ĐIỀU TRỊ SA SINH dục độ III BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ XUÂN HAI

ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC ĐỘ III
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018
BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ XUÂN HAI

ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC ĐỘ III
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
NĂM 2018
Chuyên ngành : SẢN PHỤ KHOA
Mã số

: CK62721301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh

HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Đỗ Xuân Hai học viên lớp Chuyên khoa II khóa 31, trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
•

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh.

•

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

•

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học viên

Đỗ Xuân Hai

DANH MỤC VIẾT TẮT
BMI

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

CTC

Cổ tử cung

GTTS

Gây tê tủy sống

NC

Nghiên cứu

NKQ

Nội khí quản

POP

Pelvic organ prolapse

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TC

Tử cung

TSM

Tầng sinh môn

SSD

Sa sinh dục


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sa sinh dục (SSD) hay còn có thể gọi là sa các cơ quan vùng chậu vì
trong nhiều trường hợp không chỉ sa tử cung mà còn sa cả thành trước,
thành sau âm đạo; kèm theo sa cả bàng quang, trực tràng. Đây là một bệnh
lý khá phổ biến ở phụ nữ, gặp nhiều ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh. Tuy
nhiên bệnh lý này cũng có thể xảy ra ở những phụ nữ trẻ tuổi hoặc đang ở
độ tuổi sinh đẻ [1].
Nguyên nhân chủ yếu của SSD là do các yếu tố cơ học, liên quan đến
tình trạng suy yếu của hệ thống nâng đỡ đáy chậu, dẫn đến các cơ quan vùng
chậu tụt vào âm đạo, xuất hiện khối sa lồi ở vùng âm hộ, tầng sinh môn [2].
Do vậy ta hay gặp SSD ở những người trong độ tuổi 40 – 60, đẻ sớm, đẻ
nhiều lần, đẻ dày, có thể không được đỡ đẻ an toàn và đúng kỹ thuật, những
người lao động nặng, chế độ dinh dưỡng kém… Tuy nhiên SSD lại là bệnh
không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao
động và chất lượng cuộc sống của phụ nữ [3]. Nhiều phụ nữ bị mắc căn bệnh
này thường không biết chữa ở đâu và tâm lý hay ngại ngùng, giấu bệnh, đặc
biệt họ gặp rắc rối trong quan hệ vợ chồng.
Theo thống kê chưa đầy đủ, ở Việt Nam có khoảng 2 - 10% phụ nữ từ
30 - 60 tuổi mắc bệnh són tiểu, sa sinh dục cụ thể trong độ tuổi hoạt động tình
dục khoảng 2%; 8% ở độ tuổi 40 - 50; 8,5% ở độ tuổi 40 - 70 tuổi và cao nhất
là độ tuổi 70 - 90 với tỷ lệ là 10% [4], [5]. Trên thế giới, theo nghiên cứu của
McLennan và cộng sự (2000) cho thấy tỷ lệ sa tạng vùng chậu là 8,8% trong
tổng số 3010 phụ nữ, lấy mẫu ngẫu nhiên tại Nam Úc với tỷ lệ cao nhất trong
các phụ nữ trong độ tuổi từ 50 - 70 tuổi [6]. Bên cạnh đó, tỷ lệ này tại phụ nữ
Hà Lan lại khá cao với tỷ lệ có triệu chứng “cảm thấy có cái gì lồi ngoài màng
trinh” là 21% [7].


8

Hiện nay, việc điều trị bệnh lý sa sinh dục tùy thuộc độ tuổi, mức độ sa,

nguyện vọng và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân với nhiều phương pháp
khác nhau: từ can thiệp phẫu thuật đường âm đạo với các phương pháp chủ
yếu là Crossen, Manchester, Lefort…; phẫu thuật nội soi cố định treo tử cung
vào mỏm nhô, PTNS treo tử cung trực tiếp vào thành bụng, đến không can
thiệp phẫu thuật như đặt vòng nâng, nhẹ thì luyện tập chức năng nâng và khép
cơ đáy chậu hay liệu pháp hormone thay thế…
Bệnh viện phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa sản phụ khoa của
Thành Phố Hà Nội, năm 2018 được bộ y tế công nhận là bệnh viện tuyến
cuối. Những năm gần đây, điều trị bệnh lý sa sinh dục tại bệnh viện phụ sản
Hà Nội được áp dụng bằng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó có
phương pháp cắt tử cung đường âm đạo và làm lại hai thành âm đạo.
Chính vì những lý do trên, tôi tiến hành đề tài “Điều trị sa sinh dục độ
III bằng phương pháp phẫu thuật tại viện Phụ sản Hà Nội năm 2018” với
hai mục tiêu chính như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của người bệnh bị sa sinh dục độ III

được điều trị bằng phương pháp cắt tử cung đường âm đạo và làm
lại hai thành âm đạo.
2. Nhận xét kết quả điều phẫu thuật sa sinh dục độ III.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1. SƠ LƯỢC VỀ SÀN CHẬU NỮ
1.1. Khái niệm sàn chậu
1.1.1. Định nghĩa: Sàn chậu học là một chuyên khoa mới, kết hợp ba chuyên
khoa thuộc các tạng vùng chậu (xếp thứ tự từ trước ra sau theo trục hoành):
tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng.

