Nghiên cứu các chỉ định và kết quả của phẫu thuật lấy thai ≥ 37 tuần tại khoa sản bệnh viện đa khoa huyện thủy nguyên hải phòng năm 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật lấy thai (PTLT) là một phẫu thuật sản khoa lấy thai nhi ra
khỏi bụng mẹ qua một đường mổ thành bụng và cơ tử cung trong các trường
hợp cuộc đẻ đường dưới không thể thực hiện được. Phẫu thuật này đã có từ
rất lâu trong lịch sử và ngày nay đã được áp dụng rộng rãi trong ngành sản
khoa trên toàn Thế giới. Tuy nhiên chỉ định PTLT như thế nào là hợp lý, thế
nào mới thực sự là tốt nhất cho sức khỏe của mẹ và bé luôn vẫn là chủ đề
được các thày thuốc sản khoa của mọi quốc gia trên thế giới quan tâm.
Tỷ lệ PTLT ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20 năm
trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển. Ở Hoa Kỳ, năm 1988 tỷ lệ PTLT
trung bình của cả nước là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ PTLT tăng lên đến 29,1%
[56]. Ở Pháp, trong vòng 10 năm (1972 – 1982) tỷ lệ PTLT tăng gần gấp đôi,
từ 6% đến 11% [17]. Tại Hy Lạp tỷ lệ PTLT tăng từ 13,80% giai đoạn 1977 –
1983 lên đến 29,90% giai đoạn 1994 – 2000, trong đó tỷ lệ PTLT con so tăng
từ 6,10% giai đoạn 1977 – 1983 lên đến 19,0% giai đoạn 1994 – 2000 [69]
Cùng với thế giới, ở Việt Nam tỷ lệ PTLT cũng gia tăng rõ rệt. Đầu
những thập kỷ 60-70 chỉ khoảng 10-11% (Theo Đinh Văn Thắng 1964) đến
năm 1997 là 34,6% (theo Vũ Công Khanh nghiên cứu tại Bệnh viện Bà mẹ
Trẻ sơ sinh Trung Ương 1998) gấp hơn 3 lần và tới những năm gần đây là:
48,23% (Phòng kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Phụ sản trung ương năm
2012).
Tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng tỷ lệ PTLT chỉ là 15% vào năm 19891991 đến năm 2000-2001 đã tăng lên gần 33% và tới gần đây nhất năm 20112012 tỷ lệ này đã là 34% (Theo số liệu của Phòng KHTH Bệnh viện Phụ sản Hải
Phòng).
Việc chỉ định PTLT phụ thuộc không chỉ vào các yếu tố khách quan
thuộc về chuyên môn như yếu tố của người mẹ, của thai nhi, phần phụ của thai
của cuộc chuyển dạ, các yếu tố khách quan về tâm lý, xã hội, gia đình có ảnh


2

hưởng tới cá nhân sản phụ mà còn phụ thuộc về phía cơ sở y tế như yếu tố
trang thiết bị y tế, yếu tố về con người và đặc biệt là trình độ chuyên môn cũng
như xu hướng thực hành Sản khoa của các bác sĩ ở từng tuyến, từng bệnh viện,
từng Quốc gia.
Trong những năm gần đây Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên nhận được
sự giúp đỡ của BVPS Hải Phòng thông qua đề án 1816 của Bộ Y tế, đã cử các
bác sỹ có trình độ chuyên môn cao về chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật lấy thai
theo hình thức “cầm tay chỉ việc’’, do vậy đã nâng cao trình độ chuyên môn
của chúng tôi. Cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật GMHS cũng như trình độ hồi
sức và chăm sóc sơ sinh ngày càng nâng cao... chính là các yếu tố làm ảnh
hưởng lớn tới các chỉ định và tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ở nơi đây. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các chỉ định và kết quả của phẫu
thuật lấy thai ≥ 37 tuần tại Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa huyện Thủy Nguyên
Hải Phòng năm 2013” với các mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và các chỉ định PTLT tại Bệnh viện Đa khoa huyện
Thủy Nguyên.
2. Đánh giá bước đầu kết quả sau PTLT cho bà mẹ và trẻ sơ sinh .


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA:
PTLT là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng tử cung qua
đường rạch ở thành tử cung và đường rạch ở thành bụng.
Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa
trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng [16].
1.2. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY THAI:
Theo sử sách của người Ai Cập, PTLT đã được đề cập vào những 3000

năm trước công nguyên. Khi ấy PTLT chỉ được thực hiện trên người mẹ mới
chết hoặc đang hấp hối để cứu con. Năm 730 trước Công nguyên, Hoàng Đế
La Mã Popilus đã cấm chôn sản phụ chết khi chưa được PTLT [6].
Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) làm nghề thiến lợn là người đầu tiên
thực hiện PTLT trên người sống, đã rạch bụng vợ lấy con ra vì đẻ khó sau khi
12 bà đỡ đã bó tay [6].
Năm 1610, Jaremius Tractmasnm (Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai
không khâu phục hồi và người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau mổ. Phẫu thuật
này được áp dụng khắp châu Âu nhưng tỷ lệ tử vong mẹ là 100%. Năm 1794
trường hợp PTLT đầu tiên thành công cứu được cả mẹ và con tại bang
Virginia của Hoa Kỳ [28].
Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung
để lấy thai có khâu phục hồi cơ tử cung 2 lớp và được gọi là PTLT theo phương
pháp cổ điển. Tuy nhiên, tử vong mẹ vẫn cao do viêm phúc mạc và ông đã xuất
bản một cuốn sách dày 200 trang với tên “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi là kỹ thuật
Sanger [6] .
Năm 1805, Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới
TC để lấy thai ra nhưng không được chú ý đến [6].
Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới TC và
khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC. Kỹ thuật này được phổ


