Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của procalcitonin huyết tương trong nhiễm khuẩn sơ sinh tại bệnh viện đa khoa quảng ninh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh (NKSS) là bệnh cảnh thường gặp, xuất hiện trong
vòng 28 ngày đầu của cuộc sống, có thể xảy ra sớm hay muộn với các mầm bệnh
khác nhau và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ
sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ NKSS là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh
sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [1], [2].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở
khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ NKSS là 57,6% [3]. NKSS
thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao và dễ để lại các di chứng.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm
khuẩn, chiếm 13- 50%, nhất là ở trẻ sinh non, trong đó các nước đang phát
triển chiếm 98% (châu Á 27- 69%, châu Phi 6- 21%) [4], [5]. Các bệnh nhiễm
khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm
màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm và CS tại
Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy viêm phổi sơ sinh chiếm
8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [6]. Cho đến nay, các con số
trên cũng được giảm dần nhưng vẫn ở mức độ cao. Các vi khuẩn gây bệnh
thường gặp là các vi khuẩn Gram (-) và tụ cầu. Vi khuẩn có thể gây bệnh cho
thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ.
Chẩn đoán sớm NKSS và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ
thấp tỉ lệ tử vong. Những trường hợp NKSS nặng thường do phát hiện muộn,
điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả. Nếu
được phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh sẽ hạn
chế được dùng thuốc kháng sinh bừa bãi. Chính vì vậy, việc phát hiện sớm và
điều trị các bệnh nhiễm khuẩn là một việc rất cần thiết trong hàng loạt các
biện pháp điều trị khác nhằm phòng, chống sự kháng kháng sinh ở trẻ nhỏ. Đã


2

có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán NKSS được áp dụng. Tuy nhiên, để chẩn
đoán sớm phải có sự kết hợp của nhiều thông số lâm sàng kết hợp với khai
thác tiền sử mang thai và chuyển dạ, cũng như các thông số xét nghiệm huyết
học (bạch cầu,…) vi sinh (xét ngiệm vi khuẩn,…) hóa sinh (CRP,…). Các
thông số này có thể thay đổi trong nhiều bệnh lý khác nhau và không đặc
hiệu. Vì vậy, việc tìm ra một marker có thể giúp các bác sỹ nhi khoa chẩn
đoán nhanh, chính xác và phân biệt các tình trạng NKSS là rất cần thiết cho
sự định hướng điều trị theo yêu cầu cấp cứu sơ sinh và giảm chi phí điều trị và
hậu quả khó lường cho trẻ sơ sinh.
Procalcitonin (PCT) là một marker nhiễm khuẩn đã được nghiên cứu trên
thế giới, có độ chính xác chẩn đoán cao nhất các bệnh lý nhiễm khuẩn,có khả
năng chẩn đoán phân biệt giữa các tình trạng NKSS. PCT có độ nhạy và độ
đặc hiệu khá cao: độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 78% [7].
Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị chẩn
đoán của Procalcitonin huyết tương trong nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh
viện Đa khoa Quảng Ninh” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định nồng độ Procalcitonin huyết tương ở
trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn.
2. Đánh giá giá trị của xét nghiệm Procalcitonin
huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh và
mối liên quan với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm
sàng khác.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn sơ sinh

1.1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh
Tần suất nhiễm khuẩn sơ sinh là 1- 10/1000 trẻ sơ sinh sống trên toàn thế
giới ở trẻ đẻ non tỷ lệ này cao gấp 10 lần [1], [2].
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 57,6 % theo nghiên cứu của
Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) [3]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện
Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử
vong 9,7%), tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ chiếm 0,99,7% [10], [11]. Nghiên cứu của Phan Thị Huệ và CS ở Bệnh viện Phụ sản
(2005), tần suất NKSS sớm ở trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn là 41,9% và
tỷ lệ tử vong là 5,8% [12].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì
nhiễm khuẩn, chiếm 13- 50%, nhất là ở trẻ sinh non, trong đó các nước đang
phát triển chiếm 98% (châu Á 27- 69%, châu Phi 6- 21%) [4], [5].
Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi,
viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm khuẩn huyết. Nghiên cứu
của Tạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang cho
thấy, tỷ lệ viêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm khuẩn huyết
0,5% [6]. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn Gram (-) và tụ
cầu. Vi khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc
sau đẻ. Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỷ lệ
bệnh nặng và hạ thấp tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến
Dũng, Đinh Thị Thúy Hà cho thấy các kháng sinh thông thường vẫn có hiệu


