NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ hệ THỐNG PHÂN LOẠI BARCELONA TRONG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN BẰNG nút MẠCH hóa CHẤT

BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA TIÊU HÓA
*****

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ HỆ THỐNG
PHÂN LOẠI BARCELONA TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
BẰNG NÚT MẠCH HÓA CHẤT
CHỦ ĐỀ TÀI
BS.TS. NGUYỄN CÔNG LONG

Nhóm nghiên cứu:
BS. Hoàng Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2013


i

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALT

Alanine aminotransferase

AST

Aspartate aminotransferase

HCC

Hepatocellular carcinoma: ung thư biểu mô tế bào gan

PEI

Percutaneous ethanol injection: tiêm cồn điều trị

TACE

Transarterial chemoembolization: nút mạch hóa chất động mạch gan

RFA

Radio frequency ablation: đốt sóng cao tần

CHB

Chronic Hepatitis B: Viêm gan virus B mạn


i

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................2
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN.........................2
1.1.1. Tỉ lệ mắc trên thế giới..........................................................................2
1.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh ở Việt Nam.................................................................2

1.2. CHẨN ĐOÁN HCC..................................................................................3
1.2.1. Lâm sàng.............................................................................................3
1.2.2. Cận lâm sàng.......................................................................................4
1.2.3. Chẩn đoán xác định HCC....................................................................7
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN....................................................................8
1.3.1 Điều trị triệt để.....................................................................................9
1.3.2. Điều trị tạm thời................................................................................11
1.4. CÁC HỆ THỐNG TIÊN LƯỢNG HCC..............................................12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........16
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................16
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan..................16
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................16
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.........................................................................17
2.3. Xử lý số liệu.............................................................................................19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................20
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................20
3.2. Phân loại ung thư gan theo Barcelona..................................................21
3.3. Thời gian sống sau 5 năm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............22
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................24
KẾT LUẬN....................................................................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO


ii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá toàn trạng......................................................13
Bảng 3.1. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................20
Bảng 3.2. Đặc điểm khối u gan.......................................................................20

Bảng 3.3. Thời gian sống sau 5 năm năm theo phân loại BCLC....................22
Bảng 3.4. Phân tích đơn biến liên quan thời gian sống...................................23


iii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại theo Barcelona của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......21
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sống sau năm năm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một trong 5 loại ung thư phổ biến
nhất trên thế giới và hàng năm có khoảng 500.000 người tử vong do ung thư
gan gây ra. Việt Nam theo các thống kê ở các tỉnh hoặc các bệnh viện đều cho
thấy đây là một loại ung thư mắc tỷ lệ cao [1-6]. Tuy nhiên tiên lượng của
HCC vẫn xấu vì thường phát hiện ở giai đoạn muộn không có khả năng phẫu
thuật, và tỷ lệ tái phát trong gan cao ở gan sau 5 năm 79% - 80% sau phẫu
thuật cắt gan. Nếu phát hiện ở giai đoạn sớm điều trị phẫu thuật cắt gan, ghép
gan, đốt sóng cao tần khối u gan (RFA), tiêm cồn khối u (PEI) được xem là
những phương pháp điều trị tiệt căn đối với ung thư gan [10]. TACE được áp
dụng lần đầu tiên trong điều trị bệnh nhân HCC năm 1974 do Doyon và cộng
sự điều trị cho bệnh nhân HCC không có khả năng phẫu thuật, cho tới nay
phương pháp TACE có sử dụng lipiodol vẫn được sử dụng như là một phương
pháp cải thiện kéo dài thời gian sống của các bệnh nhân không có chỉ định cắt
gan. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã làm sáng tỏ vai trò của TACE trong
điều trị HCC có so sánh với nhóm chứng [10,11]. Cho tới nay tỷ lệ sống kéo
dài ở bệnh nhân được áp dụng TACE chưa được báo cáo ở Việt Nam, vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá thời gian sống của bệnh nhân ung thư
gan được điều trị bằng phương pháp TACE sau 5 năm điều trị “Nghiên cứu
áp dụng hệ thống phân loại Barcelona trong điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan bằng nút mạch hóa chất” với 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể là:
1. Áp dụng phân loại ung thư biểu mô tế bào gan theo hệ thống Barcelona.
2. Theo dõi thời gian sống sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư gan điều trị
nút mạch hóa chất được phân chia giai đoạn theo hệ thống Barcelona.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN


2

1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.1.1. Tỉ lệ mắc trên thế giới
Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) không đồng đều ở các nơi
trên thế giới, những vùng có tỷ lệ nhiễm viêm gan vi rút B (HBV) mạn tính
cao là những vùng có tỷ lệ mắc HCC cao, hầu hết ở các nước đang phát
triển chiếm đến 83%, trong đó riêng Trung Quốc đã chiếm 50% các trường
hợp mắc mới .
Ở nam giới, các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao như Đông Á
(31,9/100.000 dân) và Đông Nam Á (22,2/100.000 dân). Khu vực Nam Âu và
Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc trung bình (tương ứng là 9,5 và 9,3/100.000 dân). Tỷ lệ
mắc thấp nhất là Bắc Âu và Nam Trung Á (4,6 và 3,7/100.000 dân).
Ở nữ giới tỷ lệ mắc lại thấp hơn rất nhiều, khu vực mắc cao nhất là ở
Đông Á và Tây Phi (10,2 và 8,1/100.000 dân), thấp nhất là Bắc Âu và
Micronesia (1,9 và 1,6/100.000 dân) .
Ở các nước có nhiều chủng tộc, thống kê thấy cũng có khác nhau lớn
theo chủng tộc. Ở các nước đa chủng tộc và có nhiều dân nhập cư như Mỹ,
người ta thấy rõ sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh ung thư biểu mô tế bào gan

giữa các chủng tộc và các thế hệ nhập cư.
1.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh ở Việt Nam
Việt Nam là một trong chín quốc gia vùng Tây Thái Bình Dương đang
phải đối mặt với đại dịch viêm gan vi rút với tỷ lệ người nhiễm vi rút cao. Ở
nước ta nhiễm vi rút viêm gan B ước tính từ 10 - 20% dân số (khoảng từ 12 16 triệu người), trong đó có khoảng 5 triệu người trong tình trạng viêm gan
mạn tính, xơ gan hoặc ung thư gan. Riêng đối với viêm gan C, hiện chưa có


3

vaccin tiêm phòng nên tình trạng lây nhiễm có nguy cơ ngày càng tăng. Việt
Nam hiện có khoảng 4,5 triệu người nhiễm vi rút viêm gan C. Theo ghi nhận
ung thư tại các vùng năm 2010, ung thư tế bào gan đứng hàng thứ ba ở nam
và thứ bảy ở nữ với tỷ lệ chuẩn theo tuổi đối với nam và nữ tương ứng là 23,6
và 6,3/100.000 dân .
1.2. CHẨN ĐOÁN HCC
1.2.1. Lâm sàng
HCC có thể được phát hiện khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng,
hoặc được phát hiện tình cờ qua khám bệnh định kỳ. Chẩn đoán xác định
HCC dựa vào kết quả mô bệnh học [8].
 Giai đoạn khởi phát: ít triệu chứng điển hình, có thể gặp.
+ Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu.
+ Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sườn phải, gầy sút 1-2 kg.
+ Đôi khi sốt nhẹ, đau khớp xương nhưng không sưng.
+ Có thể đã thấy gan to 3 - 4cm dưới bờ sườn, cứng, không đau, hoặc
thấy triệu chứng của một xơ gan cũ như lách to, gan không to, da xạm…
 Thời kỳ toàn phát: các triệu chứng thường gặp bao gồm:
+ Kém ăn, đầy bụng, chướng hơi, mệt mỏi nhiều.
+ Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài nhiều lần, phân nát hoặc sền sệt.
+ Gầy sút nhanh và nhiều, có thể sút 4 - 5 kg/tháng.

+ Đôi khi có sốt nhẹ hoặc sốt cao hoặc sốt kéo dài.
+ Đau hạ sườn phải: đau ít, tăng dần, thuốc giảm đau thông thường
không có hiệu quả.
+ Triệu chứng thực thể.


4

* HCC trên gan lành: triệu chứng quan trọng nhất và gần như duy nhất là
gan to với đặc điểm: gan cứng như đá, to không đều, bề mặt nhiều cục lổn
nhổn, chỉ to gan phải hoặc trái hoặc ở bờ gan lồi ra một khối.
- Gan to nhanh, trong vòng một tuần đã thấy rõ.
- Đau vùng gan: tự nhiên cũng đau, khi ấn vào càng đau.
- Nghe vùng gan có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục.
- Phù, hội chứng hoàng đảm, tuần hoàn bàng hệ…
- Triệu chứng của di căn: tràn dịch màng phổi, màng tim…
* HCC trên nền gan xơ: hay gặp hơn, ngoài các triệu chứng như trên, còn có
thêm triệu chứng của xơ gan như: da sạm, lòng bàn tay son, sao mạch, cổ
chướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ.
* Hội chứng cận ung thư:
+ Đa hồng cầu (3-12%) do tế bào ung thư tiết ra chất giống Erythropoietin.
+ Tăng canxi máu do HCC di căn xương hoặc tế bào ung thư tiết ra
chất giống hormon cận giáp.
+ Hạ đường máu: Do khối u tiêu thụ quá nhiều đường hoặc khối u tiết
ra chất giống Insulin.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm trong HCC
- Xét nghiệm Alpha- feto Protein (αFP)
+ αFP ở người lớn bình thường < 10ng/ml, khi > 20ng/ml được coi là cao.
αFP tăng là một marker chẩn đoán HCC. Tuy nhiên αFP không những có giá

trị để chẩn đoán mà còn sử dụng theo dõi tiến triển và kết quả điều trị HCC.


