NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, x QUANG của BỆNH NHÂN gãy XƯƠNG hàm dưới và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT BẰNG nẹp vít tại KHOA RĂNG hàm mặt BỆNH VIỆN BẠCH MAI

bộ y tế

bệnh viện bạch mai


đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x.quang của
bệnh nhân gãy xơng hàm dới và đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít tại
khoa răng hàm mặt bệnh viện bạch mai

Đơn vị thực hiện: Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh
viện Bạch Mai
Chủ nhiệm đề tài

:

TS.BS.

Thực

Hà Nội - 2013

Nguyễn

Xuân


bộ y tế

bệnh viện bạch mai


đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x.quang của
bệnh nhân gãy xơng hàm dới và đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít
tại khoa răng hàm mặt bệnh viện bạch mai

Đơn vị thực hiện: Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh
viện Bạch Mai

Chủ nhiệm đề tài: TS. BS. Nguyễn
Xuân Thực

Tham gia thực hiện đề tài:
BSCKII. Từ Mạnh Sơn
BSCKI. Đỗ Quang Thanh
BS. Ngô Huy Bình

Hà Nội - 2013


CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CTSN

: Chấn thương sọ não

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

GXHD

: Gẫy xương hàm dưới

KHX

: Kết hợp xương

TB

: Trung bình

TNGT

: Tai nạn giao thông

XHD

: Xương hàm dưới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................................1

Chương 1.....................................................................................................................................3
TỔNG QUAN.............................................................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI................................................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài...........................................................................................................3
1.1.2. Hình thể trong...........................................................................................................4
1.1.3. Hệ thống cơ tham gia vận động................................................................................4
1.2. SINH LÝ LIỀN XƯƠNG................................................................................................6
1.2.1. Giai đoạn xung huyết................................................................................................6
1.2.2. Giai đoạn tăng sinh...................................................................................................6
1.2.3. Giai đoạn can xơ (hay can sụn).................................................................................6
1.2.4. Giai đoạn can xương.................................................................................................6
1.2.5. Giai đoạn làm vững hay giai đoạn sửa chữa.............................................................6
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, X.QUANG VÀ PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HÀM
DƯỚI......................................................................................................................................7
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm dưới..............................................................7
1.3.1.1. Cơ năng......................................................................................................................7
Đau, khó há ngậm miệng, nhai khó hoặc không nhai được, tê bì hoặc giảm cảm giác nửa
môi dưới bên gãy.....[10], [26], [28]........................................................................................7
1.3.1.2. Thực Thể....................................................................................................................7
1.3.2. Phim X.quang trong chẩn đoán gãy xương hàm dưới..............................................8
1.3.3 Phân loại gãy xương hàm dưới..................................................................................8
1.3.3.1. Phân loại theo vị trí đường gãy..............................................................................8
1.3.3.2. Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy....................................................9
1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG NẸP VÍT
TITANIUM.............................................................................................................................9
1.4.1. Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy xương hàm dưới......................................................9
1.4.1.1. Trên thế giới [1], [17], [18], [21], [29]...................................................................9
Năm 1840, Baudens J.B là người đầu tiên báo cáo KHX hàm dưới bằng chỉ thép. Phương
pháp này tiếp tục được nghiên cứu và hoàn thiện bởi Thomat (1859) và được ứng dụng
rộng rãi trong suốt thế kỷ 19...............................................................................................9

Phương pháp cố định xương hàm gãy bằng đinh kim loại đâm xuyên (đinh Kirschner)
được mô tả lần đầu bởi Gilmer vào năm 1881. Sau đó phương pháp này được hoàn chỉnh
bởi Roger Anderson (1936) và Mazor (1938).....................................................................9
Phương pháp KHX bằng nẹp vít xuyên ép (lag screw) được Spiessl giới thiệu lần đầu
vào năm 1974. Đến năm 1981, Uhlig Niederdellman và Boateng đạ mô tả chi tiết
phương pháp này trong điều trị GXHD..............................................................................9
KHX bằng nẹp vít được mô tả bởi Carl Hansmann năm 1886. Đến năm 1932, Albert Key
giới thiệu hệ thống nẹp vít có tạo sức ép. Năm 1968, Hans Luhr đưa ra hệ thống nẹp vít
có mũ hình nón - là hệ thống nẹp vít thương mại đầu tiên trên thế giới.............................9
Hệ thống nẹp vít kim loại được Michelet phát minh và giới thiệu lần đầu vào năm 1973. 9
Gần đây một số phương pháp kết hợp xương mới được giới thiệu như: Matthias
Feichtinger (2008) công bố phương pháp KHX bằng nẹp vít Herbert dưới sự hỗ trợ của
hệ thống định vị. Nẹp cố định xương theo ba chiều không gian được Peter Bui và Nagi
Demian công bố năm 2009...............................................................................................10
1.4.1.2. Trong nước...........................................................................................................10
Nghiên cứu điều trị GXHD ở Việt Nam cũng chải qua nhiều giai đoạn. Ban đầu Nguyễn
Dương Hồng nghiên cứu sử dụng máng nhựa để cố định xương gãy năm 1961. Các
nghiên cứu sau đó chủ yếu về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị như của Võ Thế
Quang (1962), Nguyễn Huy Phan (1963), Nguyễn Thế Dũng (1996).... [1], [2], [8].......10


