Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân SLE đang điều trị tại Trung tâm Dị ứng – MDLS bệnh viện Bạch Mai năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus – SLE) là một
bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh đặc trưng
bởi hiện tượng cơ thể tự sản xuất các tự kháng thể chống lại một số thành
phần của chính mình. Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện tổn thương ở nhiều cơ
quan nội tạng, có những đợt tiến triển xen kẽ các đợt lui bệnh [1].
Ở Mỹ, tần số mắc mới lupus ban đỏ hệ thống là 5 trường hợp trên
100.000 dân mỗi năm. Trong năm 2005 theo thống kê của Trung tâm Kiếm
soát và Phòng chống bệnh tật của Mỹ có khoảng 161.000 trường hợp chẩn
đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống và 322.000 trường hợp có thể mắc, do
đó tỷ lệ mắc SLE ở Mỹ khoảng 1:1000 dân [2]. Ở Việt Nam, theo thống kê
của trung tâm Dị ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng bệnh viện Bạch Mai số bệnh
nhân lupus ban đỏ hệ thống chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân điều trị nội trú,
tương đương với khoảng 500 lượt bệnh nhân mỗi năm
Tổn thương của bệnh lupus rất đa dạng, có biểu hiện ở da, niêm mạc,
thần kinh – tâm thần, tim mạch, thận, phổi – màng phổi…với nhiều mức độ
khác nhau[1]. Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn hệ thống điển hình.
Cùng với sự tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều bằng chứng về sự bất
thường miễn dịch đã được phát hiện như kháng thể kháng nhân, kháng thể
kháng DNA chuỗi kép, kháng thể kháng tế bào, kháng thể kháng phân tử, các
phức hợp miễn dịch,…
Việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất
quan trọng nhằm xác định phác đồ điều trị và tiên lượng. Tuy nhiên, đây là
vấn đề phức tạp do triệu chứng bệnh rất đa dạng, tổn thương tại nhiều nhiều
cơ quan. SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) là
một công cụ thường dùng để lượng giá mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ
hệ thống [3].

2

Ngủ là một quá trình hoạt động nhằm duy trì sự trao đổi chất, tái tạo tế
bào và cân bằng nội môi. Do đó rối loạn giấc ngủ là một trong những yếu tố
tới sức khỏe và chất lượng cuộc sống của con người. Một nghiên cứu rối loạn
giấc ngủ trên bệnh nhân SLE đã chỉ ra rằng rối loạn giấc ngủ xuất hiện ở
khoảng 56 – 80,5% tổng số bệnh nhân [4]. Tuy nhiên số lượng nghiên cứu
còn rất ít, cỡ mẫu chưa thống nhất nên số liệu về rối loạn giấc ngủ ở bệnh
nhân lupus không đầy đủ và chưa thuyết phục [5] nên chúng tôi thực hiện đề
tài này với mục đích sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân
SLE đang điều trị tại Trung tâm Dị ứng – MDLS bệnh viện Bạch
Mai năm 2015.

2.

Mối liên quan giữa mức độ rối loạn giấc ngủ (theo thang điểm
PITTSBURGH) và chỉ số hoạt động của bệnh SLE (theo SLEDAI)


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh SLE
Lupus đã được y học biết đến từ đầu thế kỷ XIX, nhưng chỉ được coi là
bệnh ngoài da không nguy hiểm. Theo tiếng Latin, lupus có nghĩa là chó sói xuất

phát từ việc người bệnh có ban đỏ ở mặt giống hình vết cắn của “chó sói”.
Năm 1850, Cazenave là người đầu tiên thông báo các đặc điểm ngoài da
của bệnh SLE và sử dụng thuật ngữ mới : “ Lupus ban đỏ” cho căn bệnh này [6].
Năm 1872, Kaposi đã mô tả bệnh với triệu chứng điển hình chia SLE
làm 2 thể lâm sàng là lupus dạng đĩa.và lupus lan tỏa [7].
Năm 1948, Hargraves đã tìm thấy tế bào LE (Lupus Erythematosus
Cells) hay còn có tên gọi tế bào Hargraves tạo ra cơ sở đầu tiên cho những
hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của SLE [8].
Năm 1950, Haserick tìm ra yếu tố tự miễn, yếu tố này có vai trò quan
trọng trong sự hình thành tế bào Havgraves (hiện tượng Hassẻick), từ đó quan
điểm về một bệnh tự miễn được hình thành [9].
Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân của Coombs và Frion
vào năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh
tự miễn. Kháng thể kháng nhân cùng với kháng thể kháng Ds – DNA trở
thành các xét nghiệm cần thiết cho việc chẩn đoán bệnh SLE.
Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị SLE. Mặc
dù không là thuốc điều trị nguyên nhân, nhưng corticoid đã có tác dụng tốt,
giúp kéo dài thời gian sống của bệnh nhân và thay đổi đáng kể tiên lượng của
người bệnh, đặc biệt là những bệnh nhân có tổn thương nội tạng [10].


