Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tật loạn thị ở trẻ em tuổi tiền học đường

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong một xã hội hiện đại, khi thông tin từ bên ngoài được con người
tiếp nhận qua hệ thống thị giác ngày càng phong phú thì việc gia tăng tật khúc
xạ đặc biệt ở trẻ em là điều tất yếu. Đồng thời do ý thức của mọi người về
việc chăm sóc sức khỏe đôi mắt ngày càng cao nên nhiều trẻ được phát hiện
tật khúc xạ từ rất sớm, điều này giúp làm giảm thiểu những biến chứng do tật
khúc xạ gây ra.
Loạn thị là một loại tật khúc xạ có thể xuất hiện từ rất sớm, loạn thị ở
trẻ em nếu không được phát hiện sớm dễ dẫn đến nhược thị, ảnh hưởng đến
chức năng thị giác của trẻ sau này. Tuy nhiên việc khám để chẩn đoán loạn thị
ở trẻ nhỏ thường không dễ dàng vì khả năng phối hợp của trẻ rất hạn chế, khả
năng điều tiết của trẻ lại rất tốt bởi vậy cần phải phối hợp nhiều phương pháp
thăm khám khúc xạ cho trẻ để có thể chỉnh kính đúng cho trẻ. Ngoài ra thị
trường kính thuốc hiện nay rất phong phú, có thể đáp ứng tốt nhu cầu kính
chỉnh loạn thị thậm chí ngay cả với loạn thị ở mức độ cao.
Trên thế giới, loạn thị ở trẻ nhỏ là khá phổ biến. Tỷ lệ mắc bệnh loạn
thị ở trẻ từ 3 đến 6 tuổi thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau và các dân
tộc khác nhau. Ví dụ theo báo cáo của Kleinstein và cộng sự năm 2003 đã
nghiên cứu 2523 trẻ em ở Mỹ cho kết quả 28,4% trẻ em độ tuổi 5 đến 17 có
loạn thị [1], 22% trẻ (tuổi trung bình 51,1 tháng) tại Canada bị loạn thị theo
kết quả nghiên cứu của Shankar [2]. Gần đây nghiên cứu của Lai và cộng sự
năm 2010 cho kết quả 11,4% ở trẻ em tại Đài Loan bị loạn thị [3].


2

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, các nghiên cứu về tật khúc xạ ở
lứa tuổi học đường được nhiều người quan tâm. Nghiên cứu của Vũ Thị Bích

Thủy: “Đánh giá các phương pháp xác định khúc xạ và điều chỉnh kính ở lứa
tuổi học sinh’’ đã đưa ra tỉ lệ 46,61% trẻ em, học sinh bị loạn thị trong nhóm
tật khúc xạ [4]. Nguyễn Duy Bích: “Nghiên cứu đặc điểm của tật loạn thị ở trẻ
em đến khám tại bệnh viện mắt trung ương” đã đưa ra một số đặc điểm của tật
loạn thị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều chỉnh bằng kính ở trẻ có độ
tuổi từ 6 đến 15 tuổi [5].
Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đi sâu đánh giá về vấn đề loạn
thị trên trẻ nhỏ. Bởi vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng tật loạn thị ở trẻ em tuổi tiền học đường" nhằm hai
mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng tật loạn thị ở trẻ em tuổi tiền học
đường.
2. Đánh giá kết quả điều chỉnh loạn thị bằng kính trên trẻ em tuổi
tiền học đường.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Loạn thị và đặc điểm tật loạn thị ở trẻ em tuổi tiền học đường
1.1.1. Khái niệm loạn thị
Các bề mặt của giác mạc và thể thủy tinh là các mặt khúc xạ của mắt.
Mắt chính thị, cận thị, viễn thị có các mặt khúc xạ hình cầu. Mặt khúc xạ hình
cầu giống như một quả bóng tròn, tức là giống nhau ở các kinh tuyến trên bề
mặt của nó.
Trong loạn thị, các mặt khúc xạ của mắt không có cùng một độ cong ở
tất cả các kinh tuyến. Các mặt khúc xạ của mắt loạn thị giống như bề mặt của
một quả bóng bầu dục (hoặc một quả trứng). Một bề mặt như vậy được gọi là
bề mặt loạn thị [6], [7].

Một hệ quang học loạn thị cho ảnh của một điểm không phải là một
điểm, mà là hai đường thẳng gọi là tiêu tuyến. Khoảng cách của hai tiêu tuyến
xác định độ loạn thị. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có chiết quang cao
nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có chiết quang thấp nhất. Mỗi tiêu
tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến gốc.
1.1.2. Loạn thị do giác mạc
Đa số loạn thị là do giác mạc [6]. Giác mạc ở đây không phải là chỏm
cầu với tất cả các kinh tuyến có cùng một bán kính cong mà nó thay đổi tùy
theo kinh tuyến. Thực ra giác mạc bình thường cũng không phải hoàn toàn là
một chỏm cầu. Kinh tuyến ngang có bán kính cong là 7,8mm và kinh tuyến
dọc là 7,7mm. Như vậy là có một mức độ loạn thị giác mạc sinh lý.
- Người ta phân biệt 2 loại: loạn thị đều và loạn thị không đều.


