nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản theo phương pháp nissen

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÁI BÌNH



NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY – THỰC QUẢN THEO
PHƯƠNG PHÁP NISSEN

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH



HÀ NỘI - 2012
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÁI BÌNH



NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY – THỰC QUẢN THEO
PHƯƠNG PHÁP NISSEN
Chuyên nghành : Phẫu thuật tiêu hóa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. Hà Văn Quyết

HÀ NỘI - 2012
3
CHỮ VIẾT TẮT
CTDTQ : Cơ thắt dưới thực quản
ĐM : Động mạch
PPI : Proton Pump Inhbitor
PTNS : Phẫu thuật nội soi
THA :Tăng huyết áp
TM : Tĩnh mạch
TNDD – TQ : Trào ngược dạ dày - thực quản
4
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (TNDD-TQ) là hiện tượng trào
ngược của dịch vị dạ dày vào thực quản gây nên những biểu hiện trên lâm sàng tại
thực quản và các triệu chứng không đặc hiệu khác. Đây là một bệnh lý thường
gặp nhất ở thực quản (chiếm khoảng 75%) [8,11,18,31,39,44,89,97,110,120].
Về mặt dịch tễ, bệnh TNDD-TQ khá phổ biến ở các nước Âu Mỹ, với
tỷ lệ mắc bệnh chiếm từ 10 – 44% dân số. Tỉ lệ mới mắc hàng năm khoảng
1,2% dân số [2,18,31,44,89,97,110]. Ở các nước châu Á tần xuất dao động từ
5 – 15%[60,61,85]. Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em, gặp ở nữ nhiều
hơn nam. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: rượu, thuốc lá, cà phê, đồ uống có

gas, béo phì, dùng estrogen kéo dài…[18,36,44,53,61,68,89,120]
Bệnh TNDD-TQ là một bệnh mạn tính và có khuynh hướng tăng tần
xuất ở Việt Nam [6,10,11,14]. Nguyên nhân có thể giải thích do sự chuyển
dịch thói quen sinh hoạt theo xu hướng giống các nước công nghiệp và nhờ
sự phát triển của nội soi ống mềm cho phép chẩn đoán bệnh TNDD-TQ chính
xác và hiệu quả hơn[2]. Bệnh không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
do biểu hiện của các triệu chứng gây khó chịu cho người bệnh mà còn có thể
gây các biến chứng nặng như loét thực quản, hẹp thực quản và ung thư hóa
[10,14,18,20,44,53,89,114]
Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản đã được y văn thế giới đề cập đến từ
vài chục năm nay, nhưng ở Việt Nam, bệnh này chỉ mới được lưu ý từ vài
năm trở lại đây, phải tới năm 2001 mới có một báo cáo mang tính tổng hợp về
đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bệnh lý này của Đỗ Đức Vân. Một
trong các nguyên nhân làm cho TNDD-TQ chưa được quan tâm đúng mức ở nước
ta do triệu chứng quan trọng nhất của bệnh này chưa được tầm soát kỹ, trong khi
các triệu chứng không điển hình khác thì rất dễ bị lầm lẫn với các bệnh lý thuộc các
6
chuyên khoa khác và thường được quy cho các bệnh khác như viêm loét dạ dày – tá
tràng, viêm thanh quản, viêm mũi xoang…[7,10,18,44,89,117]
Trong đa số trường hợp, chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh sử và qua
theo dõi thấy có đáp ứng với điều trị thử. Triệu chứng điển hình của bệnh
TNDD-TQ là chứng nóng rát sau xương ức, ợ hơi và ợ nóng. Khi bệnh nhân
có triệu chứng điển hình này, ta có thể tiến hành điều trị thử với các thuốc ức
chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole…). Những trường
hợp triệu chứng không điển hình thường cần phải được thăm dò cận lâm sàng
để xác định chẩn đoán. Đo pH thực quản là phương pháp tin cậy nhất để chẩn
đoán bệnh TNDD-TQ nhưng lại có nhược điểm là không xác định được các tổn
thương thực thể do trào ngược. Nội soi thực quản giúp phát hiện các biến
chứng của bệnh TNDD-TQ như viêm thực quản, loét, hẹp thực quản và chuyển
sản Barrett của niêm mạc thực quản…[6,10,12,18,20,34,44,61,65,86,87,114,]