Thủa ban đầu lúc mới thành lập (1996), định nghĩa về chuyên khoa mới
này theo nhóm Sàn chậu học châu Âu có thể được diễn tả như sau [8], [9]:
•

Sàn chậu gồm ba trục (three axis approach): tiết niệu, sinh dục và hậu
môn đại trực tràng.

•

Khám bệnh một cách toàn diện (an holistic approach). Không chỉ
điều trị bệnh sàn chậu một cách đơn độc.

•

Điều trị các “khiếm khuyết đặc biệt” phục hồi toàn bộ giải phẫu các
tạng chậu (restore ad integrum).

•

Tiếp cận theo hướng chung một liên chuyên khoa (an
interdisciplinary approach). Như vậy, chỉ một nhà chuyên khoa điều
trị cho bệnh nhân sàn chậu.

•

Chỉ điều trị những vấn đề thuộc chức năng sàn chậu.

•

Tránh các biến chứng xấu cho từng trục của ba trục sàn chậu (primum

non nocere).

Sàn chậu là cấu trúc phức tạp đóng đường ra của khung xương chậu. Nó
được ví như một cái võng hình thành từ nhiều khối cân và cơ đan xen nhau,
bao gồm tất cả các cấu trúc nằm trong khung xương chậu, đi từ xương mu đến


10

xương cụt và thành chậu hai bên; trong đó bao gồm không chỉ cấu trúc đường
tiểu dưới, sinh dục và tiêu hóa mà còn cả các thành phần thần kinh, cơ nâng
đỡ chúng. Chức năng sàn chậu là nâng đỡ cho các tạng vùng chậu, giữ cho
các cơ quan trên nằm đúng chỗ, không bị sa xuống; giúp đóng mở các lỗ
đường tiểu, âm đạo, hậu môn, giúp kiểm soát hoạt động tiểu tiện, hoạt động
tình dục, quá trình sinh dễ dàng hơn [10], [11].
1.1.1.1. Quan niệm hiện nay về sàn chậu: Sàn chậu là một vùng duy nhất.
Nhiều thế kỷ qua, các chuyên khoa thường được hình thành theo hệ
thống cơ quan, trong đó có thể kể đến 3 chuyên khoa xếp theo hàng dọc từ
trước ra sau ở vùng chậu, đó là chuyên khoa tiết niệu (thận, bàng quang, niệu
quản, niệu đạo), phụ khoa (tử cung, âm đạo, tầng sinh môn) và hậu môn đại
trực tràng. Trong thăm khám lâm sàng và chỉ định điều trị đã có không ít sự
chồng lấp giữa ba chuyên khoa xếp theo trục dọc này, trong khi đó luôn có sự
phối hợp xuất hiện các triệu chứng một cách đồng thời với nhau. Vì vậy cần
thiết phải xem xét cách nhìn sàn chậu theo chiều ngang, giúp các nhà lâm
sàng đánh giá và điều trị các rối loạn chức năng sàn chậu một cách toàn diện
hơn [11].
G Willy Davila đưa ra khái niệm sàn chậu là một thể thống nhất, xem
những cơ quan vùng chậu như một đơn vị chức năng duy nhất, và được hiểu
biết nhiều hơn nữa nhờ nguồn gốc phôi thai học chung của các cấu trúc sàn
chậu [12].

11

Hình 1.1. Phát triển phôi thai của các tạng chậu, ba tạng chậu đều chung
Nguồn gốc là ổ nhớp [13].
Trong thời kỳ phát triển phôi thai, cả ba tạng này có chung một nguồn
gốc phôi học là ổ nhớp (cloaca) thuộc nội phôi bì, vào khoảng cuối tuần lễ
thứ năm đầu tuần lễ thứ sáu, vách niệu trực tràng (còn gọi là vách niệu sinh
dục) đi từ trên xuống và chia ổ nhớp thành hai phần: phần sau là xoang trực
tràng (rectum), sau này phát triển thành hậu môn trực tràng; phần trước là
xoang niệu dục (urogenital sinus) phát triển thành tử cung âm đạo và bàng
quang niệu đạo. Vì vậy sau khi ra đời, ba tạng chậu này về mặt giải phẫu sinh
lý luôn có sự liên quan rất mật thiết với nhau [11]. Khi một tạng chậu bị sa,
nhất là trên người nữ trưởng thành, thì hai tạng kia ít nhiều cũng bị ảnh
hưởng. Thăm khám trên lâm sàng, ta vẫn thường gặp sa sinh dục luôn đi kèm
theo rối loạn tiểu (són tiểu, tiểu gấp…), đại tiện (táo bón) [14].
•