4

1.1.2.1. Loạn thị đều
Trong loạn thị đều, các kinh tuyến thay đổi dần dần từ kinh tuyến có
công suất khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất.
Phân loại loạn thị đều:
- Dựa theo tương quan giữa 2 kinh tuyến chính người ta chia ra:
+ Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc của giác mạc cong hơn kinh tuyến
ngang. Như vậy, tiêu tuyến trước nằm ngang và tiêu tuyến sau nằm dọc.

Hình 1.1. Sơ đồ quang học của loạn thị thuận
+ Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang của giác mạc cong hơn kinh tuyến
dọc. Như vậy, tiêu tuyến trước nằm dọc và tiêu tuyến sau nằm ngang.

Hình 1.2. Sơ đồ quang học của loạn thị ngược

5

+ Loạn thị chéo: khi 2 kinh tuyến chính của giác mạc không ở vị trí dọc
và ngang.
1.1.2.2 Loạn thị không đều
Công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo quy luật nào
cả. Thường do dị dạng giác mạc như giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc. Loạn
thị không đều rất khó chỉnh kính và không đạt thị lực bình thường.
1.1.3. Loạn thị không do giác mạc
- Loạn thị do thể thủy tinh: thể thủy tinh cũng có thể gây ra loạn thị.
Loạn thị của thể thủy tinh thường là loạn thị nghịch và loạn thị này sẽ phối
hợp với loạn thị thuận của giác mạc, điều này khiến mắt thành không loạn thị
và đây là trường hợp đa số các mắt thông thường. Việc thể thủy tinh bị lệch
hoặc nghiêng cũng tạo ra loạn thị.
- Loạn thị do võng mạc: trong cận thị nặng, cực sau dãn lồi và lệch
sang một bên.
1.1.4 Các kiểu loạn thị
- Dựa theo vị trí tiêu tuyến đối với võng mạc, người ta chia ra:
+ Loạn thị cận đơn: một tiêu tuyến trên võng mạc và một tiêu tuyến
trước võng mạc.
+ Loạn thị viễn đơn: một tiêu tuyến ở trên võng mạc và một tiêu tuyến
ở sau võng mạc.
+ Loạn thị cận kép: cả 2 tiêu tuyến đều ở trước võng mạc.
+ Loạn thị viễn kép: cả 2 tiêu tuyến đều ở sau võng mạc.
+ Loạn thị hỗn hợp: một tiêu tuyến ở trước võng mạc, một tiêu tuyến ở
sau võng mạc.


6

Hình 1.3. Các hình thái loạn thị
1.1.5 Sự điều tiết của mắt loạn thị
1.1.5.1 Điều tiết là gì?
Điều tiết là cơ chế mà mắt thay đổi công suất khúc xạ bằng cách thay
đổi hình dạng của thể thủy tinh. Trong khi điều tiết, tiêu điểm di chuyển về
phía trước ở bên trong mắt. Do đó, viễn điểm lại gần mắt hơn.
1.1.5.2 Sự điều tiết của mắt loạn thị
Ở trạng thái tự nhiên mắt luôn điều tiết. Khi mắt loạn thị điều tiết nó có
thể làm thay đổi hình thái loạn thị, bởi vậy để điều tiết không ảnh hưởng đến
việc chuẩn đoán loạn thị khi thăm khám cần kiểm soát tốt điều tiết bằng việc
tra thuốc liệt điều tiết điều này đặc biệt ở trẻ em.


7

Mắt loạn thị điều tiết theo 3 cách:
- Điều tiết trên một đường tiêu: do các chi tiết trong không gian thường
nhận biết với những nét đứng hơn là những nét ngang và điều này cũng tương
tự với nét viết. Vì lý do này mắt loạn thị thường điều tiết để cho tiêu tuyến
đứng về trên võng mạc hoặc nằm gần võng mạc hơn khi đó các chữ in sẽ
được nhận biết dễ dàng hơn.
- Điều tiết trên vòng tròn ít khuếch tán: đối với cách này mắt sẽ điều
tiết sao cho vòng tròn ít khuếch tán nằm trên võng mạc. Khi đó 2 tiêu tuyến
gần như cách đều võng mạc nên không có hướng nào rõ hơn. Trong trường
hợp này mắt biến thành mắt loạn thị hỗn hợp và đây cũng là trường hợp khi
khám khúc xạ ta chưa chỉnh hết được loạn thị trên mắt bệnh nhân hoặc do
bệnh nhân không thể đeo theo công thức loạn thị tối đa đã đo, mà chỉ đeo
được một phần của loạn thị theo công thức tương đương cầu.
- Điều tiết tạo ra loạn thị: là khả năng của mắt bù trừ một loạn thị nhẹ

