NGHIÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG và PHÂN TÍCH CHẤT THANH của BỆNH NHÂN VIÊM THANH QUẢN DO nấm

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------*------------

LÊ THANH HẢI

NGHI£N CøU h×nh th¸i L¢M SµNG
vµ PH¢N TÝCH CHÊT THANH cña bÖnh nh©n
VI£M THANH QU¶N DO NÊM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2014

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------------*---------------

LÊ THANH HẢI

NGHI£N CøU h×nh th¸i L¢M SµNG
vµ PH¢N TÝCH CHÊT THANH cña bÖnh nh©n
VI£M THANH QU¶N DO NÊM
CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS. LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG
TS.BSCKII. NGUYỄN TRỌNG TÀI

HÀ NỘI - 2014
CÁC CHỮ VIẾT TẮT


AIDS

Acquired Immunodeficiency syndrome

BN

Bệnh nhân

dB

Decibel

DNA

Deoxyribo Nucleic Acid

DT

Dây thanh

HE

Hematoxylin và Eosine

HIV

Human Immunodeficiency Vius

PAS

Periodic Acid Schiff

PCR

Polymerase Chain Reaction

TK

Thần kinh

TMH

Tai mũi họng

TQ

Thanh quản

VTQ

Viêm thanh quản

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU................................................................3
1.2. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ THANH QUẢN..............5
1.2.1. Vài nét sơ lược giải phẫu thanh quản....................................5
1.2.2. Mô học thanh quản...............................................................14
1.2.3. Sinh lý thanh quản...............................................................15
1.3. PHÂN TÍCH NGỮ ÂM .................................................................17
1.4. CƠ CHẾ GÂY BỆNH CỦA NẤM VÀ BỆNH VTQ DO NẤM. .19
1.4.1 Cơ chế gây bệnh của nấm......................................................19
1.4.2. Chẩn đoán viêm thanh quản do nấm ..................................20
1.4.3. Điều trị viêm thanh quản do nấm .......................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................33
2.3. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU................................................33
2.3.1. Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...........................33
2.3.2. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi............33
2.4. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU.........................................................37
2.5. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU..................................................42
2.5.1.Trang thiết bị sử dụng cho nghiên cứu.................................42
2.5.2. Trang thiết bị sử dụng cho nghiên cứu ngữ âm:.................42
2.6. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU..............................42
2.7. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................42


2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.............................................43

2.9. NHỮNG BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ VÀ CÁCH
KHẮC PHỤC........................................................................................43
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................44
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU................................44
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẬN
LÂM SÀNG............................................................................................45
3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân.......................................45
3.2.2 Triệu chứng thực thể.............................................................45
3.2.3. Kết quả soi tươi và mô bệnh học..........................................46
3.3. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH CHẤT THANH....................................46
3.3.1. Phân tích chất thanh khi được chẩn đoán là VTQ do nấm 46
3.3.2. Phân tích chất thanh sau điều trị 6 tuần.............................46
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.....................................................................48
3.4.1. Điều trị tại chỗ......................................................................48
3.4.2. Điều trị toàn thân..................................................................48
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................49
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................50
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC ẢNH, HÌNH VẼ

Hình 1.1: Các sụn thanh quản...........................................................................6
Hình 1.2: Các cơ nội tại thanh quản..................................................................9
Hình 1.3. Thiết đồ đứng ngang và đứng dọc thanh quản................................10
Hình 1.4: Niêm mạc dây thanh........................................................................11
Hình 1.5: Thần kinh của thanh quản...............................................................13
Hình 1.6: Mô học thanh quản..........................................................................14

Hình 1.7: Nấm thanh quản qua nội soi............................................................22
Ảnh 1.1: Cấu tạo sợi nấm và bào tử nấm men................................................24
Ảnh 1.2: Sơ đồ hình thể đầu nấm Aspergillus.................................................24
Ảnh 1.3: Khóm nấm Candida Albicans.........................................................25
Ảnh 1.4: Khóm nấm Aspergillus...................................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm thanh quản (VTQ) do nấm là một hình thái viêm thanh quản đặc
hiệu do các vi nấm gây ra.
Hiện nay có hơn 10.000 loại nấm đã được công bố, tuy chỉ có khoảng 0,1%
trong số đó được công nhận là tác nhân gây bệnh cho người [1] nhưng từ những
năm 80 của thế kỉ XX cho đến nay, các bệnh do vi nấm đã tăng lên một cách đáng
kể. Ở New Zealand trong chín năm tỷ lệ các bệnh do nấm đã tăng lên 8 lần. Tại
Mỹ, tỉ lệ tử vong do các bệnh nấm đã tăng 3,4 lần trong 17 năm [2].
Theo Richard tỉ lệ nhiễm nấm thanh quản tại Mỹ khoảng 2% tổng số
các bệnh nấm vùng đầu mặt cổ [1]. Tại Việt Nam Theo Lương Thị Minh
Hương tỷ lệ bệnh nấm thanh quản chiếm khoảng 2,5% tổng số ca VTQ tại
Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương [3].
Sự gia tăng bệnh nấm do các yếu tố môi trường: mất cân bằng sinh thái,
thiên tai, lụt lội. Do các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng: điều trị hóa chất,
tia xạ, kháng sinh phổ rộng, corticoid, HIV-AIDS, tiểu đường….Bệnh có thể
nguyên phát hoặc thứ phát sau một bệnh lý có sẵn ở thanh quản như lao, ung
thư, papilloma…
Trước đây nấm thanh quản dễ chẩn đoán nhầm với ung thư, lao, bạch sản
thanh quản hoặc ngược lại nên có thể để lại hậu quả nghiêm trọng cho bệnh
nhân. Năm 2004 tác giả Lương Thị Minh Hương [3] đã đưa ra quy trình chẩn

đoán và điều trị nấm thanh quản, cùng với sự ứng dụng rộng rãi của nội soi trong
Tai Mũi Họng, việc chẩn đoán bệnh hiện nay đã đạt được nhiều tiến bộ.
Cũng như nhiều bệnh lý khác tại thanh quản, bệnh do nấm thường gây
rối loạn giọng nói, đồng thời rối loạn giọng (khàn tiếng) là dấu hiệu bệnh lý
sớm nhất ở tất cả bệnh nhân nhiễm nấm thanh quản [1], [3], [4], nhưng hiện


2
nay chưa có tác giả nào đánh giá sự rối loạn giọng của bệnh nhân VTQ do nấm
bằng phương pháp phân tích chất thanh và ứng dụng nó vào chẩn đoán, theo
dõi tiến triển và đánh giá kết quả điều trị bệnh. Ở nước ta, hai loại nấm chính
gây bệnh tại thanh quản là Aspergillus và Candida, hiện nay có nhiều loại
thuốc điều trị nấm, thông thường, tùy loại nấm gây bệnh mà chọn thuốc điều trị
tương ứng [3], gần đây một số tác giả đề xuất dùng nhóm Itraconazole đặc biệt
là thuốc Sporal để điều trị viêm thanh quản do nấm nói chung [4], tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện về hiệu quả của Sporal trong điều
trị. Với mục tiêu đóng góp vào quy trình chẩn đoán, theo dõi tiến triển và đánh
giá kết quả điều trị nấm thanh quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu hình thái lâm sàng và phân tích chất thanh của bệnh nhân
viêm thanh quản do nấm”. Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình thái lâm sàng của bệnh nhân viêm thanh quản do nấm
qua nội soi và phân tích chất thanh.
2. Đánh giá kết quả phục hồi giọng nói qua lâm sàng
và phân tích chất thanh.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Nấm có từ gốc Latin là Fungus, từ Hy Lạp là Mykes, sau được Anh
hoá hoặc Pháp hoá thành Fungi, Mycetes, Mycose. Bệnh nấm (Mycose) là
chỉ các bệnh do nấm gây ra nói chung, nhưng chúng thường được gọi ghép
với tên của cơ quan hay bộ phận của cơ thể sau khi bị nấm tấn công, xâm
nhập và gây bệnh.
Năm 1839 Schoenlein L. là người đầu tiên trên thế giới đã mô tả hình
thể sợi nấm gây bệnh Favus dưới kính hiển vi, sau đó Remak đã đặt tên cho
bệnh này là Achorion Schoenleini.
Sabouraud R. là người đầu tiên trên thế giới đưa ra bảng định loại
nấm. Hầu hết các giống nấm gây bệnh ở người và động vật được phân lập
và định loại trước năm 1900 [5].
Năm 1938, kháng sinh kháng nấm đầu tiên được phát hiện, tổng hợp
từ nấm Penicillium Griseofulvin và tới năm 1958 kháng sinh này mới đưa
vào sử dụng trong lâm sàng [6].
VTQ do nấm (VTQ do Histoplasma) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1950
bởi Robert và Forman [7],[8].
Năm 1994, Witsell và cộng tác viên [9] ở trường đại học Y bắc
Carolina của Mỹ đã báo cáo điều trị một trường hợp bị viêm thanh quản do
Blastomyces bằng Ketoconazol trong 6 tháng cho kết quả tốt.
Cùng năm đó các tác giả ở trường đại học Y Guangxi, Nanning Trung
quốc [10] báo cáo 6 trường hợp bị Aspergillus thanh quản được phục hồi
hoàn toàn sau điều trị bằng Ketoconazol hoặc Itraconazol.


4
Vào năm 2000, Hanson và cộng tác viên [8] đã thông báo 2 trường
hợp nhiễm Blastomyces thanh quản bị chẩn đoán nhầm là ung thư biểu mô
thanh quản mà một trường hợp đã được điều trị bằng tia xạ và cắt thanh

quản, sau mới phát hiện được là VTQ do Blastomyces.
Richard D [1] năm 2003 đã báo cáo nghiên cứu cập nhập bệnh nấm
vùng đầu mặt cổ tại Mỹ trong đó nấm thanh quản chiếm khoảng 2%. Nấm
Candida chiếm 60% tống số nấm gây bệnh, sáu loại thuốc được dùng để điều
trị nấm tại Mỹ.
Năm 2006, Leonardo Artesi [11] báo cáo ca nhiễm nấm
Actinomycosis thanh quản sau điều trị kháng sinh 4 tháng.
Oguz Guclu (2006) [12], báo cáo ca nhiễm nấm Cadida thanh quản và
phác đồ điều trị thành công sau 4 tuần bằng nystatine tại chỗ và fluconazole
toàn thân.
Năm 2012, Dong Hoon Lee, Hyong Ho Cho [13], báo cáo ca ung thư
biểu mô thanh quản bội nhiễm nấm Candida được điều trị thành công bằng
Itraconazole trong 4 tuần.
Việt Nam, mặc dù là nước nhiệt đới có nhiệt độ và độ ẩm cao là điều
kiện thuận lợi mắc các bệnh nấm, nhưng hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu
về VTQ do nấm:
Lương Thị Xuân Hà (1999) nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTQ
do nấm ở Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [14] cho thấy
VTQ do nấm chiếm 1,2% trong tổng số viêm thanh quản. Tác nhân gây bệnh
là Aspergillus và Candida. Kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi nấm cho tỷ lệ (+)
là 60% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thanh quản
do nấm.


5
Từ năm 1999 đến 2004 Lương Thị Minh Hương [3] nghiên cứu trên
104 bệnh nhân VTQ do nấm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã
chuẩn hóa quy trình chẩn đoán và xây dựng phác đồ điều trị nấm thanh quản.
Hiện tại đây là công trình nghiên cứu đầy đủ, có hệ thống về VTQ do nấm tại
nước ta.

Thái Hữu Dũng [4] năm 2011 đã nghiên cứu và đưa ra quy trình chẩn
đoán nấm thanh quản bằng phối hợp ba phương pháp soi trực tiếp, làm giải
phẫu bệnh và PCR định danh nấm. Tuy nhiên, các tác giả trên đều chưa
nghiên cứu sự biến đổi giọng nói trên bệnh nhân nấm thanh quản bằng
phương pháp phân tích chất thanh đồng thời ứng dụng trong chẩn đoán, theo
dõi và đánh giá kết quả điều trị bệnh.
1.2. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ THANH QUẢN
1.2.1. Vài nét sơ lược giải phẫu thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng mũi
tới khí quản, đồng thời lại là cơ quan phát âm chính.
Thanh quản được cấu tạo bởi các mảnh sụn khớp với nhau, giữ chặt bởi
các màng và các dây chằng và được vận động bởi các cơ làm khép mở đường
thở và căng trùng các dây thanh âm khi không khí đi qua, tạo nên các âm
thanh. Bên trong thanh quản được lót bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc
của họng và khí quản.
Ở người lớn, thanh quản nằm ngang mức đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ
6, thanh quản của nam giới dài và to hơn của nữ giới.
Nam giới: dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước sau là 36mm.
Nữ giới: dài 36mm, rộng 41mm, đường kính trước sau là 26mm.


6

1.2.1.1 Các sụn thanh quản.

Hình 1.1: Các sụn thanh quản
- Sụn giáp:
Là sụn đơn lớn nhất của thanh quản, nằm trên đường giữa, dưới xương
móng và trước sụn nắp thanh môn. Nó gồm hai bản sụn hợp với nhau tạo thành
một góc mở ra sau gần giống một quyển vở mở ra sau, ở phía trên hai mảnh cách

xa nhau tạo nên khuyết giáp trên, ở phía dưới có một khuyết nhỏ gọi là khuyết
giáp dưới. Bờ sau của hai mảnh kéo dài lên trên và xuống dưới tạo nên các sừng,
sừng trên khớp với đỉnh của sừng lớn xương móng, sừng dưới khớp với sụn
nhẫn.
- Sụn nhẫn:
Là sụn nền, có hình dạng gần giống chiếc nhẫn với phần rộng ở phía sau
(mặt nhẫn), phần hẹp (cung nhẫn) ở phía trước, sụn nhẫn có mặt khớp nhỏ với
sụn phễu ở phía sau và sừng dưới của sụn giáp ở hai bên.


7

- Sụn phễu:
Là sụn đôi, có hình tháp mà đáy tựa trên mảnh sụn nhẫn, đỉnh ở phía trên
hơi cong ra sau và vào trong khớp với sụn sừng. Đáy sụn phễu có hai mấu:
Mấu thanh ở phía trước cho dây thanh âm bám, còn mấu cơ ở phía ngoài là
nơi bám của cơ nội thanh quản.
- Sụn sừng:
Là đôi sụn nhỏ, nằm trên đỉnh của sụn phễu.
- Sụn chêm:
Là đôi sụn không hằng định, nằm trong nếp phễu nắp thanh môn, phía
trước sụn sừng.
- Sụn nắp thanh môn:
Là sụn đơn, hình chiếc lá, nằm trên đường giữa, phía sau gốc lưỡi và
xương móng, đầu dưới hay cuống dính vào góc của sụn giáp. Sụn này khá co
giãn, tự động hạ xuống ở thì hai của cử động nuốt để che kín lối vào thanh
quản (không cho thức ăn rơi vào thanh quản).
1.2.1.2. Các khớp thanh quản.
- Khớp nhẫn giáp: Là khớp giữa sừng dưới của sụn giáp với mặt khớp
giáp ở 2 bên mảnh sụn nhẫn. Động tác chính của khớp là quay sụn giáp quanh

một trục ngang đi qua hai khớp, đôi khi có động tác trượt.
- Khớp nhẫn phễu: Là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn
nhẫn với đáy sụn phễu, có 2 khớp ở hai bên tham gia vào việc đóng mở thanh
môn, khớp có các cử động là: Xoay quanh trục thẳng đứng, trượt ra ngoài vào
trong. Khi mỏm thanh âm chuyển ngoài hay vào trong thì thanh môn sẽ được
mở ra hay đóng lại.


8

1.2.1.3. Các màng và dây chằng của thanh quản.
- Màng giáp móng: Là một màng căng từ bờ trên của sụn giáp đến bờ
trên và sừng lớn của xương móng, phần giữa dày gọi là dây chằng giáp móng
giữa, hai bên mỏng gọi là dây chằng giáp móng bên, có nhánh trong của thần
kinh thanh quản trên và bó mạch thanh quản trên chui qua.
- Màng tứ giác: Căng từ nếp tiền đình đến nếp phễu nắp, màng có 4
bờ: Bờ trên là nếp phễu nắp, bờ dưới là nếp tiền đình, bờ trước bám vào
góc sụn giáp và hai cạnh của sụn nắp thanh môn, bờ sau bám vào sụn sừng
và sụn phễu.
- Nón đàn hồi (Màng nhẫn thanh âm): Căng từ nếp thanh âm đến bờ trên
sụn nhẫn. Phần trước rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên
tạo nên dây chằng thanh âm.
- Dây chằng tiền đình: Ở trên dây chằng thanh âm, ở hai bên, đi từ góc
sụn giáp ở phía trước tới mặt trước ngoài của sụn phễu và được phủ bởi nếp
tiền đình của niêm mạc.
- Dây chằng thanh âm: Được coi như bờ trên của nón đàn hồi, hai dây ở
hai bên đi từ góc sụn giáp tới mỏm thanh âm của sụn phễu.
- Dây chằng nhẫn giáp giữa: Căng từ bờ trên cung sụn nhẫn tới bờ dưới
sụn giáp.
- Dây chằng nhẫn khí quản: Là dây chằng nối bờ dưới sụn nhẫn tới bờ

trên vòng sụn khí quản thứ nhất.
- Dây chằng nhẫn hầu: Đi từ mảnh sụn nhẫn ra sau tới đường giữa, tận
hết trong niêm mạc của họng.
- Dây chằng nhẫn phễu: Là dây chằng của khớp nhẫn phễu, đi từ mặt
sau, gần bờ trên mảnh sụn nhẫn tới bờ sau của đáy sụn phễu.


9
- Các dây chằng của nắp thanh môn: Bao gồm dây chằng móng nắp
thanh môn, dây chằng giáp nắp thanh môn, nếp lưỡi thanh môn giữa và hai
nếp lưỡi thanh môn ngoài.
1.2.1.4. Các cơ nội tại thanh quản [15], [16]:

Hình 1.2: Các cơ nội tại thanh quản
Về mặt chức năng được chia làm 3 nhóm chính bao gồm:
- Cơ căng dây thanh âm: Có cơ nhẫn giáp bao gồm hai bó là bó thẳng và
bó chếch. Khi co, cơ kéo sụn giáp ra phía trước nên làm căng dây thanh âm,
được chi phối bởi thần kinh thanh quản trên. Ngoài ra còn có bó sâu của cơ
giáp phễu cũng tham gia làm căng dây thanh âm, được chi phối bởi dây thần
kinh thanh quản quặt ngược
- Cơ mở thanh môn: Là cơ nhẫn phễu sau được chi phối bởi nhánh của
thần kinh quặt ngược, cơ mở thanh môn ít có tác dụng đến tiếng nói, nhưng
khi bị liệt thanh môn khép lại gây tắc thở và có thể gây tử vong.


10
- Cơ khép thanh môn: Có cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu, cơ giáp phễu,
các cơ này được chi phối bởi nhánh của dây thần kinh quặt ngược.
1.2.1.5. Hình thể trong của thanh quản:
Về mặt lâm sàng người ta chia thanh quản thành 3 tầng (vùng) bao gồm:

Hình 1.3. Thiết đồ đứng ngang và đứng dọc thanh quản
- Tầng trên thanh môn: Là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản
đến khe thanh môn. Tiền đình rộng ở trên hẹp ở dưới. Thành trước sâu hơn
thành sau (do nắp thanh môn ở trước cao hơn các sụn phễu ở sau).
Buồng thanh quản (buồng Morgagni): Là ngách hẹp nằm ở giữa nếp tiền
đình ở trên và nếp thanh âm ở dưới.
Tầng này được che phủ bởi lớp biểu mô trụ, niêm mạc lót mặt trong liên
tiếp với niêm mạc hầu, dưới niêm mạc phủ túi có nhiều tuyến nhầy.
- Thanh môn: Bao gồm các nếp thanh âm, mỏm thanh âm và khe thanh môn.
Nếp thanh âm gồm hai nếp ở hai bên, bên trong có 3 lớp là: dây chằng
thanh âm, cơ thanh âm và cơ giáp phễu.
Khe thanh môn là khe hẹp, ở giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu, khi soi
thanh quản qua khe tiền đình có thể thấy khe thanh môn. Niêm mạc của nếp


11
thanh âm là lớp thượng mô vẩy lát tầng không sừng hóa, mỏng, bám sát vào
dây chằng và sụn, và không có mạch máu nên có màu trắng.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí đi qua khe thanh môn nên rất
quan trọng trong việc phát âm. Khe dài trung bình 23 mm ở nam và 17mm ở
nữ, 3/5 trước là phần gian màng, nằm giữa hai nếp thanh âm; 2/5 sau là phần
gian phễu, nằm trong khe giữa hai sụn phễu.
- Tầng dưới thanh môn: Có hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới khí
quản, được tạo nên bởi nón đàn hồi và mặt trong sụn nhẫn. Niêm mạc lót tầng
dưới thanh môn liên tiếp với niêm mạc của khí quản, có nhiều tuyến chế tiết
và rất dễ bóc tách, nên dễ xuất hiện phù nề hạ thanh môn.
1.2.1.6 . Niêm mạc thanh quản:
- Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình
thanh quản.

Hình 1.4: Niêm mạc dây thanh
- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của thanh quản bao
gồm: Buồng thanh quản (buồng Morgagni) và vùng dưới thanh môn.
- Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng
phễu nắp thanh quản, mặt thanh quản của sụn phễu và khoang liên phễu. Ở
các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp.


12
- Các tuyến nhầy phân bố ở:
Băng thanh thất.
Mặt sau nắp thanh quản.
Bờ của nếp phễu thanh quản.
Mặt dưới của dây thanh.
1.2.1.7. Mạch máu và thần kinh thanh quản:
- Động mạch: Thanh quản được cấp máu bởi:
Động mạch thanh quản trên: Nhánh của động mạch giáp trên, chạy đến
thanh quản cùng nhánh trong của thần kinh thanh quản trên, cấp máu cho
vùng thượng thanh môn và thanh môn.
Động mạch thanh quản dưới: Nhánh của động mạch giáp dưới, đi kèm
với thần kinh thanh quản quặt ngược, cấp máu cho vùng hạ thanh môn.
- Tĩnh mạch: Đi kèm với các động mạch tương ứng.
Tĩnh mạch thanh quản trên: Đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi tĩnh mạch
cảnh trong hoặc trực tiếp hoặc qua một thân trung với tĩnh mạch mặt, tĩnh
mạch lưỡi.
Tĩnh mạch thanh quản dưới: Đổ vào tĩnh mạch giáp dưới.
- Bạch huyết: Đổ vào các hạch cổ sâu.
- Thần kinh:

13

Hình 1.5: Thần kinh của thanh quản
Cảm giác:
Phần thanh quản ở trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên chi phối.
Phần thanh quản ở dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản quặt
ngược chi phối.
Vận động:
Tất cả các cơ nội tại thanh quản ngoại trừ cơ nhẫn giáp, đều do thần kinh
thanh quản quặt ngược, nhánh của dây X chi phối, vì vậy nếu liệt dây thần
kinh này sẽ gây mất tiếng.
Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần thanh quản trên chi phối.


14
1.2.2. Mô học thanh quản

1. Dây thanh giả
2. Đường bài xuất của tuyến pha.
3. Dây thanh.
4. Cơ.
5. Biểu mô lát tầng
6. Tuyến dưới niêm mạc.
7. Biểu mô trụ có lông chuyển.

Hình 1.6: Mô học thanh quản
Về cấu tạo mô học thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi các sụn trong,
sụn chun, mô liên kết thưa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến.
Niêm mạc thanh quản ở mỗi bên có hai nếp gấp lồi về phía lòng thanh quản

gọi là băng thanh thất và dây thanh âm. Tại băng thanh thất, lớp đệm của niêm
mạc là mô liên kết thưa trong đó có nhiều tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy hoặc
pha. Tại dây thanh, có một trục liên kết và những bó cơ vân (bó giáp phễu dưới và
trong là thành phần cấu tạo dây thanh). Toàn bộ niêm mạc thanh quản cấu trúc
biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, riêng bờ tự do dây thanh thì niêm mạc có cấu
trúc biểu mô lát tầng không sừng hoá giống biểu mô miệng, thích nghi với những
điều kiện đặc biệt (cọ xát, rung động khi phát âm). Do đặc điểm này nên khi khám
thanh quản chúng ta thấy có hai màu sắc khác nhau: Màu hồng toàn thanh quản,
riêng hai dây thanh có màu trắng bóng.


15
Giữa lớp niêm mạc và lớp cơ là tổ chức liên kết lỏng lẻo. Kể cả bờ tự do
hai dây thanh, dưới lớp niêm mạc lát tầng cũng có khoảng liên kết lỏng lẻo dễ
bóc tách gọi là khoảng Reinke. Chính sự có mặt của tổ chức đệm liên kết lỏng
lẻo mà niêm mạc thanh quản:
+ Có khả năng rung động theo kiểu sóng niêm mạc trong khi phát âm.
+ Đồng thời cũng dễ bị những hiện tượng như viêm, phù nề xảy ra trong
viêm nhiễm, chấn thương thanh quản.
1.2.3. Sinh lý thanh quản [17],[18]
Thanh quản có ba chức năng chính:
1- Chức năng thở.
2- Chức năng phát âm.
3- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới.
1.2.3.1. Chức năng hô hấp
Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn với cơ thể.
Khi hít vào hai dây thanh (DT) mở ra tối đa, không khí đi từ họng qua
thanh quản tới khí quản. Khi thở ra, luồng không khí đi ngược lại từ phế khí
quản qua thanh quản ra ngoài.
Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn phễu sau đảm nhận. Các tình trạng bệnh

lý làm cho thanh môn không mở rộng được hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn
đến khó thở thanh quản.
Khi khối polyp dây thanh lớn cũng có thể gây khó thở thanh quản.
1.2.3.2. Chức năng phát âm
Giọng nói của con người được hình thành do sự phối hợp của miệng,
họng, TQ, phổi, cơ hoành, các cơ của bụng và cơ vùng cổ. Có 4 hoạt động
trong quá tŕnh phát âm:


16
* Cơ chế luồng hơi: đây là động lực cho quá trình tạo thanh
Trong quá trình hô hấp và phát âm, sự chênh lệch áp lực làm cho không
khí di chuyển từ nơi có áp lực cao tới nơi có áp lực thấp. Sự di chuyển của
không khí tạo nên luồng hơi . Các âm trong lời nói của con người được tạo ra
do luồng hơi đi qua thanh môn tạo ra sự rung động của DT. Bao gồm
- Luồng hơi thở ra từ phổi: Phần lớn âm được tạo ra do luồng hơi từ
phổi trong thì thở ra.
- Luồng hơi hít vào phổi: Có thể sử dụng luồng hơi này để phát âm trong
một số ngôn ngữ. Tuy nhiên chỉ có thể một lượng không khí nhỏ cho phát âm.
- Luồng hơi ở thanh môn
- Luồng hơi thở ra ở phổi kết hợp với thở vào ở thanh môn
* Tạo thanh: là quá trình tạo ra thanh âm do sự rung của DT
Có nhiều thuyết giải thích cơ chế tạo ra âm thanh:
- Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)
- Thuyết dao động TK của Husson (1950)
- Thuyết rung sóng niêm mạc của Perello – Smith
- Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod
- Thuyết cơ đàn hồi - khí động học (myoelastic aerodinamic theory):
Gần đây, người ta đã chấp nhận thuyết cho rằng sự tương tác giữa áp lực khí
động học và đặc tính cơ học của tổ chức TQ tạo nên âm thanh. Quá trình tạo

thanh cần 5 yếu tố:
● Luồng hơi đầy đủ: đây là nguồn cung cấp năng lượng cho quá trình
phát âm.
● Hoạt động đóng của DT
● Sự rung của DT
● Cấu trúc bề mặt của DT
● Sự điều chỉnh độ dài và độ căng của DT


17
* Cộng hưởng: là sự tăng hay giảm cường độ của một số âm và sự lọc âm.
Quá trình phát âm đòi hỏi sự cộng hưởng của lồng ngực, đường thở trên
và hộp sọ (khoang miệng, hốc mũi và các xoang). Sự cộng hưởng âm là quá
trình làm tăng hoặc giảm cường độ của 1 tần số âm trong hợp âm và lọc tạo
âm tạo nên lời nói
* Cấu âm: là sự sắp xếp các âm để tạo thành
Các cấu trúc tham gia vào quá trình cấu âm là:
- Hạ thanh môn
- Thanh môn
- Trên thanh môn: khẩu cái mềm, khẩu cái cứng, lưỡi, môi, răng, hàm
dưới, họng.
1.2.3.4. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới:
Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới: Được thực hiện nhờ hai phản xạ
- Phản xạ đóng nắp thanh môn khi nuốt.
- Phản xạ ho.
Khi dị vật xâm nhập vào đường thở, TQ co thắt mạnh thanh môn kèm
theo phản xạ ho mạnh tống dị vật ra ngoài để bảo vệ đường hô hấp dưới.
1.3. PHÂN TÍCH NGỮ ÂM (ÂM HỌC) [17], [18], [19], [20],
[21], [22], [23],[24]
1.3.1. Các đặc trưng bệnh lý của chất thanh.

Bao gồm các thông số Jitter, Shimmer, HNR cho phép xác định sự biến
đổi của chất thanh do những thay đổi bệnh lý trong quá trình tạo thanh ở TQ.
Có thể phân tích những đặc trưng này bằng phần mềm PRAAT.
- Jitter: là tham số chỉ sự nhiễu loạn về tần số (frequency perturbation),
cho phép đo lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi chuyển từ một chu


18
kỳ sang một chu kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần số giữa một chu
kỳ và các chu kỳ kế tiếp. Jitter nói lên tính ổn định của cơ quan tạo thanh.
Jitter thay đổi khi cơ quan phát âm kém ổn định trong trường hợp bệnh lý.
Jitter tăng cho thấy sự rối loạn giọng nhưng không cho phép xác định nguyên
nhân bệnh lý gây ra rối loạn này. Jitter đo bằng ms hoặc tỷ lệ % của chiều dài
chu kỳ.
Jitter cục bộ (Jitter local): đo bằng trung bình của giá trị tuyệt đối của
hiệu số giữa các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của chu kỳ,
ngưỡng bệnh lý của tham số này là 1,04%.
- Shimmer: là tham số chỉ sự nhiễu loạn về biên độ âm, nó xác định sự
khác nhau về biên độ sóng âm giữa một chu kỳ với các chu kỳ liên tiếp.
Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lý ở TQ (BN rối loạn giọng thì
Shimmer tăng) nhưng không có ý nghĩa quan trọng bằng Jitter.
Shimmer cục bộ: đo bằng trung bình giá trị tuyệt đối của hiệu số giữa
biên độ của các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của biên độ.
Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81%.
- Sự hài thanh : là mức độ phần âm có tính chu kỳ dùng để xác định tỷ
lệ giữa tiếng thanh và tiếng ồn cho phép đánh giá chất lượng giọng
(harmonics to noise ratio – HNR). Tiếng thanh là phần tín hiệu âm có chu kỳ,
còn tiếng ồn là phần tín hiệu âm không theo chu kỳ. HNR được đo bằng dB,
nếu có 99% phần âm có chu kỳ (tiếng thanh) và 1 % là tiếng ồn thì HNR =
10*log10 (99/1)=20 dB. Theo chương trình PRAAT, người bình thường có

HNR khoảng 20 dB khi phát âm nguyên âm “a” (ta nói mức độ hài hòa của
giọng là 20 dB), chỉ số này giảm nhiều ở người bị khàn tiếng và bằng 0 nếu tỷ
lệ tiếng thanh và tỷ lệ tiếng ồn bằng nhau.


19
1.4. CƠ CHẾ GÂY BỆNH CỦA NẤM VÀ BỆNH VTQ DO NẤM [3],
[25], [26], [27].
1.4.1 Cơ chế gây bệnh của nấm
Khi xâm nhập vào cơ thể, nấm gây ra một sự thách thức với hệ thống
miễn dịch cơ thể vật chủ. Một quá trình điển hình như sau: Khi một bào tử
nấm bị nhiễm vào cơ thể, ở trạng thái nghỉ- không có hoạt động chuyển hoá
trong cơ thể vật chủ, sau đó bào tử nảy mầm và lớn lên, sinh ra thể sợi để xâm
nhập vào mô. Sợi nấm, bào tử, bào tử đính, hoặc tế bào nấm men mỗi loại có
một đặc trưng kháng nguyên khác nhau và mỗi loại được cơ thể vật chủ xác
định một kiểu đáp ứng miễn dịch khác nhau.
Hai hàng rào sinh lý chủ yếu đối với sự phát triển của nấm trong cơ thể
người là nhiệt độ và khả năng ô xy hoá khử.
Hầu hết các loại vi nấm không có khả năng phát triển ở nhiệt độ 370C.
Tương tự hầu hết các vi nấm có khả năng ô xy hoá khử ở chất nền không sống
hiệu quả hơn là ở các tổ chức sống
Bình thường cơ thể người có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập và gây
bệnh của nấm nhờ vào:
+ Khả năng đề kháng nấm không đặc hiệu bao gồm :
- Tính kháng nấm tự nhiên của các dịch tiết bề mặt như nước bọt và mồ hôi.
- Hiệu lực bảo vệ của các chất nội tiết (thuộc hệ thực vật) của da và niêm
mạc trong việc cạnh tranh không gian và chất dinh dưỡng, do đó giới hạn
được khả năng gây bệnh của nấm.
- Da và niêm mạc đóng vai trò như một hàng rào cơ học để phòng ngừa
sự xâm nhập của nấm.