Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy trật galeazzi tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy Galeazzi là gãy 1/3 dưới xương quay và bán trật hoặc trật khớp
quay trụ dưới , , , hay còn gọi là gãy Monteggia ngược, gãy Piedmont hay
Darrach - Hughston - Milch. ,
Trong chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình, gãy trật Galeazzi ít gặp,
chiếm từ 3% - 6 % trong tất cả gãy xương cẳng tay. , , . Về mặt bệnh học quan
điểm điều trị cũng như tiên lượng tổn thương này khác với các gãy xương
cẳng tay thông thường.
Campbell gọi tên tổn thương này bằng từ " Gãy xương của sự cần thiết
" do đó ông chỉ định mổ cố định trong xương quay là cần thiết và nếu muốn
kết quả tốt phải tái lập khớp quay trụ dưới.
Đây là loại gãy nặng nề về mặt chức năng nó để lại các biến chứng lâu dài và
phức tạp nếu không được điều trị đúng.
Thực tế hiện nay ở một số cơ sở y tế, phương pháp phẫu thuật chỉ được
chỉ định sau khi điều trị bảo tồn thất bại từ 1 đến 2 lần mà còn di lệch xương
hoặc trật khớp. Lý do của việc lựa chọn này vì phương pháp điều trị bảo tồn
chấp nhận một số di lệch còn sót lại sau khi kéo nắn do đó đã dẫn đến nhiều
biến chứng nặng nề như 1/3 dưới cẳng tay biến dạng, gập góc, đầu dưới
xương trụ nhô ra sau, còn trật hoặc bán trật khớp quay trụ dưới, giảm biên độ
sấp ngửa cổ tay, đau khớp cổ tay…
Trên thế giới, phương pháp điều trị là phẫu thuật cho tất cả mọi trường
hợp. ,, , , , , . Tại bệnh viện Việt Đức với loại gãy này chỉ định phẫu thuật là
hầu hết cho các trường hợp, trong khi đó phương pháp điều trị bảo tồn bằng
cách kéo nắn và bó bột cánh cẳng bàn tay càng ít được sử dụng.


2

Việc điều trị phẫu thuật nhằm mục đích: Phục hồi tốt giải phẫu xương

quay từ đó phục hồi trục xoay đảm bảo biên độ sấp ngửa cẳng tay sau này và
làm vững khớp, ngăn chặn tái trật khớp, thoái hoá khớp, yếu khớp ảnh hưởng
tới chức năng cổ bàn tay.
Việc chẩn đoán gãy trật Galeazzi không khó nếu thăm khám tỷ mỷ trên
lâm sàng và XQ thẳng nghiêng. Tuy nhiên đây lại là thương tổn dễ bỏ sót do
phẫu thuật viên chưa thực sự quan tâm, thái độ điều trị chưa rõ ràng, khả năng
phục hồi chức năng của bệnh nhân chưa được quan tâm nên chúng tôi nhận
thấy việc điều trị, phục hồi chức năng gãy trật Galeazzi đáp ứng yêu cầu bức
thiết cho việc phục hồi lao động của bệnh nhân phòng ngừa các biến chứng.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét kết quả điều trị
phẫu thuật gãy trật Galeazzi tại bệnh viện Việt Đức với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy trật Galeazzi.

2.

Nhận xét kết quả phẫu thuật gãy trật Galeazzi tại bệnh viện Việt
Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC CẲNG TAY - KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI, DÂY
CHẰNG , ,
1.1.1. Xương quay
Là một xương dài nằm phía ngoài cẳng tay gần như song song với
xương trụ khi để ngửa, bắt chéo khi sấp cẳng tay. Có hai đầu và một thân.

- Đầu trên xương quay hình ống tròn nhỏ có chỏm quay hình trụ, mặt
trên chỏm có hõm tiếp khớp với chỏm nhỏ xương cánh tay (chỉ tiếp khớp chặt
chẽ khi khuỷu gấp), 3/4 trong của chu vi vành khăn quanh chỏm quay tiếp
khớp với khuyết quay của xương trụ. Chỗ thắt hẹp dưới vành khớp dài 10 -12
mm gọi là cổ xương quay. Ngay phía dưới có lồi củ quay lồi vào phía trong có
cơ nhị đầu bám. Góc giữa trục của cổ và thân xương quay gọi là góc cổ thân
khoảng 1600 mở ra ngoài.
- Thân xương quay cong ra ngoài có hình lăng trụ tam giác đầu tròn
nhỏ, đầu dưới to có ba mặt ba bờ.
 Mặt trước phẳng rộng dần ở dưới, phía trên co cơ gấp dài ngón cái
bám, phía dưới có cơ sấp vuông bám.
 Mặt ngoài : Lồi tròn có cơ ngửa bám, ở giữa có một chỗ gồ lên có cơ
sấp tròn bám
 Mặt sau : Ở trên tròn có cơ ngửa bám ở dưới làm thành rãnh có cơ dạng
dài ngón cái và cơ duỗi ngắn sấp ngón cái bám.
 Bờ gian cốt: Mỏng sắc hướng vào trong, có màng gian cốt bám
 Bờ trước: Đi từ lồi củ quay chếch xuống dưới và ra ngoài có cơ gấp
nông ngón tay bám.