Từ năm 2002, các tác giả đã quan tâm nghiên cứu điều trị phẫu thuật KHX trong GXHD
như Nghiêm Chi Phương (2002), Lê Văn Hán (2004), Vương Ngọc Thanh (2005), Phạm
Văn Liệu (2008), Nguyễn Quang Hải (2012), Trần Quốc Khánh (2013)... [4], [5], [7],
[11], [12]............................................................................................................................10
1.4.2. Mục đích điều trị.....................................................................................................10
1.4.3. Yêu cầu của điều trị.................................................................................................10
1.4.4. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít titanium [4], [7], [22], [27], [29].................10
1.4.5. Ưu điểm của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít titanium...........................11
Xương gãy được cố định chắc hơn theo ba chiều không gian nên xương liền nhanh hơn,

người bệnh phải cố định hai hàm trong thời gian ngắn hơn phương pháp KHX bằng chỉ
thép [11], 20], [22], [27], [29]...........................................................................................11
Chương 2...................................................................................................................................12
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................12
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................................12
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................................12
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................................12
2.1.3. Số lượng bệnh nhân.................................................................................................12
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................................12
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU..........................................................................................13
2.3.1. Ghi nhận các thông tin cá nhân...............................................................................13
2.3.2. Ghi nhận các thông tin về lâm sàng........................................................................13
Toàn thân:..........................................................................................................................13
Đánh giá tri giác, huyết áp, mạch, nhịp thở, thân nhiệt...đặc biệt đối với các bệnh nhân
với các bệnh đa chấn thương phải phối hợp với các chuyên khoa liên quan để xử trí kịp
thời....................................................................................................................................13
Khám cơ năng:..................................................................................................................15
Hỏi bệnh nhân các dấu hiệu: đau vùng XHD, nhai khó hoặc không nhai được, tê bì và
giảm cảm giác da vùng gần tổn thương.... Hỏi bệnh nhân về cơ chế chấn thương, kiểu lực
tác động nếu bệnh nhân biết..............................................................................................15
Khám thực thể:..................................................................................................................15
2.3.3. Ghi nhận chỉ định và kết quả phim X.quang...........................................................15
2.3.4. Ghi nhận chẩn đoán.................................................................................................15
2.3.5. Điều trị phẫu thuật...................................................................................................16
2.3.6. Đánh giá kết quả điều trị.........................................................................................17
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU...........................................................................................................18
Chương 3...................................................................................................................................19
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................................................19
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X.QUANG GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI...........................19
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................19

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng gãy xương hàm dưới................................................................21
3.1.3. Đặc điểm x.quang gãy xương hàm dưới.................................................................23
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KHX HÀM DƯỚI BẰNG NẸP VÍT TITANIUM............24
3.2.1. Đánh giá kết quả điều trị ở thời điểm khi bệnh nhân ra viện..................................24
Nhận xét:...........................................................................................................................24
Ở thời điểm ra viện, tỷ lệ kết quả điều trị tốt chiếm 87%, khá là 13%.............................24
Không có tỷ lệ kết quả kém..............................................................................................25
Nhận xét:...........................................................................................................................26
Những bệnh nhân chỉ gãy xương 1 đường có kết quả tốt ngay sau khi ra viện chiếm tỷ lệ
cao nhất với 93,9%, kế đến là gãy xương 2 đường với 84,2% tốt....................................26
2 bệnh nhân GXHD từ 3 đường trở lên có kết quả khá...................................................26
Nhận xét:...........................................................................................................................26


GXHD đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương chi có tỷ lệ kết quả tốt ngay ở thời điểm
ra viện chiếm tỷ lệ cao lần lượt với 95,1% và 100%........................................................26
GXHD phối hợp với gãy xương hàm trên và CTSN có tỷ lệ kết quả tốt thấp nhất lần lượt
với 33,3% và 50%.............................................................................................................26
3.2.2. Đánh gá kết quả điều trị ở thời điểm sau 6 tháng...................................................27
Ở thời điểm sau 6 tháng, số lượng bệnh nhân ghi nhận được là 49 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ
90,7% so với tổng số 54 bệnh nhân nghiên cứu ban đầu..................................................27
Nhận xét:..................................................................................................................................28
Về tiêu chí thẩm mỹ, sau 6 tháng tỷ lệ tốt đạt 89,8%...............................................................28
Tỷ lệ kém chiếm 2%.................................................................................................................28
Chương 4...................................................................................................................................29
BÀN LUẬN..............................................................................................................................29
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X.QUANG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............29
4.1.1. Đặc điểm chung......................................................................................................29
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng gãy xương hàm dưới................................................................30
4.1.3. Đặc điểm x.quang gãy xương hàm dưới.................................................................32

