NHẬN xét THỰC TRẠNG mòn RĂNG TRÊN BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàm răng không chỉ góp phần vào vẻ đẹp thẩm mỹ của con người mà
còn tham gia các hoạt động chức năng. Tuổi thọ trung bình của con người
ngày càng tăng lên và chất lượng cuộc sống cũng ngày càng được quan tâm.
Mòn răng là một quá trình diễn ra theo tuổi do hoạt động ăn nhai của
răng. Bên cạnh đó, mòn răng còn chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác như
sang chấn khớp cắn, thói quen vệ sinh răng miệng, hóa chất... Mòn răng hóa
học được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu và có bằng chứng cho thấy
nguồn acid ngoại sinh và acid nội sinh làm tăng nguy cơ mòn răng, dẫn đến
nhạy cảm ngà răng, gặp ở cả trẻ em và người lớn, ở nhiều nước trên thế giới
[1]. Một hội nghị toàn cầu diễn ra ở Montreal (Canada) năm 2006, 44 chuyên
gia đến từ 18 nước đã đồng thuận cho rằng mòn răng hóa học có xu hướng
tăng lên ở bệnh nhân trào ngược dạ dày- thực quản [2]. Nhiều nghiên cứu cho
thấy mòn răng hóa học có liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản, và
quá trình này diễn ra ở cả trẻ em và người lớn [3]. Mòn răng hóa học ở bệnh
nhân trào ngược dạ dày – thực quản nghiên cứu trên người lớn với tỷ lệ thấp
nhất là 5 % theo kết quả nghiên cứu của Jarvinen và cs (1991) [4]. Các nghiên
cứu khác cho kết quả cao hơn 16% theo nghiên cứu của Adeleke O Oginni[5]
tới 40 % nghiên cứu của Schroeder[6]. Sự phổ biến của bệnh trào ngược dạ
dày thực quản ngày càng tăng lên ở trẻ em và người lớn, cá biệt có những
trường hợp diễn biễn bệnh âm thầm với triệu chứng không điển hình, và trong
những trường hợp này đôi khi nha sĩ là người đầu tiên hướng bệnh nhân đến
khám các chuyên gia tiêu hóa khi phát hiện thấy các tổn thương mòn răng hóa
học[7]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa mòn răng
và bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên, tại Việt Nam còn rất ít


2

nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nhận xét thực trạng mòn răng trên bệnh nhân trào ngược
dạ dày–thực quản” với mục tiêu:
1.
2.

Xác định tỷ lệ mòn răng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản.
Đánh giá mối liên quan giữa mức độ mòn răng và tần suất, thời gian
trào ngược dạ dày – thực quản.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÀ TỔ CHỨC HỌC CỦA RĂNG
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học của răng.
- Răng gồm 3 phần [8]:
+ Thân răng : là phần răng nhô lên trên huyệt răng,được phủ bởi men răng
+ Cổ răng : phần tiếp giáp giữa thân răng và chân răng
+ Chân răng : là phần răng cắm vào huyệt răng, được phủ bởi lớp xê
măng. Chân răng rất thay đổi về hình dạng. Nói chung chân răng có hình
chóp, đáy ở vùng cổ răng, đỉnh ở chóp chân răng. Mạch máu và thần kinh qua
lỗ chóp răng để vào ra tủy răng. Số lượng chân răng trên một răng có thể thay
đổi từ một đến nhiều chân.
- Thân răng gồm có 5 mặt [9]:
+ Mặt ngoài : mặt hướng về phía ngoài tức là hướng về phía môi (mặt
môi) của răng trước hay hướng về phía má (mặt má) của răng sau.

+ Mặt trong : mặt hướng về phía lưỡi. Riêng đối với răng hàm trên còn
gọi là mặt khẩu cái. Mặt trong răng cửa trên có hình xẻng, ở giữa trũng (hõm
lưỡi), đường cổ răng ở mặt trong là một cung tròn lồi về phía chóp có bán
kính nhỏ hơn đường cổ răng mặt ngoài. Trên người Việt, hõm lưỡi răng cửa
giữa sâu hơn răng cửa bên.
+ Mặt gần : mặt hướng về phía gần đường giữa của răng trước hay
hướng về phía trước của răng sau.
+ Mặt xa : mặt hướng về phía xa đường giữa của răng trước hay hướng
về phía sau của răng sau.
Mặt gần và mặt xa còn được gọi chung là mặt bên (là các mặt của một
răng hướng về các răng kế cận trên cùng một cung răng).
+ Mặt chức năng : là mặt hướng về cung răng đối diện, là rìa cắn của


4

răng trước và mặt nhai của răng sau. Răng số 6 hàm dưới có 5 múi, hai múi
trong có hình chóp, nhọn hơn các múi ngoài và lớn hơn các múi ngoài, mặt
nhai có 3 hõm. Răng số 7 hàm dưới mặt nhai có 4 múi và 3 hõm.
Ở mỗi mặt đều có những điểm lồi (trừ mặt chức năng), tập hợp những
điểm này tạo thành đường vòng lớn nhất của thân răng. Điểm tiếp giáp giữa
các răng kề nhau nằm trên đường vòng lớn nhất.
1.1.2. Đặc điểm cấu tạo tổ chức học của răng.
Răng được cấu tạo chủ yếu bởi một lớp mô cứng calci hóa là ngà răng,
bao phủ bởi men răng ở thân răng, và chất xê măng ở chân răng. Ở trong
cùng, bên trong lớp ngà răng là một mô liên kết đặc biệt có chứa mạch máu
và thần kinh, gọi là tủy răng [8].
* Men răng [10]:
+ Men răng có nguồn gốc ngoại bì. Men răng cũng là tổ chức cứng nhất
của cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95 % so với ngà và xương