bằng cách co kéo không đồng đều các kinh tuyến của thể thủy tinh.
1.1.6 Nguyên nhân loạn thị
- Loạn thị có thể là do bẩm sinh (do sự phát triển bất thường của giác
mạc), hay thứ phát sau chấn thương hoặc phẫu thuật.., loạn thị giác mạc
thường gặp hơn loạn thị do thể thủy tinh [6].
- Do mặt trước giác mạc, khi các kinh tuyến không có cùng một bán
kính cong, nó thay đổi tùy theo kinh tuyến. Loạn thị sinh lý thường gặp ở trẻ
em và độ loạn thị dưới 0,5D. Độ loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị
ngược của thể thủy tinh.
- Do mặt sau giác mạc: mặt sau giác mạc cũng có độ cong không đều
nhau, thay đổi tùy theo người và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau
giác mạc càng cao, càng ảnh hưởng đến thị lực và cần được điều chỉnh.


8

- Loạn thị di truyền: loạn thị thường cao trên 2D, người ta thấy ở hai
người sinh đôi loạn thị rất giống nhau và thường di truyền theo kiểu lặn.
1.1.7 Triệu chứng lâm sàng của loạn thị
* Triệu chứng chủ quan
- Nhìn mờ: có thể nhìn mờ cả khi nhìn xa và nhìn gần.
- Nháy mắt,nheo mắt,chảy nước mắt,mắt bị kích thích.
- Nhức đầu, mỏi mắt, nhức mắt khi nhìn gần lâu.
- Ở bệnh nhân loạn thị nặng có thể có biến dạng hình ảnh,méo hình.
* Triệu chứng thực thể.
Loạn thị được xác định bằng các phương pháp thăm khám như:
- Đo thị lực bằng mặt đồng hồ Parent.
- Soi bóng đồng tử có hoặc không có liệt điều tiết.
- Đo giác mạc kế.
- Đo khúc xạ kế tự động.

- Chụp bản đồ giác mạc.
- Soi đáy mắt xem tình trạng biến dạnh của gai thị.
1.1.8 Một số phương pháp xác định loạn thị
* Phương pháp chủ quan.
- Chẩn đoán loạn thị bằng mặt đồng hồ Parent.
Dựa trên nguyên tắc: mắt loạn thị đều nhìn vào mặt đồng hồ Parent sẽ
thấy một đường nét hơn các đường khác đồng thời thấy một đường mờ nhất
vuông góc với đường nét nhất. Hai đường vuông góc với nhau đó tương ứng
với 2 kinh tuyến chính của mắt. Đường rõ nhất tương ứng với tiêu tuyến nằm


9

sát võng mạc hơn. Mặt đồng hồ loạn thị được dùng trong khi đo khúc xạ chủ
quan để xác định công suất và trục của mắt loạn thị.

Hình 1.4. Mặt đồng hồ Parent
- Kính trụ chéo Jackson.

Hình 1.5. Kính trụ chéo jackson

Kính trụ chéo Jackson cấu tạo gồm 2 kính trụ cùng công suất nhưng trái
dấu và trục vuông góc với nhau được gắn trên một cán nghiêng 45 so với hai
trục chính. Khi xoay nửa vòng cán kính trụ Jackson thì trụ (+) sẽ thay bằng


10

trụ (-) và ngược lại. Các trục dương và âm được đánh dấu khác nhau. Công
suất kính thường có các loại: ± 0,25D, ± 0,50D, ± 1,00D.

Kính trụ chéo Jackson cho phép chỉnh trục chính xác và công suất của
kính trụ khi thử kính chủ quan.
* Các phương pháp khách quan.
- Soi bóng đồng tử.
Là phương pháp đo khúc xạ khách quan, cho phép đánh giá toàn bộ
quang hệ của mắt [8].
Soi bóng đồng tử có thể thực hiện ở mắt đã liệt điều tiết (đối với trẻ
em) hoặc không liệt điều tiết (người lớn) vì khi đồng tử giãn sẽ có hiện tượng
quang sai làm cho kết quả khó chính xác. Phương pháp soi bóng đồng tử được
sử dụng rộng rãi vì đơn giản và có giá trị chẩn đoán tốt. Hiện nay, phổ biến là
dùng loại máy soi bóng đồng tử có chùm sáng hình khe.

Hình 1.6. Bóng đồng tử
Máy soi bóng đồng tử cho phép chiếu ánh sáng vào mắt bệnh nhân và
quan sát ánh sáng phản xạ từ võng mạc của mắt bệnh nhân. Sự di chuyển của
bóng đồng tử có thể là cùng chiều (viễn thị), ngược chiều (cận thị) hoặc cắt
kéo (loạn thị) hay trung hòa (chính thị).