4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KHX BẰNG NẸP VÍT TITANIUM.............33
4.2.1. Đánh giá kết quả ngay sau khi bệnh nhân ra viện...................................................33
4.2.2. Đánh giá kết quả sau 6 tháng..................................................................................34
KẾT LUẬN...............................................................................................................................39
KIẾN NGHỊ..............................................................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................................43

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị sau khi ra viện................................16
Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng.....................................17
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi..................................................................19
20
Bảng 3.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng...........................................................................21
Bảng 3.3. Đặc điểm về vị trí đường gãy...................................................................................22
Bảng 3.4 Tổn thương phối hợp.................................................................................................22
Bảng 3.5 Giá trị chẩn đoán của phim x.quang..........................................................................23
Bảng 3.6 Thời gian cố định hai hàm sau phẫu thuật.................................................................24
Bảng 3.7 Đánh giá kết quả theo số lượng đường gãy...............................................................26
Bảng 3.8 Đánh giá kết quả theo tổn thương phối hợp..............................................................26
Bảng 3.9 Đánh giá kết quả về giải phẫu sau phẫu thuật 6 tháng..............................................27
Bảng 3.10 Đánh giá kết quả về chức năng sau phẫu thuật 6 tháng...........................................27
Bảng 3.11 Đánh giá kết quả về thẩm mỹ sau phẫu thuật 6 tháng.............................................28
Bảng 4.1 Bảng so sánh tỷ lệ nam và nữ với tác giả khác..........................................................29
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ vị trí đường gãy với các tác giả khác [5], [7], [11], [12].....................32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị sau khi ra viện.....................................................17
Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng..........................................................18
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới............................................................................19

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp...............................................................20
Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân chấn thương........................................20
21
Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng theo số lượng đường gãy......................................................................21
Nhận xét: 21
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các phim x.quang ứng dụng trong chẩn đoán..............................................................23
Biểu đồ 3.6. Đánh giá kết quả chung ở thời điểm bệnh nhân ra viện.....................................................24
Biểu đồ 3.7 Đánh giá kết quả điều trị chung sau 6 tháng........................................................................28


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước bên...................................................................................3
Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía sau – trái....................................................................................4
Hình 1.3. Các cơ tham gia động tác nhai....................................................................................................5
Hình 1.4. Các cơ hạ hàm.............................................................................................................................5
Hình 1.5. Phân loại theo Dingman R.O và Natvig P...................................................................................9
Hình 1.6. Một số loại nẹp vít thường dùng và cách thức kết hợp xương...............................................11
Hình 2.1 Hệ thống dụng cụ và nẹp vít của hãng Jeil - Hàn Quốc.............................................................16


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gãy xương vùng hàm mặt là một cấp cứu thường gặp, cùng
với sự phát triển của xã hội, loại hình cấp cứu này đang có xu hướng gia tăng.
Gẫy xương hàm dưới (GXHD) gặp khá phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 50% trong
các chấn thương gãy xương vùng hàm mặt. Theo báo cáo của Viện Răng Hàm
Mặt Trung ương năm 2002 và theo thống kê của bệnh viện Việt Nam - Cuba
năm 2005 con số này lần lượt là 51,4% và 50,3% [11], [14].
Nguyên nhân chủ yếu gây ra chấn thương GXHD là tai nạn giao thông.
Theo Trần Văn Trường năm 1998, nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm
82,5%, ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như: tai nạn lao động, bạo lực và

tai nạn sinh hoạt …. [11], [12], [14], [16].
Xương hàm dưới (XHD) là xương động duy nhất của hệ thống xương
mặt, có hệ thống cơ nhai và cơ bám da mặt bám vào để tạo nên diện mạo của
tầng mặt dưới, đồng thời để thực hiện chức năng ăn nhai và phát âm. Thân XHD
cong, chiều dày không đều và lại có nhiều điểm yếu nên rất dễ gãy. Khi bị chấn
thương, không chỉ gãy ở vị trí lực tác động trực tiếp mà còn gãy gián tiếp ở các
vị trí khác do lực tác động phân bố dọc theo chiều dài thân xương [3], [10], [28].
Hình thái lâm sàng GXHD rất đa dạng: gãy một đường, gãy hai đường,
gãy nhiều đường và các tổn thương phối hợp, gây ảnh hưởng rất lớn đến chức
năng, thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.
Điều trị GXHD gồm các phương pháp nắn chỉnh không phẫu thuật và nắn
chỉnh có can thiệp bằng phẫu thuật, nhằm mục đích phục hồi về giải phẫu, thẩm
mỹ và chức năng ăn nhai. Việc lựa chọn phương pháp và vật liệu kết hợp xương
(KHX) là rất quan trọng, quyết định đến kết quả của phẫu thuật. Trong những
năm gần đây phương pháp KHX bằng chỉ thép tỏ ra có nhiều hạn chế, từ đó ít
được áp dụng. Phương pháp KHX bằng nẹp vít cho thấy có nhiều ưu điểm vượt
trội và đã dần thay thế phương pháp KHX bằng chỉ thép.