4
biến rộng rãi và thực hành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, nhưng PTLT vẫn còn
hạn chế do nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [6].
Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn. Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới
trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới
thì phẫu thuật PTLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con.
Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có

kháng sinh và hạn chế của gây mê nên PTLT được áp dụng rất hạn chế. Chỉ
sau khi kháng sinh ra đời, PTLT mới được áp dụng rộng rãi. Năm 1956 phẫu
thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa sản Bệnh
viện Bạch Mai (Hà Nội). Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ
ngang đoạn dưới TC lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương
pháp này đang được áp dụng rộng rãi trong toàn quốc [44].
1.3. GIẢI PHẪU CỦA TỬ CUNG LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT
PHẪU THUẬT LẤY THAI
1.3.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
1.3.1.1. Hình thể ngoài:

Hình 1.1. Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật PTLT [31]


5
Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân TC hình thang,
đáy lớn ở trên, có 2 sừng ở hai bên. Sừng TC là chỗ chạy vào của vòi TC và
là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng TC – buồng trứng.
Thân TC dài 4cm, rộng 4,5cm. Eo TC nhỏ dài 0,5cm. CTC dài 2,5cm,
rộng 2,5cm.
- Hướng: TC gập và ngả trước, tạo với CTC một góc 120 độ và với âm
đạo (ÂĐ) một góc 90 độ.
- Liên quan của TC: có 2 phần.
+ Phần trên ÂĐ: gồm thân TC, eo TC và 1 đoạn CTC.
Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên bàng quang xuống lật
lên TC phủ cả mặt trước, đáy và mặt sau TC, lách giữa TC và trực tràng tạo
thành túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên ÂĐ, hai lá phúc mạc ở mặt trước
và mặt sau TC kéo dài ra 2 bên tạo thành 2 lá dây chằng rộng.
Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau là eo TC, lá phúc mạc
lách xuống tạo thành túi cùng, do không lách xuống tận dưới CTC nên TC có

một đoạn ở ngoài phúc mạc.
Ở phía trước, đoạn này liên quan với bàng quang dài 1,5 cm trên nơi CTC
bám vào ÂĐ vì vậy có thể bóc tách được bàng quang để PTLT ở đoạn này.
Phần nằm trong âm đạo: có đoạn dưới CTC gọi là mõm mè, xung quanh
có các túi cùng ÂĐ [42].
1.3.1.2. Hình thể trong
TC là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là
buồng TC, khoang này dẹt thắt lại ở eo.
CTC dài 25 mm, eo TC dài 5 mm và thân TC dài 35 - 40 mm.
- Cấu trúc của TC gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc.
Lớp phúc mạc có đặc điểm ở trên dính vào thân TC, ở dưới nơi phúc
mạc tạo thành túi cùng bàng quang - TC có thể bóc tách được dễ dàng và phía
sau phúc mạc tạo thành túi cùng Douglas .


6
Lớp cơ ở thân TC và CTC khác nhau. Lớp cơ ở thân TC gồm 3 lớp, lớp
ngoài thớ dọc, lớp trong thớ vòng và lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi
là lớp cơ đan, lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất. Trong lớp cơ này
có nhiều mạch máu. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành
khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại. Eo TC về sau phát triển
thành đoạn dưới chỉ có 2 lớp cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong không có lớp
cơ đan nên trong trường hợp rau tiền đạo thường chảy máu rất nhiều.
- Động mạch TC là 1 nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 – 15cm ngoằn
ngoèo, lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, rồi chạy
ngang tới eo TC, sau cùng lật lên chạy dọc bờ ngoài TC để rồi chạy ngang
dưới vòi tử cung và có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng.
- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn:
Đoạn thành và sau dây chằng rộng: động mạch TC được lá thành phúc mạc
phủ ở phía trong.

Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch TC chạy ngang trong nền của
dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo giữa động mạch
TC và niệu quản. Niệu quản từ thận chạy xuống, chếch ra trước và vào trong.
Động mạch TC lúc đầu ở phía ngoài niệu quản rồi chạy trước và trên niệu
quản để ra sau và vào trong, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài TC 1,5cm.
Đoạn cạnh TC, động mạch TC chạy dọc theo bờ ngoài của TC, càng lên
cao càng sát TC và khi tới sừng TC thì động mạch TC bắt chéo phía sau dây
chằng tròn để quặt ra ngoài chạy dưới vòi tử cung (VTC).
+ Động mạch TC có các nhánh bên như sau:
 Nhánh niệu quản.
 Nhánh bàng quang - ÂĐ.
 Nhánh cổ tử cung - ÂĐ.
 Nhánh thân TC.
+ Động mạch TC có 4 nhánh cùng:
 Nhánh lên của đáy.