Phân vùng sàn chậu nữ
Sàn chậu là vùng phần mềm nằm dưới cùng bịt kín đường ra của khung

chậu (pelvic outlet). Sàn chậu được phân thành sàn chậu trước và sàn chậu sau
bởi mặt phẳng đứng ngang qua nút sàn chậu (nút thớ trung tâm). Hoặc bằng


12

cách vẽ một đường tưởng tượng nối giữa hai ụ ngồi, có thể chia lối ra của
khung chậu thành hai hình tam giác. Tam giác niệu dục với khớp mu là đỉnh

và tam giác hậu môn với đỉnh của nó là xương cụt. Hai tam giác này không
cùng nằm trên một mặt phẳng mà gập góc khoảng 45° và di chuyển theo
chiều lên xuống. Tam giác niệu dục được che phủ bởi màng đáy chậu, giới
hạn sau là thể đáy chậu và cơ ngang đáy chậu nông, chừa một khe rộng ở giữa
là khe niệu dục và là nơi biểu lộ của các triệu chứng sa tạng niệu dục. Tam
giác hậu môn bao gồm bờ sau thể đáy chậu, ống hậu môn trực tràng, cơ thắt
hậu môn trong và ngoài, hố ngồi - trực tràng, và dây chằng hậu môn cụt (bản
sau hậu môn), và là nơi biểu lộ của các triệu chứng sa đáy chậu hay sa sàn
chậu sau [11].

Hình 1.2. Giới hạn của tam giác niệu dục và tam giác hậu môn [15].
1.1.1.2. Sàn chậu trước
Là một tam giác nhỏ mà ba đỉnh là khớp mu (phía trước) và hai ụ ngồi
(hai bên). Hai cạnh bên là hai ngành ngồi mu, cạnh còn lại là cơ ngang sàn
chậu nông mà điểm nối giữa là nút sàn chậu (perineal body). Sàn chậu trước
chứa hai lỗ ra của đường tiết niệu (lỗ sáo hay niệu khẩu) và đường sinh dục


13

(âm đạo). Sàn chậu trước gồm lớp da, dưới da, lớp nông và lớp sâu. Cấu trúc
dưới da chủ yếu là mỡ và các nhánh tận của bó mạch thần kinh thẹn đi giữa 2
lớp mạc nông Camper và mạc sâu Colles.
Lớp nông chứa các thành phần như âm vật, tiền đình âm đạo, tuyến tiền
đình và các cơ sàn chậu gồm: cơ ngồi hang, cơ hành xốp, cơ ngang sàn chậu
nông (superficial transverse perineal m.). Bộ phận sinh dục ngoài nữ, từ trước
ra sau, gồm gò mu (pubis mons) kéo dài tới hai âm môi lớn (majora labia), hai
âm môi nhỏ (labia minora) hòa vào nhau ở ngang mức âm vật, tiền đình
(vestibule), lỗ niệu đạo ngoài, màng trinh hoặc di tích của nó, các lỗ mở
(ostia) của các tuyến phụ (các tuyến Bartholin, các tuyến Skene và các tuyến

tiền đình) và sàn chậu (perineum). Gò mu là một đệm mỡ nằm trên xương mu
và bao phủ bởi lông. Nó chứa các tuyến chất bã và tuyến mồ hôi. Các âm môi
lớn là những nếp da hai bên với lớp mỡ và cơ quan phụ của da nằm bên dưới
chạy từ gò mu và hòa lẫn vào sàn chậu. Các âm môi bé nằm sát trong âm môi
lớn, chúng không chứa nang lông và gặp nhau ở phía trước tạo thành da phủ
và thắng âm vật. Tiền đình là một phần của âm môn nằm giữa hai môi bé và
mở rộng vào trong đến rãnh màng trinh. Các tuyến Bartholin nằm ở hai bên
tiền đình, tuyến này sản xuất ra chất nhờn và góp phần bôi trơn trong quá
trình giao hợp. Các tuyến Skene là một cặp nằm cạnh niệu đạo. Ngoài ra, còn
có các tuyến tiền đình nhỏ nằm quanh tiền đình.
Lớp sâu chứa màng sàn chậu (perineal membrane) và các cơ thuộc lớp
sâu mà trước đây người ta cho rằng đó là cơ ngang sàn chậu sâu (deep
transverse perineal m.). Nhưng nhờ có sự ra đời của phương tiện chẩn đoán
hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) đã chứng minh lớp sâu của sàn chậu trước
gồm phức hợp nhiều cơ nén và thắt của niệu dục như cơ nén niệu đạo
(compressor urethral m.), cơ thắt niệu đạo âm đạo (urethrovaginal sphincter
m.), cơ ngang âm đạo (transverse vaginal m.) và lớp cơ trơn của niệu đạo âm
đạo (smooth m.).