4

quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [13], [14]. Những trường hợp nhiễm
khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỷ
lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả.
1.1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh
1.1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường xung

quanh [9]
Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân nhiễm khuẩn nhờ hàng rào giải
phẫu và chức năng sau:
- Hàng rào giải phẫu gồm các màng ối, màng rau giúp thai nhi không tiếp
xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai có nhiệm vụ nuôi
dưỡng thai, làm cho máu mẹ không trộn lẫn với máu con.
- Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ các
lysozyme, transferin và các kháng thể dịch thể. Tác dụng diệt khuẩn thay đổi
theo tuổi thai và tăng dần đến khi thai đủ tháng.
1.1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh [15], [16]
Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn. Bình thường, sự
cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứa
trẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và thường được tiếp tục trong 4
ngày sau đẻ. Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như da,
hốc mũi, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hóa.
Hiện tượng bình thường này có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên quá
trình cư trú không bình thường:
- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm).
- Tới một bề mặt được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế quản, phế
nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc).
- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối).


5

1.1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh [12], [15]
 Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai)
- Nguồn nhiễm khuẩn: Từ máu mẹ (có vi khuẩn trong máu mẹ) hoặc từ
đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường).
- Đường xâm nhập và lan truyền:

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:
Vi khuẩn từ máu mẹ trực tiếp qua lông rau vào máu con, tạo nên các ổ
nhiễm khuẩn ở thai nhi.
Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từ đó
tràn vào hai vòng tuần hoàn.
Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó
qua màng ối gây nhiễm khuẩn nước ối.
+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối [17]
Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử
cung mở sớm. Nhiễm khuẩn ối dẫn đến tăng hoạt động của các cytokin gây
cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non và gây đẻ non. Trẻ hít phải nước ối
gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu hóa, đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây
nhiễm khuẩn huyết. Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ nào nằm gần cổ tử cung thì có
nguy cơ nhiễm khuẩn nhiều hơn.
 Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)
- Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người
mẹ, đôi khi là các vi khuẩn trong phân.
- Đường xâm nhập và lan truyền: Đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn
này trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi. Đứa
trẻ có thể nuốt các chất tiết có vi khuẩn gây ỉa chảy hoặc da trẻ tiếp xúc với
các vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt.


6

 NKSS sớm: xuất hiện trong 5 ngày đầu sau sinh, thường liên quan tới
nhiễm khuẩn mẹ-con trong thời kỳ chu sinh.
-

Nguồn nhiễm khuẩn: các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc

các chủng vi khuẩn từ nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc người chăm sóc trẻ,
đồ dùng. Vi khuẩn hay gặp nhất là các loại vi khuẩn khu trú trong âm đạo:
Streptococcus nhóm B, Vi khuẩn Gram (-) đường ruột, nhất là E.coli, Listeria
monocytognes, Mycoplasme… [5].
- Đường xâm nhập và lan truyền: Sự xâm nhập có thể theo các đường tự
nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản, cathéter,
sonde, truyền dịch, truyền máu,… mà các thủ thuật can thiệp không tuân thủ
các nguyên tắc vô trùng. Nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra do sự cư trú sai lạc
và/hoặc cư trú mất cân đối của vi khuẩn.
 NKSS muộn: Xảy ra sau 5 ngày tuổi, nhưng thường sau 7 ngày tuổi,
liên quan nhiều với chăm sóc trong quá trình sinh và sau sinh. Bao gồm cả
nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Nguồn nhiễm khuẩn: thường từ các nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc
từ mẹ, người chăm sóc trẻ, đồ dùng. Vi khuẩn hay gặp trong giai đoạn này là
các loại trực khuẩn: E.coli, Klebsiellas, Proteus, Pseudomonas,… và tụ cầu:
S.coagulase négative, S.aureus.
- Đường xâm nhập và lan truyền: Đường hô hấp (hút dịch, ống nội khí
quản,…), đường tiêu hóa (nuốt); đường da (tiêm, truyền,…), đường tiết
niệu… Vi khuẩn tới gây bệnh tại cơ quan nào phụ thuộc vào this chất sinh học
của vi khuẩn, độ nặng của nhiễm khuẩn, mức độ kháng thể thụ động của mẹ
và đường xâm nhập của vi khuẩn là yếu tố quyết định quan trọng nhất.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ- con
Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ- con tồn tại trong cả quá
trình mang thai của người mẹ, bao gồm cả cuộc đẻ. Tuy nhiên, cũng cần