Các phương pháp điều trị nội khoa gồm: thay đổi thói quen sống như:
chế độ ăn giảm các chất kích thích như rượu, café, thuốc lá, chocolate; tránh
ăn quá no hoặc uống nhiều nước có gas; tránh làm tăng áp lực ổ bụng…và sử
dụng các thuốc chống tiết acid [1,11,18,44,48,49,96,108].
Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) làm giảm các triệu chứng và làm
lành viêm thực quản trong đa số trường hợp nên luôn được chọn đầu tiên
trong điều trị nội khoa bệnh TNDD-TQ. Tuy nhiên, bệnh dễ tái phát sau
ngưng thuốc nên thường phải điều trị duy trì sau giai đoạn điều trị tấn công
(giảm nửa liều) hoặc dùng thuốc khi có triệu chứng (thuốc uống khi cần).
[2,14,18,39,61,63,66,82,88,93,96,102,108,115,123,]
Phẫu thuật thường được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân không
đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị nội khoa. Theo thời gian, đã có nhiều
7
phương pháp phẫu thuật được áp dụng nhưng tựu chung lại, các phương pháp
mổ mở tạo van chống trào ngược bằng phình vị lớn được các phẫu thuật viên
trên toàn thế giới ưa thích và áp dụng nhiều nhất trong các can thiệp chống trào
ngược ngay từ khi mới được áp dụng (phẫu thuật Nissen 360°-1956 ;
Nissen_Rosetti 1977, phẫu thuật Toupet 270°- 1963). Tuy vậy, nhược điểm của
các phẫu thuật mở vùng thực quản tâm phình vị là đều phải thao tác trong một
không gian sâu và hẹp, do đó khó tiếp cận khi mổ [14,29,44,69,73,83,84,106,109]
Phẫu thuật nội soi ổ bụng ra đời đã đem lại cách tiếp cận mới cho phương pháp này,
không những khắc phục được các nhược điểm khi mổ mở kể trên mà còn ưu việt hơn khi sau
mổ bệnh nhân có thể hồi phục sớm, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng
hơn va sẹo nhỏ… Sau thành công của ca mổ chống trào ngược nội soi đầu tiên vào năm 1991
do B.Dallemagne thực hiện [25], các phẫu thuật viên trên toàn thế giới như Pháp, Anh, Mỹ,
Nhật…đã ứng dụng nhanh chóng trong phẫu tạo van chống trào ngược điều trị hiệu quả bệnh
TNDD-TQ. Phẫu thuật tạo van toàn bộ theo kiểu Nissen được áp dụng có hiệu quả nhất
[18,19,22,26,27,28,33,39,41,44,56,62,64,67,74,77,84,85,94,95,100,104, 112,118]
Ở Việt Nam, Trần Bình Giang (2006) đã nêu bật những ưu việt của
phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản[2]. Cùng

với xu hướng chung ngày càng nhiều phẫu thuật viên ưa thích áp dụng phẫu
thuật nội soi hơn phẫu thuật mổ mở kinh điển. Phẫu thuật nội soi loại này dần
dần được áp dụng tại các trung tâm ngoại khoa lớn của nước ta như : Bệnh
viện Việt Đức, Chợ Rẫy, Bệnh viện đại học y dược TPHCM, Hà nội… Tuy
nhiên, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng phương pháp mổ nội
soi trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày-thực quản.
8
Vì tất cả các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài mang tên : “Nghiên
cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày – thực
quản theo phương pháp Nissen” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị bệnh
trào ngược dạ dày-thực quản.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi bệnh trào ngược dạ dày-
thực quản.
9
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu
1.1.1. Hình thể ngoài, cấu trúc vi thể và liên quan của dạ dày
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Dạ dày giống như chiếc tù và nối giữa thực quản và tá tràng. Dạ dày
gồm 2 thành: trước và sau, 2 bờ cong : lớn và nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở trên, môn
vị ở dưới.
Hình 1.1: Hình thể dạ dày
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, NXB Y học, 1996).
- Tâm vị thông với thực quản.
- Đáy vị là có hình chỏm cầu, ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyết
tâm vị.
- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua
lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.

- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải hơi ra sau.
10
- Ống môn vị giống cái phễu và đổ vào môn vị.
- Môn vị: mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn
vị bao gồm cả lỗ môn vị. Lỗ này thông với tá tràng và nằm ở bên phải đốt
sống thắt lưng 1[5,9].
1.1.1.2. Cấu trúc vi thể của dạ dày
Gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong
- Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng che phủ 2 thành dạ dày.
- Lớp dưới thanh mạc: là tổ chức mỡ liên kết mỏng.
- Lớp cơ: gồm cơ chéo nằm trong cùng, cơ vòng ở giữa và cơ dọc ở
ngoài cùng.
- Lớp dưới niêm mạc : là tổ chức liên kết lỏng lẻo.
- Lớp niêm mạc: có chứa các mô bạch huyết, đôi khi tập hợp thành các
nang bạch huyết nằm trên một tấm nền phẳng, đó là lớp cơ niêm mạc.
1.1.1.3. Liên quan của dạ dày
Hình 1.2. Liên quan của dạ dày
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, NXB Y học, 1996).
11
- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
Phần thành ngực: dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm
cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim. Thùy gan
trái ít nhiều xen vào nhau nằm ở mặt trước dạ dày. Phần thành bụng: dạ dày
nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan,
cung sườn trái và mặt trên đại tràng ngang.
- Thành sau: phần đáy tâm vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng
vị hoành gắn vào nên ít di động. Phần thân vị là thành trước của hậu cung
mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn
lách nằm trong dây chằng thận lách, liên quan với thận và thượng thận trái.
Phần ống môn vị: nằm tựa lên mặt trên mạc treo đại tràng ngang, qua đó liên

quan tới góc tá hỗng tràng, các quai đầu hỗng tràng.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động
mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết. Qua hậu cung mạc nối bờ cong
nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có
mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn.
1.1.2. Mạch máu nuôi dạ dày
Dạ dày chủ yếu được cấp máu từ nguồn ĐM thân tạng gồm:
- Vòng mạch bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái tách từ ĐM gan riêng
và ĐM vị phải tách từ ĐM thân tạng. Hai ĐM này thông nối với nhau.
- Vòng mạch bờ cong lớn: được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải
tách từ ĐM vị tá tràng và động mạch vị mạc nối trái tách từ ĐM lách. Hai
12
ĐM này không thông nối nhau do nằm trong các lá khác nhau của mạc nối
lớn.
- Ngoài ra còn có các ĐM vị ngắn và các ĐM cấp máu cho vùng đáy vị
và tâm vị
- Tĩnh mạch dạ dày: theo các nhánh tương ứng với các ĐM và cuối cùng
đổ về hệ tĩnh mạch cửa.
Hình 1.4. Các mạch máu dạ dày
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, NXB Y học, 1996).
1.1.3. Thần kinh chi phối dạ dày
Được chi phối bởi thần kinh X trước và thần kinh X sau thuộc hệ đối
giao cảm và các hạch tạng của đám rối thuộc hệ giao cảm.
1.1.4. Bch huyết của dạ dày
13
- Theo Rouvière (1932) và Sunderland (1967) hệ thống hạch bạch huyết
này bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp
cơ và dưới niêm mạc. Các mạng này đổ vào 3 chuỗi hạch tương ứng với 3

nhánh chính nằm dọc theo các ĐM lớn của dạ dày : chuỗi hạch đi theo ĐM vị
trái ( ĐM vành vị ), chuỗi hạch đi theo ĐM lách, chuỗi hạch đi theo ĐM gan.
Cả 3 chuỗi hạch này đều đổ về thân tạng[5,9].
1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh TNDD-TQ
Ở trạng thái sinh lý bình thường thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào
ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng rất thoáng qua và không gây hệ quả
gì[18,23,44,49,89,114].
Có một cơ chế bảo vệ chống trào ngược gồm nhiều yếu tố (1) Hoạt
động của cơ thắt dưới thực quản (CTDTQ) là yếu tố rất quyết định trong hiện
tượng TNDD-TQ. Nó có vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc
thực quản đối với HCI của dịch dạ dày. Bình thường CTDTQ chỉ dãn mở ra
khi nuốt, sau đó sẽ co thắt và đóng kín ngăn không cho dịch DD trào ngược
lên TQ. Tuy nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch DD trào ngược
lên TQ. (2) Khi có sự trào ngược của dịch DD lên TQ, dịch nhày thực quản
với bi-carbonat và nước bọt do có tính kềm sẽ trung hòa HCI của dịch vị làm
giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc TQ. (3) Nhu động của
TQ sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống DD.
Từ những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý trên cho thấy cơ chế bệnh sinh của
bệnh TNDD-TQ qua 2 yếu tố:
1.2.1.Yếu tố bảo vệ
Đảm bảo cho thành phần trong lòng dạ dày không trào ngược lên bao gồm:
- Cơ thắt của thực quản mà chủ yếu là cơ thắt dưới giữ được áp lực
trong lòng thực quản luôn cao hơn áp lực trong dạ dày. Cơ thắt này bình
14
thường không tự giãn mở để giữ cho lòng thực quản kín, khi nuốt thời gian
giãn không kéo quá dài (cứ khoảng 15-30 phút phải nuốt một lần – ngay cả
khi ngủ)
- Lỗ cơ hoành, lỗ tâm vị phải được đóng khít, cả khi áp lực trong dạ
dày, trong ổ bụng tăng lên.
- Nước bọt phải được tiết đầy đủ và kịp thời để tạo độ trơn cho nhu

