalla A và cộng sự [16] đã đưa ra 3 tiêu chuẩn để xác định máu tụ DMC cấp
tính do chấn thương là:
+Tiền sử chấn thương rõ ràng.
+Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi điều trị là 3 ngày.
+Thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30 ml.
Chúng tôi xác định máu tụ DMC cấp tính do chấn thương là những
khối máu tụ nằm ngay dưới màng cứng, được chẩn đoán và điều trị trong
vòng 3 ngày.
Khối máu tụ có thể có thể nằm ở cả 2 bán cầu hoặc ở một bên bán cầu ở
cùng phía hoặc đối diện với bên chấn thương. Thường gặp máu tụ DMC ở
vùng trán và vùng thái dương, ít gặp ở vùng đỉnh và vùng chẩm.
1.4.2. Cơ chế chấn thương.
Do đầu được giữ bởi cột sống cổ là trục di dộng linh hoạt nên khi có lực
tác động vào đầu sẽ gây ra 2 hiện tượng:
+Hiện tượng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định.

+Hiện tượng tăng tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu di động.
Những hiện tượng này gây ra sự dịch chuyển của não so với khối xương
sọ và sự dịch chuyển của các phần não có tỉ trọng khác nhau làm cho não đập
vào các gờ của xương sọ và các nếp màng cứng cùng với lực tác động từ
ngoài vào gây nên các thương tổn của não.
Sự hình thành máu tụ DMC cấp tính do 2 cơ chế đó là :
+Giập não và đứt các mạch máu vỏ não ở điểm va chạm hoặc đối diện
điểm va chạm hoặc ở cả hai bên bán cầu hoặc giập não lan tỏa.
+Đứt các tĩnh mạch cầu đi từ vỏ não đến màng cứng.


19

1.4.3. Đặc điểm của chấn thương sọ não nặng.
1.4.3.1. Định nghĩa.
Chấn thương sọ não nặng được định nghĩa là chấn thương sọ não có hôn mê.
Để đánh giá và theo dõi tri giác của bệnh nhân người ta sử dụng thang
điểm Glasgow được đề ra năm 1974. Thang điểm Glasgow đánh giá tri giác
của bệnh nhân bằng cách cho điểm dựa trên ba đáp ứng đó là: vận động, lời
nói và mở mắt.
Bảng điểm GLASGOW [17].
Đáp ứng
Mở mắt tự nhiên

Điểm
4

Mở mắt

Gọi mở

3

(E)

Bấu mở

2

Không mở
Tốt, nhanh

1
5

Chậm, lơ mơ

4

Không chính xác

3

Không hiểu (kêu rên)

2

Không
Bảo: làm được

1
6

Bấu: gạt đúng chỗ

5

Vận động

Gạt không đúng chỗ

4

(M)

Gấp cứng chi trên

3

Duỗi cứng 4 chi

2

Không cựa

1

Trả lời
(V)

Cách tính điểm Glasgow = E+V+M
Điểm Glagow thấp nhất là 3 và cao nhất là 15.
Dựa trên 3 đáp ứng vế tri giác được theo dõi là vận động, lời nói và mở
mắt ngân hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương (1976) đã đề nghị : bệnh nhân


20

được gọi là hôn mê khi cùng một lúc không mở mắt, không hoạt động ngôn
ngữ và không làm theo lệnh đơn giản.Theo đó bệnh nhân được gọi là hôn mê
khi điểm Glasgow ≤ 7. Tuy nhiên trong thực tê lâm sàng có những bệnh nhân
có điểm Glasgow ≤ 8 có triệu chứng lâm sàng của hôn mê.
Theo hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ chia chấn thương sọ não nặng
thành ba loại gồm:
+Chấn thương sọ não nặng: Glasgow ≤ 8
+Chấn thương sọ não vừa: Glasgow = 9 - 12
+Chấn thương sọ não nhẹ: Glasgow > 12.
Thang điểm Glasgow không áp dụng ở người say rượu, rối loạn tâm
thần, dùng thuốc an thần và trẻ em dưới 5 tuổi.
Năm 1988, P.L Reilly và cộng sự [18] đã đưa ra những tiêu chuẩn để
đáng giá tri giác của trẻ em:
Đáp ứng
Mở mắt



Mắt cử động theo vật khám

Điểm
4đ



Vận động nhãn cầu bình thường, phản
xạ ánh sáng bình thường

3



Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, rối loạn
vận động nhãn cầu