7

quan tâm đến cả tiền sử sản khoa của người mẹ trong các lần sinh trước,

tuổi mẹ, chủng tộc,…
1.1.3.1. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai: [5], [8], [12], [19]
- Hở cổ tử cung.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát hoặc mới mắc, không được điều
trị hoặc điều trị không đúng.
- Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới.
- Khâu vòng cổ tử cung.
- Thai nghén không được theo dõi.
- Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước đẻ.
1.1.3.2. Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ: [5], [8], [12], [19]
- Vỡ ối kéo dài > 12 giờ.
- Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ, can thiệp sản khoa.
- Nước ối bẩn.
- Mẹ sốt > 380C trong và sau đẻ.
- Suy thai không có nguyên nhân sản khoa, nhịp tim nhanh > 180
lần/phút.
- Apgar thấp < 7 điểm ở 5 phút.
- Đẻ non không rõ nguyên nhân.
- Có ổ ápxe nhỏ ở bánh rau.
1.1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh [5], [8], [13],[19]
Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ
miễn dịch. Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu
hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan.
NKSS có các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu và đa dạng,
đặc biệt là ở trẻ đẻ non. Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối


8

loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống, có thể gặp các triệu chứng

lâm sàng sau đây:
- Trẻ có thể sốt hoặc hạ thân nhiệt.
- Dấu hiệu toàn thân: Trẻ mệt, cử động ít hơn bình thường.
- Triệu chứng về huyết động học: nhịp tim nhanh hoặc chậm, tím đầu chi,
nổi vân tím, thời gian hồng trở lại của da tăng, độ bão hòa oxy giảm, suy tuần
hoàn (nhịp tim nhanh > 180 lần/phút), huyết áp trung bình động mạch thay đổi.
- Thở nhanh hoặc thở không đều, cơn ngừng thở, co rút lồng ngực nặng,
thở rên
- Triệu chứng thần kinh: thóp phồng, li bì hoặc kích thích, rối loạn
trương lực cơ, co giật.
- Dấu hiệu da: vàng da sớm, xuất huyết dưới da, hồng ban, phù cứng bì.
Có những tổn thương trên da nông hoặc sâu, mụn nước, mụn mủ. Triệu chứng
của viêm rốn
- Triệu chứng tiêu hóa: bú kém hoặc bỏ bú, nôn, chướng bụng, tiêu
chảy, gan, lách to.
- Rối loạn chuyển hóa như hạ đường huyết, toan chuyển hóa.
1.1.5. Các xét nghiệm sinh học:
Các xét nghiệm máu: Phân tích kết quả dựa theo giờ tuổi.
1.1.5.1. Công thức máu
* Bạch cầu:
- < 6.000 hoặc > 30.000/mm3 trong ngày đầu
- < 5.000 hoặc > 20.000/mm3 sau 24 giờ tuổi.
Bạch cầu tăng ít có giá trị hơn so với bạch cầu giảm
- Số lượng tuyệt đối Neutrophil < 1.500.
- Sự hiện diện của các dạng bạch cầu non ở máu ngoại vi: tỷ lệ bạch cầu
non > 10%.
- Bạch cầu non/Neutrophil > 0.14


9

- Bạch cầu có hạt độc, không bào.
* Tiểu cầu: Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 thường là dấu hiệu muộn và
không đặc hiệu.
* Hồng cầu: thiếu máu không rõ nguyên nhân.
1.1.5.2. Các chất phản ứng trong giai đoạn viêm cấp
* C Reaction Protein (CRP):
- Do gan tổng hợp, phản ánh tình trạng viêm và tổn thương mô cấp.
- Có sự tăng sinh lý sau sinh, đạt đỉnh 24 giờ tuổi.
- Bắt đầu tăng sau kích thích viêm 4- 6 giờ, gấp đôi mỗi 8 giờ, đạt đỉnh
36- 48 giờ và vẫn duy trì sự tăng trong 24- 48 giờ dù nhiễm trùng đã điều trị
- CRP dương tính khi  10 mg/L. Giá trị CRP đơn lẻ lúc sinh ít có giá trị
chẩn đoán nhiễm trùng. Đo CRP ở nhiều thời điểm có giá trị để loại trừ nhiễm
trùng huyết, theo dõi đáp ứng điều trị, quyết định ngừng kháng sinh.
- CRP còn có thể tăng trong các trường hợp chấn thương chu sinh, hít
phải nước ối phân su với kết quả cấy máu âm tính và sử dụng surfactant
nguồn gốc tự nhiên. CRP có thời gian bán hủy ngắn, giảm nhanh khi nhiễm
khuẩn được kiểm soát.
* Khác:
- Procalcitonin
- Interleukin 6
1.1.5.3. Xét nghiệm vi khuẩn học: máu, dịch tiết, dịch cơ thể
Bao gồm: - Nhuộm Gram, soi trực tiếp.
- Cấy- kháng sinh đồ.
- Tìm Kháng nguyên hòa tan của vi khuẩn.


