Nghiên cứu hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật bong võng mạc qua hoàng điểm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bong võng mạc có vết rách có tỉ lệ mắc hàng năm khoảng 6.3 đến 17,9
trên 100.000 dân [1]. Bệnh có thể gây giảm đến mất hoàn toàn thị lực nếu
không được điều trị thích hợp. Những nguyên tắc cơ bản đầu tiên để điều trị
bong võng mạc có rách đã được Gonin đề ra vào những năm 1920 với phẫu
thuật ngoài nhãn cầu dựa trên sự dẫn lưu dịch dưới võng mạc và áp lại võng
hắc mạc bởi đốt điện [2], [3]. Sau đó Custodis, Schephen [4] và Arruga [5]
phát triển và hoàn thiện phương pháp điều trị đai độn củng mạc điều trị bong
võng mạc có vết rách vào những năm 1950. Từ những năm 1970 với sự phát
triển và ưu thế của phẫu thuật cắt dịch kính do Robert Machemer và cộng sự
giới thiệu đã thay đổi quan điểm điều trị và cho phẫu thuật viên một lựa chọn
khác để điều trị bong võng mạc có vết rách nhất là những trường hợp bong
phức tạp [6], [7].
Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu của phẫu thuật bong võng mạc
(BVM) với võng mạc áp sau mổ là > 80% sau 1 lần mổ [8],[9],[10],[11], tuy
nhiên thị lực sau mổ của bệnh nhân có thể không được hồi phục hoàn toàn
nhất là những trường hợp bong võng mạc qua hoàng điểm. Điều này có thể
được lý giải bởi sự thay đổi cấu trúc của vùng hoàng điểm mà người khám
không thể phát hiện qua soi đáy mắt trên lâm sàng.
Với sự phát triển của các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh
mới đặc biệt là OCT (Optical coherence tomography) có thể phát hiện những
tổn hại dưới lâm sàng bao gồm sự dày lên của võng mạc vùng hoàng điểm, sự
tồn lưu dịch dưới võng mạc và nang võng mạc các yếu tố được cho là có mối
tương quan với sự phục hồi thị lực kém sau mổ [12],[13],[14],[15],[16],[17].
Những nghiên cứu gần đây của Ricker và cộng sự năm 2011, Seo Je Huyn và
cộng sự năm 2013 cho thấy sự tồn lưu dịch dưới võng mạc vùng hoàng điểm


2

sau phẫu thuật BVM làm chậm hồi phục thị lực [18], [19]. Gần đây với sự
phát triển của Spectral domain OCT (SD OCT) đã đem lại những phân tích vi
cấu trúc của vùng hoàng điểm bao gồm tình trạng của lớp tế bào quang thụ.
Những nghiên cứu gần đây của các tác giả sử dùng SD OCT đã cho thấy mối
liên hệ giữa sự tổn hại thị lực với sự thay đổi vi cấu trúc của vùng hoàng điểm
đặc biệt là sự mất toàn vẹn của liên kết giữa phần trong và ngoài của tế bào
quang thụ và màng giới hạn ngoài [20],[21],[22],[23],[24]. Một số nghiên cứu
cũng cho thấy sự liên quan của thay đổi vi cấu trúc vùng hoàng điểm với sự
nhìn méo hình của bệnh nhân [25].
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá vùng hoàng
điểm sau phẫu thuật BVM trên những bệnh nhân bong võng mạc qua hoàng
điểm.Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình ảnh võng mạc
vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật bong võng mạc qua hoàng
điểm” nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT trên bệnh nhân
bong võng mạc qua hoàng điểm đã được điều trị.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm .


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Hoàng điểm

Vùng hoàng điểm
Trung tâm của cực sau võng mạc (areo celtralis) chính là vùng hoàng
điểm (Fovea) có màu vàng đậm. Theo Wald (1945) có một sắc tố đó là
xanthophyll, là một dẫn xuất của caroten hiện diện ở đây, chính sắc tố này là
gợi ý cho tên gọi hoàng điểm [26].
Ở chính giữa hoàng điểm là một chỗ lõm xuống, quanh đó võng mạc
dày lên, chỗ lõm này là hố trung tâm hoàng điểm (fovea centralis).Khi soi đáy
mắt hoàng điểm xuất hiện dưới dạng một vùng hình bầu dục, trục dài nằm
ngang. Trung tâm hoàng điểm có ánh vàng sáng gọi là ánh trung tâm, tương
đương với chỗ lõm của hố trung tâm hoàng điểm. Hố này nằm ở phía ngoài
cách trung tâm gai thị một khoảng tương đương với 3 lần đường kính gai thị
(chừng 4mm) và ở thấp hơn trung tâm gai thị khoảng 0,8mm. Vùng hoàng
điểm có đường kính 3mm, hố trung tâm hoàng điểm có đường kính khoảng
0,3mm, chiều dày của võng mạc ở đó là 0,1mm, ở bờ vùng hoàng điểm
võng mạc lại rất dày từ 0,3 đến 0,4 mm [27].