1


Ngày nay, có nhiều hệ thống nẹp vít dùng để KHX hàm dưới được công
bố và áp dụng trên lâm sàng. Mỗi loại nẹp vít đều có những ưu điểm và nhược
điểm riêng.
Ở Việt Nam, nẹp vít titanium đã được ứng dụng khá phổ biến trong điều trị
GXHD. Tuy nhiên, các nghiên cứu tổng kết, phân tích, đánh giá tác dụng điều trị
của phương pháp KHX bằng nẹp vít titanium còn rất hạn chế. Xuất phát từ
những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng, x.quang của bệnh nhân gãy xương hàm dưới và đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít tại Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Bạch

Mai”, nhằm đạt được 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, x.quang ở bệnh nhân gẫy xương hàm
dưới được điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai từ tháng
3/2012 đến tháng 9/2013.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít titanium
ở nhóm bệnh nhân trên.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI.
Xương hàm dưới (XHD) là xương động duy nhất trong khối xương sọ mặt
và được khớp vào hố hàm dưới của xương thái dương để tạo nên khớp thái
dương hàm. XHD gồm một thân hình móng ngựa và hai ngành lên dẹt và gần
như thẳng đứng [6].
1.1.1. Hình thể ngoài.
• Phần thân hàm: hình móng ngựa, có hai mặt và hai bờ.
- Mặt trước: ở giữa là lồi cằm, hai bên có đường gờ đi từ cằm đến bờ trước
thân hàm gọi là đường chéo ngoài, trên đường này ngang mức răng hàm nhỏ
thứ hai có lỗ cằm cho bó mạch và thần kinh răng dưới thoát ra.
- Mặt sau: ở giữa có 4 gai cằm cho cơ cằm lưỡi và cơ cằm móng bám vào.
- Bờ trên: có 16 huyệt ổ răng.
- Bờ dưới: hai bên của ngành ngang XHD đều có hố nhị thân để thân trước của
cơ nhị thân bám vào.

Hình 1.1. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước bên
(Nguồn: Frank H., Netter M.D)

• Cành cao: cong hơn gần giống hình vuông hơi chếch từ trước ra sau, có 4 bờ
và 2 mặt.
3


- Mặt ngoài: Có đường gờ cho cơ bám vào.
- Mặt trong: Ở giữa có móm vẹt xương nhỏ nhô ra gọi là gai Spix, bên dưới
gai Spix là lỗ ống răng dưới chạy theo hướng chếch từ sau ra trước và ra
ngoài để bó mạch thần kinh răng dưới đi qua.
- Các bờ:
+ Bờ trước: lõm như bị xẻ rãnh.
+ Bờ sau: Cong như hình S, dày và nhẵn.
+ Bờ trên: lõm thành một khuyết gọi là hõm Sigma.
+ Bờ dưới: liên tiếp với thân XHD tạo thành góc hàm.
- Mỏm vẹt: nằm phía dưới hõm sigma là chỗ bám tận của cơ thái dương.
- Lồi cầu: hình thể dẹt từ trước ra sau liên tiếp với cành cao bị một chỗ thắt gọi
là cổ lồi cầu.

Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía sau – trái
(Nguồn: Frank H., Netter M.D)

1.1.2. Hình thể trong
Ở giữa là tổ chức xốp, xung quanh là tổ chức dày đặc và cứng bọc ngoài.
Mỗi bên có một ống răng dưới cho bó mạch thần kinh răng dưới đi qua. Có
nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào lớp xương xốp.
1.1.3. Hệ thống cơ tham gia vận động
• Nhóm cơ nâng hàm:
4

- Cơ cắn: nâng hàm và kéo hàm ra trước.
- Cơ thái dương: nâng hàm và kéo hàm ra sau.
- Cơ châm bướm trong: nâng hàm và kéo hàm ra sau.
Đĩa khớp của khớp
thái dương - hàm dưới
Củ khớp
Cơ chân bướm ngoài
Dây chằng bướm - hàm
Cơ chân bướm trong
Ống tuyến mang tai
Cơ mút
Vách chân bướm - hàm dưới
Cơ khít hầu trên

Hình 1.3. Các cơ tham gia động tác nhai
(Nguồn: Frank H., Netter M.D)

• Nhóm cơ hạ hàm:
- Cơ chân bướm ngoài: kéo hàm xuống dưới ra trước.
- Cơ nhị thân bó trước, cơ hàm móng: kéo hàm xuống dưới ra sau.