4

 Bờ sau: Không rõ rệt
- Lòng tuỷ 1/3 dưới xương quay hẹp ở phía trên và rộng ở phía dưới
- Đầu dưới to bè sang hai bên
Mặt trong lõm hình tam giác có mặt khớp với xương trụ gọi là khuyết
trụ của xương quay.
Mặt ngoài và sau có các mào xương tạo thành rãnh cho các gân duỗi và
dạng lướt qua để xuống bàn tay.
Mặt trước có cơ sấp vuông bám

Mặt dưới : Khớp với các xương cổ tay, có một gờ chia mặt dưới thành hai
diện, diện ngoài hình tam giác tiếp xúc với xương thuyền, diện trong hình vuông
tiếp xúc với xương bán nguyệt. Phía ngoài mặt dưới có mỏm trâm quay.
Đường thẳng nối mỏm trâm quay với bờ trong hõm sigma của mặt dưới tạo
với đường chân trời một góc khoảng 25 - 300 khi bị gãy góc này sẽ thay đổi.
Ba yếu tố quan trọng làm xương quay có thể quay cũng là các yếu tố
khi điều trị gãy xương cần phải phục hồi là:
- Thân cong ra ngoài hợp với đầu trên một góc mở khoảng 160 0
Màng liên cốt giằng với xương trụ đủ rộng.
- Trục quay đi từ mỏm trên lồi cầu đến ngón út.
Chỗ nối đầu dưới và thân xương quay có một điểm yếu nên thường gãy ở đó.
Mặt ngoài cong nên ít thích hợp với cố định nẹp vít hơn mặt trước và
mặt sau.
Đầu dưới ống tủy rộng và xương xốp nên không thích hợp với đinh nội
tủy và nẹp vít cũng khó hơn.
1.1.2. Xương trụ:
Là một xương dài nằm phía trong cẳng tay có hai đầu.


5

Thân xương hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước, trong, sau), ba bờ
(trước, sau, gian cốt).
Đầu dưới là một chỏm xương trụ trên đó có diện khớp vòng để khớp
với khuyết trụ của xương quay. Mặt trong của đầu dưới có mỏm trâm trụ.
- Nhìn từ trong ở đầu trên có mỏm khuỷu ở phía sau trên và mỏm vẹt ở
trước dưới. Nhìn mặt trước mỏm khuỷu và mặt trên mỏm vẹt cùng nhau tạo
nên khuyết ròng rọc. Bờ trước của thân nằm ở phía trong và tương đối tù, giới
hạn mặt trước và mặt trong.
Nhìn từ ngoài còn có khuyết quay nằm ở mặt ngoài mỏm vẹt, kế cận

với khuyết ròng rọc. Ngay dưới khuyết quay là một chỗ lõm vào gọi là hố cơ
ngửa, được giới hạn phía sau bởi một gờ xương quay chạy dọc gọi là mào cơ
ngửa. Trên chỏm xương trụ có diện khớp vành.
- Đầu dưới xương trụ có 2 thành phần là chỏm xương trụ nằm ở phía
sau ngoài, vòng quanh chỏm có một diện khớp vòng để tiếp khớp và xoay
trong khuyết trụ xương quay. Mỏm trâm xương trụ là một mấu xương nhỏ
nằm ở phía trước trong đầu dưới.
- Ở trên xương trụ cao hơn xương quay, ở dưới lại thấp hơn khoảng 1
cm, ngoài ra chỏm xương trụ với mỏm trâm trụ lồi ra nhiều ở phía sau hơn là
mỏm trâm quay. Nếu thấy hai mỏm ở ngang nhau và cùng ở trên cùng một
mặt phẳng có thể nói xương quay đã gãy và bị ngắn lại.
- Thân xương trụ tương đối thẳng thích hợp cho việc đóng đinh nội tủy.
Bờ sau nằm ngay sát dưới da theo suốt chiều dài xương nên bộc lộ dễ
dàng qua vùng này.
1.1.3. Khớp quay trụ dưới.
Là khớp liên kết đầu dưới của hai xương quay và xương trụ
- Chỏm xương trụ có hai mặt khớp: Mặt ngoài trên chiếm 2/3 ngoài của
chỏm tiếp với khuyết trụ của xương quay.


6

Mặt dưới hình tam giác tiếp với đĩa khớp của khớp quay cổ tay ( Còn
gọi là dây chằng tam giác).
- Đầu dưới xương quay : Mặt trong có khuyết trụ
- Đĩa khớp hay dây chằng tam giác : Là một tấm sụn sợi hình tam giác
đỉnh bám vào mặt ngoài mỏm trâm trụ, nền bám vào bờ dưới khuyết trụ của
xương quay vừa có tác dụng như một đĩa khớp đệm giữa xương trụ và xương
nguyệt, xương tháp vừa là một dây chằng khỏe, chắc nối đầu dưới hai xương
lại với nhau.

Đầu dưới
xương trụ

Hõm
khớp
Dây chằng quay trụ sau
Dây chằng tam
giác

Dây chằng quay trụ trước

Hình 1.1. Dây chằng tam giác
- Dây chằng quay trụ dưới trước:
Là dây chằng cấu tạo mô sợi phía trước khớp quay trụ dưới là phần trải
rộng của dây chằng tam giác.
- Dây chằng quay trụ dưới sau: Là dây chằng cấu tạo mô sợi phía sau
khớp quay trụ sau, là phần trải rộng của dây chằng tam giác. Rose Inn cho
rằng dây chằng quay trụ dưới trước và quay trụ dưới sau góp phần vững chắc
của khớp quay trụ dưới.
- Bao khớp: Bám vào bờ trước và bờ sau của dây chằng tam giác. Động
tác chính của khớp quay trụ dưới là sấp ngửa bàn tay. Động tác này không