10

1.1.5.4. Các xét nghiệm bổ sung: Tùy vị trí nhiễm trùng: dịch não tủy,

Xquang phổi, phân ...
1.2. Procalcitonin (PCT)
1.2.1. Những hiểu biết chung về PCT
1.2.1.1. Lịch sử phát hiện
PCT là tiền chất của hormone calcitonin. PCT đã được phát hiện khi
tăng lên trong suốt quá trình nhiễm khuẩn. Sự gia tăng này đã đưa đến việc sử
dụng PCT như là một marker của nhiễm khuẩn [20].
Cuối những năm 1980, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng PCT tăng đồng
thời với calcitonin trong bệnh ung thư tuyến giáp và ung thư biểu mô phổi.
Vào năm 1992, calcitonin và PCT đã được xác định rõ ở những bệnh nhân
bỏng, và giá trị PCT cao hơn ở những bệnh nhân bỏng nặng kèm NKH trong
khi đó giá trị calcitonin ở những bệnh nhân này vẫn ở mức bình thường. Đồng
thời, một vài nghiên cứu ở trẻ em cũng chỉ ra rằng PCT chỉ tăng cao ở những
bệnh nhân nhiễm khuẩn, trong khi calcitonin không tăng, ở những bệnh nhân
này nồng độ PCT giảm xuống khi được điều trị bằng kháng sinh. Trái lại,
PCT vẫn duy trì ở mức thấp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn do virus hoặc
viêm thông thường.
PCT đã được nghiên cứu tỉ mỉ với khoảng 500 thử nghiệm trên các
bệnh nhân với những bệnh khác nhau [21].
Là một marker chẩn đoán, PCT có ưu điểm hơn hẳn so với các marker
viêm khác như CRP, nó tăng ở giai đoạn sớm của nhiễm khuẩn và giảm nhanh
khi nhiễm khuẩn được kiểm soát bởi hệ thống miễn dịch hoặc điều trị kháng
sinh. PCT cũng tương quan với mức độ nặng của nhiễm khuẩn và dùng để
tiên lượng, dự đoán tiến triển của bệnh cũng như nguy cơ tử vong của bệnh
nhân nhiễm khuẩn nặng [22].


11

Harbarth đã so sánh những bệnh nhân được điều trị KS có và không có

sự chỉ dẫn của PCT. PCT làm tăng tính an toàn của liệu pháp điều trị [7]. .
1.2.1.2.Cấu trúc PCT [23], [24]

PCT gồm ba phần: amino đầu tận (N-ProCT), calcitonin, và katacalcin

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của PCT [23]
Cấu trúc của PCT được tìm ra từ năm 1981. Procalcitonin là một
peptide gồm 116 amino acid, có trọng lượng phân tử xấp xỉ 14.5 kDa (tài liệu
khác 13kDa [22]). Procalcitonin gồm ba phần: amino đầu tận PCT (N-


12

ProCT), calcitonin, và đầu tận carboxyl (CCP-1, còn gọi là katacalcin).
Procalcitonin được mã hoá bởi gene CALC-1 nằm ở nhiễm sắc thể 11 trong hệ
thống gen ở người. Sản phẩm ban đầu của gene CALC-1 là pre-PCT 141
amino acid, sau đó tách ra thành PCT nhờ peptidase nội sinh [25].
1.2.1.3. Nguồn gốc và vai trò của PCT

Hình 1.2. Nguồn gồc PCT [26]
Khi không có nhiễm khuẩn, việc dịch mã từ gene CALC-1 thành PCT ở
mô không phải tế bào thần kinh nội tiết bị chặn lại, ngoại trừ tế bào C tuyến
giáp, nơi tạo ra PCT, là tiền thân của calcitonin ở người khỏe mạnh và cá thể
không bị nhiễm khuẩn. PCT sau khi được tổng hợp sẽ tiếp tục chuyển hóa
thành các peptid nhỏ và calcitonin hoàn chỉnh. Calcitonin này được dự trữ ở
trong các hạt nội tiết và giải phóng vào máu để điều hòa nồng độ calcium.
Khi có nhiễm khuẩn, các mô không phải tế bào thần kinh nội tiết cũng kích
thích gene CALC-1 dịch mã thành PCT. Sự nhiễm khuẩn làm tăng đáng kể
sự biểu hiện gene CALC-1 ở tất cả các tế bào nhu mô và các loại tế bào biệt

