SO SÁNH HIỆU QUẢ KINH tế của SEVOFLURANE và PROPOFOL TRONG GIAI đoạn TUẦN HOÀN NGOÀI cơ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM hở tại TRUNG tâm TIM MẠCH BỆNH VIỆN e

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH THANH LOAN

so sánh hiệu quả kinh tế của sevoflurane và
propofol trong giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ
thể trên bệnh nhân phẫu thuật tim hở tại
trung tâm
tim mạch bệnh viện e

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH THANH LOAN

so sánh hiệu quả kinh tế của sevoflurane và
propofol trong giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ
thể trên bệnh nhân phẫu thuật tim hở tại
trung tâm

tim mạch bệnh viện e
Chuyờn ngnh: iu dng
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC
TS. PHM QUANG MINH

H NI 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACT

: Thời gian đông máu hoạt hóa

BIS

: Bispectral (độ mê)

BN

: Bệnh nhân

CPB

: Cardiopulmonary bypass (máy tim phổi nhân tạo)

ĐMV

: động mạch vành

MAC

: Minimum Allveolar Concentration (nồng độ tối thiểu trong phế nang)

NMCT

: nhồi máu cơ tim

THNCT

: Tuần hoàn ngoài cơ thể

TMCT

: Thiếu máu cơ tim


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim hở có tuần hoàn ngoài cơ thể là một phẫu thuật đặc biệt,
phức tạp, thời gian phẫu thuật kéo dài, gây mê và duy trì mê trong phẫu thuật tim
hở cũng có nhiều khác biệt so với các loại phẫu thuật khác. Bên cạnh hiệu quả về
mặt lâm sàng, dược động học thì tính khả thi về kinh tế cũng đóng một vai trò
quan trọng khi lựa chọn phương pháp gây mê cho bệnh nhân mổ tim hở.
Trong phẫu thuật tim hở cần có sự duy trì của máy tim phổi nhân tạo để
thực hiện một chuỗi các tác động lên tim như can thiệp vào cơ tim, làm tim
ngừng đập và gây thiếu máu tạm thời, tất cả những điều này làm tổn thương
cơ tim. Việc hạn chế tổn thương cơ tim, duy trì ổn định huyết động trong thời
gian THNCT đóng vai trò rất quan trọng. Sự hiểu biết về cơ chế tiền thích
nghi đối với thiếu máu cơ tim cục bộ của thuốc mê hô hấp Sevoflurane ngày
càng được phát triển rộng rãi. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tác dụng vượt trội
của Sevoflurane trên tim so với thuốc mê tĩnh mạch Propofol, đặc biệt khi
chúng ta phải đối mặt với những bệnh nhân có chức năng tim hạn chế, thời
gian phẫu thuật kéo dài[1]. Chính vì vậy, duy trì Sevoflurane trong phẫu thuật
tim hở là cần thiết để góp phần cải thiện tình trạng bệnh nhân sau mổ. Tuy
nhiên, để có thể duy trì mê liên tục bằng thuốc mê bốc hơi thì máy thở, phổi
của bệnh nhân phải hoạt động liên tục, phải có máu qua phổi thì mới có thể
đưa khí mê tới được bệnh nhân. Trong phẫu thuật tim hở, tim và phổi của
bệnh nhân được làm ngừng tạm thời, vì vậy không thể duy trì mê bằng thuốc
mê theo cách thông thường mà chỉ có thể duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh
mạch. Dựa vào những nghiên cứu ứng dụng trên thế giới, các y bác sĩ tại
Trung Tâm Tim Mạch Bệnh viện E và hãng Terumo đã xây dựng được 1 hệ
thống khí mê bốc hơi liên tục qua phổi nhân tạo trong phẫu thuật tim hở nhằm
tận dụng tối đa những ưu điểm của thuốc mê bốc hơi cũng như chủ động hơn
trong quá trình duy trì huyết động trong mổ. Kỹ thuật đã được thông qua hội
đồng và đạt giải nhất trong Hội Thao sáng tạo tuổi trẻ năm 2015. Ngoài ra kỹ
thuật này cũng giúp giảm chi phí cho người bệnh, triển khai kỹ thuật đơn giản
và an toàn[2-4].