7

thực hiện riêng rẽ mà phải phối hợp với khớp quay trụ trên. Đầu trên xương
quay xoay quanh chỏm con xương cánh tay thì đầu dưới xương quay lăn
quanh chỏm xương trụ.
1.1.4. Màng liên cốt
Là một màng xơ sợi bám giữa hai xương quay - trụ, phía trên đi từ 2cm

dưới lồi củ nhị đầu, phía dưới kết thúc cách trên khớp quay cổ tay 4 cm. Là
một màng mỏng ở dưới bền chắc, ở trên nhờ các thớ sợi để trợ lực. Phía trong
màng bám vào bờ ngoài xương trụ, phía ngoài bám vào bờ trong xương quay.
Màng này có xu hướng kéo hai xương lại gần nhau trong gãy xương cẳng tay.
1.1.5. Khớp quay cổ tay
Đầu dưới xương quay tiếp khớp với xương, thuyền, nguyệt, tháp và
được làm thành một lồi cầu. Đĩa khớp là dây chằng tam giác đóng vai trò một
sụn xơ bổ sung cho xương trụ để tới được diện của khớp quay cổ tay đệm
giữa đầu dưới xương trụ và xương tháp. Có bao khớp và các dây chằng trước
sau và hai bên.
Động tác chính là gấp, duỗi ngoài ra khép dạng và một phần nhỏ sấp ngửa.
1.1.6. Sự bao phủ phần mềm
Cẳng tay là khu vực có nhiều cơ ( 20 cơ) bao bọc quanh hai xương
quay và trụ.
- Cơ sấp tròn: là cơ nằm ngoài cùng nhất của lớp nông nó có hai
nguyên uỷ bám vào mỏm trên lồi cầu trong và mỏm vẹt xương trụ, bàm tận
vào giữa mặt ngoài xương quay, thần kinh giữa thường đi giữa của hai đầu
của cơ này.Cơ này có tác dụng sấp cẳng bàn tay.
- Cơ cánh tay quay: Là cơ nông nhất của nhóm ngoài lớp nông,
nguyên uỷ bám mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, bám tận vào bờ
ngoài mỏm trâm quay. Cơ có tác dụng gấp cẳng tay ngoài ra còn có tác


8

dụng ngửa cẳng tay khi cẳng tay đang sấp. Cơ này che ohủ phần trên động
mạch quay và nhánh nông thần kinh quay.
- Cơ sấp vuông: Thuộc nhóm cơ sâu của cẳng tay nguyên uỷ từ phần
trước xương trụ bám tận bờ dưới trước ngoài xương quay. Hoạt động sấp
cẳng tay và bàn tay. Thần kinh chi phối là thần kinh gian cốt trước.

- Cơ gấp ngón cái dài: Nguyên uỷ bám vào mặt trước xương quay và
màng gian cốt và bám tận vào nền đốt xa ngón cái. Cơ này có tác dụng gấp
ngón cái và thần kinh giữa chi phối.
- Cơ gấp cổ tay quay: Nguyên uỷ bám vào mỏm trên lồi cầu trong
xương cánh tay và bàm tận vào nền xương đốt bàn thứ 2. Cơ có tác dụng
gấp cổ tay và khuỷu, dạng bàn tay. Cơ được vận động bởi thần kinh giữa.
1.2. SINH LÝ SẤP NGỬA CẲNG TAY
- Là cơ cử động cơ bản của cẳng tay. Destot, Masmonteil coi cẳng tay
như là một khớp mà động tác rất phức tạp trong đã xương trụ là một xương
bất động còn xương quay là xương động quay quanh xương trụ. Ngoài
những yếu tố giải phẫu như hình thái đặc biệt của xương quay, xương trụ,
khớp khuỷu, khớp cổ tay, động tác sấp ngửa cẳng tay là hoạt động phối hợp
cả 3 khớp
- Khớp cánh tay quay
- Khớp quay trụ trên
- Khớp quay trụ dưới
1.2.1. Sấp ngửa với cánh tay di động:
- Lúc toàn bộ chi trên tham gia vào động tác sấp ngửa và xương trụ trở
nên di động và bị sự quay của xương cánh tay lôi kéo theo.
- Xương quay quay riêng nhưng vẫn kết hợp với tất cả các chuyển động
của xương trụ bởi dây chằng tam giác. Nhờ sự quay của xương cánh tay dẫn


9

đến sự xoay của xương trụ nên biên độ sấp ngửa tăng lên rất nhiều có thể đạt
2300, trong đó khớp vai có thể tham gia tới 90 0. Cuối cùng bản thân xương bả
vai trong những động tác sấp cố cũng thêm vào 40 0 làm cho biên độ sấp ngửa
có thể đạt tới 2700.
- Nhờ sự hỗ trợ của xương cánh tay và vai làm tăng biên độ sấp ngửa

mà trong thực tế sinh hoạt, sự hạn chế sấp ngửa của riêng cẳng tay được bù
trừ rất nhiều.
1.2.2. Sấp ngửa với xương cánh tay cố định:
- Xương quay quay quanh xương trụ nhờ hai độ cong : Sấp ( 3/4 dưới)
và ngửa (1/4 trên) của thân xương và nhờ hai khớp trụ trên và dưới những cử
động này ở trên và dưới có khác nhau. Ở trên: Chỏm quay xoay tại chỗ bên
trong vòng xơ
Ở dưới : Đầu to của xương quay di chuyển rộng rãi quanh đầu xương
trụ, dốc ra ngoài. Sự dịch chuyển này gọi là sự dời xoay. Tâm diểm của động
tác này là mỏm trâm trụ. Trên thực tế dây chằng tam giác bị xương kéo theo
và trượt qua mặt dưới của đầu xương trụ, mỏm trâm quay bị dịch chuyển
nhiều nhất.
Từ động tác ngửa ta thấy động tác sấp kéo theo sự dịch chuyển bởi biên
độ lớn của đầu dưới xương quay. Lúc đầu là ở ngoài sau ra trước và cuối cùng
là vào phía trong đầu xương trụ cố định.
Khi sấp hoàn toàn xương quay bắt chéo thành hình chữ X trên thân
xương trụ. Lồi củ nhị đầu chạy trong hố dưới hõm sigma hai xương cẳng tay
áp vào nhau ở mặt trước của chúng.
Trục xoay không ở chính giữa mà theo một đường đi từ tâm mỏm trâm
quay đến mỏm trâm trụ hay từ mỏm trên lồi cầu tới ngón út.