răng.
+ Tính chất lý học: Men răng cứng, giòn, trong và cản quang tia X
mạnh. Độ cứng Knoop 260 – 360, độ cứng Vicker 300 – 430 ứng với mức độ
khoáng hóa, men răng bề mặt cứng hơn men răng ở lớp trong. Tỷ trọng của
men khoảng từ 2,9 – 3. Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy từng
vị trí khác nhau, dầy nhất ở núm răng là 1,5 mm và ở vùng cổ răng men răng
mỏng dần, tận cùng bằng một cạnh góc nhọn.
+ Tính chất hóa học : Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho canxi
dưới dạng Apatit, đó là Hydroxy Apatit 3[(PO4) 2Ca3]Ca(OH)2 chiếm khoảng
90 - 95 %.
Còn lại là muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏ clorua, fluorua và
sunfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1%. Trong đó có


5

protit chiếm một phần quan trọng.
Cấu trúc tổ chức học quan sát trên kính hiển vi thấy 2 loại đường vân
+ Đường Retzius : Trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song
nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đường
ranh giới men ngà ở phía trong. Trên tiêu bản cắt dọc thân răng, đường
Retzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như mặt ngoài của men thành
một góc nhọn.
+ Đường trụ men chạy suốt chiều dài men răng và hướng thẳng góc với
đường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi hướng đi
của trụ men.
- Cấu trúc siêu vi của men : Thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp
xếp dọc theo trụ men, có vùng lại hợp với trụ men một góc 40°. Thành phần
vô cơ là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1 µcm, rộng 0,04 – 0,1 µcm.
Các tinh thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi theo hình lốc.

Cấu tạo của các tinh thể là hydroxyl apatit, chất giữa trụ men là các tinh thể
giả Apatit ( thay PO4 = Ca3, Mg, CO3)
* Ngà răng [10]
- Ngà răng là một tổ chức cứng thứ hai sau men răng, chiếm khối
lượng chủ yếu ở thân răng. Trong điều kiện bình thường ngà răng không bị lộ
ra ngoài và được bao phủ bởi men răng và xương răng. Ngà răng là tổ chức
kém rắn hơn men nhưng chun giãn hơn men. Nó không giòn và dễ vỡ như
men, cản quang kém hơn men. Độ cứng của ngà răng ở thân răng, cổ răng, và
chân răng tương tự nhau, càng gần tủy ngà răng càng mềm.
- Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70 % và chủ yếu là hydroxyl apatit.
Còn lại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là keo collagene.
Thành phần acid amin trong ngà răng là chondroitin sulfate,
mucoprotein, Sialoprotein, lipid, citrate, lactate, trong đó chondroitin sulfate


6

giữ vai trò khoáng hóa ngà răng.
- Cấu trúc tổ chức học gồm 2 loại:
+ Ngà tiên phát : chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quá
trình hình thành răng. Nó bao gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây Tome.
+Ngà thứ phát : được sinh ra khi răng đã hình thành. Nó gồm ngà thứ
phát sinh lý, ngà phản ứng và ngà trong suốt.
- Ống ngà : số lượng từ 15000 – 50000/mm², đường kính 3 – 5 µcm.
Tùy đường kính to hay nhỏ và đường đi của nó người ta chia 2 loại :
+ Ống ngà chính : chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày của ngà và
tận cùng bằng đầu chột ở ranh giới men ngà.
+ Ống ngà phụ : đường kính ống nhỏ hơn ống ngà chính, là những
nhánh bên và nhánh tận của ống ngà chính.
- Chất giữa ống ngà có cấu trúc sợi và được ngấm vôi, sắp xếp thẳng

góc với ống ngà.
- Dây Tome : nằm trong ống ngà, là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của
tế bào tạo ngà. Đây là biểu hiện yếu tố sống trong tổ chức ngà.
* Tủy răng [10]
- Là tổ chức liên kết nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng
và được thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng . Hình
thể của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng. Nó bao gồm tủy
buồng và tủy chân.
1.2. MÒN RĂNG
Mòn răng là một thuật ngữ bao gồm nhiều nhiều hình thái khác nhau do
tác động cơ học và hóa học hoạt động trên bề mặt răng. Hay nói cách khác,
mòn răng là tình trạng mất tổ chức của răng do tác động cơ học và hóa học
không liên quan đến vi khuẩn và chấn thương [11].
Mòn răng là kết quả của 3 quá trình : mài mòn (do tác động giữa răng


7

và vật ngoại lai), mòn răng – răng (do sự tiếp xúc giữa các răng đối đầu dưới
tác động của các tác nhân nội tại) và mòn hóa học (do acid phá hủy tổ chức
cứng của răng). Tiêu mòn cổ răng (do răng chịu lực uốn) cũng có khả năng
gây mòn vùng cổ răng [12].
1.2.1. Mài mòn: là quá trình mòn răng bệnh lý do tác động của lực ma sát
giữa răng và vật ngoại lai. Nếu răng bị mòn trên mặt nhai, rìa cắn các răng
cửa do lực ma sát với thức ăn thì quá trình mòn răng này còn được gọi là “mài
mòn do ăn nhai” [13].
Mài mòn có thể xảy ra do chải răng theo chiều ngang, sử dụng chỉ tơ
nha khoa, tăm không đúng cách, hay một số thói quen có hại cho răng như
nhai kẹo cao su, cắn các vật cứng như bút bi, bút chì, tẩu thuốc; dùng răng để
mở cặp tóc; cắn ngón tay. Mài mòn cũng có thể do các móc của hảm giả tháo