7
 Nhánh vòi trong nối với nhánh vòi ngoài của động mạch buồng trứng.
 Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của
động mạch buồng trứng.
 Nhánh dưới VTC với một nhánh tương tự của động mạch buồng
trứng [42].
1.3.1.3. Tử cung được giữ tại chỗ do các phương tiện sau:
TC bám vào ÂĐ mà ÂĐ được các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực
tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chắc tại chỗ.
Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung
- cùng và dây chằng ngang CTC. Các dây chằng này là những nếp của phúc mạc
trong chứa các tổ chức như sợi cơ, sợi liên kết, sợi đàn hồi, sợi thần kinh.
Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh như bàng quang, trực tràng

cũng góp phần vào việc giữ TC tại chỗ [42].
1.3.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai [22];[29]
1.3.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyển
dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến thành ngoại
sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở
trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai
ra. Để đáp ứng các yếu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và
tính chất.
* Trọng lượng
Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 – 60g. Sau khi thai và rau sổ ra
ngoài, tử cung nặng trung bình 1000g (900 – 1200g).
Tăng trọng lượng của tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai
nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dày khoảng 1 cm, đến khi có
thai vào tháng thứ 4 – 5, lớp cơ tử cung dày nhất khoảng 2,5 cm. Các sợi cơ tử
cung có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 – 5 lần, theo chiều dài lên tới 40 lần.


8
Trong những tuần đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng
của estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về kích
thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên
theo.
* Dung tích
Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2 – 4 ml. Khi có thai,
dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000 ml, trong các trường hợp đa
thai, đa ối dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa.
Buồng tử cung khi chưa có thai đo được trung bình 7 cm, vào cuối thời
kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32 cm.
* Hình thể

Trong 3 tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính
ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to lên, có thể nắn thấy qua túi
cùng bên âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử
cung không đối xứng, hình thể tử cung không đều. Vào 3 tháng giữa, tử cung có
hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối, hình thể tử cung
phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung.
* Vị trí
Khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu, trong tiểu khung. Khi có thai tử
cung lớn lên và tiến vào ổ bụng. Khi tử cung lên cao, nó kéo giãn căng dây
chằng rộng và dây chằng tròn theo. Tháng đầu, tử cung còn ở dưới khớp vệ. Từ
tháng thứ hai trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên
khớp vệ 4 cm.
* Cấu tạo
- Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai
phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc
có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng
là đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử


9
cung với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới tử cung
để có thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung.
- Cơ ở thân TC gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp này vòng qua đáy
tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung. Lớp trong là lớp cơ vòng, nó
có các sợi cơ giống như các sợi cơ thắt ở quanh các lỗ vòi tử cung và lỗ trong
CTC. Lớp giữa gồm các cơ đan chéo nhau gọi là lớp cơ đan, lớp cơ này dày
nhất và phát triển mạnh nhất, trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ
rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các
mạch máu lại, đảm bảo không chảy máu đó là sự cầm máu sinh lý.
- Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc.

* Khả năng co bóp và co rút
Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của cơ tử cung tăng lên rất
lớn. Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể co
chắc lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đã
tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên
ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại.
1.3.2.2. Thay đổi ở eo tử cung
Trước khi có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0,5 – 1 cm,
nằm giữa thân và cổ tử cung.
Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc
mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày. Khi có thai và đoạn dưới tử
cung được thành lập phúc mạc cũng giãn dần ra. Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung
chỉ có lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ vòng ở trong, không có lớp cơ đan ở giữa.
Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử
cung. Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Đối
với sản phụ con so đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ chín.
Còn ở người con dạ đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc
chuyển dạ. Đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và
dễ chảy máu khi có rau tiền đạo .


10
1.3.2.3. Thay đổi ở cổ tử cung
Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngoài vào trung tâm. Vị trí và hướng
CTC không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC thường quay
về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều ở mặt trước hơn
mặt sau. Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ CTC xoá và mở.
1.4. CÁC CHỈ ĐỊNH PTLT
Có thể phân thành hai loại chỉ định:
- Những chỉ định PTLT chủ động khi chưa chuyển dạ.

- Những chỉ định PTLT trong chuyển dạ.
1.4.1. Chỉ định Phẫu thuật lấy thai chủ động
1.4.1.1. Khung chậu bất thường
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm
đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm.
- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối. Bình
thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống
thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm và đường chéo góc ngang (liên gai
chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau. Đường
chéo góc trên – dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau
mỗi bên 5 cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành
hai phân: phía trên 4 cm, phía dưới 7 cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đường
chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp
thành bởi 2 tam giác không cân.
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào
đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9 cm thai
sẽ không sổ được, nên có chỉ định PTLT chủ động.
1.4.1.2. Đường xuống của thai bị cản trở
- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc
không xuống được.
- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.


11
1.4.1.3. Tử cung có sẹo mổ cũ
- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử
cung, sẹo mổ tạo hình tử cung...
- Sẹo mổ đã 2 lần.
- Sẹo mổ dưới 24 tháng.
- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường.

- Sẹo mổ cũ và thai to.
1.4.1.4 Thai quá ngày sinh
Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai
nghén. Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền
nhỏ giọt tĩnh mạch Oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy Monitoring,
nếu có biểu hiện bất thường phải PTLT.
Nếu nước ối không còn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai
hoặc thai kém phát triển đều phải PTLT
1.4.1.5. Nguyên nhân về phía mẹ
- Bệnh Thalasemie.
- Tiền sử thai nghén nặng nề.
- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ.
- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật nặng.
- ÂĐ chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được
khâu phục hồi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến ÂĐ như
mổ rò bàng quang – ÂĐ, mổ rò trực tràng – ÂĐ đã có kết quả tốt.
- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa như sản phụ có tiền sử mổ treo tử
cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại ÂĐ – TSM.
- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng…
- Trĩ ngoại độ III
1.4.1.6. Nguyên nhân về phía con và phần phụ
- Thai suy mãn tính, hết ối …
- Thai già tháng: Suy thai, thiểu ối.