8

Trung tâm tim mạch Bệnh viện E là một trong những cơ sở đi đầu về
phẫu thuật tim mạch đặc biệt là về mổ tim hở ít xâm lấn. Năm 2018 có tổng
số 1027 ca, phẫu thuật tim hở là 738 ca (45% là phẫu thuật tim bẩm sinh, 55%
là tim mắc phải)[4]. Từ năm 2015 chúng tôi đã sử dụng khí mê bốc hơi là
Sevoflurane trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể thay vì dùng Propofol như
các trung tâm khác. Kỹ thuật này được thực hiện thường quy cho đến nay
ởcác bệnh nhân phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.
Tuy nhiên, hiệu quả của việc sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Propofol cũng
được chứng minh có tác dụng trên thần kinh trung ương làm tăng ngưỡng co
giật hơn methohexital. Giảm áp lực nội sọ (ICP) nhưng cũng giảm áp lực tưới
máu não. Các liều cao gây điện não đường đẳng điện, bảo vệ não, tình trạng
thiếu máu não rất tốt trong THNCT và được sử dụng rộng rãi ở các trung tâm
tim mạch. Ngoài ra Propofol có tác dụng trên hệ tim mạch giảm tiền gánh và
hậu gánh và ức chế co bóp cơ tim lệ thuộc liều dẫn đến giảm huyết áp động
mạch và cung lượng tim. Nhịp tim bị ảnh hưởng tối thiểu, phản xạ thụ thể áp
lực giảm. Tác dụng trên hệ hô hấp gây giảm tần số thở và thể tích khí lưu
thông lệ thuộc liều đáp ứng thông khí với ưu thán giảm sút.
Như vậy, thuốc mê bốc hơi Sevoflurane và thuốc mê tĩnh mạch Propofol
đều là thuốc mê an toàn và hiệu quả đối với BN trong phẫu thuật. Cho đến
hiện nay, chưa có một nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá hiệu quả về mặt
chi phí, kỹ thuật cũng như tác dụng duy trì mê khi sử dụng Sevoflurane thay
cho Propofol trong giai đoạn THNCT.
Xuất phát từ thực tế trên tôi thực hiện đề tài “So sánh hiệu quả kinh tế
của Sevoflurane và Propofol trong giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể trên
bệnh nhân phẫu thuật tim hở tại Trung Tâm Tim Mạch Bệnh viện E ”.
Với MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU là:

1. So sánh hiệu quả kinh tế khi sử dụng Sevoflurane và Propofol trong
thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân phẫu thuật tim hở.
2. Đánh giá hiệu quả ổn định huyết động và tác dụng không mong
muốn của 2 nhóm trên trong giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Khí mê bốc hơi Sevoflurane và tác dụng bảo vệ cơ tim trong phẫu
thuật tim
1.1 Sevoflurane[5]
Sevoflurane được tổng hợp lần đầu tiên vào cuối những năm 1960 và
được báo cáo lần đầu năm 1975 bởi Wallin Regon và cs[6], nhưng tới năm
1991 mới được đưa vào sử dụng trong lâm sàng lần đầu tiên tại Nhật Bản và
trở nên phổ biến vào năm 1995 [1-7].[5]
Sevoflurane có công thức hóa học là C 4H3F4O (1,1,1,3,3,3Hexafluoro-2-(fluoromethoxy) propane [8]. Đây là một trong những thuốc
mê hơi phổ biến nhất.

Hình 1.1. Công thức hóa học của sevoflurane
Nguồn: Nguyễn Quốc Tuấn[9]
Tại Việt Nam Sevoflurane mới được đưa vào sử dụng từ năm 2000
nhưng đã nhanh chóng trở nên phổ biến vì hiệu quả gây mê tốt, dễ sử dụng
[10]. Sevoflurane thường được sử dụng trong hệ thống gây mê vòng kín lưu
lượng thấp và tác dụng gây mê dựa trên nồng độ tối thiểu phế nang