lắp. Mài mòn liên quan đến nghề nghiệp như những người làm nghề thợ may
thường dùng răng để cắn chỉ, thợ sản xuất giày hay những nhạc công chơi các
nhạc cụ dùng hơi trong miệng (thổi kèn).
Tổn thương do mài mòn có vị trí phụ thuộc vào vị trí tác động của lực
ngoại lai. Ở trên mặt nhai, mài mòn khó phân biệt với ăn mòn [11]. Thường
mài mòn ở gần chân răng do sử dụng chỉ tơ nha khoa và tăm không đúng
cách. Tuy nhiên, mài mòn hay gặp ở cổ răng do chải răng, liên quan đến kỹ
thuật chải răng, thời gian và tần suất chải răng, sử dụng bàn chải có lông bàn
chải cứng, thuốc đánh răng có độ mài mòn cao. Tổn thương có đặc điểm : vị
trí ở cổ răng phía mặt ngoài có tính chất đối xứng, lõm hình chêm, góc nhọn,
thường rộng hơn sâu, bờ tổn thương rõ, đáy cứng, mặt ngà bóng, lợi bị co
cùng mức với tổn thương. Sự phổ biến của mài mòn do chải răng từ 5 – 85 %
tùy theo các nghiên cứu[14]

.

Tổn thương ở vùng ranh giới giữa xê măng và men răng do ngà răng và


8

xê măng dễ bị mài mòn hơn men răng. Hay gặp lõm hình chêm ở răng nanh
và răng hàm nhỏ do các răng này nhô ra hơn trên cung răng so với các răng
khác[15].

Ảnh 1.1. Hình ảnh lõm hình chêm ở cổ răng
1.2.2. Mòn răng – răng: do lực ma sát giữa các răng đối đầu, không liên
quan đến các yếu tố ngoại lai [11].
Mòn mặt nhai và rìa cắn thường xảy ra do quá trình các răng xiết chặt
vào nhau, tuy nhiên mòn răng trở nên nghiêm trọng hơn cả khi có hoạt

động nghiến răng trong lúc ngủ, đã có những bằng chứng cho thấy mòn
răng tiến triển nhanh chóng do nghiến răng[13]. Mòn răng – răng có thể
làm giảm kích thước cung răng, giảm chiều cao thân răng, và chiều cao của
tầng mặt dưới [16].
Mòn răng-răng tăng lên theo tuổi tác, được coi như quá trình mòn răng
tự nhiên. Tuy nhiên, quá trình này diễn ra nhanh hơn bởi các yếu tố ngoại lai
như: thức ăn thô, nhai thuốc lá, hoạt động chức năng cơ như cắn xiết răng hay
nghiến răng lúc ngủ, sang chấn khớp cắn, khớp cắn hở phía trước, khớp cắn
đối đầu phía trước hay khớp cắn chéo[15].
Trên lâm sàng, tổn thương lõm đáy chén với bề mặt nhẵn bóng trên mặt
nhai, rìa cắn[14], các núm răng giảm độ cao và mặt nhai trở nên phẳng, mất
men răng và ngà răng dần dần dẫn đến hình thành ngà thứ phát và nhạy cảm


9

ngà răng. Mòn răng răng với sự mất tổ chức nhất định được coi như sinh lý thì
sự phá hủy quá mức tổ chức của răng đó là bệnh lý.[15]
Trong khi sự phổ biến của nghiến răng còn chưa được rõ ràng thì nhiều
nghiên cứu cho thấy có khoảng từ 5 - 96% dân số bị mòn răng răng[15].
Seligment và cs nghiên cứu thấy không có sự liên quan giữa mòn răng – răng
và có hay không có triệu chứng bệnh lý của khớp thái dương hàm[17]

Ảnh 1.2. Mòn răng răng

Ảnh 1.3. Mòn răng răng

1.2.3. Tiêu mòn cổ răng: là kết quả của các lực đè nén lên vùng cổ răng do
răng chịu lực uốn vì sang chấn khớp cắn, làm đứt gãy cấu trúc men và ngà
răng [11].

Tổn thương thường có dạng hình lưỡi liềm, theo đường cổ răng, vùng
này lớp men răng dễ gẫy, dễ vỡ. Quan trọng hơn cả, cơ chế gây tiêu mòn cổ
tổn thương lõm vùng cổ răng theo cách thông thường lại bị thất bại.[18][19]
Những lực quá tải từ khớp cắn gây nên tiêu mòn cổ răng như những
điểm chạm sớm, thói quen nghiến răng hay cắn chặt răng. Quá trình này diễn
ra liên tục, lặp đi lặp lại dẫn đến hình thành các tổn thương tiêu mòn cổ răng,
thường trên một răng đơn độc. Tuy nhiên, khi kết hợp với mài mòn răng do
tác nhân ngoại lai và các yếu tố khác thì mức độ trầm trọng của các tổn
thương này tăng lên đáng kể.


10

Ảnh 1.4. Tiêu mòn cổ răng
1.2.4. Mòn răng hóa học: là quá trình bệnh lý, làm mất tổ chức cứng của
răng do hóa chất, acid xói mòn bề mặt răng mà không liên quan đến vi
khuẩn [20].
Mòn răng hóa học khá phổ biến và dường như có xu hướng tăng lên
trong những thập kỷ gần đây[1]. Mòn răng hóa học được báo cáo trong nhiều
tài liệu với độ tuổi, quốc gia và những tiêu chuẩn đánh giá khác nhau. Mức độ
phổ biến trung bình của mòn răng hóa học là 34,1% ở trẻ em và 31,8% ở
người trưởng thành. Thật khó để đánh giá chính xác mức độ mòn răng hóa
học do chưa có tiêu chuẩn nào được chấp nhận phổ biến cho đánh giá trên lâm
sàng. Mòn răng hóa học thường phối hợp với những dạng mòn răng khác[21].
1.2.4.1. Cơ chế
Mòn răng hóa học do sự tiếp xúc trực tiếp liên tục giữa bề mặt răng và
acid. Khử khoáng men răng xảy ra khi pH trong môi trường miệng dưới
ngưỡng giới hạn 5,5 [22].
Acid trong miệng có nguồn gốc từ 3 nguồn chính : vi khuẩn, acid ngoại
sinh (như thức ăn, đồ uống) và acid nội sinh (di chuyển ngược lên từ dịch dạ

dày). Acid do vi khuẩn gây sâu răng, trong khi nguồn acid nội sinh và ngoại
sinh gây mòn răng. Quá trình này không bắt đầu từ tổn thương lớp dưới bề
mặt dẫn đến mất khoáng như trong quá trình sâu răng mà đúng hơn là tổn