4

1.2. Cơ chế bệnh sinh
Biến đổi bất thường của hệ thống miễn dịch là yếu tố cơ bản tạo nên các
thương tổn bệnh lý của SLE. Đặc trưng của yếu tố này là sự xuất hiện các tự
kháng thể đặc hiệu gồm [10]:Kháng thể kháng cấu trúc của nhân gồm Kháng
thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng DNA (ds- DNA, n-DNA). Ngoài
ra còn có kháng thể kháng các kháng nguyên hòa tan, kháng thể kháng tế bào
hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, kháng thể kháng phospholipid và kháng thể

kháng vi cơ quan.
Sự kết hợp giữa tự KT và KN tương ứng sẽ tạo nên phức hợp miễn dịch,
các phức hợp miễn dịch một mặt lắng đọng tại các tổ chức gây nên quá trình
đáp ứng viêm, chẳng hạn ở màng đáy cầu thận gây nên viêm cầu thận, mặt
khác sẽ hoạt hóa hệ thống bổ thể để dẫn đến hậu quả làm tiêu tế bào, gây nên
các tổn thương trên lâm sàng.
1.3. Yếu tố khởi phát
Bệnh SLE có những yếu tố khởi phát như sự tiếp xúc với tia cực tím, do
thuốc, nhiễm khuẩn, nội tiết.
Tia cực tím là một tác nhân được chấp nhận rộng rãi. Cơ chế là do tia
cực tím gây ra sự cảm ứng epitop KN trong da gây ra sự giải phóng các thành
phần nhân khi các tế bào da bị hủy hoại hoặc là sự rối loạn kiểm soát của các
tế bào miễn dịch trong da [11].
Các nghiên cứu sau này đã đưa ra một danh sách các loại thuốc gây khởi
phát SLE như sulfamid, hydralazin, procainamide, isoniazid, thuốc chống co
giật… [12].
Epstein – Barr virus (EBV) là một trong những yếu tố nhiễm trùng mà
có thể gây khởi phát SLE ở những cá thể nhạy cảm. Trẻ em và người lớn bị
SLE có nguy cơ mắc EBV cao hơn những người khác [13].


5

Các nghiên cứu trong và ngoài nước thấy rằng tỉ lệ SLE cao hơn ở phụ
nữ đặc biệt là ở độ tuổi sinh đẻ. Nguyên nhân được đề cập nhiều nhất là do sự
vượt trội của estrogen và sự thiếu hụt androgen trong sinh bệnh học của SLE
do estrogen có tác dụng, kích thích miễn dịch, liên quan đến sự hình thành
kháng thể kháng nhân còn androgen gây ức chế miễn dịch, đối kháng với một
số tác dụng kích thích của estrogen liên quan đến miễn dịch dịch thể [14].
1.4. Triệu trứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh SLE rất phong phú và đa dạng, bệnh có
thể gặp ở mọi lứa tuổi, trẻ sơ sinh. Hầu hết các bệnh nhân SLE có thời gian
tiến triến bệnh đan xen giữa những đợt lui bệnh và bùng phát bệnh [10].
- Sốt: Thường có sốt nhẹ 37,50C nhưng cũng có trường hợp sốt cao đến
390C – 400C. Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, thường đi kèm các triệu
chứng toàn thân như: gày sút, mệt mỏi, kém ăn, rụng tóc.
- Ban đỏ cánh bướm xuất hiện ở khoảng 50% các trường hợp. Ban dạng
mảng phẳng hoặc nổi gờ lên mặt da, khu trú hai bên cánh mũi và hai gò má
thành hình cánh bướm, vảy mịn, có khi phù nề. Da nhạy cảm với ánh sáng:
ban đỏ tăng lên hoặc sạm da khi tiếp xúc với ánh sáng. Ngoài ra có thể có
viêm loét niêm mạc miệng, họng và bộ phận sinh dục và rụng tóc.
- Biểu hiện ở cơ, xương, khớp: viêm cơ, viêm khớp là dấu hiệu hay gặp
và thường là dấu hiệu khởi phát bệnh. Viêm khớp đơn thuần có thể gặp ở một
hoặc hay nhiều khớp, không có cứng khớp buổi sáng, không có sưng nóng đỏ,
không biến dạng xương khớp.
- Biểu hiện ở phổi: viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi hay gặp nhất.
Viêm phổi kẽ, tăng áp lực động mạch phổi và hội chứng xuất huyết phế nang
(Goodpasture) ít gặp hơn.
- Biểu hiện ở tim mạch: Viêm ngoại tâm mạc là biểu hiện hay gặp nhất
trong các tổn thương tim (20 – 40%). Hội chứng Raynaud gặp ở 20 – 30%,