11

- Sử dụng giác mạc kế.
Giác mạc kế đều đo bán kính độ cong ở vùng trung tâm giác mạc và
chuyển bán kính độ cong thành công suất khúc xạ giác mạc.
Giác mạc kế Javal-Schiotz: sử dụng một hệ thống thấu kính để nhân đôi
hình ảnh, kích thước vật thay đổi để đạt được một kích thước ảnh chuẩn. Máy
giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc, cả loạn thị đều và loạn thị không đều,
xác định được 2 kinh tuyến chính, xác định được công suất khúc xạ của từng
kinh tuyến chính nhưng không biết được loạn thị theo kiểu nào.
- Khúc xạ kế tự động.

Khúc xạ kế tự động sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân giảm được
điều tiết, không bị chói lóa mắt nhưng bản thân máy cũng gây ra độ viễn thị
sai lệch + 0,75D đến + 1,00D. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Anh trên
640 mắt, tỷ lệ loạn thị do máy gây ra là 90,82%, chênh lệch trục loạn thị trong
10 là 83,84% [9] . Ở người lớn, độ chênh lệch khúc xạ khi không liệt điều tiết
là ± 1,00D so với khi đã liệt điều tiết. Còn ở ở trẻ em sự chênh lệch này cao
hơn do mắt trẻ em có khả năng điều tiết nhiều. Tuy nhiên khúc xạ kế tự động
cho phép làm rất nhanh và tiện lợi, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác
và số khúc xạ rõ ràng.
- Chụp bản đồ giác mạc.
Dựa vào bản đồ giác mạc có thể đánh giá được khúc xạ giác mạc ở hai
kinh tuyến chính K1 và K2, từ đó tính ra được sự chênh lệch giữa hai kinh
tuyến (dK).
Ngoài ra bản đồ giác mạc giúp chẩn đoán phân biệt loạn thị với bệnh lý
giác mạc chóp.


12

1.1.9 Tiến triển của loạn thị
Loạn thị tuy không tiến triển như cận thị, nhưng cũng không phải hoàn
toàn không thay đổi. Ngoài những nguyên nhân bất thường thì về sinh lý sẽ
tiến triển đến một loạn thị ngược nhẹ vào khoảng 50 tuổi, nhưng sự thay đổi
này là nhỏ so với mức độ loạn thị đã có [6].
1.1.10 Đặc điểm loạn thị ở trẻ em tuổi tiền học đường
Nếu loạn thị từ trung bình đến nặng không được điều chỉnh trước 5 tuổi
thì thường dẫn đến nhược thị và nhược thị này được gọi là nhược thị cơ năng.
Nhược thị gây ra là do loạn thị không được chỉnh kính sớm hoặc bất đồng
khúc xạ giữa hai mắt.
Triệu chứng chủ quan: ngoài những triệu chứng chung của loạn thị thì

đặc biệt hay gặp ở trẻ nhỏ là các biểu hiện nháy mắt, nghiêng đầu, nheo mắt.
Khó đánh giá bằng các cách thử đồng hồ Parent và kính trụ chéo
Jackson do khả năng phối hợp khám của trẻ nhỏ không tốt.
Soi bóng đồng tử sau khi tra thuốc liệt điều tiết là phương pháp đo
khách quan và cho kết quả chính xác về tình trạng loạn thị ở trẻ nhỏ.
Kiểu loạn thị thường gặp là loạn thị thuận.
Có thể bị loạn thị ở một mắt hoặc cả 2 mắt.
Thị lực sau chỉnh kính thường kém: nhược thị do loạn thị ở trẻ nhỏ là
khá phổ biến.
Thường kèm bất đồng khúc xạ 2 mắt.
1.2. Điều chỉnh tật loạn thị ở trẻ tuổi tiền học đường
1.2.1 Nguyên tắc chung trong điều chỉnh loạn thị ở trẻ em
Loạn thị trên 2,5DC có thể gây nhược thị trên cả hai mắt. Các loạn thị
ngược hoặc chéo thường gây ảnh hưởng đến chất lượng thị giác hơn.


13

* Ở trẻ em 2 tuổi
- Loạn thị <1,5DC ở trên cả 2 mắt thường không gây nhược thị, do đó
chỉ cần điều chỉnh những loạn thị >1,5DC.
- Trong quá trình khám chẩn đoán loạn thị bằng phương pháp khúc xạ
khách quan, khi ghi đơn kính chúng ta cần giảm bớt đi 0,5DC so với kết quả
soi bóng đồng tử.
- Các loạn thị nhất là các loạn thị giác mạc ở trẻ em thường ổn định tuy
nhiên chúng ta cần cho trẻ khám 6 tháng một lần để điều chỉnh kịp thời những
thay đổi nhẹ về trục cũng như công suất của kính trụ.
* Ở trẻ từ 2-5 tuổi
- Các loạn thị nhẹ 0,5DC nếu không đi kèm các triệu chứng chức năng
thì không cần điều chỉnh.