10

Biên độ của động tác sấp ngửa là 1400 - 1890
Trong đó động tác sấp có giá trị hơn ngửa.
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
Gặp ở cả người lớn và trẻ em thường do tai nạn giao thông, sinh hoạt
và lao động. Trong đó tai nạn giao thông gặp nhiều nhất là 45%. Hiếm gặp
hơn là gãy do chơi thể thao, sinh hoạt...

1.3.1. Chấn thương trực tiếp: Do bị vật khác đánh vào cẳng tay. , , Với tác
động của chấn thương và lực co rút của các cơ ở cẳng tay sẽ gây ra gãy xương
quay xảy ra trước và trật khớp quay trụ dưới xảy ra sau. Đặc điểm ổ gãy
thường là gãy ngang và khớp quay trụ dưới bán trật, nói chung là gãy vững.
1.3.2. Chấn thương gián tiếp: Ngã, cánh tay dang, khuỷu duỗi, cẳng tay sấp
tối đa, bàn tay chạm đất gây gãy 1/3 dưới xương quay và trật khớp quay trụ
dưới đứt phức hợp sụn sợi tam giác và đầu dưới xương trụ trật ra sau , , .Với
tác động của chấn thương này lực co rút các cơ, gãy xương xảy ra trước và
trật khớp quay trụ dưới xảy ra sau. Hình thức gãy thường là gãy chéo, gãy
xoắn, gãy có mảnh nhỏ, gãy có mảnh thứ 3. Nói chung là dạng gãy không
vững.
1.4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TRONG GÃY TRẬT
GALEAZZI.
1.4.1. Di lệch đầu xương gãy
Sự di lệch có liên quan tới cơ chế gãy và tổn thương phần mềm gồm
- Sự di lệch chồng
- Di lệch sang hai bên
- Gập góc: Ra trước, sau hoặc sang bên.
- Di lệch xoắn theo trục làm hạn chế động tác sấp ngửa .


11

Trong đa số các trường hợp , gãy xương xuất hiện tại chỗ nối của 1/3
giữa và 1/3 dưới ở bờ trên cơ sấp vuông vì đó là chỗ yếu nhất. Đoạn trên có
các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại, đoạn dưới có cơ sấp
vuông kéo sấp vào trong.
Thường gặp nhất là xương quay bị ngắn lại và đầu dưới xương quay có
khuynh hướng lệch trục và ra trước. Gãy trật ra trước điển hình 50%, ngắn
xương quay hoặc xương trụ gặp 37%, bật mỏm trâm trụ 53%.

Gãy xương thường có kiểu gãy ngang hoặc chéo vát. Phần lớn không
có sự gãy nát đáng kể.
1.4.2. Đứt phức hợp sụn sợi tam giác.
Tổn thương khớp quay trụ dưới có thể chỉ ở dây chằng hoặc phức hợp
dây chằng còn nguyên nhưng mỏm trâm trụ bị bật ra. Khi khoảng cách khớp
quay trụ lớn hơn 2mm gợi ý tổn thương dây chằng bên hoặc dây chằng tam
giác.( bị rách hoặc tách rời hoàn toàn).
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn thương phức hợp dây chằng
tam giác bắt đầu khi xương quay ngắn lại > 5mm. Moore, Lester và
Sarmiento . Nghiên cứu gãy trật Galeazzi trên xác chết. Họ nhận xét xương
quay ngắn lại dưới 5 mm có thể chỉ xuất hiện đơn thuần. Khi ngắn lại trên
10mm thì cả màng gian cốt và dây chằng tam giác bị rách. Họ cho rằng gãy di
lệch 1/3 dưới xương quay do gãy xoắn sẽ có khả năng liên quan hơn tới bệnh
lý quay trụ xa và tổn thương màng gian cốt. Mikic có một phát hiện về sự tổn
thương thoái hóa của dây chăng tam giác bắt đầu xuất hiện ở lứa tuổi 30 ( 7,6
%) và tăng dần theo tuổi . Ở lứa tuổi trên 60 có tỷ lệ 53,1%.
1.4.3. Gãy mỏm trâm trụ .


12

Đã được Bruckner cho rằng gãy mỏm châm trụ gây ra không làm vững
khớp quay trụ dưới.


13

1.4.4. Phân loại:
- Theo Balo cải tiến
Type loại 1: Đầu dưới xương quay di lệch ra sau

Type 2: Lệch trục và ra sau
Type 3: Di lệch ra trước
Type 4: Di lệch phức tạp khác
- Phân loại theo AO
Loại A: Gãy xương quay đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn
Loại B: Gãy có một mảnh rời: Hình chêm, cánh bướm
Loại C: Gãy phức tạp: Gãy nhiều tầng, gãy có nhiều mảnh vụn
1.5. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1.5.1. Xquang
Xquang qui ước vẫn giữ một vai trò quan trọng có giá trị như kết quả
nhanh, giá thành rẻ, có thể thực hiện ở mọi cơ sở và cũng là thăm dò thường
quy. Mọi tham khám XQ của gãy đơn thuần xương quay đều tính cả khớp
quay trụ dưới và gãy trật có thể liên quan với gãy thân xương. Kiểm tra bắt
buộc cả hai khớp trên và dưới trong trường hợp gãy xương cẳng tay.
Phim XQ thẳng ( AP) và nghiêng của cẳng tay là bắt buộc hoặc thẳng
sau (PA) và nghiêng của cổ tay và thẳng nghiêng của khủy. Chụp hai chi đối
xứng có lợi cho sự so sánh.
* Mức độ XQ gợi ý sự phát hiện của tổn thương khớp quay trụ dưới
như sau
- Gãy mỏm trâm trụ.
- Ngắn xương quay > 5mm tính tương đối theo chiều cao xương quay
hoặc bên đối diện.