6

ngoài ra có thể có tổn thương mạch vành, tăng huyết áp.
- Biểu hiện ở thận gặp trong 70 – 80% các trường hợp gồm có viêm cầu
thận, hội chứng thận hư hoặc chỉ đơn thuần là protein niệu, đái máu vi thể.
Suy thận thường là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh.
- Biểu hiện thần kinh: Đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hay cục
bộ là những triệu chứng hay. Sa sút trí tuệ, rối loạn cảm xúc hành vi động

kinh, rối loạn tâm thần là một trong những biểu hiện nặng lên của bệnh, tiên
lượng xấu. Cần phần biệt với rối loạn tâm thần do Corticoid.
- Biểu hiện tiêu hóa thường gặp là chán ăn, buồn nôn, nôn trong đợt tiến
triển của bệnh. Chảy máu tiêu hóa gặp trong 1.5 – 6.3% trong đó có nguyên
nhân do thuốc (corticoid).
- Biểu hiện tại mắt: viêm võng mạc, viêm kết mạc xung huyết, tắc động
mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác,…
- Rối loạn huyết học phổ biến ở bệnh nhân SLE (85%). Có thể gặp giảm
1, 2 hoặc cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở bệnh nhân SLE. Thiếu máu
thường gặp ở 70% số bệnh nhân SLE, thường là thiếu máu nhược sắc. Giảm
bạch cầu dưới 4000/mm3 gặp trong 50% các trường hợp. Giảm tiểu cầu cũng
là biểu hiện hay gặp.
1.5. Biểu hiện cận lâm sàng [10]
Gồm hai hội chứng lớn là: hội chứng viêm và hội chứng miễn dịch
- Hội chứng viêm: tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu đa nhân trung tính
tăng, CRP tăng, procalcitonin tăng cao.
- Hội chứng miễn dịch:
+ Có mặt các kháng thể kháng nhân đặc hiệu với mỗi thể bệnh quan
trọng nhất là kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds – DNA.


7

+ BW(+) giả.
+ Có yếu tố chống đông lưu hành và kháng thể anti – phospholipid.
+ Tỷ giá bổ thể giảm.
1.6. Chẩn đoán xác định SLE
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống được khởi xướng năm
1944. Năm 1971, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR – American College
Rheumatology) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE gồm 14 yếu tố sau đó

được rút gọn còn 11 yếu tố vào năm 1982.
Năm 1997, Hội nghị của ACR đã sửa đổi lại một số yếu tố như: yếu tố
thần kinh gồm cơn động kinh, rối loạn tâm thần đồng thời do việc phát hiện ra
hội chứng phospholipid cho nên yếu tố tế bào LE dương tính thay bằng một
số yếu tố của hội chứng phospholipid [16]. Tiêu chuẩn này có độ nhạy 96%
và độ đặc hiệu 96%. Chẩn đoán xác định bệnh SLE khi có tối thiểu 4/11 tiêu
chuẩn riêng rẽ hoặc đồng thời trong khoảng thời gian quan sát.
1.7. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua chỉ số SLEDAI
Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992 gồm 24
đặc điểm. Công cụ đã được khẳng định là công cụ rất giá trị, hữu hiệu với độ
nhậy cao [17]. Phân loại mức độ hoạt động bệnh theo SLEDAI là:
Không hoạt động

SLEDAI = 0

Hoạt động nhẹ

SLEDAI = 1-5

Hoạt động trung bình

SLEDAI = 6-10

Hoạt động cao

SLEDAI = 11-19

Hoạt động rất cao

SLEDAI >20

8

Bảng 1.1. Cách tính điểm theo chỉ số SLEDAI

1
2

Dấu hiệu
Cơn động kinh

Định nghĩa
Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do chuyển

Điểm
8

Loạn tâm thần

hóa và do thuôc
Các khả năng và chức năng bình thường bị

8

thay đổi như: ảo giác, ý nghĩ không mạch lạc,
ý nghĩ kì dị không logic, luôn ở trạng thái căng
3

Triệu

thẳng, loại trừ do thận và thuốc.
chứng Suy yếu định hướng nhớ hoặc những chức

não thực thể

8

năng trí óc khác với sự xuất hiện nhanh hoặc
những dấu hiệu lâm sàng bất thường, nói
không mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày, ngủ
lơ mơ, thay đổi hoạt động tâm thần vận động

4

Phạm

vi

loại trừ nguyên nhân chuyển hóa.
thị Những thay đổi võng mạc gồm: rỉ huyết thanh,

8

giác

xuất huyết võng mạc, viêm thần kinh thị giác.

5

Rối loạn thần

Loại trừ nguyên nhân thuốc và chuyển hóa.
Rối loạn thần kinh vận động hoặc cảm giác

8

6

kinh sọ
Đau đầu lupus

của thần kinh sọ mới xuất hiện.
Đau đầu dai dẳng, cảm giác nặng đầu, cơn

8

7

Tai biến mạch

migraine, không đáp ứng với thuốc giảm đau
Tai biến mới xuất hiện loại trừ xơ cứng động

8

8

não
Viêm mạch

mạch
Loét hoại thư, viêm ngón tay, nhồi máu rìa

8

móng tay, xuất huyết, phát hiện bằng X –
9

Viêm khớp

quang mạch hoặc sinh thiết.
Nhiều hơn 2 khớp, các khớp đau và viêm biểu
hiện sưng đau khi ấn hoặc tràn dịch khớp.