14

1.1.1.3. Sàn chậu sau
Là một hố lớn hình tam giác, có ba đỉnh là xương cụt và hai ụ ngồi. Ba
cạnh là cơ ngang sàn chậu nông và hai dây chằng cùng ụ ngồi (sacrotuberous
ligament). Sàn chậu sau chứa đường ra của ống tiêu hóa (hậu môn) và hai
khối mỡ hai bên có chức năng đệm nằm trong hai hố ngồi trực tràng. Sàn
chậu sau chứa các lớp cơ như cơ mu cụt, cơ hông cụt, cơ mu trực tràng, cơ
thắt ngoài hậu môn, …
•

Tổ chức nâng đỡ của sàn chậu
• Hoành chậu: Hoành chậu là lớp mô cơ rộng nhưng mỏng tạo thành

giới hạn dưới của khoang bụng chậu, đồng thời là giới hạn trên của đáy chậu,
cấu tạo bởi các phần của cơ nâng hậu môn, mạc trên và dưới cơ nâng, và cơ
cụt tạo thành một dải cơ và mạc hình phễu rộng, trải dài từ khớp mu cho đến
xương cụt và trải từ thành chậu bên này qua đến thành chậu bên kia.
• Các cơ thuộc hoành chậu là phần nâng đỡ chính của bàng quang, âm

đạo và trực tràng. Ba tạng này xuyên qua một khe hình chữ U nằm giữa hoành
chậu gọi là khe cơ nâng. Phần hai bên đường nối giữa của cơ đi từ sau trực
tràng đến xương cùng cụt gọi là bản cơ nâng hậu môn, có tác dụng nâng đỡ
đoạn trên âm đạo, tử cung, trực tràng và treo nâng ống hậu môn. Vì vậy sa
bản cơ nâng thường xảy ra ở nữ sinh đẻ nhiều lần đường âm đạo rất dễ đưa
đến sa tạng chậu.
• Mạc nội chậu và các dây chằng: là các cấu trúc treo và nâng đỡ các

tạng niệu dục thuộc sàn chậu trước (khoang trước và giữa của sàn chậu), bao
gồm thành trước âm đạo (bàng quang, niệu đạo), vùng đỉnh (vòm âm đạo, tử
cung) và thành sau âm đạo.
• Nâng đỡ thành trước âm đạo:

+ Dây chằng mu niệu đạo
+ Dây chằng niệu đạo chậu.


15

+ Võng âm đạo.

+ Mạc mu cổ.
• Nâng đỡ vùng đỉnh sau âm đạo:

+ Dây chằng tử cung cùng: Đây là dây chằng quan trọng nhất của vùng
sàn chậu. Có chức năng treo chính ở cùng đỉnh gồm tử cung, vòm âm đạo và
các cấu trúc liên quan. Ở người nữ bình thường, phức hợp dây chằng chính –
tử cung cùng giữ CTC và phần trên âm đạo vào vị trí thích hợp ở phía sau khe
cơ nâng, và nâng đỡ bằng cách giúp nó nằm tựa lên bản cơ nâng hậu môn.
Việc nhão đứt phức hợp dây chằng chính - tử cung cùng là nguyên nhân chính
của sa tử cung (sa sinh dục) và sa vòm/ mỏm âm đạo (sau cắt tử cung).
+ Dây chằng chính/gốc hay dây chằng ngang cổ: góp phần treo và cố
định cổ tử cung vào hai bên.
+ Vòng cổ tử cung: ôm vòng và cố định phần trên âm đạo của CTC.
Tóm lại, sàn chậu được coi như một đáy vững chắc để chứa đựng và
chống đỡ cho các cơ quan trong ổ bụng. Các tổ chức nâng đỡ này bao gồm
một phức hợp các cơ, cân và dây chằng… Khi mất khả năng hoặc yếu kém về
chất lượng, các tổ chức này do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ đưa đến sa
sinh dục [16].
•

Sa sinh dục

1.1.2. Khái niệm SSD
Sa sinh dục là một bệnh mà trong đó tử cung sa xuống khỏi vị trí bình
thường vào âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, và thường có thể xảy ra kèm
theo sa thành trước âm đạo- thoát vị bàng quang hoặc sa thành sau âm đạo –
sa trực tràng [17]. Vì vậy ta có thể dùng một thuật ngữ chung chỉ các bệnh đó
là sa tạng vùng chậu (POP). Theo Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu của nữ
(Women‘s Health Initiative), tỷ lệ tổng quát sa tạng chậu khoảng 41%, trong
đó chỉ riêng sa tử cung là 4-14% (Hendrix SL. và cs, 2002) [18]. Tại Việt

16

Nam, sa sinh dục cũng là một bệnh khá phổ biến, chiếm khoảng 5% – 8%. Ở
người chưa đẻ lần nào cũng có thể bị sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa
cổ tử cung đơn thuần [5].