14

- Giãn khớp quay trụ dưới > 2mm trên phim thẳng
- Bán trật khớp
- Tất cả các dấu hiệu trên.
Trên phim nghiêng, đầu dưới xương quay thường di lệch ra trước tạo

thành góc ra sau và đầu xương trụ nhô lên.
Cũng có thể thấy được trật khớp quay trụ không thể hiên trên phim thẳng .
Trên phim thẳng xương quay có vẻ bị ngắn lại một cách tương đối, với
giãn khớp quay trụ dưới : Tăng khoảng cách giữa đầu dưới xương quay và
xương trụ hoặc di lệch mỏm trâm trụ.
XQ chẩn đoán trật khớp quay trụ dưới, tuy thế không luôn luôn dễ dàng
khi đầu dưới xương trụ bán trật( khoảng 20% ). Dấu hiệu XQ lúc đầu thường là
không rõ ràng( lâm sàng rõ hơn…) trong những trường hợp này cần phải chú ý
thăm khám lâm sàng và XQ để có thể làm lộ ra sự dao động của xương trụ.
Sự dao động bình thường có thể lầm trên XQ là gãy trật, bởi sự quay cổ
tay có thể đem lại một kết quả sai trong khi để ý tới sự không vững tại khớp
quay trụ dưới . một xương trụ dài bởi ghép xương có thể nhầm với trật khớp
quay trụ dưới
Đánh giá sự nguyên vẹn khớp quay dưới thường khó làm chỉ với phim XQ.
1.5.2. Chụp khớp có thuốc cản quang : Bơm thuốc cản quang vào khớp quay
trụ dưới. Thuốc cản quang sẽ bị ngăn lại bởi phức hợp sụn sợi tam giác nên
không xuống được khớp quay thuyền và khớp quay nguyệt phía dưới. Trong
trường hợp phức hợp sụn sợi tam giác bị rách thuốc cản quang sẽ có mặt ở khớp
quay cổ tay. Tuy nhiên phải chú ý trong trường hợp sụn sợi tam giác bị rách theo
lứa tuổi. Với lý do này nên chụp khớp cản quan trong gãy trật Galeazzi ít được
sử dụng. Nếu có làm thì chỉ làm được với những bệnh nhân dưới 20 tuổi.


15

1.5.3. Nội soi khớp
Để xác định đứt dây chằng tam giác, sụn khớp. Tuy chưa được phổ
biến rộng rãi nhưng một số tác giả đã bước đầu báo cáo dùng nội soi khớp để
phát hiện rách phức hợp sụn sợi tam giác và qua đó khâu bằng nội soi.
1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính

Chính xác hơn phát hiện những tổn thương không thấy trên XQ thường
quy, sự định vị thích hợp của cổ tay rất quan trọng trong khi chụp. Kết quả tối
ưu thu được khi cắt đứng dọc ở giữa và với lát cắt xoay quanh 2mm vùng
nghi ngờ. Chụp cắt lớp vi tính hữu ích trong hoàn cảnh như khi những biến
chứng hoặc bị gãy xương che lấp, sự đánh giá khớp quay trụ dưới và bề mặt
khớp đầu dưới xương quay, sự đánh giá của gãy đã liền xương hoặc đánh giá
kết quả phẫu thuật.
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ.
Để xác định bệnh lý:
Hình MRI cắt dọc theo mặt phẳng trán nghiên cứu các tổn thương liên
quan đến phần mềm như xác định ổ gãy xương quay, loại gãy, hình gãy
xương, độ di lệch ổ gay, trật khớp quay trụ dưới, có gãy mỏm trâm trụ hay
không, tụ dịch ở dây chằng , rách màng liên xương, rách phức hợp sụn sợi
tam giác, nghiên cứu các cơ cẳng tay,gân cơ cẳng tay.
Với MRI cắt ngang thấy được ổng tuỷ ngay ổ gãy, độ di lệch khớp quay
trụ dưới, hình ảnh vỏ xương, rách màng liên xương, hình ảnh phức hợp sụn
sợi tam giác.
1.5.6. Siêu âm
Để phát hiện đứt dây chằng tam giác, màng liên xương. Hiện nay một
số tác giả đã báo cáo về dùng siêu âm để xác định phức hợp sụn sợi tam giác
và rách màng liên xương.