động cũng như có thắt của cơ.
1.2.2. Các yếu tố tấn công
Là các yếu tố làm cho các thành phần trong dạ dày dễ bị trào ngược lên
bao gồm:
- Cơ thắt dưới thực quản: có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cơ đến cơ thắt
dưới, theo một số tài liệu ghi nhận là cơ chế chính gây ra T&NDD-TQ trong
đó đáng kể ở đây là:
+ Yếu tố làm tăng trương lực
+ Yếu tố làm giảm trương lực
+ Áp lực trong dạ dày
+ Áp lực trong ổ bụng
- Các yếu tố khác: gồm các tác nhân làm giảm áp lực CTDTQ như các
thuốc secretin, cholécystokinine, glucagon; các thuốc kích thích β thụ cảm, ức
chế α , kháng tiết choline, theophylline; các chất cafein, rượu, thuốc lá,
chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ…
Tóm lại: cơ chế sinh bệnh TNDD-TQ là sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo
vệ và yếu tố tấn công; cụ thể là TNDD-TQ xuất hiện khi các yếu tố bảo vệ bị
suy giảm và yếu tố tấn công tăng lên [18,23,44,49,51,89,113,114].
1.3. Khái quát về đặc điểm dịch tễ học của TNDD-TQ
TNDD-TQ là một trong những bệnh lý rất phổ biến trong các bệnh lý
thực quản, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, có nguy cơ gây ung
thư thực quản và là một bệnh đang tăng nhanh trong cộng đồng. Theo các số
15
liệu thống kê thì tỷ lệ mắc bệnh TNDD-TQ đang tăng nhanh tùy thuộc vào
từng quốc gia và vùng lãnh thổ, một số ghi nhận về tỷ lệ mắc bệnh như sau
[2,14,18,31,33,44,53,61,89,97,120]:
+ Châu Âu và Bắc Mỹ: 20- 30%
+ Phần Lan: 30%
+ Pháp: 27%
+ Thụy Điển: 25%

+ Ở Mỹ: tính theo ngày là từ 4-7%, theo tuần 14-30%, theo tháng là 15-
44%
+ Châu Á hiện nay cũng có tỷ lệ mắc bệnh TNDD-TQ tăng lên đáng kể
do thay đổi lối sống, chế độ ăn cũng như là khả năng tầm soát và phát hiện
bệnh tốt hơn.
+ Ở Việt Nam chưa có báo cáo đầy đủ về bệnh lý này.
Bệnh TNDD-TQ đang tăng dần và theo sự tăng dần của tuổi tác.
Lưu ý rằng tỷ lệ hiện mắc dao động khác nhau giữa các vùng trên thế
giới, do phụ thuộc vào sự hiểu biết về tình trạng bệnh và khả năng phát hiện
bệnh của hệ thống y tế. Dưới 50% bệnh nhân đi khám bệnh vì các triệu
chứng trào ngược có viêm thực quản. Qua nội soi thực quản, 10% có rối loạn
cơ thắt dưới lành tính, và Barrett thực quản chiếm 3-4%.
1.4. Chẩn đoán bệnh [18,44,53,114,120]
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng điển hình:
- Nóng rát thượng vị (70–85%)
- Ợ ngược thức ăn đã tiêu hóa (60%)
Hai triệu chứng trên là cảm giác gây ra do trào ngược dịch dạ dày lên
TQ. Niêm mạc TQ bị kích thích bởi HCL hoặc dịch mật trong dịch dạ dày
làm bệnh nhân có cảm giác nóng rát lan từ thượng vị lên dọc sau xương ức,
có khi lan đến vùng hạ họng hoặc lên tận mang tai. Trường hợp điển hình,
16
chứng ợ nóng xuất hiện sau bữa ăn và theo tư thế cúi gập người về trước,
hoặc những cơn ho ban đêm do tư thế nằm. Các triệu chứng trên tăng khi
uống rượu, uống nước chua.
- Đau bụng (29%)
- Nuốt nghẹn (20%) là cảm giác dừng đứng của thức ăn hay thức uống
trong thực quản ngay sau khi nuốt. Cần phân biệt với nuốt khó do nguyên
nhân hầu miệng là thức ăn không đến được vùng hạ họng mà trào ngược lên
mũi hoặc bị lạc vào khí quản thường có kèm theo sặc. Trước bệnh nhân bị