12
- Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt
qua eo trên phải PTLT.
1.4.2. Các chỉ định PTLT trong quá trình chuyển dạ
1.4.2.1. Chảy máu

* Rau tiền đạo


Rau tiền đạo bán trung tâm.



Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì PTLT.



Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường.

* Rau bong non thể trung bình và thể nặng
Đối với rau bong non thể trung bình và thể nặng là phải mổ cấp cứu ngay.
1.4.2.2. Dọa vỡ tử cung
Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong
tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin
không đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới TC phình to
dọa vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng một
thủ thuật qua đường ÂĐ thì PTLT
1.4.2.3 Vỡ tử cung
Vỡ tử cung tự nhiên trong thời kỳ thai nghén thường xảy ra trên những
sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt là sẹo mổ ở thân tử cung.
Vỡ tử cung trong chuyển dạ thường do bất tương xứng thai – khung
chậu, sản phụ đẻ nhiều lân, vết mổ cũ ở tử cung, ngôi bất thường… [45]
Khi vỡ tử cung phải PTLT càng sớm càng tốt đẻ cứu mẹ và thai nhi.
1.4.2.4. Sa dây rau
Sa dây rau là một cấp cứu sản khoa vì cần phải lấy thai ra ngay khi tim
thai còn đập.

- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps.
- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải PTLT ngay.
1.4.2.5. Chỉ định về phía thai
* Thai to


13
- Con so ≥ 3500g, con rạ ≥ 3800g
Thai to đều trọng lượng thai > 3500g không tương xứng với khung chậu,
loại trừ thai to một phần.
* Các ngôi bất thường
Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng lượng
thai nhi trên 3000g đối với người con so và trên 3200g đối với người con rạ,
đường kính lưỡng đỉnh trên 95mm, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ…
* Đa thai
- Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi đầu thứ nhất không lọt
được.
- Song thai, thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi đầu có thể
mắc đầu vào nhau khi đẻ thai thứ nhất.
- Chửa từ ba thai trở lên.
- Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó.
1.4.2.5. Chỉ định về phía mẹ
* Tử cung có sẹo mổ cũ
Tử cung có sẹo mổ đẻ cũ dưới 24 tháng, sẹo mổ ở thân tử cung, mổ đẻ cũ – thai to,
mổ cũ 2 lần trở lên, sẹo mổ bóc u xơ ở tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung dị dạng [66],
[48].
* Con so lớn tuổi
Thường là những người con so > 35 tuổi trong quá trình chuyển dạ có
thêm một vài dấu hiệu bất thường cần phải PTLT [62].
* Tình trạng bệnh lý của mẹ

- Tăng huyết áp không được theo dõi tốt.
- Bệnh tim đã có suy tim hoăc dễ bị phù phổi cấp.
- Thiếu máu nặng.
- Đái tháo đường không được theo dõi.
- Ung thư CTC tại chỗ hoặc xâm lấn.
- Ung thư buồng trứng tiến triển nhanh.


14
- U não.
- Herpes sinh dục…
1.4.2.6. Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ
* Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển
CTC không tiến triển được thường do:
- CTC có sẹo cũ xấu.
- Khoét chóp hay cắt đoạn CTC.
* Đẻ khó do nguyên nhân cơ học
- U tiền đạo
- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
* Đẻ khó do nguyên nhân động lực
- Do rối loạn cơn co TC không điều chỉnh được bằng thuốc.
* Thai suy cấp trong chuyển dạ
Phải PTLT ngay nếu chưa đủ điều kiện để lấy thai ra ngay bằng thủ thuật
qua đường âm đạo [16];[21];[43].
1.4.2.7. Lý do xã hội
Đó là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên
môn gây đẻ khó mà việc PTLT ở đây do những lý do về mặt xã hội liên quan
đến sản phụ và gia đình sản phụ [25];[43].
1.5. KỸ THUẬT PHẪU THUẬT LẤY THAI:
1.5.1. Phẫu thuật ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai là kỹ thuật phổ biến
nhất, được áp dụng trong tuyệt đại đa số các trường hợp PTLT [16].
* Tư thế sản phụ
Sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép lại với nhau. Phải dẫn lưu
bàng quang trong mọi trường hợp PTLT, giúp bàng quang xẹp xuống, tránh
thương tổn cho bàng quang.
* Đường rạch thành bụng [67]
- Đường trắng giữa dưới rốn trên vệ.


15
+ Thì mở bụng: rạch từ dưới rốn đến bờ trên khớp vệ. Độ dài đường rạch
vừa đủ để lấy thai ra không khó khăn nhưng không quá dài. Khi vào đến phúc
mạc, luôn chú ý để tránh gây thương tổn bàng quang, ruột, mạc nối. Đặc biệt
là trường hợp có sẹo mổ cũ, có thể dính bất thường không lường trước được.
Nhiều trường hợp khi có thai ở tháng cuối bàng quang nằm cao hơn bình
thường. Vì vậy nên mở phúc mạc ở đầu trên của đường rạch dưới rốn trên vệ.
+ Thì đóng bụng: khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu lớp cân cơ
bằng chỉ Nylon hay chỉ Vicryl, mũi khâu rời hay vắt, lớp mỡ dưới da có thể
khâu hoặc không, lớp da có thể khâu theo nhiều kỹ thuật như khâu mũi rời,
khâu luồn chỉ tiêu hay chỉ Nylon hoặc dùng agraf cặp.
- Đường rạch Pfannenstiel
+ Thì mở bụng: đường rạch ngang, hơi cong lên trên và nằm cao hơn bờ
trên khớp mu khoảng hai khoát ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu
mọc. Giới hạn bên của hai đầu đường rạch tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để
lấy thai dễ dàng. Tiến hành bóc tách khỏi hai cơ thẳng to về phía bên và phía
dưới. Sau đó mở phúc mạc dọc giữa hai cơ thẳng to.
+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc
chặt. Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl. Khâu lớp mỡ