16

1.6. CHẨN ĐOÁN
Dù cho chẩn đoán gãy Galeazzi không khó khăn nhưng người ta vẫn
thường chẩn đoán sai, gãy xương tất nhiên thường được để ý nhưng trật khớp
quay trụ dưới thì thường bỏ qua.
Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời gãy Galeazzi tránh được một số

biến chứng mãn tính mà việc điều trị gặp nhiều khó khăn và không thỏa mãn.
Chẩn đoán tổn thương phức tạp này hoàn toàn đơn giản chỉ cần thăm
khám lâm sàng và XQ tỷ mỉ khớp quay trụ dưới khi găp bệnh nhân gãy xương
cẳng tay và đặc biệt gãy xương quay đơn thuần đã có thể phát hiện được hầu
hết các trường hợp.
Có ba dấu hiệu đặc chưng:
- Gãy đầu dưới xương quay
- Ngắn xương quay
- Trật hoặc bán trật khớp quay trụ dưới ( thường bỏ sót): Xảy ra bởi
xương quay ngắn lại và di lệch.
1.6.1. Lâm sàng
Khám lâm sàng rất quan trọng với việc hỏi bệnh kỹ lưỡng. Cơ chế tổn
thương và bệnh sử gợi ý sự liên quan đến khớp quay trụ dưới.
Những dấu hiệu và những triệu chứng phụ thuộc vào sự trầm trọng của
tổn thương và mức độ di lệch. Khi xương gãy không di lệch hoặc di lệch một
cách tương đối, dấu hiệu có thể gặp là sưng nề và yếu khớp. Nếu di lệch lớn
hơn thì xương quay sẽ bị ngắn lại và gấp góc( Thường mở ra sau bên) bán trật
hoặc trật khớp sẽ thấy rõ rệt ở khớp quay trụ dưới với sự nhô lên của đầu
xương trụ và khớp mất vững.


17

Triệu chứng gãy xương
- Đau chỗ gãy
- Sưng nề
- Mất cơ năng
- Biến dạng gập góc ( thường mở ra sau hoặc sau bên)
Triệu chứng của trật khớp quay trụ dưới:
Đau hoặc có cảm giác sai khớp

- Sưng nề
- Các mốc quanh khớp cổ tay khác thường
- Xương trụ có vẻ nhô cao ra trước so với xương quay
- Khớp quay trụ dưới mất vững
Nghiệm pháp phát hiện triệu chứng không vững của khớp quay trụ dưới:
Để cổ tay ngửa, cố định đầu dưới xương quay và tỳ lên đầu dưới xương
trụ, có thể xoay nhẹ cẳng tay. Sự lỏng lẻo, biên độ di lệch của xương trụ cho
thấy sự không vững khớp quay trụ dưới.
Trong mấy ngày đầu các triệu chứng cấp tính thấy rõ: Sưng, đau, biến
dạng, hạn chế vận động… sau đó giảm dần và triệu chứng khớp mất vững
thấy rõ hơn.
Phát hiện các biến chứng sớm nếu có: Hội chứng khoang cần phải xử
trí cấp cứu.
Liệt thần kinh gian cốt trước có thể xảy ra và thường nên kiểm tra, là
nhánh của dây thần kinh giữa, đặc chưng bởi dấu hiệu mất động tác kẹp giữa
ngón cái và ngón trỏ do liệt cơ gấp ngón cái dài và cơ gấp sâu các ngón.
Liệt thần kinh trụ cũng được nói tới.


18

1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh.
- X Quang
- Chụp khớp có cản quang
- Nội soi khớp
- Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cộng hưởng từ
- Siêu âm
1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Điều trị bảo tồn.

1.7.1.1. Phương pháp nắn chỉnh, bó bột:
Bệnh nhân được gây tê hoặc mê sau đó sẽ được nắn chỉnh cho hết di
lệch rồi bó bột rạch dọc bất động hai khớp lân cận. Bệnh nhân sau khi bó bột
bắt buộc phải khám lại ngày hôm sau để tránh chèn ép, gây hoại tử chi . Sau 7
- 10 ngày chi đỡ sưng nề, bệnh nhân sẽ khám lại lần hai để bó bột vòng tròn
kín để cho đủ chắc.
Tập vận động sau bó bột: Các khớp không được bất động như khớp bàn
ngón tay được khuyến khích vận động chủ động sớm để ngăn ngừa cứng khớp
và tăng cường tuần hoàn ngọn chi giúp chóng liền xương. Nếu không tập thì
cơ sẽ bị teo, xương bị loãng, chậm liền xương.
1.7.1.2. Cố định bằng kéo liên tục:
Được Boehler mô tả và áp dụng đầu tiên sau đó được các tác giả khác
( Mac Farlane, Scheck) áp dụng và cải tiến dùng hai kim Kirschner: Một kim
xuyên qua đầu của bốn xương bàn tay là II, III, IV, V.( Boehler) hoặc qua nền
của ba xương bàn tay II,III,IV ( Scheck) > Một kim xuyên qua đầu trên xương


19

trụ dưới mỏm khuỷu 5 -6 cm ( Boehled, Scheck) hoặc qua 1/3 trên hai xương
cẳng tay ( Mac farlane).
Kéo liên tục trong 6 tuần ( Boehler) hoặc 4 - 6 tuần sau đó thay bằng
bột nhỏ trong 3 - 4 tuần.
1.7.1.3. Cố định ngoại vi: Thường áp dụng cho các gãy xương hở, nhiễm
trùng hoặc để tiện chăm sóc phần mềm.
1.7.2. Điều trị phẫu thuật
Sơ đồ phẫu thuật.
Theo Browner 1992
Mổ kết hợp xương, cố định ổ gãy xương quay