11

thương làm mềm cấu trúc bề mặt răng, tiếp theo là mất tổ chức men răng [21].
Trên bề mặt răng, acid với ion hydrogen sẽ bắt đầu phá hủy cấu trúc men
răng. Đầu tiên ở vùng vỏ ngoài khối cấu trúc tinh thể, sau đó đến lõi, làm cho
khối cấu trúc trở nên rỗ như tổ ong. Acid xâm nhập vào bên trong của khối
cấu trúc men răng làm tan rã lớp khoáng dưới bề mặt[23]. Bất kỳ acid nào với
pH thấp hơn pH của men răng đều có thể phân hủy hydroxyapatit ở men răng
[24]. Quá trình này diễn ra tương tự như đối với ngà răng và thậm chí còn
phức tạp hơn[25].
1.2.4.2. Nguyên nhân mòn răng hóa học.
Đó là kết quả của mất tổ chức men và ngà răng không liên quan tới vi
khuẩn mà do căn nguyên từ nguồn acid nội sinh và ngoại sinh, do đó xảy ra
quá trình mất khoáng bề mặt răng[21]. Nguồn acid nội sinh và ngoại sinh tăng
nguy cơ mòn răng, ảnh hưởng tới nhạy cảm ngà răng, gặp ở cả trẻ em và
người lớn[1], diễn ra rộng khắp trên toàn thế giới[21].
Nguồn acid ngoại sinh :
- Đồ uống có chứa acid : đồ uống có chứa carbonat, nước hoa
quả, hầu hết có acid pH < 4, để duy trì cảm giác sảng khoái có bọt trong
miệng và để giảm sự phát triển nhanh chóng của vi khuẩn. Những đồ uống
này khi tiếp xúc với răng sẽ giảm pH ở bề mặt răng xuống dưới ngưỡng cho
phép 5,5, làm khử khoáng men răng. Ảnh hưởng của những đồ uống này đối
với tổ chức cứng của răng đã được nghiên cứu một cách rộng rãi trong những
năm gần đây[21]. Mất tổ chức men ngà do đồ uống có chứa carbonat [26],
[27], do nước hoa quả [28], do rượu[29]. Tần suất sử dụng đồ uống nhẹ

thường xuyên có nguy cơ mòn răng hóa học cao[30].
- Những người dung nạp nhiều hoa quả thuộc họ cam quýt (trên 2
lần/ngày) và thực phẩm có acid trong chế độ ăn có tần suất mòn răng hóa học
cao hơn hẳn (gấp 37 lần) [31].


12

Tuy nhiên, khả năng gây mòn răng của thức ăn, đồ uống có acid không
chỉ phụ thuộc vào giá trị pH mà còn ảnh hưởng bởi tần suất và thời gian dung
nạp những thực phẩm đó.[32]
- Những nguồn acid ngoại sinh khác : những thuốc có chứa acid như
những thuốc có chứa vitamin C[33], và aspirin[34] có thể gây mòn răng khi
có sự tiếp xúc liên tục giữa bề mặt răng và thuốc. Nghiên cứu của Alexander
Milosevic và cs (1999) cho thấy 60% những người sử dụng thường xuyên
thuốc hưng phấn thần kinh (3,4- methylenedioxymethamphetamine) có mòn
răng, hay gặp ở mặt nhai[35].
Bên cạnh đó, tăng nguy cơ mòn răng hóa học ở những người có công
việc thường xuyên tiếp xúc với hơi acid như (sulfuric, hydrochloric, nitric,
tartaric, chromic, phosphoric, hay acid acetic), công nhân sản xuất acid vô cơ,
pin, hóa chất, thiếc, phân bón, mạ kẽm, dung dịch acid để tẩy rửa…Nhiều
nghiên cứu cho thấy mòn răng hóa học còn gặp ở vận động viên bơi lội, và
những người làm nghề nếm rượu [36].
Nguồn acid nội sinh :
- Nguồn acid nội sinh trong miệng hầu hết từ dịch dạ dày chảy ngược
lại thực quản. Dịch dạ dày với thành phần chính là acid hydrochloric, được
sản xuất từ tế bào thành của dạ dày. Sự có mặt của acid trong dịch vị (với pH
1 – 3) ở trong miệng có thể dẫn đến mòn răng hóa học. Trào ngược dạ dày –
thực quản, chứng cuồng ăn và hay nôn là những nguyên nhân liên quan đến
sự chảy ngược trở lại của dịch vị vào miệng. Mặc dù hiếm xảy ra nhưng

chứng cuồng ăn nên được cân nhắc đến như một trong những căn nguyên ở
những bệnh nhân không rõ lý do mòn răng hóa học[21].
Trào ngược dạ dày – thực quản là một nguyên nhân quan trọng của mòn
răng hóa học[24].