10

(Minimum Allveolar Concentration -MAC). Nồng độ tối thiểu phế nang
(MAC) được định nghĩa là nồng độ trong phế nang của thuốc mê bốc hơi để
50% số bệnh nhân không đáp ứng với kích thích rạch da.MAC càng thấp thì
thuốc mê càng mạnh và MAC phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân.
Bảng 1.1: Nồng độ sevoflurane tối thiểu phế nang theo tuổi
Tuổi
<3
3-<5
5-12
25

Sevoflurane trong O2
3,3-2,6%
2,5%
2,4%
2,5%

Tuổi
35
40
50
60

Sevoflurane trong O2
2,2%
2,05%
1,8%
1,6%

1.2 Cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim

Tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim (TMCT) được mô tả lần đầu tiên
bởi Murry và cộng sự năm 1986 [11]. Trong nghiên cứu này tác giả đã cho
thấy một hiện tượng nghịch đảo khi quan sát trên 2 nhóm chó mổ lồng ngực:
một nhóm được thực hiện 4 giai đoạn thiếu máu ngắn (gây tắc nghẽn ĐMV 5
phút xen kẽ với giai đoạn tái tưới máu 5 phút) trước một giai đoạn gây tổn
thương thiếu máu nghiêm trọng và kéo dài hơn (gây tắc nghẽn ĐMV kéo dài
40 phút và theo sau là 4 ngày tái tưới máu) với nhóm chứng chỉ gây tắc nghẽn
ĐMV kéo dài 40 phút. Theo lý thuyết người ta cho rằng nhóm chó nhận 4 giai
đoạn TMCT ngắn sẽ có vùng nhồi máu rộng hơn vì nó phải chịu đựng thêm
20 phút thiếu máu nữa. Nhưng điều ngạc nhiên ghi nhận được là vùng nhồi
máu ở nhóm chó có các giai đoạn thiếu máu ngắn lại nhỏ hơn nhiều so với
nhóm chứng và tác dụng này độc lập với lưu lượng máu của tuần hoàn bàng
hệ.Qua nghiên cứu này cho thấy tiền thích nghi với TMCT không ngăn cản
được tình trạng chết tế bào, nhưng nó làm chậm xảy ra NMCT. Điều này này
có nghĩa là khi quả tim chịu đựng một hoặc nhiều giai đoạn ngắn TMCT sẽ
giữ lại trong trí nhớ nó sự tấn công này và đóng vai trò bảo vệ nội sinh, cho
phép quả tim dung nạp được tình trạng TMCT kéo dài hơn sau đó. Hiệu quả


11

của tiền thích nghi với TMCT cục bộ là giảm kích thước vùng NMCT, giảm
rối loạn chức năng co bóp và rối loạn nhịp do hậu quả của các giai đoạn
TMCT - tái tưới máu [11].
Sau khi báo cáo của Murry [11] được công bố, số lượng các nghiên cứu
về tiền thích nghi với TMCT cục bộ đã gia tăng nhanh chóng. Trong 10 năm
qua, hơn 5000 bài báo đã được đăng tải. Ban đầu hầu hết là các nghiên cứu
trên thực nghiệm và sau đó các nghiên cứu trên lâm sàng đã sớm xuất hiện và
tiếp tục gia tăng. Điều này minh chứng cho mức độ phát triển và tính hấp dẫn
của hiện tượng này đối với các nhà lâm sang.

Sau đó, một khám phá lớn vào năm 1993 phát hiện được tiền thích nghi
với TMCT cục bộ có 2 giai đoạn, giai đoạn muộn được sinh ra từ giai đoạn
sớm: giai đoạn sớm khởi phát gần như ngay tức khắc (chỉ vài phút) sau kích
thích tiền thích nghi, kéo dài từ 2 - 4 giờ và giai đoạn muộn xảy ra chậm hơn
tái xuất hiện khoảng giờ thứ 24 và tồn tại trong 72 giờ [12-13].