13

hóa này sản xuất ra PCT. Vai trò tổng hợp PCT của các mô không phải tế
bào thần kinh nội tiết dưới tác động của nhiễm khuẩn tới nay cũng chưa rõ
ràng, tuy nhiên phát hiện này đã giúp ích được trong chẩn đoán phân biệt các
quá trình viêm [25].
Việc sản xuất PCT trong suốt quá trình viêm còn liên quan tới nội độc
tố của vi khuẩn và các cytokine viêm. Điều này đã giải thích bởi sự tăng PCT
nhanh sau khi tiêm nội độc tố, là một tác nhân kích thích mạnh việc tăng PCT
trong máu, hoặc sau sự tác động của TNF, yếu tố hoại tử khối u. Tác dụng của
chúng bị ảnh hưởng gián tiếp bởi hàng rào các cytokin.
Sau tác động của nội độc tố, TNF tăng đầu tiên, đạt nồng độ đỉnh trong
vòng 90 phút, sau đó là interleukin-6 đạt nồng độ đỉnh ở 180 phút. PCT chỉ
phản ứng sau 3-6 giờ, đạt đỉnh sau 6-8 giờ. Do thời gian bán thải dài, nồng độ
PCT đạt đến đỉnh 12-48 giờ sau tác động của nội độc tố. Mức độ tăng của các
cytokin dưới đây có cùng một kiểu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn cấp. PCT tăng
sau khi tăng TNF và interleukin-6, nhưng tăng trước khi tăng CRP. [28].
Trong số những marker sinh học được sử dụng trong chẩn đoán NKH
người ta nhận thấy: IL-6, CRP có thể tăng thoáng qua bởi nhiều kích thích
khác hơn là nhiễm khuẩn, mặt khác endotoxin không cho biết mức độ nặng
của quá trình viêm…trong khi PCT có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với các
marker khác. Đây là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn
huyết. Nó được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm khuẩn không do virus, có
phạm vi định lượng rất rộng (từ 0,01ng/ml đến 1000ng/ml trong huyết tương),
không bị ảnh hưởng bởi nhiễm virus hoặc các đáp ứng tự miễn khác, thời gian
bán hủy dài (24h), nồng độ trong máu độc lập với chức năng thận, điều này
đặc biệt quan trọng khi biện luận, đánh giá kết quả. Những nghiên cứu về lâm
sàng cho thấy PCT giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm
khuẩn. Nồng độ PCT thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ nhiễm

khuẩn và ngược lại, nồng độ PCT cao ủng hộ chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm
khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn nhất là khi có rối loạn chức năng các cơ quan,


14

hậu quả của quá trình viêm toàn thân, suy đa tạng. Nhiều nghiên cứu cũng
cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được nhiễm
khuẩn do vi khuẩn hay siêu vi, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và
kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác [29], [30].
Sự sản xuất PCT thay đổi theo cân nặng và tuổi thai. PCT còn tăng
trong một số trường hợp không nhiễm khuẩn: suy hô hấp sơ sinh, mẹ bị bệnh
đái tháo đường, ối vỡ non, sử dụng nguồn gốc tự nhiên [24], [31].
1.2.2. Các phương pháp xác định PCT [24]
Hiện nay, có 2 phương pháp xét nghiệm được sử dụng để xác định PCT
như sau:
 Bán định lượng: theo nguyên lý miễn dịch ( PCT – Quick).
 Định lượng:
Nguyên lý miễn dịch hóa phát quang.
Nguyên lý miễn dịch điện hóa phát quang.
1.2.2.1. Phương pháp bán định lượng ( PCT – Quick )
 Nguyên lý
PCT – Quick ( PCT – Q) là test sắc ký miễn dịch, được sử dụng để bán
định lượng PCT. Phương pháp này sử dụng kháng thể đơn dòng của chuột
kháng katacalcin đã được liên kết với chất keo vàng (chất đánh dấu) và kháng
thể đa dòng của cừu kháng calcitonin (pha rắn). Khi cho mẫu bệnh phẩm vào
(huyết thanh/ huyết tương) thì chất đánh dấu sẽ gắn với PCT có ở trong mẫu
hình thành phức hợp KN – KT. Phức hợp này di chuyển bằng cách khuếch tán
và khi đi qua vùng vạch test, phức hợp sẽ gắn với KT kháng calcitonin đã
được gắn cố định tại đó để hình thành nên phức hợp Sandwich.