- Đối với loạn thị từ 0,75DC và trẻ có triệu chứng chức năng như mỏi
mắt, nhức đầu thì cần được điều chỉnh.
- Nếu trẻ có loạn thị từ 1,0 đến 2,0DC nên được đeo kính khi trẻ làm
các công việc chi tiết.
- Các loạn thị 2,0DC cần được điều chỉnh tối đa và đeo thường suốt
trong thời gian trẻ thức để tránh nhược thị kinh tuyến. Trẻ cần được tái khám
theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng.
* Ở trẻ trên 6 tuổi
- Các loạn thị nhẹ 0,5DC nếu không đi kèm các triệu chứng chức năng
thì không cần điều chỉnh.
- Chúng ta nên điều chỉnh các loạn thị từ 0,5 đến 1,0 DC ở trẻ em ở lứa
tuổi này vì loại này thường gây các triệu chứng chức năng hơn là những loạn
thị cao.
- Cần cho trẻ đeo kính thường xuyên khi có loạn thị trên 1,5DC.


14

1.2.2 Cách điều chỉnh loạn thị
Như ta đã biết, loạn thị gây khó khăn trong việc nhìn rõ chi tiết. Nếu
loạn thị nhẹ, ít ảnh hưởng đến thị lực có thể không cần điều chỉnh. Nhưng đối
với loạn thị đáng kể, việc điều chỉnh là cần thiết. Loạn thị có thể chỉnh bằng
kính mắt hoặc phẫu thuật khúc xạ. Tuy nhiên, đối với trẻ em, điều chỉnh loạn thị
chủ yếu vẫn là đeo kính.

Để chỉnh kính cho mắt loạn thị cần phải dùng kính trụ. Đây là một kính
có công suất chỉ ở một phần của kính (kinh tuyến công suất). Ở hướng kinh
tuyến vuông góc với kinh tuyến công suất là phần không có công suất gọi là
trục của kính (kinh tuyến trụ).
Thực tế, bệnh nhân có thể bị tật khúc xạ với một phần cầu và một phần

loạn thị, do đó kính chỉnh loạn thị là kính cầu - trụ. Kính cầu trụ có một mặt
cầu (thường là mặt trước) và một mặt trụ (thường là mặt sau). Hiện nay, để
chỉnh loạn thị người ta thường dùng kính trụ phân kì.
Khi chỉnh kính cho mắt loạn thị người ta dùng kính cầu trung hòa
đường tiêu sau để chuyển các hình thái loạn thị sang loạn thị cận đơn, rồi
dùng kính trụ phân kì để chỉnh loạn thị.
+ Loạn thị cận đơn thuận: tiêu tuyến trước nằm ngang, trước võng mạc,
tiêu tuyến sau nằm dọc trên võng mạc. Thị lực khá tốt, điều chỉnh bằng kính
trụ phân kỳ trục ngang.
+ Loạn thị cận đơn ngược: tiêu tuyến dọc nằm trước võng mạc và nhìn
mờ. Điều chỉnh bằng kính trụ phân kì trục dọc.
+ Loạn thị cận đơn chéo: thị lực giảm nhiều, gây mỏi mắt. Điều chỉnh
bằng kính trụ phân kì trục chéo.
+ Loạn thị cận kép (thuận, ngược hay chéo): dùng kính cầu phân kì để
đưa tiêu tuyến sau về võng mạc, sau đó dùng kính trụ phân kì để chỉnh loạn thị.


15

+ Loạn thị viễn đơn, kép (thuận, ngược, chéo): dùng kính cầu hội tụ để
đưa đường tiêu sau về võng mạc, sau đó dùng trụ phân kì để chỉnh loạn thị
đưa đường tiêu trước về võng mạc.
1.2.3 Vấn đề nhược thị trong loạn thị
1.2.3.1 Nhược thị là gì?
Nhược thị là tình trạng giảm thị lực ở một mắt hoặc hai mắt dưới 20/25
hoặc có sự khác biệt trên 2 dòng giữa hai mắt mặc dù đã chỉnh kính tối ưu và
không tìm thấy một nguyên nhân thực thể nào. Nhược thị là tình trạng khá phổ
biến, theo Von Noorden G.K cho thấy tỷ lệ nhược thị chiếm 2,5% dân số [10],
còn theo Stevens A và cộng sự tỷ lệ này là 2 – 5% dân số, theo Paarks M.M là 2
– 4% [11]. Nhược thị là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm

thị lực ở trẻ em [10]. Tỷ lệ nhược thị trong tật khúc xạ là 30% [12].
1.2.3.2 Nhược thị trong loạn thị
Nhược thị trong loạn thị thường là do bất đồng khúc xạ vì một mắt không
được sử dụng thường xuyên. Ở bệnh nhân loạn thị, hai mắt chỉ cần lệch 1,00D là
có khả năng gây nhược thị. Mắt nhược thị có thị lực kém hơn ít nhất hai hàng
trên bảng thị lực so với mắt không bị nhược thị và có thị lực dưới 20/25.
Những trường hợp loạn thị nặng, dù không có sự bất đồng khúc xạ thì
khả năng nhựơc thị ở hai mắt vẫn rất cao do giảm quá nhiều độ rõ nét của ảnh
trên võng mạc. Theo Rouse M.W nguy cơ gây nhược thị ở mắt loạn thị là mắt
có độ loạn thị trên 2,50D .
1.3 Một số nghiên cứu về loạn thị
1.3.1 Nghiên cứu của nước ngoài
Kleinstein RN và cộng sự năm 2003 đã nghiên cứu 2523 trẻ em ở Mỹ cho
kết quả gần 3 trong 10 (chiếm 28,4%) trẻ em độ tuổi từ 5 đến 17 có loạn thị [1].


16

Fan và cộng sự năm 2004 cho kết quả 21,1% trẻ em mẫu giáo ở Hồng
Kông có loạn thị [13].
Nghiên cứu của Huynch và cộng sự năm 2006 cho kết quả 4,8% trẻ em
6 tuổi và 11,2% trẻ em tại Sydney có loạn thị [14].
Nghiên cứu của Lai và cộng sự 2010 cho kết quả 11,4% trẻ em tuổi tiền
học đường ở Đài Loan có loạn thị [3].
1.3.2 Nghiên cứu của Việt Nam
Nghiên cứu của Vũ Thị Bích Thủy (2003): “Đánh giá các phương pháp
xác định khúc xạ và điều chỉnh kính ở tuổi học sinh” cho kết quả 45,61% bị
loạn thị trong số trẻ em, học sinh bị tật khúc xạ. Trong đó loạn thị thuận
chiếm 97,09%, loạn thị ngược chiếm 1,05%, loạn thị chéo là 1,86% .
Nghiên cứu của Nguyễn Duy Bích (2011): “ Nghiên cứu đặc điểm của

tật loạn thị ở trẻ em khám tại bệnh viện mắt trung ương” cho kết quả không
có sự khác biệt giữa nam và nữ về tỷ lệ loạn thị và trong từng nhóm tuổi.
Trong đó bệnh nhân loạn thị hai mắt chiếm đa số (92,5%), kiểu loạn thị phổ
biến là loạn thị thuận (91,72%), loạn thị ngược chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,61%),
loạn thị chéo chiếm tỷ lệ (6,67%) [5].
Ngoài ra chưa có nghiên cứu tìm hiểu sâu về tật loạn thị ở trẻ em
dưới 7 tuổi.


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Trẻ em đến khám khúc xạ tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng
2/2014 đến tháng 9/2014.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Trẻ em từ 4 đến 6 tuổi.
- Có khả năng phối hợp để khám khúc xạ.
- Được chẩn đoán loạn thị đều ở các mức độ khác nhau.
- Có thể kèm cận thị hoặc viễn thị.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có loạn thị kèm theo các bệnh mắt ảnh hưởng đến thị lực:
bệnh của giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính, đáy mắt, thị thần kinh, các bệnh
bẩm sinh di truyền, rung giật nhãn cầu…
- Bệnh nhân loạn thị kèm theo lác hoặc sau mổ lác, nhược thị do lác.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu

Được tính theo công thức.

- Trong đó:


18

n là cỡ mẫu tối thiểu, đơn vị là bệnh nhân.
p là tỷ lệ bị loạn thị ở trẻ em tuổi tiền học đường, lấy p = 0,114 (tỷ lệ
loạn thị dựa trên nghiên cứu nước ngoài [3].
q = 1- p
Độ chính xác mong muốn là 95%
Sai số mong muốn là = 5%
: mức ý nghĩa thống kê
Z là độ tin cậy của xác suất, vớiα =0.05 thì

∑

2
(1−α / 2 )

Theo công thức tính được n = 80 bệnh nhân.
2.2.3 Cách thức nghiên cứu
2.2.3.1. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực Snellen.
- Máy chiếu thử thị lực.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Kính trụ chéo Jackson loại 0,5D
- Máy đo khúc xạ tự động.
- Máy soi bóng đồng tử.