Hình 1.3. Hình ảnh sa sinh dục [19]
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Do sự thay đổi tư thế tử cung
Tử cung là một tạng nằm trong chậu hông bé, ngay trên đường giữa,
trước trực tràng, sau bàng quang và trên âm đạo. Thông thường tử cung gập ra
trước và ngả (đổ) ra trước ở một tư thế sinh lý. Nghĩa là trục của thân tử cung
hợp với trục của cổ tử cung một góc 120° hướng ra trước, hợp với trục âm
đạo một góc 90°. Vì vậy, trọng tâm của tử cung rơi ra phía trước của trục âm
đạo để nó không bị sa vào âm đạo [20]. Các trường hợp tử cung đổ sau, hay tử
cung trung gian là yếu tố làm dễ sa sinh dục.
1.1.3.2. Do sự yếu kém chất lượng của hệ thống cơ, dây chằng
•

Hệ thống cơ nâng đỡ

Bao gồm cơ nâng hậu môn và cơ hoành chậu. Đây là hai cơ quan quan
trọng nhất để giữ cho tử cung khỏi sa ra ngoài. Khi áp lực ở bụng tăng lên, cơ
nâng hậu môn co lại làm nút thớ trung tâm và thành sau âm đạo bị kéo lên bít
âm đạo lại. Cơ nâng hậu môn là phần chịu áp lực chính. Nếu chất lượng cơ


17

nâng hậu môn tồi do rách cơ vòng hậu môn, màng cơ giãn mỏng, nút thớ
trung tâm của tầng sinh môn bị phá huỷ….lỗ âm đạo không được bít lại, thành
trước âm đạo sẽ là nơi chịu áp lực giãn ra và tụt xuống.
•

Hệ thống treo và định hướng của các dây chằng

Hệ thống treo là hệ thống các dây chằng bám vào cổ tử cung: dây chằng
tử cung cùng, dây chằng ngang cổ tử cung, dây chằng mu – bàng quang – tử
cung, các cân, mô liên kết giữa âm đạo bàng quang và âm đạo trực tràng.
Hệ thống định hướng: chủ yếu là các dây chằng bám vào thân tử cung:
dây chằng tròn, dây chằng rộng có nhiệm vụ giữ cho thân tử cung gập góc so
với cổ tử cung và cổ tử cung gập góc so với trục của âm đạo. Vì vậy, ở tư thế
đứng, áp lực trong ổ bụng sẽ tác động lên mặt sau của tử cung làm cho tử
cung gập lại so với cổ tử cung và cổ tử cung gần như thẳng góc với trục âm
đạo. Toàn bộ hệ thống định hướng này giúp cho tử cung như một cái nút bịt
âm đạo.
Các cơ quan trong vùng chậu luôn bị 2 áp lực đối kháng nhau: áp lực ổ
bụng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau; áp lực đối kháng của cân cơ sàn
chậu từ dưới lên trên và từ sau ra trước, đặc biệt là cơ nâng hậu môn. Khi các
dây chằng bị giãn, tử cung không còn nằm đúng trục. Khi cơ nâng hậu môn
bị giảm sút chất lượng co rút, các dây chằng âm đạo không thể kéo lên để bịt
âm đạo nhằm kháng lại áp lực ổ bụng, tử cung mất các liên hệ lân cận sẽ bị
tụt ra ngoài ở các mức độ khác nhau, kèm theo với nó là niệu đạo và thành
trước âm đạo – bàng quang, trực tràng và thành sau âm đạo – trực tràng và
ruột non [21].
1.1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Các nhà nghiên cứu đồng ý rằng sa sinh dục do nhiều nguyên nhân khác
nhau và phát triển tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên sự quan trọng của từng yếu tố

lại không rõ. Các nguyên nhân yếu tố nguy cơ gồm có: mang thai, sinh qua


18

đường âm đạo, mãn kinh (tuổi cao, giảm estrogen), áp suất nội bụng tăng mãn
tính (COPD, táo bón, béo phì….), chấn thương vùng chậu, yếu tố di truyền
(chủng tộc, rối loạn mô liên kết…)…
•

Sản khoa

Trong hầu hết các trường hợp, sinh đẻ là một yếu tố thường gặp nhưng
chưa hẳn là nguyên nhân đầy đủ của bệnh. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh
rằng sinh đẻ đã làm gia tăng đáng kể khuynh hướng phụ nữ phát triển sa tạng
chậu [11].
•