Hình 1.1. Giới hạn vị trí cực sau võng mạc và Hoàng điểm
(Nguồn: Yanoffs Ophthalmology 2004)


4

Về phương diện tổ chức học: trung tâm hoàng điểm chủ yếu có những
tế bào nón, còn các yếu tố chống đỡ và dẫn truyền đều bị đẩy về phía vùng bờ
của hoàng điểm. Ta có thể chia vùng hoàng điểm thành 2 phần: hố trung tâm
và vùng bờ của hoàng điểm.
Tại hố trung tâm hoàng điểm, lớp biểu mô sắc tố bị biến đổi, các tế bào
cao hơn, chứa nhiều sắc tố hơn, các tua trông rõ hơn. Về hình thể thì tế bào
vẫn hình 6 cạnh, kích thước rộng từ 12 đến 18 µm, các tế bào này dính chặt
vào hắc mạc. Riêng các tế bào nón của hoàng điểm thì nhỏ và dài hơn so với

các tế bào này ở chu biên. Ở trung tâm của hố, trên một diện tích hẹp đường
kính từ 0,5 - 0,6 µm chỉ có toàn là tế bào nón (khoảng 2 đến 3 vạn tế bào), lớp
hạt ngoài rất phát triển, bao gồm 6,7 lớp nhân của tế bào nón. Trong hố trung
tâm không có các sợi tế bào Muller.
Tại vùng bờ của hoàng điểm, ngoài các tế bào nón còn có các tế bào
que. Lớp rối ngoài của vùng bờ có một phần gọi là lớp Henle, là nơi tập trung
các sợi trục của những tế bào nón thuộc hố trung tâm, các sợi này tập trung lại
trước khi nối khớp với các tế bào 2 cực. Ở bờ hố trung tâm, lớp tế bào hạch
rất gần lớp tế bào 2 cực. Vùng này có nhiều tế bào hạch đơn Sinap.
Về mặt sinh lý, vùng hoàng điểm là vùng đảm nhiệm chức năng nhận
thức tinh tế về hình thể và màu sắc của các vật. Đặc điểm của sinh lý này gắn
liền với cấu trúc về tổ chức học đặc biệt là mỗi tế bào nón ở đây chỉ nối liền
với 1 tế bào 2 cực và 1 tế bào đa cực. Vùng này không có mạch máu.


5

Hố trung
tâm

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang và cấu tạo vi thể hoàng điểm
(Nguồn: Khúc xạ tập 1 – TS Nguyễn Hữu Quốc Nguyên)[28]
Các lớp của võng mạc
 Lớp biểu mô sắc tố (BMST): cấu trúc một lớp gồm những tế bào sắc
tố hình lục giác mặt ngoài có những sợi xơ gắn chặt vào màng Bruch, mặt bên
các tế bào nằm sát nhau cũng gắn chặt với nhau. Sự vận chyển chất giữa mao
mạch hắc mạc phải thông qua tế bào này. Lớp BMST được coi là hàng rào
máu võng mạc ngoài. Trong tế bào chứa nhiều sắc tố melanin có tác dụng
biến bên trong nhãn cầu thành một buồng tối.
 Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng: bao gồm tế bào nón( khoảng 6-7 triệu tế

bào) và tế bào que (khoảng 130 triệu). Tế bào nón giúp nhìn được trong điều
kiện cường độ ánh sáng mạnh, nhận biết chi tiết, màu sắc của vật. Tế bào que
giúp nhìn được trong điều kiện ánh áng có cường độ trung bình và yếu. Phần
ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng có chứa sắc tố, sắc tố này hấp thụ ánh sáng và
chuyển ánh sáng thành tín hiệu điện là ngôn ngữ bộ não nhận biết được. Phần
trong chứa nhân và các cơ quan chuyển hóa, tạo thành lớp hạt ngoài của võng


6

mạc. Tế bào nón tập trung nhiều nhất ở vùng hoàng điểm. Ngược lại tế bào
que có mật độ cao ở võng mạc ngoại vi, giảm dần ở vùng hoàng điểm.
 Lớp màng giới hạn ngoài: hình thành do liên kết của các sợi tế bào
Muller và tế bào cảm thụ ánh sáng.
 Lớp hạt ngoài: gồm các nhân của tế bào cảm thụ ánh sáng.
 Lớp rối ngoài: nơi nối giữa tế bào cảm thụ và tế bào hai cực. Một tế
bào nón được nối với một tế bào hai cực. Còn một tế bào hai cực có thể nối
với nhiều tế bào que.
 Lớp hạt trong: được tạo thành từ thân các tế bào( tế bào hai cực, tế bào
Amacrine, tế bào Muller)
 Lớp rối trong: là nơi tiếp nối của các tế bào hai cực, tế bào Amacrine,
tế bòa Muller với tế bào hạch.
 Lớp tế bào hạch: nhiều sợi nhánh nhưng chỉ có một sợi trục tạo nên
lớp sợi thần kinh. Có 2 loại tế bào hạch: loại có một khớp nối và loại có
nhiều khớp nối. Võng mạc vùng trung tâm có từ hai lớp tế bào hạch trở lên.
Võng mạc ngoại vi chỉ có một lớp tế bào hạch.
 Lớp sợi thần kinh : là những sợi trục của những tế bào hạch không có
myelin đi song song với bề mặt võng mạc tới đĩa thị giác tạo thành.
 Lớp màng giới hạn trong: màng mỏng không có tế bào trải từ Ora
serrata tới đĩa thị giác, dính với màng hyaloid sau.

 Tế bào Muller nằm trải dài qua tất cả các lớp của võng mạc, ngoài ra còn
có những tế bào hình sao và tế bào thần kinh đệm ở quanh các mạch máu[29].