2



Đồng tử mất phận ánh sáng, liệt vận nhãn

Đáp ứng lời 
nói


1

Khóc

3

Thở tự nhiên

2

Rối loạn nhịp thở

1

Gập duỗi tự nhiên tốt

4

Co tay chân khi kích thích đau

3



Tăng trương lực

2



Liệt mềm

1


Đáp ứng vận 
động




21

Thang điểm C.C.S (Children coma score) [18].
Tổng số điểm cao nhất là 11 điểm và thấp nhất 3 điểm , từ 9-11 điểm là
chấn thương sọ não nhẹ.
1.4.3.2. Đặc điểm của chấn thương sọ não nặng.
Trong chấn thương sọ não nặng thường có nhiều tổn thương não kết hợp
với nhau ,đồng thời kết hợp với tổn thương các bộ phận cơ thể khác.Do vậy
tình trạng của bệnh nhân thường nặng nề , điều trị khó và có tỉ lệ tử vong cao .
Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng dao động từ 36 –
50%. Những yếu tố làm tăng tỉ lệ tử vong như hôn mê sâu (điểm Glasgow 35) , đồng tử 2 bên giãn và mất phản xạ ánh sáng, thiếu máu não, chén ép não
lớn , hoặc có chấn thương ngực, bụng kèm theo.
Tỉ lệ sống thực vật của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoảng
10- 20%. Ngoài ra có thể liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh ....
1.5. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính
trong chấn thương sọ não nặng.
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng.
1.5.1.1. Biểu hiện rối loạn tri giác.
Thường bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tri giác ngay sau chấn thương sọ
não, mức độ rối loạn tri giác phụ thuộc vào mức độ chảy máu và thương tổn
của tổ chức não.
Trong chấn thương sọ não nặng, bệnh nhân hôn mê ngay sau chấn
thương, mức độ hôn mê càng sâu (điểm Glasgow càng thấp) thì mức độ tổn
thương não càng nặng.


22

Vì vậy đối với bệnh nhân chấn thương sọ não nặng việc theo dõi chặt
chẽ tri giác đánh giá điểm Glasgow của bệnh nhân là rất quan trọng cho việc
đưa ra chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
1.5.1.2. Các dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Giãn đồng tử từ từ sau chấn thương và mất phản xạ ánh sáng.
- Yếu vận động tăng dần đến liệt nửa người đối diện.
- Rung giật nhãn cầu, bán manh, đồng manh.
- Động kinh.
1.5.1.3. Dấu hiệu thần kinh thực vật.
Các dấu hiệu thần kinh thực vật xuất hiện sớm chứng tỏ tình trạng chèn
ép của máu tụ và phù não xảy ra sớm bao gồm:
-Mạch chậm, huyết áp tăng.
-Tăng thân nhiệt.
-Nhịp thở tăng, rối loạn nhịp thở, tăng tiết dịch đường hô hấp.
1.5.1.4. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
-Đau đầu
-Nôn vọt
-Phù gai thị.
1.5.1.5. Các thương tích ở đầu.
- Tụ máu dưới da đầu.
- Vết rách da đầu.
- Lóc da đầu.


23

1.5.1.6. Các tổn thương phối hợp ngoài sọ.
Trong chấn thương sọ não, nhất là chấn thương sọ não nặng thường có
sự phối hợp tổn thương các cơ quan khác của cơ thể ngoài sọ như: chấn

thương ngực, chấn thương bụng, gãy xương, đặc biệt là chấn thuong cột sống
cổ,.... Các tổn thương này đôi khi bị các triệu chứng của chấn thương sọ não
che lấp hoặc do bệnh nhân hôn mê khó phát hiện ra, nếu không được phát
hiện và xử lý kịp thời sẽ để lại hậu quả nặng nề.
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh.
1.5.2.1.Chụp X-quang.
Trong chấn thương sọ não, chụp phim X-quang ít có giá trị. Có thể phát
hiện đường vỡ xương, dị vật ....Ngày nay với việc ứng dụng rộng rãi của chụp
CT-Scanner thì chụp X-quang sọ quy ước là không cần thiết.
Các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần phải chụp X-quang cột
sống cổ để loại trừ tổn thương.
1.5.2.2. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang.
Sự ra đời và ngày càng phát triển của máy chụp cắt lớp vi tính đã góp
phần quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác các thương tổn của hệ thần
kinh, đặc biệt là trong chấn thương sọ não. Trên phim chụp cắt lớp vi tính có
thể phát hiện phần lớn các tổn thương trong chấn thương sọ não.
Hình ảnh của máu tụ DMC cấp tính điển hình là một vùng tăng tỉ
trọng nằm ngay sát xương sọ, có hình lưỡi liềm, bờ trong lõm hoặc thẳng
hay có hình răng cưa, thường lan rộng và có giới hạn không rõ ràng như
máu tụ NMC [8] .
Trong một số trường hợp khó phát hiện máu tụ DMC cấp tính đó là:


24

+Vị trí khối máu tụ nằm sát nền sọ hoặc ở vùng đỉnh, cần phân biệt với
máu tụ DMC.
+Máu tụ DMC cấp tính nhưng lại có hình ảnh đồng tỉ trọng với nhu mô
não trong trường hợp bệnh nhân bị thiếu máu.
Máu tụ DMC cấp tính có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai bên bán

cầu.Máu tụ DMC đơn thuần ít gặp, thường phối hợp với các tổn thương não
khác đặc biệt là trong chấn thương sọ não nặng như : máu tụ NMC cấp tính,
dập não, chảy máu trong não, phù não .....
1.6. Thái độ xử trí đối với bệnh nhân có máu tụ DMC cấp tính trong chấn
thương sọ não nặng.
1.6.1. Sơ cứu.
Ngay khi chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng dựa
trên các triệu chứng lâm sàng cần phải tiến hành xử trí theo các bước sau:
1. Khai thông đường hô hấp: lấy bỏ dị vật, đờm dãi, dịch.
2. Đặt nội khí quản hay mở khí quản, thở máy nếu bệnh nhân có suy hô hấp.
3. Bảo đảm không bị tụt huyết áp: truyền dung dịch mặn đẳng trương,
không nên truyền dung dịch ringerlactat hoặc đường do gây toan chuyển hóa
làm tăng phù não.
4. Bất động cột sống cổ và xương chi gãy.
5. Băng cầm máu các vết thương.
6. Đặt ống thông dạ dày để hút dịch và hơi làm giảm chèn ép của dạ dày
lên cơ hoành và phổi.
7.Đặt ống thông bàng quang để theo dõi nước tiểu.


25

Các biện pháp này nhằm đảm bảo về huyết động và hô hấp tránh được
các tổn thương thứ phát tại não như phù não,tăng áp lực nội sọ.
1.6.2. Điều trị nội khoa.
Phần lớn các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị nội khoa
(60-70%). Điều trị nội khoa bao gồm hồi sức thần kinh và theo dõi sự tiến
triển của các tổn thương não.
-Tư thế bệnh nhân: nằm đầu cao 30 độ so với mặt giường và thẳng trục
cơ thể không để cổ bị gập. Nhờ đó máu lên não tốt hơn và máu trở về tim

không bị cản trở, làm giảm áp lực nội sọ.
-Hồi sức hô hấp: tốt nhất là cho bệnh nhân thở máy, mục đích hồi sức hô
hấp cần đạt được PaCO2 ≥ 35mmHg và PaO2 ≥ 98.
-Hồi sức tuần hoàn: trong chấn thương sọ não nặng luôn xuất hiện hạ
huyết áp làm giảm lưu lượng máu não gây thiếu máu não và phù não.Vì vậy
trong chấn thương sọ não nặng cần duy trì huyết áp bình thường. Thường
dùng dung dịch mặn đẳng trương.
-Chống phù não: tốt nhất là dùng dung dịch Manitol 20% nhưng lưu ý
chỉ dùng khi huyết áp tối đa trên 100 mmHg. Ngoài ra có thể sử dụng Lasix,
chú ý bổ xung Kali. Không nên dùng dung dịch đường ưu trương. Corticoid
chỉ có tác dụng trong u não.
-Dẫn lưu dịch não tủy: mục đích để giảm áp lực nội sọ.
-Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để đánh giá sự tiến triển và phát hiện biến
chứng ,xử lý kịp thời.Cần phải theo dõi tuần hoàn, hô hấp, tri giác và các dấu
hiệu thần kinh khu trú thường xuyên.
-Theo dõi áp lực nội sọ: có vai trò quan trọng trong quá trình theo dõi ,
tiên lượng và ra chỉ định phẫu thuật . Đây là việc làm thường quy tại nhiều