dưới da nếu cần. Lớp da thường được khâu luồn trong da bằng chỉ tự tiêu
hoặc chỉ không tự tiêu sau rút chỉ.
- Kỹ thuật mở bụng Joel – Cohen [71]
+ Thì mở bụng: so với Pfannenstiel, đường rạch da cao hơn độ hai khoát
ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên trên. Chỉ rạch đứt da
và lớp dưới da. Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ ở ngay đường
giữa. Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt đứt cân mà không
cắt đứt lớp mỡ ở trên. Phẫu thuật viên và người phụ dùng các ngón tay đưa
vào giữa hai cơ thẳng to rồi kéo mạnh về hai phía để mở rộng vết mổ. Tiếp
theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng.


16
+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Kiểm tra
cầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộc
chặt. Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl. Khâu lớp mỡ
dưới da theo yêu cầu. Lớp da thường được khâu luồn trong da.
- Một số đường rạch khác như Maylard, Cherney cũng là những đường
rạch da nằm ngang nhưng kèm theo có cắt đứt hai cơ thẳng to.

Hình 1.2. Phương pháp PTLT ngang đoạn dưới tử cung[20]
* Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung
Rạch ngang phúc mạc đoạn dưới bằng dao hay kéo cong, đường rạch
cong hướng lên trên. Đường rạch phúc mạc nằm giữa đáy bàng quang và
đường bám chặt vào thân TC. Bóc tách phúc mạc ra đoạn dưới TC, đẩy bàng
quang xuống thấp để tránh gây thương tổn bàng quang khi rạch lớp cơ TC và
khi lấy thai.
Mở TC ở đoạn dưới, trên vị trí bàng quang được bóc tách ra khoảng
độ 2 cm hay ở giữa hai lớp phúc mạc.
* Lấy thai và lấy rau

- Kỹ thuật lấy đầu: đưa tay trái vào qua vết mở TC, cố gắng ôm lấy đầu
thai, đẩy đầu thai lên cao ngang vết mở TC sau đó hướng cho đầu thai nhi
trượt ra phía trước đồng thời ấn đáy TC qua thành bụng để đẩy thai ra ngoài.
Trong một số trường hợp đầu thai đã xuống sâu trong tiểu khung thì người


17
bên ngoài giúp việc đưa tay vào trong ÂĐ sản phụ đẩy đầu thai lên cao, tay
phẫu thuật viên đón tiếp đầu thai lấy ra ngoài. Đối với đầu thai cao lỏng có
thể dùng forceps lấy đầu thai. Đối với ngôi mặt, kiểu cằm trước phẫu thuật
viên có thể đưa ngón tay vào mồm thai để lấy đầu thai.
- Các ngôi còn lại lấy mông nếu là ngôi mông, lấy chân nếu là ngôi vai
hoặc ngôi ngang. Kỹ thuật lấy chân thường gặp nhiều khó khăn trong trường
hợp ngôi vai ối đã vỡ, tử cung bóp chặt lấy thai. Điểm quan trọng nhất trong
kỹ thuật lấy chân là phẫu thuật viên khi đưa tay vào buồng tử cung phải xác
định đúng chân thai. Nếu tóm nhầm tay của thai việc lấy thai trở nên rất khó
khăn, nguy cơ gây chấn thương cho thai là rất lớn.
- Khi lấy thai ra nên để thai nằm sấp tạo điều kiện thoát dịch ở trong
khoang miệng, đường hô hấp của thai dễ dàng.
- Lấy rau và lau sạch buồng TC. Có thể lấy rau bằng cách cho tay vào
buồng TC qua vết mở TC lấy rau tương tự như bóc rau nhân tạo hay ấn đáy
TC qua thành bụng để rau tự bong.
* Khâu phục hồi tử cung [59];[65]
Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật
- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt, lớp khâu sau có
nhiệm vụ vùi lớp khâu trước.
- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt.
- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X.
- Khi khâu phục hồi TC phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấy đúng
mép dưới của cơ tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị che lấp ở sau

bàng quang .- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn
thận trước khi phủ phúc mạc.
- Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Có thể khâu phủ
phúc mạc đoạn dưới TC theo kiểu khâu vạt áo. [59]
- Ngày nay một số phẫu thuật viên không phủ phúc mạc đoạn dưới [65].


18

Hình 1.3. Hình ảnh khâu cơ TC sau khi lấy thai và rau [19]
1.5.2. Phẫu thuật dọc thân tử cung lấy thai
- Ngày nay rất ít khi được áp dụng, chỉ định thường trong các trường
hợp cắt TC bán phần ngay sau khi lấy thai hoặc không thể tiến hành PT
ngang đoạn dưới được.
- Đường rạch này máu chảy nhiều nhưng lấy thai dễ dàng.
- Khâu phục hồi cơ TC bằng kỹ thuật khâu hai lớp.
1.5.3. Phẫu thuật lấy thai tiếp theo cắt tử cung [9]
- Chỉ định:
+ Nhiễm khuẩn ối nặng, đã có đủ con.
+ Rau cài răng lược.
+ Đờ TC đã điều trị nội thất bại.
+ Chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo không cầm máu được.
+ U xơ TC, đã có đủ con.
+ Sản phụ bị các bệnh nội khoa mạn tính nặng, đặc biệt là bệnh tim.
- Kỹ thuật: chỉ nên cắt TC bán phần. Nếu sau khi cắt tử cung bán phần
vẫn chảy máu diện rau bám thì tiến hành cắt tử cung hoàn toàn.
1.5.4. Phẫu thuật lấy thai và u xơ tử cung
Chỉ tiến hành bóc tách u xơ TC trong những trường hợp thật thuận lợi về
mọi mặt. Vị trí của u xơ dễ bóc, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối, phẫu