13

Khi acid xâm nhập vào miệng, tuyến nước bọt sẽ tăng bài tiết và dòng
chảy nước bọt cũng tăng để làm sạch acid khỏi miệng. Nước bọt chứa
bicarbonate và ure nhanh chóng làm vô hiệu hóa acid còn tồn đọng lại và đưa
PH trong miệng về bình thường. Điều này được biết đến như khả năng đệm
của nước bọt, một cơ chế quan trọng để duy trì pH bình thường trong miệng.
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến dòng chảy nước bọt và khả năng đệm của nước
bọt như bệnh tự miễn (ví dụ: hội chứng Sjogren…), thuốc (ví dụ : thuốc
chống suy nhược[21], thuốc an thần, thuốc kháng histamine, thuốc chống nôn,
thuốc điều trị Parkinson[32] …) và tuổi tác[21]. Xạ trị vùng đầu cổ và rối loạn
tuyến nước bọt cũng làm giảm sản xuất nước bọt[32]. Khi dòng chảy nước
bọt giảm thì khả năng làm sạch và khả năng đệm bị ảnh hưởng, kết quả là kéo
dài sự tồn tại của acid.[21]
1.2.4.3. Đặc điểm lâm sàng.
Mặc dù mòn răng hóa học thường cùng tồn tại với mòn răng-răng và
mài mòn nhưng mòn răng hóa học có vài đặc điểm khác biệt về vị trí, biểu
hiện và hình thái [21].
Mòn răng hóa học ở mặt trong chỉ thấy ở răng hàm trên[37]. Nghiên
cứu của Lussi A và cs (1991) trên người Thụy Sỹ trưởng thành cho thấy mòn
răng hóa học mặt nhai chiếm tỷ lệ 35,6% ở lứa tuổi 26 – 30 và 40,1% ở lứa
tuổi 46 – 50; răng số 5 và 6 hàm dưới có tỷ lệ mòn răng hóa học ở mặt nhai
cao nhất, mòn mặt trong chiếm tỷ lệ 3,6% và 6,1% ở lứa tuổi 26 – 30 và 46 –
50 [37]. Mòn răng nghiêm trọng lộ ngà ở những răng cạnh nhau ở 33,7%

trường hợp, 24,1% có mòn răng cửa là chủ yếu; 9,6% có mòn răng nghiêm
trọng ở những răng hàm cạnh nhau, theo kết quả nghiên cứu của Holbrook và
cs (2009)[38].
Mòn răng hóa học do công việc thường xuyên tiếp xúc với hơi acid với
đặc điểm: tổn thương thường xảy ra ở mặt ngoài của những răng phía trước,
răng nanh ít bị ảnh hưởng hơn so với răng cửa giữa và răng cửa bên, những
vùng không được bảo vệ bởi môi, má có nguy cơ mòn răng hóa học cao hơn,


14

thời gian tiếp xúc với hơi acid càng lâu thì mức độ mòn răng hóa học càng
trầm trọng.[36]
Dấu hiệu sớm của mòn răng hóa học thường là mặt trong hay mặt ngoài
của răng trở nên bóng láng và phẳng [21], men răng không bị ảnh hưởng dọc
theo viền lợi[25], núm và hố rãnh trên mặt nhai có đặc điểm điển hình của
mòn răng hóa học (núm răng bị mòn, những hố nông khu trú trên mặt nhai)
[21],[25]. Nếu không được can thiệp, mòn răng hóa học sẽ tiến triển, dẫn đến
những tổn thương sâu có bộc lộ ngà và mất hình thái học của mặt nhai một
cách thực sự, mất kích thước dọc, ảnh hưởng đến thẩm mỹ[21]; những miếng
hàn amalgam và composite nhô cao hơn so với bề mặt răng, răng dễ nhạy cảm
ngà. Có một giả thuyết cho rằng men răng còn nguyên, chưa bị phá hủy dọc
theo viền lợi có thể là do sự tồn tại của cao răng hoặc do tác dụng trung hòa
acid của dịch trong miệng. Ở giai đoạn muộn, thật khó để phân biệt trên lâm
sàng giữa mòn răng hóa học, mài mòn và mòn răng – răng[25]

Ảnh 1.5. Mòn hóa học

Ảnh 1.7. Mòn hóa học mặt nhai

Ảnh 1.6. Mòn hóa học mặt trong

Ảnh 1.8. Mòn hóa học cổ răng


15

Bề mặt răng của bệnh nhân mòn răng hóa học thường không có sâu
răng. Tuy nhiên, ở những vùng có hiện diện của cao răng (ví dụ: mặt bên) sâu
răng có thể xảy ra [25].
Mòn răng hóa học thường lan rộng và có thể tổn thương ở cả hàm răng.
Đó là kết quả của làm mềm tổ chức bề mặt răng do acid, mất tổ chức của răng
sẽ nhanh hơn do tiếp xúc răng với răng trong khi nhai và nghiến răng hoặc
mài mòn răng trong khi chải răng hay làm sạch răng[21], nhất là khi bề mặt
răng đang bị làm mềm, răng dễ bị mòn hơn thông thường. Trong khi mòn
răng hóa học có nguyên nhân chính là do sự hoạt động của acid thì tổn thương
lõm hình chêm có nguyên nhân ban đầu bởi mài mòn và tổn thương trở nên
trầm trọng hơn do acid.[32]
Trên lâm sàng cần phải ghi lại các tổn thương với các mức độ dựa trên
các chỉ số. Có nhiều chỉ số để đánh giá mòn răng như:
- Chỉ số mòn răng (TWI) của Smith và Knight (1984), chỉ số này cung
cấp một cách hệ thống tổn thương ở các mặt của răng cùng với thang điểm
đánh giá[11].
- Chỉ số của Eccles và Jenkins (1979), chỉ số này đánh giá mức độ mòn
răng bao gồm 3 mức độ [11].
- Chỉ số của Fares và cs (2009), Larsen và cs (2000), Linkosalo và
Markkanen (1985), Lussi và cs (1991), và O’ Sullivan (2000), chỉ số mòn
răng (TWI) kết hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán mòn răng của Nunn và cs
(2003). Gần đây là chỉ số mòn răng hóa học cơ bản (BEWE) của Bartlett và cs
(2008) [11]

- Chỉ số mòn răng hóa học của Lussi A [37]
+ Các mức độ cho mặt ngoài
* Mức độ 0: Không mòn.


