Nghiên cứu hình thái lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của bệnh nhân cứng khớp và dị dạng hệ thống xương con

1


ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghe kém là một triệu chứng làm ảnh hƣởng rất lớn đến khả năng giao
tiếp, lao động và học tập của ngƣời bệnh.
Nghe kém do rất nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó do tổn thƣơng hệ
thống các xƣơng con chiếm một tỷ lệ đáng kể. Cứng khớp và thiếu hụt các xƣơng
con là các hình thái tổn thƣơng hay gặp trên lâm sàng. Các tổn thƣơng này làm
gián đoạn hoặc ảnh hƣởng đến quá trình dẫn truyền âm thanh từ tai giữa vào tai
trong gây nên triệu chứng nghe kém thể truyền âm. Có nhiều nguyên nhân trong
đó xốp xơ tai, xơ nhĩ và dị dạng các xƣơng con là hay gặp nhất.
Theo các tác giả [30], [58] tỷ lệ xốp xơ tai trên lâm sàng chiếm khoảng
1% dân số châu Âu và chiếm 1,1% các nguyên nhân gây nghe kém ở các
nƣớc châu Á.
Theo thống kê, khoảng 10% trẻ em 4-15 tuổi bị xơ nhĩ và 9-38% viêm
tai giữa mãn tính để lại di chứng xơ nhĩ [3], [51].
Dị dạng xƣơng con chiếm khoảng 0,5% trong các nguyên nhân gây
nghe kém truyền âm [46].
Trƣớc kia chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng và đo thính lực, bởi vậy
thƣờng không phát hiện đƣợc hoặc bỏ sót. Việc chẩn đoỏn các nguyên nhân
thƣờng khó và hay nhầm lẫn từ đú gõy khú khăn trong điều trị.
Ngày nay các phƣơng pháp thăm dò và chẩn đoán hiện đại nhƣ chụp cắt
lớp vi tính xƣơng thái dƣơng có độ phân giải cao đã đƣợc áp dụng. Điều này đã
làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh và chẩn đoán đúng nguyên nhân. Tuy nhiên nhiều
trƣờng hợp vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và đôi khi chẩn đoán chỉ đƣợc xác
định khi mổ thăm dò tai giữa.
2

Phƣơng pháp điều trị đối với các trƣờng hợp cứng khớp và dị dạng
xƣơng con chủ yếu là phẫu thuật tái tạo lại hệ thống truyền âm phục hồi lại
khả năng nghe cho ngƣời bệnh.
Hiện nay chƣa có nghiên cứu đầy đủ về các nguyên nhân gây cứng
khớp và dị dạng xƣơng con, cũng nhƣ tìm hiểu giá trị của các phƣơng pháp đo
thính lực, nhĩ lƣợng và chụp cắt lớp vi tính xƣơng thái dƣơng trong chẩn đoán.
Do vậy chỳng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng,
thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của bệnh nhân cứng khớp và dị dạng
hệ thống xương con” với hai mục tiêu là:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính
của bệnh nhân cứng khớp và dị dạng hệ thống xương con.
2. Đối chiếu với tổn thương trong phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho chẩn
đoán nguyên nhân.
3


Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu hòm nhĩ và hệ thống xƣơng con
1.1.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xƣơng nằm trong xƣơng đá, phía trƣớc thông với
thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xƣơng
chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhỡn nghiờng nhƣ một thấu
kính phõn kỡ lừm 2 mặt chạy chếch xuống dƣới, ra ngoài và ra trƣớc. Hòm
nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ có chứa hệ thống
xƣơng con. Màng nhĩ và hệ thống xƣơng con có chức năng tiếp nhận và biến
đổi âm thanh từ sóng âm học trong không khí thành chuyển động cơ học để
truyền vào tai trong.
1.1.1.1. Các thành của hòm nhĩ:

*Thành ngoài:
Thành ngoài gồm có màng nhĩ ở dƣới, tƣờng xƣơng ở trên. Tƣờng
xƣơng và màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài.

Hình 1.1: Các thành của hòm nhĩ [47]
4


- Phần xƣơng: ở trên, đõy chính là tƣờng thƣợng nhĩ và đƣợc chia
làm 2 phần
+ Phần dƣới:xƣơng mỏng, đặc và cứng.
+ Phần trờn:xƣơng dày và xốp hơn.
- Phần màng (màng nhĩ):màng nhĩ là một màng mỏng nhƣng dai và
cứng, lắp vào rãnh nhĩ của xƣơng nhĩ bởi vòng sụn sợi. Màng nhĩ có 2 phần:
+ Phần trên: là màng chùng, bám vào mặt ngoài tƣờng thƣợng nhĩ.
+ Phần dƣới: là màng căng chiếm phần lớn diện tích màng nhĩ.Đõy là
phần rung động của màng nhĩ.
* Thành trong (hay thành mê nhĩ):
- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhụ,do ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ.
- Dƣới ụ nhụ:cú lỗ của dây thần kinh Jacobson.
- Sau ụ nhô:

Hình 1.2: Thành trong của hòm nhĩ [47]
+ Ở trên là cửa sổ bầu dục, có đế xƣơng bàn đạp lắp vào.Cửa sổ bầu
dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4mm.[43]
+ Phía trên cửa sổ bầu dục có đoạn 3 của cống Fallope, trong đó có dây
thần kinh mặt.
5

+ Ở dƣới là cửa sổ tròn có một màng mỏng lắp vào gọi là màng nhĩ phụ.
+ Ở trên và trƣớc ụ nhô cũng có một lồi xƣơng gọi là mỏm thỡa, cú gõn
cơ bỳa(gõn cơ căng màng nhĩ) chui ra.
+ Cơ búa ở mỏm thìa, cơ bàn đạp ở mỏm tháp chạy vào hòm nhĩ tới
bám vào 2 xƣơng tƣơng ứng.
* Thành trên (trần hòm nhĩ):
Là một thành xƣơng mỏng, chia cỏch hũm nhĩ với hố não giữa do
xƣơng trai và xƣơng đá tạo thành, nên ở đó có một khớp gọi là khớp trai-đỏ.
* Thành dƣới (hay thành tĩnh mạch cảnh):
- Thành dƣới nhƣ mụt cỏi rónh, sõu 2mm, thấp hơn thành dƣới ống tai
khoảng 1 mm. Vì vậy trong viêm tai giữa mạn mủ, dịch thƣờng ứ đọng ở đây.
- Thành này đƣợc tạo bởi một mảnh xƣơng mỏng, mặt dƣới của nó là
tĩnh mạch cảnh trong.
* Thành trƣớc (hay thành động mạch cảnh trong):
- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một mảnh xƣơng
mỏng. Vì vậy trong một số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập.
- Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ.
- Ở trờn vũi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa.
*Thành sau(hay thành chũm):
- Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo.
- Có một lỗ vào của dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ.
- Ở ngay dƣới sào đạo là mỏm tháp.
- Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xƣơng chũm có đoạn 3 cống Fallope
trong đó có dây VII. Đoạn 3 dây VII chạy xuống dƣới theo hƣớng chếch ra
ngoài, cũn hũm nhĩ lại chếch vào trong nờn dõy mặt bắt chéo hòm nhĩ [7]
[15].
6


1.1.1.2. Màng nhĩ

Trong tất cả các thành của hòm nhĩ thì màng nhĩ đóng vai trò đặc biệt
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tai giữa.
*Hình dạng,màu sắc:
- Màng nhĩ là một màng mỏng,dai,chắc và cứng ngăn cách giữa ống tai
ngoài và hòm nhĩ.
- Màng nhĩ có màu hơi xỏm,sỏng búng,trong.
- Hình dạng:
+ Có hai dạng là hình tròn và hình bầu dục.
+ Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ.Rốn nhĩ
chính là đầu tận cùng của cỏn bỳa.Chớnh độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho
âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai ngƣời có thể tiếp nhận đƣợc một dãy
tần số âm rộng hơn so với cỏc nhúm động vật có cấu trúc màng nhĩ phẳng.
+ Độ lõm rốn màng nhĩ ở ngƣời Việt Nam là: 1,79 ± 0,40mm [11].
* Cấu tạo của màng nhĩ [37], [48]:
- Cấu trúc:
Màng nhĩ gồm 2 phần: màng chùng và màng căng.
+ Màng chùng:
Màng chựng có 3 lớp:
 Lớp ngoài cùng: gồm 5-6 lớp tế bào biểu mụ liờn tiếp với lớp tế
bào biểu mô vảy của ống tai ngoài.
 Lớp giữa gồm: tổ chức liên kết lỏng lẻo bao gồm có tổ chức sợi có
tính chất chun gión,mạch máu, thần kinh và các dƣỡng bào.Khụng cú
lớp sợi nhƣ ở màng căng.
 Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hóa.
+ Màng căng: gồm 3 lớp, dày 131 àm.
 Lớp ngoài: liờn tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dày 30 àm .
7


 Lớp giữa: là lớp tổ chức sợi, dày 100 àm.

 Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc
của hòm nhĩ, lớp này dày 1 àm.

Hình 1.3: Mặt ngoài màng nhĩ [12]

1.1.2. Hệ thống xương con
Gồm có 3 xƣơng nối với nhau bởi các khớp búa đe, đe đạp và bàn đạp
tiền đình.
Vào thế kỷ XVI Andreas Vesalius tìm đƣợc 2 trong số 3 xƣơng con.
Căn cứ vào hình dạng đặt tên là xƣơng búa và xƣơng đe. Sau đó Philippus
Ingrassia phát hiện ra xƣơng thứ 3 gọi tên là xƣơng bàn đạp.


Hình 1.4: Hệ thống xương con [31]
8


1.1.2.1. Xương búa:
* Hình dáng và cấu tạo:
Cấu tạo của xƣơng búa bao gồm:
- Chỏm: hình tròn, có diện khớp với xƣơng đe.
- Cổ: nối giữa chỏm và cỏn bỳa, liên quan với màng chùng, giữa cổ
xƣơng búa và màng chựng cú một khoảng trống gọi là túi Prussak.
- Cán: tiếp theo cổ, đi chếch xuống dƣới, ra sau và vào trong. Cỏn bỳa
nằm ở trong màng nhĩ, dính vào màng nhĩ bởi lớp sợi. Tận cùng của cỏn bỳa
tạo nờn một hố lõm hình nón gọi là rốn nhĩ.
- Giữa cổ và cỏn bỳa cú lồi lên 2 mỏm xƣơng:
+ Mỏm ngắn (hay mỏm ngoài): có dây chằng nhĩ búa sau bám vào.
+Mỏm dài (hay mỏm trƣớc) có dây chằng nhĩ búa trƣớc và gân cơ búa
(cơ căng màng nhĩ) bám vào.

Hình 1.5: Xương búa [12]
- Xƣơng búa ở ngăn trên của hòm nhĩ nhƣng cỏn bỳa lại chạy chếch
xuống giữa hòm nhĩ góp phần tạo lên eo nhĩ.
* Kích thước và khối lượng:
- Kích thƣớc: [11]
+ Dài toàn bộ: ở ngƣời Việt Nam trƣởng thành là 7,76 ± 0,35mm.
9


+ Dài chỏm của ngƣời trƣởng thành là 4,1 ± 0,26mm
+ Chiều dài cỏn bỳa: 4,62 ± 0,26mm
+ Đƣờng kính trƣớc sau: 0,65 ± 0,06mm
+ Đƣờng kính trong ngoài: 1,07 ± 0,13mm
+ Kích thƣớc cổ xƣơng búa: 1,3 – 2,45mm
- Khối lƣợng:
+Ngƣời Việt Nam: 23,62 ± 2,73mg[11]
+Theo Schuneckt: 32mg [29],[50]
* Dây chằng và cơ xương búa:
- Dây chằng:
+ Dây chằng trên: đi từ chỏm tới trần thƣợng nhĩ.
+ Dây chằng ngoài: đi từ chỏm tới tƣờng thƣợng nhĩ.
+ Dây chằng trƣớc: đi từ cổ xƣơng búa tới gai bƣớm ở dƣới nền sọ.
+ Dây chằng nhĩ – búa trƣớc: một đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trƣớc
của rãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xƣơng búa. Thực chất
đây là phần dày lên của vòng sụn sợi màng nhĩ (Gerlack).
+ Dây chằng nhĩ – búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau của rãnh
Rivinus tới bám vào mỏm ngắn xƣơng búa.
- Cơ: cơ búa (cơ căng màng nhĩ) là một cơ hình thoi, nằm trong một
ống xƣơng gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ.

Chức năng khi cơ co: Chỏm xƣơng búa quay ra ngoài, cỏn bỳa bị kéo
vào trong nên căng màng nhĩ. Khi cỏn bỳa bị kéo vào trong, chỏm búa quay
ra ngoài lôi cả thân xƣơng đe ra ngoài. Khi thân xƣơng đe bị kéo ra ngoài thì
ngành xuống ấn vào trong và ấn vào xƣơng bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu
dục làm tăng áp lực nội dịch tai trong.
1.1.2.2. Xương đe
* Hình dáng, cấu tạo
- Hình dáng: trông giống nhƣ một răng hàm có 2 chân. Xƣơng đe gồm
các phần:
10


+ Thân xƣơng: nằm ở thƣợng nhĩ, có diện khớp với xƣơng búa ở
phía trƣớc.
+ Ngành ngang: nằm trong hố đe của thƣợng nhĩ, ở phía sau thân
xƣơng đe. Đây là một mốc quan trọng để bộc lộ dây VII.
+ Ngành xuống: liên tiếp với phần thân ở trên, to ở phần sỏt thõn, nhỏ ở
phần tiếp khớp với chỏm xƣơng bàn đạp, chạy chếch xuống dƣới và ra trƣớc.
Thân và ngành xuống xƣơng đe hợp với chỏm và cỏn bỳa thành một góc nhọn.

Hình 1.6: Xương đe [31]
- Ở đầu tận cùng của ngành xuống xƣơng đe có một mỏm xƣơng gần
nhƣ vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu. Đõy chớnh là phần nối với
chỏm xƣơng bàn đạp để tạo thành khớp đe - đạp.

* Kích thước, khối lượng:
- Kích thƣớc: [11], [55]
+ Chiều dài: ngƣời Việt Nam là 6,21 ± 0,41mm, theo Yongjian là
6,8 ± 0,3mm.
+ Chiều rộng là 4,94 ± 0,35mm, theo Yongjian là 5,0 ± 0,3mm.

+ Mỏm đậu: đƣờng kính là 0,6 – 0,7mm.
- Khối lƣợng: ở ngƣời Việt Nam là 26,68 ± 3,02mg, theo Yongjian là
24,2 ± 3,9mg, theo Schuneckt là 27mg [11],[50].
11


*Dây chằng
Xƣơng đe đƣợc cố định vào hố đe bởi các dây chằng:
+ Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xƣơng đe vào mỏm sau
hố đe.
+ Dõy chằng trên: đi từ thân xƣơng đe tới trần thƣơng nhĩ.
+ Dõy chằng bên: là dây chằng gắn xƣơng đe vào chỏm xƣơng búa.
1.1.2.3. Xương bàn đạp
* Hình dạng, cấu tạo
Gồm có chỏm nối với mỏm đậu, hai gọng nối với chỏm bởi cổ xƣơng
bàn đạp, 2 gọng ở phía dƣới gắn vào đế xƣơng bàn đạp.
- Chỏm: nằm cân đối ở chính giữa 2 gọng hoặc lệch về phía sau hoặc
trƣớc. Hình dạng chỏm chia làm 2 loại:
+ Chỏm tròn: có đƣờng kính dọc bằng đƣờng kính ngang.
+ Chỏm bầu dục có đƣờng kính dọc lớn hơn đƣờng kính ngang.
- Cổ: là phần nối giữa chỏm vào gọng xƣơng bàn đạp.
- Gọng xƣơng bàn đạp : nối chỏm xƣơng với đế.
+ Gọng trƣớc: thẳng và nhỏ hơn gọng sau.
+ Gọng sau: thƣờng cong và to hơn gọng trƣớc.
+ Giữa 2 gọng nối với nhau ở phía trên, ngay dƣới cổ xƣơng bàn
đạp tạo nên hai cung là cung trên và cung dƣới.
- Đế xƣơng bàn đạp: là nơi 2 gọng gắn vào. Đế có hình bầu dục, chiều
cong lồi về phía tiền đình, chiều cong lõm về phía ốc tai. Có 2 hình dạng đế
thƣờng gặp:
+ Bầu dục cân đối: chiều ngang đế phía trƣớc bằng phía sau.

+ Bầu dục lệch: có một đầu to và một đầu nhỏ. Thƣờng là phía trƣớc to
hơn phía sau.
* Kích thước, khối lượng:
- Kích thƣớc: chiều cao xƣơng bàn đạp trung bình ở ngƣời Việt Nam là
3,33 ± 0,21mm. Theo Donalson là 3,26mm.[11],[29]
12


+ Chỏm xƣơng bàn đạp:
 Đƣờng kính dọc là: 1,02 ± 0,12mm.
 Đƣờng kính ngang: 0,76 ± 0,07mm.
 Chiều cao chỏm là: 0,82 ± 0,16mm.

Hình 1.7: Kích thước xương bàn đạp [12]
+ Đế xƣơng bàn đạp:
 Chiều dài là: 2,95 ± 0,29mm
 Chiều ngang là 1,46 ± 0,11mm. Theo Donalson là 1,41mm.[29]
 Độ dày đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04mm, ở phần trƣớc của đế là 0,41
± 0,07mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05mm.
- Khối lƣợng là 3,42 ± 0,8mg. Theo Donalson là 2,86mg.[29]
* Cơ bàn đạp:
- Cấu tạo cơ bàn đạp:
+ Là một cơ có hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xƣơng xẻ trong thành
hòm nhĩ và nằm trƣớc đoạn 3 cống Fallope.
+ Nguyên ủy và bám tận: Cơ bám ở trong ống xƣơng chui ra ở mỏm tháp
bởi một gõn. Gõn này bẻ gập và quặt ngƣợc lại để bám vào chỏm xƣơng bàn đạp.
- Cơ bàn đạp có 2 chức năng: là cơ nghe và chức năng thứ 2 là bảo vệ
tai trong. Với những âm thanh lớn > 80dB dội vào tai, cơ bàn đạp sẽ co cứng
làm cho đế đạp không ấn vào tiền đình.[42]

13


1.1.2.4. Các khớp của hệ thống xương con:
* Đặc điểm khớp:
- Khớp của hệ thống xƣơng con là khớp không tải trọng
- Bề mặt khớp đƣợc lót bởi sụn có hoặc không có đĩa gian khớp.
- Mọi khớp đều có một bao khớp thực sự. Bao khớp này cú cỏc sợi dây
chằng nối giữa màng xƣơng và khớp xƣơng con.

Hình 1.8: Cấu trúc động học của hệ thống xương con và dây chằng [39]
*Khớp búa - đe:
- Là khớp có bao hoạt dịch, là khớp động nối xƣơng búa và xƣơng đe.
- Có hình giống cái yên ngựa, phần đứng của khớp đƣợc gắn rất chắc chắn.

* Khớp đe - đạp:
- Là khớp có bao hoạt dịch. Là loại khớp nối tiếp bằng khớp giữa phần
lồi của chỏm xƣơng bàn đạp và phần lồi của mỏm đậu.
- Khe khớp luôn tồn tại nhƣng không có đĩa sụn gian khớp.
- Ở phần dƣới và sau của bao khớp thỉnh thoảng nó liên tục với gân cơ
bàn đạp.
* Khớp bàn đạp – tiền đình:
- Khớp bàn đạp tiền đình đƣợc tạo bởi đế XBĐ và cửa sổ bầu dục khớp
với nhau qua dõy chằng vòng.
14


- Là một khớp sợi xơ. Đây là một loại khớp bán động hay còn gọi là
khớp nửa giữa đế xƣơng bàn đạp và cửa sổ bầu dục.
- Các lớp sợi của tổ chức liên kết tạo thành dây chằng vòng liên tục với

màng xƣơng ở phần giữa của mặt dƣới đế XBĐ và màng xƣơng của cửa sổ
bầu dục.
- Mặt trong đế đạp liên quan đến nang xoan và nang cầu của tiền đình
màng qua trung gian ngoại dịch của mê nhĩ.
1.1.3. Mạch máu
1.1.3.1. Động mạch cấp máu cho hệ thống xương con: Hệ thống xƣơng con
đƣợc cấp máu bởi 2 động mạch:
- Động mạch hòm nhĩ trƣớc
- Động mạch hòm nhĩ trên
1.1.3.2. Tĩnh mạch
- Chạy cùng với động mạch cùng tên.
- Đổ vào đám rối tĩnh mạch bƣớm hoặc đổ vào xoang tĩnh mạch đỏ trờn.

Hình 1.9: Sơ đồ mạch máu và thần kinh chi phối tai giữa [31]
15


* Niêm mạc tai giữa
Tai giữa đƣợc phủ một lớp niêm mạc biểu mô hô hấp với những tế bào
trụ có lông chuyển, tế bào chế nhày. Lớp biểu mô trụ chỉ lát trong lòng hòm
nhĩ và vòi nhĩ, còn nửa sau thƣợng nhĩ, sào đạo, sào bào và cỏc thụng bào
chũm đƣợc bao phủ bởi một lớp biểu mô dẹt không có tế bào chế nhầy. Dƣới
niêm mạc là các tuyến chế nhầy, các tuyến này phát triển mạnh ở phần trƣớc
của hòm nhĩ và vòi nhĩ đặc biệt ở đoạn vòi nhĩ sụn.
1.2. Sinh lý truyền âm
Hệ thống truyền âm bao gồm: tai ngoài, tai giữa và một phần của ốc tai
cho tới tận cơ quan Corti.
1.2.1. Tai ngoài
- Vành tai:
Có tác dụng hứng sóng âm ba trong môi trƣờng không khí. Chính cấu

trúc lồi, lõm của vành tai có tác dụng: Thứ nhất là tăng diện tích tiếp xúc với
sóng âm ba, thứ hai là có tác dụng định hƣớng âm thanh ở phía trƣớc hay phía
sau hoặc ở bên phải hay bên trái, thứ ba là có tác dụng cộng hƣởng hoặc
chống cộng hƣởng âm đối với từng giải tần số [15] [37].
- Ống tai ngoài: là một ống tịt, miệng ống là cửa tai, đáy ống là màng
nhĩ. Ống tai không thẳng mà luụn cú độ cong. Chiều dài ống tai là 2,5cm
đƣờng kính 0,9 – 1,2cm, thể tích ống tai ngoài chứa khoảng 2,5 – 3cm
3
khí.
Tác dụng thứ nhất là cộng hƣởng âm thanh, đạt hiệu qủa tối đa là tăng sức
nghe đƣợc 15 dB ở tần số 3 kHz [15] [39]. Tác dụng thứ hai của ống tai là
làm giảm tiếng ồn ở tần số 4 kHz do thể tích đệm của không khí trong ống
tai. Đối với những dải tần số âm thanh có cƣờng độ lớn thì tƣ thế của đầu
sẽ thay đổi làm cho hƣớng tác động của âm thanh đối với tai ngoài cũng
thay đổi do đó có tác dụng giảm độ ồn của âm thanh đầu vào và bảo vệ tai
giữa [37] [44].
16


1.2.2. Tai giữa
Hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng nhất trong cấu tạo của tai giữa đối với
hoạt động dẫn truyền âm thanh. Nó bao gồm màng nhĩ, chuỗi xƣơng con với
hệ thống dây chằng và cơ, các thành của hòm nhĩ. Khoảng cách giữa màng
nhĩ và thành trong của hòm nhĩ chỗ hẹp nhất là 1,5 – 2mm, chỗ rộng nhất là
khoảng 5mm. Khoảng trống của hòm nhĩ chứa khí tạo thành một lớp đệm
không khí, có tác dụng duy trì áp suất trong hòm nhĩ bằng với áp suất bên
ngoài để đảm bảo cho hệ thống màng nhĩ – xƣơng con (MNXC) hoạt động
hiệu quả nhất, và không cho dịch ở vòm mũi họng trào ngƣợc lờn hũm nhĩ.
Hệ thống MNXC hoạt động nhƣ một máy biến đổi năng lƣợng âm
thanh từ dạng sóng Viba trong môi trƣờng không khí thành chuyển động cơ

học dẫn truyền vào tai trong. Nhƣng các dải tần số âm thanh dù đƣợc biến đổi
dạng chuyển động vẫn đƣợc hệ thống dẫn truyền của tai giữa truyền vào tai
trong một cách chính xác, không làm méo âm thanh. Hiệu quả hoạt động của
hệ thống MNXC là theo kiểu rung động tắt dần, kéo dài bƣớc sóng đối với
các dải âm tần số cao, nhƣng lại tăng biên độ dao dộng của tần số thấp
[24] [44].
1.2.2.1. Vai trò của màng nhĩ
* Rung động của màng nhĩ với những âm thanh có tần số thấp:
Có nhiều nghiên cứu động lực học màng nhĩ. Có nhiều phƣơng pháp
dùng để quan sát và đo sự rung động của màng nhĩ khi làm thay đổi áp lực ở
ống tai ngoài. Các thực nghiệm cổ điểm của Mark và Kessel: 1874; Wada:
1924: dùng phƣơng pháp quang học sử dụng bụi vàng gắn trên bề mặt màng
nhĩ. Kobrak: 1941; 1953; Perinam: 1945; Kirikae: 1960; đã sử dụng kỹ thuật
nhất ngày quang học (stroboscopic). Wilska: 1935; Bộkộsy: 1941; sử dụng
phƣơng pháp diện tích để đánh giá sự thay đổi diện tích trên bề mặt màng nhĩ
bằng 1 điện cực hoạt động gắn ở đó [24]. Tonna: 1968, 1972, Lokberg và
cộng sự: 1980 đó dựng phƣơng pháp sắc ký sử dụng chùm tia Laser để nghiên
17


cứu rung động của màng nhĩ, và kết luận: cỏc vựng khác nhau của màng nhĩ
có sự rung động khác nhau, màng nhĩ rung động khác nhau với những tần số
âm thanh khác nhau. Blueston chia rung động của màng nhĩ làm 3 vùng [24]:
vùng trung tâm ở quanh rốn nhĩ, có bán kính 1,2 – 1,5mm; vựng rỡa là vựng
sỏt khung nhĩ, có độ rộng là 2 – 3mm; vùng cận trung tâm là vùng giữa 2
vựng trờn, rộng 0,7 – 2mm. Khi rung động thỡ vựng trung tâm đi động trƣớc
– sau nhƣ kiểu chuyển động của Piston, nhƣng cả trong khi rung động thì hình
nón ở rốn nhĩ cũng không thay đổi. Vựng rỡa lại di động theo kiểu bản lề và
độ lệch của góc màng nhĩ – thành ống tai ngoài liên tục thay đổi ở chỗ nối sát
với vòng khung nhĩ. Vùng cận trung tâm rung động với biên độ lớn hơn 2

vùng kia. Bộkộsy (1941) đã sử dụng 1 điện cực hoạt động rất nhạy để đo thời
gian rung động của màng nhĩ. Ông phát hiện ra rằng khi kích thích bằng 1 tần
số âm thanh 2000Hz thỡ vựng màng nhĩ dọc theo 2 bờn cỏn bỳa cú thời gian
rung động ngắn nhất. Đó là vùng cận trung tâm.
Kurokawa và Good (1995) đã ứng dụng kỹ thuật sử dụng chùm tia
Laser để nghiên cứu và ghi lại rung động của màng nhĩ đối với các tần số.
Bằng kỹ thuật này họ khẳng định ở tần số thấp hơn 3kHz thì toàn bộ màng nhĩ
và cỏn bỳa rung động nhƣ một bộ phận thống nhất. Tuy nhiên có 2 đỉnh rung
động ở màng nhĩ là phía trƣớc và phía sau cỏn bỳa, biên độ rung động ở phía
sau cỏn bỳa lớn gấp 3 lần rung động ở phía trƣớc cỏn bỳa [41].
* Rung động màng nhĩ với âm thanh có tần số cao:
- Bộkộsy (1941) cho rằng ở tần số 2400Hz màng nhĩ bắt đầu rung động
theo vùng mất đi độ cứng của màng nhĩ. Tonndotf và Khanna (1972) đã ghi
lại các kiểu rung động của màng nhĩ ở những tần số cao hơn thí nghiệm của
Bộkộsy bằng kỹ thuật sắc ký. Họ cho rằng màng nhĩ bắt đầu phân chia cỏc
vựng rung động khác nhau âm thanh có tần số 3000Hz [24].
- Kurokowa và Good nhận thấy với tần số trên 3kHz rung động của
màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động khác nhau. Đặc
18


biệt là cỏn bỳa và vùng màng nhĩ ở sỏt vũng khung nhĩ góc sau trên rung
động nhiều hơn cỏc vựng màng nhĩ khác [41].
- Bằng những thí nghiệm trên mô hình và thực nghiệm lâm sàng
Huttenbrink cũng có kết quả tƣơng tự với kết quả mà Kurokawa và Good tiến
hành, đó là rung động màng nhĩ thay đổi rất nhiều khi mất hoàn toàn lớp sợi [41].
Chính cấu trúc phức tạp của lớp sợi đóng vai trò quan trọng trong đáp
ứng vi cơ học của màng nhĩ (Micomechanics of the tympano membrane) [48].
1.2.2.2.Hệ thống xương con:
* Cấu tạo và chức năng:

- Hệ thống xƣơng con (HTXC) gồm có 3 xƣơng là xƣơng búa, xƣơng
đe, và xƣơng bàn đạp. Có cấu trúc hình học và giải phẫu đặc biệt là cấu trúc
vi cơ học (Micromechanics) và đƣợc nối với nhau bởi các khớp búa - đe, đe –
bàn đạp và bàn đạp - tiền đình. Khớp của HTXC là loại khớp không chịu lực
do có hệ thống dây chằng và cơ treo HTXC vào các thành của hòm nhĩ [24]
[29] [53].









Hình 1.10: Chuyển động của hệ thống truyền âm [37]

- Chức năng của HTXC là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai
trong, nhƣng không làm mất năng lƣợng và méo âm thanh khi đi vào môi
trƣờng khác [37] [44]. Khả năng dẫn truyền âm thanh và không làm mộo
19


õm đối với cả âm thanh có cƣờng độ 100 – 120 dB là giới hạn của ngƣỡng
đau [37]. Khi cƣờng độ âm thanh nhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bề
mặt sụn khớp của 2 xƣơng sát nhau, làm cho HTXC cố định và rung động
nhƣ kiểu chuyển động của Piston khi dẫn truyền âm thanh [44].
Khi cƣờng độ âm thanh lớn, đặc biệt là sự thay đổi cƣờng độ âm thanh
ở môi trƣờng khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở bao khớp dãn làm cho diện khớp
của các xƣơng tách rời khỏi nhau. Lúc này rung động âm thanh của từng

xƣơng trở nờn riêng rẽ. Chính cấu trúc vi cơ học của hệ thống xƣơng con có 2
tác dụng: thứ nhất nó là bộ phận cảm nhận áp lực của tai trong do đó nó sẽ
không nối với nhau khi áp lực ngoài môi trƣờng thay đổi quá lớn; thứ 2
xƣơng bàn đạp sẽ co cứng lại nhờ dây chằng vòng, vì vậy nó không liên quan
tới sự thay đổi áp lực ở môi trƣờng khớ. Đõy chớnh là cơ chế bảo vệ tai trong
của HTXC [31] [42].
* Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe
Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động của khớp búa - đe nhƣ
1 bánh xe răng cƣa và nó chuyển động theo kiểu thẳng trục. Bỏrỏny (1938)
cho rằng khớp này không chuyển động. Bluestone cho rằng khớp này không
hoạt động đối với cƣờng độ âm thanh nhỏ và vừa [24].
- Những nghiên cứu gần đây khi sử dụng kỹ thuật Laser 3 chiều đã ghi
lại hình ảnh chuyển động của xƣơng búa [36]. Chính nghiên cứu này đã bác
bỏ hoàn toàn về cơ chế hoạt động của xƣơng búa cố định trên 1 trục quay của
Helmholtz, Bỏrỏny và Bluestone [24]. Theo kết quả nghiêm cứu này thì rung
động của xƣơng búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hƣớng do
sự kết hợp giữa trục quay và sự chuyển dịch của cỏn bỳa [37].
- Sự chuyển dịch và quay theo trục của cỏn bỳa thỡ phụ thuộc vào rung
động lệch phase ở góc 1/4 trƣớc trên và 1/4 sau trên của màng nhĩ. Vị trí trục
quay của xƣơng búa phụ thuộc vào tần số âm thanh [37]. Các tần số khác
nhau thì màng nhĩ cũng đáp ứng bằng các đỉnh rung động tƣơng ứng phù hợp
20


với trục quay riêng biệt của xƣơng búa, và hiệu quả trục quay của cỏn bỳa đó
tạo nên các kiểu rung động đồng nhất đáp ứng với mọi tần số. Mức độ hiệu quả
của hệ thống MNXC trong quá trình biến đổi và dẫn truyền âm thanh ở các tần số
khác nhau biểu hiện bằng áp lực âm đo đƣợc trong ốc tai [37].
- Yếu tố quan trọng nhất tác động tới tần số giao tiếp là màng nhĩ gắn
chặt vào theo chiều dài của cỏn bỳa, do vậy những nhà phẫu thuật tai có kinh

nghiệm không bao giờ bóc màng nhĩ rời khỏi cỏn bỳa [37].
* Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp – tiền đình.
- Với âm thanh có cƣờng độ vừa và nhỏ: xƣơng bàn đạp (XBĐ) di động
ngang theo kiểu cánh cửa mà bàn lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này
hé mở về phía trƣớc theo trục đứng.
- Với âm thanh có cƣờng độ lớn XBĐ di động theo kiểu nghiêng lên trên
và xuống dƣới theo trục nằm ngang đi từ trƣớc ra sau [24].
Đa số các tác giả đều công nhận là cách rung động của XBĐ không
phải là rung động thụ động theo xƣơng búa, đe, mà do chính cấu tạo giải phẫu
của XBĐ và dây chằng vòng với cửa sổ bầu dục, tạo nên những rung động riêng
của XBĐ với các cƣờng độ âm thanh khác nhau. Sự di động của XBĐ có thể bị
hạn chế một phần bởi dây chằng vòng cửa sổ bầu dục [24] [34].
1.2.3. Ốc tai
Ốc tai đƣợc chia thành vịn nhĩ, ống ốc tai và vịn tiền đình. Vịn nhĩ và
vịn tiền đình chứa ngoại dịch, thông với nhau ở đỉnh ốc tai. Ống ốc tai đƣợc
giới hạn bởi màng nền, màng Reissner và mảng xoắn, trong ống chứa nội
dịch. Chiều ngang của màng nền rộng 0,12mm ở đáy tăng dần tới 0,5mm ở
đỉnh, còn độ cứng của màng nền thì giảm dần từ đỏy lờn đỉnh ốc tai [31] [53].
Sự di động của XBĐ làm cho ngoại dịch chuyển động sẽ tác động vào nội
dịch trong ống ốc tai qua màng nền và màng Reissner. Sự rung động của
màng nền làm cho những cấu trúc gắn liền với nó nhƣ cơ quan Corti cũng
rung động theo. Khi cơ quan Corti rung thì tế bào giác quan sẽ ma sát vào
21


màng mái làm cho lông của những tế bào này bị uốn cong, bị kéo căng, bị đè
nén. Những thay đổi cơ học này sẽ tác động đến điện sinh học của tế bào giác
quan. Đến đây kết thúc quá trình truyền âm [15] [53].
1.3. Thăm dò chức năng tai giữa và chụp cắt lớp vi tính xƣơng thái dƣơng
1.3.1 Thăm dò chức năng tai giữa

1.3.1.1. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng:
* Nguyên lý :
- Là phƣơng pháp phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan, nó cung
cấp thông tin về mức độ nghe kém và thể loại nghe kém.
- Đo thính lực đơn âm tại ngƣỡng là tìm ngƣỡng nghe của âm đơn ở
từng tần số, theo đƣờng khí và đƣờng xƣơng qua đó lập đƣợc thính lực đồ của
từng tai.
* Thính lực đồ bình thường:
- Đƣờng xƣơng bao giờ cũng ở trên đƣờng khí
- Hai đƣờng này có thể trùng hoặc không trùng nhau
- Giới hạn đƣờng khí và đƣờng xƣơng ở ngƣời có sức nghe bình thƣờng
là ≤ 15dB. Khi một trong hai đƣờng hoặc cả hai đƣờng khí và xƣơng vƣợt quá
ngƣỡng này là biểu hiện của giảm sức nghe [18],[55]
* Các hình thái tổn thương trờn thính lực đồ:
- Điếc dẫn truyền:
+ Đƣờng xƣơng bình thƣờng, đƣờng khí cao hơn 15dB nhƣng không
quá 60dB
+ Khoảng cách đƣờng xƣơng và đƣờng khí khoảng 20 – 40dB
- Điếc tiếp nhận:
+ Đƣờng khí và đƣờng xƣơng đều xuống thấp
+ Hai đƣờng có thể trùng nhau hoặc cách nhau không quá 10dB.
22


- Điếc hỗn hợp:
+ Đƣờng khí và đƣờng xƣơng đều xuống thấp nhƣng đƣờng khí xuống
thấp hơn.
+ Khoảng cách đƣờng xƣơng và đƣờng khí ≥ 15dB.
1.3.1.2. Đo nhĩ lượng:
* Các nguyên lý cơ bản của phương pháp đo nhĩ lượng:

Đo nhĩ lƣợng là một trong các phƣơng pháp đo khách quan độc lập với
ý thức của ngƣời bệnh. Rất có giá trị trong đánh giá tổn thƣơng tai giữa mà ta
không nhìn thấy trực tiếp. Đo nhĩ lƣợng giúp ta đánh giá chức năng vòi, sự
hoạt động hệ thống màng nhĩ xƣơng con và dịch trong hòm tai [8],[13].

Hình 1.11: Hình ảnh nhĩ đồ bình thường [13]


* Các cách phân loại:
Có nhiều cách phân loại nhĩ đồ nhƣ: Theo Jerger, Variant, Canterky,
Fria [44].
- Phân loại theo Jerger: [2]
+ Nhĩ đồ loại A: Nhĩ đồ bình thƣờng, đỉnh nhọn, nằm trong khoảng áp
suất bình thƣờng và độ thông thuận bình thƣờng (0,5 – 1,5cc). Khi tình trạng
tai giữa bình thƣờng.
23


+ Nhĩ đồ loại As: Nhĩ đồ đỉnh thấp, đỉnh nằm trong khoảng áp suất
bình thƣờng nhƣng trị số độ thông thuận kém (< 0,5cc). Gặp trong các bệnh
xơ cứng các xƣơng con nhƣ: Xốp xơ tai, xơ nhĩ
+ Nhĩ đồ dạng Ad: Nhĩ đồ đỉnh cao, đỉnh nằm trong khoảng áp suất
bình thƣờng nhƣng trị số độ thông thuận rất cao (> 1,5cc). Gặp trong các bệnh
chuỗi xƣơng con bị gián đoạn, màng nhĩ nhẽo
+ Nhĩ đồ dạng B: Đỉnh bằng phẳng hoặc không có đỉnh. Gặp trong xẹp
nhĩ toàn bộ, viêm tai dính
+ Nhĩ đồ dạng C: Đỉnh dẹt hoặc hình đồi nằm trong khoảng áp suất âm
tính, trị số độ thông thuận có thể cao, bình thƣờng hoặc thấp. Gặp trong các
bệnh viêm tai giữa tiết dịch, tắc vòi

Hình 1.12: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger 1970 [44]
- Phân loại của Nguyễn Tấn Phong chia ra 2 nhóm: Tung đồ nhĩ lƣợng
và hoành độ nhĩ lƣợng [13].
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương
Chụp cắt lớp vi tính xƣơng thái dƣơng theo hai mặt phẳng Axial và
Coronal
- Mặt phẳng Axial: Cho phép đánh giá sào bào, cỏc thụng bào xƣơng
chũm, xƣơng bỳa, thõn và ngành ngang xƣơng đe, khớp búa đe, xƣơng bàn
đạp, độ dày đế đạp, ổ xốp xơ bờ trƣớc cửa sổ bầu dục.
24


- Mặt phẳng Coronal: Cho phép đánh giá thƣợng nhĩ, chỏm và cổ
xƣơng búa, ngành xuống xƣơng đe, độ rộng hẹp của cửa sổ bầu dục.
1.4. Các nguyên nhân gây cứng khớp và dị dạng hệ thống xƣơng con
1.4.1. Cứng khớp xương con do mắc phải
1.4.1.1: Xốp xơ tai: (Thể xương bàn đạp)
Ổ xốp xơ ở cửa sổ bầu dục và đế đạp làm xơ cứng khớp bàn đạp – tiền
đình gây ra nghe kém truyền âm. [6]
* Lâm sàng:
- Nghe kém
+ Nghe kém là lý do chính để đi khám bệnh. BN thƣờng đó cú nghe kém
nhiều năm trƣớc nhƣng không phát hiện ra. Nghe kém tiến triển chậm, tăng
dần, lúc đầu ở một bên sau đó cả hai tai, mức độ nghe kém thƣờng không cân
xứng nhau. Nghe kém tăng lên rõ rệt vào các thời kỳ thay đổi nội tiết nhƣ dậy
thì, thai nghén, mãn kinh.
+ Có dấu hiệu bàng thính Willis đó là nghe rõ hơn ở nơi ồn ào và
đông ngƣời.
+ Giai đoạn cuối có biểu hiện nghe kém cả âm cao do tổn thƣơng ốc tai.
- Ù tai

+ Ù tai biểu hiện ở một hoặc cả hai bên tai, đây triệu chứng gây khó
chịu và là lý do để đi khám bệnh.
+ Ở giai đoạn ổ xốp xơ hoạt động: Ù tai thƣờng là tiếng trầm, theo nhịp
đập của mạch.
+ Ở giai đoạn toàn phát: Ù tai cú õm cao và tiếng ù giảm dần vào giai
đoạn cuối.
+ Tiếng ù tăng lên trong các thời kỳ thay đổi nội tiết nhƣ dậy thì, thai
nghén, mãn kinh.
25


- Chóng mặt
+ Một số trƣờng hợp cú cỏc biểu hiện rối loạn tiền đình nhẹ nhƣ cảm
giác choáng váng, mất thăng bằng nhẹ.
+ Chóng mặt thực sự và sự mất thăng bằng thƣờng hiếm.
- Nội soi tai
+ Ống tai ngoài sạch, khô.
+ Màng tai mỏng, bóng sáng, di động khi làm nghiệm pháp Valsalva
hoặc soi tai có bơm hơi. Có thể thấy qua màng tai có điểm hồng ở vùng ụ nhô
gọi là dấu hiệu Schwartze.
- Khám mũi họng: bình thƣờng
- Nghiệm pháp Valsalva: (+).
* Thính lực đồ:
Đo thính lực đơn âm
Hình ảnh tổn thƣơng trờn thớnh lực đồ theo giai đoạn của bệnh
- Giai đoạn sớm: biểu hiện nghe kém truyền âm đơn thuần, đƣờng khí
bị tổn thƣơng chủ yếu ở các tần số trầm nhƣng không vƣợt quá 60 dB. Đƣờng
xƣơng bình thƣờng hoặc có thể tổn thƣơng 15 dB ở tần số 2000Hz đƣợc gọi là
khuyết Carhart.
- Giai đoạn toàn phát: đƣợc chia làm hai thời kỳ:

+ Nghe kém hỗn hợp nặng về truyền âm
+ Nghe kém hỗn hợp nặng về tiếp âm
- Giai đoạn cuối: tổn thƣơng tai trong nặng. Cả đƣờng khí và đƣờng
xƣơng đều bị tổn thƣơng nặng, đặc biệt ở tần số cao. Ở tần số 4000Hz ngƣỡng
nghe của đƣờng xƣơng trên 40 dB. Có hiện tƣợng hồi thính ở tất cả các tần số.
* Nhĩ lượng:
Nhĩ đồ có đỉnh nhọn, luôn nằm ở mức áp lực 0mmH
2
O.