7

Hình 1.3. Chi tiết 10 lớp cấu tạo của võng mạc
(NguồnRetina Ophthalmology 2000)
1.2. Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng của bong võng mạc có vết rách và
nguyên tắc điều trị.
Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của
võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang
dưới võng mạc[30].
1.2.1. Các yếu tố giữ ổn định võng mạc
Do không có sự liên tiếp về giải phẫu trực tiếp giữa biểu mô sắc tố và
các tế bào cảm thụ ánh sáng, hai lớp này được phân cách nhau bởi một
khoang gọi là khoang dưới võng mạc, khoang này là một khoang ảo và được
giữ như vậy bởi nhiều yếu tố. Đầu tiên là chênh lệch thủy tĩnh liên quan đến
nhãn áp. Tiếp theo và quan trọng nhất là sự không cho nước thấm qua của
võng mạc và sự vận chuyển nước liên tục và chủ động từ khoang dưới võng
mạc đến hắc mạc. Sự vận chuyển này được thực hiện nhờ hai lực: áp lực thẩm
thấu, cao hơn ở hắc mạc và quan trọng hơn là hoạt động chuyển hóa của các


8

tế bào nội mô để hấp thụ nước. Tất cả tạo thành một hệ thống “bơm” tế bào
giữ cho sự không thấm của võng mạc với nước. Yếu tố cuối cùng gắn kết lớp
biểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ ánh sáng là sự có mặt của một hệ thống
những glycoprotein trong khoang dưới võng mạc [31].

1.2.2. Các yếu tố gây bong.
Những vết rách võng mạc và những chuyển động của chất lỏng trong
buồng dịch kính là điều kiện cần thiết gây bong võng mạc[32]. Những lỗ hoặc
vết rách võng mạc làm mất tính chống thấm nướccủa võng mạc và tạo đường
để dịch đi vào khoang dưới võng mạc. Tuy nhiên, sự bong võng mạc chỉ xảy
ra khi có sự hóa lỏng sẵn của dịch kính và dịch qua lỗ rách đủ để vượt quá
khả năng của bơm biểu mô sắc tố[32]. Vì thế tình trạng của dịch kính là rất
quan trọng trong cơ chế gây bong võng mạc này[33]. Nếu dịch kính không bị
tổn hại và không bị bong thì nó sẽ bảo vệ chống lại sự bong võng mạc. Nếu
dịch kính bị hóa lỏng hoặc bong thì nguy cơ bong võng mạc sẽ dần dần tiến
triển. Nếu có sự bong dịch kính sau cùng với sự hóa lỏng nhiều của nó có thể
tạo ra một hay nhiều vết rách võng mạc và làm cho chúng mở ra dưới tác
dụng của sự co kéo của dịch kính lên chúng. Chất lỏng dịch kính vì thế sẽ
thoát vào khoang dưới võng mạc do sự trơ không chuyển động của dịch kính
khi nhãn cầu chuyển động và hậu quả là sự bong võng mạc [31], [32].
1.2.3. Triệu chứng của bong võng mạc nguyên phát.
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng.
Đa số trường hợp các bong võng mạc có rách triệu chứng thường xuất
hiện đột ngột và tiến triển rất nhanh [30].
Những dấu hiệu sớm bao gồm như ruồi bay trước mắt, mưa bồ hóng,
chớp sáng thường do bong dịch kính sau gây ra. Cũng có thể những dấu hiệu này
xuất hiện khá lâu trước khi xuất hiện dấu hiệu nhìn mờ của võng mạc bong.
Những triệu chứng của võng mạc rách và bong: mất thị trường từng phần
tương ứng với vùng võng mạc bong, nhìn mờ từng phần lan dần hay mờ nhanh.


9

Các triệu chứng tiến triển nhanh hay chậm tùy thuộc vào vị trí rách,
hình thái bong võng mạc. những triệu chứng sẽ rất nhanh thường với những

bong võng mạc có rách phía trên, rách to… nhưng các triệu chứng thường từ
từ trong những bong võng mạc với vết rách phía dưới , khi bong sau của dịch
kính bị giới hạn, dịch kính ít tổn thương. Giảm thị lực nhiều khi bong lan đến
hoàng điểm hoặc hoàng điểm bị phù [30].
1.2.3.2. Triệu chứng thực thể.
Thị lực và nhãn áp: thị lực bệnh nhân thường giảm, nhãn áp có thể hạ.
Bán phần trước nhãn cầu: bao gồm các bệnh kèm theo của bán phần
trước như các bệnh lý giác mạc, thể thủy tinh hay viêm màng bồ đào.
Soi đáy mắt khi đồng tử giãn tối đa phát hiện vùng bong võng mạc là
tiêu chuẩn vàng: vị trí , giới hạn, mức độ bong, đã bong đến hoàng điểm hay
chưa. Các vết rách võng mạc: số lượng, vị trí, hình thái, kích thước liên quan
đến các tổ chức lân cận như dịch kính, hắc mạc…
Bệnh kèm theo của võng mạc: thoái hóa hoàng điểm tuổi già, màng
trước võng mạc.
Các tăng sinh dịch kính võng mạc,bao gồm các nếp gấp võng mạc, tăng
sinh dưới võng mạc.
1.2.4. Nguyên tắc điều trị.
Nguyên tắc điều trị của bong võng mạc có vết rách được đề ra bởi
Gonin và vẫn còn nguyên giá trị đến ngày nay [34]. Những bước quan trọng
trong điều trị phẫu thuật bao gồm ấn độn một cách hợp lý, xác định vị trí và
xử lý tất cả các vết rách.
Phẫu thuật đai độn củng mạc là phẫu thuật được các bác sỹ ưu tiên sử
dụng trong điều trị bong võng mạc có rách còn thể thủy tinh [35],[12]. Đây là
phương pháp khá thống nhất về mặt kỹ thuật với nghiên cứu có thời gian theo
dõi lâu nhất đến 20 năm [36]. Trong vài năm gần đây, phẫu thuật cắt dịch kính