16

* Mức độ 1: Mất men răng, men vùng cổ răng không bị ảnh hưởng. Bề
mặt men lõm rộng, do đó phân biệt với mài mòn do chải răng. Ranh giới của
tổn thương không đều. Ngà răng chưa bị ảnh hưởng.
* Mức độ 2: Mất ngà răng< ½ bề mặt răng.
* Mức độ 3: Mất ngà răng ≥ ½ bề mặt răng.
+ Các mức độ cho mặt nhai và mặt trong
* Mức độ 0: Không mòn.
* Mức độ 1: Mòn nhẹ, núm răng mòn, rìa của những miếng hàn nhô
cao hơn so với bề mặt răng, có những hố trên mặt nhai. Mất men răng. Ngà
răng không bị ảnh hưởng.
* Mức độ 2: Mòn nghiêm trọng, các dấu hiệu rõ rệt hơn so với mức độ
1. Mất ngà răng.
- Chỉ số mòn răng hóa học của O’ Sullivan [39]
* Mã A: Mặt ngoài/má
* Mã B: Mặt lưỡi/trong
* Mã C: Mặt nhai/rìa cắn
* Mã D: Mặt ngoài và rìa cắn/mặt nhai
* Mã E: Mặt lưỡi/trong và rìa cắn/mặt nhai
* Mã F: Nhiều mặt
Các mức độ:
* Mã 0: Men răng bình thường
* Mã 1: Mất men răng, không mất đường viền men
* Mã 2: Mất men răng và đường viền men

* Mã 3: Mất men răng, có lộ ngà
* Mã 4: Mất ngà răng


17

* Mã 5: Mất ngà răng, có lộ tủy
* Mã 9: Không đánh giá được (ví dụ những răng mang chụp)
Những mặt bị ảnh hưởng
* Mã - Ít hơn ½ bề mặt răng
* Mã + Nhiều hơn ½ bề mặt răng
- Chỉ số BEWE của Bartlett và cs [41] : Đánh giá mức độ mòn răng hóa
học theo thang điểm từ 0 – 3.
* 0 : Không mòn răng
* 1 : Mất men
* 2 : Mất tổ chức cứng < 50% bề mặt răng.
* 3 : Mất tổ chức cứng > 50% bề mặt răng.
Ở thang điểm 2 và 3 ngà răng thường bị ảnh hưởng.
Tất cả các mặt của răng đều được khám và ghi lại theo thang điểm.
Khám lặp lại cho tất cả các răng theo cách chia cung răng 2 hàm thành 6
phần, ghi lại điểm cao nhất quan sát được ở mỗi phần, tổng số điểm được tính
như sau:
Điểm cao nhất
1. Răng 17 – 14

2. Răng 13 – 23

3. Răng 24 – 27

4. Răng 37 – 34

5. Răng 33 – 43

6. Răng 44 – 47

Tổng điểm

1.2.4.4. Đặc điểm mòn răng hóa học ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực
quản.
Nghiên cứu của Munoz và cs (2003) cho thấy ở nhóm bệnh nhân trào
ngược dạ dày – thực quản, tổn thương gặp ở cả hàm trên và hàm dưới, không
có trường hợp nào ở nhóm chứng có mòn răng hóa học ở hàm trên[40]. Trào
ngược dạ dày thực quản có liên quan chặt chẽ với mòn răng hóa học ở mặt


18

trong và những bệnh nhân có mòn răng ở mặt trong nên được đánh giá, kiểm
tra trào ngược dạ dày – thực quản nếu có thể, thậm chí khi không có dấu hiệu
lâm sàng của hội chứng trào ngược[41]. Nôn mạn tính hầu hết gặp mòn răng
hóa học ở mặt trong[37].
Mòn răng hóa học do dịch vị của dạ dày thường mặt trong của răng
hàm trên bị ảnh hưởng đầu tiên. Tổn thương có thể thấy ở mặt nhai của răng
hàm nhỏ và răng hàm lớn, cũng như ở mặt ngoài của các răng cửa hàm
trên[32]. Nghiên cứu của Holbrook và cs (2009) cho thấy mòn men và ngà
chiếm tỷ lệ 66,3%, phổ biến nhất ở mặt trong của các răng cửa hàm trên, mòn
răng hóa học ở răng hàm thường ở mặt nhai và mặt ngoài của hàm dưới, và
mặt trong của những răng hàm hàm trên. Mòn mặt ngoài của những răng cửa
hàm trên ít thấy và không quan sát thấy mòn răng hóa học ở những răng cửa
hàm dưới.[38]

Ở những bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản, nhóm mòn răng
hóa học có thời gian trào ngược dạ dày – thực quản nhiều hơn so với nhóm
không có mòn răng hóa học, trào ngược dạ dày thực quản với thời gian kéo
dài gây nên ảnh hưởng có hại cho răng, những dạng nhẹ của bệnh này có thể
không gây nên tác dụng có hại đối với răng[42]. Nghiên cứu của Adeleke O
Oginni và cs (2005) cho thấy mức độ nghiêm trọng của mòn răng hóa học phụ
thuộc vào tần suất nôn và thời gian bị trào ngược dạ dày – thực quản, mức độ
3 (theo thang điểm đánh giá của chỉ số TWI) chỉ thấy ở những bệnh nhân có
thời gian trào ngược dạ dày – thực quản kéo dài trên 10 năm, những răng bị
nhạy cảm ngà thường ở ở mức độ 3, cảm giác nóng rát trong miệng, lưỡi có
cảm giác cay nóng thấy ở 9 bệnh nhân có thời gian trào ngược dạ dày thực
quản 10 – 20 năm [43].