5

Sau phẫu thuật cắt bỏ thùy gan có khối ung thư hoặc dùng hóa chất và không
có di căn thì αFP giảm dần về bình thường. Nếu αFP tăng lên là dấu hiệu của
HCC tiến triển, tái phát sau điều trị hoặc có di căn phát triển [8].
+ Ở Việt Nam theo hướng dẫn của bộ y tế thì các mức AFP được đưa ra để
chẩn đoán HCC là > 400ng/ml.
- αFP- lectin: gần đây một số tác giả nghiên cứu thấy αFP có ái lực với
Lectin trong HCC, đặc biệt ái lực với Lensculinarin Agglutinin (αFP – L3). So
với αFP thì αFP – L3 đặc hiệu hơn giúp cho ta chẩn đoán phân biệt được HCC
với bệnh viêm gan, xơ gan. Tỉ lệ αFP – L3 > 15% được coi là HCC.
1.2.2.2. Siêu âm
Hình ảnh của HCC:
+ Tổn thương khu trú: Có thể thấy hình ảnh vòng giảm âm bao quanh u
(vòng Halo) với bề dày không đều, có thể là khối giảm âm, tăng âm hoặc hỗn
hợp âm cho phép nghĩ đến tổn thương ác tính với độ nhạy 88%, độ đặc hiệu
86%, hoặc có nốt vệ tinh xung quanh.
+ Hình ảnh gián tiếp: Khối HCC gây đè đẩy, chèn ép hoặc xâm lấn các
cấu trúc lân cận, đặc biệt là các mạch máu.
+ Tổn thương dạng lan tỏa: HCC thâm nhiễm lan tỏa ít gặp.
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
* Hình ảnh chụp CLVT của HCC: chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT)
+ Thì trước tiêm: thường là khối giảm hoặc tăng tỷ trọng so với nhu mô
gan, có thể một khối, nhiều khối hoặc lan tỏa. Khối có thể có tỷ trọng không
đồng đều do hoại tử, chảy máu trong khối.

6

+ Thì động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này dẫn đến hình ảnh
khối tăng tỷ trọng hơn nhu mô gan. Có thể khối bắt thuốc không đồng đều do
hoại tử và chảy máu trong khối.
+ Thì TMC: để đánh giá sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, khối u hầu như
không ngấm thêm thuốc cản quang.
+ Thì muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn
tỷ trọng của nhu mô gan [15].
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
* Hình ảnh HCC trên chụp MRI
+ Khối u giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, có thể thấy
đồng tín hiệu trên T1 hoặc tăng tín hiệu trên T1 do chảy máu trong khối.
+ Sau tiêm: Tăng tín hiệu trên cả T1 và T2, thải thuốc nhanh như
trên CLVT [15].
1.2.2.5. Chụp động mạch gan
Đây là phương pháp rất nhạy để phát hiện khối u còn nhỏ. Có thể thấy
hình ảnh tăng tưới máu và tăng sinh mạch máu với các động mạch to, ngoằn
nghèo, hình thông động - tĩnh mạch, hình hồ máu. Tuy nhiên đây là phương
pháp gây sang chấn nhiều nên ngày nay áp dụng trong can thiệp như gây tắc
mạch, hóa trị liệu, hoặc trước mổ cắt u, ghép gan [15].
1.2.2.6. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học:
* Chẩn đoán mô bệnh học:
Sinh thiết bằng kim nhỏ hoặc súng sinh thiết gan dưới hướng dẫn của
siêu âm hoặc CLVT giúp định vị chính xác. Chống chỉ định khi rối loạn đông
máu nặng (thời gian máu chảy > 10 phút, Prothrombin kéo dài trên 3 giây,
tiểu cầu < 6000/mm3 và cổ trướng nhiều.