4


9

10 Viêm cơ

Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ CK hoặc

4

aldolase hoặc thay đổi trên điện cơ đồ hoặc
11 Trụ niệu
12 Đái ra máu

sinh thiết cho thấy có viêm cơ.
Trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ hem
>5 HC/ vi trường loại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi

4
4

13
14
15
16
17

hoặc do nguyên nhân khác.
>0,5g/24 giờ, mới xuất hiện hoặc tăng gần đây
>5 BC/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn
Xuất hiện lần đầu / tái phát dạng ban viêm
Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát
Đợt tấn công mới hoặc tái phát, mảng tóc rụng

4
4
2
2
2

18 Viêm

không bình thường, mất lan rộng.
màng Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, có biểu hiện

2

phổi
19 Viêm

tràn dịch màng phổi hoặc dính màng phổi.
màng Đau ngực cùng với ít nhất một trong những

2

Protein niệu
Đái mủ
Ban mới
Loét niêm mạc
Rụng tóc

ngoài tim

biểu hiện sau: tiếng cọ màng tim, biểu hiện

20 Giảm bổ thể

tràn dịch trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim
Giảm CH50, C3 hoặc C4 ở dưới hoặc ở giới

2

21 Tăng ds-DNA

hạn thấp của bệnh
ds–DNA là chỉ số đánh giá hoạt động bệnh

2

SLE, > 25% hoặc trên khoảng giới hạn bình
22
23
24
1.8.

thường của test.
Sốt
>380C, loại trừ do nhiễm khuẩn
Giảm tiểu cầu <100 G/l loại trừ do thuốc
Giảm bạch cầu <3G/l loại trừ do thuốc
Một vài nét về tình hình nghiên cứu SLE ở Việt Nam

1
1
1

- Từ thế kỉ XX, ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về SLE
ở nhiều khía cạnh khác nhau nhưng còn tản mạn.
- Năm 1974, Đặng Văn Chung đã tóm tắt bệnh học “Lupus ban đỏ rải rác
cấp và bán cấp” trong quyển bệnh học nội khoa tập 2.
- Năm 1976, Hoàng Nguyên Dực khảo sát về biểu hiện lâm sàng và xét
nghiệm một cách khái lược trên 30 bệnh nhân SLE ở Bệnh viện Bạch Mai.

10

- Năm 1980, Đỗ Trung Phấn, Lê Kinh Duệ và cộng sự đã nghiên cứu một
số đặc điểm lâm sàng và miễn dịch trong Viêm cầu thận Lupus.
- Năm 1994, Nguyễn Thị Vân xác định tổn thương thận là tổn thương nội
tạng SLE, chiếm tỉ lệ 40 – 75% các trường hợp có tổn thương thận.
2. Rối loạn giấc ngủ
2.1. Giấc ngủ bình thường
2.1.1. Các giai đoạn của giấc ngủ
Mặc dù hầu hết mọi người nghĩ rằng ngủ là khoảng thời gian cơ thể
“ngừng hoạt động”. Thực tế, ngủ là một quá trình hoạt động sinh lý, trong quá
trình chuyển hóa tổng quát của cơ thể giảm thì tất cả các cơ quan chính và hệ
thống điều hòa trong cơ thể vẫn tiếp tục duy trì chức năng của nó.
Giấc ngủ chia thành 2 trạng thái riêng biệt: Trạng thái ngủ có cử động
nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement - REM) và trạng thái ngủ không có cử
động của nhãn cầu nhanh (Non Rapid Eye Movement – NREM). Sự thay đổi
hoạt động điện của não thể hiện rõ nét trên điện não đồ [18],[19],[20],[21].
2.1.1.1. Giấc ngủ NREM [18],[20],[21]
Giấc ngủ NREM đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý, giấc ngủ
trở nên sâu hơn, song điện não biểu hiện bằng các song chậm, biên độ cao
hơn, nhịp thở, nhịp tim chậm xuống. huyết áp giảm nhẹ. Giấc ngủ NREM
được chia thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ
trạng thái thức sang trạng thái ngủ, song điện não và hoạt động của cơ chậm
hơn và có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này.
- Giai đoạn 2 : Là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động,
điện não trở nên chậm hơn và thỉnh thoảng có những đợt song nhanh, cơ bắp


11

giãn mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống.
- Giai đoạn 3 và 4 : Được gọi chung là giai đoạn sóng chậm. Đặc trưng
trên điện não đồ là các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiện rải rác cùng với các
song nhỏ hơn và nhanh hơn, huyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệt giảm
xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động
mắt, giảm hoạt động cơ. Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm họ rất
khó bị đánh thức.
2.1.1.2. Giấc ngủ REM[18],[20],[21]
Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ của
não, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức. Sóng điện não nhanh và
mất đồng bộ. Nhịp thở trở nên nhanh hơn, không đều và nông, mắt chuyển
động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay, chân biểu hiện liệt tạm thời.
nhịp tim, huyết áp tăng. Giấc mơ xảy ra hầu hết trong giai đoạn này.
2.1.2. Cấu tạo giấc ngủ[20],[21]
Những nghiên cứu về giấc ngủ chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần ngủ
từ 6-9 giờ mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9,5 giờ, trẻ càng nhỏ thì thời
lượng ngủ trong một ngày càng nhiều. Những yếu tố không kém phần quan
trọng như số lượng giờ ngủ đó là sự đan xen hợp lý giữa giấc ngủ NREM và
giấc ngủ REM, độ nông và độ sâu của giấc ngủ. Ở giấc ngủ bình thường, giai
đoạn REM và NREM thay đổi qua lại trong suốt đêm. Một chu kỳ ngủ đầy
đủ, bao gồm chu kỳ REM và NREM xen kẽ nhau mỗi 90-110 phút, được lặp
lại 4-6 lần mỗi đêm.
Giai đoạn REM đầu tiên có khuynh hướng ngắn nhất, thường kéo dài
không qua 10 phút, những giai đoạn REM sau dài hơn thường từ 15-40 phút
cho mỗi giai đoạn. Hầu hết khoảng thời gian REM diễn ra vào 1/3 cuối của
ban đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4(NREM) lại diễn ra vào 1/3 đầu.
Tuy nhiên, những thành phần của giấc ngủ có sự thay đổi theo lứa tuổi.