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ diễn tả 2 giai đoạn bảo vệ
Cơ chế của 2 giai đoạn này hoàn toàn khác nhau. Giai đoạn sớm xảy ra
do sự biến đổi sau sao chép nhanh các proteins đã có trước, trong khi giai
đoạn muộn xảy ra bởi sự tổng hợp các proteins bảo vệ cơ tim mới (giải thích


12

cho thời điểm xảy ra muộn của hiện tượng này). Mức độ bảo vệ cũng khác
nhau, giai đoạn sớm rất hiệu quả để hạn chế tổn thương thiếu máu - tái tưới
máu gây chết người (như NMCT) nhưng không bảo vệ đối với rối loạn chức
năng co bóp sau thiếu máu có thể hồi phục được (cơ tim choáng váng). Giai
đoạn trể bảo vệ cả NMCT và cơ tim choáng váng, mặc dù kém mạnh hơn giai
đoạn sớm để hạn chế kích thước vùng NMCT [12-13].
Tiền thích nghi với TMCT là một hiện tượng dẫn truyền từ cơ quan này
đến cơ quan khác. Nó cũng được chứng minh TMCT dẫn đến tác dụng bảo vệ
cho vùng lân cận của cơ tim và lan truyền đến các nơi khác (tim, gan, thận, hệ
tiêu hoá, hệ thần kinh...) bởi hệ tuần hoàn chéo, có thể do cơ chế thể dịch.
Tương tự, thiếu máu trong giai đoạn ngắn một cơ quan ở xa như thận, hoặc
ống tiêu hoá có thể dẫn đến bảo vệ cơ tim và ngược lại [12-13].
1.3.Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp nhóm halogen
Rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng hướng đến tác dụng bảo vệ
cơ tim của thuốc mê hô hấp, chống lại tổn thương thiếu máu và tái tưới máu.
Isoflurane làm giảm kích thước vùng NMCT ở chó và tác dụng có lợi này vẫn

còn tồn tại mặc dù đã ngưng thuốc mê hô hấp trước khi gây tắc nghẽn động
mạch vành. Hiện tượng này được gọi là tác dụng tiền thích nghi với TMCT cục
bộ bởi thuốc mê (anesthetic -induced preconditioning: APC) và đặc trưng bởi
một giai đoạn ghi nhớ ngắn tương tự như những gì quan sát được trong quá trình
tiền thích nghi với TMCT cục bộ. Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp
xảy ra độc lập với tác dụng trên cân bằng cung - cầu cơ tim.
Tác dụng tiền thích nghi với TMCT cục bộ của thuốc mê đã được mô tả
trên các động vật nghiên cứu như chuột, thỏ. Hiệu quả của isoflurane là làm
giảm kích thước vùng NMCT tuỳ thuộc liều trên chuột và trên các động vật
thực nghiệm có lưu lượng tuần hoàn tối thiểu. Tương tự, sevoflurane bảo tồn
khả năng sống của tế bào cơ tim trong khi bị thiếu máu.
Thuốc mê bay hơi có tác dụng dãn động mạch vành do kích hoạt kênh


13

KATP hoặc bởi tác động thuận lợi của Ca2+ thể dịch nội nào trong cơ trơn
mạch máu. Sevoflurane làm tăng lưu lượng máu của tuần hoàn bàng hệ đến
vùng thiếu máu cơ tim khi áp lực tưới máu được duy trì. Sevoflurane cũng cải
thiện sự hồi phục chức năng của các phản ứng mạch vành và phóng thích NO
trên trái tim tách rời khi bị thiếu máu toàn bộ.
Thuốc mê hô hấp làm giảm sự kết dính của các bạch cầu đa nhân trung
tính với tiểu cầu và cũng ức chế sản xuất ra cytokine từ các tế bào chết sau tổn
thương thiếu máu - tái tưới máu in vitro. Thuốc mê hô hấp làm giảm hiện
tượng chết tế bào theo chương trình (apoptotic) và chuyển cơ tim vào tình
trạng "chống chết tế bào theo chương trình" bởi sự điều hoà của các protein
BCL-2 family.
Thuốc mê có tác dụng bảo vệ cơ tim qua trung gian nhiều con đường tín
hiệu nội sinh. Tín hiệu của thuốc mê hô hấp xuyên qua các thụ thể adenosine
và thuốc phiện, điều hoà protein G, kích thích protein kinase C và các kinase