Nắn khớp quay trụ dưới

Nắn khớp tốt, vững

Nắn khớp tốt, không vững

Nẹp bột bảo vệ, tập
PHCN sớm

Gãy mỏm trâm trụ
lớn

Kết hợp trâm trụ, nẹp bột
ngửa cổ tay 4 - 6 tuần

Kẹt khớp

Mổ giải phóng khớp

Không gãy mỏm
trâm trụ

Găm kim trụ quay, nẹp
bột ngửa cổ tay 4 - 6 tuần


20

1.8. KỸ THUẬT MỔ
1.8.1. Đường mổ vào xương quay

Rạch da theo đường dọc trước ngoài cẳng tay của Henry ( 1926)
Đường rạch da thường dài hơn nẹp 2cm theo bờ trong cơ cánh tay quay.
Với tư thế cẳng tay ngửa, rạch một đường dọc cẳng tay giữa 2 cơ cánh
tay quay và cơ gấp cổ tay quay (hình A-C); khoảng này như Kocher đã xác
định: “ nằm trên đường bên giới giữa các cấu trúc được chi phối bới các thần
kinh khác nhau”.
Xác định và bảo vệ nhánh cảm giác thần kinh quay, nhánh này nằm
dưới cơ cánh tay quay. Cẩn thận làm di động và kéo vào trong gân cơ gấp cổ
tay quay và bó mạch quay. Cơ gấp chung nông các ngón, cơ gấp dài ngón cái,
và cơ sấp vuông bây giờ đã được bộc lộ.
Bắt đầu từ bờ trước ngoài của xương quay, nâng dưới màng xương cơ
gấp dài ngón cái và cơ sấp vuông (hình D- F), và kéo chúng vào trong (về
phía xương trụ).


21

Hình 1.2. Henry đường mổ phía trước vào phần dưới xương quay.
A, Đường rạch da.
B, Cân đã được rạch, và cơ cánh tay quay được kéo ra ngoài, cơ gấp cổ
tay quay được kéo vào trong. Động mạch quay và nhánh cảm giác thần kinh
quay cần được bảo vệ bởi vì chúng chạy sâu phía dưới cơ cánh tay quay.
C, Bó mạch quay và gân cơ gấp cổ tay quay đã được kéo vào trong để
bộc lộ cơ gấp dài ngón cái và gấp các ngón và cơ sấp vuông.
D, Cẳng tay ở tư thế sấp để bộc lộ cạnh ngoài xương quay đến cơ sấp
vuông và cơ gấp dài ngón cái.
E, Đường nét đứt chỉ ra chỗ rạch sẽ được rạch qua màng xương.
F, Màng xương đã được rạch, cơ gấp ngón cái dài và cơ sấp vuông
được nâng lên.

22

1.8.2. Garo hơi
Đặt garo cánh tay
Lực ép 250mmHg( theo Canale lực ép cao hơn huyêt áp tâm thu
90mmHg)
Thời gian là khoảng 1 giờ
1.8.3. Dụng cụ kết hợp xương
Đây là dụng cụ sử dụng theo hội AO
Nẹp dày, cứng, làm bằng kim loại titanium, không gây phản ứng trong
cơ thể, không han rỉ. Độ cứng của titanium bằng 90% độ cứng của thép
Lỗ nẹp hình bầu dục, cấu tạo đặc biệt để tạo lực nén ép của ổ gãy.
Vít có đầu hình cầu, có lỗ hình lục giác để vặn, đường kính của răng là
3,5mm , đường kính của lỗ giữa là 2,5mm.
1.8.4. Kết hợp ổ gãy xương quay
Đặt nẹp dưới màng xương
Gãy ngang, gãy chéo kết xương bằng nẹp và vít 6 lỗ.
Gãy có mảnh thứ 3: Kết hợp xương bằng nẹp, vít 6 lỗ
Gãy có mảnh nhỏ: Kết hợp xương bằng nẹp 6 lỗ và đặt lại mảnh nhỏ
Sau khi kết hợp xương nếu đúng kỹ thuật sẽ không thấy đường gãy.
Đầu vít không được nhô cao trên nẹp mà phải chìm vào trong nẹp tránh
hiện tượng đổi thành màu đen do mòn khi tiếp xúc với cơ.
1.8.5. Nắn trật khớp quay trụ dưới
Sau khi kết hợp xương quay càng đúng theo giải phẫu học càng tốt thì
nắn trật khớp quay trụ dưới sẽ dễ dàng. Nẹp bột cánh cẳng bàn tay tư thế ngửa
cẳng tay, cổ tay ,.
Nếu khớp quay trụ dưới dễ bị trật lại thì xuyên đinh ngang từ xương trụ
qua xương quay từ 1 - 2 kim, cần tránh xuyên qua mặt khớp .

23

1.8.6. Kết hợp xương mấu trâm trụ
Khi gãy mấu trâm trụ lớn thì kết hợp bằng hai đinh hoặc vít xốp nhỏ
1.8.7. Giải phóng khớp quay trụ dưới
Đường mổ vào khớp quay trụ dưới là phía sau. Hai gân duỗi quan trọng là
gân duỗi ngón út và gân duỗi cổ tay trụ. Bộc lộ dây chằng quay trụ sau và dây
chằng sụn sợi tam giác. Đường mổ vào khớp quay trụ dưới chú ý đến các nhánh
thần kinh cảm giác của thần kinh trụ. Cắt ngang dải gồm gân duỗi, vào đến khớp
quay trụ dưới. Phức hợp sụn sợi tam giác nằm trong một khe hẹp.
Đối với những trường hợp mổ gãy trật Galezzi đến muộn, đầu tiên phải
là kiểm tra khớp quay trụ dưới, nếu còn lỏng lẻo nắn dễ dàng thì không mổ ở
khớp. Nếu khớp quay trụ dưới cứng di lệch xa không nắn lại được thì phải mở
ổ khớp giải phóng khớp đầy đủ trước khi mổ kết hợp xương quay. Phức hợp
sụn sợi tam giác dù muốn thám sát tìm chỗ đứt cũng khó thực hiện được và
như vậy vấn đề muốn khâu phức hợp sụn sợi tam giác theo tôi là khó thực
hiện được.
1.9. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.9.1. Trong nước
Các sách bệnh học ngoại khoa và thủ thuật ngoại khoa cơ sở của trường
đại học Y Hà Nội chưa có bài gãy trật Galeazzi.
Trong giáo trình đại học của Bộ môn Chấn thương chỉnh hình học viện
Quân Y cũng nói tới gãy trật Galeazzi. Phương pháp điều trị bảo tồn bằng
cách kéo nắn bó bột đã được chỉ định điều trị trước tiên khi mà điều trị bảo
tồn thất bại thì mới tiến hành phẫu thuật.
Trong giáo trình đại học của Bộ môn Chấn thương chỉnh hình trường
Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh gãy trật Galeazzi được điều trị bảo tồn
bằng cách kéo nắn, bó bộ cánh cẳng bàn tay. Sau đó chụp Xq kiểm tra lại.
Nếu ổ gãy 1/3 dưới xương quay còn di lệch hoặc khớp quay trụ dưới vần còn