12

Ở người trưởng thành, phân bổ các giai đoạn giấc ngủ như sau :
- NREM chiếm 75%:
+ Giai đoạn 1:

5%

+ Giai đoạn 2:

45%

+ Giai đoạn 3:

12%

+ Giai đoạn 4:

13%

- REM chiếm 25%.

Hình 1.1: Sự thay đổi các thành phần giấc ngủ theo tuổi [20].

2.1.3. Cơ chế điều hòa giấc ngủ [20]
Ở người trưởng thành, chu kỳ thức- ngủ diễn ra một cách đều đặn theo
nhịp 24 giờ. Chu kỳ này bao gồm khoảng chừng 8 giờ ngủ vào ban đêm và
16 giờ thức ban ngày. Hiện nay, có nhiều giả thuyết được đưa ra nhưng cơ chế

13

điều hòa giấc ngủ vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ.
Giả thuyết của Magoun H, Moruzzi G về vai trò cấu tạo lưới ở thùy
não và ở vùng đưới đồi thị [22]
Khi tăng hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới vùng than não và dưới đồi sẽ
gây tác động hưng phấn lan tỏa lên vỏ não, gây ra trạng thái thức; ngược lại,
khi sự hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới giảm và mất đi, giấc ngủ sẽ xảy ra.
Giả thuyết về hằng định nội môi [20]
Hằng định nội môi là quá trình cơ thể duy trì sựu ổn định vững chắc
các điều kiện bên trong cơ thể như huyết áp, than nhiệt, sự mất cân bằng
acid – base (acid – base balance). Số lượng giấc ngủ mỗi đêm cũng chịu sự
kiểm soát của hằng định nội môi này. Từ khi thức giấc hằng định nội môi
tích lũy sự cần thiết ngủ, mức tối đa đạt được vào ban đêm, khi hầu hết mọi
người đi ngủ.
Mặc dù dẫn truyền thần kinh của giấc ngủ nội môi này chưa được hiểu
một cách đầy đủ, có những bằng chứng chỉ ra rằng có lẽ có một chất gây ngủ
là Adenosine. Khi chúng ta càng thức lâu thì nồng đọ Adenosin trong máu
tăng lên liên tục, kết quả là làm tăng nhu cầu phải ngủ, mức độ buồn ngủ ngày
càng tăng dần và đến lúc không thể cưỡng lại được. Ngược lại, trong khi
chúng ta ngủ, nồng độ Adenosin giảm xuống vì vậy làm giảm nhu cầu ngủ. Dĩ
nhiên các chất như caffeine, có tác động chẹn thụ thể Adenosine làm ngăn cản
quá trình này.


14

Vai trò của một số chất dẫn truyền thần kinh[18],[21]
Nhiều nghiên cứu ủng hộ vai trò của Serotonin trong việc điều hòa giấc
ngủ. hệ thống Serotonin ức chế hoạt động của hệ thống hoạt hóa lưới và

những hoạt động khác của não, do vậy nó đóng vai trò tạo nên giấc ngủ. Khi
ngăn cản tổng hợp hoặc phá hủy lưng nhân Raphe của thân não, nơi chưa gần
như toàn bộ tế bào Serotonin của não, sẽ làm giảm đáng kể thời gian ngủ.
Chúng ta có thể thúc đẩy tổng hợp hoặc giải phóng Serotonin bằng cách tác
động vào tiền chất của dẫn truyền thần kinh này, như L – tryptophan. Uống
một lượng lớn L – tryptophan (1 đến 15g) làm giảm thời gian đi vào giấc ngủ
(thời gian từ lúc đi ngủ đến lúc ngủ thực sự) và giảm thức giấc ban đêm.
Ngược lại, sự thiếu hụt L – tryptophan có liên quan đến giảm thời gian vào
giấc ngủ REM.
Melatonin, một Indolamin được tổng hợp từ Serotonin, có liên quan mật
thiết với giấc ngủ, khi cơ thể giảm tiết Melatonin gây ra mất ngủ.
Các tế bào thần kinh nằm ở vùng Lucos ceruleus có chứa
Norepinephrine giữ một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát các thành
phần của giấc ngủ bình thường. Các thuốc và sự can thiệp làm gia tăng sự
hoạt động những tế bào thần kinh Norepinephrine này làm giảm đáng kể thời
gian của giấc ngủ REM và làm gia tăng thức giấc. Những người có đặt điện
cực (nhằm kiểm soát liệt co cứng), khi kích thích điện vùng sâu Locus
ceruleus làm rối loạn các tham số của giác ngủ.
Acetycholine của não cũng có vai trò trong giấc ngủ, đặc biệt trong
việc tạo giấc ngủ REM. SỰ trục trặc của trung tâm hoạt động Cholinergic có
liên hệ đến sự thay đổi giấc ngủ gặp trong rối loạn trầm cảm chủ yếu. So sánh
với những người khỏe mạnh và những người mắc các rối loạn tâm thần khác
không phải trầm cảm, những bệnh nhân bị trầm cảm có sự rối loạn đáng kể
các thành phẫn của giấc ngủ REM.