15

Phức hợp Sandwich này được nhìn thấy dưới dạng vạch với đậm độ
màu sắc khác nhau. Cường độ màu của vạch mầu tương ứng với nồng độ PCT
có trong mẫu và mức nồng độ này được đối chiếu với bảng so màu đi kèm.
Vạch chứng (màu đỏ) để kiểm tra chất lượng của test.
Phương pháp định lượng


16

 Nguyên lý miễn dịch hóa phát quang:
Sử dụng 2 KT đơn dòng là KT kháng katacalcin và KT kháng
calcitonin. KT kháng katacalcin được gắn cố định ở bề mặt của ống nghiệm
và KT kháng calcitonin được đánh dấu bởi một dẫn xuất của Acridinium có
tính chất phát quang (chất đánh dấu).

Hình 1.4. Nguyên lý miễn dịch hóa phát quang
Khi cho mẫu bệnh phẩm vào (huyết thanh/ huyết tương), cả 2 loại KT
sẽ gắn vào hai vị trí khác nhau của phân tử PCT tạo thành phức hợp
Sandwich. Lượng chất đánh dấu thừa sẽ được rửa để loại bỏ. Sau đó, lượng
phức hợp được đo bằng phương pháp đo quang. Cường độ phát quang tỷ lệ
thuận với nồng độ PCT có trong mẫu. So sánh với đồ thị chuẩn của PCT, từ
đó tính ra được lượng PCT trong mẫu xét nghiệm.
 Nguyên lý miễn dịch điện hóa phát quang
Là xét nghiệm miễn dịch kiểu Sandwich và phát hiện bằng kỹ thuật điện
hóa phát quang. Kỹ thuật này sử dụng 2 KT đơn dòng đặc hiệu kháng PCT. Một
KT được gắn với biotin và một KT được đánh dấu bởi Rutenin (Ruthenium).

17

Khi ủ mẫu huyết thanh/huyết tương với 2 loại KT và vi hạt phủ
streptavidin sẽ tạo thành phức hợp Sandwich. Lượng chất đánh dấu thừa sẽ
được rửa loại bỏ. Tạo một điện thế trên điện cực buồng đo, nguyên tố
Ruthenium bị kích hoạt và phát tín hiệu quang. Tín hiệu này được đo bằng bộ
nhận quang và nồng độ PCT được xác định theo đồ thị chuẩn.

Hình 1.5. Nguyên lý miễn dịch điện hóa phát quang


18

1.2.3. Ứng dụng PCT
1.2.3.1. Trong chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết
Ở người bình thường, nồng độ PCT trong máu rất thấp, 95% quần thể
khỏe mạnh có nồng độ PCT < 0,05 ng/mL.
 Nồng độ PCT tăng theo mức độ nặng của bệnh. Nồng độ PCT trong
NKH thường tăng cao hơn 1 – 2 ng/mL và có thể đến 10 – 100 ng/mL, thậm
chí cao hơn. Tuy nhiên, mức độ tăng phụ thuộc vào từng cá nhân với sự đáp
ứng miễn dịch khác nhau. Do đó, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng giá trị
này kết hợp với những dấu hiệu lâm sàng để đưa ra chẩn đoán chính xác nhất
[20][24]. Các nghiên cứu đã đưa ra các mức như sau:
 Nồng độ PCT < 0,5ng/mL: khả năng NKH thấp, có thể có ổ viêm
và nhiễm khuẩn khu trú.
 Nồng độ PCT: ≥ 0,5 và < 2 ng/mL: nghi ngờ, cần kiểm tra lại sau
6 – 12 giờ.
 Nồng độ PCT: ≥ 2 và < 10 ng/mL: khả năng NKH cao.

 Nồng độ PCT: ≥ 10ng/mL: đáp ứng viêm hệ thống sâu do NKH
nặng hoặc SNK.
Việc chẩn đoán sớm NKH nhờ PCT sẽ giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra
quyết định điều trị sớm với những bệnh nhân bị NKH thực sự.


PCT cũng góp phần hướng dẫn điều trị kháng sinh cho bệnh

nhân NKH [32].


PCT còn giúp theo dõi hiệu quả của quá trình điều trị. PCT giúp xác

định bệnh nhân có đáp ứng hay không đáp ứng với liệu pháp điều trị. Nếu
không đáp ứng thì PCT vẫn cao và phải thay đổi liệu pháp điều trị khác.