Sinh đường âm đạo

Khi sinh đường âm đạo là kéo theo nhiều nguy cơ gây sa sinh dục như:
chuyển dạ quá dài làm âm đạo căng quá mức, còn quá nhanh lại khiến âm đạo
chưa được chuẩn bị tốt, đẻ khó do cổ tử cung, rặn quá sớm khi cổ tử cung
chưa mở hết, đỡ đẻ không đúng kỹ thuật, can thiệp thủ thuật thô bạo: giác hút,
forcep.…Theo Swift và cộng sự [22] cho rằng việc sinh đường âm đạo gây
nguy cơ sa tạng chậu với OR = 1,39, 95% CI: 1,27-1,59 trong khi Progetto
Menopausa Italia Study Group [23] khẳng định bệnh nhân có tiền sử mổ lấy
thai giảm nguy cơ sa (OR = 0.6, 95% CI: 0,5-0,8).
Ngoài ra sinh đường âm đạo đối với một trẻ sơ sinh có trọng lượng trên
4500 g đã được chứng minh là có liên quan với nguy cơ bị sa theo Swift và

cộng sự [22].
•

Sinh nhiều, sinh sớm

Theo Hội nghiên cứu nâng đỡ tạng chậu (Pelvic Organ Support Study –
POSST) thì sinh càng nhiều tỷ lệ sa càng cao, và rủi ro sa tăng lên 1,2 lần cho
mỗi lần sinh đường âm đạo (Swift, 2005). Chương trình gia đình Oxford
nghiên cứu tập hợp 17000 phụ nữ cho thấy rằng: nữ sinh 2 lần thì nhập viện
vì sa tạng chậu tăng gấp 8 lần so với nữ chưa sinh (Mant, 1997).


19

•

Tuổi cao và mãn kinh

Theo nghiên cứu của POSST, 100% rủi ro sa tạng gia tăng theo mỗi thập
niên cuộc đời. Còn trong nghiên cứu quan sát đa trung tâm của Swift và cộng
sự thì nguy cơ sa tăng 4% trong mỗi năm của cuộc sống (OR = 1,04, 95% CI:
1,03-1,05), và 46% trong mỗi giai đoạn 10 năm (OR = 1,46, 95% CI: 1,301,64). Tỷ lệ gia tăng này có thể là do tình trạng lão hóa tự nhiên và thiếu hụt
hormon estrogen sau khi mãn kinh. Trong thời kỳ mãn kinh, thiếu estrogen có
thể làm suy yếu các mô liên kết đường sinh dục và dây chằng, làm mỏng đi
của màng nhầy âm đạo và mất những nếp gấp âm đạo [24], [25]. Lang và
cộng sự đã chứng minh sự giảm của các thụ thể estrogen trong cấu trúc này.
Mô vùng chậu suy yếu được coi là nguyên nhân của sự sa [26].
•

Tăng áp lực nội bụng

Thường hay gặp ở người béo phì, táo bón mãn tính, ho mãn tính hay
nâng các vật nặng lặp đi lặp lại... Theo nghiên cứu của Hendrix (2002): nguy
cơ sa tử cung, sa bàng quang và sa trực tràng tăng ở những phụ nữ thừa cân
(25 ≤ BMI <30 kg / m 2) (OR = 1,31, 95% CI: 1,15-1,48; OR = 1,38, 95%
CI: 1,25-1,53; OR = 1,39, 95% CI: 1,28-1,51, tương ứng) và cao hơn nữa ở
phụ nữ béo phì (BMI> 30 kg / m 2). Liên quan đến nâng vật nặng, một nghiên
cứu của Đan Mạch chứng tỏ rằng có rủi ro bị phẫu thuật sa tạng với tỷ lệ thêm
là 1,6 (Jorgensen, 1994).
•

Chấn thương vùng chậu

Các chấn thương làm tổn thương rách TSM không hồi phục hay phục hồi
không đúng, các sang chấn phụ khoa do tai nạn hoặc do sinh hoạt tình dục
cũng là một trong các yếu tố làm sa sinh dục dễ xảy ra [27].
•

Yếu tố di truyền

Bệnh mô liên kết: Nữ bị bệnh này rất dễ bị sa tạng chậu. Theo nghiên
cứu với số lượng ca không nhiều, 1/3 nữ bị hội chứng Marfan và 3/4 nữ bị
hội chứng Ehlers-Danlos được báo cáo là có bệnh sử sa tạng chậu (Carley,
2000) [11].