15

Đồng hồ sinh học [20],[21]
Cũng như những dao động của nhiệt độ cợ thể, nồng độ hormone, nhịp

thưc - ngủ xảy ra trong khoảng 24h, được điều khiển bởi đồng hồ sinh học
của não. Ở người, đồng hồ sinh học bao gồm một nhóm các tế bào thần kinh
nằm ở vùng dưới đồi, được gọi là nhân trên giao thoa thị giác. Nhịp sinh lý 24
giờ có đồng bộ với những thay đổi vật lý môi trường bên ngoài và thời gian
biểu xã hội hay công việc.
Tác nhân đồng bộ có tác động mạnh nhất là ánh sáng. Sáng – tối là
những tín hiệu bên ngoài giúp thiết lập đồng hồ sinh học, và giúp xác định khi
nào chúng ta thức giấc và khi nào chúng ta cần ngủ.
Như vậy, hệ thống hằng định nội môi có khuynh hướng làm chúng ta
càng buồn ngủ khi càng thức lâu mà không phụ thuộc vào lúc đó là ngày hay
đêm, trong khi hệ thống giờ sinh học có khuynh hướng làm cho chúng ta thức
vào ban ngày và ngủ vào ban đêm. Do sự tác động qua lại phức tạp này nên
chất lượng giấc ngủ đạt được tốt nhất khi lịch ngủ của chúng ta đồng nhất với
đồng hồ sinh học bên trong và ánh sáng ngày – đêm bên ngoài. Vì vậy, cần
thiết cố gắng đi ngủ và thức dậy đúng giờ kể cả trong những ngày nghỉ.
2.1.4. Chức năng của giấc ngủ
Chức năng của giấc ngủ đã được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau.
Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khỏe,
giúp làm cân bằng nội môi và có vai trò quyết định trong điều hòa thân nhiệt
và bảo tồn năng lượng. Giấc ngủ NREM tăng lên khi luyện tập thể dục và khi
đói, tình trạng này có thể liên quan đến nhu cầu thỏa mãn chuyển hóa [21].
Giấc ngủ REM đã được chú ý vầ tiến hành nghiên cứu từ lâu, và có
nhiều kết quả được đưa ra. Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng chú ý là:
- Lọc sạch các chất chuyển hóa tích tự trong hệ thần kinh.


16

- Đảm bảo cho nguồn phát các xung động để kích thích vỏ não.
- Chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn.

- Đảm bảo cảm xúc diễn ra trong giấc mơ thích ứng được với môi trường
xung quanh khi thức - tỉnh.
- Tổ chức lại luồng xung động thần kinh bị rối loạn trong giấc ngủ NREM,
là giai đoạn chuyển tiếp sang thức - tỉnh, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới.
2.2. Rối loạn giấc ngủ [20],[21]
2.2.1. Khái niệm RLGN
Nhu cầu ngủ của mỗi người khác nhau: những người ngủ nhiều cần
khoảng 9 – 10 tiếng mỗi đêm, và một số người lại ngủ ít. Tuy nhiên, độ dài
của giấc ngủ không luôn liên quan đến RLGN.
Một nghiên cứu năm 2002 trên 1 triệu người cả nam và nữ đã chỉ ra rằng
những người ngủ trên 8,5 giờ hoặc ngủ ít hớn 3,5 giờ mỗi đếm có nguy có tử
vong cao hơn 15% so với những người ngủ trung bình 7giờ một đêm. Các tác
giả chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng giải thích cho việc này nhưng có lẽ
những người ngủ ít có thể có những bệnh kết hợp. 4 triệu chứng chính đặc
trưng cho hầu hết các RLGN là mất ngủ, ngủ nhiều, giấc ngủ bất thường và
RL nhịp thức ngủ. Những triệu chứng này thường chồng lấp lên nhau.
2.2.2. Phân loại RLGN
Về phân loại RLGN, hiên nay vẫn chưa hoàn toàn thống nhất giữa hai hệ
thống Phân loại Quốc tế và Phân loại theo Hội Tâm thần học Mỹ.
Phân loại theo ICD – 10, RLGN bao gồm
- RLGN không thực tổn (F51.x)
- G47: RLGN, bao gồm:
G47.0: Rối loạn khởi đầu và duy trì giấc ngủ(mất ngủ).