nuốt nghẹn, dù rất nhẹ hay thoáng qua nên nghĩ thêm đến các nguyên nhân
khác đặc biệt cảnh giác bệnh ung thư TQ và phải làm một số thăm dò như X
quang hoặc nội soi TQ sinh thiết để xác minh hoặc loại trừ nguyên nhân này.
Các triệu chứng không điển hình:
Thường dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán với các bệnh khác như:
- Đau ngực, dạng đau thắt ngực (33%)
- Co thắt phế quản (hen suyễn) (15–20%)
- Khàn tiếng (21%)
- Sặc hít (14%)
- Các triệu chứng ít gặp khác: ho mạn tính, hư tổn men răng, đắng miệng
và đau họng, hôi miệng, nấc cục…[1,10,117]
Bệnh sử:
- Ợ nóng: nóng rát sau xương ức
- Ợ ngược, vị chua ở miệng
- Triệu chứng xảy ra khi cúi gập người hay nằm
- Các triệu chứng ngoài thực quản (kể trên)
- Chế độ ăn béo, rượu, hút thuốc, và thức uống có caffeine, có gaz…
17
Chẩn đoán thường chỉ dựa trên bệnh sử và triệu chứng là đủ, sau đó là
thử điều trị trong một đến 4 tuần bằng các phác đồ kháng acid.
18
1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp thực quản có uống thuốc cản quang
Nhằm phát hiện:
+ Các nhu động bất thường trong khi nuốt: khó xác định được chuẩn
xác và các nhu động bất thường của thực quản cũng không phải là dấu hiệu
bắt buộc, thường gặp.
+ Các tình trạng giãn thực quản, thuốc cản quang xuống quá nhanh, đặc
biệt ở đoạn dưới thực quản có ý nghĩa để nghĩ tới TNDD-TQ.
+ Các co thắt, chít hẹp cũng là gợi ý quan trọng, nhưng các co thắt, chít

hẹp, sẹo lồi ở đoạn trên thực quản cũng gây triệu chứng nuốt vướng, nghẹn
mà không có TNDD-TQ. Vakil N. có giới thiệu một trường hợp hãn hữu qua
chụp thực quản phát hiện một dị vật nằm ngay ở lỗ tâm vị làm cho cơ thắt tâm
vị hạn chễ, lỗ luôn được mở đưa tới TNDD-TQ[97].
1.4.2.2. Đo áp lực thực quản( Esophageal manometry)
Đây là phương pháp đo gián tiếp sự hoạt động của thực quản bằng cách
ghi sự thay đổi áp lực trong lòng thực quản bằng sonde đặc biệt có 3 nòng và
3 lỗ thông ở 3 mức khác nhau được nối với máy vi tính. Nó cho phép chẩn
đoán những rối loạn vận động của thực quản và được sử dụng chủ yếu trong
nghiên cứu. Đầu sonde được đưa vào dạ dày để đo áp lực dạ dày khi thở ra.
Sau đó kéo sonde lên ngang tầm cơ vòng dưới (tâm vị) khi cơ siết và dãn,
phải đo ở 2 mé, mé bụng và mé ngực. Tiếp tục kéo sonde lên miệng thực quản
để đo áp lực ở cơ vòng trên. Những số áp lực được máy tính thu nhận, xử lý
và trình bày dưới dạng biểu đồ, về lý thuyết nếu áp lực <5mmHg cần nghĩ tới
TNDD-TQ.
Do kỹ thuật đo khá phức tạp, vì vậy trên thực tế hiện nay không dùng nữa.
19
1.4.2.3. Test Berstein [17]
Đặt sonde thực quản, truyền nhỏ giọt dung dịch sinh lý 15 phút, sau đó
truyền nhỏ giọt dung dịch HCL 0,1% cùng trong 15 phút. So sánh các dấu
hiệu lâm sàng cũng như nhu động thực quản, sự khác biệt rõ rệt nghĩ tới
TNDD-TQ .
Ngày nay cũng không được sử dụng nữa vì sự khác biệt của test này
cũng chỉ là phản ứng cấp của thực quản với dung dịch acid mà thôi.
1.4.2.4. Nội soi thực quản và sinh thiết
Đây là phương pháp được các nhà nội tiêu hóa áp dụng khá rộng rãi. Nội
soi cho thấy được trực tiếp niêm mạc thực quản, xác định vị trí và hình thái
của tổn thương. Ở bệnh nhân TNDD-TQ thì thực quản có thể có những hình
thái tổn thương như: niêm mạc xung huyết, loét trợt, loét tiêu thực, đôi khi
thấy hẹp lòng thực quản hoặc do niêm mạc dạ dày xâm nhập vào phần dưới