7

* Chẩn đoán tế bào học: được sử dụng để chẩn đoán xác định HCC. Chọc
hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm có độ an toàn và hiệu quả cao. Độ
nhạy từ 90 – 95 %, độ đặc hiệu 91 – 93%, khối ung thư gan kích thước < 2cm
độ nhạy 83,3%. Phiến đồ được nhuộm bằng Giemsa HE. Có thể xác định mức
độ biệt hóa cao, vừa, thấp để chẩn đoán độ ác tính.
Chống chỉ định: Rối loạn đông máu, các tổn thương nghi ngờ là u mạch
hoặc phình mạch trong gan, bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, tiền hôn mê.
1.2.3. Chẩn đoán xác định HCC
HCC tổn thương ác tính xuất hiện trên nền gan xơ, ngoài tiêu chuẩn
vàng là sinh thiết có tế bào ung thư người ta còn có các tiêu chuẩn chẩn đoán
cho phép khẳng định là HCC và được điều trị theo hướng HCC (đặc biệt áp
dụng đối với can thiệp ít xâm hại). Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCC được quy
định rất rõ ràng và chặt chẽ bởi các hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan có uy tín
trên thế giới, cụ thể:
- Theo hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu (EASL – 2012) [8]: dựa vào
kích thước khối u gan xuất hiện trên nền gan bệnh lý được theo dõi định kỳ.
Kích thước khối u < 1cm: nên theo dõi bằng siêu âm 4 tháng/ lần/ năm đầu
tiên, các năm sau 6 tháng/ lần. Kích thước khối u gan 1 – 2 cm: sinh thiết khối
u. Kích thước khối u > 2cm và 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh điển hình
HCC.
- Hội nghiên cứu bệnh lý gan châu Á Thái Bình Dương (APSLD –
2010) [12]: không dựa vào kích thước khối u gan, chẩn đoán xác định HCC
bằng dấu hiệu thải thuốc nhanh trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm tiêm thuốc cản âm trong
lòng mạch...


8

- Hội nghiên cứu bệnh lý gan của Mỹ (AASLD – 2010) [9]: cũng dựa
vào kích thước khối u. Kích thước khối u < 1 cm: theo dõi bằng siêu âm 3 – 6
tháng/ lần. Kích thước khối u > 1 cm: chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh
thải thuốc điển hình trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ động
học (hình ảnh u ngấm thuốc nhanh thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh
mạch- washout), sinh thiết để khẳng định chẩn đoán khi không có dấu hiệu
thải thuốc điển hình.
Tóm lại: Chẩn đoán xác định HCC dựa vào triệu chứng lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh, nồng độ AFP huyết thanh và mô bệnh học. Theo hướng dẫn
của bộ y tế 12/2012 [2] chỉ chẩn đoán xác định HCC khi có 1 trong 3 tiêu
chuẩn sau:
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là HCC.
- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT hoặc MRI ổ bụng có cản quang +
nồng độ AFP > 400ng/ml.
- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT hoặc MRI ổ bụng có cản quang +
nồng độ AFP tăng trên bình thường (nhưng <400ng/ml) + có nhiễm virus
viêm gan B hoặc C.
Chẩn đoán hình ảnh điển hình: có dấu hiệu thải thuốc, cụ thể là tổn
thương bắt thuốc nhanh ở thì động mạch và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch
cửa hoặc thì muộn.
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
HCC là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất, tiên lượng
bệnh trên nền gan xơ rất xấu nhưng phụ thuộc mức độ thay đổi theo giai đoạn
khối u tại thời điểm được chẩn đoán. Tùy theo giai đoạn của ung thư lựa chọn
các phương pháp điều trị khác nhau. Lựa chọn điều trị được thực hiện theo
hướng dẫn của Hội nghiên cứu gan của Mỹ và chia 3 nhóm chính (AASLD –
2010 ) [9]:


9

* Điều trị triệt để:
- Phẫu thuật cắt bỏ khối u.
- Ghép gan.
- Tiêm cồn vào khối u qua da (PEI - Percutaneous ethanol injection therapy).
- Đốt sóng cao tần (RFA - Radiofrequency abalation).
* Điều trị tạm thời:
- Nút hóa chất động mạch (TACE - transarterial chemoembolization).
- Tắc mạch xạ trị (TARE - transarterial Radioembolization).
- Chế phẩm ức chế tăng sinh mạch (Sorafenib)
* Điều trị triệu chứng: giảm đau, chống thiếu máu, tăng cường miễn dịch.
1.3.1 Điều trị triệt để
1.3.1.1. Phẫu thuật cắt bỏ khối U.
Cho đến nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn tốt nhất nếu u
gan được phát hiện sớm hoặc khu trú ở một thùy hoặc một phân thùy của gan.
Kết quả phụ thuộc vào kích thước, số lượng, sự xâm lấn mạch máu và mức độ
ác tính của khối u. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng được cho khoảng
5 - 15% số trường hợp bệnh nhân HCC thậm chí khi cắt được khối u, tỉ lệ tái
phát sau đó rất cao: 50% – sau 3 năm, 70% - sau 5 năm. Đa số bệnh nhân
được phát hiện muộn và 80 - 90% HCC phát triển trên nền gan xơ, kèm theo
những rối loạn chức năng gan làm hạn chế kết quả phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt gan: cắt nhân ung thư, cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy,
một thùy gan. Chỉ định: Khối u nhỏ < 5 cm, phẫu thuật ưu tiên cho khối u
≤ 3cm trên gan lành, đặc biệt ở gan trái, chức năng gan còn tốt: trên gan lành
hoặc xơ gan ở giai đoạn Child - pugh A, chưa có di căn [3].