17

G47.1: Ngủ qua nhiều.
G47.2: Rối loạn chu kỳ thức ngủ.
Hội chứng giai đoạn ngủ muộn.

Kiểu ngủ thất thường.
G47.3: Ngừng thở khi ngủ(do trung ương và do tắc nghẽn)
G47.4: Chứng ngủ rũ và mất trương lực.
G47.5: RLGN khác (Hội chứng Kleine – Levin).
G47.6: RLGN không xác định.
Phân loại theo DSM – IV về RLGN
- RLGN tiên phát
- RLGN liên quan đến một số bệnh tâm thần khác.
- Các RLGN khác.
2.3. Bảng điểm PSQI
Bảng điểm Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), được giới thiệu lần
đầu tiên vào năm 1989 [23] và được áp dụng rộng rãi vì là một công cụ đánh
giá chất lượng giấc ngủ hữu hiệu. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PSQI có
độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá rối loạn giấc ngủ và tâm thần của bệnh
nhân [23],[24].
Thang điểm PSQI gồm có 9 mục và tính điểm bằng tổng của 7 thành tố
gồm có:
1. Điểm thành tố 1 = Điểm mục 6
2. Điểm thành tố 2 = Điểm mục 2: + Điểm mục 5a.
(Điểm mục 2 được tính như sau: 15' = 0 điểm, 16-30' = 1điểm, 31-60' =
2 điểm, > 60' = 3 điểm)


18

Tổng: 0 = 0 điểm ; 1-2 = 1 điểm; 3-4 = 2 điểm; 5-6 = 3 điểm
3. Điểm thành tố 3 = Điểm mục 4
Tính theo : > 7 giờ =0 điểm, 6-7 giờ = 1 điểm, 5-6
giờ =2 điểm, <5 giờ =3 điểm.
4. Điểm thành tố 4 = Tổng số giờ ngủ được/Tổng số giờ đi ngủ x 100

(Hiệu quả giấc ngủ)
Tính theo: > 85% = 0 điểm; 75%-84% = 1 điểm ; 65%-74% = 2
điểm; < 65% = 3 điểm
5. Điểm thành tố 5 = Tổng điểm 5b-5j.
Tổng 0 = 0 điểm; 1-9 = 1 điểm; 10-18 = 2 điểm; 19-27 = 3 điểm
6. Điểm thành tố 6 = Điểm mục 7
7. Điểm thành tố 7 = Điểm mục 8 + Điểm mục 9.
Tổng: 0 = 0 điểm; 1- 2= 1 điểm; 3-4 = 2 điểm; 5 - 6 = 3 điểm
Điểm tổng chung dùng để chất lượng giấc ngủ, điểm càng cao rối loạn
giấc ngủ càng nặng:
+ PSQI ≤5: Không có rối loạn giấc ngủ.
+ PSQI > 5: Có rối loạn giấc ngủ.
Tại Việt Nam, thang điểm PSQI đã được một số nhà nghiên cứu sử dụng
trong đánh giá chất lượng giấc ngủ như: Cao Văn Tuân, Lý Duy Hưng,…


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ CỠ MẪU NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân nghiên cứ gồm tất cả các bệnh nhân SLE được điều trị
nội trú tại Khoa Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng
11 năm 2014 đến hết tháng 4 năm 2015.
2.1.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.1.2.1. Cỡ mẫu
Tính theo công thức tính một tỷ lệ trong quần thể.
n=

Trong đó:
n

: Cỡ mẫu nghiên cứu.

: Hệ số tin cậy, chọn hệ số tin cậy 95%, như vậy
: Tỷ lệ RLGN trong số bệnh nhân SLE, theo L Palagini tỷ lệ này từ
56 - 80,5%.
ε

: Giá trị tương đối, chọn ε= 0,2

n=1,962 = 75,46
Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu là 76 bệnh nhân.
Như vậy số bệnh nhân tối thiểu cần đề tiến hành nghiên cứu là 76 bệnh
nhân SLE. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn 80 bệnh nhân đưa và nhóm
nghiên cứu là hợp lý.


20

2.1.2.2. Cách lấy mẫu.
Lấy mẫu toàn bộ. Chúng tôi lấy tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán xác
định bệnh lupus ban đỏ hệ thống đang điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng miễn
dịch lâm sàng Bệnh viên Bạch Mai trong thời gian tiến hành nghiên cứu cho
đến khi đủ số lượng mẫu.
Để xác định bệnh nhân có biểu hiện rối loạn giấc ngủ. Chúng tôi tiến
hành khảo sát các bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định là SLE nhập viện điều
trị tại Trung tâm Dị ứng miễn dịch lâm sang Bệnh viên Bạch mai bằng thăm
khám lâm sang, sử dụng trắc nghiện tâm lý hỗ trợ: Thang đáng giá chất lượng

giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) và bộ cậu hỏi đánh giá mức độ nặng của bệnh
lupus ban đỏ hệ thống qua thang điểm SLEDAI được đưa vào nhóm nghiên
cứu để làm bệnh án chi tiết, mô tả đặc điểm lâm sàng giữa rối loạn giấc ngủ
và bệnh SLE.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả nhằm tìm hiểu đăch điểm lâm sàng của rối loạn giấc
ngủ trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.
2.2.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
2.2.2.1. Các biến độc lập:
Các yếu tố ảnh hưởng đến RLGN:
- Tuổi: tuôi của dối tượng tham gia nghiên cứu, tính bằng năm.
- Giới: là nam hay nữ.
- Trình độ học vấn: được phân chia thành mù chữ, tiểu học/THCS,
THPT, đại học và sau đại học.
- Nghề nghiệp: nghề nghiệp bệnh nhân làm trước khi bị bệnh.