thực quản (endo-brachy-esophage).
Tổn thương thực quản gặp 2 dạng chính: viêm với các nhú niêm mạc nhô
cao và lớp đáy dày lên. Tổn thương được các nhà tiêu hóa quan tâm là Barrett
thực quản- biểu mô loét tầng thay thế bằng dị sản ruột. Tuy Barrett thực quản
có thể gây ung thư thực quản (cao >30 lần), nhưng nhiều trường hợp Barrett
thực quản lại không gây TNDD-TQ.
Độ nặng của viêm thực quản có thể phân loại qua nội soi bằng cách dùng
một trong hai bảng phân loại sau :
Bảng p hân loại theo Savary-Mille r
Dùng để phân độ viêm thực quản dựa trên kết quả nội soi:
• Độ I: xuất hiện ≥1 đốm đỏ không hội tụ với nhau, có xuất tiết hoặc không.
• Độ II: nhiều thương tổn trợt hoặc xuất tiết ở thực quản xa, có thể hội tụ,
nhưng chưa giáp vòng.
• Độ III: nhiều tổn thương trợt, giáp vòng ở thực quản xa.
• Độ IV: có các biến chứng mạn tính như loét sâu, chít hẹp, hoặc sẹo do
chuyển sản Barrett.
20
Bảng phân loại Los Angeles
• Độ A: một hoặc nhiều vết loét ở niêm mạc nhưng không dài hơn 5 mm,
không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của các nếp xếp niêm mạc.
• Độ B: một hoặc nhiều vết loét niêm mạc dài hơn 5 mm, không có vết
loét nào lan rộng hơn đỉnh của 2 nếp xếp niêm mạc.
• Độ C: vết loét niêm mạc lan rộng hơn đỉnh của 2 hoặc nhiều nếp xếp
niêm mạc, nhưng chỉ khu trú dưới 75 % chu vi niêm mạc thực quản.
• Độ D: vết loét niêm mạc lan rộng ít nhất 75 % của chu vi niêm mạc
thực quản.
Có thể coi nội soi chỉ có giá trị 50% trong chẩn đoán TNDD-TQ. Tuy
nhiên, nội soi thực quản còn giúp chúng ta phát hiện các biến chứng, chẩn
21
đoán phân biệt và theo dõi kết quả điều trị bệnh TNDD-TQ. Do đó khuyến