10

1.3.1.2. Ghép gan.

Bệnh nhân thường lựa chọn theo tiêu chuẩn Milan - nếu 1 u kích thước
< 5 cm. Nếu nhiều u thì số lượng ≤ 3 và không có u nào ≥ 3cm. Là phương
pháp điều trị tốt nhất hiện nay nhưng chưa được phổ biến vì nguồn gan để
thay không nhiều, kỹ thuật phức tạp, giá thành cao. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát
cao do hiện tượng di căn hạch bạch huyết [3].
1.3.1.3. Tiêm Ethanol qua da (PEI)
Phá hủy trực tiếp khối u bằng cách đưa kim vào trong khối u dưới
hướng dẫn của siêu âm, tiêm qua kim tác nhân hóa học là ethanol, đây là một
kỹ thuật đơn giản, không quá phức tạp, tương đối an toàn. Nhưng hiệu quả
thấp với u kích thước lớn, nhiều khối u và tỷ lệ tái phát còn cao. Chỉ định cho
u < 5cm, không có di căn ngoài gan, xơ gan Child A hoặc Child B. Có thể
tiêm cồn đơn thuần hoặc phối hợp với phương pháp khác.
1.3.1.4. Đốt sóng cao tần (RFA)
Đốt sóng cao tần (RFA) ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ hoại tử hoàn toàn
khối u và tỷ lệ sống thêm. Hiệu quả RFA với khối u ≤ 3cm thì rất tốt. Tuy
nhiên, với khối u gan > 5cm thì khả năng phá hủy hoàn toàn khối u là rất thấp,
chỉ đạt 30-50%. Những khối u gần rốn gan thì có nguy cơ tai biến cao. RFA
được chỉ định khi bệnh nhân không còn lựa chọn ghép gan hoặc phẫu thuật
cắt gan. Theo Đào Văn Long và cộng sự (2007) nghiên cứu 76 bệnh nhân
HCC thực hiện RFA thu được kết quả: bệnh nhân giảm hết đau hạ sườn phải,
tăng cân, AFP giảm, tỷ lệ sống sau 1, 2, 3 năm là: 74%, 56,3%, 43,8%, khối u
nhỏ lại, giảm tỷ trọng, không ngấm thuốc khi chụp CLVT[4].


11

1.3.2. Điều trị tạm thời
1.3.2.1. Nút hóa chất động mạch gan (TACE):
Ở Việt Nam đa số bệnh nhân HCC phát hiện ở giai đoạn muộn không
có khả phẫu thuật, với điều kiện kinh tế, khoa học kỹ thuật áp dụng trong lĩnh

vực y học. Theo Phạm Minh Thông nút mạch hóa chất là phương pháp được
lựa chọn hàng đầu để điều trị ung thư gan nguyên phát không có khả năng
phẫu thuật. Phương pháp điều trị này có thể áp dụng và triển khai ở bệnh viện
tuyến tỉnh, thành phố để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho người
bệnh và giảm tải cho các bệnh viện tuyến trung ương. Theo Nguyễn Tiến
Quyết (2012) nghiên cứu 132 bệnh nhân nút mạch bằng hóa chất cho kết quả
thời gian sống thêm trung bình là 15,96 ± 4,3 tháng, tỷ lệ sống sau 1 năm
46%, 2 năm 14% [16]. Chỉ định: xơ gan Child A, B. Giai đoạn Okuda I, II;
không có huyết khối thân TMC, không có di căn ngoài gan, Tình trạng hoạt
động cơ thể: PS 0-2 (theo tổ chức y tế thế giới -WHO); Tỷ lệ Prothrombin ≥
60%, tiểu cầu > 50G/l, bạch cầu > 4G/l; Không có bệnh nặng kết hợp (suy
tim, suy thận, suy hô hấp…); Khối u ở vị trí không thể điều trị bằng phương
pháp phá hủy khối u qua da; HCC vỡ: nhiều tác giả đã điều trị thành công
biến chứng vỡ nhân ung thư bằng phương pháp nút mạch.
1.3.2.2. Tắc mạch phóng xạ với Yttrium – 90.
- Đưa các hạt Yttrium – 90 phát xạ với liều cao vào khối u.
- Các hạt có đường kính trung bình từ 20 – 30nm và phát tia ß.
- Thời gian bán hủy: 60 phút – 2 giờ.
- Liều phóng xạ tập trung vào thể tích của khối u, ít tổn hại đến gan lành
nên hiệu quả cao [3].