20

Chủng tộc: Các chủng tộc khác nhau có khuynh hướng sa tạng chậu đã
được nhiều nghiên cứu chứng minh (Schaffer, 2005) [28]. Nữ da đen và châu

Á có nguy cơ thấp hơn trong khi nữ gốc Tây Ban Nha có nguy cơ cao nhất
(Kim, 2005). Điều này có thể là do sự khác biệt về nội dung collagen và
xương chậu giữa các chủng tộc.
Ngoài ra còn có thể có các nguyên nhân như rối loạn dinh dưỡng thường
gặp những người bị bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, lớn tuổi. Hay do cơ địa
bẩm sinh ở phụ nữ chưa đẻ lần nào, ở phụ nữ có sự thay đổi giải phẫu và chức
năng của cơ quan sinh dục.
1.1.5. Phân loại sa sinh dục
1.1.5.1. Theo hệ thống Baden Walker Halfway
- Độ 1: sa đến giữa chiều dài âm đạo
- Độ 2: sa từ dưới điểm giữa chiều dài âm đạo đến màng trinh
- Độ 3: sa dưới màng trinh ra đến nửa chiều dài âm đạo
- Độ 4: sa toàn bộ hay quá đến nửa chiều dài âm đạo ra ngoài
1.1.5.2. Theo hệ thống POP- Q ( Pelvic Organ Prolapse – Quantification)
Phân loại này được tiêu chuẩn hóa thuật ngữ về SSD vào năm 1993 bởi:
•

ICS ( International Continence Society)

•

AUGS ( American Urogynecologic Society)

•

SGS ( Society of Gynecologic Surgeons)
Đơn vị cm
Tư thế sản phụ khoa, 45 độ, Valsava
Dụng cụ: van âm đạo, thước đo, kẹp tim, kẹp Pozzi
Mốc 0: màng trinh, nằm trên màng trinh là dấu (-), dưới màng trinh là

dấu (+)
Các điểm đo:
Điểm cố định ( Aa, Ap): cách niệu đạo 3cm


21

Điểm thay đổi (Ba, Bp): điểm xa nhất của đoạn AD từ Aa, Ap đến cùng đồ
Cùng đồ: C và D ( còn TC)
Ba kích thước đo: đường kính khoang niệu dục (gh: genital hiatus), bề
dày TSM (pb: perineal body) và tổng chiều dài âm đạo (tvl: total vaginal
length).

Hình 1.4. Phân độ sa sinh dục theo POP - Q
- Độ 0: không SSD
+ Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm trên màng trinh
+ C hay D: tvl – 2cm < C, D < = tvl
•

Độ I: B > 1cm trên màng trinh

•

Độ II: B < 1cm trên màng trinh đến màng trinh

•

Độ III: B > 1cm dưới màng trinh đến < tvl – 2cm

•

Độ IV: sa toàn bộ, B ≥ (tvl-2) cm

1.1.5.3. Theo cổ điển
Theo cổ điển trên lâm sàng thường nhất để phân loại sa sinh dục ra làm 3 mức độ:
•

Sa sinh dục độ I:
+ Sa thành trước âm đạo, kèm theo sa bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, nếu sa nhiều kéo theo sa cả trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thấp trong âm đạo nhưng chưa tới âm hộ.


22

• Sa sinh dục độ II:

+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm sa trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thập thò âm hộ.
• Sa sinh dục độ III:

+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm theo sa trực tràng.
+ Tử cung, cổ tử cung sa thấp, cổ tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ.
•

Các thương tổn phối hợp:
+ Cổ tử cung thường viêm loét, phì đại do bị cọ sát.

+ Tử cung thường teo nhỏ do người già đã mãn kinh, song một số
trường hợp có thể có u xơ tử cung hoặc u nang buồng trứng kết hợp.
+ Tầng sinh môn thường có vết rách cũ không được khâu tại điểm 6
giờ, cơ tầng sinh môn mềm nhão, suy yếu.
+ Một số trường hợp có sỏi bàng quang, viêm bàng quang, xuất huyết
bàng quang hậu quả của ứ trệ nước tiểu lâu ngày do niệu đạo bị gập.

1.1.6. Triệu chứng lâm sàng
Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5-20 năm sau mỗi
lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lại
tiến triển thêm.
1.1.6.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Tuỳ thuộc từng người sa nhiều hay
ít, sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp. Các triệu chứng cơ năng của
SSD gồm:
• Khối sa lồi ở vùng âm hộ, tầng sinh môn:


23

+ Ban đầu kích thước khối sa nhỏ, sa không thường xuyên, xuất hiện
khi lao động hoặc đi lại nhiều, nằm nghỉ thì khối sa tụt vào trong âm
đạo hoặc tự đẩy lên được.
+ Càng về sau khối sa càng to, sa thường xuyên, không đẩy lên được nữa.
• Tức nặng bụng dưới, cảm giác vướng víu, khó chịu vùng âm hộ - tầng

sinh môn, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân.
• Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện (do bàng quang và niệu đạo bị sa):