19

Đặc biệt dựa vào PCT mà có hướng điều trị kháng sinh, rút ngắn được
thời gian điều trị, giảm chi phí cho bệnh nhân khoảng 50% và giảm đáng kể
việc sử dụng kháng sinh, từ đó hạn chế tình trạng kháng thuốc [18].
1.2.3.2. Bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp
Trong nhiễm khuẩn đường hô hấp thì viêm phổi là bệnh thường gặp.
Viêm phổi là một dạng nhiễm khuẩn phổi có thể do nhiều nguyên nhân khác
nhau, gồm vi khuẩn, virus, có khi do ký sinh trùng hoặc nấm. Viêm phổi có
thể do biến chứng từ cúm, viêm phế quản, hen hoặc bất kỳ bệnh nặng nào
khác. Trong viêm phổi, nồng độ PCT tăng trong trường hợp viêm do nhiễm
khuẩn và duy trì ở mức thấp trong những trường hợp khác. Những kết quả
tương tự cũng được ghi nhận ở trẻ em: nồng độ PCT tăng cao trong trường

hợp viêm phổi mủ, hay nói cách khác là khi có sự hiện diện của vi khuẩn.
Trong khi đó, nồng độ PCT thấp trong trường hợp viêm phổi do virus, thậm
chí cả trong những trường hợp có suy hô hấp nặng [15].
1.2.2.3. Ứng dụng của PCT trong NKSS [24], [32]
1.2.3.3. Ứng dụng xét nghiệm PCT với một số bệnh khác
Viêm tụy
Một loạt nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân bị viêm tụy thể phù hoặc
nhiễm độc có nồng độ PCT thấp nhưng ngược lại những bệnh nhân viêm tụy
do nhiễm khuẩn (sau phẫu thuật, nhất là sau phẫu thuật bụng) có nồng độ PCT
rất cao. Đặc biệt là ở những bệnh nhân viêm tụy cần có sự can thiệp của phẫu
thuật thì PCT rất hữu ích trong việc theo dõi nhiễm khuẩn thứ phát [35].
Ngay sau phẫu thuật, PCT tăng nhẹ và có thể đạt mức 2- 5 ng/mL.
Trong trường hợp này, thật khó để phân biệt hiện tượng viêm thông thường và
hiện tượng viêm kết hợp với nhiễm khuẩn do sự can thiệp của phẫu thuật. Tuy


20

nhiên, nếu không có nhiễm khuẩn thì nồng độ PCT sẽ trở về mức bình thường
sau 2- 3 ngày và sẽ không tăng trở lại, trừ khi có nhiễm khuẩn xảy ra [25].


21

Suy thận
Suy thận là trạng thái suy giảm chức năng của thận, bao gồm chức năng
bài tiết lượng nước dư thừa và chất độc trong cơ thể do quá trình chuyển hóa
gây ra. Lọc máu là phương pháp thường sử dụng trong điều trị suy thận. Vấn
đề lớn nhất của lọc máu là nguy cơ nhiễm khuẩn bội nhiễm.
Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy thận vẫn còn gặp nhiều

khó khăn. Các thông số vẫn thường sử dụng như đếm số lượng bạch cầu, tốc
độ máu lắng, CRP có thể bị ảnh hưởng bởi những yếu tố hoặc bệnh tiềm ẩn
khác. Ngược lại, PCT là chỉ số chính xác đánh giá nhiễm khuẩn nặng hoặc
NKH ở những bệnh nhân lọc máu có chu kỳ [20].
Chấn thương
Sự phá hủy mô nặng nề có thể làm nồng độ PCT tăng rất nhanh nhưng
chỉ tăng trong thời gian ngắn. Ví dụ rõ ràng nhất là trường hợp đa chấn
thương. Trong 2 ngày đầu, nồng độ PCT tăng cao; sau đó giảm đi nhanh
chóng sau 5- 7 ngày, duy trì ở mức thấp và không tăng quá 2 ng/mL trừ khi có
bội nhiễm xảy ra. Tương tự với bệnh nhân bỏng, nồng độ PCT cao trong vài
giờ đầu sau bỏng nhưng những ngày tiếp theo thì hạ xuống nếu như không có
bội nhiễm [20].
PCT và viêm màng não
Trong bệnh viêm màng não, có rất nhiều thông số giúp cho chẩn đoán
như lượng glucose, protein và tế bào trong dịch não tủy, chỉ số CRP, nhưng
PCT là marker nhạy nhất để phân biệt giữa viêm màng não do virus hay do vi
khuẩn ở cả trẻ em và người lớn [20].