Hình 1.4. Các cơ hạ hàm
(Nguồn: Frank H., Netter M.D)

• Nhóm cơ kéo lùi hàm: bó sau cơ nhị thân, bó trước cơ thái dương, cơ chân
bướm ngoài.
• Nhóm cơ đưa hàm ra trước: cơ chân bướm trong và ngoài, bó giữa và bó sau
của cơ thái dương.
5

1.2. SINH LÝ LIỀN XƯƠNG.

1.2.1. Giai đoạn xung huyết.
Từ 1-2 tuần lễ đầu tiên. Máu từ xương gãy hay phần mềm chảy ra tụ lại ở ổ
gãy, khi khối máu tiêu đi, các thành phần hữu hình của nó biến thành tổ chức xơ
bao bọc lấy ổ gãy, đây chính là lúc tổ chức non làm cầu nối nguyên thủy cho các
đầu xương gãy [2], [9], [10].
1.2.2. Giai đoạn tăng sinh.
Từ 1-2 tuần lễ tiếp theo. Các tế bào xương từ phía tủy và những tế bào sợi
hợp lại với nhau thành từng đám nằm trong chất gian bào rồi cùng với tổ chức
xơ non để tạo nên khối can non [2], [9], [10].
1.2.3. Giai đoạn can xơ (hay can sụn).
Từ 1 - 2 tuần kế tiếp. Các đám sụn dần dần đồng hóa collagena,
polysaccharide, thâm nhiễm calci để trở thành các tế bào xương non. Các tế bào
xương non này cũng cùng với những tế bào sụn nói trên liên kết với nhau một
cách lỏng lẻo là xương dạng sợi. Giai đoạn này, xương gãy đã liền với nhau
nhưng chưa vững chắc [2], [9], [10].
1.2.4. Giai đoạn can xương.
Từ 1-2 tuần tiếp theo. Xương dạng sợi phát triển mạnh hợp lại với nhau
thành từng mảng rời rạc, rồi hợp thành khối can. Khối can này là tổ chức
xương thực sự nhưng sắp xếp còn hỗn độn rồi mới lần lượt tạo thành tổ chức
Havers thực sự. Đây là giai đoạn các đầu xương đã liền bằng một khối can
xương cứng chắc [2], [9], [10].
1.2.5. Giai đoạn làm vững hay giai đoạn sửa chữa.
Các tuần lễ cuối cùng, khối xương thay đổi về tổ chức và cả hình thể để
phù hợp với giải phẫu và chức năng của nó. Cuối cùng xương gãy được phục hồi
về giải phẫu và chức năng.
Trên đây là 5 giai đoạn của quá trình liền xương bình thường, kết quả của
nó phụ thuộc vào 5 yếu tố [2], [9], [10].

- Hai đầu xương phải áp sát vào nhau.
- Ổ gãy phải được cố định luôn vững chắc.
6


- Vùng gãy phải được tưới máu tốt.
- Cần được vận động chủ động sớm và đều đặn.
- Thể trạng bệnh nhân cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả liền xương.
Diễn biến bất thường của quá trình liền xương khi các yếu tố ảnh hưởng
tới quá trình liền xương không thuận lợi thì xương gãy không liền bình thường
mà để lại những hậu quả tại chỗ và toàn thân như:
- Chậm liền: sau thời gian trung bình liền xương mà nó vẫn chưa liền.
- Khớp giả: do xương không liền.
- Mất đoạn: do nhiễm trùng tiêu xương.
- Can xấu: hai đầu xương gãy liền vững chắc rồi nhưng bị lệch trục, cong
xoay trục, can quá to.
- Toàn thân: teo cơ, cứng khớp, suy dinh dưỡng.
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, X.QUANG VÀ PHÂN LOẠI GÃY
XƯƠNG HÀM DƯỚI.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm dưới.
1.3.1.1. Cơ năng.
Đau, khó há ngậm miệng, nhai khó hoặc không nhai được, tê bì hoặc giảm
cảm giác nửa môi dưới bên gãy.....[10], [26], [28].
1.3.1.2. Thực Thể.
 Ngoài miệng [10], [17], [24]:
-

Mặt sưng nề biến dạng: trong trường hợp gãy di lệch thì mặt biến dạng
và hàm dưới lệch về bên gãy.

-

Há miệng hạn chế (< 4 cm).

-

Rách da phần mềm, chảy máu ở ống tai ngoài.

-

Giảm cử động lồi cầu hoặc hõm chảo rỗng.

-

Có dấu hiệu đau chói, khuyết bậc thang, hay lạo xạo xương.

 Trong miệng [10], [17], [24]:

7


-

Có thể phát hiện thấy tụ máu, bầm tím hoặc vết rách niêm mạc qua
vùng gãy.

-

Chảy máu qua đường gãy, kẽ răng hai bên đường gãy rộng.

-

Khớp cắn sai, di động bất thường xương hàm.