10

đã cho thấy ưu điểm hơn trong kết quả về giải phẫu và ngày càng được nhiều

phẫu thuật viên dịch kính võng mạc lựa chọn. Tuy nhiên với ưu thế về giá và
không đòi hỏi những trang thiết bị kỹ thuật cao, phương pháp đai độn củng
mạc vẫn được ưu tiên sử dụng trong các trường hợp bong võng mạc có vết
rách ngoại vi, không có tăng sinh dịch kính quá nhiều và ưu tiên cho những
trường hợp còn thể thủy tinh do phẫu thuật cắt dịch kính thường làm tăng tốc
độ đục thể thủy tinh.
1.3. Chụp cắt lớp võng mạc cấu kết (optical coherence
tomography) -OCT
1.3.1. Sự ra đời và ứng dụng của OCT
OCT được giới thiệu và phát triển đầu tiên bởi David Huang năm 1991
[37]. Kể từ đó nó được coi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm
nhập quan trọng và càng ngày càng trở thành xét nghiệm cơ bản, nhất là để
đánh giá tình trạng võng mạc [38]. Kể từ khi được đưa vào thị trường với hệ
thống OCT 1(Carl Zeiss Meditec; Humphrey Division, Dublin, California,
USA), đã có các thế hệ OCT2, OCT3 ra đời . Năm 2004 với sự ra đời của hệ
thống OCT độ phân giải cao( Spectral domain OCT) với độ phân giải trục của
lát cắt tới 2- 5µm với chất lượng hình ảnh cao hơn và cho phép phân tích tốt
hơn hình dạng và bệnh lý võng mạc [38], [39].
1.3.2. Cơ sở vật lý, cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy OCT
Khác với sóng siêu âm phân tích hình ảnh theo các chiều (phải trái,
trên dưới), OCT phân tích theo chiều sâu. Sự phân tích theo chiều sâu của
OCT là rất tinh vi có thể đến 0.01mm. Sự phân tích này cung cấp hình ảnh cắt
ngang của cấu trúc các mô như thể là hình ảnh dưới sinh hiển vi nhưng lại
không cần cắt vào mô như phân tích giải phẫu bệnh [40].
Có nhiều cấu hình khác nhau được sử dụng trong các thiết bị OCT
nhưng đều được xây dựng trên cơ sở các thiết bị đo giao thoa mà nguyên tắc
của nó là dựa trên giao thoa kế Michelson.


11

Giao thoa kế Michelson: một chùm ánh sáng được phát ra từ nguồn
sáng đi tới gương phản xạ một phần, bị tách thành 2 chùm sáng thứ cấp. Một
chùm sáng bị phản xạ còn được gọi là chùm tia đối chứng được truyền tới một
gương phản xạ toàn phần và quay trở lại gương phản xạ một phần. Chùm ánh
sáng truyền qua đi tới đối tượng được nghiên cứu và được phản xạ tại ranh
giới của các cấu trúc có các đặc tính khác nhau, mang theo các thông tin về
cấu trúc của đối tượng. Các chùm tia đối chứng và phản xạ từ đối tượng tổ
hợp lại thành một chùm ánh sáng duy nhất tại gương phản xạ một phần và tại
đây xảy ra hiện tượng giao thoa ánh sáng. Chùm ánh sáng này được truyền tới
một đầu dò quang học. thông tin được chuyển thành tín hiệu điện và được xử
lý bằng máy tính. Thông qua các phần mềm, hình ảnh cấu trúc của đối tượng
được nghiên cứu được dựng lên [40].
Nguồn
sángĐầu dò
quang học

Nguồn sáng

Chùm
sángNgu
ồn sáng

Nguồn sángĐường
đi ánh sáng
Nguồn sángGương
phản xạ

Bệnh
nhânNg

uồn

Hình 1.4. Sơ đồ của giao thoa kế Michelson trong OCT


12

1.3.3. Chức năng của máy OCT.
Chùm tia sáng đo đạc phát ra từ máy đi tới đối tượng nghiên cứu sẽ
được phản xạ tại ranh giới các mô có đặc tính quang học khác nhau trong mắt.
Thông qua phân tích thời gian và các đặc tính của ánh sáng phản xạ thu nhận
được, hình ảnh các cấu trúc của đối tượng nghiên cứu được dựng lại.
Nhờ một phép đo đạc theo trục, từng điểm một, qua chiều dày của tổ
chức xuyên qua dựa trên cường độ của những photon bị phản xạ, một lát cắt
tín hiệu phản xạ tương tự siêu âm A được dựng lên, nó cho biết độ dài trục,
khoảng cách, độ dày của lớp cắt.
Máy OCT dựng lại hình ảnh chụp từ các đường quét liên tiếp nhau,
phần mềm vi tính sẽ xử lý và tổ hợp để cho ra hình ảnh hoàn chỉnh. Máy OCT
có thể biểu thị hình ảnh dạng đen trắng hoặc giả màu [40].

1.3.4. Ứng dụng OCT trong đánh giá võng mạc.
1.3.4.1. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT.
Bảng 1.1. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT giả màu.
Thang màu

Màu giả , thể hiện bằng thang logarithme 7 màu “ cầu vồng”

Tăng tín hiệu

và đen trắng

Tăng ánh sáng phản xạ = trắng đỏ ≈ 50 dB hoặc 10-5 cường

Giảm tín hiệu

độ tia tới
Giảm ánh sáng phản xạ = đen- tím –xanh da trời≈ 90-100 dB
hoặc 10-10 – 10-9 cường độ tia tới.


13

Bảng 1.2. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT võng mạc
Tăng tín hiệu

Hình ảnh

Giảm tín hiệu

Lớp sợi thần kinh, mạch Màng dịch kính sau,
máu, màng trước võng nang phù trong võng
Đáy mắt

mạc, BMST, mao mạch, mạc, tế bào cảm thụ ánh
hắc mạc, màng Bruch, sáng, bong thanh dịch

Giảm hoặc bị che
khuất do
Đo tự động

sẹo teo/ phì đại

võng mạc, bong BMST
Mạch máu võng mạc, máu, xuất tiết cứng, BMST
Độ dày VM, lớp sợi thần kinh

1.3.4.2. Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường.
Màng giới hạn trong
Lớp tế bào hạch

Lớp rối ngoài
Lớp hạt trong
Lớp rối ngoài
Lớp hạt ngoài
Màng giới hạn ngoài
Phần trong và ngoài
tế bào quang thụ
trong và ngoài tế bào nhận cảm ánh sáng
BMST
Mạch máu hắc mạc lớn

Hình 1.5. Hình ảnh OCT võng mạc


Dịch kính: không phản xạ ánh sáng



Màng dịch kính sau: dải mảnh, phản xạ ánh sáng rất nhẹ


14



Các lớp của võng mạc: màng ngăn trong, lớp sợi thần kinh, lớp tế bào
hạch, rối trong, hạt trong, hạt ngoài, rối ngoài, màng ngăn ngoài, lớp tế
bào cảm thụ ánh sáng giảm tín hiệu.



BMST tăng tín hiệu mạnh.



Màng Bruch tăng tín hiệu nhẹ.



Hoàng điểm: nơi võng mạc mỏng nhất được thể hiện bằng hố lõm và
mỏng hơn.

1.3.4.3. Độ dày võng mạc vùng trung tâm.

CSF: độ dày VM 1mm vùng trung tâm

Hình 1.6. Độ dày võng mạc hoàng điểm theo 9 vùng với đường kính các
đường tròn là 1, 3 và 6mm.


15

Bảng 1.3. Độ dày 1mm vùng trung tâm võng mạc và thể tích vùng hoàng
điểm trung bình

Liu và cộng sự [41]
Kiernan và cộng sự [42]

Độ dày võng mạc 1mm

Thể tích trung

vùng trung tâm (µm)
262±22,8

bình (mm3)
10,1±0,6

247±22,8

Hagen và cộng sự [43]

265,8±18,1

10,06±0,4

Huang và cộng sự [44]

244,17±18,69

10,13±0,39

Solé González và cộng sự[45]

261,31±17,67

10,09±0,37

1.3.4.4. Cirrus HD OCT.
Hiện nay tại Bệnh viện Mắt trung ương đang sử dụng máy Cirrus HD
OCT (Carl ZeissMeditec, Dublin, CA, USA)là một máy SD OCT (spectral
domain OCT). SD OCT dựa trên một máy đo quang phổ và một camera tốc
độ cao và dựa trên thuật toán phép biến đổi của Fourier [38]. Độ dày võng
mạc trung bình của 9 vùng bao gồm 1mm vùng trung tâm và chiều dày vùng
hoàng điểm trong phạm vi 6mm đường kính được tính tự động dựa trên phần
mềm cài sẵn [46], độ phân giải trục là 5 μm và quét ở 27000 lượt quét trục
trên giây. Hệ thống này kết hợp với một máy camera hiện đại không cần giãn
đồng tử. Phần mềm định tiêu(On-screen targeting software) cho phép người
kỹ thuật viên có thể di chuyển hộp quét trong phạm vi 30 × 36 độ của trường
nhìn mà không cần phải thay đổi tư thế người bệnh. Phần mềm sử dụng sự
chụp lại ảnh đã dựng để quét đúng vùng đã quét khi một bệnh nhân được theo
dõi theo thời gian [38]. Vì thế máy Cirrus HD OCT thu được hình ảnh với độ
phân giải cao và có khả năng theo dõi được bệnh nhân theo thời gian rất tốt.


16

Phân tích tự động độ dày hoàng điểm (Macular thickness analysis).
Sử dụng chức năng này, máy sẽ quét qua hoàng điểm cho các dữ liệu
một cách tự động bao gồm:


Chiều dày võng mạc vùng hoàng điểm chia theo các phần.



Chiều dày võng mạc trung bình vùng hoàng điểm.



Chiều dày võng mạc 1mm tại trung tâm.



Thể tích vùng hoàng điểm



Ngoài ra khi dùng công cụ Caliber, có thể sử dụng để đo các khoảng
cách mà người làm muốn đo như chiều cao dịch dưới võng mạc.

HD 5 line raster


Công cụ để cho ra hình ảnh phân tích 5 lớp cắt của hoàng điểm theo các
hướng dọc và ngang với hình ảnh chất lượng cao.



Các hình ảnh cho được định dạng dưới dạng màu. Nếu đổi sang dạng
đen trắng và điều chỉnh độ sáng và độ tương phản sẽ cho ra hình ảnh
HD chất lượng cao hơn dễ dàng cho phân tích những tổn thương vi cấu

trúc của vùng hoàng điểm.

1.4. Thay đổi hoàng điểm trong bong võng mạc có vết rách.
1.4.1. Biến đổi trước mổ
Những nghiên cứu đầu tiên về bong võng mạc có vết rách bởi Robert
Machemer thực nghiệm trên khỉ (1968). Theo nghiên cứu này, sự thay đổi về
mặt giải phẫu ở võng mạc cũng như vùng hoàng điểm đầu tiên quan sát được
là những nang võng mạc quan sát thấy ở lớp rồi trong và lớp hạt cùng với sự
di cư vào phía trong của lớp ngoài khi bong võng mạc tiếp tục. Những nang
này cũng thấy ở vùng giữa phần trong và ngoài của tế bào quang thụ cùng
với sự thoái hóa của tế bào quang thụ [47].


17

Sự bong võng mạc với sự tách giữa hai lớp BMST và võng mạc cảm
thụ bởi dịch dưới võng mạc làm cho sự vận chuyển sản phẩm nuôi dưỡng từ
hắc mạc đến võng mạc cảm thụ bị ngăn cản bởi lớp dịch này. Tuy nhiên sự
chết tế bào (theo cơ chế chết theo chương trình, tự thực bào và hoại tử tế bào)
chỉ xảy ra sau 14 tuần bong võng mạc trong khi phần ngoài của tế bào quang
thụ xuất hiện những bất thường rất sớm chỉ trong vòng 1 ngày sau bong. Như
vậy tế bào quang thụ dường như là cấu trúc đầu tiên bị tổn thương bởi sự mất
liên tục với lớp BMST. Hơn nữa những tế bào quang thụ ở hoàng điểm dường
như dễ bị tổn thương hơn so với những tế bào cạnh hoàng điểm [48]. Tuy
nhiên nếu sự bong thấp, dịch dưới võng mạc ít, có thể vẫn duy trì được nuôi
dưỡng với tế bào quang thụ bằng sự thẩm thấu chất dinh dưỡng qua lớp
dịch bong.
Nghiên cứu của Machemer cho thấy cả thời gian bong và chiều cao
của võng mạc bong có ảnh hưởng đến mức độ thay đổi về hình thái của
võng mạc bong.

1.4.2. Biến đổi sau mổ
Bất thường sau mổ bong võng mạc đầu tiên là sự tồn lưu dịch dưới
võng mạc. Theo một số nghiên cứu, mặc dù sau mổ võng mạc áp về giải phẫu
tuy nhiên vẫn phát hiện sự tồn lưu dịch dưới võng mạc [47]. DDVM sau mổ
bong võng mạc bằng phương pháp đai độn cao hơn so với cắt dịch kính và
chiếm tỉ lệ từ 27% đến 78% sau 6 tuần. Trong khi đó dịch dưới võng mạc sau
mổ cắt dịch kính sau 6 tuần ít hơn nhiều, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này là
từ 0- 15% [14],[15],[17]. Nguyên nhân của sự tồn tại DDVM được cho là do
sự dẫn lưu dịch không hoàn toàn trong mổ, sự tổn thương hàng rào máu võng
mạc bởi lạnh đông,rối loạn chức năng của tế bào biểu mô sắc tố tuy nhiên
điều này vẫn chưa được khẳng định [49]. Dịch dưới võng mạc này theo thời
gian sẽ dần hết trong vòng 16 tháng mà không cần điều trị gì tuy nhiên có


18

những trường hợp sự dịch này tồn tại dai dẳng và lúc đó có thể cần đến điều
trị bổ sung.
Tổn thương phù hoàng điểm dạng nang là tổn thương thường gặp sau
mổ và có thể thoái triển theo thời gian. Ngay từ khi không có OCT, đã có
nhiều nghiên cứu của các tác giả như nghiên cứu của Gundry và Davies 1974,
nghiên cứu của Burton và Lambert 1978; Cleary và Leaver 1978 cho thấy tổn
thương phù hoàng điểm dạng nang là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật
bong võng mạc. Tổn thương này đã được biết đến là có mối liên quan với sự
hồi phục kém của thị lực bệnh nhân sau mổ [47].
Sự biến đổi của lớp tế bào quang thụ sau mổ hiện nay có thể được đánh
giá bằng SD OCT. Những nghiên cứu dùng SD OCT tập trung chủ yếu vào
đánh giá liên kết giữa phần trong và phần ngoài tế bào quang thụ và màng
giới hạn này. Các nghiên cứu cho thấy sự mất toàn vẹn của IS/IL là hay gặp
nhất chiếm từ 40- 80% sau đó là mất liên tục màng giới hạn ngoài. Sự tổn

thương của tế bào quang thụ biểu hiện trên OCT này có liên quan đến sự hồi
phục thị lực kém của bệnh nhân bong võng mạc.
1.5. Những nghiên cứu về hoàng điểm trên OCT trên bệnh nhân sau
phẫu thuật điều trị bong võng mạc.
1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới.
Có nhiều nghiên cứu được thực hiện về vùng hoàng điểm trên OCT sau
phẫu thuật BVM. Những nghiên cứu đầu tiên từ đầu những năm 2000 dùng
OCT stratus thế hệ 3 chủ yếu đánh giá về dịch dưới võng mạc và phù hoàng
điểm dạng nang trên OCT.
Theo đó, sự tồn tại của dịch dưới võng mạc sau mổ đai độn củng mạc ở
thời điểm 6 tuần là từ 27% to 78% [12], [13], [17],[19],[50],[51],[52].
Trong những nghiên cứu này sự tồn tại của dịch dưới võng mạc sau mổ
có liên quan với kết quả thị lực của bệnh nhân còn nhiều tranh cãi.


19

Wolfensberger đã công bố nghiên cứu cho thấy có thể có sự liên quan giữa tồn
tại của dịch dưới võng mạc sau phẫu thuật với thị lực theo đó thị lực hồi phục
chậm và không hoàn toàn có thể do sự tồn tại của dịch xung quanh vùng
hoàng điểm [17]. Sau đó một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho
thấy sự tồn tại của dịch dưới võng mạc sau mổ là một yếu tố dẫn đến một kết
quả thị lực tồi sau mổ [19], [52]. Một số nghiên cứu khác với thời gian nghiên
cứu dài hơn đưa ra kết luận sự tồn tại dịch dưới võng mạc làm chậm sự hồi
phục thị lực của bệnh nhân sau mổ tuy nhiên không ảnh hưởng đến thị lực
cuối cùng của bệnh nhân sau khi dịch dưới võng mạc đã tiêu hết và sự tiêu
của dịch làm tăng thị lực của bệnh nhân [18], [22], [53], [54].
Trong các nghiên cứu này cũng không có sự thống nhất về có hay
không mối tương quan giữa mức độ của dịch dưới võng mạc hay độ dày võng
mạc vùng trung tâm với thị lực của bệnh nhân cùng thời điểm. Seo. J.h và

Beson không thấy mối liên hệ giữa chiều cao hay thể tích của dịch vùng dưới
vùng hoàng điểm có liên quan tới thị lực của bệnh nhân cùng thời điểm hay
thị lực cuối cùng của bệnh nhân khi dịch đã tiêu hết nhưng Seo thấy có mối
tương quan giữa mức độ dịch dưới võng mạc ở thời điểm 1 tháng với thị lực
bệnh nhân lúc 3 tháng [18].
Nghiên cứu của Christensen và cộng sự cho thấy có sự dày lên rõ ràng
của võng mạc vùng hoàng điểm sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc có
rách [55]. Nghiên cứu của Deldome. M thấy có sự liên hệ giữa sự dày lên của
võng mạc vùng hoàng điểm với sự hồi phục thị lực kém của bệnh nhân [20].
Những nghiên cứu dùng SD OCT gần đây phân tích những thay đổi vi
cấu trúc vùng hoàng điểm như sự toàn vẹn của liên kết giữa phần trong và
ngoài(PT/PN) tế bào quang thụ, màng ngăn ngoài. Những thay đổi của lớp
nhân ngoài hay lớp biểu mô sắc tố hay độ dày của lớp hạt ngoài. Trong các
nghiên cứu này sự mất toàn vẹn của liên kết PT/PN là tổn thương được phát


20

hiện nhiều nhất trên OCT từ 40- 80% [20], [23], [56], [57]. Nghiên cứu của
Nakanishi H, nghiên cứu của Smith AJ và Lin HC chỉ ra sự mất toàn vẹn này
là một yếu tố tiên lượng cho sự hồi phục kém của thị lực [57], [58],[58],
[59].Trong khi nghiên cứu của Wakabayashi H cho thấy sự kết hợp của mất
toàn vẹn liên kết OS/IS và lớp màng ngăn ngoài mới có sự ảnh hưởng tới sự
hồi phục thị lực tồi của bệnh nhân [23].
Một vài nghiên cứu cũng đã đánh giá sự liên quan của bất thường võng
mạc vùng hoàng điểm trên OCT với hiện tượng nhìn méo hình của bệnh nhân
[25], [60].
1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam.
Tại Việt Nam có một số tác giả như Nguyễn Kiếm Hiệp, Nguyễn Cảnh
Thắng, Hồ Xuân Hải hay Lê Minh Tuấn đã sử dụng OCT để đánh giá võng

mạc trong một số bệnh lý võng mạc như màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm
hay bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu
nào về đánh giá vùng hoàng điểm bằng OCT sau mổ đai độn được thực hiện.


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Những bệnh nhân được chẩn đoán bong võng mạc có bao gồm hoàng
điểm , có vết rách nguyên phát được điều trị ở Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ
tháng 1-2014 đến 8-2014.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn.
 Được phẫu thuật bong võng mạc nguyên phát qua hoàng điểm thành công
bằng phương pháp cắt dịch kính hay đai, độn củng mạc đơn thuần.



Có thời gian khởi bệnh rõ ràng trong phạm vi 30 ngày kể từ ngày có

dấu hiệu đầu tiên của bong võng mạc đến ngày vào viện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
 Phẫu thuật phải bơm dầu nội nhãn hoặc kết hợp giữa phẫu thuật đai,
độn với CDK.
 Phải phẫu thuật lại.


Tiền sử chấn thương mắt.



Tiền sử các bệnh mắt khác như viêm màng bồ đào, glôcom hay tắc

mạch võng mạc cũ.


Tăng sinh dịch kính võng mạc từ mức độ C trở lên, xuất huyết dịch kính.



Bệnh dịch kính võng mạc khác như màng trước võng mạc, bệnh thoái

hóa hoàng điểm tuổi già hay võng mạc đái tháo đường.


Không khai thác được bệnh sử và tiền sử rõ ràng hay không hợp tác khi

làm OCT.


22

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.
Cỡ mấu được tính theo công thức

N=

Z 21

2

×

p �(1  p )
( p � ) 2

Trong đó Z1-α/2 1,96 khi α = 0.05
p : tỷ lệ thành công của phẫu thuật ước tính là 88%[61]
q = 1-p
ε : sai số mong muốn chọn là 0.12
Tính toán ra cỡ mẫu là 34 bệnh nhân.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Dụng cụ khám và đánh giá kết quả :
 Bảng đo thị lực Snellen và bảng quy đổi thị lực Snellen tương ứng ra
bảng thị lực LogMAR.
 Máy sinh hiển vi đèn khe.
 Nhãn áp kế Goldman
 Thuốc tê Dicain 1%, Flouorescein, dung dịch Mydrin P.
 Kính volk, kính Goldman 3 mặt gương.
 Máy siêu âm B.
 Máy Cirrus HD OCT.
 Dụng cụ phẫu thuật.


23

 Mẫu bệnh án nghiên cứu và các phương tiện ghi lại hình ảnh nghiên cứu.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.
2.2.4.1. Khám lâm sàng trước phẫu thuật.
Hỏi bệnh
Bệnh sử:
 Triệu chứng cơ năng
 Triệu chứng xuất hiện của bong võng mạc
 Thời gian bắt đầu, sự tiến triển của bệnh.
 Các điều trị trước đây
Tiền sử:
 Bệnh mắt hay toàn thân trước đó, tiền sử gia đình.
Khám lâm sàng.
 Đo thị lực không kính và chỉnh kính tối đa.
 Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldman.
 Khám bán phần trước : đánh giá tình trạng giác mạc, tiền phòng , thể
thủy tinh.
 Khám bán phần sau bằng soi đáy mắt gián tiếp qua đèn khe và kính
volk 90D và bằng kính 3 mặt gương với đồng tử giãn tối đa cho tất cả các
trường hợp nhằm đánh giá:
 Dịch kính: độ đục dịch kính, xuất huyết dịch kính, bong dịch kính sau.
 Võng mạc:
- Tình trạng bong võng mạc
 Vị trí bong,
 Cung giờ bong,
 Tình trạng bong đã bong qua hoàng điểm hay chưa?


24

 Số vết rách võng mạc: vị trí vết rách theo cung giờ, hình dạng vết rách.

 Tình trạng tăng sinh dịch kính võng mạc.
- Các bất thường khác của võng mạc nếu có.
2.2.4.2. Tiến hành phẫu thuật
Đặt đai , độn củng mạc.
 Tách kết mạc 360 độ
 Lấy các cơ trực
 Đặt chỉ chờ 5/0 ở các góc phần tư
 Tháo dịch dưới võng mạc.
 Lạnh đông vết rách
 Luồn đai, hoặc độn qua các cơ trực và các mũi chỉ chờ
 Thít và buộc chỉ 5/0 cố định đai, độn.
 Có thể được bơm khí nội nhãn hoặc không. Khí dùng là SF6 hoặc
C3F8.
Cắt dịch kính đơn thuần.
 Dùng troca 20G hoặc 23G.
 Cắt dịch kính giải phóng co kéo quanh vết rách.
 Tháo dịch dưới võng mạc, trao đổi khí dịch.
 Laser quang đông rào vết rách.
 Có thể bơm khí nội nhãn SF6 hoặc C3F8.
2.2.4.3. Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi sau điều trị.


Tất cả các bệnh nhân đều được khám, thay băng hàng ngày sau phẫu

thuật cho đến khi ra viện.


25



Điều trị bằng thuốc kháng sinh uống trong 7 đến 10 ngày, thuốc

kháng sinh, chống viêm tại mắt: Maxitrol tra mắt 4 lần/ ngày. Có thể dùng
chống viêm đường toàn thân uống như prednisolon 5mg × 0.5-1mg/kg/ngày.


Theo dõi tình trạng áp lại võng mạc.



Đánh giá những biến chứng sau mổ như tình trạng viêm, tình trạng

tăng nhãn áp…
2.2.4.4. Chụp cắt lớp võng mạc bằng máy OCT.
 Tất cả các bênh nhân được thu thập trong nghiên cứu sẽ được chụp cắt
lớp OCT bằng máy Cirrus HD OCT Spectral domain technology Carl Zeiss.
 Bệnh nhân được chụp cắt lớp OCT cùng ngày với ngày khám lâm sàng.
 Chụp ảnh có thể chụp đến khi nào chất lượng hình ảnh OCT đạt yêu
cầu có thể phân tích.
 Những hình ảnh thu được chỉ được chấp nhận với mức tín hiệu( signal
strength) từ 5/10 trở lên.
 Xử lý hình ảnh thu được bằng chương trình đo độ dày võng mạc tự
động và vẽ bản đồ đã được cài đặt sẵn.
 Dùng công cụ length calibers để đo độ dày dịch dưới võng mạc và một
số khoảng cách khác.
 Sử dụng chương trình HD 5 line raster để đánh giá vi cấu trúc vùng
hoàng điểm
 Lưu kết quả trong máy tính và in kết quả ra giấy.
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu.

 Giới
 Tuổi bệnh nhân:
Phân thành các mức
 ≤ 40 tuổi