19
thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt…Nếu không đủ điều kiện
thuận lợi thì nên để u xơ lại. Sẽ mổ bóc u xơ sau.
1.5.5. Phẫu thuật lấy thai ngoài phúc mạc
PTLT ngoài phúc mạc được áp dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn
ối, hoặc mổ cũ quá dính không vào ổ phúc mạc được.
1.5.6. Phẫu thuật lấy thai và thắt động mạch tử cung [40]
- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến TC.
- Chỉ định:
+ Chảy máu ở buồng TC do những nguyên nhân khác nhau.
+ Chảy máu ở vùng rau bám trong rau tiền đạo.
- Kỹ thuật:
+ Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung.
+ Bộc lộ động mạch tử cung.
+ Thắt động mạch tử cung.
+ Khâu phúc mạc rồi tiếp tục thắt động mạch tử cung bên đối diện [8]
1.5.7. Phẫu thuật lấy thai và thắt động mạch hạ vị
- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến các cơ quan vùng tiểu khung
tức thời.
- Chỉ định: rau tiền đạo, rách hoặc chấn thương đoạn dưới TC.
- Kỹ thuật :
+ Rạch phúc mạc thành sau tương đương với vị trí động mạch hạ vị.
Điểm mốc: từ mỏm nhô ngang sang hai bên 3 cm, có thể dùng ngón tay trỏ
thăm dò động mạch chậu gốc phải và trái (dựa vào vị trí mạch đập) xuống dần
đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.
+ Bộc lộ niệu quản và động mạch hạ vị.
+ Thắt động mạch hạ vị.
+ Khâu vết cắt phúc mạc thành sau [7].

20
1.5.8. Phu thut ly thai v khõu mi B-Lynch trong chy mỏu TC:
Nm 1997 B-Lynch mụ t k thut bo tn t cung trong t cung. K
thut ny da trờn nguyờn tc lm gim mỏu n cỏc h huyt v gõy tc
mch [47],
Vòi tử cung
Vòi tử cung
Dây chằng tròn

Dây chằng tròn

Mũi chỉ vòng qua
mặt sau tử cung
Mũi chỉ
vòng qua
mặt tr-ớc tử cung
Vết mổ lấy thai
ngang đoạn d-ới tử cung

(b) Mặt sau tử cung
Vòi tử cung

(a) Mặt tr-ớc tử cung
Dây chằng tròn

Khâu phục hồi
vết mổ lấy thai
(c) Kỹ thuật mũi khâu B-Lynch qua đoạn d-ới tử cung

(d) Mũi khâu khi hoàn thành

Hỡnh 1.4. S k thut khõu mi B-Lynch [46]
1.6. NHNG TAI BIN V BIN CHNG TRONG PHU THUT
LY THAI
Phu thut ly thai ngy nay ó tr thnh mt bin phỏp ph bin
gii quyt nhng trng hp khú. Mc dự ó cú rt nhiu tin b nhng
vn tn ti mt t l nht nh nhng tai bin i vi sn ph v thai nhi.
1.6.1. Tai bin i vi sn ph [49]
Cú th xy ra tai bin do gõy mờ, do chy mỏu v nhim trựng. M,
t nm 1937 n 1950, t l t vong do gõy mờ chim 28% trong tng s t
vong do PTLT, t l ny ch cú 1% thi k trc ú [11].
Chy mỏu cú th do tt ch buc cỏc cung mch, do rỏch thờm vt m
on di sang bờn hay xung di, hoc do ri lon ụng mỏu trong cỏc bnh
lý do rau bong non, NTN, t cung. Bờn cnh ú, dự cuc phu thut cú tin
hnh thun li thỡ lng mỏu mt cng nhiu hn so vi cuc thng. Theo


21
nghiên cứu của Robin Eliseweiss (Mỹ) lượng máu mất trung bình của một ca
PTLT gấp đôi so với một cuộc đẻ tự nhiên qua đường âm đạo [64].
Nhiễm trùng hậu phẫu: Viêm phúc mạc, bục vết mổ, viêm nội mạc tử
cung... là biến chứng hay gặp trong thời kỳ hậu phẫu của PTLT. Nguyễn Viết
Tiến nghiên cứu trên 68 trường hợp viêm phúc mạc tại Viện BVBMTSS
(1976-1985), 63,7% trường hợp do PTLT. Còn theo Đinh Thế Mỹ và cộng sự
(1991-1995) thì tỷ lệ này là 56,9% [11] . Hiện nay, tai biến này hiếm gặp ở
những cơ sở sản khoa lớn nhưng vẫn thường gặp ở những cơ sở không có ý
thức về vô trùng, kỹ thuật chuyên môn yếu và trang thiết bị lạc hậu.
Tử vong mẹ: Tại Viện BVBMTSS năm 1971 là 1,9%. Tại Bệnh viện
Thái Bình năm 1993 là 0,93% [11].