19

1.3. MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY –
THỰC QUẢN.
Trào ngược dạ dày – thực quản là sự di chuyển của dịch dạ dày lên thực
quản. Trào ngược dạ dày – thực quản là một quá trình sinh lý bình thường xảy
ra vài lần mỗi ngày ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn. Hầu hết trào ngược dạ
dày – thực quản ở người khỏe mạnh kéo dài dưới 3 phút, xảy ra sau khi ăn, có
ít hoặc không có triệu chứng. Ngược lại, bệnh trào ngược dạ dày – thực quản
xảy ra khi trào ngược dịch dạ dày gây nên những triệu chứng khó chịu và
(hoặc) có những biến chứng[44] lên thực quản hoặc nơi xa hơn, trong miệng
(bao gồm cả thanh quản) hoặc phổi [45].
Một hệ thống các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh trào ngược dạ dày 10
– 20% ở các nước phương Tây và thấp hơn ở châu Á [46].
Những triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản là
nóng rát ở ngực và ợ chua. Ngoài ra, một số triệu chứng không điển hình khác

như chứng khó tiêu, đau thượng vị, buồn nôn, ợ hơi, có thể đau ngực, ho mạn
tính, hen phế quản, viêm thanh quản mạn tính, và những triệu chứng đường
hô hấp khác…[45]
Tại một hội nghị về định nghĩa và phân loại bệnh trào ngược dạ dàythực quản diễn ra ở Montreal (2006), các chuyên gia đến từ nhiều nước trên
thế giới đã đồng thuận cho rằng bệnh trào ngược dạ dày – thực quản có những
triệu chứng trong thực quản và cả ngoài thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày –
thực quản còn biểu hiện trong những triệu chứng riêng rẽ khác, và viêm thanh
quản, ho, hen phế quản, và mòn răng hóa học có thể là những hội chứng của
bệnh trào ngược dạ dày – thực quản [2].


20

Trào ngược dạ dày – thực quản diễn ra âm ỉ đặc biệt khi nằm ngửa, làm
tăng sự di chuyển của dịch dạ dày lên đoạn trên thực quản và quá trình sản
xuất nước bọt bình thường giảm xuống đáng kể. Acid dịch vị sẽ thay thế nước
bọt một cách dễ dàng khỏi bề mặt răng và pepsin sẽ loại bỏ yếu tố bảo vệ trên
răng[7].
Một số phương pháp chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày – thực quản
như liệu pháp thử điều trị với thuốc ức chế bơm proton, nội soi dạ dày – thực
quản, sinh thiết thực quản, đo áp lực thực quản, kiểm tra pH thực quản 24h…
[45],[47].
Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại cho viêm thực quản do hóa học, hệ
thống phân loại Los Angeles được các chuyên gia nội soi sử dụng rộng rãi cho
các mức độ về biến chứng này của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản.[45]
Năm
1994, hội tiêu hóa thế giới (OMGE) đã đề xuất hệ thống phân loại Los
Angeles. [48]
* Độ A: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa các đỉnh của hai nếp gấp niêm mạc.

* Độ B: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5 mm, không
lan rộng giữa các đỉnh của hai nếp gấp niêm mạc.
* Độ C: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa các đỉnh
của hai hoặc nhiều nếp gấp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu
vi thực quản.
* Độ D: Có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75%
chu vi thực quản.


21

1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ MÒN RĂNG Ở BỆNH NHÂN TRÀO
NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN.
Báo cáo đầu tiên về mất tổ chức răng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày –
thực quản là của Howden (1971) [13],[49]. Tuy nhiên, chỉ trong thập kỷ trước
vấn đề này mới được nghiên cứu một cách rộng rãi [50]. F. Pace và cs (2008)
tổng hợp các nghiên cứu về bệnh trào ngược dạ dày – thực quản và những tổn
thương răng cho tỷ lệ mòn răng hóa học trung bình ở bệnh nhân trào ngược dạ
dày – thực quản là 24% (32,5% ở người lớn và 17% ở trẻ em)[49]
Tác giả

Schroeder
PL, cs [6]

Năm

Nước

Tuổi

Mỹ

Người
lớn

Holbrook WP
2009
cs [38]

Ailen

Người
lớn

Munoz, cs
[40]

2003

Tây
Ban
Nha

30 - 62

1996

Anh

15 - 74

Bartlett DW,
cs [41]

1995

Cỡ
mẫu

Kết quả chính

-Mòn răng hóa học có liên
42
quan tới trào ngược dạ
(12
dày-thực quản. 83% nhóm
MRHH mòn răng hóa học có trào
30
ngược, 40% nhóm trào
GERD) ngược có mòn răng hóa
học
Có mối liên quan giữa
mòn răng hóa học và
249
GERD (OR = 2,772,
P<0,005)
Có mối liên quan giữa
mòn răng hóa học và
GERD.
253

47,5% nhóm GERD có
(181
mòn răng hóa học, trong
GERD, đó 40,6% có ít nhất 5 răng
72
bị ảnh hưởng, tổn thương
chứng) ở cả hàm trên và hàm
dưới, số lượng và mức độ
tổn thương cao hơn ở
nhóm chứng.
36
64% bệnh nhân mòn răng
bệnh
hóa học ở mặt trong có
nhân
GERD. Có mối liên quan