khác trong tế bào, hoặc có tác dụng trực tiếp trên ty lạp thể để sinh ra những
gốc oxy có hoạt tính (ROS) và cuối cùng làm tăng hoạt động của kênh KATP.
Thuốc mê hô hấp cũng có tác dụng trực tiếp làm dễ dàng mở kênh KATP dẫn
đến tình trạng trơ đối với tổn thương thiếu máu.
Tanaka nhận thấy isoflurane làm giảm tổn thương tế bào cơ tim khi được
cho vào 24 giờ trước khi gây tắc nghẽn và tái tưới máu động mạch vành trên
tim thỏ thực nghiệm. Điều trị trước với isoflurane cũng có tác dụng bảo vệ
khả năng sống của nội mạc và tế bào cơ trơn mạch máu 12 - 48 giờ sau tổn
thương gây ra bởi cytokine [14]. Vì vậy, thuốc mê hô hấp cũng có tác dụng
bảo vệ cơ tim ở giai đoạn muộn (cửa sổ thứ hai) tương tự như tiền thích nghi
với TMCT cục bộ. Hơn nữa, sevoflurane rút ngắn thời gian của các giai đoạn
thiếu máu cần thiết để bảo vệ chống lại NMCT trong quá trình tiền thích nghi
với TMCT cục bộ. Sevoflurane cũng tăng tác dụng bảo vệ cơ tim vào thời


14

điểm 24 giờ sau kích thích tiền thích nghi với thiếu máu cục bộ lúc ban đầu.
Các nghiên cứu trên cho thấy rằng việc dùng thuốc mê hô hấp kết hợp với các
giai đoạn thiếu máu ngắn có hiệu quả đồng vận bảo vệ cơ tim rất tốt chống lại
các hậu quả của tổn thương do thiếu máu - tái tưới máu [15].
2. THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL[16]
2.1. Sơ lược lịch sử
Propofol là một hợp chất có mã số ICI 35868, lần đầu tiên đƣợc thử
nghiệm trên chuột vào ngày 23/5/1973 [17]. Năm 1977, Brian Kay lần đầu
tiên tiêm cho người tình nguyện [17]. Đến năm 1982, thuốc được điều chế ở
dạng dung dịch mới, có ba chất hoà tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng dầu
đỗ tương. Thuốc dạng sữa này được sử dụng lần đầu tiên trên người vào
tháng 7 năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Kay ở Oxford. Các nghiên cứu về sau cho
thấy propofol là một thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng nhanh và tỉnh cũng

nhanh, ngay cả khi dùng thuốc kéo dài[18]. Sau này có dạng thuốc propofol
lipuro 1% có tác dụng giảm đau tại chỗ tiêm [19] hoặc được bổ xung chất
EDTA có khả năng giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [17].
2.2. Tính chất lý hoá
Propofol (Diprivan) là hợp chất phenol, diisopropyl 2,6 – phenol, có cấu
trúc vòng.
Công thức hoá học:
OH
(CH3)HC

CH(CH3)2O

OH

H
Hình 1.2: Công thức hóa học của propofol

Ở

nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không mầu hoặc vàng rơm.


15

Trọng lượng phân tử 178d, rất ít hoà tan trong nước, nhưng tan tốt trong mỡ
với tỉ lệ dầu/nước là 40,4. Chất hoà tan là lipid dạng sữa trên nền tảng dầu đỗ
tương. Diprivan được bào chế dưới dạng nhũ dịch 1% gồm dầu đỗ tương
10%, 1,2% các phosphatid trứng và 2,25% glycerol. Hỗn hợp nhũ dịch này có
dạng sữa. Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa là 11.
2.3. Dược động học