Ngoài ra, những tai biến như: rạch vào bàng quang, thắt cắt vào niệu
quản, sót gạc và dụng cụ đôi khi vẫn gặp [52].
Phẫu thuật lấy thai có thể làm tăng nguy cơ cho những lần sinh sau: đẻ
non, sảy thai do tử cung biến dạng, nứt sẹo mổ cũ trong quá trình mang thai
cũng như trong chuyển dạ và đặc biệt nguy cơ phải mổ lại là rất cao. Theo
thống kê tại Viện BVBMTSS năm 1997 tỷ lệ PT lại ở những người mổ đẻ cũ
là 91,9% đây là một con số quá lớn [25]. Không chỉ trong nước, tại Mỹ năm
1989. 81,5% những người có mổ đẻ cũ phải PT lại [68].
1.6.2. Tai biến cho con
Do không nhớ chính xác kinh cuối cùng nên khi PTLT đứa trẻ không
đủ tháng. Ảnh hưởng của các phương pháp vô cảm khiến cho điểm apgar của
trẻ thấp hơn bình thường. Có thể gặp sang chấn xuất huyết não (rất hiếm),
gãy xương chỉ khi lấy thai, rạch vào phần thai khi mở TC...
1.7. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI
Ngày nay vô cảm trong PTLT gồm 2 phương pháp chính đó là gây mê
nội khí quản và gây tê tuỷ sống.


22
1.7.1. Gây mê nội khí quản : [39]
- Chỉ định: cho mọi trường hợp PTLT.
- Các bước tiến hành: chuẩn bị bệnh nhân, tiền mê, khởi mê, duy trì mê,
thoát mê.
- Tai biến hay gặp: trào ngược dịch dạ dày vào phổi và đặt NKQ khó.
1.7.2. Gây tê tuỷ sống
Đây là kỹ thuật vô cảm chủ yếu cho PTLT trên thế giới cũng như ở Bệnh
viện Phụ sản Trung ương trong những năm gần đây.
- Chống chỉ định trong các trường sau:
+ Sản phụ không chấp nhận.
+ Bệnh của hệ thống đông máu vì nguy cơ chảy máu.

+ Đang điều trị chống đông máu.
+ Nhiễm trùng quanh vùng chọc gây tê.
+ Suy thai cần mổ nhanh.
+ Tăng áp lực nội sọ.
+ Nguy cơ hạ huyết áp.
+ Bệnh lý tim mạch.
+ Một số bệnh thần kinh.
+ Suy gan.
+ Dị ứng với thuốc tê.
- Các biến chúng thường gặp: hạ áp, đau đầu sau gây tê, rét run, nôn –
buồn nôn .


23
1.8. MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT
LẤY THAI Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI:
Bảng 1.1. Tỷ lệ PTLT ở Việt Nam
Năm

Tác giả

Bệnh viện

Tỷ lệ (%)

19891991

Nguyễn Đức Lâm [27]

Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

14,85

19911993

Lê Điềm [4]

Viện BVBMTSS

23,45

2000

Phạm Văn Oánh [32]

Viện BVBMTSS

35,10

2002

Vương Tiến Hoà [18]

BVPSTƯ

36,9

2004

Võ Thị Thu Hà [12]

Bệnh viện Phụ sản Tiền Giang

31

2008

Phòng Kế hoạch tổng hợp [41]

BV Phụ sản Trung ương

31,2

2011

Phòng Kế hoạch tổng hợp[33]

BV Phụ sản Hải Phòng

33,88

2012

Phòng Kế hoạch tổng hợp [34]

BV Phụ sản Hải Phòng

37,57

Bảng 1.2. Tỷ lệ PTLT ở một số nước

Năm

Tác giả

Nước

Tỷ lệ (%)

1998

Koc [58]

Thổ Nhĩ Kỳ

26,10

1999

Mark hill [54]

Anh

21,50

1999

Mark hill [54]

Italia

12,60

2004

Hyattsville, D [56]

Hoa Kỳ

29,10

Bảng 1.3. Tỷ lệ PTLT ở sản phụ con so tại Việt Nam
Năm
Tác giả
Bệnh viện

Tỷ lệ (%)

1993

Lê Thanh Bình [1]

Viện BVBMTSS

24,83

1997

Vũ Công Khanh [25]

Viện BVBMTSS

32,30

1999

Touch Bunlong [2]

Viện BVBMTSS

31,30

2000

Touch Bunlong [2]

Viện BVBMTSS

27,20

2002

Vương Tiến Hòa [18]

BVPSTƯ

33,44


24
Qua 3 bảng trên, tỷ lệ PTLT ngày càng tăng ở Việt Nam và trên thế giới.

Đặc biệt phẫu thuật lấy thai ở người con so tăng nhanh.
1.8.2. Một số nghiên cứu về phẫu thuật lấy thai [55]
1.8.2.1. Nghiên cứu ở nước ngoài
Francis F. và cộng sự [51] người Mỹ đã tiến hành nghiên cứu sự thay
đổi trong chỉ định PTLT ở Nauy, Xcotlen, Thụy Điển và Mỹ trong các năm
1980, 1985 và 1990.
Theo nghiên cứu này tỷ lệ PTLT ở các nước đều có xu hướng tăng. Ở Na Uy
tăng từ 8,4% năm 1980 lên 11,6% năm 1985, đến 12,8% năm 1990. Ở Xcotlen năm
1980 tỷ lệ PTLT chung là 11,7% năm 1985 là 13% và năm 1990 là 14,2%.Thụy
Điển là nước có tỷ lệ PTLT thấp và ổn định hơn cả. Tỷ lệ PTLT chung ở Thụy Điển
là 11,0% năm 1980, 11,5% năm 1985 và lại giảm xuống vào năm 1990 là 10,7%.
Mỹ là nước có tỷ lệ PTLT cao gần gấp đôi các nước kia và có tỷ lệ
PTLT cũng tăng nhiều hơn cả. Năm 1980 tỷ lệ PTLT ở Mỹ là 16,9% năm
1985 là 22,7% và 1990 đã tăng đến 23,9%.
Nước