22

Adeleke O
Oginni, cs
[43]

2005

Nige18 - 72
ria

Moazzez R,

cs [51]

2004

Anh

Người
lớn

Moazzez R,
cs [52]

2005

Anh

Người
lớn

Gregory Head
2000
BL, cs [53]

Mỹ

Người
lớn

Meurman JH,
cs [42]

1994

Phần
Lan

Người
lớn

Jensdottir T,
cs [30]

2004

Ailen 25 - 45

Di Fede O, cs 2008
[54]

Italia

Người
lớn

MRHH giữa quan sát pH <4 (ở
ở mặt
đầu dưới thực quản) và
trong
pH < 5,5 (ở trong miệng)
20 bệnh nhân GERD có

mòn răng hóa học ở các
225
răng phía trước hàm trên
(125
(TWI từ 1 – 3). Sự khác
GERD,
biệt có ý nghĩa thống kê
100
giữa tỷ lệ MRHH ở nhóm
chứng
GERD (16%) và nhóm
chứng (5%) (p < 0,05)
Bệnh nhân GERD có mòn
104
răng mặt trong cao hơn
nhóm chứng.
Mòn răng ở mặt trong
thấy ở nhóm bệnh nhân có
31
trào ngược acid dịch vị
vào ban đêm.
Có sự liên quan giữa mất
20
tổ chức của răng và
GERD
28/117 bệnh nhân GERD
117
có mòn răng hóa học, thời
bệnh
gian bị trào ngược dạ dày

nhân
thực quản lâu hơn so với
GERD nhóm không bị mòn răng
hóa học.
80
Không có sự khác biệt về
(23
tỷ lệ mòn răng hóa học ở
bệnh
nhóm người trẻ trưởng
nhân
thành và bệnh nhân
GERD, GERD
57
chứng)
300
Không có mối liên quan
(200
giữa bệnh trào ngược dạ
bệnh
dày – thực quản và mòn
nhân
răng hóa học.
GERD,
100


23

chứng)

Mòn răng hóa học thấy ở
9/53 trường hợp (chiếm
17%), chỉ hàm răng sữa bị
ảnh hưởng, chủ yếu gặp ở
O’ Sullivan
Trẻ em
1998 Anh
53
mặt trong các răng cửa
EA, cs [39]
(2 –16)
sữa hàm trên. Mòn răng
hóa học có thể không phải
là vấn đề lớn ở trẻ em có
GERD như ở người lớn.
80
Tỷ lệ mòn răng hóa học ở
(38 trẻ trẻ trào ngược dạ dày –
Thổ
Ersin NK, cs
GERD, thực quản cao hơn so với
2006 Nhĩ
Trẻ em
[55]
42 trẻ
những trẻ khỏe mạnh.
Kỳ
khỏe
mạnh)
79

Không có mối liên quan
(59 trẻ giữa những triệu chứng
Yvette K.
Trẻ em
2011 Mỹ
GERD, trào ngược dạ dày – thực
Wild, cs [56]
(9–17)
20
quản và mòn răng hóa học
chứng)
Tỷ lệ mòn răng hóa học
76,7% ở nhóm GERD và
53,3% ở nhóm chứng.
60
Những răng phía trước
Stojsin I,cs
2010 Xecbi 18 – 80 (30
hàm trên cũng như răng 6
[57]
GERD) hàm dưới có chỉ số mòn
răng hóa học cao nhất.
Mức độ 3 chỉ thấy ở nhóm
GERD
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về mòn răng ở bệnh nhân trào
ngược dạ dày – thực quản.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

24

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Tiêu hóa – bệnh viện Bạch
Mai có những triệu chứng của trào ngược dạ dày – thực quản (nóng rát ở
ngực, ợ hơi, ợ chua, nôn…) và được nội soi dạ dày – thực quản, chẩn đoán có
trào ngược – dạ dày thực quản.
- Tuổi từ 18 – 25, không phân biệt nam, nữ.
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 2/2014 – 9/2014
- Địa điểm nghiên cứu : khoa Tiêu Hóa, bệnh viện Bạch Mai và Viện
Đào Tạo Răng Hàm Mặt.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hợp tác.
- Bệnh nhân có tiền sử chấn thương hàm mặt.
- Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính khác kèm theo (như hô hấp, nội
tiết, tim mạch…).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu : nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu[58]: chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả các
bệnh nhân được chẩn đoán trào ngược dạ dày – thực quản phù hợp với các
tiêu chuẩn lựa chọn, từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu đến khi kết thúc thời
điểm nghiên cứu hoặc đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết.
2.2.3. Cỡ mẫu [58]
Z2(1-α/2) .p.(1-p)
n=
(p.ε)2

25

Trong đó:
n : Cỡ mẫu.
p : Tỷ lệ mòn răng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản, ở đây
lấy p= 0, 475 [42]
q = 1- p= 0,525
ε : Độ chính xác tương đối, ở đây lấy ε = 0,2 (20%).
α : Mức ý nghĩa thống kê, ở đây lấy α = 0,05
Z2(1-α/2) : Giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α đã chọn 0,05 = 1,96
Thay số ta có:
(1,96)2 .0, 475. 0,525
n=

= 106,15
(0, 475. 0,2)

2

Chọn cỡ mẫu 107 bệnh nhân
2.2.4. Công cụ và phương tiện thu thập số liệu
- Bộ câu hỏi, phiếu khám lâm sàng.
- Bộ khay khám nha khoa gồm khay, gắp, thám trâm, gương.
- Máy ảnh kỹ thuật số, kính lúp.
- Các dụng cụ khác : đèn pin, bông cồn, găng tay…