đái khó, đái buốt, són đái, đái ra máu khi có viêm bàng quang hoặc có sỏi

bàng quang hình thành do sự ứ trệ nước tiểu lâu ngày. Đôi khi bệnh nhân đến
viện vì bí đái cấp.
• Rối loạn đại tiện (do sa trực tràng): đại tiện khó, táo bón, bệnh nhân

hay có cảm giác mót rặn, tức nặng vùng hậu môn. Các triệu chứng này ít gặp
hơn so với rối loạn tiểu tiện.
• Chảy máu, dịch từ cổ tử cung do cổ tử cung bị viêm nhiễm, cọ sát.
• Sa sinh dục ở người trẻ có thể vẫn có thai nhưng dễ bị sảy thai hoặc đẻ

non.
1.1.6.2. Triệu chứng thực thể
• Đánh giá kích thước, mức độ và các thành phần trong khối SSD:

+ Kích thước khối sa sinh dục có thể to nhỏ khác nhau tùy thuộc vào
mức độ và thời gian SSD. Nếu có bí đái, phải thông tiểu để đánh giá kích
thước khối SSD.
+ Mức độ SSD: có 3 độ như đã nói ở trên.
+ Các thành phần trong khối SSD: thường là sa thành trước âm đạo
(kèm theo sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (có thể kèm sa trực tràng), sa
cổ tử cung và thân tử cung. Cần đánh giá cổ tử cung có tổn thương viêm loét,
phì đại hay không.


24

•

Cho bệnh nhân ngồi rặn hoặc ho để khối sa sinh dục xuất hiện rõ hơn

(nếu sa không thường xuyên).

•

Khám tiểu khung: đẩy khối sa vào âm đạo, thực hiện thao tác thăm

âm đạo kết hợp với nắn bụng để đánh giá kích thước, độ di động của tử cung
và hai phần phụ, đánh giá mức độ dính của chúng trong trường hợp có vết mổ
cũ, từ đó tiên lượng và dự kiến phương pháp phẫu thuật.
•

Thăm trực tràng: mục đích để đánh giá mức độ sa trực tràng và độ

dày của phần trực tràng - âm đạo giúp cho việc thực hiện phẫu thuật an toàn,
đề phòng tổn thương trực tràng.
• Đánh giá tình trạng tầng sinh môn và cơ nâng hậu môn.
• Xét nghiệm:

+ Đo niệu động học nếu có rối loạn đi tiểu kèm theo
+ Tổng phân tich nước tiểu, cấy làm kháng sinh đồ nếu nghi ngờ.
+ Chức năng thận
+ Siêu âm phụ khoa
+ Chụp cộng hưởng từ vùng sàn chậu
1.1.6.3. Toàn thân
Cần khám phát hiện các bệnh lý toàn thân như bệnh tim, phổi mạn
tính, huyết áp cao… để điều trị nội khoa ổn định trước khi phẫu thuật SSD
[5], [29].
1.1.7. Chẩn đoán
1.1.7.1. Chẩn đoán xác định
• Đặc điểm của bệnh là thường gặp ở người từ 40 – 50 tuổi trở lên, bệnh

tiến triển chậm, có thể từ vài năm đến hàng chục năm.

• Tiền sử thường đẻ nhiều, đẻ dày, không được đỡ đẻ an toàn, sau đẻ lao

động nặng sớm.


25

• Triệu chứng cơ năng gồm khối sa vùng âm hộ, tức nặng bụng dưới,

kèm theo có thể có rối loạn đại, tiểu tiện.
• Khám thực thể xác định kích thước, mức độ, nội dung khối sa; tình

trạng tầng sinh môn; đánh giá vùng tiểu khung có khối u, có dính hay không?.
1.1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
• Lộn tử cung
• Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những người phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.
• Polyp cổ tử cung.
• Khối u âm đạo.

1.1.8. Tiến triển và biến chứng
1.1.8.1. Tiến triển
Nói chung, SSD tiến triển chậm. Theo thời gian, nếu không được xử trí
ngày càng sa nhiều hơn, mức độ sa nhanh hay chậm tùy thuộc vào tuổi tác và
mức độ lao động nặng hay nhẹ.
1.1.8.2. Biến chứng
Các biến chứng do SSD gây nên gồm:
• Viêm loét, chảy máu cổ tử cung kéo dài (do bị cọ sát), làm cho việc vệ

sinh chăm sóc hằng ngày rất bất tiện.
• Thành âm đạo sa dễ bị viêm, khô, rát, có thể xuất huyết do bị cọ sát;

người bệnh đau đớn khó chịu, mất dần khả năng sinh hoạt tình dục.
• Tử cung – phần phụ dễ bị viêm ngược dòng do viêm cổ tử cung.
• Bàng quang và niệu đạo bị sa (theo thành trước âm đạo) gây rối loạn

tiểu tiện, bí đái lâu ngày dẫn đến viêm bàng quang, sỏi bàng quang, xuất
huyết bàng quang, rò bàng quang – âm đạo, ứ nước thận.
• Khi thành sau âm đạo sa nhiều sẽ kéo theo sa trực tràng gây rối loạn

đại tiện (đại tiện khó, mót rặn, són phân..) [29].