Propofol là thuốc tan trong mỡ nên thuốc phân bố nhanh từ máu vào não và
các mô ngoại vi. Trong pha phân bố đầu tiên, propofol phân phối tới các cơ quan
giàu mạch máu, sau đó tới các cơ quan ít mạch máu hơn và cuối cùng là các mô
mỡ. Propofol gắn với protein huyết tương là 96% - 99%người khoẻ mạnh.Mức
độ gắn không thay đổi trong ngay cả trong trường hợp suy gan [20].
Propofol chuyển hóa rất nhanh trong máu. Tỷ lệ propofol được ghi lại
không quá 39% sau 10 phút, 14% sau 60 phút và 5% sau 6 giờ. Theo dõi
propofol có gắn chất đánh dấu C14 tiêm cho ngƣời tình nguyện khoẻ mạnh,
88% thuốc đƣợc tìm thấy ở nước tiểu trong khoảng 5 ngày dưới dạng chuyển
hoá [21]. Thuốc chuyển hoá chủ yếu tại gan.Các nghiên cứu không thấy sự
thay đổi ở gan tổn thương so với người bình thường.Chất chuyển hoá chủ yếu
là glucuronid và sulfo kết hợp.Khoảng 90% liều sử dụng được thải trừ qua
đường nước tiểu dƣới dạng chuyển hoá. Chỉ có 0,3% ở dạng không chuyển
hoá và ở phân là 2%. Chuyển hoá ở mật không đáng kể. Độ thanh thải của
propofol tăng cao trên những người khoẻ mạnh. Thuốc dễ dàng qua rau thai
và tỷ lệ nồng độ giữa con và mẹ trung bình là 0,7 (0,5 - 0,8). Mặt khác, tỷ lệ
nồng độ máu động mạch và tĩnh mạch rốn xấp xỉ 1 trong thời điểmsinh.


16

3. GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI
CƠ THỂ
3.1 Tiến trình gây mê[22]
3.1.1. Thuốc tiền mê:
Cần được sử dụng 30- 60 phút trước khi chuyển bệnh nhân lên phòng
mổ. Thuốc tiền mê có tác dụng làm giảm bớt sự lo lắng của bệnh nhân, cho
phép tiến hành đặt các phương tiện theo dõi mà không gây ra những ảnh
hưởng bất lợi đến tình trạng huyết động của bệnh nhân.
Thuốc thường được sử dụng: Atarax 0,5mg/kg đường uống, 1 giờ trước

khi lên phòng mổ. Hoặc Morphine 0,1mg/kg tiêm bắp và Scopolamine 0,30,4mg/kg tiêm bắp.
3.1.2 Các phương tiện theo dõi trong mổ:
a. Các bệnh nhân phẫu thuật tim có chương trình cần được theo dõi chặt
chẽ. Những rối loạn về huyết động và thiếu máu cơ tim xảy ra trong khi khởi
mê, trong giai đoạn trước tuần hoàn ngoài cơ thể, trong quá trình tuần hoàn
ngoài cơ thể và trong giai đoạn hồi phục lại hoạt động của tim có thể gây ra
những ảnh hưởng có hại trên chức năng cơ tim và giai đoạn hồi phục. Nên
nhớ rằng cả tăng huyết áp và nhịp tim nhanh đều làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim
và tần số tim tăng dẫn đến thiếu máu cơ tim nhiều hơn.
b. Phương tiện theo dõi kinh điển trong phòng mổ bao gồm điện tim với
5 chuyển đạo, huyết áp động mạch không xâm lấn, đường động mạch quay
(đôi khi là động mạch đùi), độ bão hòa ôxy máu ngoại vi (SpO 2), CO2 cuối thì
thở ra, catheter động mạch phổi Swan-Ganz để theo dõi các áp lực làm đầy,
lưu lượng tim và đánh giá thiếu máu cơ tim, sonde Foley đặt vào bàng quang


17

theo dõi lưu lượng nước tiểu, sonde để theo dõi nhiệt độ cơ thể (thực quản và
trực tràng). Vào cuối cuộc mổ, bệnh nhân sẽ được đặt thêm đường đo áp lực
nhĩ trái nếu có chỉ định, các dây điện cực tạm thời và các ống dẫn lưu ngực
cũng như dẫn lưu trung thất được nối với hệ thống hút liên tục.

Hình 1.3 Catheter Swan - Ganz
c. Siêu âm tim qua thực quản trong mổ trở thành thường quy tại không ít
trung tâm. Đầu dò siêu âm thường được đặt sau khi bệnh nhân đã được gây
mê và trước khi sử dụng heparine toàn thân. Siêu âm tim qua thực quản cho
phép đánh giá chức năng hoạt động vùng hoặc toàn thể của tâm thất trái và
thất phải và thường khá nhậy để phát hiện thiếu máu. Nó cũng cho phép xác
định bệnh lý van tim và cung cấp những hình ảnh của bệnh lý xơ vữa động

mạch chủ. Những hình ảnh bên ngoài động mạch chủ cho phép nhìn rõ hơn
động mạch chủ lên và quai động mạch chủ khi có các dấu hiệu chỉ định gợi ý
bệnh lý xơ vữa. Sau tuần hoàn ngoài cơ thể, siêu âm tim qua thực quản có thể
được sử dụng để đánh giá chức năng của tâm thất, sự có mặt của khí trong các
khoang tim và hiệu quả của việc sửa chữa tổn thương tim.