22

Sốt rét
Ngoại trừ nhiễm khuẩn, sốt rét cũng dẫn tới nồng độ PCT tăng cao.
Nồng độ PCT tăng cao có giá trị tiên lượng bệnh. Một nghiên cứu được thực
hiện ở Gabon cho thấy, chỉ những bệnh nhân có nồng độ PCT cao >100
ng/mL có nguy cơ cao tử vong do sốt rét thể não [20].
PCT và nhiễm virus
PCT duy trì ở mức thấp trong suốt quá trình nhiễm virus, cũng giống
như trong các trường hợp viêm hay nhiễm khuẩn không do vi khuẩn khác.
Đây là lợi ích chính của PCT, khiến nó trở thành chỉ số hoàn toàn khác biệt so

với các marker khác để phân biệt nhiễm khuẩn hay nhiễm virus [20].
1.2.4. PCT và các yếu tố chỉ điểm khác trong nhiễm khuẩn [14],[20]

Hình 1.6. Động học PCT và các marker khác [20]


23

 TNF- α và các Interfleukin: IL- 6, IL-10,…
Tăng cao nhất sau khoảng 2- 3 giờ, sau đó giảm nhanh do vậy những
chất này cũng khó có thể phát hiện được trong máu trong vòng 24 giờ.
Thời gian bán hủy nhanh.
Kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp.
 CRP: Bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ.
Rất không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn. CRP tăng trong rất nhiều trường
hợp viêm khác nhau.
 PCT: so với marker khác, PCT tốt hơn hẳn. Trong nhiễm khuẩn,
nồng độ PCT gia tăng và có thể phát hiện được sau 2 giờ. Nồng độ PCT tăng
cao sau 3- 4 giờ. Đạt tối đa sau 6- 12 giờ.
Thời gian bán hủy dài (24 giờ) và nồng độ PCT trong máu không phụ
thuộc chức năng thận.
Độ đặc hiệu cao với nhiễm khuẩn.
PCT có tính ổn định cao và dễ dàng đo được trong huyết thanh hoặc
huyết tương.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.1.1. Nhóm nghiên cứu: Các bệnh nhi sơ sinh được chẩn xác định là nhiễm
khuẩn điều trị tại khoa Nhi- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh từ tháng
02/2014 đến tháng 10/2014, bao gồm những trẻ:
- Tuổi < 28 ngày tuổi.
- Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sơ sinh:
+ Tiền sử mẹ có bệnh cảnh viêm màng đệm- màng ối.
+ Một trong hai trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn.
+ Mẹ sốt 380C trước hoặc trong cuộc đẻ.
+ Đẻ non < 35 tuần.
+ Tiền sử mẹ vỡ ối tự nhiên trước 37 tuần tuổi.
+ Mẹ bị nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục trong vòng 1 tháng trước đẻ mà
không được điều trị đúng.
+ Nước ối bẩn, thối.
+ Chuyển dạ kéo dài, can thiệp sản khoa.
+ Suy thai không rõ nguyên nhân sản khoa (nhịp tim thai > 180 lần/phút).
- Và/ hoặc trẻ có ít nhất một trong các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ
nhiễm khuẩn:
+ Toàn trạng xấu
+ Trẻ sốt > 380C hoặc hạ thân nhiệt < 350C.
+ Dấu hiệu huyết động: da xám, nổi vân tím, đầu chi tím, lạnh, mạch nhanh
> 180 lần/phút, huyết áp động mạch giảm.


25

+ Dấu hiệu hô hấp: ho, chảy nước mũi, thở rên, thở nhanh trên 60 lần/phút, khó
thở, cơn ngừng thở > 15 giây, rút lõm lồng ngực, suy hô hấp (SpO2 < 85%).
+ Dấu hiệu thần kinh: thóp căng, li bì hoặc kích thích quấy khóc, rối loạn

trương lực cơ, rối loạn ý thức, co giật.
+ Dấu hiệu ngoài da: xuất huyết, phát ban, vàng da sớm (xuất hiện < 24
giờ), phù cứng bì. Có tổn thương da của viêm da: mụn mủ, mụn nước trong.
Rốn ướt, viêm đỏ hoặc có mủ. rụng muộn.
+ Dấu hiệu tiêu hóa: Bú kém, bụng chướng, nôn trớ, ỉa chảy.
2.1.1.1. Nhóm chứng:
Bao gồm những trẻ sơ sinh đến khám và điều trị tại khoa Nhi- Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Quảng Ninh không được chẩn đoán là nhiễm khuẩn.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 02/2014 đến tháng 10/2014.
- Địa điểm: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
 Thiết kế mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện, yêu cầu lấy được vào
nghiên cứu số trẻ NKSS ≥ 35.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Trẻ sơ sinh nhập viện được chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn theo các
tiêu chuẩn trên, được chỉ định làm xét nghiệm PCT, CRP, công thức bạch cầu
trong 24 giờ đầu.
- Máu của trẻ được lấy vào ống có chống đông Heparin- Lithium.