1.3.2. Phim X.quang trong chẩn đoán gãy xương hàm dưới.
Các loại phim thường được chỉ định: mặt thẳng, hàm dưới chếch,
Schuller, phim toàn cảnh Panorama, CT scanner [11], [15], [25], [28].
- Phim mặt thẳng: Phim này cho thấy toàn bộ XHD theo chiều trước sau. Có
thể phát hiện thấy đường gãy vùng cằm, góc hàm, cổ lồi cầu thấp.
- Phim hàm chếch: Phim này có thể biến đổi để bộc lộ vùng góc hàm, ngành
lên và lồi cầu. Cho phép xác định gãy từng nửa hàm trừ vùng cằm (so sánh
với bên lành).
- Phim panorama: Rất có ích trong chẩn đoán GXHD. Panorama là phim được
lựa chọn và sử dụng thường xuyên nhất trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
GXHD. Độ nhậy của phim panorama trong chẩn đoán GXHD là khoảng 90%
- Phim cắt lớp điện toán (CT scanner): Xác định rõ hơn về cấu trúc XHD.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng độ nhạy của phim CT trong chẩn đoán GXHD
là 100%.
1.3.3 Phân loại gãy xương hàm dưới.
Các tác giả dựa vào giải phẫu, vị trí, số lượng đường gãy hay tính chất tổn
thương để phân loại [2], [9], [10].
1.3.3.1. Phân loại theo vị trí đường gãy.
- Gãy chính giữa.
- Gãy vùng bên
- Gãy góc hàm
- Gãy cành cao
- Gãy lồi cầu
- Gãy mỏm vẹt.
8

- Gãy xương ổ răng
Hình 1.5. Phân loại theo Dingman R.O và Natvig P.

1.3.3.2. Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy.
 Gãy một phần: gãy xương ổ răng, gãy một phần lồi cầu hoặc mẻ bờ dưới
XHD, gãy mỏm vẹt.
 Gãy toàn bộ:
- Gãy một đường.
- Gãy hai đường.
- Gãy nhiều đường.
1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG NẸP
VÍT TITANIUM.
1.4.1. Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy xương hàm dưới.
1.4.1.1. Trên thế giới [1], [17], [18], [21], [29].
-

Năm 1840, Baudens J.B là người đầu tiên báo cáo KHX hàm dưới bằng
chỉ thép. Phương pháp này tiếp tục được nghiên cứu và hoàn thiện bởi
Thomat (1859) và được ứng dụng rộng rãi trong suốt thế kỷ 19.

-

Phương pháp cố định xương hàm gãy bằng đinh kim loại đâm xuyên
(đinh Kirschner) được mô tả lần đầu bởi Gilmer vào năm 1881. Sau đó
phương pháp này được hoàn chỉnh bởi Roger Anderson (1936) và Mazor
(1938).

-

Phương pháp KHX bằng nẹp vít xuyên ép (lag screw) được Spiessl giới
thiệu lần đầu vào năm 1974. Đến năm 1981, Uhlig Niederdellman và
Boateng đạ mô tả chi tiết phương pháp này trong điều trị GXHD.

-

KHX bằng nẹp vít được mô tả bởi Carl Hansmann năm 1886. Đến năm
1932, Albert Key giới thiệu hệ thống nẹp vít có tạo sức ép. Năm 1968,
Hans Luhr đưa ra hệ thống nẹp vít có mũ hình nón - là hệ thống nẹp vít
thương mại đầu tiên trên thế giới.

-

Hệ thống nẹp vít kim loại được Michelet phát minh và giới thiệu lần đầu
vào năm 1973.
9


-

Gần đây một số phương pháp kết hợp xương mới được giới thiệu như:
Matthias Feichtinger (2008) công bố phương pháp KHX bằng nẹp vít
Herbert dưới sự hỗ trợ của hệ thống định vị. Nẹp cố định xương theo ba
chiều không gian được Peter Bui và Nagi Demian công bố năm 2009.

1.4.1.2. Trong nước.
- Nghiên cứu điều trị GXHD ở Việt Nam cũng chải qua nhiều giai đoạn. Ban
đầu Nguyễn Dương Hồng nghiên cứu sử dụng máng nhựa để cố định
xương gãy năm 1961. Các nghiên cứu sau đó chủ yếu về đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán và điều trị như của Võ Thế Quang (1962), Nguyễn Huy

Phan (1963), Nguyễn Thế Dũng (1996).... [1], [2], [8].
- Từ năm 2002, các tác giả đã quan tâm nghiên cứu điều trị phẫu thuật KHX
trong GXHD như Nghiêm Chi Phương (2002), Lê Văn Hán (2004), Vương
Ngọc Thanh (2005), Phạm Văn Liệu (2008), Nguyễn Quang Hải (2012),
Trần Quốc Khánh (2013)... [4], [5], [7], [11], [12].
1.4.2. Mục đích điều trị.
- Phục hồi chức năng: các đầu xương gãy liền đúng vị trí, đảm bảo chức
năng ăn nhai, khớp cắn đúng, nói, nuốt và cảm giác bình thường [2], [8].
- Phục hồi về thẩm mỹ: phục hồi cấu trúc giải phẫu và các đường nét bình
thường của khuôn mặt, không để lại sẹo xấu [2], [8], [10].
1.4.3. Yêu cầu của điều trị.
- Nắn chỉnh lại xương gãy.
- Cố định xương gãy.
- Phục hồi chức năng sớm, ngăn ngừa biến chứng xảy ra.
Các yêu cầu trên có liên quan thứ tự mật thiết với nhau, nếu một yêu cầu
nào đó không tốt sẽ ảnh hưởng đến kết quả và thời gian điều trị [10].
1.4.4. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít titanium [4], [7], [22], [27], [29].
- Đường rạch có thể trong hoặc ngoài miệng, bóc tách bộc lộ đường gãy.
- Nắn chỉnh xương gãy về đúng vị trí giải phẫu.