18

Hình 1.4. Monitor theo dõi bệnh nhân
3.1.3. Khởi mê:
1. Việc chọn lựa thuốc gây mê phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý tim, tuổi
và các yếu tố tăng nặng. Tùy thuộc vào chức năng tâm thất và bệnh lý van
tim, lựa chọn các thuốc gây mê cần tránh ức chế cơ tim, giãn mạch, nhịp tim
nhanh hoặc chậm, truyền quá nhiều dịch, và/ hoặc thiếu thể tích tuần hoàn.
2. Các thuốc sử dụng trong gây mê phẫu thuật tim là sự phối hợp của các
thuốc dùng để khởi mê, giảm lo lắng, giảm đau, các thuốc giãn cơ và các
thuốc mê bốc hơi (Bảng 1). Các thuốc khởi mê bao gồm: Thiopental,
Propofol, Etomidate và Benzodiazepine. Tùy theo từng loại bệnh lý tim và
tình trạng bệnh nhân cụ thể mà có sự lựa chọn thuốc an toàn. Các thuốc này
phải được dùng kết hợp với các thuốc giảm đau họ morphinic và các thuốc
giãn cơ để dễ dàng cho việc đặt nội khí quản.
Hình 1.5. Ảnh hưởng lên huyết động của các thuốc gây mê thường dùng


19

3.1.4. Duy trì mê:
Duy trì mê thường dùng phối hợp các thuốc giảm đau họ morphinic liều
thấp, thuốc an thần (midazolam hoặc propofol), thuốc gây mê bốc hơi họ

halogen và các thuốc giãn cơ (Bảng 2). Có thể sử dụng máy theo dõi độ mê
bằng BIS và giảm thiểu được lượng thuốc mê cần phải dùng để có được độ
mê phù hợp.
Hình 1.6. Liều dùng và chuyển hóa của các thuốc gây mê thường dùng


20

Phác đồ gây mê kinh điển dùng fentanyl liều cao đã được thay thế bằng
việc sử dụng liều thấp fentanyl, sufentanil hoặc alfentanil.Công thức gây mê
hiệu quả và rẻ nhất là sử dụng fentanyl liều thấp phối hợp với thuốc gây mê
hơi để thuận tiện cho việc rút nội khí quản sớm. Sufentanil và alfentanil có
thời gian bán thải khoảng 20-40 phút và cho phép bệnh nhân tỉnh trong vòng
vài giờ sau mổ.Remifentanil là thuốc giảm đau có thời gian tác dụng rất ngắn
với thời gian bán thải 3-5 phút có thể có lợi ích cho các cuộc phẫu thuật ngắn
và trên các bệnh nhân già.
4. MÁY TIM PHỔI NHÂN TẠO
4.1 Cấu trúc:
Tim phổi nhân tạo bao gồm một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể có nhiệm
vụ cung cấp dòng máu đi toàn cơ thể trong thời gian tim và phổi không hoạt
động. Mặc dù không phải là yếu tố cần thiết khi phẫu thuật được tiến hành


21

trên bề mặt của tim như trong phẫu thuật mạch vành, nhưng nó bắt buộc phải
có khi những thao tác can thiệp trên tim làm ảnh hưởng đến huyết động hệ
thống và trong trường hợp phẫu thuật trong tim.