- Sinh hiển vi khám bệnh và dụng cụ soi đáy mắt.
- Thuốc liệt điều tiết: Cyclogyl 1%, Atropin 0,5%
2.2.3.2. Cách thức nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành theo các bước như sau:

= 1,96


19

- Giải thích rõ cho bệnh nhân và người nhà để bệnh nhân hợp tác tham
gia nghiên cứu.
- Tất cả các bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đều được lập hồ sơ theo
mẫu nghiên cứu riêng. Các thông tin từ việc hỏi, thăm khám và đo đạc đều được
ghi chép đầy đủ.
- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được thăm khám theo quy
trình sau:
* Hỏi bệnh:
Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ.
Triệu chứng khi đến khám: Bệnh nhân có hiện tượng nhìn mờ không?
Có thấy nhức mắt, đau đầu khi vẽ, tập viết hoặc khi nhìn gần lâu không ? Có
hiện tượng nheo mắt, nháy mắt hay nghiêng đầu không ? Có triệu chứng nào
khác không ?
Thời gian triệu chứng xuất hiện đến lúc khám: Dưới 3 tháng, từ 3 đến 6
tháng hay trên 6 tháng ?
Bệnh nhân đã được xác định tật khúc xạ chưa ? Nếu đã được khám và
điều trị thị có được đeo kính không? Loại nào ? (cận, viễn hay loạn ?).
Bệnh nhân có được chẩn đoán nhược thị không ? Nếu có thì đã điều trị
nhược thị chưa ?
Bệnh nhân đã đeo kính chưa ? Loại nào ? (cận, viễn hay loạn ?).

Bệnh nhân có bệnh toàn thân không ?
Tiền sử gia đình: Bệnh nhân có bố mẹ hoặc anh chị em có tật khúc xạ
không ? Nếu có thì thuộc loại nào (cận thị, viễn thị hay loạn thị).


20

* Khám khúc xạ cho bệnh nhân:
Đo thị lực nhìn xa không kính và thử kính lỗ: sử dụng bảng thị lực
Snellen khoảng cách thử 6m.
Đo khúc xạ kế tự động: đo ít nhất 3 lần để lựa chọn giá trị thích hợp[1].
Tra thuốc liệt điều tiết: Cyclogyl 1% hoặc Atropin 0,5%. Khi dùng
Cyclogyl 1%, tra 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 phút, tiến hành soi bóng đồng tử
sau 30 phút kể từ khi tra thuốc lần thứ 3 (khi đồng tử đã giãn). Khi dùng
Atropin 0,5% cho bệnh nhân thì hướng dẫn gia đình tra cho bệnh nhân ngày 1
đến 2 lần và hẹn soi bóng đồng tử sau 3 đến 5 ngày. Bệnh nhân được giải
thích về tác dụng phụ của Atropin và Cyclogyl.
Đo khúc xạ khách quan bằng máy soi bóng đồng tử:
+ Soi bóng đồng tử khoảng cách 0,5m. Bù trừ khoảng cách với kính
cầu cộng 2,00D. Luôn giữ khoảng cách này để kính bù khoảng cách đo đúng.
+ Trung hòa trục đầu tiên với trục viễn nhiều hơn hoặc cận thị ít hơn.
+ Trung hòa trục thứ hai với một kính trụ trừ. Trục của kính sẽ trùng
hướng với trục có công suất viễn thị hơn hay ít cận hơn.
+ Đo mắt phải trước, sau đó đo mắt trái và cuối cùng cần kiểm tra lại
kết quả của mắt phải.
+ Bỏ kính bù trừ khoảng cách ta có kết quả soi bóng đồng tử.
+ Khám mắt bằng sinh hiển vi và soi đáy mắt để phát hiện các tổn
thương thực thể khác.
Chụp bản đồ giác mạc.
Đo khúc xạ chủ quan dựa vào kết quả soi bóng đồng tử: thử kính cầu

tối ưu, kính trụ Jackson.


21

Cân bằng 2 mắt và làm test +1
Cho bệnh nhân đeo thử kính.
Ghi đơn kính.
Tư vấn cho bệnh nhân cách đeo kính và bảo quản kính.
Hẹn khám lại: khám lại sau 1 tháng.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu bằng hồ sơ nghiên cứu.
2.2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu
Loạn thị được xác định khi mức độ loạn thị ≥ 0,50D và có biểu hiện
triệu chứng.
* Xác định các tính chất của loạn thị.
- Phân loại độ loạn thị: theo phân loại của Harper, Douglas (2001) [15]
+ Loạn thị nhẹ: < 1,00 D.
+ Loạn thị trung bình: Từ 1,00D đến 2,00D.
+ Loạn thị nặng: > 2,00 D.
- Xác định kiểu loạn thị.
+ Loạn thị thuận: Khi kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất là kinh
tuyến dọc, ở khoảng 60đến 120.
+ Loạn thị ngược: Kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất là kinh
tuyến ngang, ở khoảng 150đến 180, hoặc 0đến 30.
+ Loạn thị chéo: Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp
nhất đều không ở vị trí dọc và ngang. Kinh tuyến có khúc xạ lớn nhất và thấp
nhất ở khoảng 30đến 6hay 120đến 150.