10


- Chọn nẹp cho phù hợp, uốn nẹp theo hình thể giải phẫu của vùng xương bị
gãy. Đặt nẹp vào vị trí cần cố định xương gãy.
- Chọn mũi khoan theo cấu tạo giải phẫu của vùng xương gãy và theo kích
thước của nẹp đã chọn.
- Khoan lỗ đầu tiên.
- Bắt vít theo chiều từ gần tới xa và chưa vặn chặt tay.
- Lần lượt khoan các lỗ tiếp theo rồi bắt vít theo nguyên tắc từng bên cho

tới khi ép chặt hai đầu của đường gãy tối đa.

Hình 1.6. Một số loại nẹp vít thường dùng và cách thức kết hợp xương
(Nguồn:Color Atlas of Maxillofacial Surgery)

1.4.5. Ưu điểm của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít titanium.
- Đây là phương pháp hiện đại và phổ biến, có rất nhiều ưu điểm trong
điều trị GXHD.
- Xương gãy được cố định chắc hơn theo ba chiều không gian nên xương
liền nhanh hơn, người bệnh phải cố định hai hàm trong thời gian ngắn
hơn phương pháp KHX bằng chỉ thép [11], 20], [22], [27], [29].

11


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân chấn thương GXHD đến khám và điều trị phẫu thuật
tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai ở mọi lứa tuổi, với tất cả các
nguyên nhân, trong thời gian từ tháng 03/2012 đến tháng 10/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân được chẩn đoán GXHD.
- Có chỉ định phẫu thuật KHX và được phẫu thuật KHX bằng nẹp vít
titanium tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai.
- Bệnh nhân hợp tác và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân không hợp tác.
- Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng có thể phải trì hoãn phẫu thuật
(tim mạch, đái đường, hen phế quản, lao …).

- Bệnh nhân bị mắc bệnh tâm thần.
2.1.3. Số lượng bệnh nhân.
Dựa theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, số lượng bệnh nhân thu
được trong nghiên cứu là 54 bệnh nhân.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và can thiệp lâm sàng
không đối chứng [13].
- Trực tiếp thăm khám, chẩn đoán, phẫu thuật và theo dõi bệnh nhân.
- Lập bệnh án nghiên cứu, ghi chép các thông tin cần thiết giúp cho quá trình
nghiên cứu từ khi bệnh nhân nhập viện và trong suốt thời gian điều trị tại
12


viện, đồng thời theo dõi đánh giá kết quả điều trị: ngay sau ra viện và sau 6
tháng (thời điểm bệnh nhân được hẹn tới phẫu thuật tháo bỏ nẹp vít).
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.
2.3.1. Ghi nhận các thông tin cá nhân.
 Ghi chép đầy đủ các thông tin về họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp,
nguyên nhân dẫn đến chấn thương GXHD.
 Nghề nghiệp được phân 3 nhóm chính:
- Học sinh, sinh viên.
- Công chức
- Nghề tự do
 Trong nghiên cứu này, theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới, bệnh nhân được
chia thành 3 nhóm tuổi:
- Tuổi thanh thiếu niên (6 – 18 tuổi).
- Tuổi trưởng thành (19 – 39 tuổi).
- Tuổi trung niên (40 – 59 tuổi).
 Nguyên nhân chấn thương dẫn đến GXHD được phân thành các nhóm:
- Do tai nạn giao thông.

- Do tai nạn lao động.
- Do tai nạn sinh hoạt.
- Do bạo lực.
- Do các nguyên nhân khác
2.3.2. Ghi nhận các thông tin về lâm sàng.
 Toàn thân:
Đánh giá tri giác, huyết áp, mạch, nhịp thở, thân nhiệt...đặc biệt đối với
các bệnh nhân với các bệnh đa chấn thương phải phối hợp với các chuyên khoa
liên quan để xử trí kịp thời.
13


14


 Khám cơ năng:
Hỏi bệnh nhân các dấu hiệu: đau vùng XHD, nhai khó hoặc không nhai
được, tê bì và giảm cảm giác da vùng gần tổn thương.... Hỏi bệnh nhân về cơ
chế chấn thương, kiểu lực tác động nếu bệnh nhân biết.
 Khám thực thể:
Dựa vào bệnh án của bệnh nhân để ghi nhận các thông tin về bệnh cảnh
lâm sàng của bệnh nhân vào bệnh án nghiên cứu bao gồm các triệu chứng:
- Sưng nề.
- Bầm tím
- Đau chói.
- Phối hợp với vết thương phần mềm
- Phối hợp tổn thương lợi
- Hạn chế há miệng
- Khớp cắn sai.
- Các tổn thương xương phối hợp