cáo nội soi cho những bệnh nhân >55 tuổi vẫn còn triệu chứng sau 4 tuần điều
trị hay xác định thương tổn niêm mạc, tầm soát thực quản Barrett, sinh thiết
để phát hiện tổ thương ác tính của thực quản-tâm vị…
1.4.2.5. Đo pH thực quản [72,107,111,119,121]
Đo pH thực quản là thăm dò chức năng chính có tính quyết định được
xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán TNDD-TQ nhưng khá tốn kém về
trang thiết bị máy móc và mất nhiều thời gian.
Máy gồm có que thông (sonde) có điện cực bằng thủy tinh hoặc bằng
antimoin nối vào máy xử lý vi tính. Kết quả được đưa lên màn hình monitor
hoặc in lên giấy.
Có 2 phương pháp đo pH thực quản tùy theo thời gian đo:
• Đo trong vòng 15-30 phút khi đói (Tuttle & Grossman): Kết quả có
TNDD-TQ nếu thấy pH tụt xuống dưới 4 ít nhất 2 lần trong 30 phút.
• Đo trong vòng 3 giờ ngay sau khi ăn (Galmiche và Coll): Giờ đầu
để bệnh nhân ngồi, giờ thứ 2 để bệnh nhân nằm, giờ thứ 3 cho bệnh
nhân ngồi trở lại. Kết quả được tính theo chỉ số Kaye:
+ Hồi lưu ở người bình thường < 90 chỉ số Kaye.
+ Hồi lưu bệnh lý (TNDD-TQ) > 90 chỉ số Kaye.
1.4.2.6. Chụp xạ hình thực quản (Scintigraphy)[121]
Cho bệnh nhân uống lúc đói 15ml nước cam có pha 1mCi chất đồng vị
phóng xạ Technetium 99Tc. Tiếp theo cho uống thêm 300ml nước lọc để rửa
thực quản. Đặt người bệnh trước máy Gamma-camera nối với máy vi tính.
Máy này sẽ đo và ghi độ phóng xạ của 99Tc khi chất này trào ngược lên thực
quản.Thời gian đo là khoảng 30 phút. Chỉ số hồi lưu nói lên lượng dịch dạ
dày trào ngược lên thực quản.
22
Độ nhạy cảm của chụp xạ hình kém hơn đo pH vì không đo được hồi
lưu kiềm và hồi lưu ban đêm nhưng cũng đủ để phát hiện TNDD-TQ. Lợi
điểm của chụp xạ hình là có thể dùng được ở trẻ em, thậm chí cả ở nhũ nhi.
Trong trường hợp bệnh nhân bị viêm thanh quản mạn (ho kéo dài) bị suyễn

ngờ do TNDD-TQ, chụp lấp lánh đồ rất hữu ích để xác định nguyên nhân.
1.4.2.7. Xét nghiệm công thức máu
Kiểm tra thiếu máu do loét trợt ở thực quản hoặc do kém hấp thu B12
khi dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) dài ngày.
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm thực quản nhiễm trùng (do nấm Candida, do các virus herpes,
HIV, cytomegalovirus)
- Viêm thực quản do hóa chất (uống dung dịch kiềm)
- Viêm thực quản do thuốc
- Tổn thương do xạ trị
- Bệnh Crohn
- Cơn đau thắt ngực
- Chít hẹp thực quản
- Ung thư thực quản
- Co thắt tâm vị (Achalasia)
- Bệnh xơ cứng bì
- Bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng
1.5. Điều trị [2,14,18,21,30,33,44,48,80,91,93,96,97,102,106,109,110]
Mục tiêu:
- Giải quyết hết trào ngược
- Cải thiện chất lượng cuộc sống
- Lành tổn thương
- Phòng ngừa, chống tái phát viêm thực quản và các biến chứng của
bệnh trào ngược.
23
Các bước điều trị:
1. Thay đổi lối sống và chế độ ăn, kết hợp với thuốc kháng histamin-H2
hoặc ức chế bơm proton (PPI).
2. Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại, nội soi để đánh giá xác định bệnh.
3. Điều trị phẫu thuật.

1.5.1. Các biện pháp chung thay đổi lối sống và chế độ ăn uống
• Nâng cao đầu giường (15 cm) và tránh nằm ngay sau khi ăn.
• Tránh cúi đầu thấp, tránh mặc quần áo quá chật.
• Tránh dùng các thuốc gây giãn cơ thắt thực quản dưới (như các thuốc
kháng cholinergic, thuốc ức chế kênh calcium).
• Nên giảm cân.
• Bỏ thuốc lá.
• Tránh uống rượu bia.
1.5.2. Điều trị nội khoa (4 tuần)
a. Thuốc kháng histamine-H2: Cimetidine 800 mg ngày 2 lần hoặc 400
mg ngày 4 lần, Ranitidine 150 mg ngày 2 lần, hoặc Famotidine 20 mg ngày 2
lần, hoặc Nizatidine 150 mg ngày 2 lần.
b. Thuốc ức chế bơm proton H+(PPI): Omeprazole 20 mg/ngày,
Lansoprazole 30 mg/ngày, Pantoprazole 40 mg/ngày, Rabeprazole 20 mg/ngày,
Esomeprazole 40 mg/ngày.
Đối với viêm trợt loét thực quản: dùng PPI trong 8 tuần có hiệu quả
lành vết loét trong 90% trường hợp. PPI có hiệu quả hơn các thuốc ức chế H2
trong điều trị viêm trợt loét thực quản.
Đối với trẻ em: Có thể dùng các thuốc kháng acid, thuốc ức chế thụ thể
H2 dạng lỏng, omeprazole, metoclopramide…
c. Metoclopramide: 5–10 mg trước các bữa ăn chính.
24
Thận trọng:
- Thiếu máu khi sử dụng PPI hay thuốc ức chế thụ thể H2 kéo dài.
- Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận đối với thuốc ức chế H2.
Metoclopramide là chất ức chế dopamine: nguy cơ gây rối loạn trương lực cơ
và rối loạn vận động muộn.
- Các thuốc PPI có thể gây giảm hấp thu B12, cần thường xuyên kiểm tra
lượng B12 nếu dùng PPI kéo dài.
1.5.3. Điều trị phẫu thuật [2,3,14,18,25,28,29,30,44,55,69,92,97,98,106,115,118,122]