22

* Xác định tật khúc xạ cầu kèm theo.
- Cận thị: Phân loại độ cận thị.
+ Cận thị nhẹ: Dưới - 3,00 D
+ Cận thị trung bình: Từ - 3,00 D đến - 6,00 D
+ Cận thị nặng: Trên - 6,00 D.
- Viễn thị: Phân loại độ viễn thị.
+ Viễn thị nhẹ : Dưới + 3,00 D.
+ Viễn thị trung bình: Từ + 3,00D đến + 6,00 D.
+ Viễn thị nặng : Trên + 6,00 D.
* Xác định độ lệch khúc xạ:
+ Với loạn thị: Xác định mức lệch khúc xạ ≥ 1,00D và < 1,00D.
+ Với viễn thị: Xác định mức lệch khúc xạ > 1,00D và ≤ 1,00D.
+ Với cận thị: Xác định mức lệch khúc xạ > 2,50D và ≤ 2,50D.
* Tương đương cầu.
Tương đương cầu (SE) = độ cầu + ½ độ trụ.
* Xác định tình trạng nhược thị.
- Khi thị lực đo được sau chỉnh kính < 20/25, và không có tổn thương thực thể nào.
- Mức độ nhược thị dựa vào thị lực, dựa theo phân loại của Lang J [16].
+ Không nhược thị: Thị lực ≥ 20/25.
+ Nhược thị nhẹ: Thị lực từ 20/40 đến 20/30.
+ Nhược thị trung bình: Thị lực từ 20/120 đến 20/50.
+ Nhược thị nặng: Thị lực ≤ 20/160.


23

2.2.4.2 Các biến số nghiên cứu.
Các biến số nghiên cứu được biểu diễn theo bảng sau:

Mục tiêu
Đặc điểm
chung

Đặc điểm lâm
sàng tật loạn
thị ở trẻ em
tuổi tiền học
đường

Tên biến

Loại
biến

Định nghĩa-Phân
loại

Tuổi

Rời rạc

Giới

Nhị-phân Nam-nữ

Hỏi

Tiền sử gia đình

Nhị-phân Có- không

Hỏi

Lí do đến khám
(Nhìn mờ, nheo
mắt, nghiêng đầu,
nhức mắt, nhức
đầu…)
Thị lực nhìn xa
không kính
Thị lực nhìn xa
qua kính lỗ
Công suất kính
cầu
Công suất kính
loạn
Công suất cầu
tương đương
Kiểu loạn thị
Lệch khúc xạ hai
mắt
Chỉ số khúc xạ
giác mạc

Rời rạc

Theo triệu chứng Hỏi
chủ quan

Liên tục

Theo bảng Snellen

Đo

Liên tục

Theo bảng Snellen

Đo

Liên tục

Theo đi-ốp

Khám

Liên tục

Theo đi-ốp

Khám

Liên tục

Theo đi-ốp

Khám

Rời rạc
Rời rạc

Thuận, ngược, chéo Khám
Theo kết quả thăm Khám
khám khúc xạ
K1, K2, dk
Đo

Liên tục

Loại
biến

Tính theo năm

Phương
pháp

Định nghĩaPhân loại

Hỏi

Phương
pháp

Mục tiêu

Tên biến

Đánh giá kết
quả
điều
chỉnh kính tật
loạn thị ở trẻ
em tuổi tiền
học đường

Thị lực với kính

Liên tục

Theo bảng thị lực Đo
Snellen

Tình trạng
nhược thị

Rời rạc

Theo thị lực,bảng Khám
Snellen - phân ra 4
mức độ: không
nhược thị, nhẹ,


24

trung bình và nặng
Thị lực sau đeo Liên tục

kính 1 tháng

Theo bảng thị lực Đo
Snellen

2.2.5. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được của ngiên cứu được xử lý theo các thuật toán
thống kê y học trên máy tính với sự trợ giúp của phần mềm SPSS version 16.0.
+ Vẽ biểu đồ,đồ thị cho kết quả nghiên cứu.
+ Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng thuật toán khi bình phương.
+ Kiểm định sự khác biệt giữa 2 trung bình bằng thuật toán T – test.
+ Kiểm định sự khác biệt giữa 3 trung bình dùng thuật toán Anova – test.
2.2.6. Sai số và cách khắc phục
Từ người khám: tuyệt đối tuân thủ các bước khám, đánh giá các chỉ số
đề đã đề ra.
Từ bệnh nhân: cần giải thích kỹ cho bệnh nhân mục đích, các bước
khám để bệnh nhân hợp tác tốt.
Dụng cụ khám: đồng nhất.

2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Các thông tin được thu thập trung thực, chính xác.
Bệnh nhân tự nguyện tham gia.
Bệnh nhân, gia đình được giải thích về tình trạng khúc xạ của mình,
tình trạng gặp phải khi tra thuốc liệt điều tiết, tình trạng nhược thị, kết quả
chỉnh kính. Kết quả nghiên cứu phục vụ cho mục đích khoa học.


25