2.3.3. Ghi nhận chỉ định và kết quả phim X.quang.
- Cho bệnh nhân chụp phim toàn cảnh (panorama), mặt thẳng, hàm chếch,
hoặc phim cắt lớp sọ mặt CT Scanner nếu cần thiết.
- Các trường hợp có nghi ngờ gãy xương phối hợp cần cho chụp x.quang để
xác chẩn như phim blondaeu, hirzt trong trường hợp nghi ngờ gãy xương
hàm trên, gò má cung tiếp...
2.3.4. Ghi nhận chẩn đoán.
 Gãy một đường:
- Gãy chính giữa hoặc cạnh giữa.
- Gãy cành ngang (gãy bên).
- Gãy góc hàm.
- Gãy cành cao.
- Gãy mỏm vẹt.
- Gãy lồi cầu: gãy lồi cầu cao và gãy lồi cầu thấp.
15


 Gãy hai đường: gồm hai loại.
- Gãy đối xứng.
- Gãy không đối xứng.
 Gãy ba đường trở lên:
- Gãy chính giữa và hai bên.
- Gãy nát nhiều mảnh có rất nhiều hình thái lâm sàng.
 Gãy phối hợp: GXHD kèm theo có gãy xương hàm trên, gò má cung tiếp;
hoặc có kèm theo gãy xương toàn thân khác như xương chi, xương đòn,
xương sườn, chấn thương sọ não...
2.3.5. Điều trị phẫu thuật.
 Phẫu thuật KHX hàm dưới không cố định khớp cắn hai hàm.
 Phẫu thuật KHX hàm dưới có cố định khớp cắn hai hàm: ghi nhận thời gian
cố định khớp cắn.

 Vật liệu kết hợp xương: Sử dụng nẹp vít titanium của hãng Jeil (Hàn Quốc) loại nẹp dày, 4 lỗ; vít mini dài (loại ép lực 2 bản xương).

Hình 2.1 Hệ thống dụng cụ và nẹp vít của hãng Jeil - Hàn Quốc
 Cách thức phẫu thuật:
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản đường mũi.
- Buộc cung Tiguersted hoặc các nút chỉ thép Ivy chờ sẵn để chuẩn bị cho
việc cố định khớp cắn 2 hàm.
- Đường rạch: Tuỳ từng trường hợp, nhưng yêu cầu tránh sẹo tối đa trên
khuôn mặt. Với các vết thương hở ưu tiên rạch theo đường tổn thương có
sẵn. Với các gãy kín vùng cằm hoặc cành ngang ưu tiên đường rạch trong

16


miệng. Với các gãy kín vùng góc hàm, cành cao, mỏm vẹt, lồi cầu tiến
hành rạch đường ngoài da.
- Bóc tách tổ chức, bộc lộ đường gãy. Tiến hành kéo nắn xương gãy về
đúng vị trí giải phẫu (bằng tay hoặc bằng dụng cụ).
- Cố định khớp cắn hai hàm.
- Uốn nẹp theo đúng giải phẫu của vùng xương gãy. Đặt nẹp vào đúng vị trí
cần cố định. Khoan và bắt vít đầu tiên (hai bản xương) ở đầu gần của
đường gãy, tuy nhiên chưa vặn chặt vít, cho phép nẹp có thể xoay phần
còn lại lên trên hoặc xuống dưới sao cho đảm bảo nẹp áp sát bề mặt xương
vùng này.
- Khoan và bắt vít thứ hai ở đầu xa của đường gãy (hai bản xương). Từ từ
điều chỉnh và vặn chặt cả hai vít.
- Tiến hành khoan và bắt nốt hai vít còn lại ở hai đầu đoạn gãy.
- Cầm máu kỹ, đóng kín vết mổ (có hoặc không dẫn lưu tuỳ từng trường hợp).
 Chăm sóc hậu phẫu: Sử dụng thuốc kháng sinh, chống phù nề, giảm đau,
nâng cao thể trạng.

2.3.6. Đánh giá kết quả điều trị.
 Đánh giá kết quả điều trị sau khi bệnh nhân ra viện:
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị sau khi ra viện.
Tiêu chí
KQ điều trị

Tốt

Phần xương

Phần mềm

- Đường viền xương hai đầu gãy - Mặt hết sưng nề, không biến
lệch < 1 mm.
dạng.
- Khoảng hở hai đầu gãy < 1 mm.

- Vết mổ khô.
- Khớp cắn đúng 3 vùng

Khá

Kém

- Đường viền xương hai đầu gãy lệch 1 - 2 mm.
- Khoảng hở hai đầu gãy từ 1 - 2 mm.
- Đường viền xương hai đầu gãy lệch > 2 mm.
-

Mặt còn sưng nề và biến dạng ít.

- Khoảng hở hai đầu gãy > 2 mm.

Cần phải chỉnh lại.

17

-

Vết mổ khô.
Khớp cắn đúng 2 vùng
Mặt biến dạng nhiều.
Khớp cắn sai 1 vùng