12

1.3.2.3. Liệu pháp điều trị đích
Có nhiều thuốc đang được nghiên cứu. Loại được công nhận và đưa
vào sử dụng tương đối rộng rãi là Sorafenid với liều 400 – 800 mg/ngày (2 –
4 viên).
- Thuốc tác động lên sự phát triển của tế bào ung thư gan và ức chế sự
tăng sinh mạch của khối u.

- Chỉ định: u gan ở giai đoạn muộn, Child – Pugh A – B [3].
* Kết hợp
Xu hướng hiện nay là kết hợp nhiều phương pháp điều trị trên cùng
một bệnh nhân để tận dụng ưu điểm và hạn chế của từng phương pháp.
1.4. CÁC HỆ THỐNG TIÊN LƯỢNG HCC
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) cũng như các bệnh ung thư khác,
phát triển theo nhiều giai đoạn. Phân chia giai đoạn bệnh trong ung thư là cơ
sở lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp và tiên lượng sau điều trị. HCC hình
thành trên nền gan xơ 80 - 90% các trường hợp, do đó cần xem xét chức năng
gan, tình trạng khối u trước khi đánh giá giai đoạn bệnh.
Từ năm 1971, các phân chia giai đoạn bệnh HCC đầu tiên trên thế giới
đã được đề xuất bởi Volgen tại hội thảo quốc tế về HCC tại Kampalan, tuy
nhiên cách này không được sử dụng rộng rãi vì không khái quát được tình
trạng bệnh nhân của các khu vực khác nhau trên thế giới.
Cho đến nay, có nhiều cách phân chia giai đoạn bệnh HCC trong đó
kinh điển nhất là hệ thống phân loại TNM và Okuda (năm 1985). Gần đây, có
nhiều quốc gia khác nhau đã đưa ra hệ thống phân chia giai đoạn HCC của
riêng mình như TNM của UICC (Union Internationale contre le cancer - Hiệp
hội quốc tế chống ung thư) vào năm 1987, sau được chỉnh sửa vào năm 1994 .
CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) năm 1998 của Italia. BCLC


13

(Barcelona Clinic Liver Cancer - Hội ung thư gan Barcelona) vào năm 1999
của Tây Ban Nha) năm 2002 của Trung Quốc. JIS (Japan Integrated Staging
Score) năm 2004 của Nhật Bản, năm 2005 là phân chia giai đoạn của Tokyo
score. Và đến năm 2014 đã ra đời 1 bảng phân loại mới kết hợp với các
phương pháp điều trị thích hợp với người Châu Á đó là phân loại HKLC
(Hong Kong liver cancer).

Sơ đồ 1.1: Các hệ thống tiên lượng bệnh nhân HCC
Cách phân chia giai đoạn HCC của Barcelona
* Thang điểm đánh giá toàn trạng: Đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể
thông qua phân loại ECOG (Eastern Cooperation Oncology Group), chia PS
(Performance status) thành các mức độ từ 0 đến 4 như sau:
Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá toàn trạng
PS

ECOG

PS 0

Hoàn toàn chủ động, có thể thực hiện tất cả các hoạt động như trước
khi bệnh mà không có hạn chế.

PS 1

Hạn chế trong hoạt động thể chất vất vả, có thể thực hiện công việc ít
vận động như làm việc nhà hoặc văn phòng.

PS 2

Có khả năng tự phục vụ bản thân, nhưng không thực hiện được công
việc hoạt động nào, thời gian nằm trên giường bệnh< 50% ban ngày.

PS 3

Khả năng tự phục vụ hạn chế, thời gian nằm trên giường bệnh > 50%
ban ngày.

PS 4

Không thể tự phục vụ, hoàn toàn nằm trên giường

* Phân loại Barcelona cho HCC:


14

Tổ chức Ung thư BCLC đã đưa ra cách phân chia giai đoạn HCC vào
năm 1999, là kết quả của các công trình nghiên cứu phẫu thuật cắt gan ung
thư và được coi là hệ thống tiêu chuẩn HCC của hiệp hội Mỹ cho các nghiên
cứu về bệnh gan (AASLD) [9] và hiệp hội châu Âu nghiên cứu gan [8]. Hệ
thống Barcelona là liên kết giai đoạn bệnh với một chiến lược điều trị đặc
biệt. Ưu thế hệ thống Barcelona là nó đánh giá được tình trạng cơ thể kết hợp
với đánh giá chức năng gan bằng sự có mặt của hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, bilirubin toàn phần và giai đoạn Child-Pugh. Các dữ liệu đó là cơ
sở để thiết lập cách phân chia giai đoạn HCC gồm 4 giai đoạn: đầu, trung
gian, tiến triển và giai đoạn kết thúc.
* Giai đoạn đầu: thời gian sống 5 năm chiếm 40 - 70% bệnh nhân giai
đoạn này được điều trị.
- Giai đoạn rất sớm 0: Với một khối u duy nhất < 2cm, Child - Pugh A,
PS0, nếu áp lực tĩnh mạch cửa và Bilirubin bình thường thì điều trị cắt bỏ u.
Nếu áp lực tĩnh mạch cửa và Bilirubin tăng và không có các bệnh liên quan
thì điều trị ghép gan, còn có các bệnh liên quan thì điều trị PEI hoặc RFA.
- Giai đoạn sớm (Barcelona giai đoạn A):Với 1-3 khối u < 3cm, ChildPugh A-B, PS 0, nếu không có các bệnh liên quan thì điều trị ghép gan, nếu có
các bệnh liên quan thì điều trị PEI hoặc RFA.
+ Giai đoạn A1: PS0, u đơn độc < 5cm, không TALTMC, Bilirubin
bình thường.

+ Giai đoạn A2: PS0, u đơn độc < 5cm, TALTMC, Bilirubin bình thường.
+ Giai đoạn A3: PS0, u đơn độc < 5cm, TALTMC, Bilirubin tăng.
+ Giai đoạn A4: PS0, 3 u < 3cm, Child – Pugh A – B.
* Giai đoạn trung gian (B): PS0, u lớn, nhiều, Child – Pugh A – B, chỉ


15

định nút mạch (TACE) là thích hợp, thời gian sống trung bình 20 tháng.
* Giai đoạn tiến triển (C): PS1-2, di căn mạch máu hoặc ngoài gan,
Child - Pugh A - B, chỉ định dùng Sorafenib, thời gian sống trung bình 11
tháng.
* Giai đoạn cuối (D): PS 3-4, bất kỳ, Child - Pugh C, chỉ điều trị triệu
chứng, thời gian sống trung bình < 3 tháng.


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tuyển chọn từ
các bệnh nhân nội nằm điều trị tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu được áp dụng trong đề tài là phương pháp
nghiên cứu hồi cứu theo dõi thời gian sống của các bệnh nhân ung thư biểu
mô tế bào gan được điều trị can thiệp nút hóa chất động mạch gan.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
Chẩn đoán xác định HCC dựa vào triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, nồng độ AFP huyết thanh và mô bệnh học. Theo hướng dẫn của Bộ

Y tế 12/2012 chỉ chẩn đoán xác định HCC khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là HCC.
- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT hoặc MRI ổ bụng có cản quang +
nồng độ AFP > 400ng/ml.
- Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT hoặc MRI ổ bụng có cản quang +
nồng độ AFP tăng trên bình thường (nhưng < 400ng/ml) + có nhiễm virus
viêm gan B hoặc C.
Chẩn đoán hình ảnh điển hình: có dấu hiệu thải thuốc, cụ thể là tổn
thương bắt thuốc nhanh ở thì động mạch và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch
cửa hoặc thì muộn.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân điều trị bằng các phương
pháp khác không phải nút mạch hóa chất động mạch gan.


17

2.2.3. Quy trình nghiên cứu
2.2.3.1. Thăm khám lâm sàng
Khai thác các triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, chán ăn, tiền sử gia đình…
Khám triệu chứng thực thể các triệu chứng: vàng da, vàng mắt, gan to.
Làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu nghiên cứu.
2.2.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm AFP huyết thanh.
- Dấu ấn của viêm gan virus: HBsAg, anti HCV, HBV DNA.
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, Protein máu toàn phần.
Albumin, Transaminae (AST, ALT) và GGT, Bilirbin toàn phần.
- Tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu, Hemoglobin, Bạch cầu, công thức
bạch cầu, tiểu cầu.
- Xét nghiêm đông máu cơ bản: Prothombin

- Siêu âm: hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng
âm hoặc hỗn hợp âm, có thể có dấu hiệu mắt trâu, thể lan tỏa... Đánh giá vị
trí, số lượng, kích thước, tính chất di căn khối u.
- Siêu âm Doppler: có tăng sinh mạch trong khối, đánh giá tình trạng TMC...
- Chụp CLVT: chụp CLVT xoắn ốc 3 pha khi chưa tiêm thuốc cản
quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô gan. Pha động mạch, khối ngấm
thuốc nhanh. Pha TMC, khối u hầu như không ngấm thêm thuốc cản quang.
Pha muộn, khối thoát thuốc nhanh và đánh giá vị trí, số lượng, kích thước,
tính chất di căn khối u.
- Chụp CHT: có thể phát hiện u nhỏ, đánh giá nhân vệ tinh, xâm lấn
tĩnh mạch.