Na Uy

Thụy Điển

Xcotlen

Mỹ

Năm

80

85

90

80

85

90

80

85

90

80

85

90

PTLT cũ

0,7

1,0

1,3

1,8

2,8

3,1

2,6

3,3

3,1

5,4

7,8

8,5

Ngôi ngược

1,3

1,8

2,1

1,5

1,9

2,0

2,1

2,2

1,8

2,1

2,3

2,6

Đẻ khó

3,1

3,6

3,6

3,7

3,8

4,0

2,3

1,9

1,7

4,9

6,5

7,1

Suy thai

0,7

1,9

2,0

1,3

2,0

2,4

2,4

1,7

1,6

0,8

1,9

2,3

C.đ khác

2,5

3,3

3,7

3,4

2,5

2,7

1,6

2,4

3,8

3,8

4,3

3,2

Tỷ

lệ

%

PTLT chung

8,4 11,6 12,8 11,7 13 14,2 11 13,5 11,5 10,7 22,7 23,6

Tỷ lệ PTLT do ngôi ngược, do suy thai và chỉ định “do các nguyên nhân
khác nhau” xấp xỉ nhau ở cả 4 nước mặc dù tỷ lệ PTLT chung khác nhau rất
nhiều. Sự khác nhau về tỷ lệ PTLT chung ở đây chủ yếu là do chỉ định vì PTLT
cũ và đẻ khó. Tỷ lệ PTLT vì PTLT cũ ở Mỹ tăng gấp 2 lần so với các nước khác.
Theo nhận định của nghiên cứu này thì nước Mỹ có thể hạ thấp tỷ lệ PTLT bằng
cách tăng cường tỷ lệ đẻ đường dưới trên bệnh nhân PTLT cũ và giảm tỷ lệ
PTLT vì đẻ khó bằng cách theo dõi tích cực trong các trường hợp đẻ khó.


25
Olivares Morales AS [63] ở khoa sản phụ Bệnh viện quân sự trung tâm
Mexico và cộng sự đã làm một nghiên cứu về tần suất chỉ định và các biến chứng
của PTLT trong 2 năm. Kết quả thấy rằng tỷ lệ PTLT chung là 22,84%. Chỉ định
hay gặp nhất là chuyển dạ thất bại (29,87%), PTLT cũ 22,86% ngôi ngược 9,61%.
Viêm nội mạc tử cung là biến chứng sau PTLT. Tỷ lệ PTLT tăng khoảng 1% mỗi
năm trong suốt hai thập kỷ qua. Tác giả đã nêu ý kiến là cần giảm tỷ lệ PTLT
trong các trường hợp PTLT cũ, ngôi ngược đồng thời áp dụng theo dõi thai tích
cực trong chuyển dạ bằng Monitoring để giảm tỷ lệ can thiệp PTLT [66].
Sperling LS và cộng sự [60] ở khoa sản phụ Bệnh viện trung tâm
Hillerod lại tiến hành so sánh chỉ định PTLT ở hai tỉnh của Đan Mạch năm

1989 có tỷ lệ PTLT khác nhau là 8,3% và 15,2% và mô tả mối liên quan giữa
tỷ lệ PTLT với lần đẻ, tuổi của mẹ, tuổi thai, trọng lượng thai khi sinh ra, nơi
đẻ (khoa sản hay khoa ngoại). Kết quả nghiên cứu như sau: Ở nhóm có tỷ lệ
PTLT cao ngôi ngược là chỉ định hay gặp nhất và suy thai là chỉ định ít gặp
nhất ở phụ nữ con so. Ngược lại trong nhóm có tỷ lệ PTLT thấp suy thai là
chỉ định thường gặp nhất. Với người con dạ tỷ lệ PTLT cao nhất ở cả hai
nhóm là do PTLT cũ. Sự khác nhau chính giữa hai nhóm là tỷ lệ PTLT vì đẻ
khó nhiều gấp 3 lần ở nhóm có tỷ lệ PTLT cao. Tác giả thấy rằng sự khác
nhau về tỷ lệ PTLT giữa hai vòng không phải là do sự khác nhau về đặc điểm
dân cư hay do tỷ lệ PTLT lần đầu mà là do sự khác nhau về thói quen trong
thực hành của các bác sĩ hoặc là do yêu cầu nguyện vọng của sản phụ. Đây là
một đặc điểm và tác giả cho rằng có thể tác động trực tiếp để góp phần làm
giảm tỷ lệ PTLT.
Borthen I và cộng sự [61] ở trường đại học Bergen Na Uy đã nghiên
cứu tỷ lệ PTLT và sự thay đổi chỉ định PTLT ở Nauy trong 3 năm 1967-1969
và 3 năm 1982-1984 thấy rằng tỷ lệ PTLT chung tăng từ 1,9% (1967-1969)
đến 9,7% (1982-1984). Tác giả cũng đã tiến hành lập một danh sách dữ kiện
bổ sung vào chỉ định phẫu thuật để đối chiếu với hồ sơ của các bệnh nhân
được PTLT và thấy rằng có 3% số trường hợp là sai về mặt chỉ định và 11,4%
trường hợp có chỉ định PTLT không rõ ràng. Trong giai đoạn 1967-1969, chỉ