24

trật thì tiến hành phẫu thuật bằng cách kết hợp xương quay bằng nệp vít, khâu
dây chằng tam giác, bắt vít cố định mấu trâm trụ hoặc sau khi nắn trật khớp
quay trụ dưới xuyên kim Kirtcher cố định khớp., Khi gãy trật Galeazzi mà ổ
gãy xương quay thuộc loại gãy không vững ( gãy chéo, gãy vát, gãy có mảnh
rời …) và trật khớp quay trụ dưới thì có chỉ định phẫu thuật. Mổ kết hợp
xương quay và nắn khớp quay trụ dưới ,,.
Tương quan của mặt khớp của đầu dưới xương quay là thấp hơn mặt
khớp đầu dưới xương trụ từ 1 - 2mm, khoảng chênh lệch đó là chỗ dành cho
dây chằng tam giác nằm dưới đàu dưới xương trụ.
Tương quan mấu trâm quay của đầu dưới xương quay là thấp hơn mấu
trâm trụ từ 1 - 1,5 cm thì sấp ngửa cẳng tay, cổ tay, gấp duỗi cổ tay sẽ cử động
đầy đử biên độ .
1.9.2. Ngoài nước:
Năm 1824 , Astley Cooper được xem là người đầu tiên mô tả gãy 1/3
duới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới. Ông đã bàn nhiều vấn đề liên
quan đến gãy xương kèm trật khớp. Tuy nhiên vần đề này ít được chú ý
đến , ,.
Năm 1913 Judet đã mô tả hình thức gãy xương kèm theo trật khớp quay
trụ dưới .
Năm 1922, Thomas và Smith ghi nhận trong trường hợp gãy thân
xương quay, nếu kéo, nắn không đạt kết quả tốt thì phải nghi ngờ có kèm
thêm gãy đầu dưới xương trụ hoặc đứt dây chằng khớp quay trụ dưới làm mất
vững khớp này .
Năm 1934 , Galeazzi ở Milan ( ý) mô tả trong y văn một hình thức gãy
1/3 dưới xương quay kèm với trật khớp quay trụ dưới. Ông đặc biệt nhấn
mạnh đến tính chất để lại di chứng khó khăn, nếu điều trị không đúng cách.

Do đó người ta quyết định lấy tên Galeazzi đặt tên cho tổn thương phức tạp
này. Để điều trị loại gãy này, Galeazzi điều trị bảo tồn bằng cách kéo, nắn dọc
trục cẳng tay qua ngón cái, nắn di lệch của gãy xương quay sau đó nắn trật


25

khớp quay trụ dưới và bất động bằng bột cánh cẳng bàn tay. Tuy nhiên kết
quả không được ghi nhận .
Ông Galeazzi có được 18 ca gãy trật Galeazzi trên tổng 300 ca gãy 2
xương cẳng tay chiếm 6%.
Năm 1934 sau khi Galeazzi mô tả kỹ tổn thương và đề nghị phương
pháp điều trị, hầu hết loại gãy trật này đều được điều trị bảo tồn .
Năm 1941 Campbell nhận định rằng gãy trật Galeazzi nếu điều trị bảo
tồn thì đạt kết quả rất kém. Ông tin rằng phẫu thuật là cần thiết.,
Năm 1957, Thời điểm này vấn đề điều trị chưa được rõ ràng, Hughston
thu thập 41 ca từ các thành viên câu lạc bộ chỉnh hình Piedmont. ông cảnh báo
về điều trị không đúng cách và cho rằng dù được kéo nắn hoàn hảo và bó bột tốt
đi nữa thì khả năng di lệch thứ phát trong bột cũng rất lớn với các lý do:
- Trọng lượng của bàn tay
- Lực kéo cơ cánh tay quay
- Lực kéo cơ sấp vuông
- Lực kéo cơ dạng dài ngón cái, lực kéo cơ duỗi dài và duỗi ngắn ngón cái.
Với 41 ca thì có 3 ca phẫu thuật sớm, 38 ca điều trị bảo tồn. Kết quả
trong 38 ca điều trị bảo tồn thi cho kết quả tốt là 3 ca chiếm 8% còn kết quả
xấu là 35 ca chiếm 92%.Theo Hughston chỉ được đánh giá là tốt khi:
- Ổ gãy xương quay và khớp quay trụ dưới nắn chỉnh hoàn hảo theo
giải phẫu, không chấp nhận bất cứ một di lệch nào , , .
- Chức năng sấp ngửa cẳng tay, cổ tay phải tốt, không bị giới hạn.
Ông trình bày rất rõ về tính chất gãy trật Galeazzi và cho rằng có thể

điều trị bằng nhiều hình thức. Ông đưa ra các sai lầm và phân ra kết quả hài
lòng và không hài lòng.