1.5.3.1. Chỉ định phẫu thuật
- TNDD-TQ có tổn thương thực quản nặng.
- TNDD-TQ đáp ứng không hoàn toàn với điều trị nội, điều trị nội
đã lâu và khả năng phải điều trị bằng thuốc lâu dài.
- TNDD-TQ điều trị nội khoa không kết quả.
1.5.3.2. Các phương pháp phẫu thuật
a. Nhóm các phẫu thuật mở sửa chữa khiếm khuyết giải phẫu:
- Phẫu thuật của Allison (1951) được coi là phẫu thuật đầu tiên điều trị
trào ngược và thoát vị hoành: tạo lại góc His và khâu khép các trụ cơ hoành
qua đường mở ngực. Nó nhanh chóng bị loại bỏ do tỷ lệ thất bại quá cao.
- Phẫu thuật Lorta-Jacob: khâu khép các cột trụ hoành phía sau, cố định
phình vị lớn vào cơ hoành và khâu phục hội lại góc His. Cũng không phù hợp
do tỷ lệ thất bại cao.
- Phẫu thuật của Hill và Belsey (1967): được áp dụng rộng rãi ở Mỹ
nhưng ít được biết đến ở châu Âu. Phẫu thuật nhằm cố định chỗ nối tâm
phình vị vào lá cân vòng cung trước động mạch chủ cho hiệu quả tốt hơn các
phẫu thuật sửa chữa giải phẫu khác, tuy nhiên vẫn không tốt bằng các phẫu
thuật tạo van chống trào ngược vì vậy không được áp dụng rộng rãi.
25
b. Nhóm các phương pháp tạo van chống trào ngược:
- Phẫu thuật mở hay nội soi tạo van chống trào ngược toàn bộ chu vi
kiểu Nissen (Nissen fundoplication-1956) giúp tăng chênh lệch áp suất giữa
dạ dày và thực quản bằng cách cuộn phình vị quanh thực quản xa, thường là
giáp vòng (cuộn 360 độ). Về sau, Rossetti (1977) đã cải tiến phẫu thuật của
Nissen bằng cách cắt các tĩnh mạch ngắn của dạ dày làm tăng thêm triệt để
vai trò chống trào ngược của van nhân tạo.
- Cần loại trừ rối loạn nhu động thực quản trước khi tiến hành phẫu
thuật. Nếu có rối loạn nhu động nên xem xét phẫu thuật tạo van chống trào
ngược bán phần (270 độ, kiểu Toupet-1963).
Đây là hai phương pháp được áp dụng phổ biến nhất trong các loại phẫu

thuật chống trào ngược DD-TQ.
1.5.3.3. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi chống trào ngược
[18,26,27,33,42,44,52,58,61,70,76,77,88,91,103,110]
Tai biến trong mổ rất hiếm gặp, chủ yếu gặp trong thời kỳ mới mổ, ít
kinh nghiệm. Hầu như không có tử vong.
- Chuyển mổ mở.
- Chảy máu.
- Thủng thực quản.
- Rách màng phổi.
- Vỡ gan, lách.
- Tổn thương nhánh thần kinh X.
- Tràn khí dưới da.
Biến chứng sau mổ
- Viêm phúc mạc do thủng thực quản.
- Hẹp thực quản.
- Thoát vị hoành.
- Trào ngược tái phát.