18

- Tế bào học: chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm, phiến đồ
được nhuộm bằng Giemsa hoặc HE. Có thể xác định mức độ biệt hóa cao,
vừa, thấp để chẩn đoán độ ác tính.
- Mô bệnh học: sinh thiết bằng kim nhỏ hoặc súng sinh thiết dưới
hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT giúp xác định cấu trúc và phân loại mức
độ biệt hóa của ung thư biểu mô tế bào gan.
- Chụp XQ tim phổi thẳng: Đánh giá sự di căn tới phổi.
- Nội soi dạ dày tá tràng: Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản
(TMTQ ) và phình vị.
2.2.3.3. Đánh giá giai đoạn HCC theo phân loại Barcelona
* Giai đoạn đầu:
- Giai đoạn rất sớm 0: với một khối u duy nhất < 2cm, Child-Pugh A,
PS0, nếu áp lực tĩnh mạch cửa và Bilirubin bình thường .
- Giai đoạn sớm (Barcelona giai đoạn A):Với 1-3 khối u < 3cm, ChildPugh A-B, PS 0.
+ Giai đoạn A1: PS0, u đơn độc < 5cm, không TALTMC, Bilirubin

bình thường.
+ Giai đoạn A2: PS0, u đơn độc < 5cm, TALTMC, bilirubin bình thường.
+ Giai đoạn A3: PS0, u đơn độc < 5cm, TALTMC, bilirubin tăng.
+ Giai đoạn A4: PS0, 3 u < 3cm, Child – Pugh A – B.
* Giai đoạn trung gian (B): PS0, u lớn, nhiều, Child – Pugh A – B.
* Giai đoạn tiến triển (C): PS1-2, di căn mạch máu hoặc ngoài gan,
Child – Pugh A – B.


19

* Giai đoạn cuối (D): PS 3-4, bất kỳ, Child – Pugh C.
Bệnh nhân HCC chia làm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu: Barcelona 0 – A.
+ Giai đoạn trung gian: Barcelona B – C.
+ Giai đoạn cuối: Barcelona D
2.2.3.4. Điều trị nút mạch hóa chất động mạch gan (TACE)
Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào
gan, bệnh nhân được lựa chọn nút mạch hóa chất động mạch gan có sử dụng
Doxorubicin với liều 50mg/m2 và Cisplatin 50mg/m2. Sau can thiệp TACE 1
tháng bệnh nhân được theo dõi đánh giá lại bằng chỉ số lâm sàng, xét nghiệm
hóa sinh, và chụp CT có tiêm thuốc cản quang.
2.2.3.5. Theo dõi thời gian sống của bệnh nhân sau 5 năm
Các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan sau khi tiến hành điều trị
bằng phương pháp nút mạch hóa chất động mạch gan được theo dõi thời gian
sống ở các thời điểm 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm và 5 năm.
2.3. Xử lý số liệu
- Sau khi thu thập đầy đủ các số liệu, quá trình xử lý được làm trên
máy tính với phần mềm xử lý số liệu SPSS 17 version.
- Thuật toán: Khi bình phương, Confidence intervals với giá trị tin cậy

95% (95%CI), Odds ratio (OR), giá trị p < 0,05 được xác định là mức khác
biệt có ý nghĩa thống kê.


20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu 45 bệnh nhân được chẩn đoán
ung thư biểu mô tế bào gan.
Bảng 3.1. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm
nhóm
phân tích

Tuổi

Tổng số
bệnh
nhân

55,6±13,6

Giới
(Nam/nữ)

44/1

ChildPugh

Nồng độ AFP

(A/B/C)

Kích
thước
khối u

Số
lượng
khối u

Nhiễm
HBV

400<

400

39/4/2

7,1±3

1,6±0,8

39/45

27/45

18/45

(2,5-14)

(1-3)

86,7%

(60%)

(40%)

(27-82)

(N = 45)

Child-Pugh A: 0-6 điểm; Child-Pugh B: 7-9 điểm; Child-Pugh C: 10-15 điểm:
HBV: viêm gan virus B.
Bảng 3.2: Đặc điểm khối u gan
Đặc điểm
Khối u < 3 cm
3 cm ≤ kích thước khối u ≤ 5 cm
Kích thước khối u > 5 cm
Huyết khối tĩnh mạch cửa

3.2. Phân loại ung thư gan theo Barcelona

Số bệnh nhân
2
(4,4%)

13
(28,9%)
30
(66,7%)
2
(4,4%)