21

- Thời gian phát hiện bệnh SLE, số lần phải vào viện điều trị nội trú.
- Tình trạng sau điều trị ở những đợt bệnh trước: Khỏi hoàn toàn, Thuyên
giảm hay không thuyên giảm.
2.2.2.2. Các biến phụ thuộc
- Tính chất khởi phát bệnh SLE lần này: cấp hay mạn.
- Mức độ nặng của bệnh nhân: qua thang điểm SLEDAI.
- Thời gian RLGN : khoảng thời gian từ khi bắt đầu bị RLGN đến khi
tiến hành nghiên cứu.
- Tần suất RLGN: số đêm RLGN trong một tuần.
- Thời gian ngủ: thời gian ngủ được trung bình trong 1 đêm.

- Kiểu mất ngủ: vào giấc ngủ khó; vào giấc ngủ dễ nhưng hay thức giấc
vào ban đêm hoặc kết hợp cả 2 yếu tố trên.
- Chất lượng giấc ngủ: đánh giá mức độ ngủ nông dễ thức giấc hay ngủ
sâu khó thức giấc.
- Hậu quả ban ngày của RLGN: đánh giá hậu quả liên quan đến hoạt
động nghề nghiệp của bệnh nhân và các tình trạng ban ngày như mệt mỏi, sụt
cân, giảm trí nhớ, giảm sự tập trung chú ý, hoặc có thể là RL trầm cảm…..
- Điểm test Pittsburgh: thang điểm đánh giá chất lượng giấc ngủ.
2.2.3. Công cụ thu thập thông tin
- Bệnh án nghiên cứu
Được thiết kế để thu thập thông tin đáp ứng được mục tiêu nghiên
cứu.Tham khảo Mẫu bệnh án nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng của rối loạn giấc
ngủ trong các rối loạn liên quan với stress trong luận văn thạc sỹ y học của Lý
Duy Hưng, tham khảo tiêu chuẩn chẩn đaoán mất ngủ tiên phát 307.42, ngủ
nhiều tiên phát theo DSM – IV, bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10


22

chương F (ICD – 10) mục F51 và G47.


23

- Chỉ báo chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI – The Pittsburgh sleep
quality index)
Chúng tôi sử dụng thang điểm PSQI được áp dụng tại Viện Sức Khỏe
Tâm Thần, bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin
- Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà để thu thập các thông tin về đối

tương: thông tin cá nhân, tiền sử bản thân, gia đình, quá trình điều trị trước
đó, số ngày mất ngủ…..
- Khám lâm sàng: xác định các triệu chứng như thời gian ngủ mỗi đêm,
kiểu RLGN, các triệu chứng hậu quả của RLGN, các triệu chứng của SLE,
mức độ nặng đợt này của bệnh SLE….
- Làm test tâm lý: Pittsburgh.
- Tham khảo xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết trong bệnh án
cùng khám lâm sàng để đánh giá sơ bộ mức độ nặng của bệnh SLE thông qua
thang điểm SLEDAI.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Làm sạch và mã hóa dự liệu thu thập được, nhập số liệu vào phân mềm
STATA 10.0 để xử lý.
- Crá số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm các triệu chứng lâm sang, các
giá trị trung bình. Tính các mối liên quan bằng test χ 2 , test t, giá trị p được
tính để xác định sự khác biệt.
2.4. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 6 năng 2015.


24

2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
- Đề cương nghiên cứu đã được Bộ môn Dị ứng của Trường Đại học Y
Hà Nội thông qua.
- Khi tiến hành nghiên cứu được sụ đồng ý của Ban lãnh đạo Khoa Dị
ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai.
- Chúng tôi thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân và người
nhà của bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được sự đồng ý của
bệnh nhân và họ có quyền rút khỏi nghuên cứu với bất kỳ lý do gì.

25

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi

n

Tỷ lệ%

0 – 10

0

0

11 – 20

9

11.3

21 – 30

26

32.5

31 – 40

12

15

41 – 50

22

27.5

>50

11

13.7

Tổng

80

100

Nhận xét:
- Bệnh gặp ở nhiều lứa tuổi từ 17 – 70.
- Nhóm tuổi từ 21 – 30 chiếm tỷ lệ cao nhất (32.5%).

- Nhóm từ 0 – 10 tuổi không gặp bệnh nhân nào.
- Nhóm tuổi trên 50 chiếm tỷ lệ thấp (13.7%).

3.1.2. Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu