NGHIÊN cứu kết QUẢ của PHẪU THUẬT cố ĐỊNH THỦY TINH THỂ NHÂN tạo vào THÀNH CỦNG mạc có sử DỤNG đèn SOI nội NHÃN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhãn cầu toàn vẹn có một hệ thống quang học cấu tạo rất tinh vi, trong
đó những thành phần quang học của hệ thống này là các thấu kính trong suốt
với chiết xuất khác nhau, bao gồm phim nước mắt, giác mạc, thể thủy tinh,
dịch kính. Trên mắt chấn thương hoặc vì các nguyên nhân khác mà một hoặc
nhiều cấu trúc không còn nguyên vẹn sẽ dẫn đến sự khiếm khuyết trong hệ
thống quang học nhãn cầu và chức năng thị giác suy giảm.
Trong trường hợp không còn thể thủy tinh và cấu trúc bao sau, để phục
hồi chức năng thị giác, có nhiều phương pháp như đeo kính gọng, đặt thể thủy
tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng, trong đó đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu
phòng vào vị trí sinh lý của thể thủy tinh là rãnh thể mi là mong muốn của các
phẫu thuật viên. Trên thực tế, cấu trúc này không thể quan sát được với các
phương tiện khám bệnh thông thường như sinh hiển vi khám bệnh, kính hiển
vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật.
Đèn nội soi nhãn cầu là một dụng cụ mới cho phép bác sỹ nhãn khoa
quan sát các cấu trúc bên trong nhãn cầu một cách chi tiết, đặc biệt là những
cấu trúc nằm ở vùng ngoại vi xa như võng mạc ngoại vi, pars plana, thể mi và
khe thể mi. Phương tiện này là cách thức duy nhất để tiếp cận các cấu trúc ở
bán phần sau trong những điều kiện đặc biệt như trong các bệnh lý bán phần
trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp
phẫu thuật viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng,
chính xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với
bệnh nhân.
Nhiều phương pháp phẫu thuật được đề xuất nhằm khôi phục hệ thống
quang học trong nhãn cầu trên những mắt không còn thể thủy tinh bằng cách
đặt thể thủy tinh nhân tạo trong mắt. Thực tế cho thấy phẫu thuật cố định thể


2

thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí càng thể thủy tinh nhân tạo
đặt trong rãnh thể mi, là vị trí gần với vị trí giải phẫu của thể thủy tinh tự
nhiên nhất, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả
giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện “nghiên cứu kết quả phẫu thuật cố
định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn nội soi nhãn
cầu” kết hợp kỹ thuật khâu dấu chỉ trong lòng củng mạc nhằm nâng cao tính
chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu
quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với các mục tiêu sau:
1. Phân tích đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của những mắt mất thể thủy
tinh và cấu trúc bao sau.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thủy tinh thể nhân tạo vào
thành củng mạc có sử dụng đèn nội soi nhãn cầu.
3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁC CẤU TRÚC GIẢI
PHẪU CỦA NHÃN CẦU LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT, NGUYÊN
NHÂN MẤT BAO SAU CỦA THỂ THỦY TINH
1.1.1. Thể thủy tinh
Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt ở trước và dịch
kính ở sau. Mặt sau TTT cong hơn mặt trước. Ở người trưởng thành, TTT có
đường kính khoảng 10mm và dày 4mm. Cách xích đạo TTT một khoảng
0,5mm là các tua thể mi của thể mi. Bao TTT là một màng đáy dày có tính
đàn hồi bao bọc toàn bộ thể thủy tinh. Bao trước TTT dày hơn bao sau và tăng

chiều dày trong suốt cuộc đời. Bao TTT ở ngoại vi vùng gần xích đạo dày
khoảng 20 µm, dày hơn hơn ở trung tâm, mỏng nhất ở cực sau, khoảng 3µm.
Ở xích đạo TTT, các dây chằng cố định (dây Zinn), xuất phát từ thể mi, bám
vào bao TTT theo một vùng rộng 2,5mm. Các sợi dây chằng chia thành 2
phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm của pars plana và phần trước xuất phát từ
thung lũng giữa các tua thể mi và từ các tua thể mi đến TTT. Ở tình trạng
không điều tiết, các sợi dây chằng này co lại và được cấu tạo bởi những sợi tơ
nhỏ có kích thước 8-12nm, có khoảng 140 bó sợi dây chằng Zinn bám xung
quanh để cố định TTT.

Biểu mô
Bao trước

Chất nhân
Xích đạo

Nhân trung tâm

Đường liên kết

Bao sau

Hình 1.1. Giải phẫu vi thể thủy tinh thể


4

Chiết xuất TTT thay đổi từ 1.406 ở vùng trung tâm đến 1.386 ở vùng
ngoại vi. Nguyên nhân là do những sợi tế bào gần bề mặt có chiết xuất khúc
xạ thấp hơn những sợi nằm ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và tăng chất

lượng tập trung ánh sáng. TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng
dao động 300-400nm. Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn sẽ bị ngăn lại
bởi giác mạc. Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây tổn hại võng
mạc, vì vậy TTTNT được thiết kế để ngăn chặn những tia cực tím này [1].
Trên những người không có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau), tia cực
tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng dài hơn như ánh sáng
trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn [2].
1.1.2. Khe thể mi
1.1.2.1. Thể mi
Thể mi chạy vòng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác ở mặt
cắt ngang. Cạnh trước của thể mi là cựa củng mạc, nằm lui về phía sau vùng
rìa khoảng 1,5mm ở kinh tuyến ngang và 2mm ở kinh tuyến dọc. Nơi tận hết
của thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía thái
dương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên. Đây cũng gần tương
ứng với vị trí bám của các cơ trực. Ở phía trước và phía ngoài, thể mi tạo nên
phần sau của góc tiền phòng. Mống mắt bám vào mặt trước và trong của thể
mi. Ở phía trong, thể mi nằm tự do và hơi ở phía trước xích đạo thể thủy tinh.
Ở phía ngoài, nó liền kề với củng mạc với sự có mặt của khoang thượng hắc
mạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này. Mặt trong của thể mi tiếp xúc với dịch
kính. Khoang trống được tạo bởi mặt sau của mống mắt và mặt trước trong
chỗ lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh thể mi, hơi hướng ra trước.
Dây chằng TTT xuất phát ở phía sau từ mặt trong của thể mi ở vùng
pars plana, cách ora serrata 1,5mm. Những dây chằng này đi từ những cấu


5

trúc nhô ra của pars plana, uốn cong về phía trước và đi vào thung lũng giữa
các tua thể mi để đi đến bao thể thủy tinh. Dây chằng Zinn cũng xuất phát từ
các tua thể mi để đến bám vào bao thể thủy tinh. Vị trí bám của dây chằng

Zinn cách xích đạo thể thủy tinh 1mm ở phía sau và 1,5mm ở phía trước.
Động mạch cấp máu cho thể mi xuất phát từ động mạch mi dài sau và
động mạch mi trước. Những thông nối này tạo nên vòng động mạch lớn của
mống mắt, nằm ngay sau góc tiền phòng. Tĩnh mạch dẫn lưu đi vào mạng
mạch hắc mạc và các tĩnh mạch xoắn.
1.1.2.2. Khe thể mi
Khe thể mi là một thung lũng được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt
từ vị trí xuất phát ở thể mi. Khe này được giới hạn ở phía sau bởi các tua thể
mi và ở phía trong bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị trí
xích đạo [3]. Các yếu tố giải phẫu này làm cho khe thể mi trở thành một vị trí
phù hợp để đặt càng của thể thủy tinh nhân tạo. Cho dù vị trí lý tưởng để đặt
thể thủy tinh nhân tạo là trong túi bao, nhưng điều này không thể thực hiện
được nếu nhãn cầu không còn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn tổn
thương rộng, không đủ chắc chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ như
trong hội chứng giả bong bao.

Hình 1.2. Giải phẫu khe thể mi
Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xác
ranh giới khe thể mi trên mắt tử thi. Trên mỗi mắt trong tổng số 44 nhãn cầu,


6

kết quả thu được ghi nhận trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu là 22,87
± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, trong đó
đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang là 11,08 ± 0,37mm,
kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe thể
mi. Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn cầu
khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường kính thể mi nhỏ hơn [4].

Blum và cộng sự (1997) đã nghiên cứu sự thay đổi giải phẫu khe thể mi
liên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi. Kết
quả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngoài nhãn cầu
không có tương quan với độ tuổi. Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy
tinh tăng dần và đường kính khe thể mi giảm dần ở các kinh tuyến. Cụ thể
đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống còn 10,71 ± 0,91mm;
đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống còn 10,33 ± 0,67mm, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi. Nhóm tác giả đi đến kết
luận ngoài hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa đường kính kinh
tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu tố cần cân nhắc để
lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp khi thực hiện phẫu
thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5].
Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc
với đường kính tiền phòng và đường kính khe thể mi trên những mắt còn thể
thủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở kinh
tuyến 6-12 giờ (nhóm 1) và 3-9 giờ (nhóm 2). Kết quả cho thấy có mối tương
quan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc và đường
kính tiền phòng ở nhóm 1 (kinh tuyến 6-12 giờ), nhưng không có liên quan
tuyến tính ở nhóm 2 (kinh tuyến 3-9 giờ). Hơn nữa không tìm ra mối liên
quan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể mi ở cả hai kinh tuyến. Từ


7

đó các tác giả đi đến kết luận rằng việc ước lượng kích thước khe thể mi
thông qua đo rìa củng mạc là không đầy đủ vì chỉ với kích thước vùng rìa đơn
độc thì không đủ để tính toán kích thước khe thể mi [6].
Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng thể thủy tinh nhân tạo tựa
vào đây thì thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc vòng quanh mặt trong
nhãn cầu của rãnh. Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải

phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi
so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và
0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7].
Kết quả này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện bởi
Kim KH (2008). Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) với độ
phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính khe thể mi với
các số đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như độ cong giác mạc, khoảng
cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng trên 34 mắt của 17 người bình thường
không mắc các bệnh về mắt. Kết quả cho thấy đường kính khe thể mi trung
bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác mạc
(r = -0,865), trong khi đó độ sâu tiền phòng có tương quan tuyến tính thuận
nhưng không chặt chẽ, còn khoảng cách rìa củng mạc lại không có tương
quan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8].
Davis RM. (1991) thực hiện một nghiên cứu trên mắt tử thi, đo được
đường kính khe thể mi trung bình là 11 ± 0.37 mm, hơi nhỏ hơn đường kính
giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) trên cùng những mắt đó. Các tác giả
đo được khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc ở thành ngoài nhãn
cầu khoảng 0,9mm, chỉ số này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cố định TTTNT
vào củng mạc [9].
Sự không đồng đều của vùng khe thể mi cũng được nhắc đến, đặc biệt sự
hẹp lại của khe thể mi ở một số vị trí nhất định là do sự cuộn lại của các tua
thể mi về phía mặt sau mống mắt [10, 11]. Điều này có thể có nguồn gốc từ sự


8

phát triển không hoàn toàn của các tua thể mi từ ngoại vi mống mắt và có thể
khiến càng TTTNT bị lạc chỗ, gây ra thủng mống mắt hoặc tổn thương thể mi
trong quá trình phẫu thuật. Những lo ngại này đã dẫn đến quyết định dùng
TTTNT với tổng đường kính nhỏ hơn để tránh gây tổn thương màng bồ đào,

thậm chí tắc mạch.
1.1.2.3. Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật
Năm 1981, Hoffer K.J. là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về giải
phẫu bệnh học vùng khe thể mi được cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng có
càng hình chữ J đã tồn tại 11 tháng trên mắt của một tử thi sau 5 giờ bị tử vong
không rõ nguyên nhân nhằm phản bác những quan điểm mà các tác giả có chủ
trương đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cho rằng đặt thể thủy tinh nhân
tạo vào khe thể mi có thể gây biến chứng về nhãn áp kéo dài do càng cứng tựa
trên một mô là màng bồ đào dễ nhạy cảm. Kết quả cho thấy khe thể mi nơi mà
càng thể thủy tinh nhân tạo được tựa lên cũng như những vùng còn lại như
mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng bồ đào, không
thấy sự thay đổi về cấu trúc cũng như những vùng liên quan xa như góc tiền
phòng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, đều không tìm thấy một bằng chứng
nào về những phản ứng viêm nhiễm cấp và mãn tính hay bất cứ một bất thường
nào về giải phẫu có liên quan đến vị trí của càng đã tồn tại suốt 11 tháng sau
phẫu thuật. Từ nghiên cứu này, tác giả đã đưa ra những nhận xét việc đặt thể
thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà càng nằm trong khe thể mi là an toàn và dễ
dàng hơn so với vị trí trong túi bao đối với những trường hợp khó có thể thực
hiện được những thao tác đặt được trong túi bao khi đồng tử không giãn, hoặc
dây Zinn bị đứt nhiều, hoặc những mắt không còn cấu trúc bao sau. Tác giả còn
cho rằng khi mà toàn bộ thể thủy tinh nhân tạo được nằm trong một bao mạch
vùng khe thể mi có thể là điều có lợi nếu tất cả các thao tác trong lúc phẫu
thuật hoàn toàn không gặp phải bất kỳ một trắc trở nào [12] [12, 13].


9

Tương tự, Reynolds J.D. (1882), Lubniewski A.J (1990) khi nghiên cứu
mô bệnh học trên mắt tử thi của bệnh nhân được đặt thể thủy tinh nhân tạo
hậu phòng có càng nằm ở khe thể mi nhận thấy không có hiện tượng viêm ở

vùng mống mắt thể mi, cũng như hiện tượng xơ hoá tăng sinh xung quanh
càng và biến dạng mống mắt thể mi [14].
1.1.3. Nguyên nhân mất cấu trúc bao sau của thể thủy tinh
1.2.3.1. Chấn thương
Thể thủy tinh có thể bị chấn thương dưới tác động lực của rất nhiều
nguyên nhân khác nhau như nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất. Tuy
nhiên, chấn thương đụng dập và chấn thương xuyên là hai nguyên nhân chấn
thương chính gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu quả không chỉ đục TTT
mà còn có những phản ứng kèm theo như phản ứng chất nhân gây viêm màng
bồ đào, thậm chí gây tăng nhãn áp.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương đụng dập là nguyên nhân
chủ yếu gây tổn thương bao TTT [15]. Tổn thương nhãn cầu có thể do cơ chế
trực tiếp hay gián tiếp.
+ Giai đoạn 1: Làn sóng ép nhãn cầu làm cho đường kính trước sau
giảm, ngược lại đường kính ngang tăng theo tỷ lệ tương ứng. Trên thực
nghiệm người ta thấy nếu đường kính trước sau giảm 41% thì đường kính
ngang tăng 28% và đường kính trước sau giảm 28% thì đường kính ngang
tăng tương ứng từ 8-10%. Trong giai đoạn này nhãn cầu có thể bị vỡ tại các
điểm xung yếu như: xích đạo, vùng rìa, chân các cơ trực thậm trí có thể gây
hoại tử tổ chức nội nhãn.
+ Giai đoạn 2: Làn sóng phản hồi, toàn bộ các tổ chức nội nhãn bị đẩy ra
trước gây thoát dịch kính qua vết vỡ nhãn cầu hoặc gây đứt gẫy, vỡ các cấu
trúc trong nhãn cầu như: vỡ bao TTT, đứt dây Zinn, đứt chân mống mắt, có
thể gây xuất huyết nội nhãn


10

Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương do tác động
trực tiếp của vật gây chấn thương [16]. Ngoài ra vết thương xuyên nhãn cầu

làm liên thông môi trường mắt với bên ngoài gây hiện tượng phòi các tổ chức
nội nhãn, rối loạn các môi trường trong suốt, phá hủy các cấu trúc nội nhãn,
nhiễm khuẩn càng làm trầm trọng hơn tổn thương bao sau.
Dù chấn thương bao sau TTT do nguyên nhân chấn thương đụng dập
hay chấn thương xuyên thì sau chấn thương bao rách càng ngày càng có xu
hướng mở rộng do sự co kéo của dây Zinn, của tổ chức nội nhãn cũng như
sự chun giãn của bản thân bao TTT, hơn nữa vết rách bao TTT còn có xu
hướng rách rộng hơn nữa trong quá trình phẫu thuật gây thoát dịch kính.
Như vậy việc đặt TTTNT có thể gặp vấn đề do cấu trúc bao không đủ khả
năng đỡ TTTNT [17].
1.2.3.2. Biến chứng của phẫu thuât đục TTT
Trong phẫu thuật lấy TTT trong bao phẫu thuật viên lấy toàn bộ TTT đục
do vậy mắt sau phẫu thuật không còn cấu trúc bao sau. Cũng như vậy trong
phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao, bao TTT có thể mất hoàn toàn do tác động
lực trực tiếp trong quá trình phẫu thuật hoặc do bệnh lý đục cực sau của TTT
[18]. Bao sau TTT có thể bị rách trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình
phẫu thuật TTT đục bằng phương pháp tán nhuyễn nhân TTT.
1.2.3.3. Bệnh đục TTT bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn
Nguyên nhân hay gặp những bệnh có tính chất di truyền gây yếu dây
Zinn dẫn đến lệch TTT như hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hội
chứng lệch TTT vô căn, hội chứng homocystin niệu, rất may mắn các hội
chứng này có tỷ lệ mắc thấp. Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây Zinn
đó là hội chứng giả bong bao, tỷ lệ chính xác của bệnh này còn chưa được
biết [19].


11

Nhiều nguyên nhân khác cũng có thể gây yếu dây Zinn như viêm màng
bồ đào mãn tính, đục TTT quá chín, lồi mắt trâu do bệnh glocom bẩm sinh,

cận thị cao. Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày cũng có thể làm
thoái hóa dây Zinn [20].
1.2. ỨNG DỤNG ĐÈN NỘI SOI NHÃN CẦU TRONG NHÃN KHOA
1.2.1. Lịch sử đèn nội soi nhãn cầu
Từ những năm đầu thế kỷ 20, các phẫu thuật viên đã sử dụng các phương
tiện có hình ảnh trong phẫu thuật nhãn khoa. Năm 1934, Thorpe sử dụng ống
kính Galilean để lấy dị vật trong nội nhãn bằng panh với đường mở nhãn cầu
khoảng 6mm [21]. Năm 1981, Norris và Cleaseby sử dụng hình ảnh đem lại
từ đũa thủy tinh đường kính 1,7mm trong phẫu thuật cắt dịch kính, lấy dị vật
nội nhãn và làm sinh thiết nội nhãn [22].
Tiếp theo sự ra đời của đầu laser nội nhãn xuyên qua củng mạc, năm
1985 Shield chế tạo đầu laser nội nhãn với đũa thủy tinh có đường kính
1,7mm cho mục đích laser thể mi trên những bệnh nhân bị glaucoma nguyên
phát. Sự sáng chế các loại đầu nội soi nội nhãn mềm và cứng được các tác giả
sáng chế trong 6 năm tiếp theo. Năm 1990, bác sỹ Leon công bố những hình
ảnh ứng dụng đèn nội soi nhãn cầu trong phẫu thuật nhãn khoa vi phẫu cũng
như ứng dụng của đèn nội soi nhãn cầu trong phẫu thuật bán phần trước và
bán phần sau nhãn cầu [23].
Năm 1991, sự ra đời của đầu laser nội nhãn 20G (0,89mm đường kính
đánh dấu bước đột phá, sự phát triển kết hợp đầu nội soi nội nhãn và laser
nội nhãn đã mở rộng ứng dụng của phẫu thuật nội soi nội nhãn [24]. Ngày
nay, những tiến bộ trong phát triển hệ thống quang học đã giải quyết được
vấn đề liên quan đến kích thước của đầu soi nội nhãn, hình ảnh nội nhãn
với chất lượng tốt, độ phân giải cao được ghi lại với đầu soi nội nhãn có


12

đường kính nhỏ hơn 1mm. Sự tích hợp laser trong cùng một đường dẫn của
đèn nội soi nhãn cầu càng làm tăng tính ứng dụng của thiết bị này, cho

phép phát triển những phẫu thuật mới, an toàn, hiệu quả qua vùng rìa giác
mạc hoặc pars plana.
1.2.2. Cấu tạo nội soi nội nhãn
Đèn nội soi nhãn cầu được cấu tạo bởi hai thành phần chính: đầu nội soi
nội nhãn và bộ phận tiếp nhận hình ảnh, nguồn chiếu sáng và nguồn laser.
1.2.2.1. Các loại đầu nội soi nhãn cầu
Đầu nội nhãn của đèn nội soi đi vào trong nội nhãn của hệ thống là ống
kim loại có độ dài khoảng 30mm và đường kính vòng ngoài của ống là 1mm,
đầu này gắn liền với tay cầm. Từ tay cầm, tùy vào từng loại đầu nội soi nhãn
cầu khác nhau mà có các thành phần như các thấu kính phóng đại, định tâm,
và có thể có màng lọc cho một số ánh sáng có bước sóng nhất định.

Tay cầm

Phần đầu nội soi đưa
vào nội nhãn

Hình 1.3. Cấu tạo đầu nội soi nhãn cầu
1.2.2.2. Đầu nội soi cứng
Đầu nội soi cứng điển hình được sử dụng trong phẫu thuật mắt bao gồm
một chuỗi các thấu kính khách quan nằm trong một ống kim loại và một đầu
để đưa vào nhãn cầu. Nguồn sáng được tích hợp trong cùng một đầu này. Đầu
nội nhãn nối với đầu thu hình ảnh và đầu phát hình ảnh, cho phép phẫu thuật
viên quan sát hình ảnh gián tiếp của vị trí phẫu thuật. Đầu nội soi cứng cho
hình ảnh chất lượng cao nhưng lại có một số nhược điểm không phù hợp
trong áp dụng lâm sàng.


13

1.2.2.3. Đầu nội soi GRIN
Đầu nội soi GRIN có một thấu kính khách quan đặt ở tận cùng của que
thủy tinh, đầu xa được gấp đôi lên để đặt một hệ thống thấu kính, hệ thống
này sẽ quyết định kích thước hình ảnh cuối cùng và tính chất định tâm của hệ
thống. Sau đó, cần đặt một camera ở tận cùng của đầu nội soi, đặc điểm này
yêu cầu phẫu thuật viên phải cầm camera có đầu nội soi trong tay[25]. Ưu
điểm của thiết bị này là cho hình ảnh với độ phân giải cao và đầu nội soi có
đường kính tương đối phù hợp với phẫu thuật nội nhãn, tuy nhiên nhược điểm
của thiết bị này là rất dễ hỏng so với nội soi ống mềm, hơn nữa đầu nội soi
này khá cồng kềnh và khó sử dụng vì phẫu thuật viên phải cầm bó đầu nội soi
trong một tay nên khó thao tác khi phẫu thuật [26].

Nguồn sáng

Tạo ảnh

Thấu kính GRIN

Các thấu kính

Phóng đại Chỉnh
nét

Hình 1.4. Cầu tạo phần đầu đưa vào nội nhãn của đèn nội soi nhãn cầu
1.2.2.4. Đầu nội soi ống mềm
Nội soi ống mềm được sử dụng rộng rãi nhất trong nhãn khoa. Hình ảnh
được xây dựng bởi tập hợp hàng nghìn bó sợi thạch anh cuộn vào nhau. Mỗi
sợi tạo nên một phần rất nhỏ của hình ảnh hoàn chỉnh, gọi là 1 pixel, hoặc một
đơn vị hình ảnh. Những đầu nội soi đầu tiên được sản xuất với khoảng 3000
đơn vị pixel, tuy nhiên đầu nội soi ngày nay có độ nét lên đến 10.000 đơn vị

pixel. Về lý thuyết độ phân giải càng cao thì hình ảnh thu được càng nét, thực
tế, các nhà sản xuất đã sản xuất ra những đầu nội soi có độ phân giải rất cao
từ 15000 - 30000 pixel, nhưng độ phân giải càng cao thì kích thước đầu nội
soi càng lớn, do vậy thách thức đối với các nhà sản xuất là tạo ra những đầu
nội soi có số lượng pixel nhiều hơn nhưng không tăng kích thước [27].


14

Dây dẫn ánh sáng

Nguồn sáng

Ghi hình

Hình 1.5. Cấu tạo đầu nội soi nhãn cầu ống mềm
Ngoài độ phân giải cao, một vài đặc điểm rất quan trọng khác cũng cần
được xem xét. Đặc điểm thứ nhất là trường quan sát của đầu nội soi. Trong khi
các đầu nội soi tiêu chuẩn thế hệ đầu chỉ có trường quan sát 30-40 độ trong
nước và rộng hơn một chút khi quan sát trong không khí, thì nội soi mềm cho
phép quan sát rộng hơn khoảng 50-70 độ. Ngày nay đầu nội soi ống mềm có
trường nhìn lên đến 110 độ, được áp dụng rộng rãi nhất trong phẫu thuật nhãn
khoa. Đặc điểm thứ 2 đó là độ sâu của trường nhìn, đèn nội soi nội nhãn sử
dụng trong nhãn khoa có độ sâu của hình ảnh từ 0.75 đến 40mm, có nghĩa là,
hình ảnh được nhìn rõ đầu tiên có khoảng cách 0.75mm từ đầu đèn đến điểm
mục tiêu và duy trì hình ảnh nét này khi khoảng cách lớn nhất là 40mm so với
điểm mục tiêu. Năm 2011, nội soi nội nhãn 23 gauge đã được thiết kế để phù
hợp với troca 23 gauge. Thiết bị này cho độ phân giải 6000 pixels với trường
quan sát 90 độ và nguồn sáng Xenon 300 Watt [28].
1.2.2.5. Hệ thống tiếp nhận và xử lý hình ảnh

Hệ thống tiếp nhận hình ảnh bao gồm một cấu trúc ghi nhận hình ảnh, một
nguồn sáng, một điều khiển đầu ghi nhận hình ảnh. Hình ảnh từ đầu nội soi sẽ
được truyền tới bộ phận phân tích hình ảnh (chip charge – coupe device
(CCD)) sau đó hình ảnh sẽ được truyền tới bộ phận lưu giữ hình ảnh, đầu phát
hình ảnh. Nguồn sáng được sử dụng trong hệ thống này là nguồn Xenon. Ánh
sáng này cũng được sử dụng trong hầu hết các phẫu thuật nhãn khoa.
1.2.3. Ứng dụng của nội soi nội nhãn
1.2.3.1. Ưu điểm
Đèn nội soi nhãn cầu được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ 2
ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bất


15

thường ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giác mạc,
xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao thủy tinh
thể…. Thứ hai là đèn nội soi nhãn cầu có khả năng quan sát được các cấu trúc
nội nhãn mà các thiết bị khác không làm được, như mặt sau mống mắt, rãnh thể
mi, thể mi, vùng pars plana và võng mạc ở ngoại vi xan [29].
Tuy nhiên kỹ thuật sử dụng đèn nội soi nhãn cầu không dễ dàng để thực
hiện, trừ khi phẫu thuật viên đã thành thạo việc sử dụng nội soi nội nhãn để
quan sát võng mạc, lúc này phẫu thuật viên có thể quan sát được những vùng
mong muốn. Ví dụ, phẫu thuật bóc màng trước võng mạc sử dụng nội soi nội
nhãn có thể gặp khó khăn vì không có hình ảnh nổi. Phẫu thuật viên phải có
cảm giác tốt về vị trí chính xác của các dụng cụ trong mắt. Khả năng này chỉ có
được khi đã có nền tảng cơ bản về lý thuyết và thực hành lâm sàng tốt.
Trên thực tế, rất nhiều tình huống đòi hỏi phẫu thuật viên phải quan sát
được những gì đang diễn ra xung quanh vị trí mình đang thao tác, hơn là chỉ
tập trung một phẫu trường nhỏ với hình ảnh nổi. Trừ những phẫu thuật đơn
giản được thực hiện trong thời gian ngắn, những phẫu thuật kéo dài thường dẫn

đến sự mờ đục của các môi trường trong suốt làm giảm chất lượng của hình
ảnh 3 chiều. Trong trường hợp này, hệ thống quang học không tiếp xúc với
trường quan sát rộng không làm tăng chất lượng hình ảnh 3 chiều. Bên cạnh
đó, hệ thống quan sát sử dụng thấu kính tiếp xúc cồng kềnh và khó sử dụng
hơn. Những thao tác được thực hiện ở võng mạc chu biên, đặc biệt khi đồng tử
giãn không tốt hoặc đồng tử co nhỏ thì ít có khả năng có được hình ảnh 3 chiều
với hệ thống sinh hiển vi phẫu thuật.

Hình 1.6. Hình ảnh thể mi và khe thể mi dưới nội soi nhãn cầu


16

Đèn nội soi nhãn cầu có sự kết hợp giữa nguồn sáng và ống kính trong
cùng một đường dẫn do vậy phẫu thuật viên có thể quan sát được tất cả các
cấu trúc nội nhãn trong quầng ánh sáng chiếu được [30, 31]. Do vậy, nội soi
nội nhãn cho phép phẫu thuật viên có thể quan sát các phần cấu trúc nội nhãn
mà không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như sẹo giác mạc, sự cản trở của
bờ thể thủy tinh nhân tạo, đục bao thể thủy tinh, đục dịch kính.
Cuối cùng cần phải nhấn mạnh rằng sử dụng nội soi nội nhãn là lựa chọn
của mỗi phẫu thuật viên. Nếu có thể quan sát được dễ dàng với hiển vi phẫu
thuật thì không cần sử dụng nội soi nội nhãn. Nhưng khi tầm nhìn trong hay
ngoài nhãn cầu bị hạn chế thì nội soi nội nhãn là một thiết bị hữu hiệu giúp
phẫu thuật viên tiếp tục phẫu thuật một cách linh hoạt, chính xác và an toàn.
1.2.3.2. Chỉ định nội soi nội nhãn
* Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kèm các tổn thương cản trở
sự quan sát bằng thấu kính hiển vi không tiếp xúc [32]:
+ Phù giác mạc, đục giác mạc
+ Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền phòng: dính mống
mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền phòng

+ Mắt đã phẫu thuật đặt TTTNT kẹt mống mắt, các rối loạn do bờ TTTNT
+ Các bệnh lý thể thủy tinh: đục TTT, đục dưới bao sau TTT do cortisone
+ Các bất thường trong phẫu thuật: Khí trong tiền phòng, lệch TTT, lệch
TTTNT.
* Điều trị các bệnh lý nhãn cầu
+ Bong võng mạc nguyên phát có rách võng mạc chu biên
Trong bong võng mạc nguyên phát, một yếu tố dẫn đến thất bại sau phẫu
thuật là không phát hiện hết các vết rách võng mạc trước phẫu thuật, vết rách
nhỏ khu trú ở võng mạc chu biên thường khó phát hiện, hơn nữa các bệnh lý
như đục TTT, đục bao TTT, đồng tử nhỏ… ngăn cản phẫu thuật viên phát hiện


17

hết vết rách võng mạc, việc sử dụng đèn nội soi nhãn cầu cho phép phẫu thuật
viên quan sát toàn bộ võng mạc để phát hiện những vết rách võng mạc chu
biên, góp phần tăng tỷ lệ thành công sau phẫu thuật.
+ Chấn thương
Trong những chấn thương xuyên nặng, nội soi nội nhãn cho phép phẫu
thuật viên qua sát các cấu trúc nội nhãn, mặc dù môi trường nội nhãn bị cản
trở quan sát bởi rất nhiều các yếu tố như xuất huyết dịch kính, tổn thương giác
mạc…. Nội soi nội nhãn giúp phát hiện và xử trí hết các vết thương võng mạc
nặng do chấn thương [33], [34].
+ Viêm nội nhãn.
Trong viêm nội nhãn, cắt dịch kính sử dụng nội soi nội nhãn là chỉ định
bắt buộc. Đồng tử nhỏ, dính đồng tử, các tổn thương, các tế bào viêm lắng
đọng vào mặt sau giác mạc gây mờ đục giác mạc, dính mống mắt, viêm mủ
TTT là các yếu tố làm cho phẫu thuật viên không thể sử dụng các phương tiện
quan sát thông thường mà bắt buộc phải sử dụng nội soi nội nhãn để giảm
thiểu các biến chứng trong phẫu thuật [33, 35].

+ Chấn thương rách củng mạc có kẹt dịch kính.
Khi bong võng mạc mà có kẹt dịch kính hoặc kẹt võng mạc vào vết rách
củng mạc do chấn thương hoặc trocar, việc ấn củng mạc để quan sát kỹ tổn
thương qua sinh hiển vi là rất nguy hiểm do nguy cơ làm rách rộng võng mạc.
Trong những trường hợp này giải phóng dịch kính hoặc võng mạc bị kẹt dưới nội
soi nội nhãn không cần ấn độn củng mạc giúp cho phẫu thuật an toàn [33], [34].
+ Giác mạc nhỏ
Giác mạc nhỏ là một bất thường có tính chất di truyền của nhãn cầu,
trong những trường hợp sẹo giác mạc, nội soi nội nhãn có lợi cho phẫu thuật
viên có thể quan sát của các tổn thương cấu trúc nội nhãn như bong võng mạc.


18

+ Không có TTT, lệch TTTNT
Trên những mắt không còn cấu trúc bao sau và TTT, mắt bị lệch TTTNT,
phẫu thuật cố định TTTNT rãnh thể mi là một lựa chọn tối ưu. Nội soi nội
nhãn cung cấp hình ảnh chi tiết rãnh thể mi, cho phép phẫu thuật viên xác định
chính xác vị trí đặt chỉ để cố định càng TTTNT, tăng khả năng thành công
phẫu thuật, giảm thiểu các biến chứng, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân.
+ Glôcôm khó điều trị
Glôcôm khó điều trị có thể gặp nhiều hình thái như glôcôm tân mạch,
glôcôm đã phẫu thuật nhiều lần nhưng nhãn áp không điều chỉnh, glôcôm sau
chấn thương hoặc sau các phẫu thuật nội nhãn mà nhãn áp không điều chỉnh
với các phương pháp điều trị khác….Những trường hợp glôcôm này cần được
laser quang đông thể mi để làm giảm tiết thủy dịch, hạ nhãn áp. Phẫu thuật này
có thể được thực hiện bằng laser Diode quang đông thể mi hoặc laser nội
nhãn. Phẫu thuật laser quang đông thể mi luôn tiềm tàng nguy cơ gây teo nhãn
cầu do năng lượng laser quá lớn, diện thể mi bị quang đông quá rộng…. Vì
vậy laser quang đông thể mi sẽ đạt hiệu quả tối đa nếu thực hiện quang đông

thể mi nội nhãn dưới sự trợ giúp của đèn nội soi nội nhãn. Trong trường hợp
này phẫu thuật viên quan sát rõ ràng các tua thể mi, chùm dẫn tia laser và hiệu
ứng laser trên các tua thể mi. Do vậy có thể định lượng liều điều trị phù hợp
cho phép đạt hiệu quả hạ nhãn áp đến mức mong muốn [36], [36, 37].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ THỂ
THỦY TINH KHÔNG CÒN CẤU TRÚC BAO SAU
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật đặt TTTNT trên những mắt không có
thủy tinh thể không còn cấu trúc bao sau như: đặt TTTNT tiền phòng, TTTNT
tựa góc tiền phòng, đặt TTTNT tiền phòng cố định mống mắt, đặt TTTNT hậu
phòng cố định mống mắt, đặt TTTNT hậu phòng cố định củng mạc [38].


19

Các ưu-nhược điểm của các phương pháp đặt TTTNT trên những mắt
không còn TTT
Phương pháp
ACIOL
(Đặt IOL
tiền phòng)

Ưu điểm
Kỹ thuật đơn giản
Thời gian phẫu thuật ngắn
Không có biến chứng lộ chỉ
Hạn chế nguy cơ chảy máu

ICIOL
(TTTNT

Kỹ thuật đơn giản
Thời gian phẫu thuật ngắn
Không có biến chứng lộ chỉ
Hạn chế nguy cơ chảy máu

tiền phòng
cố

Nhược điểm
Tổn thương mống mắt
Tổn thương tế bào nội mô kéo dài,
tổn thương hàng rào máu dịch
Tổn thương góc TP, tăng NA
Tổn thương mống mắt
Tổn thương tế bào nội mô kéo dài,
tổn thương hàng rào máu dịch

định

MM)
PCIOL khâu
mống mắt

PCIOL cố định
củng mạc

Vị trí gần với vị trí giải phẫu

Tổn thương mống mắt

của TTT
Vị trí TTTNT nằm cách xa tế
bào nội mô
Vị trí gần với vị trí giải phẫu
của TTT
Không làm tổn thương mống
mắt
Vị trí TTTNT nằm cách xa tế

Thời gian phẫu thuật kéo dài
Nguy cơ xuất huyết nội nhãn
Nguy cơ bong võng mạc
Nguy cơ viêm nội nhãn
Nguy cơ lộ chỉ cố định

bào nội mô

1.3.1. Đặt thủy tinh thể nhân tạo tiền phòng (ACIOL)
Vào những năm thập kỷ 1980, ACIOL nhân cứng là phương pháp được
lựa chọn rất phổ biến trong phẫu thuật đặt TTTNT thì hai trên mắt không có
TTT, phương pháp này đã bộc lộ rất nhiều biến chứng như: mất tế bào nội mô
mất bù, phù hoàng điểm dạng nang, dính góc tiền phòng, nghẽn góc tiền
phòng, tăng nhãn áp, xuất huyết tiền phòng [38].
1.3.1.1. Đặt thể thủy tinh nhân tạo tựa góc tiền phòng
Thiết kế ACIOL đặt góc tiền phòng ACIOL Kelman Omifit (Bausch and
Lomb) ra đời nhằm hạn chế những biến chứng của TTTNT đặt tiền phòng
trước đó. Nghiên cứu trên 2175 mắt được đặt Kelman Omnifit II ACIOL từ


20

năm 1983 - 1990, tác giả nhận thấy có 5% mắt có sự xâm nhập tổ chức sợi
vào trong lỗ của càng TTTNT (đường kính 0.5mm) tại vị trí TTTNT tựa vào
góc tiền phòng. Một thống kê với thời gian theo dõi dài hơn, từ 5 đến 15 năm,
đã ghi nhận 80% số mắt được đặt ACIOL đã xuất hiện biến chứng. Tác giả đã
đưa ra khuyến cáo để giảm bớt biến chứng:
- Cần chọn ACIOL có đường kính phù hợp (đường kính ACIOL phải có
đường kính lớn hơn 1mm so với đường kính rìa giác mạc).
- Tránh làm tổn thương mống mắt
- Nên xoay càng TTTNT về phía lỗ cắt mống mắt chu biên (càng
TTTNT có thể xuyên qua lỗ cắt mống mắt).

Hình 1.7. Hình ảnh thể thủy tinh nhân tạo đặt tiền phòng
TTTNT Kelmann: (A): 3 điểm tựa; (B): 4 điểm tựa
Năm 1991, Clemente nghiên cứu trên 1000 mắt đặt thiết kế mới
ACIOL Clemente Optifit (đường kính optic 5.5mm, đường kính toàn bộ
TTTNT 13.5mm) trên những bệnh nhân mổ lấy TTT ngoài bao hoặc phẫu
thuật khác có biến chứng rách bao sau TTT, tác giả nhận thấy các biến
chứng: 0.5% bong võng mạc, 0.5% phù hoàng điểm dạng nang, 0.4% tăng
nhãn áp. Nghiên cứu của Mushtag và cộng sự trên 16 mắt đặt ACIOL, thấy
có 56.2% số mắt có thị lực chỉnh kính tối đa đặt 6/9 – 6/6, tuy nhiên tỷ lệ
biến chứng sau phẫu thuật khá cao: 31.25% có loạn thị trên 1D, 12.5% số
mắt có viêm màng bồ đào, 6.25% có phù hoàng điểm dạng nang, bong


21

võng mạc, viêm nội nhãn có 1 mắt [39].
1.3.1.2. Đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng kẹp mống mắt (ICIOL)
Năm 1978, Jan Worst là người đầu tiên phát triển mẫu ICIOL cố định

mống mắt cho bệnh nhân không có TTT. Sau đó Fechner và Worst, năm 1986,
đã nghiên cứu mở rộng chỉ định ICIOL cho bệnh nhân cận thị. Năm 1991,
thiết kế TTTNT cố định mống mắt hai mặt cong chuyển thành một mặt cong
để hạn chế biến chứng do TTTNT chạm vào mống mắt cũng như dễ sử dụng
hơn. Năm 1998, lần lượt các thiết kế mới ra đời như Artisan (Ophtec B.V,
Gronigen, the Netherlands), Verisyse (Mỹ). Năm 2003, TTTNT mềm cố định
mống mắt Artiflex ra đời dựa trên thiết kế Artisan cứng mặt lõm, mặt lồi, chất
liệu silicone, đường kính optic 6mm, đặt vào nội nhãn với đường rạch nhỏ
kích thước 3.2mm.
Artisan là ICIOl một mảnh, có đường kính optic 5 hoặc 6mm, đường kính
toàn bộ TTTNT 8.5mm. TTTNT cố định mống mắt có hai vị trí kẹp mống mắt
trên càng TTTNT cho phép TTTNT cố định vào mống mắt chu biên nơi mống
mắt có ít mạch máu và ít gây phản ứng. Gần đây, các tác giả nghiên cứu đặt
ICIOL tiền phòng cho những bệnh nhân cận thị còn TTT đạt kết quả tốt và có tỷ
lệ biến chứng rất thấp sau phẫu thuật, ngoài ra Artisan ICIOL có thể cố định ở cả
mặt trước và mặt sau mống mắt. Năm 2012, sau 3 năm đánh giá kết quả đặt
Artisan trên 72 mắt không có thủy tinh thể của 72 bệnh nhân, Chen Y, Liu Q và
cộng sự nhận thấy: 53 mắt (73.6%) đạt thị lực 20/40 hoặc tốt hơn, khúc xạ tương
đương sau giảm từ 11.65D±1.21(SD) giảm xuống -0.58D±0.56(SD), tế bào nội
mô giảm trung bình sau 3 năm là 9.78%, biến đổi biểu mô sắc tố mống mắt trên
4 mắt, không có biến chứng nào nghiêm trọng [40].


22

Hình 1.8. Hình ảnh thể thủy tinh nhân tạo đặt mống mắt
Đánh giá kết quả và tỷ lệ biến chứng khi đặt ICIOL Verisyse/Artisan trên
137 mắt trong đó có 10 mắt (7.3%) đặt sau phẫu thuật TTT có biến chứng vỡ
bao sau, 95 mắt (69.4%) lấy TTTNT lệch, 32 mắt không có TTT đặt thì hai,
năm 2012 Gonnermann J, Klamann MK và cộng sự nhận thấy hầu hết số mắt

có thị lực cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật, có 34 mắt (24.8) có biến dạng đồng
tử, 12 mắt (8.7%) có biến chứng phù hoàng điểm dạng nang, tăng nhãn áp
xuất hiện ở 6 mắt (4.3%), di lệch TTTNT xuất hiện ở 12 mắt và được chỉnh
lại, và một vài mắt gặp biến chứng như xuất huyết tiền phòng, viêm nội nhãn.
Tác giả đưa ra kết luận đặt ICIOL có kết quả tốt sau phẫu thuật và có tỷ lệ
biến chứng thấp [41].
Năm 2015, Anbari A, Lake DB và cộng sự đánh giá sự biến đổi tế bào
nội mô sau 2 năm phẫu thuật đặt ICIOL trên 16 mắt không có thể thủy tinh,
tác giả nhận thấy có 11.9% số lượng tế bào nội mô giảm sau 2 năm theo dõi,
và không có biến chứng nghiêm trọng nào xuất hiện, tác giả kết luận đặt
ICIOL khá an toàn.
1.3.2. Đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng (PCIOL)
Trong khoảng 2 thập kỷ gần đây ACIOL và PCIOL là 2 phương pháp
phẫu thuật được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn trên bệnh nhân không có
TTT, tuy nhiên lựa chọn phương pháp nào cần dựa trên sự xem xét thuận lợi,
tỷ lệ biến chứng, chỉ định, cũng như tình trạng của bệnh nhân. PCIOL dường
như ít làm tổn thương tế bào nội mô giác mạc, tổn thương góc tiền phòng hơn
so với ACIOL. Biến chứng nghẽn đồng tử, viêm màng bồ đào, hội chứng xuất
huyết tiền phòng ít xuất hiện trên những bệnh nhân PCIOL [42]. Trong một
nghiên cứu 17 mắt có biến chứng nghẽn đồng tử trên bệnh nhân đặt TTTNT
nội nhãn, 16 mắt đặt ACIOL, 1 mắt đặt PCIOL [43]. Vị trí của TTTNT tại
rãnh thể mi gần với vị trí giải phẫu của TTT nhất, và ổn định nhất, TTTNT
hậu phòng là một rào cản ngăn cản sự di chuyển của các thành phần bán phần


23

sau ra trước cũng như trước ra sau làm giảm đáng kể các biến chứng như phù
hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, tổn thương tế bào nội mô. Một biến
chứng nguy hiểm nhất của PCIOL đó là xuất huyết hắc mạc, nguyên nhân

thường do thời gian phẫu thuật quá lâu hoặc do không kiểm soát được áp lực
nội nhãn trong phẫu thuật không tốt như trong những trường hợp phối hợp cố
định PCIOL củng mạc và ghép giác mạc xuyên. Các nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ
biến chứng xuất huyết hắc mạc trong những trường hợp phối hợp cố định
PCIOL với ghép giác mạc xuyên từ 0% đến 2,2% [44].
Chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
Chỉ định đặt PCIOL phụ thuộc vào kinh nghiệm cũng như quan điểm của
phẫu thuật viên, nhìn chung PCIOL được ưa thích và chỉ định rộng rãi do tính
ưu việt của vị trí TTTNT sau phẫu thuật. Tuy nhiên chỉ định tuyệt đối PCIOL
trong những trường hợp sau [45]:
- Bệnh nhân có bệnh glocom, đái tháo đường
- Bệnh giác mạc gutata, giác mạc có số lượng tế bào nội mô thấp
- Dính góc tiền phòng
- Mắt có tiền sử hoặc nghi ngờ có phù hoàng điểm dạng nang
- Bệnh nhân trẻ tuổi
Chống chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
Chống chỉ định đặt PCIOL thường trên những bệnh nhân có liên quan
đến yếu tố chảy máu bao gồm: Bệnh nhân cao huyết áp, bệnh mạch máu vùng
rìa, bệnh đa hồng cầu [45].
1.3.2.1. Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng cố định mống mắt
Mc Cannel, năm 1976 đã mô tả phương pháp khâu cố định càng
TTTNT vào mặt sau mống mắt[46]. Năm 2004, Chang đã thay đổi kỹ thuật
và sử dụng Siepser dấu nốt chỉ nhằm tránh sự co kéo mống mắt nhưng kỹ


24

thuật này cần sử dụng kéo pannas để cắt chỉ nên cần mở rộng mép mổ để
đưa kéo vào nội nhãn [47].
Kỹ thuật cố định TTTNT vào mống mắt dường như có lợi thế hơn

phương pháp cố định PCIOL vào củng mạc trên một vài phương diện như kỹ
thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, tránh được các biến chứng do kỹ
thuật cố định PCIOL củng mạc gây ra như xuất huyết nội nhãn, lộ chỉ cố định
sau phẫu thuật. Tuy nhiên do TTTNT cố định vào mống mắt nên càng của
TTTNT nằm tự do giữa mống mắt và thân thể mi nên gây ra sự co kéo của mạch
máu mống mắt và các cấu trúc liên quan đến mống mắt. Ngoài ra rất nhiều biến
chứng xảy ra sau phẫu thuật như biến dạng mống mắt, thoái hóa mống mắt, phản
ứng viêm màng bồ đào, hội chứng phân rã sắc tố mống mắt và giảm sự phản xạ
của đồng tử gây cản trở khi cần kiểm tra bán phần sau [42].
1.3.2.2. Cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Năm 1986, Malbran và cộng sự là người đầu tiên mô tả kỹ thuật cố định
TTTNT vào củng mạc [48]. Trong phương pháp này, TTTNT đặt vào rãnh thể
mi, gần với vị trí giải phẫu của TTT, cách xa mặt sau giác mạc và tránh tổn
thương vùng bè. Đồng thời nó tạo bức tường ngăn dịch kính từ sau dồn về
phía trước nên hạn chế biến chứng bong võng mạc, phù hoàng điểm dạng
nang [49]. Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết các phương pháp đặt
TTTNT trên những bệnh nhân không có TTT và kết luận: đặt TTTNT cố định
củng mạc là phương pháp an toàn và hiệu quả.
* Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc
Cố định TTTNT thành củng mạc làm giảm nguy cơ tổn thương mống
mắt, thoái hóa mống mắt cũng như phù hoàng điểm dạng nang so với
TTTNT cố định mống mắt, TTTNT hậu phòng nên có thiết kế phần quang


25

học của TTTNT không có cạnh sắc, trơn bóng để tránh nguy có chà sát vào
tế bào biểu mô mống mắt và thể mi.
Các tác giả khuyến cáo PCIOL cần hội tụ các đặc điểm sau:
- Tổng đường kính TTTNT phải từ 12.5 đến 13mm: không cần thiết đường

kính TTTNT quá dài trong khi đường kính rãnh thể mi chỉ khoảng 11mm.
- Đường kính phần quang học của TTTNT phải từ 6mm hoặc rộng hơn:
biến chứng lệch tâm TTTNT xảy ra khoảng 5 đến 10% số mắt sau phẫu thuật,
nếu phần quang học TTTNT lớn sẽ hạn chế biện chứng này.
- Càng TTTNT: Góc giữa càng và phần quang học của TTTNT khoảng
10 độ giúp cho TTTNT sau khi cố định có vị trí gần với vị trí giải phẫu của
TTT, nên có lỗ trên càng TTTNT cho phép xuyên chỉ treo qua đó cố định chỉ
treo và TTTNT, để hạn chế biến chứng tuột chỉ, di chuyển vị trí cố định từ
đó TTTNT ổn định hơn giảm nguy cơ lệch tâm TTTNT. Trước khi có thiết
kế TTTNT như trên ra đời, nhiều phẫu thuật viên đã dùng lực làm dẹt càng
TTTNT để tránh tuột chỉ sau phẫu thuật.
Các mẫu PCIOL thường được sử dụng: Alcon CZ70BD (Alcon, Fort
Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and Lomb, San Dimas,
California), Pharmacia U152S (Amo, Santa Ana, California) có một lỗ trên
càng TTTNT. Ngoài ra còn một số thiết kế PCIOL còn có 2 lỗ trên càng
TTTNT như: The Opsia (Chauvin Opsia, France) được sử dụng trong đáp ứng
các thay đổi về kỹ thuật tạo vạt Lewis của Cordoves và cộng sự. Các mẫu
PCIOL cố định pars plana đòi hỏi phải có tổng đường kính ít nhất 17mm, và
đường kính phần quang học ít nhất 7mm.
* Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc
Để tính toán công suất TTTNT cho phẫu thuật cố định TTTNT vào củng
mạc, nhiều công thức tính đã được đề cập đến. Trong nhiều năm, công thức
tính toán công suất thủy tinh thể hồi quy SRK I, II vẫn được nhiều tác giả sử