Hình 1.7. Máy tuần hoàn ngoài cơ thể

4.2. Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhân tạo:
1. Máu tĩnh mạch được dẫn theo trọng lực từ nhĩ phải hoặc tĩnh mạch
chủ về bình chứa, đi qua bộ phận trao đổi ôxy và làm ấm được gắn với máy
trao đổi nhiệt (ấm/ lạnh) và được đưa trở lại hệ thống động mạch thông qua
một phin lọc bằng việc sử dụng bơm lăn hoặc bơm ly tâm.
a. Cannula động mạch thường được đặt vào động mạch chủ lên, nhưng
đôi khi cũng đặt ở các động mạch ngoại vi khác (hay dùng là động mạch đùi
và hiếm hơn là động mạch nách) khi vị trí đặt cannula trên động mạch chủ bị


22

vôi hóa nhiều hoặc bị xơ vữa hay có nhiều nguy cơ đột quỵ do mảnh xơ vữa
gây tắc mạch.
b. Việc hút máu tĩnh mạch chủ động hỗ trợ bằng việc sử dụng một bơm
ly tâm được sử dụng ngày càng rộng rãi trong những phác đồ phẫu thuật xâm
lấn tối thiểu. Nó giúp tăng lấy máu về từ tĩnh mạch khi sử dụng catheter tĩnh
mạch nhỏ.
2. Các đường hút phụ cũng giúp đưa máu trở về bình chứa, là nơi mà
nhân viên phụ trách tuần hoàn ngoài cơ thể có thể cho thêm thuốc vào đó. Có
một bộ phận điều hòa O2 và CO2 thông qua màng trao đổi O 2. Có thể sử dụng
thêm các cannula phụ đặt vào trong tim để hút máu từ phẫu trường đưa về
bình chứa thông qua tác dụng của trọng lực hoặc hút chủ động nhờ hoạt động
của một bơm lăn.

Hình 1.8. Hệ thống THNCT nhân tạo


23

4.3 Khởi phát tuần hoàn ngoài cơ thể:
1. Sử dụng theo đường toàn thân heparin 3-4mg/kg và theo dõi hiệu quả
của heparin thông qua giá trị ACT để giảm thiểu tối đa quá trình đông máu
trong hệ thống tuần hoàn nhân tạo.
2. Khi các bơm bắt đầu hoạt động, lưu lượng dòng không có mạch nẩy sẽ
được khởi phát với việc hòa loãng đồng thể tích (hematocrit sẽ giảm 30%50% phụ thuộc vào thể tích máu). Huyết áp thường được duy trì trong lúc
tuần hoàn ngoài cơ thể khoảng 55-65mmHg bằng việc sử dụng các thuốc giãn
mạch (giảm đau dòng họ morphin, thuốc mê hơi, propofol) hoặc các thuốc co
mạch (phenylephrine, norepinephrine) như đã nói ở trên. Bệnh nhân có thể
được làm ấm hoặc hạ thân nhiệt, phụ thuộc vào yêu cầu của phẫu thuật viên
và tiến trình cuộc mổ.
4.4 Kết thúc tuần hoàn ngoài cơ thể:
1. Bệnh nhân cần được làm ấm để đưa về nhiệt độ bình thường. Thông
khí nhân tạo trở lại, đặt điện cực kích thích tim tạm thời nếu cần thiết, tim
được làm đầy bằng cách hạn chế bớt đường hút máu tĩnh mạch về cũng như
lưu lượng máy tuần hoàn ngoài cơ thể được giảm dần và ngừng hẳn. Tình
trạng sức cản mạch máu hệ thống thấp là thường gặp và có thể sử dụng các
chất kích thích α và muối chlorua canxi để cải thiện huyết áp hệ thống. Dùng
các thuốc trợ tim khi chức năng tim tồi.
2. Khi bệnh nhân ổn định, protamine sẽ được sử dụng để trung hòa tác
dụng của heparin và các ống thông (cannula) được rút khỏi tim. Quá trình
cầm máu và đóng ngực được thực hiện bởi phẫu thuật viên.


24


25

4.5. Cải tiến kỹ thuật đưa Sevoflurane vào bộ trộn khí trong máy
THNCT.
Sơ đồ cải tiến:

Bộ trộn khí

bình bốc hơi

phổi nhân tạo

Hình 1.9.Sơ đồ cải tiến kỹ thuật bộ trộn khí trong THNCT
Thực tế trên lâm sàng:





Hình 1.10. Bộ máy THNCT có lắp thêm bình Sevoflurane